CG Opta

Condiciones Generales / Opta Medical AC 1
Condiciones Generales
Alfa Medical Opta
Internacional
Medical
Junio
Julio 2015
2015
2 Condiciones Generales / Opta Medical AC/DC
¿Sabías que?
• México corta medio millón de árboles diariamente para obtener la pulpa
virgen que se utiliza para la producción de papel.
• La producción de papel reciclado consume el 90% menos de agua y el

50% menos de electricidad.
• Un árbol tarda entre 10 y 15 años para ser lo suficientemente grande como

para poder talarlo y convertirlo en papel.
• Se necesitan 15 árboles para hacer media caja de papel.
• Por cada tonelada de papel reciclado evitaríamos la tala de 17 árboles.
• ¿Sabías que un árbol absorbe el humo de 100 coches?
• Si se reciclara la mitad de papel usado en el planeta, se salvarían 8 millones

de hectáreas de bosque al año, se evitaría el 73% de la contaminación y
se ahorraría un 60% de energía eléctrica.
Lo hacemos porque podemos ayudar…

Condiciones Generales / Opta Medical AC/DC 3
Índice
I. Definiciones 6
II. Gastos Médicos Amparados 12
III. Coberturas 14
1. Maternidad 14
2. Padecimientos Congénitos 15
3. Deportes Peligrosos 15
4. Síndrome de Prader-Willi 15
5. Cirugía Reconstructiva 15
6. Trasplantes 15
7. Adherencias Pélvicas y Endometriosis 16
8. Daño Psiquiátrico y Psicológico 16
9. Emergencias de Gastos Médicos no Cubiertos 16
10.Asistencia Alfa Medical 17
11. Servicios de Asistencia en el Extranjero 18
12.Cobertura Franja Fronteriza 18
IV. Padecimientos con periodo de Espera 19
V. Exclusiones 20
VI. Coberturas Opcionales 23
1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero 23
2. Cobertura de Enfermedades Graves en el Extranjero 24
3. Cobertura de Protección por Fallecimiento 25
4. Cobertura de Reducción de Deducible por Accidente 26
5. Incremento al tabulador de Honorarios Quirúrgicos 26
VII. Bases para determinar la Indemnización 26
VIII. Cláusulas Generales 30
IX. Procedimientos para el uso de tu póliza 37
X. Catálogo de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos 47

Condiciones Generales / Opta Medical AC/DC
Estimado asegurado:
Te damos una cordial bienvenida a nuestro grupo de asegurados y te agradecemos el

permitirnos ser La Compañía de tu Vida®.
A partir de este momento, ya cuentas con la mejor protección para lo más valioso de tu
vida: la salud. Opta Medical es el Seguro de Gastos Médicos Mayores que, respaldado por
la experiencia de Seguros Monterrey New York Life, te ofrece la tranquilidad de saber
que estás preparado para afrontar económicamente un posible accidente o enfermedad.
A continuación encontrarás todos los detalles acerca de tu Seguro de Gastos Medicos

Mayores Individual. Te pedimos que leas cuidadosamente estas condiciones generales
para que estés informado sobre todo lo que cubre tu póliza, así como las exclusiones que
tiene cada cobertura. Además, en la sección de “Procedimientos para el uso de tu póliza”
podrás conocer los pasos a seguir para hacer uso de la póliza en el momento en el que la
necesites.
Con el objetivo de proporcionarte información clara y oportuna, al principio del documento

encontrarás un glosario con la definición de todos los términos que forman este contrato.
Sin embargo, estamos a tus órdenes para aclarar cualquier duda en el 01 800 906 2100.
Llámanos, con gusto te atenderemos.
Con tu Seguro de Gastos Medicos Mayores Individual tendrás acceso a toda una gama de
servicios médicos de alta calidad de acuerdo con el plan contratado, que te respaldarán
en el momento en el que los necesites. A través de nuestro call center podrás resolver
cualquier duda en cualquier momento 01 800 906 2100. Adicionalmente, cuenta con
módulos de atención en los principales hospitales del país.
Agradecemos tu confianza y preferencia al formar parte de Seguros Monterrey New York Life,
nosotros te ayudaremos a enfrentar un imprevisto de salud y los gastos que representa.
Porque tu salud es cosa seria, tú ya cuentas con la protección médica que necesitas.
Atentamente,
Seguros Monterrey New York Life

La compañía de tu Vida
OBJETO DEL SEGURO de sus Dependientes previamente dados de alta en esta

póliza, siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y
A través del Seguro de Gastos Médicos Mayores Opta se trate de un acontecimiento que no esté excluido
Medical, la Institución Aseguradora se compromete a expresamente en ella.
cubrir los gastos médicos necesarios ocasionados por
un accidente, enfermedad, parto o cesárea amparados por Los accidentes que se produzcan como consecuencia
esta póliza, que sean erogados dentro del territorio que inmediata y directa de los señalados en el párrafo anterior
se estipula en la carátula de la póliza. Los gastos a cargo o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las
de la Institución Aseguradora se describen a lo largo de recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se
estas Condiciones Generales. considerarán como el mismo accidente amparado que
les dio origen.
El Asegurado deberá participar con el Deducible y
el Coaseguro aplicables, los cuales se encuentran En caso de que el Asegurado reciba la
estipulados en la carátula de la póliza. primera atención médica 30 días después
del accidente, dicho acontecimiento no se
considerará como un Accidente Amparado.
I. Definiciones
Para la interpretación y cumplimiento de este Contrato las
Anestesiólogo
partes adoptan las siguientes definiciones. Médico especializado en la preparación y suministro de
la anestesia.
INTEGRANTES DE LA PÓLIZA
Base de Honorarios
Asegurado Médicos y Quirúrgicos
Persona física residente en territorio de la República
Es una cantidad fija que sirve como base para establecer,
Mexicana, a quien corresponde la obligación de pagar
en conjunto con el Catálogo de Honorarios Médicos y
los gastos ocasionados por la atención médica de sus
Quirúrgicos, el monto máximo que pagará la Institución
Dependientes y de su propia persona, en cuya previsión
Aseguradora por cada accidente y/o enfermedad cubiertos,
y cobertura se expide la presente póliza.
por concepto de honorarios médicos.
Contratante Catálogo de Honorarios
Persona física o moral cuya solicitud sirve de base para Médicos y Quirúrgicos
la expedición de esta póliza, y a quien corresponde la
obligación de pagar las primas estipuladas en ella. Es la tabla que contiene los procedimientos médicos y
quirúrgicos, así como el valor porcentual asociado a cada
Dependientes uno de ellos, establecidos por la Institución Aseguradora.
Cualquier persona respecto de la que el Asegurado se El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo,
encuentre obligado a pagar los gastos ocasionados por por lo que si no se encuentra un padecimiento especial o
su atención médica, siempre y cuando su nombre figure determinado, el Asegurado podrá solicitar a la Institución
en la carátula de la póliza y que residan permanentemente Aseguradora que le proporcione el porcentaje que se
en la República Mexicana. aplicará, siempre y cuando este padecimiento no se
encuentre expresamente excluido.
Institución Aseguradora
Eliminación o Reducción
Seguros Monterrey New York Life.
de Periodos de Espera
PROPIAS DE LA COBERTURA Cuando el Asegurado haya tenido una póliza similar de
gastos médicos mayores con alguna otra Aseguradora, la
Accidente Amparado
Institución Aseguradora podrá eliminar o reducir periodos
Todo acontecimiento proveniente de una causa externa, de espera, mediante un endoso.
súbita, fortuita y violenta, que produzca la muerte o
enfermedades amparadas al Asegurado o a cualquiera
Enfermedad Amparada o Gastos Médicos Amparados

Padecimiento Amparado Se cubren los insumos médicos de cualquier especie,
Toda alteración en la salud, diagnosticada por un médico servicios hospitalarios, honorarios profesionales (médicos,
legalmente autorizado, que sufra el Asegurado o cualquiera anestesiólogos, terapeutas y enfermeras) y otro tipo de
de sus Dependientes previamente dados de alta en esta gastos, tales como medicamentos, estudios e insumos
póliza, siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y se de laboratorio y gabinete, que sean necesarios e
trate de una alteración que haya cumplido con los periodos indispensables para el establecimiento del diagnóstico y
de espera y que no esté excluida expresamente en ella. el tratamiento de enfermedades, accidentes y maternidad
amparados y que sean prescritos por un médico con base
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia a las normas y protocolos médicos establecidos por las
inmediata y directa de las señaladas en el párrafo anterior autoridades sanitarias, los colegios médicos o instituciones
o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las académicas.
recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se
considerarán como la misma enfermedad amparada que Gasto Usual, Razonable
les dio origen. y Acostumbrado
Enfermedad Terminal Es el valor monetario de los bienes y servicios materia
de este Contrato, diferentes a los honorarios médicos
La que, conforme a la opinión del médico tratante,
por servicios profesionales, que son establecidos
corroborada por una segunda valoración médica,
convencionalmente a través de listas de precios por los
sea incurable y mortal, siempre que el pronóstico de
proveedores de servicios, insumos y equipos médicos
sobrevivencia del paciente, hecho por los mismos
debidamente registrados ante las autoridades competentes
facultativos, sea menor de un año.
para ejercer este tipo de actividad comercial.
Enfermera El monto máximo de los Gastos Médicos cubiertos por esta
Persona que está legalmente autorizada para ejercer póliza para médicos, hospitales, laboratorios clínicos y de
la profesión de enfermería y que asiste al Asegurado gabinete (radiografías, ultrasonidos, tomografías axiales
o Dependiente en la atención de una Enfermedad o computarizadas, entre otros), con los que la Institución
Accidente amparados. Aseguradora no tenga convenio de pago directo, no podrá
exceder del que corresponda para servicios de la misma
Extraprima especialidad o categoría con los que exista dicho convenio.
Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a Hospital, Clínica o Sanatorio

pagar a la Institución Aseguradora, por cubrir un riesgo
agravado. Institución legalmente autorizada para la atención médica
y quirúrgica de pacientes que cumple con lo siguiente:
Grupo De Hospitales a) Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los tratamientos
Asegurado de acuerdo al plan contratado. han de ser efectuados dentro los confines del
establecimiento o en infraestructuras controladas por el
Gasto Médico establecimiento.
Es cualquier erogación que se realiza para la atención y/o b) Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y
tratamiento de un accidente y/o enfermedad y/o embarazo tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia
y/o parto. de un padecimiento, por médicos legalmente
autorizados durante las 24 horas del día y durante
Gasto Médico Mayor todos los días del año.
Es la acumulación de gastos médicos que se generan No se considerará como hospital, Clínica o
como consecuencia de algún Siniestro amparado y que
Sanatorio:
rebasa el deducible contratado, especificado en la carátula
y/o endosos de ésta póliza. • Clínicas para el tratamiento de enfermedades
mentales o cuyo principal objetivo sea el
tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Médico Especialista

Así mismo se excluyen tratamientos en
los departamentos psiquiátricos de los Persona que reúne los requisitos mencionados en la
hospitales. definición correspondiente a Médico Tratante y que
adicionalmente cuenta con la certificación legal de que
• Casas para ancianos, casas de descanso, posee los conocimientos teóricos y prácticos necesarios
centro para el tratamiento de drogadictos para ejercer una especialidad determinada de la ciencia
y/o alcohólicos y/o neuróticos. médica.
• Clínicas para tratamientos naturales, Médico Ayudante
termales, masajes, estéticos u otros
tratamientos similares. Persona que reúne los requisitos legales señalados en la
definición de Médico Tratante o Especialista y actúa en
Hospitalización auxilio de cualquiera de estos, subordinadamente en una
intervención quirúrgica.
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o
sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente Órtesis
necesaria y comprobable para el padecimiento.
Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento
Inicio de Cobertura de un órgano.
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho Padecimiento Congénito
a la cobertura y beneficios contratados de la póliza.
Padecimiento con el que se nace y/o se contrae en el
Si la póliza se cancela o no se renueva, los Asegurados útero materno.
perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita
con posterioridad una nueva póliza con la Institución Padecimientos Preexistentes
Aseguradora, la nueva fecha de alta será considerada
como inicio de cobertura. Lesiones o enfermedades que, con anterioridad a la fecha
de alta del Asegurado o Dependiente afectado, hayan sido
Ingreso Directo Al Hospital diagnosticadas por un médico o respecto de las cuales se
haya efectuado un gasto comprobable.
Servicio en el que la Institución Aseguradora puede ofrecer
el pago directo a los integrantes de la red de prestadores de Se consideran padecimientos preexistentes aquellos:
servicios afiliados. Para ofrecer este servicio es necesario
a) Que previamente a la celebración del Contrato, se
que la Institución Aseguradora cuente con la información
haya declarado la existencia de dicho padecimiento
suficiente para validar la procedencia del Siniestro.
y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la
Medicamento existencia de un expediente médico donde se haya
elaborado un diagnóstico por un médico legalmente
Fármaco, principio activo o conjunto de ellos, integrado en autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio
una forma farmacéutica y destinado para su utilización en o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de
las personas, dotado de propiedades para diagnosticar, diagnóstico.
tratar, aliviar o curar enfermedades, síntomas o estados
patológicos; para fines de la cobertura de la póliza deberá Cuando la Institución Aseguradora cuente con
ser prescrito por el Médico Tratante. pruebas documentales de que el Asegurado haya
hecho gastos para recibir un diagnóstico de la
Médico Tratante enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá
solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico
Persona legalmente autorizada para ejercer la profesión correspondiente, o en su caso el expediente médico o
de médico cirujano, designada por el Asegurado para clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.
proporcionar atención médica al Asegurado o a alguno
de sus Dependientes, el médico tratante puede o no b. Que previamente a la celebración del Contrato,
pertenecer a la red de prestadores de servicios afiliados. el Asegurado haya hecho gastos comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico
de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
En caso de que la Institución Aseguradora notifique al Programación de Cirugía y

reclamante la improcedencia de su reclamación por
considerar que se trata de un padecimiento preexistente,
otras Atenciones Médicas
éste podrá acudir ante un arbitraje médico privado previo Es el servicio mediante el cual la Institución Aseguradora
acuerdo entre ambas partes. En tal supuesto, desde ahora, absorbe de manera directa el pago de los gastos médicos
la Institución Aseguradora acepta someterse a comparecer procedentes de un siniestro amparado.
ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución
de dicho arbitraje; el mismo vinculará al reclamante, y por El trámite para la programación de cirugía y atenciones
este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro médicas se deberá realizar con al menos 5 días hábiles
derecho para hacer dirimir la controversia. de anticipación.
Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes Plan

de iniciar el procedimiento. El laudo que emita el árbitro
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales
vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada
como grupo de hospitales, Suma Asegurada, Deducible,
entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno
Coaseguro, tabulador de honorarios médicos, beneficios
para el reclamante y en caso de existir, será liquidado por
adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que
la Institución Aseguradora.
indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
Pago Directo Póliza
Es el pago que realiza la Institución Aseguradora
Es el contrato celebrado entre el Contratante y la Institución
directamente al prestador de servicios, por la atención
Aseguradora, en donde se establecen los derechos y
médica de un siniestro amparado.
obligaciones de las partes.
Periodo al Descubierto Prima
Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este
Es la contraprestación prevista en el contrato de seguro
Contrato por la falta de pago de primas.
a cargo del contratante.
Periodo de Espera Primer Gasto
Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha de alta
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para
del Asegurado y sus Dependientes en la póliza y la fecha
la atención de un padecimiento.
en que se cubrirán ciertos padecimientos.
Prótesis
Periodo de Gracia
Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano
Si no hubiere sido pagada la prima o la fracción que
por una pieza o implante especial, que reproduce lo que
corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro
ha de sustituir.
de los treinta días naturales siguientes a la fecha de
su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán También se denomina de este modo a la pieza o implante
automáticamente a las 12:00 horas del último día de artificial introducido en el organismo.
este plazo, en términos de lo estipulado en el artículo
40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En caso de Recargo por Póliza
que se presente una enfermedad amparada o accidente Es la cantidad que paga el Contratante por los gastos de
amparado durante el transcurso del periodo de gracia, expedición de una póliza.
la indemnización de los Gastos Médicos Amparados
que hayan sido erogados en éste, se dará en forma de Recargo por Pago Fraccionado
Reembolso descontando la prima o la fracción pendiente
de pago. Es el monto que la Institución Aseguradora cobrará al
Asegurado o Contratante dentro de su prima derivado de
la elección de un plazo diferente a una exhibición para el
pago de su prima.
Reconocimiento de Antigüedad Residencia

Es el periodo ininterrumpido en el que el Asegurado ha Para efectos de este Contrato solamente estarán cubiertos
contado con una cobertura de gastos médicos individual por la póliza el Asegurado y sus Dependientes que vivan
en el plan Opta Medical con la Institución Aseguradora. permanentemente en la República Mexicana.
Dicho periodo se podrá utilizar en la cobertura actual
El Contratante y/o el Asegurado tienen la obligación de
para eliminar o reducir los periodos de espera de ciertos
notificar a la Institución Aseguradora el lugar de residencia
padecimientos especificados en la póliza.
de sus Dependientes cuando éstos vivan en un domicilio
Red de Prestadores de diferente al del Asegurado.
Servicios Afiliados Si el Asegurado o sus Dependientes permanecen en
el extranjero por más de tres meses, deberán informar
Prestadores de servicios que proporcionan atención
previamente al cumplimiento de este plazo, por escrito a
médica ante una enfermedad o un accidente amparado,
la Institución Aseguradora y pagar una extraprima sobre la
respecto de los cuales, la Institución Aseguradora asume
prima neta total de la póliza con cobertura en el extranjero.
exclusivamente la obligación de pagar por los servicios
Si el Asegurado o sus Dependientes no cumplen con esta
que presten al Asegurado, dentro del formato de Pago
disposición, cesarán automáticamente los efectos de este
Directo. Ninguna otra responsabilidad se considerará
Contrato. En caso de que el Asegurado permanezca en el
asumida por la Institución Aseguradora.
extranjero por más de 12 meses continuos, los efectos de
Es responsabilidad del Asegurado elegir libremente a los este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas
prestadores de servicios que requiera. La obligación de la del día en que se cumplan los 12 meses de estancia en
Institución Aseguradora se limitará a pagar los servicios el extranjero.
que dichos prestadores de servicios le proporcionen,
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación
siempre en estricto apego y cumplimiento a lo dispuesto
que considere necesaria para corroborar la residencia o
en el Contrato de Seguro.
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la
Reclamación solicitud de servicios para la atención médica fuera del
territorio nacional.
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante la Institución
Aseguradora para obtener los beneficios de esta Póliza Segunda Valoración Médica
a consecuencia de un padecimiento.
A solicitud de la Institución Aseguradora el Asegurado
Reembolso y sus Dependientes deberán corroborar el diagnóstico
inicial de la enfermedad o accidente a tratar, por medio
Es el proceso mediante el cual el Asegurado cubre el de médicos especialistas que no participan de ninguna
importe de los gastos médicos erogados por la atención manera en la atención médica y que son designados por la
de un accidente o enfermedad amparados, solicitando Institución Aseguradora. Este servicio se otorga sin costo
posteriormente la restitución a la Institución Aseguradora. alguno.
El Reembolso de los gastos médicos erogados en el SIDA
extranjero se cubrirá en moneda nacional al tipo de
cambio para solventar obligaciones denominadas en El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana
publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Signo
Federación, el día en que se realice el pago en términos Corresponde a cada una de las manifestaciones de una
del artículo 8° de la Ley Monetaria. enfermedad que se detectan objetivamente mediante una
exploración médica.
Renovación
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido Síntoma
de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor. Manifestación de una alteración orgánica o funcional
apreciable solamente por el paciente.
SMGM PROPIAS DEL CONTRATO

Salario Mínimo General Mensual vigente en el Distrito Contrato
Federal.
Este Contrato de seguro está constituido por:
Siniestro a) La carátula de la póliza, que es el documento
Cualquier accidente, enfermedad, parto o cesárea en que se identifica al Contratante, al Asegurado
presentado por el Asegurado o sus Dependientes y que y, en su caso a sus Dependientes, y donde se
sea cubierto por la póliza y que no esté expresamente especifican las coberturas contratadas, las primas, el
excluido. periodo de seguro convenido, los límites, deducibles
y Coaseguros pactados.
Tratamientos Médicos o
b) Estas condiciones generales.
Quirurgicos de Naturaleza
Experimental y/o de Investigación c) En su caso, las cláusulas adicionales o endosos,
debidamente firmados por un funcionario autorizado
Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o de la Institución Aseguradora.
medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado
como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento d) La solicitud inicial y su cuestionario médico.
de enfermedades por el consenso de las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la comunidad
Coaseguro
médica nacional o internacional, y que se encuentran bajo Es un porcentaje previamente pactado en el Contrato
estudio, investigación, período de prueba o cualquier fase del seguro e identificado en la carátula de la póliza, que
de un experimento clínico. determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de
participar del total de los Gastos Médicos Amparados una
Emergencia Médica vez descontado el deducible.
Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el
Asegurado o alguno de los Dependientes incluidos en
Deducible
esta póliza; que ponga en peligro su vida o su integridad Es la cantidad inicial que quedará a cargo del Asegurado
corporal, como resultado de algún accidente o enfermedad en toda enfermedad o accidente amparados y que se
amparados y por lo que se requiera atención médica identifica en la carátula de la póliza.
inmediata.
Endoso
Tarjeta de Identificación Es un documento que forma parte del Contrato de seguro
Tarjeta que la Institución Aseguradora expide a cada que modifica los términos originales de la póliza, ampliando
Asegurado en la fecha de alta al seguro y que permite o limitando los beneficios de su cobertura.
tener acceso a los servicios que otorga la presente póliza.
Prima
Territorialidad Es la contraprestación prevista en el Contrato de seguro
Los gastos médicos deberán ser erogados dentro de la a cargo del Contratante.
República Mexicana. En caso de contratar las siguientes
coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero, Suma Asegurada
Franja Fronteriza o Enfermedades Graves en el Extranjero, La Suma Asegurada se refiere al monto máximo de
los gastos médicos erogados fuera del territorio nacional responsabilidad que la Institución Aseguradora asumirá
podrán ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas durante todo el tiempo que la póliza o sus renovaciones se
Condiciones Generales para dichas coberturas. encuentran vigentes, por cada enfermedad, padecimiento,
accidente, embarazo o parto amparados, en los términos
Vigencia y condiciones generales y se especifica en la caratula de
Periodo de validez de la Póliza. la póliza.
II. Gastos Médicos e. En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado

para el primer ayudante se limitará hasta un 20% del
Amparados monto total cubierto al cirujano principal.
En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado
Los Gastos Médicos Amparados son todos aquellos
para el segundo ayudante instrumentista se limitará
gastos médicamente necesarios para la atención de un
hasta un 10% del monto total cubierto al cirujano
accidente, enfermedad y/o Evento cubierto en términos de
principal.
estas condiciones generales, consistentes en:
f. El costo de las consultas médicas postoperatorias
a) Honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos,
en los siguientes 15 días naturales a la intervención,
terapeutas y enfermeras, según el catálogo de
queda incluido dentro de los honorarios médicos por
honorarios médicos y quirúrgicos establecido. El monto
intervención quirúrgica.
máximo a pagar por concepto de honorarios médicos
quirúrgicos se obtienen multiplicando el porcentaje del En cada sesión quirúrgica, los honorarios médicos
procedimiento quirúrgico determinado en el catálogo amparados no excederán de los siguientes límites:
de honorarios médicos y quirúrgicos por la base de
honorarios médicos y quirúrgicos que aparece en la • Cuando se efectúen dos o más intervenciones
quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo
carátula de la póliza.
quirúrgico, ya sean en el mismo campo operatorio o
b) La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio, a través de la misma incisión, solamente se pagará
de imagenología y de ambulancias para la atención la intervención cuyo importe sea mayor de acuerdo
médica. con el catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos
establecido para cada una de éstas.
c) La adquisición de medicamentos y materiales de tipo
médico o quirúrgico y de cualquier otro bien de tipo • Si en un mismo tiempo quirúrgico, ya sea en el mismo
médico. campo operatorio o a través de la misma incisión se
requiere de un cirujano de diferente especialidad, se le
d) Consultas postoperatorias realizadas por el médico pagará el 25% de lo tabulado para la cirugía principal.
tratante dentro de los 15 días naturales siguientes a Los honorarios médicos del anestesiólogo serán
la operación, están incluidas dentro de los honorarios cubiertos hasta un máximo del 32% de lo tabulado
quirúrgicos. originalmente para la cirugía principal.
Todos los Gastos Médicos Amparados, deberán • Cuando se efectúen dos intervenciones quirúrgicas,
estar debidamente documentados con comprobantes pero no en el mismo campo operatorio ni a través de
fiscales con un máximo de 2 años de haber sido la misma incisión, se pagará el 100% de la intervención
expedidos o elaborados y que la fecha de expedición no cuyo importe sea mayor de acuerdo con el catálogo
exceda la fecha de vigencia impresa en el documento. de honorarios médicos y quirúrgicos establecido,
Incluyen el Impuesto al Valor Agregado (I.V.A.) que más el 50% de la segunda intervención.
generen. Cualquier otra intervención adicional no quedará
cubierta.
Los Gastos Médicos Amparados se detallan a continuación:
• Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra
1. Servicios Médicos Profesionales intervención quirúrgica diferente a la principal en una
región anatómica distinta, los honorarios del segundo
a. Honorarios del instrumentista se pagan dentro de la cirujano se cubrirán al 100% de lo estipulado en
factura del hospital. el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
b. Honorarios por consultas de acuerdo a lo especificado Cualquier otra intervención no quedará cubierta.
en el catálogo de honorarios Médicos y Quirúrgicos. • Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica de
varios elementos en la misma sesión y por la misma
c. Honorarios por tratamientos médicos intrahospitalarios.
incisión, se pagara el 50% del importe tabulado para
En caso de requerir más de una consulta por día,
la más elevada y el 25% del monto tabulado para las
éstas deberán estar médicamente justificadas.
restantes.
d. Honorarios por tratamientos quirúrgicos. • Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten
Honorarios del anestesiólogo. Se cubrirán hasta por dos padecimientos de los cuales solamente uno está
el 30% de lo pagado al cirujano. cubierto, se pagará:
a) Honorarios Médicos del padecimiento cubierto al amparados. Estos gastos serán cubiertos siempre y
100%. cuando exista un diagnóstico médico definitivo y que no
b) 60% de la factura hospitalaria total. sea de tipo experimental o en fase de investigación.
• En aquellos procedimientos quirúrgicos en que sea

6. Honorarios de Enfermeras
necesario practicar la misma cirugía en ambos lados Se cubrirán como máximo 30 días naturales de atención
del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en por enfermedad o accidente amparados, siempre que
el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos que estos servicios sean indicados por el médico tratante para
se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los cuidados extrahospitalarios o bien, mientras el Asegurado
Honorarios Médicos calculando un 50% más sobre lo se encuentre hospitalizado. El límite máximo de Suma
tabulado. Asegurada por este concepto es de 1 SMGM por día.
2. Servicios de Hospital 7. Prótesis, Equipo
• Cuarto de hospital sencillo, privado, estándar, con baño Ortopédico y Similares
y cama extra para un acompañante. El monto máximo a
pagar será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado Adquisición del equipo ortopédico y/o prótesis que
en territorio nacional. recuperen una función fisiológica (movimiento, locomoción
y estabilización) ordenados por el médico tratante y que
• Sala de operación, de recuperación, de urgencias, sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad
terapia intermedia o cuidados coronarios. o accidente amparados. El monto máximo a pagar será
• Unidad de terapia intensiva. El monto máximo a pagar el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para el equipo
será el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado en o prótesis requerida, incluyendo implantes cocleares y
territorio nacional. sus aditamentos externos, marcapasos cardiacos y
endoprótesis cardiovasculares.
• Medicamentos y materiales de curación y cualquier otro
bien de tipo médico. Para prótesis que incluyan servomecanismos electrónicos
y/o computarizados el tope máximo a pagar será de
• Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de
$170,000 pesos (ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).
sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo,
incluyendo estudios hechos a posibles donadores de En ningún caso la Institución Aseguradora pagará más de
sangre. $500,000 pesos (quinientos mil pesos 00/100 M.N.) por
Asegurado o Dependiente para cubrir gastos, costos u
• Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.
honorarios médicos para la adquisición, y colocación de
3.Tratamientos Homeopáticos neuroestimuladores.
Y Quiroprácticos 8. Equipo para Recuperación
Se cubrirán siempre que sean prescritos y aplicados Extrahospitalaria
respectivamente por médicos homeópatas y quiroprácticos
Compra o renta de equipos para la recuperación
titulados.
extrahospitalaria, del Asegurado o Dependiente,
4. Medicamentos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o
accidente amparados, prescritos por el médico tratante y,
Adquisición de medicamentos prescritos por el médico sujetos a una segunda opinión médica y previa autorización
tratante y/o médico especialista, necesarios para el de la Institución Aseguradora en caso de compra, tales
tratamiento de una enfermedad o accidente amparados, como cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores,
siempre y cuando se acompañe la factura de la farmacia muletas, nebulizadores o cualquier otro equipo mecánico
con la receta correspondiente. usado para este fin, ordenado por el médico tratante y
necesarios para el tratamiento de una enfermedad o
5. Servicios de Laboratorio, accidente amparados.
Gabinete e Imagenología
El monto máximo a pagar será el Gasto Usual Razonable
Estos quedarán cubiertos cuando sean ordenados por y Acostumbrado para el equipo requerido. Para equipos
el médico tratante y sean necesarios para establecer el que incluyan servomecanismos electrónicos y/o
diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o accidente
computarizados el tope máximo a pagar será de $170,000 III. Coberturas

(Ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).
8. Tratamientos de Inhaloterapia, 1. Maternidad

Terapia Radioactiva o Quimioterapia Las siguientes coberturas aplicarán siempre y cuando
la madre Asegurada tenga por lo menos 10 meses de
Cuando se reciban en un hospital, clínica o sanatorio y cobertura continua en el plan Opta Medical.
por Médico Tratante o especialista y bajo prescripción del
Médico Tratante. A. Beneficio de Maternidad
9. Rehabilitación Física A.1 Estarán cubiertos los gastos que erogue la
Institución Aseguradora con motivo de:
Tratamientos de medicina de rehabilitación física cuando el
Asegurado lo requiera a consecuencia de un padecimiento Atención médica que reciba a consecuencia del parto
cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante y normal o cesárea, incluyendo óbito fetal, sin aplicar
se realicen en centros especializados para rehabilitación deducible, ni coaseguro, cuando el deducible contratado
física. en la póliza sea igual o menor a $ 50,000.00 (cincuenta
mil pesos). En caso de que el deducible contratado en
Cuando la Institución Aseguradora lo considere la póliza sea mayor que esta cantidad, se aplicará el
conveniente, podrá solicitar una Segunda Valoración deducible y coaseguro establecido en la carátula de la
Médica y pedirá al Asegurado se presente para su póliza para la Cobertura Básica.
evaluación.
A.2 Las condiciones para el pago de este beneficio,
10. Menopausia son las siguientes:
Los tratamientos médicos a consecuencia de menopausia. • El Siniestro se pagará conforme a los términos y
condiciones del plan que se haya tenido contratado 10
11. Ambulancia Terrestre y Aérea meses antes de la fecha del parto.
El Asegurado o cualquiera de sus Dependientes podrán • El monto de la Suma Asegurada será el correspondiente
solicitar sin costo a la Institución Aseguradora, a través a lo indicado en la carátula de la póliza.
de Asistencia Alfa Medical, servicios de ambulancia por
cualquier padecimiento, esté o no cubierto por la presente B. Complicaciones del Embarazo
póliza, siempre y cuando el traslado sea médicamente B.1 Bajo esta cobertura quedarán amparados
necesario. únicamente los gastos por las siguientes
El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al complicaciones del embarazo, parto y puerperio, tales
Asegurado o Dependiente, el acceso a su historial clínico, como:
para conocer su situación. Si la solicitud es denegada, • Embarazo molar, deberá presentarse estudio
Asistencia Alfa Medical quedará liberada de la obligación histopatológico
de gestionar el servicio de ambulancia y en consecuencia
de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios. • Embarazo extrauterino, deberá presentarse
ultrasonografía y/o estudio histopatológico
El Asegurado o Dependiente podrá acudir de manera
directa a terceros que proporcionen los servicios de • Preeclampsia
ambulancia terrestre, únicamente cuando se encuentre • Eclampsia
fuera de su población de residencia permanente y se vea
imposibilitado de solicitarlo a Asistencia Alfa Medical, en • Puerperio patológico
este caso, y siempre y cuando pueda ser comprobado a • Placenta acreta
juicio de la Institución Aseguradora, quedará cubierto de
acuerdo al Gasto Usual Razonable y Acostumbrado para • Placenta previa, deberá presentarse ultrasonografía
el tipo de proveedor y zona en donde se brindó la atención. B.2 Las condiciones para el pago de este beneficio,
son las siguientes:
El Siniestro se pagará conforme a los términos y
condiciones del plan vigente al momento del Siniestro.
B.3 Esta cobertura tiene el siguiente alcance: previa valoración médica, siempre y cuando se cumpla
con lo siguiente:
a) El beneficio máximo es la Suma Asegurada contratada
en la póliza para la Cobertura Básica. a) Que no se haya realizado diagnóstico médico a la
fecha de inicio de cobertura de la póliza.
b) El Deducible y Coaseguro estipulados estarán a cargo
del Asegurado. b) Que el padecimiento haya sido desapercibido por
el asegurado a la fecha de inicio de cobertura de la
C. Cobertura del Recién Nacido póliza.
El recién nacido quedará asegurado en la póliza desde c) Que no se hayan efectuado gastos por dichos
la fecha de nacimiento sin selección médica. Para tal fin, padecimientos a la fecha de inicio de cobertura de
el Asegurado Titular y/o Contratante deberá notificar por la póliza.
escrito a la Institución Aseguradora el nacimiento dentro
de los 30 días naturales siguientes a la fecha del mismo. d) El padecimiento no haya sido conocido por la evolución
natural de la enfermedad.
C.1 Bajo esta cobertura estarán amparados:
El conjunto de alteraciones que se presenten durante
• Los nacimientos prematuros, el periodo gestacional o al nacimiento, y den origen a
• Los padecimientos congénitos ya sea con tratamiento diversas alteraciones en la salud serán consideradas como
in-útero o al nacimiento y/o un solo Siniestro.
• Las enfermedades o accidentes que sufra el recién 3. Deportes Peligrosos

nacido a partir de su nacimiento.
Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra
C.2 Esta cobertura tiene el siguiente alcance: el Asegurado a consecuencia de la práctica amateur y
a) El beneficio máximo es la Suma Asegurada contratada ocasional (práctica no profesional) de cualquier deporte,
para la póliza incluyendo deportes peligrosos, salvo los expresamente
excluidos.
b) El Deducible y Coaseguro estipulados en la carátula
de la póliza estarán a cargo del asegurado. Se excluyen expresamente los siguientes
deportes peligrosos: box, lucha libre, artes
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA
marciales y otros deportes de contacto no
COBERTURA DE RECIÉN NACIDO
estarán cubiertos.
No quedarán cubiertos los gastos por padecimientos
congénitos o nacimientos prematuros provocados por 4. Síndrome de Prader-Willi
alcoholismo, drogadicción y tratamientos de infertilidad y/o
Se cubren los tratamientos o intervenciones quirúrgicas de
esterilidad. Tampoco quedarán cubiertos los padecimientos
control de peso sólo si son indispensables a consecuencia
o complicaciones que presente el recién nacido originados
del Síndrome de Prader-Willi.
por otro padecimiento excluido o no cubierto de la madre
asegurada.
5. Cirugía Reconstructiva
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA Los tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter
COBERTURA DE MATERNIDAD reconstructivo (no estético), sólo si son indispensables a
consecuencia de un padecimiento cubierto, siempre que
Abortos y legrados uterinos punibles éstos ocurran dentro de la vigencia de la póliza.
y/o cuando sean voluntarios y sus
complicaciones. 6. Trasplantes
En cirugía de trasplantes, los gastos amparados del
2. Padecimientos Congénitos donante final serán exclusivamente los relacionados
con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto
Se cubrirán los padecimientos congénitos de los
quirúrgico para la extracción del órgano y los gastos de
asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza,
recuperación intrahospitalaria inmediatos a dicho acto
quirúrgico. Esto último únicamente en caso de que dicha b) Todos los medicamentos que sean médicamente
recuperación sea necesaria para el donante. necesarios para su tratamiento, durante un año a
partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica
7. Adherencias Pélvicas o psicológica, hasta un máximo total de 25 SMGM.
y Endometriosis Este beneficio sólo se brindará en la República Mexicana.
Sólo se cubrirán previa valoración por parte del médico Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no
designado por la Institución Aseguradora. serán válidos para diagnosticar otros padecimientos.
8. Daño Psiquiátrico EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA

y Psicológico COBERTURA POR DAÑO PSIQUIÁTRICO Y
PSICOLÓGICO
El Asegurado quedará cubierto por daño psiquiátrico o
psicológico de acuerdo con lo establecido a continuación: Quedan excluidos de este beneficio:
Si a juicio de su médico tratante y derivado del diagnóstico
por parte de un médico psiquiatra o psicólogo, requiera a) La ansiedad y/o depresión, a menos que
tratamiento psiquiátrico o psicológico a consecuencia se derive de un padecimiento descrito
de alguno de los siguientes Eventos siempre y cuando en los puntos 1, 2 y 3 esta cobertura.
ocurran dentro del periodo de cobertura del Asegurado:
b) Los Siniestros ocurridos con anterioridad
1. Haber sufrido algún accidente cubierto por las
condiciones de la póliza.
al inicio de la vigencia de esta póliza.
2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes c) Los gastos erogados posteriores al

enfermedades terminales, siempre y cuando hayan término de la vigencia en caso de
estado amparados por la póliza: interrupción de continuidad de la
a) Cáncer
cobertura.
b) Accidente vascular cerebral
9. Emergencias de Gastos
c) Infarto del miocardio
d) Insuficiencia renal Médicos no Cubiertos
e) Intervención quirúrgica por enfermedad de las Se cubren en territorio nacional los gastos originados a partir
arterias coronarias de cualquier emergencia médica por las complicaciones
f) SIDA originadas por lo siguiente:
3. Mediante la comprobación de que se haya sufrido • Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter
cualquiera de los siguientes Eventos: estético o plástico.
a) Robo con violencia,
• Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir
b) Secuestro, o calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso o
c) Violación tratamientos dietéticos, para reducción de peso o para
obesidad.
Para los puntos 1 y 2 es indispensable que presentar el • Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el
diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió acné.
alguno de los Eventos antes mencionados.
• Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad,
Para el punto 3 adicionalmente se deberá presentar copia infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual.
certificada del acta levantada ante el ministerio público.
• Tratamientos con fines preventivos.
Los gastos amparados por este beneficio son: • Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura.
a) Honorarios del médico psiquiatra o psicólogo por un • Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o
máximo de 20 consultas dentro del lapso de un año maxilofaciales.
a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de
0.25 SMGM máximo por consulta.
Los gastos de las Emergencias Médicas procederán 100 km. de su ciudad permanente de residencia, derivada
hasta pasar la Emergencia Médica padecida por el de un accidente o enfermedad amparados por la póliza
Asegurado o hasta el límite de Suma Asegurada para esta y de que su hospitalización se prevea de una duración
cobertura, siempre y cuando éstas se puedan considerar superior a 5 (cinco) días, Asistencia Alfa Medical pondrá a
como emergencia médica. Se entenderá que termina la disposición de una persona. designada por el Asegurado,
Emergencia Médica y por tanto cesan las obligaciones un boleto ida y vuelta (clase estándar, con origen en la
de la Institución Aseguradora respecto de esta cobertura ciudad de residencia permanente del Asegurado) a fin
por este Siniestro, al estar estabilizada y controlada la de que acuda a su lado, adicionalmente gestionará el
condición patológica o traumática del Asegurado afectado. hospedaje de la persona designada hasta un máximo
de $120.00 U.S. Dólares, por día durante 10 (diez) días
La Suma Asegurada para este beneficio será de $
naturales consecutivos por Evento, con un máximo de 2
550,000.00.
(dos) Eventos por año y póliza.
Ningún gasto de Emergencia Médica quedará cubierto si
el Siniestro es preexistente al momento de la contratación D. Gastos de hotel por convalecencia
de esta póliza. Con este servicio Asistencia Alfa para la prolongación
de la estancia en un hotel escogido por el Asegurado,
10. Asistencia Alfa Medical inmediatamente después de haber sido dado de alta del
hospital, si esta prolongación ha sido prescrita por el médico
A. Consulta médica a domicilio local y el equipo médico de Asistencia Alfa Medical. Este
A petición del Asegurado se podrá enviar un médico a beneficio está limitado a $120.00 U.S. Dólares, por día,
su domicilio para consultas de padecimientos que no se con un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos
consideren como urgencia médica. Este servicio opera por Evento, hasta 2 (dos) Eventos por año y póliza.
en la ciudad de residencia permanente del Asegurado y
hasta el kilómetro 100 contado desde el centro de dicha E. Traslado a domicilio
ciudad. Si el Asegurado o Dependiente después del tratamiento
El Asegurado deberá consultar el costo de la consulta local, según el criterio del médico tratante y del equipo
al momento de solicitar el servicio al teléfono que se médico de Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su
encuentra al reverso de su credencial. ciudad de residencia permanente como pasajero normal,
o no puede utilizar los medios inicialmente previstos,
B. Orientación médica telefónica Asistencia Alfa Medical coordinará su traslado por avión
o autobús de línea regular, haciéndose cargo de todos los
A petición del Asegurado se le podrá orientar gasto suplementarios que fueran necesarios y del boleto
telefónicamente sobre problemas médicos menores, de regreso del Asegurado, si el que éste tuviera no fuese
síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas con válido.
relación a la utilización de medicamentos, o en situaciones
cuya solución no requieren de la presencia de un médico. EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA
Este servicio opera en toda la República Mexicana. COBERTURA DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL
Los siguientes servicios, descritos en los incisos C, D y No se cubrirán gastos de acompañantes,
E procederán cuando el Asegurado o sus Dependientes boletos de avión, camión, gastos de hotel
se encuentren a más de 100 kilómetros de su ciudad de
residencia permanente y requieran hacer uso de ellos
para el Asegurado ni ninguna otra persona
debido a un accidente o urgencia médica mientras se que lo acompañe para cirugías programadas
encuentren de viaje. Estos servicios deberán solicitarse o enfermedades o accidentes que hayan
previamente a Asistencia Alfa Medical para que puedan iniciado en su ciudad permanente de
ser cubiertos: residencia.
C. Pago de boleto redondo para un
familiar y gastos de hospedaje
En caso de hospitalización imprevista del Asegurado o
Dependiente mientras se encuentre de viaje a más de
11. Servicios de Asistencia La contratada en la cobertura

Suma Asegurada:
en el Extranjero básica.
i. Transferencia de Fondos El doble del contratado en la
Deducible:
cobertura básica.
La Institución Aseguradora ofrece el servicio de El contratado para la cobertura
transferencia de fondos desde 300 hasta 5,000 dólares Coaseguro: básica más 20 puntos
para pago de honorarios médicos, gastos de hospital o porcentuales.
de medicamentos, o bien en caso de robo.
Opera el Tope de Coaseguro
En cualquier caso, se requiere el previo depósito de Tope de Coaseguro: estipulado para la Cobertura
la cantidad a transferir conforme a lo acordado con la Básica.
Institución Aseguradora cuando se solicite el servicio.
Se entiende por Franja Fronteriza las ciudades fronterizas
ii. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, de Estados Unidos con México, considerando como franja
Visa o Boletos de Avión fronteriza, el territorio de Estados Unidos de Norteamérica
La Institución Aseguradora proveerá la información que consta de veinte (20) millas, es decir 32.19 km de
necesaria e indicará el procedimiento a seguir con las ancho, cuyo límite sur es la frontera con México.
autoridades competentes con el fin de obtener el reemplazo Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las
de dichos documentos perdidos o robados. cuales operará esta cobertura, serán los mismos que los
iii. Búsqueda, Rastreo y Transporte de Equipaje u establecidos para la Cobertura Básica contratada.
Objetos Perdidos o Robados Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en
En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor territorio nacional, podrá continuar con el tratamiento
del Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes, médico en el extranjero siempre y cuando los gastos
la Institución Aseguradora asesorará al Asegurado procedentes hayan rebasado el deducible en Franja
para la denuncia de los hechos ante las autoridades Fronteriza y el padecimiento haya iniciado en la vigencia
correspondientes y se le brindará ayuda para su de esta cobertura.
localización y reexpedición al domicilio del asegurado en El deducible y coaseguro son aplicables en su totalidad,
caso de que fuesen encontrados. según los montos y porcentajes contratados, tanto por
iv. Transmisión de Mensajes Urgentes reembolso como en pago directo.
La Institución Aseguradora brindará el servicio de El catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos que se

transmisión de mensajes urgentes al Asegurado o a aplicará en el extranjero, será el tabulador de uso común,
cualquiera de sus Dependientes que sean consecuencia acostumbrado y razonable del país donde se atienda la
directa de cualquiera de los servicios de asistencia. emergencia médica (UCR por sus siglas en inglés que
significa “Usual, Customary & Reasonable”).
12. Cobertura Franja Fronteriza La Suma Asegurada para el beneficio de maternidad será
En caso de contratación de esta cobertura, la Institución la indicada en la carátula de la póliza, sin aplicar deducible
Aseguradora responderá por los gastos médicamente ni coaseguro siempre y cuando la madre asegurada tenga
necesarios que el Asegurado erogue en la Franja por lo menos diez meses de cobertura continua para esta
Fronteriza por la atención de una enfermedad o accidente cobertura.
amparados. Los tratamientos recibidos derivados de esta
En caso de que la madre asegurada no tenga por lo menos
cobertura se ajustarán a las siguientes características:
diez meses de cobertura continua, no quedará amparada
por este beneficio.
Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las
cuales operará esta cobertura, serán los mismos que los
establecidos para la Cobertura Básica contratada.
Los gastos médicamente necesarios efectuados en el
extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de
esta póliza, serán reembolsados con base en lo estipulado sido declarados en la contratación de la póliza, siempre y
en el apartado de “Moneda”. cuando cumplan los siguientes requisitos:
Para esta cobertura no aplica la cobertura de reducción a) El padecimiento no haya erogado gastos, recibido algún
del deducible por accidente. tratamiento y/o haya presentado signos y síntomas
durante un periodo de 5 años continuos de vigencia en
la póliza Opta Medical con la Institución Aseguradora.
IV. Padecimientos con b) No se trate de Padecimientos excluidos expresamente

en las condiciones generales del seguro en la cláusula
periodo de Espera de Exclusiones Generales.
1. Padecimientos preexistentes Una vez transcurrido el periodo de espera de cinco años
ininterrumpidos de cobertura en la póliza, el Asegurado
a. Preexistencia declarada podrá solicitar la cobertura de padecimientos preexistentes
A partir del inicio del tercer año de cobertura continua de declarados adjuntando a su solicitud, un dictamen
la póliza Opta Medical con la Institución Aseguradora, médico de estado de salud, respecto del padecimiento
podrán quedar cubiertos los padecimientos preexistentes o enfermedad excluida, este dictamen médico debe ser
que hayan sido declarados en la contratación de la póliza, emitido por un médico especialista en el padecimiento
siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos: declarado.
a) El padecimiento se encuentre específicamente La Institución Aseguradora, se reserva el derecho de

declarado en la solicitud al momento de solicitar la solicitar información médica que considere necesaria. En
póliza de seguro. caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos
preexistentes NO declarados estarán cubiertos bajo las
b) El padecimiento no haya erogado gastos, recibido condiciones del plan de la Cobertura Básica con los
algún tratamiento y/o haya presentado signos y siguientes límites de Suma Asegurada:
síntomas durante un periodo de 2 años continuos
de vigencia en la póliza Opta Medical con la
Institución Aseguradora. Antigüedad Suma Asegurada Máxima:
c) No se trate de Padecimientos excluidos expresamente
en las condiciones generales del seguro en la cláusula 5-9 años $ 275,000.00
de Exclusiones Generales.
10 años y más $ 550,000.00
d) Una vez transcurrido el periodo de espera de dos años
completos ininterrumpidos de cobertura en la póliza, el Para los casos de los incisos a y b de este beneficio no
Asegurado deberá solicitar la inclusión de la cobertura opera la eliminación o reducción de periodo de espera.
del padecimiento preexistente declarado, adjuntando a
su solicitud, un dictamen médico de estado de salud, 2. Cobertura de VIH
respecto del padecimiento o enfermedad excluida,
este dictamen médico debe ser emitido por un médico La Institución Aseguradora, se obliga a indemnizar al
especialista en el padecimiento declarado. asegurado por los tratamientos médicos indicados para el
control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
La Institución Aseguradora, se reserva el derecho de humana (VIH).
solicitar información médica que considere necesaria. En
caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos Esta cobertura aplica siempre y cuando el asegurado haya
preexistentes declarados estarán cubiertos bajo las contado con cobertura continua durante 4 años en el plan
condiciones del plan de la Cobertura Básica. Opta Medical.
Para la determinación de la enfermedad se requerirá la
b. Preexistencia no declarada prueba serológica de Elisa así como la suplementaria de
A partir del sexto año de cobertura continua de la póliza Western Blot.
Opta Medical con la Institución Aseguradora, quedan
cubiertos los padecimientos preexistentes que no hayan
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA cualquiera de las siguientes enfermedades, siempre y

COBERTURA DE VIH cuando no sean preexistentes:
a) Apendicitis aguda
Esta cobertura no aplica si el diagnóstico de b) Intoxicación alimentaria
SIDA se hace dentro del periodo de 4 años o c) Diarrea y Gastroenteritis de origen
con anterioridad a él. Infeccioso
d) Golpe de calor (insolación)
3. Padecimientos con 24 e) Trombosis pulmonar profunda
meses de espera f) Enfermedad vascular cerebral
Cuando el asegurado tenga al menos 24 meses de g) Infarto agudo al miocardio
cobertura continua en la póliza, mediante contratos de
seguro de gastos médicos individual en el plan Opta
Medical celebrados con la Institución Aseguradora, se V. Exclusiones
cubrirán:
Este contrato no cubre, en ningún caso:
• Los tratamientos de hernias, eventraciones y diástasis;
serán sometidos a dictamen médico para validar su 1. Padecimientos preexistentes, salvo
procedencia. lo estipulado en el apartado IV.
• Los padecimientos de las glándulas mamarias, de
PADECIMIENTOS CON PERIODO DE
útero y ovarios; en este caso, será necesario presentar ESPERA.
ultrasonido, mastografía (en su caso) y cualquier otro
estudio que la Institución Aseguradora, requiera para 2. Complicaciones derivadas de
su valoración. padecimientos, tratamientos o
• Padecimientos relacionados con amígdalas, intervenciones quirúrgicas no cubiertos
adenoides, enfermedad por reflujo gastroesofágico por esta póliza, salvo lo estipulado en la
y sus complicaciones, padecimientos anorrectales, cobertura de “Emergencias de gastos
prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso médicos no cubiertos”.
perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares,
cataratas, litiasis renal y en vías urinarias. 3. Tratamientos dentales, alveolares,
• Las operaciones de nariz y/o senos paranasales gingivales o maxilofaciales.
estarán cubiertas siempre y cuando no se trate de
cirugía estética. 4. Afecciones propias del embarazo y
• La reclamación será procedente sólo si se presenta del parto, abortos y toda complicación
la tomografía y/o radiografía(s) realizada(s), con del embarazo o del parto que no se
anterioridad a la intervención quirúrgica, así como encuentren específicamente cubiertas
fotografías anteriores y posteriores al procedimiento. por esta póliza, así como complicaciones
• Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de del embarazo cuando sea a consecuencia
carácter profiláctico. de un tratamiento de infertilidad y/o
4. Cuando el asegurado tenga al menos esterilidad. En estos casos no se pagará
un mes de cobertura continua en la póliza, ningún gasto relacionado al recién
mediante contrato de seguro de gastos nacido concebido ni tampoco a los que
médicos individual en el plan Opta Medical presente la madre. Salvo lo estipulado en
celebrado con la Institución Aseguradora, se el apartado de cobertura de maternidad.
cubrirán las enfermedades presentadas. 5. Tratamientos médicos o quirúrgicos
No obstante lo anterior, a partir del primer día de vigencia por esterilidad, infertilidad, control de
quedarán cubiertos los accidentes amparados, así como la natalidad, impotencia sexual y sus
complicaciones, independientemente
de sus causas y/o sus orígenes, los 30 días naturales posteriores a su

salvo lo estipulado en la cobertura de nacimiento, o cuya madre asegurada
“Emergencias de gastos médicos no cuente con menos de diez meses de
cubiertos”. cobertura continua en el plan de Seguro de
Gastos Médicos Mayores Individual Opta
6. Tratamientos psiquiátricos, psicológicos Medical en la Institución Aseguradora al
o psíquicos, trastornos de enajenación momento del nacimiento. Lo anterior salvo
mental, demencia, estados de depresión por lo expresamente establecido en la
psíquica o nerviosa, histeria nerviosa, Cobertura de Padecimientos Congénitos
así como sus complicaciones, neurosis para nacidos fuera de la vigencia de la
o psicosis, cualquiera que fuesen sus póliza.
manifestaciones clínicas así como los
tratamientos para corregir trastornos de 11. Tratamiento médico o quirúrgico
la conducta, el aprendizaje o alteraciones ocasionado por nacimiento prematuro,
del sueño, apnea del sueño y roncopatías, malformaciones o padecimientos
aun las que resulten de enfermedades o congénitos de los Asegurados, cuando
accidentes cubiertos, salvo lo estipulado tales Eventos ocurran como consecuencia
en la cobertura “Daño psiquiátrico y de alcoholismo, drogadicción o
psicológico”. tratamientos de infertilidad y/o esterilidad
de uno o ambos padres. Lo anterior salvo
7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, por lo expresamente establecido en la
complicaciones o tratamientos, incluyendo Cobertura de Padecimientos Congénitos
los tratamientos de rehabilitación, que para nacidos fuera de la vigencia de la
resulten a consecuencia de alcoholismo, póliza.
drogadicción o cualquier tipo de
toxicomanías o fármaco dependencias. 12. Tratamientos que requiera el Asegurado
afectado por el SIDA, antes de cumplir
8. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas cuatro años de estar cubierto en forma
de carácter estético o plástico, así como continua e ininterrumpida en el plan de
tratamientos médicos o quirúrgicos Seguro de Gastos Médicos Mayores
para corregir la calvicie, anorexia y Individual Opta Medical, así como los
bulimia, aumento de peso, y el acné gastos requeridos para su detección.
salvo por lo estipulado en la cobertura Además de lo mencionado en el párrafo
de “Emergencias de gastos médicos no anterior, una vez transcurridos los cuatro
cubiertos”. años del periodo de espera, no se cubrirá
9. Tratamientos dietéticos, para reducción cualquier cirugía, tratamiento o examen
de peso o para obesidad, a excepción no reconocido por la Norma Oficial
de los necesarios para el tratamiento del Mexicana para la prevención y control
Síndrome de Prader-Willi. de la infección por VIH publicado por la
Secretaría de Salud.
10. Tratamiento médico o quirúrgico por
nacimiento prematuro, malformaciones 13. Tratamientos médicos o quirúrgicos
o padecimientos congénitos, de los que no son reconocidos por la práctica
Asegurados nacidos fuera de la vigencia médicocientífica y que son de naturaleza
de la póliza o no reportados durante experimental y/o de investigación.
14. Tratamientos con fines preventivos, salvo estupefacientes o psicotrópicos, excepto

lo estipulado en la cobertura “Emergencia cuando hayan sido prescritos por su
de gastos médicos no cubiertos”. médico tratante, quien deberá contar
con cédula profesional que lo acredite
15. Accidentes o enfermedades que se como médico legalmente autorizado
produzcan mientras el Asegurado o para prescribir dichas sustancias y el
Dependiente afectado esté en servicio Asegurado hubiere dado seguimiento a
como miembro de cualquier cuerpo las indicaciones respecto a su uso. 22.
militar o de combate al narcotráfico, de Lesiones del Asegurado o de cualquiera
seguridad o vigilancia, siempre que sean de sus Dependientes derivadas de
a consecuencia de dicha actividad. accidentes al encontrarse bajo el efecto
16. Lesiones originadas por actos delictivos de estupefacientes o psicotrópicos, de
en los que el Asegurado actúe como sujeto los cuales él sea responsable, excepto
activo del delito, o lesiones derivadas de cuando hayan sido prescritos por su
riña en las que el Asegurado actúe como médico tratante, quien deberá contar
provocador de acuerdo a lo estipulado en con cédula profesional que lo acredite
las conclusiones del acta del Ministerio como médico legalmente autorizado
Público. para prescribir dichas sustancias y el
Asegurado hubiere dado seguimiento a
17. Lesiones originadas por cualquier intento las indicaciones respecto a su uso.23.
de suicidio y/o mutilación voluntaria, Lesiones que el Asegurado sufra cuando
aun cuando se cometa en estado de viaje como pasajero, mecánico o parte
enajenación mental. de la tripulación en cualquier aeronave
que no pertenezca a una línea comercial
18. Lesiones que el Asegurado sufra cuando legalmente establecida y autorizada para
participe como tripulante o pasajero en el transporte de personas.
cualquier vehículo en competencias,
carreras, pruebas o contiendas de 22. Honorarios de acupunturistas o
seguridad, resistencia o velocidad tales naturistas, así como los medicamentos
como automovilismo, motociclismo, o tratamientos prescritos por éstos.
motonáutica, vuelo sin motor y similares.
23. Cualquier gasto no relacionado
19. Lesiones que el Asegurado sufra a directamente con el tratamiento.
consecuencia de la práctica profesional
de cualquier deporte o por la práctica 24. Gastos realizados por acompañantes del
incluso amateur, de box, lucha libre o Asegurado durante el internamiento de
artes marciales. éste en un hospital, clínica o sanatorio,
salvo la cama extra.
20. Lesiones a consecuencia de radiaciones
atómicas, nucleares o cualquier otro 25. Gastos personales del Asegurado o los
similar en el caso de que sean resultado acompañantes.
de una catástrofe que afecte a una 26. Atención de recién nacidos sanos
comunidad. (cunero, incubadora, pediatra).
21. Enfermedades derivadas por la ingestión 27. Aparatos y prótesis auditivas.
de bebidas alcohólicas o por el uso de
28. Anteojos y lentes de contacto. mismo parentesco en línea directa o

colateral o por afinidad.
29. Reposición de aparatos ortopédicos
o prótesis existentes a la fecha de la 41. Cirugía para el cambio de sexo y sus
contratación de la póliza. complicaciones.
30. Curas de reposo. 42. Trasplante de órganos cuando existan

tratamientos o procedimientos
31. Exámenes médicos generales para la quirúrgicos alternos que razonablemente
comprobación o revisión periódica del garanticen la recuperación de la salud del
estado de salud conocidos comúnmente paciente con menor riesgo de su vida que
con el nombre de check-up. el procedimiento del trasplante.
32. Gastos efectuados fuera de la República 43. Tratamientos o procedimientos
Mexicana, salvo los erogados bajo las quirúrgicos para reemplazar órganos
coberturas que otorgan protección en el humanos por aparatos artificiales o
extranjero. mecánicos, o por órganos de otra especie
33. Gastos de donantes para el trasplante animal.
de órganos, salvo lo estipulado en la
cobertura de “Trasplantes”. VI. Coberturas Opcionales
34. Las adherencias pélvicas y endometriosis, 1. Cobertura de Emergencia en el
salvo lo estipulado en la cobertura de Extranjero
“Adherencias pélvicas y endometriosis”. En caso de que el asegurado o alguno de los dependientes
incluidos en esta póliza sufriera en forma súbita y aguda
35. No se cubre la responsabilidad civil, penal alguna alteración que ponga en peligro su vida o su
o de cualquier otro carácter jurídico que integridad corporal, como resultado de algún accidente o
pudiera reclamarse derivada del servicio enfermedad amparados, estando de viaje en el extranjero
recibido. por un periodo máximo de 3 meses continuos y por lo
que requiera atención médica inmediata, la Institución
36. Cualquier padecimiento cuyos síntomas Aseguradora cubrirá los gastos procedentes en que se
y/o signos se hayan manifestado incurra hasta por la Suma Asegurada de esta cobertura.
En caso de que la estancia en el extranjero sea mayor al
y/o iniciado en cualquier periodo al periodo antes mencionado el asegurado deberá haber
descubierto, así como cualquier gasto cumplido con los requisitos de la definición de residencia
que se haya erogado en dicho periodo. establecidos en este contrato para tener derecho a esta
cobertura.
37. Complementos vitamínicos.
Cuando termine la emergencia médica, se seguirán
38. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares pagando los servicios médicos necesarios en territorio
nacional, y conforme a las condiciones de Suma
aunque sean médicamente necesarios.
Asegurada, Deducible y Coaseguro del plan básico.
39. Gastos derivados por tratamientos 100,000 (cien mil) dólares de los
Suma Asegurada:
de miopía, presbicia, hipermetropía y Estados Unidos de América.
astigmatismo. 100 (cien) dólares de los Estados
Deducible:
Unidos de América.
40. Honorarios médicos cuando el médico
sea el Asegurado o mantenga con el Coaseguro: No aplica
El catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos que se • Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.

aplicará para el pago de la reclamación, será el tabulador
• Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía
de uso común, acostumbrado y razonable del país donde
(operación de tórax abierto).
se atienda la emergencia médica (UCR por sus siglas en
inglés que significa (”Usual, Customary & Reasonable”). Quedan excluidos expresamente los
Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las procedimientos quirúrgicos como
cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los angioplastia con colocación de stent y sus
establecidos para la Cobertura Básica contratada, salvo complicaciones como la trombosis.
lo expresamente dispuesto en este apartado.
• Trasplante de los siguientes órganos:
Los gastos de habitación que quedan cubiertos son los
corazón, hígado, médula ósea y pulmón.
correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado. Los
gastos efectuados en el extranjero y que procedan de No se cubren padecimientos preexistentes,
acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán cubiertos salvo lo estipulado el apartado IV.
vía reembolso, el cual se realizará con base a lo estipulado
PADECIMIENTOS CON PERIODO DE ESPERA
en el punto denominado “Moneda” de estas mismas
Condiciones Generales. en el punto 1. Padecimientos preexistentes.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA Para hacer uso de esta cobertura el Asegurado tiene que
COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL dar aviso a la Institución Aseguradora, por lo menos diez
días hábiles antes de la atención médica, quien después
EXTRANJERO.
de realizar el análisis del Siniestro, seleccionará y referirá al
asegurado y/o dependientes con los médicos y hospitales
Además de las señaladas en la Cobertura con los que la Institución Aseguradora tenga convenio
Básica, esta cobertura no aplicará en caso para atender el Siniestro, coordinando su enlace, admisión
de: hospitalaria y atención médica. Quedando en todo caso al
arbitrio del asegurado acudir con ellos o con otros.
• Parto o Cesárea, cualquiera que sea su
causa. El análisis mencionado en el párrafo anterior se llevará a
cabo por parte de un médico autorizado o designado por
• Servicios de enfermería fuera del hospital. la Institución Aseguradora, quien determinará la probable
• Tratamientos de rehabilitación. existencia de una de las enfermedades graves amparadas
por esta cobertura.
• Ningún estudio o cirugías previamente
La contratada en la cobertura
programadas, ni estudios e intervenciones Suma Asegurada:
básica.
quirúrgicas programadas a partir de dos
días después de la emergencia médica, El Contratado para la cobertura
exceptuando las que sean consecuencia Deducible:
básica.
directa de la misma y cuya omisión ponga
en peligro la vida del Asegurado. Se aplicará un coaseguro del 10%
cuando el coaseguro contratado
2. Cobertura de Enfermedades para la cobertura básica sea
Graves en el Extranjero menor o igual al 10%.
Coaseguro: En caso de que el coaseguro

En caso de contratar esta cobertura, la Institución
contratado para la cobertura
Aseguradora se obliga a indemnizar al asegurado los
básica sea mayoral 10% se
Gastos Médicos Amparados en que incurra por su atención
aplicará el coaseguro que
en el extranjero o la de alguno de sus dependientes a
corresponda a la cobertura
consecuencia de las enfermedades y padecimientos
básica.
enumerados a continuación, los cuales se considerarán
para efectos de esta cláusula como “enfermedades Operará el coaseguro máximo
Tope de
graves”: que se tenga estipulado para la
Coaseguro:
Cobertura Básica.
• Cáncer (excluido el cáncer de piel).
Los gastos efectuados por el Asegurado en el extranjero Condiciones para el pago

y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta
póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en Será condición indispensable para el pago de la Suma
el apartado de “Moneda”. Asegurada de esta cláusula, que el fallecimiento ocurra
a causa de un accidente o enfermedad amparados por
3. Cobertura de Protección por esta póliza y que sean procedentes en términos de esta
póliza. Sin importar que:
Fallecimiento
• No se eroguen gastos para la atención médica del
A. Seguro para gastos funerarios asegurado.
En caso de fallecimiento del Asegurado o de cualquiera • El cúmulo de gastos a erogar en la atención médica
de los Dependientes mayores a un año, a causa de un del asegurado, no rebase el deducible estipulado en la
Accidente o Enfermedad Amparados en términos de esta carátula de la póliza.
póliza, la Institución Aseguradora pagará al Asegurado, la
Suma Asegurada para gastos funerarios que se indica en B. Traslado por fallecimiento
la carátula de la póliza; tratándose de Dependientes entre En caso de que el fallecimiento del asegurado o de
1 y 12 años de edad, esta Suma Asegurada no podrá ser cualquiera de sus dependientes incluidos en esta póliza,
mayor a 60 SMGMV. ocurra a causa de un accidente o enfermedad amparados
La institución Aseguradora, pagará la Suma Asegurada y procedentes en términos de esta póliza a más de 100
para gastos funerarios a que se refiere esta cobertura, aun kilómetros de su ciudad permanente de residencia, la
cuando no se hayan realizado gastos médicos, si de la Institución Aseguradora a solicitud de los beneficiarios,
información con que se cuente del siniestro, se desprende prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los
que en caso de que el Asegurado o Dependiente hubiese siguientes servicios funerarios:
sobrevivido al accidente o enfermedad, los gastos a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de
médicos derivados de los mismos se hubiesen encontrado inhumación en la ciudad que hubiere sido la de
amparados. residencia permanente del asegurado, o
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la Suma b) Inhumación de los restos del asegurado en el lugar
Asegurada para esta cobertura se pagará al beneficiario donde se haya producido el deceso, o
designado; a falta de éste se pagará en el siguiente orden:
c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación
1. Cónyuge, concubina o concubinario, a falta de éste en cualquier otra ciudad que no hubiere sido la de
se pagará a: residencia permanente del asegurado.
2. Hijos en igual proporción, a falta de éstos se pagará
Cuando se elija cualquiera de las dos últimas opciones,
a: el límite máximo de indemnización será el equivalente
3. Padres en igual proporción: del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera
optado por la alternativa indicada en el primer inciso, por lo
En caso de fallecimiento de algún Dependiente, la Suma que los costos excedentes quedarán a cargo del solicitante
Asegurada para esta cobertura se pagará al Beneficiario del servicio, o en su caso, de los herederos del asegurado.
designado y a falta de éste, el pago se hará al Asegurado En adición, la Institución Aseguradora gestionará todas las
Titular. formalidades necesarias incluyendo cualquier trámite legal
En caso de que al Asegurado o a cualquiera de los que se requiera para el cumplimiento de esta cobertura.
Dependientes mayores de un año de edad, le sea EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LACOBERTURA
diagnosticada una Enfermedad Terminal, se pagará al
DE TRASLADO POR FALLECIMIENTO
Asegurado un anticipo del 50% de la Suma Asegurada para
gastos funerarios que se indica en la Carátula de la póliza
y se pagará el restante 50% en la forma establecida en los
1. No se cubrirán los gastos de traslado por
dos párrafos anteriores, una vez ocurrido el fallecimiento. fallecimiento si este no ocurre a más de 100
km. De la ciudad permanente de residencia
del asegurado o dependiente afectado.
2. No se cubrirán servicios que no se hayan VII. Bases para determinar

coordinado a través de Asistencia Alfa
Medical.
la Indemnización
El monto máximo de cada gasto procedente de acuerdo
4. Cobertura de Reducción de a lo estipulado en el presente Contrato, no podrá exceder
Deducible por Accidente del monto que resulte al multiplicar la base de honorarios
médicos y quirúrgicos, que aparece en la carátula
En caso de contar con esta cobertura, la Institución de la póliza, por el factor correspondiente a el (los)
Aseguradora cubrirá los gastos por concepto de deducible procedimiento(s) de acuerdo al catálogo de honorarios
en caso de accidente amparado por la póliza. médicos y quirúrgicos para los honorarios médicos; y
del gasto usual, razonable y acostumbrado de la zona
La Suma Asegurada de esta cobertura será igual al
de contratación para los gastos diferentes a honorarios
monto del deducible básico contratado con un máximo de
médicos.
$15,000 (quince mil pesos). En el caso de que el deducible
contratado y establecido en la carátula de la póliza sea 1. Gastos a cargo del Asegurado
mayor a $15,000.00 (quince mil pesos), la Institución
Aseguradora responderá por los primeros $15,000 (quince A. Deducible
mil pesos) del deducible quedando a cuenta del asegurado
la diferencia. El Deducible será la cantidad inicial que el Asegurado
deberá pagar en toda enfermedad o accidente amparados
Esta cobertura opera con un Deducible de $ 500.00 y estará indicado en la carátula de la póliza.
(quinientos pesos). En caso de que el monto total del
accidente amparado exceda el Deducible contratado para A.1 Deducible por Enfermedad
la Cobertura Básica, se aplicará el Coaseguro contratado
En toda reclamación por Enfermedad será necesario
a los gastos excedentes.
que el total de los gastos procedentes sea superior al
Además de lo indicado en el apartado de EXCLUSIONES deducible contratado, exceptuando los complementos de
de las Condiciones Generales de la póliza, se excluye padecimientos ya reclamados.
la Reducción de Deducible por Accidente, cuando se
contrate la cobertura de Franja Fronteriza y el Accidente A.2 Deducible por Accidente
cubierto ocurra en la Franja Fronteriza. En toda reclamación por Accidente se podrá eliminar el
deducible contratado cubriéndose desde el primer gasto
5. Incremento al tabulador de erogado procedente, siempre y cuando el monto total de
Honorarios Quirúrgicos la reclamación sobrepase la cantidad que bajo el concepto
de deducible se encuentra impreso en la carátula de la
En caso de contratación de esta cobertura, se incrementará póliza, y el primer tratamiento médico o quirúrgico sea
la base de los tabuladores médicos por reembolso en recibido por el Asegurado dentro de los 90 días naturales
territorio nacional en la proporción elegida por el Asegurado siguientes a la fecha de ocurrido, siendo el deducible
y aceptado por la Institución Aseguradora. contratado como máximo $50,000 (cincuenta mil pesos)
Esta cobertura opera para los gastos por reembolso de los y la atención se realice en un hospital de plan contratado
padecimientos cubiertos por la póliza y que se originen a o inferior. En caso de no cumplirse estos requisitos, se
partir de la fecha de contratación de la presente cobertura aplicará el deducible contratado.
adicional.
B. Coaseguro
Esta cobertura no incrementará en ningún caso la base
de los tabuladores médicos para padecimientos y Eventos De la cantidad total de los Gastos Médicos Amparados
cuyo origen sea previo a la contratación de esta cobertura una vez disminuido el deducible anteriormente estipulado,
adicional. deberá pagar la parte que represente el porcentaje
señalado como “coaseguro” en la carátula de esta póliza.
En consecuencia la Institución Aseguradora indemnizará
la diferencia.
B.1 Coaseguro en caso de Accidente B.4 Coaseguro en otros Conceptos

En caso de Accidente, mientras el primer tratamiento médico Aplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza
o quirúrgico sea recibido por el Asegurado dentro de los 90 a los gastos erogados mencionados en el apartado de
días naturales siguientes a la fecha de ocurrido, no se aplicará II. GASTOS MÉDICOS AMPARADOS correspondientes
coaseguro. Si el primer tratamiento médico o quirúrgico se a Medicamentos, servicios de laboratorio, gabinete e
recibe después de dicho periodo, se aplicará el coaseguro imagenología y otros servicios médicos.
estipulado en la carátula de la póliza correspondiente.
B.5 Tope de Coaseguro
B.2 Coaseguro en Honorarios Médicos En todos los casos hay un monto máximo que el Asegurado
Si el Asegurado acude con médicos de la red de prestadores pagará por concepto de coaseguro y variará dependiendo
de servicios afiliados dentro del plan contratado o inferior y del coaseguro contratado y del nivel de hospital utilizado,
utiliza el servicio de pago directo, se eliminará el coaseguro como se muestra en el siguiente cuadro:
sobre los honorarios médicos; en caso contrario aplicará el
coaseguro contratado. Hospitales: American Cualquier otro
Coaseguro British Cowdray (ABC), Hospital a nivel
Contratado
B.3 Coaseguro en Hospital Ángeles del Pedregal, nacional.
Ángeles de las Lomas
En caso de que el Asegurado acuda a atenderse en
hospitales diferentes a los que a continuación se mencionan, 0% $10,000 $-
se aplicará una reducción de 10 puntos porcentuales al 5% $20,000 $10,000
coaseguro contratado sobre los gastos de hospitalización. 10% $40,000 $20,000
Si el coaseguro contratado es menor a 10%, se elimina el 15% $60,000 $30,000
coaseguro sobre los gastos de hospitalización.
20% $80,000 $40,000
25% $100,000 $50,000
Ciudad Hospitales:
American British Cowdray (ABC),
2. Indemnizaciones
Ángeles del Pedregal, Ángeles de A. Indemnización
México, D.F. las Lomas, Médica Sur, Español,
El pago de cualquier indemnización se llevará a cabo de
Río de la Loza, Ciudad Satélite.
acuerdo al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
San José, Muguerza, Centro aplicable para el plan Opta Medical.
Monterrey, N. L. Médico Osler, Santa Engracia. En caso de Siniestro, las condiciones de Deducible,
Cuernavaca. Coaseguro, Suma Asegurada, tabuladores y hospitales
Cuernavaca, Mor.
aplicables al pago serán las vigentes a la fecha del primer
Querétaro, Qro. Ángeles de Querétaro. gasto o fecha de presentación de los primeros signos y
síntomas.
Saltillo, Coah. Moderno de Saltillo.
Estas condiciones serán las que aplicarán siempre a éste
Guadalajara, Jal. San Javier. siniestro siempre y cuando el Asegurado mantenga una
póliza vigente por lo menos con las mismas condiciones y
León, Gto. Aranda de la Parra.
plan contratados al momento de presentarse el Siniestro.
Cancún, Q.Roo. Americano de Cancún.
La autorización para cambio de plan estará sujeta a la
Villahermosa, Tab. Ceracom. aceptación de la Institución Aseguradora de acuerdo a las
políticas vigentes y de suscripción médica.
Aguascalientes, Ags. Central Médica Quirúrgica.
En caso de que no existan en la zona los servicios médicos
Tijuana, B.C. Excell. y hospitalarios acordes al padecimiento, la Institución
Cd. Juárez, Chih. Centro Médico de Especialidades. Aseguradora deberá proporcionar al asegurado y sus
dependientes asistencia o información de los servicios
médicos y hospitalarios más próximos a la zona contratada,
realizando la indemnización correspondiente de acuerdo aquellos gastos erogados posteriormente a la fecha

con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos y al de terminación del periodo de beneficio otorgado.
Gasto Usual Razonable y Acostumbrado de la zona donde
En el caso de rehabilitación de la póliza, la Institución
se prestó la atención médica.
Aseguradora no cubrirá los gastos médicos erogados por
En caso de accidente o urgencia médica la indemnización padecimientos iniciados dentro del periodo al descubierto
se pagará acorde con el Catálogo de Honorarios Médicos en que haya quedado esta póliza.
y Quirúrgicos y el Gasto Usual Razonable y Acostumbrado
En el supuesto de que por cualquier causa se suspenda
correspondiente a la zona y al plan donde se prestó la
la operación del plan de seguro contratado o bien sea
atención médica.
suspendida la operación del ramo de Gastos Médicos
Si el fallecimiento del asegurado ocurre sin que la Institución Mayores y, derivado de cualquiera de éstas circunstancias
Aseguradora pague ningún beneficio, se devolverá el 65% no se renueve la póliza, los gastos erogados de siniestros
de la prima no devengada por la vigencia en curso, a partir procedentes que ocurran durante la vigencia de la póliza,
de la fecha de fallecimiento, siempre y cuando el Evento serán cubiertos.
sea reportado dentro de los primeros 30 días naturales
Asimismo, las enfermedades que requieran de atención
posteriores a la fecha del fallecimiento del asegurado. En
médica futura con posterioridad a la terminación de la
caso de haber pagado algún beneficio no podrá existir
vigencia de la póliza, de acuerdo a la definición de periodo
devolución alguna.
de beneficio descrito.
B. Periodo de beneficio C. Información del asegurado
El periodo máximo de beneficio es el tiempo durante en caso de reclamación
el cual quedarán amparados los gastos erogados por
cada padecimiento amparado por la póliza, los cuales Las reclamaciones que efectúe el Asegurado al amparo
se continuarán pagando siempre y cuando el Asegurado de esta póliza, deberán ser presentadas en las formas que
se mantenga vigente en la póliza y ésta se renueve le proporcione la Institución Aseguradora. En ellas deberá
anualmente y sin interrupción alguna, en cuyo caso se consignar todos los datos e informes que en las mismas se
pagarán los gastos por cada padecimiento amparado indican y las suscribirá con su firma bajo protesta de decir
hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, conservando verdad.
las condiciones del plan vigente en la fecha de inicio de los En caso de recibir atención médica en el extranjero, el
síntomas y/o signos del padecimiento amparado. asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su
Para poder acceder a este beneficio la póliza deberá ser médico tratante, en el que se indique la fecha de inicio del
renovada en el mismo plan o en un plan con mayores padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento, anexando
beneficios en lo que a deducible, Coaseguro, Suma las facturas originales y la nota médica con la clasificación de
Asegurada y hospitales se refiere. Si cambia a un plan CIE (Código Internacional de Enfermedades) y CPT (Código
menor se le pagarán con las condiciones de Suma de Procedimientos y Tratamientos) vigentes.
Asegurada y tabulador menor, y Deducible y Coaseguro Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas
mayor de ambos planes. que obren en su poder o las que esté en condiciones de
El periodo de beneficio iniciará a partir de la fecha en que obtener, así como todas aquellas que le solicite la Institución
se efectúe el primer gasto. Aseguradora relativas a la realización de la Enfermedad o
Accidente amparados y los gastos efectuados.
Cuando no se renueve la póliza o se cancele, se otorgará
un periodo de beneficio máximo que concluirá en la fecha Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán
que sea mayor entre las siguientes, siempre que no se ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase
hubiera agotado la Suma Asegurada: exijan las leyes y reglamentos fiscales aplicables vigentes.
A) La fecha de término de vigencia o cancelación de la Estos documentos quedarán en poder de la Institución

póliza. Aseguradora una vez pagada la indemnización
correspondiente.
B) A los 180 días naturales contados a partir de la fecha
en la que se efectúe el primer gasto. Transcurrido La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que
dicho periodo, la Institución Aseguradora quedará lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o
relevado de cualquier responsabilidad de pago por
circunstancia relacionada con la Enfermedad o Accidente de cualquier responsabilidad u obligación derivada de esta
amparado, la reclamación o las pruebas aportadas. póliza.
Las radiografías así como todos los resultados de los estudios D. Moneda
de laboratorio o gabinete realizados, deberán tener datos
confiables de identificación y acreditación fehaciente. Los pagos de primas e indemnizaciones de esta póliza se
efectuarán en moneda nacional.
El pago de reclamaciones sólo procederá si son presentados
los requisitos mencionados para cada caso la Institución El reembolso de los gastos médicos erogados en el extranjero
Aseguradora quedará liberada de cualquier obligación se cubrirá en moneda nacional al tipo de cambio para
derivada de la reclamación en tanto no sean satisfechos solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera
dichos requisitos. pagaderas en la República Mexicana, publicado por el Banco
de México en el Diario Oficial de la Federación, el día en
La Institución Aseguradora se reserva el derecho de solicitar que se realice el pago en términos del artículo 8o de la Ley
que las reclamaciones por Eventos relacionados con Monetaria.
accidentes, sean acompañadas en copia certificada de las
actuaciones del Ministerio Público, en caso de que éste haya .E. Responsabilidad de la institución En ningún caso la
tenido conocimiento. Institución Aseguradora será responsable ante el Asegurado,
sus Dependientes, beneficiarios o causahabientes, de
La Institución Aseguradora sólo pagará los honorarios de cualquier daño o perjuicio que sufran como consecuencia
médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurra
para el ejercicio de su profesión siempre y cuando hayan cualquier prestador de servicios médicos, hospitalarios,
participado activa y directamente en la curación o recuperación de enfermería, de laboratorio, de traslado en ambulancia,
del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos o
con la nota y firma respectiva, y que no sean familiares sustancias peligrosas, en la atención o tratamiento de
directos del Asegurado (tales como padres, hijos, cónyuge, cualquier Enfermedad Amparada o Accidente Amparado.
hermanos, suegros, abuelos, cuñados o primos en primer
grado), y cuando los gastos de internación sean efectuados F. Examen médico de preexistencias
en hospitales, clínicas o sanatorios legalmente autorizados.
A efecto de determinar de forma objetiva y equitativa la
No se hará por parte de la Institución Aseguradora ningún preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, la
pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia Institución Aseguradora como parte del proceso de suscripción
social o cualquier otro semejante en donde no se exija y selección de riesgos, podrá requerir al solicitante que se
remuneración, ni a establecimientos que no expidan recibos someta a un examen médico.
con todos los requisitos fiscales.
Al Asegurado que se haya sometido al examen médico a que
Las indemnizaciones que resulten procedentes serán se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula
liquidadas en el curso de los 30 días naturales siguientes de preexistencia respecto de Enfermedad o padecimiento
a la fecha en que la Institución Aseguradora reciba los alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado,
documentos e información que le permitan conocer los que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen
fundamentos de la reclamación. médico.
Todas las indemnizaciones cubiertas por la Institución G. Cirugía de corta estancia
Aseguradora, serán liquidadas en las oficinas de la Institución
Aseguradora al Asegurado titular o a quien éste haya Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por un
designado con la presentación de carta poder. lapso menor a veinticuatro horas, es decir que el paciente
ingrese y egrese el mismo día del hospital deberán
El pago del Impuesto al Valor Agregado será cubierto por la tramitarse bajo el esquema de Cirugía Programada. En
Institución Aseguradora. Cualquier otro impuesto quedará caso contrario dicha cirugía se tramitará por vía reembolso.
a cargo del Contratante de la póliza. El ocultar elementos En caso de una emergencia, sólo podrá operar el servicio
probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar de pago directo en aquellos casos que justifiquen la
investigaciones o comprobaciones que la Institución permanencia del Asegurado por un lapso mayor a 24
Aseguradora practique o intente practicar, especialmente horas.
la negativa o resistencia a la realización de exámenes y
exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora
VIII. Cláusulas Generales F. Suma Asegurada

I. CONTRATO La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para
cada enfermedad o accidente amparado, es la cantidad
A. Bases del Contrato que se especifica en la carátula de la póliza como “Suma
Asegurada” de la “Cobertura Básica”.
Esta póliza es prueba del Contrato de seguro celebrado
entre el Contratante y la Institución Aseguradora y, en su Una vez que los gastos a cargo de la Institución
caso, de sus renovaciones. Se emite en consideración a Aseguradora alcancen dicho monto, la responsabilidad de
la solicitud y a las declaraciones previamente formuladas ésta cesará por completo para la enfermedad o accidente,
por el Asegurado o el Contratante para la apreciación del cubierto en cuestión.
riesgo.
G. Competencia
B. Disputabilidad En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que
La omisión o inexactitud en las declaraciones formuladas a su derecho corresponda ante la Unidad Especializada
para la apreciación del riesgo a las que se refiere la de Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro
cláusula anterior, facultará a la Institución Aseguradora de Atención y Servicio a Asegurados) de la propia
para rescindir de pleno derecho esta póliza o cualquiera Institución Aseguradora o ante la Comisión Nacional
de sus renovaciones, aunque tales hechos u omisiones para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
no hayan influido en la realización del siniestro. Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección,
determinar la competencia por territorio, en razón del
C. Rectificación de la Póliza domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos
de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y
(Trascripción del Art. 25 de la Ley Sobre el Contrato de
Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la
Seguro.)
Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior
“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no dentro del término de dos años contados a partir de que
concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir
rectificación correspondiente dentro de los treinta días de la negativa de la Institución Aseguradora a satisfacer
que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este las pretensiones del usuario.
plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF,
póliza o de sus modificaciones.”
o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos
D. Modificaciones al Contrato del reclamante para que los haga valer ante el juez del
domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda
Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos a elección del reclamante acudir ante las referidas
siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre instancias administrativas o directamente ante la autoridad
el Contratante y la Institución Aseguradora. jurisdiccional competente.
Dichas modificaciones se harán constar mediante H. Información de Comisiones
cláusulas adicionales o endosos previamente registrados
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá
consecuencia ningún agente de seguros ni ninguna otra solicitar por escrito a la Institución Aseguradora que
persona no autorizada por la Institución Aseguradora, le informe el porcentaje de la prima que, por concepto
podrá cambiar o modificar las condiciones o beneficios de comisión o compensación directa, corresponda al
del Contrato. intermediario o persona moral por su intervención en la
celebración de este Contrato.
E. Periodo de Seguro
La Institución Aseguradora proporcionará dicha
El periodo de seguro convenido es de un año, cuyas información, por escrito o por medios electrónicos, en un
fechas y horario de inicio y terminación se indican en la plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a
carátula de la póliza. la fecha de recepción de la solicitud.
I. Notificaciones haya recibido los documentos e informaciones que le

permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Cualquier comunicación relacionada con este seguro
deberá presentarse por escrito a la Institución Aseguradora L. Transcripción del Art. 276 de la Ley
en el domicilio de la misma indicado en la carátula de esta de Instituciones de Seguros y Fianzas
póliza o, en su caso, en el lugar que para estos efectos
hubiera comunicado aquella por escrito al Contratante. ARTÍCULO 276.- Si una Institución de Seguros no cumple
con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro
Los comunicados que la Institución Aseguradora deba dentro de los plazos con que cuente legalmente para su
hacer al Asegurado o al Contratante los realizará en el cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización
último domicilio del que haya tenido conocimiento. por mora de acuerdo con lo siguiente:
J. Prescripción I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán
en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de
del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial
Seguro, prescribirán en dos años contados desde la fecha
de este artículo y su pago se hará en moneda nacional,
del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no
al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha
correrá en caso de omisiones o inexactas declaraciones
en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo
sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la
dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de
Institución Aseguradora haya tenido conocimiento de él;
este artículo.
y si se trata de la realización del siniestro, desde el día
en que haya llegado a conocimiento de los interesados, Además, la Institución de Seguros pagará un interés
quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban moratorio sobre la obligación denominada en Unidades
dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo
necesitará además que éstos tengan conocimiento del anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya
derecho constituido a su favor, en términos de lo dispuesto tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el
por los artículos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de costo de captación a plazo de pasivos denominados
Seguro. en Unidades de Inversión de las instituciones de banca
múltiple del país, publicado por el Banco de México en el
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas
Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada
ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos
uno de los meses en que exista mora;
o por la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado
en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda
Usuario de Servicios Financieros. extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación,
la Institución de Seguros estará obligada a pagar un
Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación
interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y
de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención
se calculará aplicando al monto de la propia obligación,
de Consultas y Reclamaciones de esta Institución.
el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo
K. Indemnización por Mora de captación a plazo de pasivos denominados en dólares
de los Estados Unidos de América, de las instituciones de
En caso de que la Institución Aseguradora no obstante banca múltiple del país, publicado por el Banco de México
haber recibido los documentos o información que le en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a
permita conocer el fundamento de la reclamación que cada uno de los meses en que exista mora;
le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de
pagar la indemnización en los términos del artículo 71 III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo
a pagar al Asegurado o beneficiario una indemnización del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de
por mora en los términos previstos por el artículo 276 de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior
la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas durante el y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el
lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día interés moratorio se computará multiplicando por 1.25
siguiente a aquel en que se haga exigible la obligación. El la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones
crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá treinta aplicables;
días después de la fecha en que la Institución Aseguradora IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se
generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento
de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo En caso de que la Institución de Seguros no pague
y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en en una sola exhibición la totalidad de los importes
el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. de las obligaciones asumidas en el contrato de
Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere seguros y la indemnización por mora, los pagos que
este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta realice se aplicarán a los conceptos señalados en el
y cinco y multiplicar el resultado por el número de orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la
días correspondientes a los meses en que persista el indemnización por mora se continuará generando en
incumplimiento; términos del presente artículo, sobre el monto de la
obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado,
en su totalidad.
la indemnización por mora consistirá únicamente en el
pago del interés correspondiente a la moneda en que se Cuando la Institución interponga un medio de defensa
haya denominado la obligación principal conforme a las que suspenda el procedimiento de ejecución previsto
fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden
importe del costo de la reparación o reposición; subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro
correspondientes deberán incluir la indemnización por
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las
mora que hasta ese momento hubiere generado la
prestaciones indemnizatorias establecidas en este
obligación principal, y
artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos
no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos
por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por
para el pago de la obligación principal, aunque ésta no mora, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y
sea líquida en ese momento. Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según
corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme
Días de Salario.
a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva
dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones En el caso del procedimiento administrativo de
indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la
ser cubiertas por la Institución de Seguros sobre el monto institución de seguros, dentro de los plazos o términos
de la obligación principal así determinado; legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones
por mora, la Comisión le impondrá la multa señalada
VII.Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación,
en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora
aun cuando no se hubiere demandado el pago de la
que corresponda conforme a la fracción II de dicho
indemnización por mora establecida en este artículo,
artículo.
el juez o árbitro, además de la obligación principal,
deberá condenar al deudor a que también cubra esas 2. VIGENCIA
prestaciones conforme a las fracciones precedentes;
VIII. La indemnización por mora consistente en el sistema de
A. Inicio de Vigencia
actualización e intereses a que se refieren las fracciones A las 12:00 horas del primer día del periodo de seguro
I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo contratado, indicado en la carátula de la póliza.
tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución
que garanticen indemnizaciones relacionadas con el B. Terminación de Vigencia
impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo
A las 12:00 horas del último día del periodo de seguro
dispuesto por el Código Fiscal de la Federación.
contratado, o antes en los casos de terminación o rescisión
El pago que realice la Institución de Seguros se hará previstos en esta póliza.
en una sola exhibición que comprenda el saldo total
por los siguientes conceptos: C. Terminación Anticipada
a) Los intereses moratorios; En caso de terminación anticipada del Contrato solicitada
por el Asegurado o contratante, la Institución Aseguradora
b) La actualización a que se refiere el primer párrafo
devolverá al contratante el 65% de la prima neta pagada
de la fracción I de este artículo, y no devengada correspondiente, siempre y cuando no
c) La obligación principal. exista un siniestro abierto en la vigencia en la que se
solicita la terminación anticipada.
3. Obligaciones del Contratante F. Vencimiento

y del Asegurado La prima vencerá en la fecha de inicio del periodo de
seguro contratado.
RENOVACIÓN
En caso de pago fraccionado, cada fracción de prima
A partir de la renovación del segundo año con vigencia
vencerá al comienzo del periodo que comprenda.
continua sin que se haya interrumpido la vigencia de
la póliza, la Institución Aseguradora estará obligada a G. Periodo de Gracia
renovar automáticamente el mismo. Para este efecto la
presente cláusula se entenderá vigente en cada póliza Si no hubiere sido pagada la prima o la fracción que
de renovación, aún cuando no figure en ella o se hubiere corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro
modificado. de los treinta días naturales siguientes a la fecha de
su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán
La primera y las ulteriores renovaciones sucesivas que automáticamente a las 12:00 horas del último día de
tenga este contrato, se sujetarán a las condiciones de este plazo, en términos de lo estipulado en el artículo
cobertura y tenga autorizadas a la fecha de expedición de 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En caso de
la póliza de renovación respectiva, las cuales podrán ser que se presente una enfermedad amparada o accidente
modificadas por la Institución Aseguradora en relación a amparado durante el transcurso del periodo de gracia,
la póliza inmediata anterior. la indemnización de los Gastos Médicos Amparados
En el caso de pólizas con siniestro abierto, para continuar que hayan sido erogados en éste, se dará en forma de
pagando el siniestro, es necesario que el asegurado Reembolso descontando la prima o la fracción pendiente
mantenga una póliza vigente al menos con la misma de pago.
cobertura con la cual inició el siniestro. Lo anterior, sin
perjuicio de lo previsto en la cláusula de “Período de
H. Rehabilitación
Beneficio”. Si el Asegurado no paga la prima correspondiente dentro
del periodo de gracia establecido, su póliza quedará
Se entenderá renovado automáticamente el contrato
cancelada.
en los términos de la nueva póliza, si el Contratante no
manifiesta expresamente y por escrito su voluntad de no En este caso, el Asegurado podrá dentro de los 30 días
celebrarlo, de acuerdo con lo dispuesto en el Art. 17 de la siguientes al último día de plazo de gracia, solicitar por
Ley Sobre el Contrato de Seguro. escrito la rehabilitación de su póliza aplicando las políticas
de aceptación y sujeto a la aprobación por parte de la
C. Edad Máxima de Aceptación Institución Aseguradora. Los efectos de este Contrato
La edad límite de aceptación es de 50 años de edad. Para se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el
efectos de renovación no habrá edad límite de aceptación. comprobante de pago de la prima o fracción siempre y
cuando la solicitud de rehabilitación se realice dentro de
D. Primas los 30 días siguientes al último día de plazo de gracia.
El Contratante se obliga a pagar a la Institución Aseguradora En ningún caso la Institución Aseguradora indemnizará
la prima más recargos por pago fraccionado, por derecho las enfermedades amparadas o accidentes amparados
de expedición de la póliza e Impuesto al Valor Agregado que se hubiesen iniciado después del plazo de gracia y
que se indican en la carátula de la póliza. antes del día y la hora en que surta efecto la rehabilitación.
E. Frecuencia de Pago Esta póliza sólo podrá ser rehabilitada una vez dentro
de un mismo periodo de seguro y se entenderá como
La prima calculada para el periodo de seguro es anual; sin rehabilitada a partir de la emisión del recibo de pago de
embargo, podrá convenirse que el Contratante la pague de la póliza.
manera fraccionada, en parcialidades que correspondan
a periodos de igual duración no inferiores a un mes, en I. Lugar de Pago
cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago
El Contratante deberá realizar el pago total que corresponda
fraccionado que determine la Institución Aseguradora.
en el domicilio de la Institución Aseguradora, que se
La frecuencia de Pago estipulada para el Periodo de establece en la carátula de esta póliza, contra entrega
Seguro, es la señalada en la carátula de la póliza. del recibo. Sin dejar sin efecto la obligación anterior y con
el único fin de otorgarle al Contratante mayores opciones, y ocupación que presenten al momento de la solicitud de
podrá cubrir el pago de la prima correspondiente a través inclusión respectiva.
de transferencia electrónica de fondos a favor de la
Institución Aseguradora, pago referenciado en bancos y L. Subrogación de Derechos
establecimientos afiliados, cargo automático en cuenta En caso de siniestro, la Institución Aseguradora se
bancaria o tarjeta de crédito que autorice el Contratante, subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos
entre otros medios que se pongan a su disposición. y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido
El comprobante de la operación, el recibo sellado por la correspondan al Asegurado o a sus Dependientes.
institución bancaria o el estado de cuenta donde aparezca El Asegurado o sus Dependientes, se obligan a presentar
el cargo correspondiente, serán prueba suficiente de dicho formal querella o denuncia ante las autoridades
pago hasta en tanto la Institución Aseguradora entregue competentes, cuando se trate de daños ocasionados por
el recibo correspondiente. terceros que impliquen una responsabilidad y que puedan
ser motivo de reclamación al amparo de esta póliza y
J. Agravación del Riesgo cooperar con la Institución Aseguradora para conseguir
El Contratante y el Asegurado serán solidariamente la recuperación del importe del daño sufrido.
responsables de dar aviso a la Institución Aseguradora
Si la Institución Aseguradora lo solicita, a costa de la
durante el periodo del seguro, de cualquier agravación
misma, el Asegurado o sus Dependientes, harán constar
esencial del riesgo del Asegurado o de sus Dependientes,
la subrogación en escritura pública.
tales como, cambios de actividad profesional, actividades
deportivas, entre otras. La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas
en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como si por
Si el Asegurado o el Contratante omiten dar el aviso
hechos u omisiones del Asegurado o sus Dependientes se
dentro de treinta (30) días posteriores a la agravación del
impide la subrogación, la Institución Aseguradora quedará
riesgo, al finalizar dicho plazo cesará de pleno derecho
liberada en todo o en parte de sus obligaciones.
la cobertura y obligaciones contractuales de la Institución
Aseguradora Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y
la Institución Aseguradora concurrirán a hacer valer sus
K. Inclusión de Nuevos derechos en la proporción correspondiente.
Dependientes El derecho de subrogación no procederá en los casos
Para la inclusión de Dependientes adicionales durante la establecidos en el último párrafo del artículo 163 de la Ley
vigencia de la póliza, se aplicará lo siguiente: Sobre el Contrato de Seguro
a) Cuando al momento del nacimiento, la madre asegurada M. Rescisión del Contrato
tenga al menos
De acuerdo al artículo 47 de la ley Sobre el Contrato
10 meses de cobertura continua en la póliza, mediante de Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de
Contrato de seguro de gastos médicos individual celebrado los hechos a que se refieren los artículos 8o, 9o y 10º
con la Institución Aseguradora; la solicitud de inclusión del de la referida Ley, facultará a la Institución Aseguradora
menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato,
días a partir de la siguiente renovación y el menor quedará aunque no haya influido en la realización del siniestro.
Asegurado desde el día de su nacimiento sin requisitos
de suscripción médica. N. Transcripción de los Artículos
b) En cualquier otro caso deberá presentarse la solicitud 8º, 9º, 10º Y 70º de la Ley sobre
de inclusión y la Institución Aseguradora se reserva el Contrato de Seguro
el derecho de aceptar al hijo en la póliza con base en
las condiciones de salud y ocupación que presente al Art. 8: El proponente estará obligado a declarar por escrito
momento de la solicitud. a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario
relativo, todos los hechos importantes para la apreciación
La Institución Aseguradora se reserva el derecho de del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas,
aceptar al cónyuge o a cualquier Dependiente del tales como los conozca o deba conocer en el momento de
Asegurado en consideración a las condiciones de salud la celebración del Contrato.
Art. 9: Si el Contrato se celebra por un representante

del Asegurado, deberán declararse todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del
representante y del representado.
Art. 10: Cuando se proponga un seguro por cuenta de
otro, el proponente deberá declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero
Asegurado o de su intermediario.
Art. 70: Las obligaciones de la empresa quedarán
extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario
o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir
en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones.
Lo mismo se observará en caso de que, con igual
propósito, no le remitan en tiempo la documentación de
que trata el artículo anterior.
O. Examen Médico
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la
preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, la
Institución Aseguradora, como parte del procedimiento de
suscripción, podrá requerir al solicitante que se someta a
un examen médico, el cual será realizado por la Institución
Aseguradora y sin costo para el prospecto.
Al Asegurado que se haya sometido al examen médico
a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele
la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o
padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le
haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el
citado examen médico.
P. Baja De Asegurados
Causarán baja de esta póliza las personas que determine
el Contratante, para lo cual se obliga a comunicarlo por
escrito y en forma inmediata a Institución Aseguradora,
entendiéndose que los beneficios del seguro para estas
personas cesarán desde la fecha de dicha comunicación.
En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia
de la presente póliza, no operará el Periodo de Beneficio
y la Institución Aseguradora devolverá al Contratante la
prima no devengada correspondiente a dicho Asegurado,
siempre y cuando no se hubiera presentado ningún
siniestro para el mismo.
El Asegurado o dependiente deberá solicitar los servicios “En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo
de esta póliza a los siguientes teléfonos: 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
Las 24 horas del día y los 365 días del año: de Fianzas, la documentación contractual y
En México, D.F. la nota técnica que integran este producto
53 26 95 00 de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,
Del Interior de la República
a partir del día 20 deMXOLR de 2015, con el
01 800 906 2100 número CNSF-S0038-0236-2015”.
Emergencias Médicas:
En México, D.F.
53 26 95 00
01 800 522 7696
Desde Estados Unidos de América
1 877 639 4639
Servicio de Ambulancia
Traslado por Fallecimiento
Servicios de Asistencia en el Extranjero y Asistencia Alfa
Medical:
52 50 41 16
01 800 713 5076
Unidad Especializada de Atención a Usuarios

(UNE) - (CASA - Centro de Atención y Servicio
a Asegurados)
Dirección:
Paseo de la Reforma 342 Piso 20, Col. Juárez,
Del. Cuauhtémoc, C.P. 06600 México, D.F.
Tel: (55) 53 26 90 00 ext. 9348
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(01 800) 700 6026
Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 hrs

Correo: clientes@mnyl.com.mx
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y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF).
Dirección: Av. Insurgentes Sur 762. Col. Valle,
Del. Benito Juárez, C.P.03100, México, D.F.
Tel: (55) 5340 0999 y (01 800) 999 8080
www.condusef.gob.mx
Condiciones Generales / Opta Medical AC
Procedimientos para el uso de tu póliza

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Junio
Julio 2015
2015
I. Introducción III. Orientación General

Pensando en brindarte un mejor servicio y proporcionarte Con la finalidad de orientarte sobre todas aquellas dudas
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beneficio de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores, Atención Telefónica (CAT) que está a tu servicio las 24
hemos decidido poner a tu disposición nuestra guía de horas, los 365 días del año, con personal capacitado que
procedimientos, que te dará a detalle todo lo que debes podrá proporcionarte los siguientes servicios:
saber acerca de los servicios hospitalarios, médicos,
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coberturas y asesoría en caso de ocurrir cualquier
a nuestra red, tales como: Hospitales, Clínicas, Médicos
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Además podrás consultar el Catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos que te permitirá conocer junto con la • Asesoría y orientación sobre la forma en la que operan
base de honorarios de tu plan, los porcentajes designados las coberturas de tu póliza, llenado de formatos y
a los padecimientos para poder calcular los honorarios documentación necesaria para la realización de tus
del Cirujano y a partir de estos los del anestesiólogo y trámites.
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Para acceder a la información puedes consultarla en teléfonos:
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Es requisito indispensable que para poder hacer uso 365 días del año sin excepción alguna.
de los servicios de tu póliza que te identifiques como
asegurado de Seguros Monterrey New York Life, lo cual III. No olvides tomar nota de los siguientes puntos antes
podrás hacer mostrando tu credencial Opta Medical y una de terminar tu llamada:
identificación oficial a cualquiera de nuestros proveedores a) Número de reporte de tu llamada
médicos para que pueda proceder de inmediato tu atención
médica y agilizar todos los trámites que se requieran. b) Nombre de la persona que te atendió
Esta credencial cuenta con los siguientes datos: c) Fecha y hora en que realizaste tu llamada
1. Nombre del asegurado

2. No. de póliza IV. Urgencias Médicas Urgencia
3. Vigencia Médica Nacional
4. Plan Contratado
1. Llamar a Ciudad de México (55) 53 26 95 00
5. Deducible Contratado
Sin Costo de los Estados de la República
6. Coaseguro Contratado
01 800 906 2100
7. Suma Asegurada
2. Proporciona al operador, número de póliza y nombre

del asegurado.
3. Indica la situación de emergencia y el lugar en 2. Proporciona al operador, número de póliza y nombre

donde se encuentra el asegurado para que puedan del asegurado.
proporcionarte información sobre el hospital más
3. Indica la situación de emergencia y el lugar en
cercano para recibir la atención médica.
donde se encuentra el asegurado para que puedan
4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario proporcionarte información sobre el hospital más
verificar que el hospital haya reportado el ingreso del cercano en donde podrás recibir la atención médica
asegurado a urgencias, en caso contrario deberás necesaria, y un número telefónico para poder
reportarlo tú mismo. contactarte en caso de requerir alguna información
adicional.
5. Si el hospital pide como requisito que se realice un
depósito de admisión hospitalaria para poder asignarte 4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es
una habitación, este depósito lo deberás realizar tú necesario verificar que el hospital haya reportado el
como asegurado, alguno de tus familiares o cualquier ingreso del asegurado a urgencias en caso contrario
persona que te acompañe. deberás reportarlo tú mismo.
6. Para el caso en que la estancia sea menor a 24 horas 5. El reporte previo de la urgencia no implica la
los gastos serán presentados mediante reembolso autorización del Pago Directo.
cuando no se cuente con la información necesaria
6. Si la estancia es menor a 24 horas y no se obtuvo la
para el dictamen de la urgencia.
información necesaria por parte de alguno de nuestros
7. Para tramitar el pago del Siniestro es indispensable médicos para evaluar el caso, los gastos deberán ser
que sean llenados completamente los formatos: presentados mediante reembolso.
• Informe Médico: En caso de ser atendido por más 7. En caso de recibir atención médica en el extranjero,
de un médico, ingresar un formato por cada uno el asegurado deberá solicitar y presentar un informe
de ellos. de su médico tratante en el que se indique la fecha
• Aviso de Accidente y/o Enfermedad de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y
tratamiento, anexando las facturas originales y la nota
Los cuáles se anexan a la póliza que se te entrega o médica con la clasificación de ICD y CPT* vigentes. En
podrás obtenerlos directamente de nuestra página web caso de ser atendido por más de un médico, ingresar
www.mnyl.com.mx un informe médico, por cada uno de ellos.
Nota: * ICD – Código Internacional de Enfermedades

CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos
Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda
que sufra el asegurado o alguno de los dependientes
incluidos en esta póliza, que ponga en peligro su vida o su Nota:
integridad corporal, como resultado de algún accidente o Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda
enfermedad amparados, y por lo que se requiera atención que sufra el asegurado o alguno de los dependientes
médica inmediata. incluidos en esta póliza, que ponga en peligro su vida o su
integridad corporal, como resultado de algún accidente o
enfermedad amparados, y por lo que se requiera atención
V. Urgencias Médicas Urgencia médica inmediata.
Médica en el Extranjero
1. Si cuentas con la cobertura de Asistencia en el
Extranjero (CAE) y estando fuera del país requieres
VI. Asistencia Alfa Medical
de asistencia médica inmediata deberás llamar al 1. Llamar al: (5255) 52 50 41 16
teléfono: Ciudad de México y fuera del país por cobrar
Del Interior del país sin costo al: 01 800 906 2100. 01 800 713 5076
Sin Costo de los Estados de la República
Desde Estados Unidos de América (E.U.A) / Canadá al
01 800 906 2100
1 877 639 4639.
2. Solicitar el servicio de Asistencia necesaria (ver
Resto del Mundo 1 305 459 4880 Condiciones Generales).
3. Proporciona la siguiente información a cualquier 3. Si el tratamiento está amparado, tu Médico deberá

operador que tome tu llamada: llenar completamente el Informe Médico. En caso
de ser atendido por más de un médico, ingresar un
• Descripción del problema.
formato por cada uno de ellos.
• Lugar donde te encuentras y algún número
telefónico en donde podamos contactarte a ti o a 4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad.
tu representante.
• Todos los datos que se te soliciten para localizarte 5. El tratamiento deberá estar sustentado con los estudios
e identificarte como asegurado o dependiente de clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la
tu póliza. interpretación de los mismos.
• 6. Elegir el hospital y médico de convenio para ser
VII. Ingreso Directo al Hospital atendido además de informar la fecha en que se
efectuará el tratamiento.
1. Deberás revisar con anticipación los procedimientos
y trámites sobre la cobertura de tu póliza. 7. Solicitar a tu médico un presupuesto detallado de los
honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento.
2. A tu llegada al hospital de red deberás identificarte
como asegurado de Seguros Monterrey New York Life 8. Toda la información deberá ser entregada en nuestras
mostrando tu credencial Opta Medical junto con una oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey
identificación oficial con fotografía. New York Life con un mínimo de 5 días hábiles antes
de tu tratamiento.
3. Deberás llamarnos de inmediato para reportar tu
ingreso al hospital al teléfono 53 26 95 00 de la Ciudad 9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada
de México o bien al 01 800 906 2100 sin costo de los podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu
Estados de la República. trámite de acuerdo al tiempo establecido.
4. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un 10.Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización

número de identificación para tu trámite, el cuál será por escrito, la cuál deberás presentar al ingresar al
indispensable lo conserves por si se requiere mayor hospital junto con tu credencial Opta Medical y una
información acerca de tu tratamiento. identificación oficial.
5. Este servicio sólo opera si el asegurado o sus Notas:

dependientes proporcionan a Seguros Monterrey New El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30
York Life la información necesaria para determinar la días de ser expedido.
procedencia del evento, en tiempo y forma.
Si por alguna razón realizaste el pago por la cirugía o
Nota: tratamiento médico el trámite deberá ser vía reembolso.
• Las Cirugías Programadas de corta estancia deberán La información de cualquiera de nuestros proveedores
ser tramitadas de acuerdo a lo especificado dentro del puedes consultarla llamando directamente al CAT 53
procedimiento de Cirugía Programada. 26 95 00 o lada sin costo al 01 800 906 2100 en donde
nuestros operadores te proporcionaran la información de
• Este servicio no podrá aplicarse para las urgencias
cualquier parte del país que necesites o visitando nuestra
ya que éstas deberán ser tramitadas mediante lo
página web www.mnyl.com.mx en donde contamos con
especificado en el procedimiento de Urgencias Médicas.
un directorio interactivo que puede ayudarte.
Los estudios médicos que cuenten con diagnóstico
VIII. Cirugía Programada definitivo y previamente autorizados podrán ser
Territorio Internacional programados, siguiendo el mismo procedimiento de
cirugía programada, mencionado anteriormente.
1. Deberás revisar con anticipación si tu tratamiento está
o no amparado por la póliza.
2. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de
Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en
alguno de nuestros módulos o dentro de nuestra
página www.mnyl.com.mx
IX. Cirugía Programada internacional te proporcionarán la información de

cualquier parte del mundo que necesites.
Territorio Internacional
• Los estudios médicos que cuenten con diagnóstico
1. Sólo aplica si cuentas con la cobertura de Extensión
definitivo y previamente autorizados podrán ser
en el Extranjero y tu tratamiento está amparado por
programados, siguiendo el mismo procedimiento de
la póliza.
cirugía programada, mencionado anteriormente.
2. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de
Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en X. Segunda Opinión Médica
alguno de nuestros módulos o dentro de nuestra Territorio Nacional
página www.mnyl.com.mx e Internacional
3. Tu Médico deberá llenar completamente el Informe 1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica
Médico o darnos una Historia Clínica. En caso de ser (CAT) 53 26 95 00 o lada sin costo al 01 800 906 2100.
atendido por más de un médico, ingresar un formato
2. Solicitar una Segunda Opinión Médica Nacional o
por cada uno de ellos.
Internacional según sea el caso y la territorialidad de
4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad. tu póliza.
5. El tratamiento deberá estar sustentado con los estudios 3. Nuestro personal del CAT o de cualquiera de los
clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la módulos de Seguros Monterrey New York Life te
interpretación de los mismos. indicarán la documentación que necesitarás para tu
trámite:
6. Proporcionar nombre del hospital, nombre del médico,
ciudad, país en donde te atenderá y la fecha en la que • Carta especificando los requerimientos de la segunda
se efectuará el tratamiento o cirugía. opinión.
7. Solicitar al médico un presupuesto detallado de los • Tu Médico deberá llenar completamente el formato de
honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento. Informe Médico. En caso de ser atendido por más de
un médico, ingresar un formato por cada uno de ellos.
8. Toda la información deberá ser entregada en nuestras
oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey • Tú deberás llenar el formato de Aviso de Accidente
New York Life con un mínimo de 10 días hábiles antes y/o Enfermedad.
de tu tratamiento. • Anexar los estudios clínicos de laboratorio o gabinete
9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada realizados previamente y la interpretación de los
podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu mismos. En caso de requerir que se entreguen las
placas.
trámite de acuerdo al tiempo establecido.
10.Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización • Y otros estudios, te será indicado por nuestro personal.
por escrito, la cuál deberás presentar al ingresar Toda la información deberá ser entregada directamente
al hospital junto con tu tarjeta Opta Medical y una en nuestras oficinas o en cualquier módulo de Seguros
identificación oficial. Monterrey New York Life.
Nota: 4. Una vez revisado tu trámite si es aceptado se

coordinará tu atención con algún médico especialista
• El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30 miembro de la red.
días de ser expedido.
• Posteriormente se te notificará vía telefónica:
• Si por alguna razón ya realizaste el pago por la cirugía o Nombre del médico especialista que realizará la
tratamiento médico el trámite deberá ser vía reembolso. segunda Opinión, lugar, fecha y hora en que se
efectuará tu cita.
• La información de los proveedores en el extranjero
podrás consultarla llamando directamente al CAT 53 26
95 00, lada sin costo al 01 800 906 2100 o al 1 877 639 Es indispensable que al momento de tu consulta menciones
4639 en Estados Unidos en donde nuestros operadores
al médico especialista que vas con la finalidad de recibir
al corroborar que tu póliza tenga territorialidad
una opinión médica y lleves contigo todos los estudios
clínicos de laboratorio, gabinete, radiografías y todos los 5. Si tu solicitud es aceptada debes saber que el personal
exámenes que te hayan practicado previamente. de ambulancias podrá solicitarte, información y acceso
a tu historial clínico para conocer tu situación a más
5. Si coordinas todo el trámite de acuerdo a lo mencionado
detalle.
anteriormente, el costo de la consulta correrá por
cuenta de Seguros Monterrey New York Life. 6. Sólo en caso de encontrarte fuera de tu población
de residencia permanente y siempre que sea
Si la Segunda Opinión es en el Extranjero deberás reunir
comprobado a juicio de Seguros Monterrey New York
toda la información necesaria que se te solicite y cubrir el
Life que te encontrabas imposibilitado para solicitarnos
costo por concepto de transportación, hospedaje y otros
directamente este servicio, podrás acudir a un tercero
gastos.
para que te proporcione los servicios de ambulancia.
Nota: Nota:
• En caso de que la segunda opinión sea documental se • En caso de hacer uso de ambulancia sin previa
te informará el resultado. notificación, como consecuencia de una urgencia,
• Sólo si la segunda opinión médica fuera contraria a la tú, tu dependiente o tu representante deberán de
opinión inicial, podrás solicitar una tercera opinión sin comunicárnoslo a más tardar dentro de las 24 horas
costo. siguientes al accidente o enfermedad.
• Si la solicitud es denegada quedaremos liberados de la
XI. Traslado en Ambulancia obligación de gestionar el servicio de ambulancia y en
consecuencia de toda responsabilidad civil por daños
Territorio Nacional y perjuicios.
e Internacional
1. Llamar al (5255) 52 50 41 16 para la Ciudad de México,
para el interior del país al 01 800 906 2100, Desde XII. Reembolso
Estados Unidos de América (E.U.A) /Canadá al 1 877 Todos los gastos que hagas directamente a cualquier
639 4639 y resto del mundo 1 305 459 4880 proveedor médico y que estén amparados por tu póliza
2. Solicitar el servicio de traslado en ambulancia Nacional Opta Medical serán reembolsados de acuerdo al siguiente
o Internacional según sea el caso y la territorialidad procedimiento:
de tu póliza. El traslado será siempre al hospital más 1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica
cercano y adecuado para tu atención. (CAT) 53 26 95 00 o lada sin costo al 01 800 522 7696
Podrás solicitar este beneficio sin importar que el en donde te podrán indicar la forma en cómo deberás
padecimiento esté o no cubierto por la póliza. presentar tu trámite.
3. Proporcionar la siguiente información a cualquier 2. Para cualquier caso deberás contar con los siguientes
operador que tome tu llamada: documentos:
• Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad
• Descripción del problema.
llenado y firmado por ti.
• Lugar donde te encuentras y algún número telefónico • Formato de Informe Médico llenado y firmado por
en donde podamos contactarte a ti o a tu representante. el médico tratante. En caso de ser atendido por
más de un médico, ingresar un formato por cada
• Todos los datos que se te soliciten para localizarte uno de ellos.
e identificarte como asegurado o dependiente de tu • Historial Médico (Antecedentes, diagnóstico,
póliza. resultados y tratamiento) y, si es posible, un
• Nombre, domicilio y número de teléfono del médico Expediente Clínico del Hospital.
que habitualmente te atiende a ti o a tu dependiente. • Resultado de todos los análisis y estudios
realizados con su respectiva interpretación
4. Una vez notificada la solicitud se analizará con la (laboratorio, radiografías, ultrasonido, tomografía,
información proporcionada la necesidad del traslado resonancia magnética, estudio histopatológico).
en ambulancia para dar una respuesta y determinar • Copia fotostática de una identificación oficial (IFE
el medio más adecuado (ambulancia terrestre, o Pasaporte) del asegurado.
ambulancia aérea o avión de línea comercial).
• Original de todos los comprobantes de pago A) Pago Directo

a nombre del reclamante o bien a nombre del
Asegurado Titular en caso de tratarse de un menor Datos del emisor del comprobante fiscal
de edad.
• Todos los comprobantes (facturas de hospital con 1. Nombre, denominación o razón social de quien expide
el estado de cuenta anexo o comanda, recibos de el comprobante.
honorarios médicos con las fechas de cada consulta
2. Domicilio fiscal y en su caso el de la sucursal que
y nombre del paciente, notas de farmacia con precios
unitarios y anexando la receta y estudios) deberán expida el comprobante.
cumplir con los requisitos fiscales vigentes (fecha 3. El Registro Federal de Contribuyentes de quien expide
de expedición, fecha de servicio, desglose de cada
concepto que se está cobrando con importe unitario el comprobante.
y cédula fiscal impresa). Datos de la impresión del comprobante
Te recomendamos sacar copias fotostáticas de
4. Número de folio del comprobante.
todos los documentos antes mencionados.
3. En caso de intervención de más de un médico deberás 5. Fecha de impresión por el impresor autorizado o
presentar un Informe Médico por cada uno de los señalarse expresamente el plazo de vigencia de dos
especialistas involucrados. años, contados a partir de su fecha de impresión.
4. En caso de intervenciones simultáneas, deberás 6. La leyenda “La reproducción no autorizada de este

entregar un Informe Médico y un Aviso de Accidente comprobante constituye un delito en los términos de
y/o Enfermedad por cada asegurado o padecimiento. las disposiciones fiscales” con letra no menor de tres
puntos.
5. Seguros Monterrey New York Life revisará toda la
información que entregaste y determinará lo que 7. Los datos de identificación del impresor (RFC, nombre,
procede de acuerdo a la cobertura de la póliza. domicilio, en su caso teléfono) y fecha de publicación
de la autorización, en la página de Internet del SAT,
Nota: con letra no menor de tres puntos.
• En caso de cirugía, presentar hoja del reporte de la sala 8. Deberán contener la leyenda “Número de Aprobación
de operaciones. del Sistema de Control de Impresores Autorizados”
• A las facturas de laboratorio y gabinete deberán seguida del número generado por el sistema.
anexarse los estudios y la interpretación médica 9. Cédula de Registro Federal de contribuyentes
correspondiente. Es requisito indispensable entregar reproducida en tamaño de 2.75 cm de ancho por 5
placas e interpretación médica de rayos X. cm de alto, y con una resolución de 133 líneas/1200
• En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se dpi. En el caso de las personas físicas, la cédula podrá
haya realizado biopsia o resección parcial o total de contener la CURP.
un órgano: será necesario el reporte de histopatología.
10.Los comprobantes expedidos por personas físicas
• En pagos por reembolso aplica la base de honorarios con actividad empresarial o profesional (incluyendo
quirúrgicos de tu póliza y el porcentaje correspondiente honorarios), deberán contener preimpresa la leyenda
del tabulador de honorarios médicos y quirúrgicos. “EFECTOS FISCALES AL PAGO”.
• Para los gastos realizados en el extranjero se requiere: Datos de Seguros Monterrey New York Life (SMNYL).
Informe de su Médico en el que se indique la fecha
de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y 11. Clave del RFC V de SMNYL.
tratamiento, anexando las facturas originales y la nota 12. Domicilio de SMNYL, S.A. de C.V.
médica con la clasificación del ICD y CPT* vigentes.
Otros datos
• En caso de accidente automovilístico, asalto con arma
blanca o de fuego o en aquellos casos donde haya 13.Fecha de expedición.
habido violencia, se debe entregar copia del acta del
14.Cantidad de las mercancías o el tipo de servicio
ministerio público.
prestado en el caso de honorarios.
* ICD – Código Internacional de Enfermedades
CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos
15.Clase de mercancías o en su caso descripción del dpi. En el caso de las personas físicas, la cédula podrá
servicio (indicar si son honorarios). contener la CURP.
16.Valor unitario de las mercancías o servicios 10.Los comprobantes expedidos por personas físicas
consignados en número sin IVA (el valor unitario no con actividad empresarial o profesional (incluyendo
aplica en caso de honorarios). honorarios), deberán contener preimpresa la leyenda
“EFECTOS FISCALES AL PAGO”.
17.Impuesto al Valor Agregado trasladado en forma
expresa y por separado, desglosado por tasa de Datos de la persona a quien se expide el comprobante
impuesto, en su caso.
11. Datos del Asegurado o Contratante de la póliza.
18.Importe total consignado en número o en letra.
Otros datos
19.Desglose de retención de ISR cuando proceda.
12.Fecha de expedición.
20.Honorarios pagados a personas físicas por servicios
prestados en el Estado de Guanajuato, se retendrá el 13.Cantidad de las mercancías o servicios (en caso de
1% a quien tenga domicilio fiscal dentro del Estado y honorarios indicar que son honorarios y el tipo de
el 2% para quien no lo tenga. trabajo realizado).
14.Clase de mercancías o en su caso descripción del
B) Reembolso servicio (indicar si son honorarios).
Datos del emisor del comprobante fiscal 15.Valor unitario de las mercancías o servicios
consignados en número sin IVA (no aplica en caso
1. Nombre, denominación o razón social de quien expide de honorarios).
el comprobante.
16.Impuesto al Valor Agregado trasladado en forma
2. Domicilio fiscal y en su caso el de la sucursal que expresa y por separado, desglosado por tasa de
expida el comprobante. impuesto, en su caso.
3. El Registro Federal de Contribuyentes de quien expide 17.Importe total consignado en número o en letra.
el comprobante.
Datos de la impresión del comprobante Nota: En caso de reembolso no hay retención de ISR.
4. Número de folio del comprobante.
C) Facturación Electrónica
5. Fecha de impresión por el impresor autorizado o
Las personas físicas y morales que cuenten con un
señalarse expresamente el plazo de vigencia de dos
certificado de firma electrónica avanzada vigente y lleven
años, contados a partir de su fecha de impresión.
su contabilidad en sistema electrónico, podrán emitir los
6. La leyenda “La reproducción no autorizada de este comprobantes de las operaciones que realicen mediante
comprobante constituye un delito en los términos de documentos digitales, siempre que dichos documentos
las disposiciones fiscales” con letra no menor de tres cuenten con sello digital amparado por un certificado
puntos. expedido por el SAT, cuyo titular sea la persona física o
moral que expide los comprobantes.
7. Los datos de identificación del impresor (RFC, nombre,
domicilio, en su caso teléfono) y fecha de publicación Los contribuyentes que ejerzan esta opción deberán
de la autorización, en la página de Internet del SAT, cumplir, entre otras, con la obligación de incorporar en
con letra no menor de tres puntos. los comprobantes fiscales digitales que expidan los datos
establecidos en las fracciones I, III, IV, V, VI y VII del
8. Deberán contener la leyenda “Número de Aprobación
artículo 29-A.
del Sistema de Control de Impresores Autorizados”
seguida del número generado por el sistema. I. Contener impreso el nombre, denominación o razón
social, domicilio fiscal y clave del registro federal
9. Cédula de Registro Federal de Contribuyentes
de contribuyentes de quién los expida. Tratándose
reproducida en tamaño de 2.75 cm de ancho por 5
de contribuyentes que tengan más de un local o
cm de alto, y con una resolución de 133 líneas/1200
establecimiento, deberán señalar en los mismos el
domicilio del local o establecimiento en el que se Unidad Especializada de Atención a Usuarios

expidan los comprobantes. (UNE) - (CASA - Centro de Atención y Servicio
II. Lugar y fecha de expedición. a Asegurados)
III.Clave del registro federal de contribuyentes de SMNYL. Dirección:
IV.Cantidad y clase de mercancías o descripción del Paseo de la Reforma 342 Piso 20, Col. Juárez,
servicio que amparen. Del. Cuauhtémoc, C.P. 06600 México, D.F.
Tel: (55) 53 26 90 00 ext. 9348
V. Valor unitario consignado en número e importe total
consignado en número o letra, así como el monto de
Interior del país lada sin costo
los impuestos que en los términos de las disposiciones
fiscales deban trasladarse, desglosado por tasa de
(01 800) 700 6026
impuesto, en su caso.
Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 hrs
VI.Número y fecha del documento aduanero, así como Correo: clientes@mnyl.com.mx
la aduana por la cual se realizó la importación,
tratándose de ventas de primera mano de mercancías Comisión Nacional para la Protección
de importación.
y Defensa de los Usuarios de Servicios
El asegurado o dependiente deberá solicitar los servicios Financieros (CONDUSEF).
de esta póliza a los siguientes teléfonos:
Dirección: Av. Insurgentes Sur 762. Col. Valle,
Las 24 horas del día y los 365 días del año: Del. Benito Juárez, C.P.03100, México, D.F.
En México, D.F. Tel: (55) 5340 0999 y (01 800) 999 8080
53 26 95 00 www.condusef.gob.mx
01 800 906 2100
Emergencias Médicas:
En México, D.F.
52 50 41 16
01 800 713 5076
De Estados Unidos de América

1 877 639 4639
Servicio de Ambulancia
Traslado por Fallecimiento
Servicios de Asistencia en el Extranjero y
Asistencia Alfa Medical:
01 800 713 5076
Condiciones Generales
ro
caso, Seguros Monterrey New York Life tendrá derecho
¿Conoces tus derechos antes y durante a compensar las primas y los préstamos sobre las pólizas
la contratación de un Seguro?
Podrás cobrar una indemnización por mora en términos de
Cuando se contrata un seguro de vida o de accidentes y ley a Seguros Monterrey New York Life, en caso de falta de
enfermedades (Gastos Médicos Mayores o Accidentes pago oportuno de la indemnización que resulte procedente
Personales), es muy importante que conozcas los derechos de conformidad con los términos y condiciones pactadas
que tienes como asegurado al momento de adquirir tu en el contrato.
protección, en caso de ocurrir algún siniestro cubierto
por la póliza de seguro contratada e inclusive previo a la En caso de controversia, si las partes no se sometieron a
contratación. su arbitraje, podrás solicitar a la Comisión Nacional para
la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Saber y entender bien tus derechos permitirá tener Financieros (CONDUSEF), la emisión de un dictamen
conocimiento claro del alcance de tu cobertura, así como, técnico.
saber qué hacer y cómo proceder ante una eventualidad.
¿Sabes cuándo se puede dar
¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando por terminado tu contrato?
contratas un Seguro y durante su vigencia?
■ Cuando solicitas por escrito a Seguros Monterrey New
Es muy fácil... York Life la cancelación de tu póliza.
Como contratante tienes derecho antes y durante la ■ Cuando no pagas la prima pactada dentro del término
contratación del Seguro a: convenido o dentro del periodo de gracia.
Solicitar al Asesor Profesional de Seguros o a los empleados ■
y apoderados de las personas morales que intervengan en establecidas en la carátula de tu póliza.
■ Cuándo Seguros Monterrey New York Life rescinda
■ Durante la vigencia de la póliza, podrás solicitar por escrito
a Seguros Monterrey New York Life te informe el importe inexactas declaraciones, entre otras)
de comisión o compensación directa que corresponde al
intermediario o persona moral por su intervención en la
contratación del seguro. Unidad Especializada de Atención a Usuarios de
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo
■ Seguros Monterrey New York Life te proporcionará de la Reforma 342 piso 20, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc,
dicha información, por escrito o por medios electrónicos, C.P. 06600, Distrito Federal, Lada sin costo 01 800 505 4000.
en un plazo que no excederá de 10 días hábiles Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 hrs. clientes@
posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. mnyl.com.mx
■ Recibir de Seguros Monterrey New York Life toda Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
la información que te permita conocer los términos y Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF). Av.
condiciones pactados en el contrato de seguro adquirido, Insurgentes Sur 762. Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, C.P.
a efecto de que conozcas qué hacer en caso de siniestro. 03100, México Distrito Federal. Teléfonos (55) 5340 0999 y
(01 800) 999 8080 www.condusef.gob.mx.
■ Para el caso de que Seguros Monterrey New York Life
te haya practicado algún examen médico, podrás exigir “En el cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202
que no se aplique la cláusula de preexistencia respecto a de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
la enfermedad o padecimiento relativo al tipo de examen documentación contractual y la nota técnica que integran
que se te haya aplicado (este punto aplica únicamente este producto de seguro, quedaron registradas ante la
para pólizas de Gastos Médicos Mayores y Accidentes Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
Personales). día 28 de Julio del 2015, con el número CGEN-S0038-
0150-2015,CGEN-S0038-0151-2015”.
En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:
Recibir de Seguros Monterrey New York Life el pago de

la indemnización que resulte procedente de conformidad
con los términos y condiciones pactados en el contrato
aunque la prima del contrato de seguro no se encuentre
pagada, siempre y cuando el periodo de gracia para el
pago de la prima de seguro no hubiere vencido; en todo

Catálogo de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos

Alfa Medical
Opta
Internacional
Medical
Julio
Junio2015
2015
Catálogo de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos

“La información correspondiente al catálogo de honorarios
médicos y quirúrgicos, podrá ser consultada en el portal de cliente
www.mnyl.com.mx o en las oficinas de la Institución Aseguradora”.
Consulta el Directorio de Hospitales y Clínicas en la página de internet

www.mnyl.com.mx
o Vía Telefónica al
53269500 ó al 01800 906 2100

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Condiciones Generales / Opta Medical AC 1

• La producción de papel reciclado consume el 90% menos de agua y el

• Un árbol tarda entre 10 y 15 años para ser lo suficientemente grande como

• Se necesitan 15 árboles para hacer media caja de papel.

• Por cada tonelada de papel reciclado evitaríamos la tala de 17 árboles.

• ¿Sabías que un árbol absorbe el humo de 100 coches?

• Si se reciclara la mitad de papel usado en el planeta, se salvarían 8 millones

Lo hacemos porque podemos ayudar…

II. Gastos Médicos Amparados 12

7. Adherencias Pélvicas y Endometriosis 16

8. Daño Psiquiátrico y Psicológico 16

9. Emergencias de Gastos Médicos no Cubiertos 16

10.Asistencia Alfa Medical  17

11. Servicios de Asistencia en el Extranjero 18

12.Cobertura Franja Fronteriza 18

IV. Padecimientos con periodo de Espera 19

VI. Coberturas Opcionales 23

1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero 23

2. Cobertura de Enfermedades Graves en el Extranjero 24

3. Cobertura de Protección por Fallecimiento 25

4. Cobertura de Reducción de Deducible por Accidente 26

5. Incremento al tabulador de Honorarios Quirúrgicos 26

VII. Bases para determinar la Indemnización 26

VIII. Cláusulas Generales 30

IX. Procedimientos para el uso de tu póliza 37

X. Catálogo de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos 47

Te damos una cordial bienvenida a nuestro grupo de asegurados y te agradecemos el

A continuación encontrarás todos los detalles acerca de tu Seguro de Gastos Medicos

Con el objetivo de proporcionarte información clara y oportuna, al principio del documento

Seguros Monterrey New York Life

OBJETO DEL SEGURO de sus Dependientes previamente dados de alta en esta

Enfermedad Amparada o Gastos Médicos Amparados

Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a Hospital, Clínica o Sanatorio

tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Médico Especialista

En caso de que la Institución Aseguradora notifique al Programación de Cirugía y

Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes Plan

Reconocimiento de Antigüedad Residencia

SMGM PROPIAS DEL CONTRATO

II. Gastos Médicos e. En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado

• En aquellos procedimientos quirúrgicos en que sea

computarizados el tope máximo a pagar será de $170,000 III. Coberturas

8. Tratamientos de Inhaloterapia, 1. Maternidad

• Las enfermedades o accidentes que sufra el recién 3. Deportes Peligrosos

8. Daño Psiquiátrico EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA

2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes c) Los gastos erogados posteriores al

11. Servicios de Asistencia La contratada en la cobertura

La Institución Aseguradora brindará el servicio de El catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos que se

IV. Padecimientos con b) No se trate de Padecimientos excluidos expresamente

a) El padecimiento se encuentre específicamente La Institución Aseguradora, se reserva el derecho de

EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA cualquiera de las siguientes enfermedades, siempre y

de sus causas y/o sus orígenes, los 30 días naturales posteriores a su

14. Tratamientos con fines preventivos, salvo estupefacientes o psicotrópicos, excepto

28. Anteojos y lentes de contacto. mismo parentesco en línea directa o

30. Curas de reposo. 42. Trasplante de órganos cuando existan

El catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos que se • Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.

Coaseguro: En caso de que el coaseguro

Los gastos efectuados por el Asegurado en el extranjero Condiciones para el pago

2. No se cubrirán servicios que no se hayan VII. Bases para determinar

II. Gastos Médicos Amparados 12

7. Adherencias Pélvicas y Endometriosis 16

8. Daño Psiquiátrico y Psicológico 16

9. Emergencias de Gastos Médicos no Cubiertos 16

10.Asistencia Alfa Medical 17

11. Servicios de Asistencia en el Extranjero 18

12.Cobertura Franja Fronteriza 18

IV. Padecimientos con periodo de Espera 19

VI. Coberturas Opcionales 23

1. Cobertura de Emergencia en el Extranjero 23

2. Cobertura de Enfermedades Graves en el Extranjero 24

3. Cobertura de Protección por Fallecimiento 25

4. Cobertura de Reducción de Deducible por Accidente 26

5. Incremento al tabulador de Honorarios Quirúrgicos 26

VII. Bases para determinar la Indemnización 26

VIII. Cláusulas Generales 30