Condiciones Generales 2020 Flex Plus

Gastos Médicos Mayores
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Flex Plus®
Condiciones Generales
Índice
I. Definiciones
Condiciones • Generales
1. Accidente
2. Asegurado(a)
3. Asegurado(a) Titular
4. Coaseguro
5. Compañía
6. Consulta
7. Contratante
8. Contrato de Seguro o Póliza
9. Deducible
10. Dispositivos Médicos
11. Emergencia Médica o Urgencia Médica
12. Endoso
13. Enfermedad
14. Enfermedades Preexistentes
15. Fecha de Alta
16. Fecha de Antigüedad (Antigüedad Reconocida)
17. Fecha de Antigüedad en AXA Colectivo (Antigüedad en AXA)
18. Fecha de Antigüedad en AXA Individual (Antigüedad en AXA
Individual)
19. Fractura
20. Gama Hospitalaria
21. Hospital, Clínica o Sanatorio
22. Hospitalización
23. Madre Asegurada
24. Maternidad Subrogada
25. Medicamento
26. Médico
27. Órganos bilaterales
28. Pago Directo
29. Pago por Reembolso
30. Periodo de Espera
31. Periodo de Pago de Siniestro
32. Prestadores en Convenio
33. Programación de Servicios
34. Región Anatómica
35. Reproducción Asistida
36. Siniestro
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Índice
37. Solicitud de Seguro

38. Suma Asegurada
39. Tabulador
40. Tope de Coaseguro
41. Tratamiento o Terapia
42. Tratamientos en investigación
43. Vigencia
II. Objeto del seguro
III. Cobertura básica

a. Gastos Médicos Mayores cubiertos
1. Honorarios Médicos
2. Gastos Hospitalarios
a. Habitación privada estándar
b. Alimentos
c. Estudios de laboratorio y gabinete
d. Sala de operaciones, de curaciones, recuperación, urgencias,
terapia intensiva intermedia o cuidados coronarios
e. Transfusiones de Sangre
f. Medicamentos
g. Gastos del Acompañante
h. Atención general de Enfermería
3. Cuidados en casa o fuera del Hospital
a. Enfermería
b. Gastos por consumo de oxígeno medicinal
4. Terapias de rehabilitación
5. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia
6. Cirugía reconstructiva
7. Trasplante de órganos
8. Trasplante de tejidos y células
9. Dispositivos médicos
10. Tratamiento dental por Accidente
11. Práctica amateur de deportes
12. Ambulancia
13. Apoyo psicológico
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Índice
14. Medicina Alternativa
15. Cirugía por robot
16. Medicina hiperbárica
17. Cobertura de Enfermedad congénita y/o genética
b. Gastos cubiertos con periodo de espera

1. Quedan amparados a partir de 10 (diez) meses cumplidos

2. Queda amparado a partir de 12 (doce) meses cumplidos

3. Queda amparado a partir de 24 (veinticuatro) meses cumplidos
4. Queda amparado a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses cumplidos

IV. Coberturas adicionales con costo

1. Medicamentos Fuera del Hospital (MFH)
2. Maternidad Extendida (MATE)
3. Preexistencia (PRE)
4. Deducible Cero por Accidente (DED0)
5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos
Médicos Mayores no Cubiertos (CGMM)
6. Cobertura Nacional (CoNa)
7. Continuidad Garantizada (CONT)
8. Conversión Garantizada (CGAR)
9. Emergencia Médica en el Extranjero (EMER)
10. Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE)
11. Atención en el Extranjero (ATEX)
12. Cliente Distinguido (DIST)
V. Exclusiones (Gastos no cubiertos)
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Índice
VI. Cláusulas generales
1. Cobertura del Contrato de Seguro
3. Reducción o eliminación de Periodos de Espera
4. Deducible de Conversión Garantizada
5. Periodo de Beneficio
6. Periodo de Gracia
7. Periodo al Descubierto
8. Corrección del Contrato de Seguro y Notificaciones
9. Primas
10. Cancelación del Contrato
11. Extinción de Obligaciones
12. Revelación de Comisiones
13. Altas
14. Bajas
15. Cambio de Plan
16. Cambio de Producto
17. Examen Médico
18. Renovación
19. Rehabilitación
20. Prescripción
21. Zona de Cobertura (Territorialidad)
22. Moneda
23. Omisiones o Inexactas Declaraciones
24. Agravación del Riesgo
25. Competencia
26. Edad
27. Siniestros
28. Pago de Indemnizaciones de Siniestros
29. Interés Moratorio
30. Beneficios Fiscales
31. Arbitraje Médico
32. Entrega de la Documentación Contractual
33. Responsabilidad de la Compañía
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Índice
34. Subrogación
VII. Servicios de Asistencia AXA Assistance
I. Definiciones
II. Servicios de asistencia incluidos en la póliza
Tu médico 24 horas
III. Servicios de asistencia adicionales con costo
Servicios de Asistencia en Viajes (SAV)
IV. Obligaciones del Beneficiario
V. Normas generales
VI.Exclusiones particulares de los Servicios de Asisitencia en viajes
VIII. Significado de abreviaturas
IX. Registro
Servicios de Asistencia incluidos

a. Protección Dental
Servicios de Asistencia con costo
a. Protección Dental Integral (PDI)
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AXA Seguros, S.A. de C.V.
Gastos Médicos Mayores Flex Plus Nuevo Negocio
Condiciones generales
I. Definiciones
Para efectos de este Contrato de Seguro se considerarán las siguientes definiciones:
1. Accidente
Acontecimiento súbito, fortuito y violento proveniente de una causa externa, que produce lesiones
que requieren atención médica en el Asegurado dentro de los 90 (noventa) días subsecuentes al
evento.
Se considera como parte de un mismo Siniestro a todas las lesiones corporales sufridas por el
Asegurado en un Accidente, su Tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o
recaídas, complicaciones y/o secuelas.
2. Asegurado(a)
Persona incluida en la Póliza que tiene derecho a los beneficios del presente Contrato de Seguro.
3. Asegurado(a) Titular
Asegurado que firma como responsable de la veracidad de las respuestas contenidas en la Solicitud
de Seguro y que, en adición al Contratante, puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la Póliza.
4. Coaseguro
Porcentaje a cargo del Asegurado sobre los gastos procedentes que aplica después de descontar el
Deducible.
Dicho porcentaje es elegido por el Contratante o Asegurado Titular y queda indicado en la carátula
de la póliza.
El Coaseguro aplica por Póliza y para cada Accidente o Enfermedad cubierto,

y no es reembolsable ni tampoco compensable.
5. Compañía
AXA Seguros, S.A. de C.V.
6. Consulta
Es la atención que brinda el Médico de forma intrahospitalaria, en su consultorio o en el domicilio del
Asegurado y tiene la finalidad de evaluarlo clínicamente para establecer un diagnóstico y Tratamiento
del Accidente o Enfermedad cubierto.
El Médico debe guardar los datos y hora de la Consulta en un expediente médico, de acuerdo con la
Norma Oficial Mexicana del expediente clínico y del expediente clínico electrónico para territorio
nacional y en territorio extranjero de acuerdo con la legislación aplicable.
7. Contratante
Persona física o moral que ha solicitado la celebración del Contrato de Seguro para sí o para terceras
personas y que se obliga a efectuar el pago de la prima del seguro.
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8. Contrato de Seguro o Póliza
Este Contrato de Seguro está conformado por:
a) Solicitud del seguro llenada y firmada por el solicitante titular en representación del resto de
los solicitantes.
b) Cuestionario médico.
c) Carátula de póliza.
d) Condiciones Generales.
e) Endosos.
f) Tabulador.
g) Folleto de derechos básicos del Asegurado.
h) Cualquier otra información proporcionada por el Contratante y/o Asegurado para la
contratación de esta Póliza.
9. Deducible
Monto fijo a cargo del Asegurado que se encuentra estipulado en la carátula de póliza el cual aplicará
para cada Siniestro cubierto, en términos de las Condiciones Generales vigentes del Contrato de
Seguro.
La obligación de pago a cargo de la Compañía comienza desde que los gastos por atención médica
cubiertos han rebasado el Deducible y hasta el monto de la Suma Asegurada contratada.
El Deducible es elegido por el Contratante o Asegurado Titular.
Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.
10. Dispositivos Médicos

Es todo instrumento, aparato, utensilio, máquina, implante, agente de diagnóstico, material, sustancia
o producto, incluido el software para su funcionamiento, destinados para ser empleados en seres
humanos y que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) clasifica
en 6 (seis) tipos:
1.- Equipo médico.

2.- Prótesis, órtesis y ayudas funcionales.
3.- Agentes de diagnóstico.
4.- Materiales quirúrgicos y de curación.
5.- Insumo de uso odontológico.
6.- Productos higiénicos.
11. Emergencia Médica o Urgencia Médica

Alteración imprevista, súbita y fortuita en la salud del Asegurado que pone en peligro su vida o la
viabilidad de alguno de sus órganos y, por lo tanto, propicia que el Asegurado requiera de atención
médica inmediata.
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado, cesará la

Emergencia Médica
12. Endoso
Convenio escrito que modifica las Condiciones Generales del Contrato de Seguro y forma parte de
éste. Lo señalado por este convenio prevalecerá sobre las Condiciones Generales aplicables en todo
aquello en que se contrapongan.
13. Enfermedad
Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo en el
estado fisiológico del organismo y amerite Tratamiento médico o quirúrgico. Dicha alteración debe
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ser sustentada mediante un diagnóstico de origen definitivo y estudios que lo corroboren.
Se consideran como parte de la misma Enfermedad, las alteraciones que se produzcan como
consecuencia inmediata o directa del propio Tratamiento médico o quirúrgico, así como sus
recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas.
14. Enfermedades Preexistentes

Se consideran Enfermedades Preexistentes aquellas cuyo diagnóstico se haya realizado con
anterioridad a la celebración del Contrato de Seguro.
La existencia de una Enfermedad Preexistente podrá demostrarse, enunciativamente mediante

alguno de los siguientes supuestos:
a) Que su existencia haya sido declarada por el Contratante al momento de la celebración del
Contrato de Seguro, y/o;
b) Que en un expediente médico se determine la existencia de la Enfermedad con anterioridad
a la fecha de celebración del Contrato de Seguro, y/o:
c) Mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico,
y/o;
d) Que existan gastos documentados y comprobables para recibir un diagnóstico o Tratamiento
de la Enfermedad de la que se trate.
15. Fecha de Alta

Fecha en la que la Compañía aceptó al Asegurado como parte de este Contrato de Seguro y a
partir de la cual tiene derecho a los beneficios del mismo. Esta fecha es también el día de la
celebración del Contrato de Seguro y se encuentra estipulada en la carátula de la póliza.
Para el caso de las coberturas adicionales con costo, la Fecha de Alta se establece a partir de
cuándo la contrató y fue aceptada por la Compañía.
Cualquier Accidente o Enfermedad que haya iniciado antes de esta fecha, se considera como
Enfermedad Preexistente.
16. Fecha de Antigüedad (Antigüedad Reconocida)

Periodo que la Compañía puede reconocer al Asegurado al haber estado cubierto de forma continua
e ininterrumpida en una Póliza de Gastos Médicos Mayores en esta u otra compañía de seguros.
En caso que la Compañía decida reconocer la antigüedad del Asegurado lo hará expresamente al
momento de la contratación del seguro y la Fecha de Antigüedad se indicara en la carátula de póliza
como Antigüedad Reconocida.
La Antigüedad Reconocida, únicamente se considera para eliminar o reducir los Periodos de Espera
de acuerdo a lo establecido en la cláusula 3. Reducción o eliminación de Periodos de Espera.
La Antigüedad Reconocida en ningún caso implica la retroactividad de la Vigencia del Contrato de

Seguro, así como tampoco resulta útil para dar cobertura a Enfermedades Preexistentes.
La Antigüedad Reconocida en ningún caso implica que la Compañía se obligue al reembolso de

gastos médicos u hospitalarios derivados de Enfermedades, Accidentes y/o Siniestros que hayan
tenido origen o cuyos primeros gastos se hayan presentado al amparo de una diversa póliza de
seguro.
Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad Reconocida.
17. Fecha de Antigüedad en AXA Colectivo (Antigüedad en AXA)
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e ininterrumpida en una Póliza de Gastos Médicos Mayores Colectiva con esta Compañía.
momento de la contratación del seguro y la Fecha de Antigüedad en AXA Colectivo se indicara en la
carátula de póliza como Antigüedad en AXA.
La Antigüedad en AXA, únicamente se considera para eliminar o reducir los Periodos de Espera de
acuerdo a lo establecido en la cláusula 3. Reducción o eliminación de Periodos de Espera.
La Antigüedad en AXA, en ningún caso implica la retroactividad de la Vigencia del Contrato de

Seguro, así como tampoco resulta útil para dar cobertura de Enfermedades Preexistentes.
La Antigüedad en AXA, en ningún caso implica que la Compañía se obligue al reembolso de gastos
médicos u hospitalarios derivados de Enfermedades, Accidentes y/o Siniestros que hayan tenido
origen o cuyos primeros gastos se hayan presentado al amparo de una diversa póliza de seguro.
Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad en AXA

Colectivo.
18. Fecha de Antigüedad en AXA Individual (Antigüedad en AXA Individual)

e ininterrumpida en una Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual con esta Compañía.
momento de la contratación del seguro y la Fecha de Antigüedad en AXA Individual se indicara en la
carátula de póliza como Antigüedad en AXA Individual.
La Antigüedad en AXA Individual, únicamente se considera para eliminar o reducir los Periodos de
Espera de acuerdo a lo establecido en la cláusula 3. Reducción o eliminación de Periodos de Espera.
La Antigüedad en AXA Individual, en ningún caso implica la retroactividad de la Vigencia del Contrato
de Seguro, así como tampoco resulta útil para dar cobertura a Enfermedades Preexistentes.
La Antigüedad en AXA Individual, en ningún caso implica que la Compañía se obligue al reembolso
de gastos médicos u hospitalarios derivados de Enfermedades, Accidentes y/o Siniestros que hayan
tenido origen o cuyos primeros gastos se hayan presentado al amparo de una diversa póliza de
seguro.
Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad en AXA

Individual.
19. Fractura
Condición médica en la que se produce una ruptura parcial (fisura) o completa de la continuidad
del hueso.

Grupo de Hospitales, Clínicas o Sanatorios con características comunes en cuanto a tecnología y
costo de equipos disponibles para la atención del Asegurado.
Se pueden consultar los Hospitales, Clínicas o Sanatorios que integran cada Gama Hospitalaria en
la página de internet axa.mx en el siguiente link: https://axa.mx/web/servicios-axa/prestadores-de-
servicios o en el contact center de AXA en el teléfono 800 900 1292.
21. Hospital, Clínica o Sanatorio
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Cualquier institución legalmente autorizada por la autoridad sanitaria correspondiente para la
prestación de los servicios médicos, hospitalarios o quirúrgicos de pacientes.
Para efectos de esta Póliza, no se considera Hospital, Clínica o Sanatorio a

casas para ancianos, casas de descanso, Clínicas para Tratamientos
naturales, termales, masajes y estéticos.
22. Hospitalización
Estancia continúa en un Hospital, Clínica o Sanatorio, siempre y cuando sea médicamente justificada
y necesaria para la atención de un Accidente o Enfermedad cubierto para el restablecimiento de la
salud del Asegurado. Dicha estancia inicia en el momento en que el Asegurado ingresa al Hospital,
Clínica o Sanatorio y concluye con el alta del servicio que otorgue el Médico tratante, o con la carta
responsiva que firme el Asegurado, los familiares o el Médico que, en tal caso, serán responsables
del Asegurado.
23. Madre Asegurada

Persona incluida en la Póliza, en quien se lleva a cabo el proceso de gestación y da a luz al producto.
24. Maternidad Subrogada

Práctica médica de Reproducción Asistida consistente en la transferencia de embriones humanos,
producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, en una mujer distinta a la Madre
Asegurada en esta Póliza y que concluye con la terminación del embarazo.
25. Medicamento
Se considera como Medicamento a toda substancia o mezcla de substancias de origen natural o
sintético que tenga efecto terapéutico o de rehabilitación, que se presente en forma farmacéutica y
se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.
Además, se presente en alguna forma farmacéutica definida y la indicación de uso contemple
efectos terapéuticos o de rehabilitación.
Para que sea considerado Medicamento, éste debe tener registro sanitario vigente emitido por la
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris).
26. Médico
Profesional de la Salud, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la Medicina en el país,
que puede ser Médico general, Médico especialista u homeópata, certificado por la Secretaría de
Educación Pública y autoridad competente para realizar los procedimientos médicos
correspondientes al grado de especialidad con que cuente.
En el caso de Médico especialista, deberá contar con la certificación vigente por el Consejo de la
Especialidad de que se trate. Para el uso de Dispositivos Médicos de alta especialidad, el Médico
especialista deberá contar con certificación vigente que avale su entrenamiento en el uso del
Dispositivo Médico.
En todos los casos es obligación del Asegurado cerciorarse que sus médicos tratantes cuentan con
cedula profesional, cedula de especialidad, así como las correspondientes certificaciones médicas
que resulten necesarias para ejercer la especialidad de que se trate.
27. Órganos bilaterales

Son aquellos órganos u áreas que son pares en la que existe uno de lado derecho y otro de lado
izquierdo.
28. Pago Directo

Proceso mediante el cual la Compañía realiza el pago al Prestador en Convenio, por la atención
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médica brindada a un Asegurado.
En caso de que el Asegurado requiera y solicite la atención de los Prestadores en Convenio, podrá
hacer uso de este servicio, previa autorización por escrito de la Compañía, quien efectuará el pago
de los gastos cubiertos por la Póliza a los Prestadores en Convenio, quedando a cargo del Asegurado
los gastos no cubiertos, así como el Deducible y el Coaseguro que correspondan.
Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, Clínica, Sanatorio, laboratorio, gabinete, farmacia
o proveedores de equipo médico con quien decida obtener el servicio, la Compañía no se hace
responsable por las deficiencias o fallas en la práctica médica, ni por los servicios brindados por los
prestadores citados.
El servicio de Pago Directo se otorgará al Asegurado siempre y cuando la

Compañía cuente de manera oportuna con toda la información suficiente para
determinar la procedencia o improcedencia del pago. En caso de que el
Asegurado no proporcione de manera oportuna toda la información necesaria
para dictaminar la procedencia del pago, la Compañía estará impedida para
realizar el Pago Directo.
29. Pago por Reembolso

Restitución por parte de la Compañía de los gastos procedentes y erogados previamente por el
Asegurado como consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierto, de acuerdo con lo estipulado
en el Contrato de Seguro.
30. Periodo de Espera

Tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la Fecha
de Alta del Asegurado en esta Póliza hasta la fecha de la realización del Siniestro, a fin de que
determinados gastos puedan ser cubiertos por la Compañía, tal como se describen en los apartados
correspondientes al apartado III. Cobertura básica inciso b. Gastos cubiertos con Periodos de Espera.
Los Periodos de Espera solo pueden ser reducidos de acuerdo con la cláusula 3. Reducción o
eliminación de Periodos de Espera.
31. Periodo de Pago de Siniestro

Lapso elegido por el Contratante o Asegurado Titular al momento de la contratación de la Póliza,
durante el cual la Compañía se compromete a pagar los gastos procedentes en que incurra el
Asegurado, de acuerdo con las especificaciones del presente Contrato de Seguro.
El Periodo de Pago de Siniestro iniciará desde la fecha del primer gasto procedente ingresado a la
Compañía para cada Accidente o Enfermedad cubierto, y perdurará por el lapso elegido por el
Contratante o Asegurado Titular estipulado en la carátula de póliza, siempre y cuando el Contrato de
Seguro se encuentre vigente.
Se entiende como fecha del primer gasto procedente al gasto más antiguo ingresado a la Compañía
en que el Asegurado incurre para la atención de un Accidente o Enfermedad cubierto.
32. Prestadores en Convenio

Hospitales, Clínicas o Sanatorios, Médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de
equipo médico independientes con los que la Compañía ha celebrado Convenios de Pago Directo.
Dicho conjunto podrá sufrir modificaciones por parte de la Compañía en cualquier momento y sin
previo aviso.
Los Prestadores en Convenio se pueden consultar en la página de internet axa.mx en el siguiente

link: https://axa.mx/web/servicios-axa/prestadores-de-servicios o en el contact center de AXA en el
12
teléfono 800 900 1292.
Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, laboratorio, gabinete o

farmacia con quien desea atenderse o adquirir Medicamentos o insumos
médicos, la Compañía no se hace responsable por las deficiencias o fallas en
la práctica médica, ni por los servicios prestados por los proveedores.
La Compañía únicamente es responsable del pago a los Prestadores en

Convenio o por el Rembolso al Asegurado de los gastos médicos y
hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de Seguro.
33. Programación de Servicios

Beneficio que la Compañía puede otorgar, previo a la realización de cualquier intervención quirúrgica
o Tratamiento médico cubierto, para el pago que se realizará directamente a los Prestadores en
Convenio, mediante el cual se valora la procedencia de la Programación del Servicio y su pago,
previa autorización y valoración por parte de la Compañía.
Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, Clínica, Sanatorio, laboratorio, gabinete, farmacia
o proveedores de equipo médico con quien decida obtener el servicio, la Compañía no se hace
responsable por las deficiencias o fallas en la práctica médica, ni por los servicios brindados por los
prestadores citados.
El servicio de Programación se otorgará al Asegurado siempre y cuando la

Compañía cuente de manera oportuna con toda la información suficiente para
determinar la procedencia o improcedencia del pago. En caso de que el
Asegurado no proporcione de manera oportuna toda la información necesaria
para dictaminar la procedencia del pago, la Compañía estará impedida para
realizar la Programación de Servicios.
34. Región Anatómica

Es una subdivisión del cuerpo humano, basada en las características anatómicas y funcionales
específicas del ser humano.
Para efectos de este Contrato de Seguro se dividirán de acuerdo con la tabla anexa:
Nombre del Segmento del

Región Anatómica
Cuerpo
- cráneo
Cabeza
- cara
- anterior
- esternocleidomastoideas
Cuello
- lateral
- posterior
- dorsal
- pectoral
Tronco
- abdomen
- perineal
- deltoidea
- brazo
miembros superiores - codo
- antebrazo
- mano (dorsal y palmar)
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- glútea
- muslo
miembros inferiores - rodilla
- pierna
- pie (dorsal y plantar)
35. Reproducción Asistida

Conjunto de técnicas y procesos que sustituyen el proceso natural de la reproducción y que se
aplican dependiendo de la causa y el tipo de infertilidad.
36. Siniestro
Es la suma de los gastos médicos erogados por cada Accidente o Enfermedad cubierto por estas
Condiciones Generales, que se agrupan por Asegurado para su identificación.
Todas las afectaciones o lesiones corporales sufridas por el Asegurado por un Accidente o
Enfermedad cubierto; su Tratamiento Médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias, recaídas,
complicaciones y secuelas serán consideradas en un mismo Siniestro.
37. Solicitud de Seguro

Documento que establece la voluntad de una persona para adquirir un seguro donde expresa el tipo
de protección que solicita y contienen la información necesaria para que la Compañía evalué el
riesgo. Dicho documento forma parte del Contrato de Seguro.
38. Suma Asegurada

Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado y para cada Accidente o
Enfermedad cubierto, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en el Contrato de Seguro. Esta
Suma Asegurada es elegida por el Contratante o Asegurado Titular al momento de la contratación y
se encuentra estipulada en la carátula de póliza.
39. Tabulador
Monto máximo que cubre la Compañía al Asegurado por concepto de honorarios médicos, honorarios
del equipo quirúrgico, honorarios de enfermería, honorario de terapeutas, honorario de quiropráctico,
honorario de acupunturistas, derivados del Tratamiento médico o quirúrgico, Terapia y/o
procedimientos terapéuticos, por cada Accidente o Enfermedad cubierto en este Contrato de Seguro.
El Tabulador es seleccionado libremente por el Contratante o Asegurado Titular al momento de la

contratación. El nombre del Tabulador contratado se encuentra especificado en la carátula de póliza.
El Tabulador se puede consultar en la página de internet axa.mx en el siguiente link:

https://axa.mx/web/seguro-de-salud/flex-plus o en el contact center de AXA en el teléfono 800 900
1292.
40. Tope de Coaseguro

Es el monto máximo que el Asegurado pagará por concepto de Coaseguro, por cada Enfermedad o
Accidente cubierto.
41. Tratamiento o Terapia

Es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, dietéticos, farmacológicos, quirúrgicos,
físicos) que contribuyen a tratar y/o restablecer la salud del Asegurado afectada por una Enfermedad
o Accidente cubierto.
42. Tratamientos en investigación

Son aquellos Tratamientos que no han comprobado su seguridad y efectividad por lo que no han sido
autorizados por la Secretaría de Salud u organismos Sanitarios legalmente facultades y no se
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encuentran especificados en las guías de práctica clínica nacionales e internacionales. También se
consideran Tratamientos en investigación cuando se aplique con modalidades, indicaciones, dosis o
vías de administración diferentes a las autorizadas por la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios (Cofepris).
43. Vigencia
Periodo previsto en la carátula de póliza, durante el cual surte plenamente sus efectos el Contrato de
Seguro, el cual no podrá ser mayor a un año.
II. Objeto del seguro

El objeto del presente Contrato de Seguro es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra, con
motivo de la atención médica que reciba para el restablecimiento de su salud, de acuerdo con un
diagnóstico médico definitivo y estudios que lo corroboren. Estos gastos deberán ser derivados de
Tratamientos relacionados con un Accidente o Enfermedad cubiertos, y deberán estar relacionados
con el diagnóstico y proporcionados por instituciones y personas autorizadas legalmente para el
ejercicio de su actividad.
Estos gastos quedarán cubiertos de acuerdo con los límites y condiciones estipulados en esta Póliza.
La Compañía podrá otorgar los beneficios de Programación de Servicios y Pago Directo previa
valoración y autorización de su parte.
Este producto consta de una cobertura básica y coberturas adicionales que el Contratante o
Asegurado Titular puede contratar a su elección, las cuales de acuerdo con el Plan seleccionado se
especifican en la carátula de póliza y estarán sujetas a las condiciones y limitaciones estipuladas en
este Contrato de Seguro.
III. Cobertura básica

Se cubren sólo los gastos erogados en territorio nacional por cada Accidente o Enfermedad cubierto
hasta el Periodo de Beneficio, aplicando Deducible y Coaseguro estipulados en la carátula de póliza.
a) Gastos Médicos Mayores cubiertos
1. Honorarios médicos
Los honorarios médicos se pagarán de acuerdo con los montos establecidos en el Tabulador
contratado estipulado en la carátula de póliza, siempre y cuando los profesionales de la salud
cuyos honorarios se reclaman, haya participado activa y directamente en el Tratamiento
Médico o quirúrgico o procedimiento terapéutico o consulta del Asegurado y se pueda
corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.
Se cubrirá el monto correspondiente derivado de las atenciones prestadas por un Médico al

Asegurado por:
a) Honorarios médicos sin intervención quirúrgica

Se pagará al Asegurado el monto correspondiente al honorario médico por consultas
con base en el Tabulador contratado.
La Compañía cubrirá las Consultas que el Asegurado requiera derivado del

Accidente o Enfermedad cubierto, limitando el pago a una consulta diaria por
especialidad.
b) Honorarios médicos con intervención quirúrgica

En caso de intervención quirúrgica, los honorarios médicos serán cubiertos de
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acuerdo con el Tabulador contratado, y con base en la siguiente tabla:
Médico Porcentaje sobre Tabulador

Cirujano 100%
Anestesiólogo 30% *
Primer Ayudante 20% *
Segundo Ayudante 10% *
Técnico especializado 10% *
* Este porcentaje se calcula sobre la base del honorario del cirujano.
Se pagará al Asegurado el monto correspondiente al procedimiento quirúrgico

realizado con base en el Tabulador contratado, dicho monto incluye las consultas del
equipo quirúrgico, durante los 15 (quince) días posteriores a la realización de la
cirugía. Posterior a dicho periodo se pagará una sola consulta diaria por
especialidad.
El Tabulador contratado establece el monto total del procedimiento quirúrgico

realizado, sin importar el número de profesionistas o profesionales que participen
activamente en la intervención quirúrgica.
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practique al Asegurado 2 (dos) o más

cirugías en la misma Región Anatómica, se cubrirán al Asegurado el monto
correspondiente al 100% (cien por ciento) de los honorarios quirúrgicos para la
cirugía que tenga el valor más alto y el 50% (cincuenta por ciento) de la segunda
cirugía. Si existieran más cirugías en la misma Región Anatómica,
éstas no serán cubiertas por la Compañía.
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practique al Asegurado 2 (dos) cirugías
en regiones anatómicas distintas, los honorarios quirúrgicos de la cirugía de mayor
costo se cubren al 100% (cien por ciento) y de la segunda al 50% (cincuenta por
ciento). En el caso de una 3 (tercera) cirugía en la misma sesión, en la segunda
Región Anatómica o en otra Región Anatómica diferente a la primera se cubrirá el
35% (treinta y cinco por ciento). Si existen más intervenciones no serán
cubiertas por la Compañía.
Lo anterior también aplica en caso de Enfermedades Bilaterales.
En el caso de la atención médica brindada a un Asegurado como consecuencia de

un Politraumatismo, se cubrirá el 100% (cien por ciento) de cada uno de los
honorarios de los Médicos por cada uno de los procedimientos realizados en un
mismo evento quirúrgico de acuerdo con el Tabulador contratado.
En caso de que la atención médica del Asegurado se requiera la intervención de más

de un especialista en un mismo evento quirúrgico, el monto que será cubierto al
Asegurado será del 100% (cien por ciento) según el Tabulador contratado, previa
autorización de la Compañía.
Para efecto del pago de honorarios médicos, si hubiere necesidad

de una nueva intervención quirúrgica y se practicare dentro de
las 24 (veinticuatro) horas siguientes a la conclusión de la
primera, esta se considera una complicación inmediata de la
primera cirugía y no se cubrirá monto adicional por concepto de
16
honorarios; si la nueva intervención se efectúa después del lapso señalado, se
entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera aplicando el
Tabulador contratado.
Si existiera una diferencia entre el monto reclamado por el

honorario médico contra el monto especificado en el Tabulador
médico contratado, ésta no será reembolsable y correrá a cargo
del Asegurado.
2. Gastos Hospitalarios
Quedan cubiertos los siguientes gastos dentro del Hospital, Clínica o Sanatorio generados
por una Hospitalización:
a) Habitación privada estándar con baño.

b) Alimentos suministrados al Asegurado.
c) Estudios de laboratorio, gabinete, imagen y agentes de diagnóstico indicados y
justificados por el Médico tratante y relacionados directamente con el diagnóstico del
Accidente o Enfermedad cubierta que motive la atención en ese momento.
d) Sala de operaciones, de curaciones, recuperación, urgencias, terapia intensiva,
intermedia o cuidados coronarios.
e) Trasfusiones de sangre, plasma, plaquetas o cualquier otro derivado sanguíneo y
que hayan sido utilizados. Se cubrirán las pruebas de compatibilidad de dichos
productos.
f) Medicamentos administrados al Asegurado en el Hospital, Clínica o Sanatorio,
siempre y cuando cumpla con la definición de Medicamentos de estas Condiciones
Generales, sean indicados y justificados por el Médico Tratante y que estén
relacionados con el Accidente o Enfermedad cubierta que genera la atención
médica. Los Medicamentos cubiertos deberán contar con registro sanitario ante la
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y el
proveedor deberá contar con licencia de comercialización en México.
g) Se cubre únicamente los Gastos de la cama extra para el acompañante del
Asegurado afectado.
h) Atención general de Enfermería.
Cuando derivado de una intervención quirúrgica para una Enfermedad

cubierta, el Asegurado presente o se detecten gastos relacionados con
la atención o Tratamiento de una Enfermedad no cubierta, se penalizará
el pago con el 40% (cuarenta por ciento) del total de la factura
hospitalaria y el Asegurado deberá pagar los honorarios médicos de
dicha atención derivada de una Enfermedad no cubierta en el Contrato
de Seguro.
Los honorarios médicos por la atención de la Enfermedad cubierta se cubrirán por la

Compañía conforme a estas condiciones generales, con las participaciones correspondiente
del Asegurado.
3. Cuidados en casa o fuera del Hospital

Quedan cubiertos los gastos derivados de los siguientes cuidados en casa:
a) Enfermería: quedan cubiertos los montos correspondientes a honorarios de

enfermería, legalmente autorizada para ejercer su profesión, que bajo prescripción
del Médico tratante, sean necesarios para la administración de Medicamentos que
requieren manejo, preparación y/o administración especializados, rehabilitación
17
pulmonar, alimentación parenteral domiciliaria. Lo antes descrito se pagará por un
periodo máximo de 30 (treinta) días continuos o 720 (setecientas veinte) horas en
periodos discontinuos y por cada Siniestro.
El monto por este concepto estará sujeto a lo estipulado en el Tabulador contratado.
A juicio de la Compañía este periodo se podrá extender por 30 (treinta) días más,
siempre y cuando se encuentre médicamente justificado, sea programado y
autorizado por esta Compañía.
b) Gastos por consumo de oxígeno medicinal: siempre que éste sea indicado y
justificado por el Médico tratante, mediante una receta médica cucha fecha no sea
mayor a 3 (tres) meses de antigüedad. Dicha receta se deberá de entregar a la
Compañía por periodos de 30 (treinta) días naturales.
La Compañía pondrá a disposición del Asegurado el tanque de oxígeno durante el

tiempo que lo requiera, éste deberá ser devuelto a la Compañía al finalizar el
Tratamiento o la cobertura de ésta Póliza.
4. Terapias de rehabilitación
Siempre y cuando sean medicamente necesarias y tengan la finalidad de restaurar la salud
del Asegurado, se cubrirán única y exclusivamente las siguientes Terapias de rehabilitación:
rehabilitación musculo esquelética, hidroterapia, neurorehabilitación, neurodesarrollo,
inhaloterapia o fisioterapia pulmonar y rehabilitación cardiaca.
Para la cobertura de los gastos por las terapias de rehabilitación amparadas en esta
cobertura es indispensable que el Asegurado se cerciore de:
 Que las terapias sean indicadas por el Médico tratante quien canalizará al
Asegurado con un Médico especialista en medicina física y de rehabilitación.
 El tipo de Tratamiento médico y número de sesiones que requiera el Asegurado
será determinado por el Médico especialista en medicina física y rehabilitación.
 Para el caso de inhaloterapias el Médico tratante es quien indica y justifica el tipo
de Tratamiento y el número de sesiones que requiera el Asegurado.
 Las Terapias se realicen en centros especializados certificados y ser
proporcionados por personal que cuente con cédula profesional para ejercer la
medicina física y de rehabilitación, expedida por la Dirección General de
Profesiones de la Secretaria de Educación Pública.
 Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de Terapia
y número de especialidad que lo proporcionen, excepto para
politraumatismos, que pueden tener 2 (dos) sesiones de
rehabilitación física por día por máximo 15 (quince) días.
La Compañía cubrirá cómo máximo las siguientes Terapias de rehabilitación, dentro o fuera del
hospital:
· 30 (treinta) sesiones para rehabilitación musculo esquelética

· 30 (treinta) sesiones para hidroterapia.
· 180 (ciento ochenta) sesiones para neurorehabilitación.
· 90 (noventa) sesiones para terapia psicomotora, únicamente para Recién Nacido
con Beneficio AXA.
· 30 (treinta) sesiones de terapia para deglución.
· 365 (trescientas sesenta y cinco) sesiones para neurodesarrollo.
· Inhaloterapia o fisioterapia pulmonar será cubierta de acuerdo con la indicación del
Médico Tratante.
18
· 40 (cuarenta) sesiones para rehabilitación cardiaca.
Por las características específicas de las Terapias de Rehabilitación de que se trate, la

Compañía podrá solicitar la documentación que considere necesaria para comprobar que
dichas Terapias sean medicamente indispensables.
Para el pago de las Terapias, el Asegurado deberá presentar a la Compañía la(s) factura(s)
que corroboren dicho Tratamiento médico, en donde se indique el número de sesiones
reclamadas, teniendo como límite el monto máximo especificado en el Tabulador contratado,
dicho monto ya incluye los honorarios médicos de los terapeutas.
5. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia

Para cualquier tipo de cáncer, quedan cubiertos conforme a estas Condiciones Generales
los gastos por Tratamientos de Radioterapia y/o Quimioterapia que tengan indicación médica
y sean indicados y justificados por el Médico tratante, que han comprobado su seguridad y
efectividad y por ello han sido autorizados por la Secretaría de Salud u organismos sanitarios
correspondientes mediante un registro sanitario y se encuentran especificados para tratar el
tipo y estadío del cáncer del Asegurado en las Guías Terapéuticas de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN). Lo anterior aplica aun sin haber contratado la
cobertura adicional del apartado IV. Coberturas adicionales con costo inciso 1.
Medicamentos Fuera del Hospital (MFH).
6. Cirugía reconstructiva
Se cubren los gastos por Cirugía Reconstructiva a consecuencia de un Accidente cubierto.
En caso de una Enfermedad cubierta únicamente se cubrirán las reconstrucciones asociadas

a tumores malignos primarios en donde la resección de otras estructuras sea médicamente
necesaria.
Solo se cubrirán cirugías cuando estas busquen restablecer la función del órgano afectado.
En el caso de cáncer de glándulas mamarias, aun cuando no se restablezca la función del
órgano, únicamente se cubrirá la reconstrucción y la prótesis de la mama afectada siempre
y cuando se haya cumplido con el Periodo de Espera que se especifica apartado III.
Cobertura básica inciso b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera.
7. Trasplante de órganos
Se cubren los gastos que genera el protocolo de estudio pre trasplante aprobado por el
Comité de Trasplante de la Institución en donde se lleve a cabo el procedimiento, así como
los gastos de Hospitalización del Asegurado receptor del trasplante, los honorarios del equipo
médico quirúrgico y los gastos del seguimiento post trasplante del Asegurado receptor.
En el caso de que el órgano a trasplantar provenga de un donador vivo sólo se cubrirán los
gastos de protocolo de estudio pre trasplante del donador definitivo. Dicho protocolo deberá
ser aprobado por el Comité de Trasplante de la Institución en donde se lleve a cabo el
procedimiento de donación de órgano, los gastos de Hospitalización del donador y los
honorarios médico del equipo médico quirúrgico.
El monto de honorarios médicos, generados por el protocolo de estudio pre trasplante y los
procedimientos quirúrgicos del receptor y donador se cubrirá de acuerdo con el Tabulador
contratado.
En caso de donador cadavérico, la Compañía cubrirá el porcentaje del costo de la

procuración que le corresponda al receptor de acuerdo con las reglas del Centro Nacional de
Trasplante de la Secretaría de Salud (CENATRA).
19
Los trasplantes de órganos deben de estar apegados a la normativa de Salud establecida
por el Centro Nacional de Trasplante de la Secretaría de Salud (CENATRA).
No se cubren los gastos de transporte ni manejo del órgano.
8. Trasplante de tejidos y células

Los gastos derivados del trasplante de córnea quedarán cubiertos exclusivamente por
Accidente o Enfermedad cubierto por esta Póliza.
Para aquellas Enfermedades Congénitas y/o Genéticas de la córnea con beneficio AXA el
trasplante será cubierto siempre y cuando el Asegurado se haya dado de alta dentro de los
30 (treinta) días siguientes a su nacimiento y la Madre Asegurada cumpla con 10 (diez)
meses de cobertura continua en la presente Póliza al momento del nacimiento o de
Antigüedad en AXA Individual.
Para Enfermedades congénitas y/o genéticas sin beneficio AXA, se cubren las
Enfermedades genéticas de la córnea y los gastos derivados del trasplante, siempre y
cuando la Enfermedad haya pasado desapercibida al nacimiento, no haya sido aparente a la
vista o diagnosticada o tratada previamente a la Fecha de Alta del Asegurado en esta Póliza.
Se cubre el trasplante de ligamentos y tendones de origen cadavérico, por Accidentes o

Enfermedades cubiertas de rodilla y hombro, realizado únicamente en Hospitales certificados
y por Médicos especialistas con recertificación vigente de acuerdo con la definición de
Médico de estas mismas condiciones. Dicho dispositivo deberá cumplir con la Legislación y
Regulación Sanitaria correspondiente para validación de su origen.
Los trasplantes de córnea o ligamentos y tendones de origen cadavérico deberán estar

apegados a la normativa de Salud establecida por el Centro Nacional de Trasplante de la
Secretaría de Salud (CENATRA).
El monto de honorarios médicos, generados por el trasplante de córnea o ligamentos y

tendones de origen cadavérico se cubrirá de acuerdo con el Tabulador contratado.
Este beneficio únicamente se pagará mediante programación de cirugía .
No se cubren los gastos de trasporte ni de importación de la córnea.

Los trasplantes de células troncales hematopoyéticas deberán estar apegados a la normativa
de Salud establecida por el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea de la Secretaría
de Salud (CNTS).
Se cubrirán los trasplantes de células troncales hematopoyéticas para el Tratamiento de

leucemia y linfomas, siempre y cuando estén avalados por la guía normativa de la Secretaría
de Salud y la Guía Terapéutica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y no
se trate de un Tratamiento y/o Intervención definido como Tratamiento en investigación por
la Ley General de Salud.
Se cubren los gastos generados por el protocolo pre trasplante de células troncales
hematopoyéticas aprobado por el Comité de Trasplantes de células hematopoyéticas de la
Institución en donde se llevará a cabo el procedimiento, así como los gastos de
Hospitalización del Asegurado receptor del trasplante, los honorarios del equipo médico
quirúrgico y los gastos del seguimiento post trasplante del Asegurado receptor.
Sólo se cubrirán los gastos del protocolo de estudio pre trasplante del donador definitivo,
dicho protocolo deberá ser aprobado por el Comité de Trasplante de la Institución en donde
20
se llevará a cabo el procedimiento de trasplante de las células troncales hematopoyéticas.
No se cubren los gastos administrativos ni de importación,

preservación y conservación de las células troncales hematopoyética
para trasplantar.
9. Dispositivos médicos
Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o compra de Dispositivo Médico que se
requiera a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierto, siempre y cuando se
encuentre medicamente indicados para el Tratamiento que requiera el Asegurado. Estos
deberán de contar con registro sanitario vigente ante la Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y permiso de comercialización en México.
La Compañía podrá realizar el pago del servicio programado para estos Dispositivos
Médicos, siempre que el Asegurado demuestre la indicación médica y el beneficio en su
Tratamiento.
Para tal efecto la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris)
los clasifica de la siguiente forma:
1) Equipo Médico
a) Equipo médico dentro del hospital:

Se cubren los gastos por el equipo médico necesario para el Tratamiento del
Asegurado durante su estancia hospitalaria, cuando estos sean indicado por el
médico tratante.
b) Equipo médico fuera del hospital:

Se cubre la renta o compra del Equipo Médico necesario indicado por el Médico tratante
para la recuperación en casa del Asegurado o para continuar el Tratamiento establecido
por el Médico tratante a nivel domiciliario. Lo anterior será cubierto, siempre y cuando
se encuentre justificado por el Accidente o Enfermedad cubierto y el servicio sea
autorizado, programado y coordinado por la Compañía, tomando en cuenta que:
· El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y deberá cumplir con las

instrucciones de uso y reparación del equipo. Si éste falla antes de que
finalice su vida útil, se enviará a un perito asignado por el proveedor para
realizar el dictamen y verificar que el Asegurado cumplió con las
instrucciones de uso.
· Si el equipo se encontrara dañado al momento de la recepción por parte
del Asegurado, éste deberá notificar inmediatamente al proveedor para
hacer válida la garantía del equipo y recibir uno en buen estado.
· La Compañía pondrá a disposición del Asegurado el equipo médico
durante el tiempo que lo requiera hasta el restablecimiento de la salud del
Asegurado, debiendo devolverlo a la Compañía al finalizar el mismo.
En caso de sillas de ruedas, camas eléctricas y grúas, el Asegurado tendrá un monto

máximo de $150,000.00 (Ciento cincuenta mil pesos 00/100 moneda nacional) por
equipo.
Para Equipo Médico siempre aplica un Coaseguro de 20% (veinte por ciento). En
esta cobertura no aplica el Tope de Coaseguro contratado.
2) Prótesis, órtesis y ayudas funcionales
21
Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o compra de Prótesis, órtesis y
Ayudas Funcionales que se requieran a consecuencia de un Accidente o Enfermedad
cubierta, siempre y cuando tenga aprobación previa de la Compañía, sea indicado y
justificado por el Médico tratante, cuente con registro sanitario, permiso de
comercialización en México y no sea definido como Tratamiento en investigación
conforme a la definición de este Contrato de Seguro.
· Se consideran como Ayudas Funcionales los siguientes dispositivos:

estimuladores cerebrales profundos, estimuladores espinales cervicales y/o
lumbares, marcapasos uni o bicamerales, marcapasos desfibriladores,
auxiliares ventriculares internos, implante coclear y bombas de infusión de
insulina.
· El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y reparación del Dispositivo
medicamente indicado, así como del correcto cumplimiento de las instrucciones
de uso. Si el dispositivo se encuentra dañado al momento de la recepción,
deberá de notificarlo inmediatamente a la Compañía.
· Si el dispositivo otorgado falla antes de que finalice la vida útil estipulada en la
garantía del proveedor y el Asegurado cumplió con las instrucciones de uso, el
proveedor estará obligado a reponer el equipo y la Compañía a cubrir los gastos
generados por la recolocación. Si el Asegurado no cumplió con las
instrucciones de uso, deberá de cubrir el costo de la reposición y los gastos
derivados de la recolocación la cubre la Compañía.
· La Compañía pondrá a disposición del Asegurado el dispositivo durante el
tiempo que lo requiera, debiendo devolverlo a la Compañía al finalizar el uso
de este.
· En caso de que el costo de los dispositivos médicos supere $ 1,500,000.00 (un
millón quinientos mil pesos 00/100 moneda nacional) se aplicará un Coaseguro
del 50% (cincuenta por ciento) del total de la prótesis, sin aplicar Tope de
Coaseguro.
No se cubren los gastos generados por los reemplazos, recambio,

reposiciones, ajustes y/o revisiones de las prótesis y órtesis.
Única y exclusivamente están amparados los gastos generados por reemplazo,
recambio, reposición, ajuste y/o revisión de las ayudas funcionales precisadas en esta
cobertura, lo anterior siempre y cuando se cumpla lo siguiente:
· Que la primera colocación de la ayuda funcional haya sido cubierta por esta
Compañía.
· Cuando hayan transcurrido mínimo 5 (cinco) años de haberse colocado o
expiré la vida útil de la ayuda funcional o su fuente de energía. Se entiende por
vida útil la especificada por el fabricante.
En caso de no cumplir con los 2 (dos) puntos anteriores la Compañía solo cubrirá los
Gastos de Hospitalización y honorarios médicos.
3) Agentes de diagnóstico
Se cubrirán los gastos generados por la compra de agentes de diagnóstico utilizados

por el Médico tratante o el especialista correspondiente durante la atención médica del
Asegurado.
No se cubrirán honorarios adicionales del personal que realiza

estudios de diagnóstico, puesto que dichos honorarios se incluyen
en el costo del estudio.
22
4) Materiales quirúrgicos y de curación:
a) Dentro del hospital

Se cubrirán solo aquellos que se utilizan en la práctica quirúrgica o en el Tratamiento
de heridas y lesiones de la piel o sus anexos que cuenten con registro sanitario ante la
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y tengan
licencia de comercialización en México.
b) Fuera del hospital

Se cubren los materiales quirúrgicos y de curación fuera del hospital que sean utilizados
por el médico tratante, que cuenten con registro sanitario ante la Comisión Federal para
la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) y tengan licencia de comercialización
en México
5) Insumos de uso odontológico y 6) Productos higiénicos
La clasificación de los Dispositivos Médicos de uso odontológico y

productos higiénico no serán cubiertos, excepto lo mencionado en
la cobertura 10. Tratamiento dental por Accidente.
10. Tratamiento dental por Accidente

Se cubren los gastos por Tratamientos necesarios para restaurar o reemplazar los dientes
naturales dañados o perdidos a consecuencia de un Accidente cubierto, incluyendo prótesis
dental. La cobertura incluye colocación de prótesis dentales e insumos de uso odontológico,
siempre que el Tratamiento dental de emergencia y el primer gasto o atención médica se
lleve a cabo dentro de los primeros 90 (noventa) días naturales siguientes a dicho Accidente.
Este Contrato de Seguro no ampara ningún tipo de gasto derivado de

Enfermedades dentales, sin importar su origen.
11. Práctica amateur de deportes

Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la
práctica de deportes de forma ocasional y no profesional, es decir que no recibe
remuneración a cambio de dicha práctica.
12. Ambulancia
Queda cubierto el gasto por servicio de Ambulancia aérea y terrestre, hacia o desde el
Hospital, dentro del territorio nacional que sea necesario medicamente, a consecuencia de
un Accidente o Enfermedad cubierto.
Esta cobertura no aplica cuando:
a) El motivo del traslado no sea por indicación médica.

b) El traslado del Asegurado, por cualquier circunstancia, sea
impedido por una autoridad competente, con motivo de sus
facultades legales y hasta que tal circunstancia se solucione.
c) El Asegurado no esté autorizado por un Médico o paramédico
para el traslado hacia el destino elegido.
La Ambulancia Aérea solo se cubrirá vía Pago por Reembolso.
13. Apoyo psicológico
23
Se cubren como máximo 10 (diez) Consultas psiquiátricas o de psicológico cuando a juicio
del Médico tratante sean necesarias, únicamente para los siguientes conceptos:
a) Víctima de robo con violencia, secuestro o violación.

b) Politraumatismo con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del
Asegurado.
c) Amputación de una extremidad completa.
d) Las siguientes Enfermedades, Tratamiento médico o procedimiento:
· Cáncer en fase terminal.

· Insuficiencia renal crónica.
· Cirugía de las coronarias: operación quirúrgica con tórax abierto, para la
colocación de hemoductos (bypass) ya sea de las venas o arterias para
la revascularización del miocardio.
· Infarto al miocardio que requiera de revascularización coronaria o
bypass, o exista daño neurológico irreversible.
· VIH o SIDA.
· Accidente vascular cerebral con daño permanente o cuando se
diagnostique invalidez total y permanente a causa de estas
Enfermedades cubierto.
· Trasplante de los siguientes órganos: hígado, riñón, corazón, páncreas
y pulmón.
· Accidente de columna cuando se determine sección medular total o
parcial.
Para esta cobertura no se cubren los Medicamentos, aun cuando se

tenga contratada la cobertura de 1. Medicamentos Fuera del Hospital
(MFH).
El monto por concepto de honorario médico de consulta se cubrirá de acuerdo con el

Tabulador contratado. Para pagar dicho monto de las Consultas, el Asegurado deberá
presentar a la Compañía la(s) factura(s) que corroboren el Tratamiento.
14. Medicina Alternativa

Bajo este concepto se cubren únicamente los gastos por Tratamientos de acupuntura,
homeopáticos y quiroprácticos para control del dolor crónico derivado de un Accidente o
Enfermedad cubierto.
Se cubrirán los honorarios de profesionistas que cuenten con cédula profesional, conforme
al Tabulador contratado lo correspondiente a Consulta de Médico general.
15. Cirugía por robot

· Se cubre la cirugía mínimamente invasiva asistida por un robot, única y
exclusivamente para los siguientes procedimientos quirúrgicos:
Prostatectomía.
· Histerectomía por cáncer de endometrio.
· Histerectomía por Cáncer de Ovario.
· Histerectomía por Cáncer Cervico-uterino.
· Nefrectomía por cáncer renal.
· Nefrectomía Parcial por cáncer renal.
· Colectomía por cáncer de colon.
· Recambio de válvula mitral.
Cualquier otro procedimiento quirúrgico distinto a los señalados en
24
esta cobertura, realizado con asistencia de un robot no estará cubierto.
Es requisito para la cobertura de los gastos erogados que el Asegurado se cerciore que la
cirugía es realizada por Médicos especialistas en Cirugía de Mínima Invasión con
recertificación vigente de la especialidad correspondiente, con base a lo establecido por la
Asociación Mexicana de Cirugía Robótica la cual especifica que el Médico debe de tener
mínimo 20 (veinte) cirugías del procedimiento utilizando el robot.
En caso de que el médico que realice alguno de los procedimientos

señalados en esta cláusula no cuente con la especialidad o
certificación correspondiente emitida por la Asociación Mexicana de
Cirugía Robótica, la Compañía no pagará los gastos médicos
relacionados a dicha cirugía.
16. Medicina hiperbárica

Se cubre cámara hiperbárica bajo supervisión médica únicamente para las siguientes
Enfermedades: Embolismo gaseoso, Enfermedades por descompresión aguda, intoxicación
por cianuro, intoxicación por monóxido de carbono, osteomielitis crónica refractaria a
Tratamiento convencional, quemaduras de segundo y tercer grado y radionecrosis de tejidos
blandos.
17. Monitoreo neurofisiológico

Se cubre el Monitoreo Neurofisiológico única y exclusivamente para los siguientes
procedimientos:
· Cirugía de columna cervical.

· Cirugía de nervios craneales: facial, hipogloso, trigémino, glosofaríngeo
y espinal.
· Cirugía de cáncer de tiroides con resección total.
· Cirugías de columna lumbar, con re intervención por procedimiento
fallido del mismo segmento afectado.
·
La Compañía solo pagará los gastos por el monitoreo neurofisiológico para los
procedimientos expresamente señalados en esta cobertura, siempre y cuando los Médicos
y Hospitales en que se lleve a cabo cuenten con la certificación de neurofisiología por lo
tanto es obligación del Asegurado revise que su Médico tratante y Hospital en que sea
atendido cuente con las certificaciones y permisos necesarios.
El honorario se pagará de acuerdo al Tabulador contratado.
La Suma Asegurada por el uso del monitoreo neurofisiológico es de $60,000 (sesenta mil
pesos 00/100 moneda nacional).
18. Cobertura de Enfermedad congénita y/o genética

Se cubren los gastos derivados de Enfermedades congénitas y/o genéticas de los
Asegurados nacidos fuera de la Póliza, que no se haya dado de alta dentro de los 30 (treinta)
días siguientes a su nacimiento o la Madre Asegurada no cumple con los 10 (diez) meses de
cobertura continua en la presente Póliza al momento del nacimiento o de Antigüedad en AXA
Individual, siempre y cuando:
a) En caso de Enfermedad congénita, ésta haya pasado desapercibida, no sea

aparente a la vista, no haya sido diagnosticada, ni realizado Tratamiento médico
previo a la Fecha de Alta del Asegurado en esta Póliza y no haya generado algún
gasto.
25
b) Tratándose de Enfermedades Genéticas, se cubren gastos derivados de estas a
partir de 5 (cinco) años de Edad del menor, siempre y cuando hayan pasado
desapercibidas, no sean aparentes a la vista, no hayan sido diagnosticadas, ni
realizado Tratamiento médico previo a la Fecha de Alta del Asegurado en esta Póliza
y no haya generado algún gasto.
Queda excluido el Tratamiento o Terapia de las malformaciones

congénitas estructurales.
b) Gastos cubiertos con Periodo de Espera

Se cubren los gastos resultantes de los eventos médicos, una vez que se haya cumplido los
Periodos de Espera que en cada caso se especifican, hasta el Periodo de Beneficio, aplicando
Deducible y Coaseguro estipulados en la carátula de póliza.
El Periodo de Espera se cuenta a partir de la Fecha de Alta en esta Póliza o la Fecha de

Antigüedad que aplique en cada caso de acuerdo con lo establecido más adelante para cada
Periodo de Espera, siempre y cuando esta Póliza se encuentre en vigor y de acuerdo con las
condiciones contratadas.
1. Queda amparado a partir de los 10 (diez) meses cumplidos
1.1. Ayuda por maternidad

La Compañía indemnizará la Suma Asegurada especificada en la carátula de póliza
para esta cobertura, sin aplicar Deducible ni Coaseguro, siempre y cuando la
Asegurada, al momento del evento de maternidad, tenga por lo menos 10 (diez)
meses cumplidos de cobertura continua en la presente Póliza o en un plan con esta
cobertura contratada.
En caso de tener contratada la cobertura adicional con costo Maternidad Extendida,

la Suma Asegurada especificada en la carátula de póliza para esta cobertura se
sustituirá por el monto contratado en esta cobertura adicional, la cual aplicará
siempre y cuando la Asegurada cumpla con 10 (diez) meses cumplidos de cobertura
continua y con la misma opción de Suma Asegurada.
La Compañía podrá adelantar el pago a la Asegurada del monto correspondiente a

la Ayuda por Maternidad a partir de la semana 29 (veintinueve) de gestación,
siempre y cuando:
· Entregue a la Compañía la interpretación del ultrasonido.

· La Madre Asegurada tenga por lo menos 10 (diez) meses de cobertura
continua en la presente Póliza o en un plan con esta cobertura
contratada al momento de solicitar este beneficio.
1.2. Complicaciones del embarazo, parto, cesárea o puerperio

Única y exclusivamente quedarán cubiertos los gastos médicos y hospitalarios de la
Madre Asegurada que se generen a consecuencia de las siguientes Complicaciones
del Embarazo, parto, cesárea o puerperio, siempre y cuando la Asegurada tenga
por lo menos 10 (diez) meses cumplidos de cobertura continua en la presente Póliza
o en un plan con esta cobertura contratada, a la fecha en que se presente la
complicación:
1. Embarazo extrauterino.
2. Embarazo molar.
26
3. Los estados de fiebre puerperal.
4. Enfermedad hipertensiva del embarazo, preeclampsia y eclampsia.
5. Placenta ácreta.
6. Placenta previa.
7. Atonía uterina.
8. Óbito o muerte fetal o huevo muerto retenido.
9. Diabetes gestacional.
10. Procedimiento de cerclaje.
11. Purpura trombocitopénica.
1.3. Cobertura del recién nacido con beneficio AXA

Se cubren desde el primer día de nacido, los gastos por los Tratamientos médicos
y quirúrgicos del Recién Nacido inmaduro o prematuro, Enfermedades genéticas,
Enfermedades congénitas incluyendo implante coclear, trasplante de córnea,
estrabismo y circuncisión únicamente por fimosis, así como Accidentes o
Enfermedades ocurridas a partir del nacimiento, siempre y cuando al nacimiento del
menor la Madre Asegurada tenga por lo menos 10 (diez) meses cumplidos de
cobertura continua en la presente Póliza y se haya notificado a la Compañía dentro
de los 30 (treinta) días naturales siguientes al nacimiento, mediante el pago del Alta
de (los) nuevo(s) Asegurado(s).
Si la Madre Asegurada cumple con ambas condiciones, el Recién Nacido podrá ser
dado de Alta en la Póliza de la Madre Asegurada sin pasar por el proceso de
selección médica, quedando asegurado desde su fecha de nacimiento.
Si la Madre Asegurada no cumple con lo anterior, deberá de

solicitar el Alta de acuerdo con la cláusula de Alta de estas
Condiciones Generales, debiendo entregar la solicitud de seguro
requisitada y firmada, la cual se someterá al proceso de selección
y no aplicará el beneficio de esta cobertura.
2. Queda amparado a partir de los 12 (doce) meses cumplidos

Se cubren, a partir de los 12 (doce) meses cumplidos de cobertura continua en la presente
Póliza o de Antigüedad Reconocida o Antigüedad en AXA o Antigüedad en AXA Individual
del Asegurado afectado, los gastos derivados de las siguientes Enfermedades:
2.1. Enfermedades de columna vertebral, excepto hernias de disco.

2.2. Litiasis renal y urinaria y Enfermedades en vías urinarias.
2.3. Cualquier Enfermedad de la vesícula y vías biliares.
2.4. Enfermedades ginecológicas, incluyendo glándula mamaria.
2.5. Enfermedades del piso pélvico.
2.6. Insuficiencia venosa de miembros inferiores, varicocele y várices en la
vulva.
2.7. Enfermedades de rodilla.
2.8. Enfermedades ácido-pépticas.
2.9. Reflujo gastroesofágico.
Para el caso de un Recién Nacido con Beneficio Axa no aplica el Periodo de Espera de 12
(doce) meses cumplidos.
3. Queda amparado a partir de los 24 (veinticuatro) meses cumplidos

Se cubren, a partir de los 24 (veinticuatro) meses cumplidos de cobertura continua en la
presente Póliza o Antigüedad Reconocida o Antigüedad en AXA o Antigüedad en AXA
Individual del Asegurado afectado, los gastos derivados de las siguientes Enfermedades:
27
3.1. Septum o Desviación septal y senos paranasales.
3.2. Enfermedades anorrectales.
3.3. Amígdalas y adenoides.
3.4. Hernias incluyendo hernias de disco.
3.5. Circuncisión para Asegurados nacidos sin beneficio AXA, se cubre
únicamente por fimosis.
3.6. Cirugía para corrección de cataratas (incluyendo lente intraocular).
3.7. Enfermedades de próstata.
Para el caso de un Recién Nacido con Beneficio Axa no aplica este Periodo de Espera de 24
meses cumplidos.
4. Queda amparado a partir de los 48 (cuarenta y ocho) meses

cumplidos
Se cubren, a partir de los 48 (cuarenta y ocho) meses cumplidos de cobertura continua en la
presente Póliza, los gastos derivados de las siguientes Enfermedades:
4.1 VIH y SIDA

Se cubren los gastos por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), siempre y cuando el Asegurado sea
diagnosticado positivo como resultado de los estudios serológicos posterior al plazo
establecido en esta cobertura.
Se podrá reconocer la Antigüedad en AXA Individual para Reducción de Periodos

de Espera de esta cobertura, siempre y cuando, el Asegurado haya tenido
contratada esta cobertura de manera ininterrumpida en una Póliza de Gastos
Médicos Mayores Individual con esta Compañía.
Para el caso de un Recién Nacido con Beneficio AXA, se cubrirá el VIH o SIDA
siempre y cuando a la Madre Asegurada se le haya cubierto dicha Enfermedad.
4.2 Cirugía bariátrica

Se cubren los gastos una vez que se ha cubierto el Periodo de Espera de 48 meses
cumplidos en esta Póliza, para esta cobertura no aplica reconocimiento
de reconocimiento de antigüedad de ningún tipo.
Se autorizará por única ocasión en la vida del Asegurado y solo

para los siguientes procedimientos:
· Gastrectomía en manga (Sleeve o manga gástrica).
· Colocación de banda gástrica ajustable (Lap-band).
· Bypass (puente) gástrico.
· Switch duodenal
Se cubrirán los gastos siempre y cuando, el Asegurado cumpla con los 4 (cuatro)
criterios siguientes:
· Sea la primera Cirugía Bariátrica en la vida del Asegurado.

· Tenga un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 (cuarenta).
· Sea menor de 40 (cuarenta) años.
· Sea diagnosticado con alguno de los siguientes: Diabetes Mellitus tipo
2, hipertensión arterial, alteraciones osteomusculares y/o minusvalía
grave a causa del exceso de peso.
28
Para el cuidado post operatorio se cubre durante 1 (un) año la siguiente medicación:
calcio, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12 y hierro.
No se cubren Consultas pre y post operatorias.
IV. Coberturas adicionales con costo

Para las siguientes coberturas adicionales con costo y a partir de la Fecha de Alta de las coberturas,
quedan cubiertos los gastos erogados por Tratamientos que sean médicamente necesarios, indicados
y justificados por un Médico; siempre y cuando sean contratadas a petición del Contratante o
Asegurado Titular.
Se cubren los gastos correspondientes de acuerdo con la cláusula de Periodo de Pago de Beneficio
y las condiciones y límites especificados en la carátula de póliza:
1. Medicamentos Fuera del Hospital (MFH)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, se cubrirán
los costos de los Medicamentos adquiridos fuera de un Hospital, Clínica o Sanatorio
únicamente en territorio nacional y mediante el Pago por Reembolso.
Para acceder a la cobertura se deberá de cumplir con los siguientes requisitos: el producto a
cubrir debe de cumplir con la definición de Medicamentos de estas condiciones generales,
estar indicado y justificado por el Médico tratante, contar con registro sanitario en México y
estar relacionado y autorizado por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
Sanitarios (Cofepris) para tratar el Accidente o Enfermedad cubierto.
La receta médica correspondiente deberá tener la indicación médica de uso, frecuencia,

duración y dosificación de acuerdo con lo establecido por los reglamentos de insumos para
la salud de la Ley General de Salud.
Las recetas deberán cumplir con lo establecido en el artículo 28 del Reglamentos de insumos
para la salud, de la Ley General de Salud.
Para esta cobertura aplican los límites y condiciones vigentes al momento de la

erogación del gasto y de acuerdo con lo siguiente:
Suma Asegurada
La Suma Asegurada es la contratada y estipulada en la carátula de póliza.
Deducible, Coaseguro y Tope de Coaseguro

Aplican condiciones contratadas y estipuladas en carátula de póliza. Para la
aplicación de Deducible y Coaseguro se utiliza lo establecido en la cláusula 28. Pago
de Indemnizaciones de Siniestros de estas Condiciones Generales.
Interacción con otras Coberturas

En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR), aplica
una vez rebasado el Deducible de Conversión Garantizada aplicando los límites y
condiciones de esta cobertura.
Edad
La Edad de aceptación para la contratación de esta cobertura será desde el primer
día de nacidos y hasta los 64 (sesenta y cuatro) años. Para esta cobertura no existe
un límite de Edad para la Renovación.
29
Exclusiones particulares:
a) Para esta cobertura adicional son aplicables todas y cada una de

las exclusiones y limitaciones de los gastos estipulados en el
apartado V. Exclusiones (gastos no cubiertos) de estas
Condiciones Generales.
b) No se podrá contratar esta cobertura cuando el Periodo de Pago
de Siniestro sea de 4 (cuatro) meses.
2. Maternidad Extendida (MATE)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, la
Compañía sustituirá el monto indemnizatorio de la cobertura de Ayuda por Maternidad básica
por el monto contratado de esta cobertura.
Para hacer efectiva esta cobertura la Asegurada debe cumplir con 10 (diez) meses de
cobertura continua y con la misma opción de Suma Asegurada al momento del Parto o
Cesárea.
La Compañía podrá adelantar el pago a la Asegurada del monto contratado para esta
cobertura adicional a partir de la semana 29 (veintinueve) de gestación, siempre y cuando
cumpla con lo siguiente:
· Entregue a la Compañía la interpretación del ultrasonido.

· La Madre Asegurada tenga por lo menos 10 (diez) meses de cobertura continua
en la presente cobertura al momento de solicitar este beneficio.

Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro

a) La Suma Asegurada es indemnizatoria y no aplicará Deducible, ni
Coaseguro.
b) Si se solicita un incremento en la Suma Asegurada de esta cobertura,
correrá un nuevo Periodo de Espera de 10 (diez) meses a partir de dicho
cambio para obtener el beneficio de la nueva Suma Asegurada.
c) En caso de no cumplir con el nuevo Periodo de Espera se pagará la Suma
Asegurada de Maternidad que se encontraba vigente 10 (diez) meses antes
del Parto o cesárea que motiva la indemnización.
d) En caso de que se haya solicitado el cambio a una Suma Asegurada menor,
se pagará la Suma Asegurada vigente al momento del nacimiento.
En ningún caso se cubrirán gastos adicionales al importe

señalado en la carátula de póliza. La Suma Asegurada no es
acumulable con la cobertura de Ayuda por Maternidad.
Edad
La Edad de aceptación para la contratación de esta cobertura será desde el primer día de
nacidos y hasta los 45 (cuarenta y cinco) años. Para esta cobertura no existe un límite de Edad
para la Renovación.
30
las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran
estipulados en el apartado V. Exclusiones (gastos no cubiertos)
de estas Condiciones Generales.
b) Esta cobertura queda sin efecto en caso de tener contratada la
cobertura de Conversión Garantizada (CGAR).
3. Preexistencia (PRE)
Mediante la contratación de esta cobertura adicional y una vez que el Asegurado haya
cumplido 2 (dos) años continuos con esta cobertura , la Compañía pagará los gastos
derivados de las Enfermedades Preexistentes que hayan sido declaradas en la Solicitud de
Seguro, siempre y cuando en dicho periodo:
a) No haya recibido Tratamiento Médico.

b) No haya erogado gastos para la atención de este.
c) No se haya excluido expresamente con un Endoso en la Póliza.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada para esta cobertura es de $1,000,000.00 (un millón de pesos
00/100 moneda nacional).

Interacción con Coberturas

· En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR),
aplica una vez rebasado el Deducible de Conversión Garantizada.
· Esta cobertura no podrá ser contratada junto con la cobertura de Continuidad
garantizada (CONT).
Edad
a) Queda excluido todo tipo de gasto erogado como consecuencia

de una Enfermedad Preexistente, cuando en el periodo de 2 (dos)
años haya recibido Tratamiento o haya erogado gastos para la
atención de la Enfermedad Preexistente que se trate .
b) Quedan excluidas las Enfermedades Preexistentes estipulados en
los Endosos de exclusión de esta Póliza.
c) Quedan excluidos los gastos que sean complementarios de un
Siniestro reclamado en otras Pólizas de seguro de otras
compañías dentro del Periodo de Espera.
31
c) Para esta cobertura adicional son aplicables todas y cada una de
estipulados en la sección V. Exclusiones (gastos no cubiertos) de
estas Condiciones Generales.
4. Deducible Cero por Accidente (DED0)

Mediante la contratación de esta cobertura adicional y a partir de la Fecha de Alta en la misma,
la Compañía modifica el Deducible contratado en la cobertura básica a quedar en cero pesos
(0$) en caso de un Accidente, siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos sea
superior a $2,000 (dos mil pesos 00/100 moneda nacional).
Edad
Territorialidad
Este beneficio aplica solamente en territorio nacional.
En caso de cancelar esta cobertura y presentar pago de

complementos del Accidente, se cobrará el Deducible vigente.

b) Están excluidos de esta cobertura adicional los Accidentes que
causen lesiones de rodilla, columna vertebral y/o nariz, excepto
cuando exista una Fractura , en cuyo caso el Asegurado deberá
dar aviso a la Compañía dentro de los 30 (treinta) días naturales
posteriores a la ocurrencia del Accidente; adjuntando la
radiografía o estudio que demuestre la existencia de la Fractura.
c) En caso de tener contratada la cobertura de Conversión
Garantizada (CGAR), deja sin efecto esta cobertura.
5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos Médicos Mayores

no Cubiertos (CGMM)
Compañía cubrirá en territorio nacional los gastos médicos erogados a partir de cualquier
Emergencia Médica por las complicaciones de los Tratamientos de los siguientes conceptos:
a) Tratamientos o procedimientos terapéuticos de carácter estético o plástico.

b) Tratamientos de calvicie, obesidad, reducción de peso, anorexia, bulimia.
c) Procedimientos terapéuticos o Tratamientos para control de fertilidad, esterilidad,
natalidad, infertilidad e impotencia sexual que se presenten antes de la fecundación.
d) Procedimientos terapéuticos de nariz o senos paranasales.
e) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales que no sean a
consecuencia de un accidente cubierto.
32
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado cesará
la Emergencia Médica y, por lo tanto, los efectos del beneficio de esta cobertura.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada para esta cobertura es de $800,000.00 (ochocientos mil pesos
00/100 moneda nacional).
Deducible de la cobertura básica, Coaseguro y Tope de Coaseguro

Para la aplicación de Deducible y Coaseguro se utiliza lo establecido en la cláusula
28. Pago de Indemnizaciones de Siniestros de estas Condiciones Generales.
Edad

b) En caso de no existir una Emergencia Médica prevalecerán las
condiciones de la cobertura básica, misma que excluye los
conceptos citados en esta cobertura.
6. Cobertura Nacional (CoNa)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, el
Asegurado podrá recibir atención médica en cualquier parte del territorio nacional (dentro de
la República Mexicana), aplicando las condiciones y límites contratados en la Póliza, se
eliminará el aumento de Coaseguro establecido en la cláusula 28. Pago de Indemnizaciones
de Siniestros.

Suma Asegurada
Aplica la Suma Asegurada de la Cobertura Básica estipulada en la carátula de póliza.
Deducible, Coaseguro y Tope de Coaseguro de la básica


Edad
33
a) Gastos que se originen a consecuencia de Enfermedades

Preexistentes a la contratación de esta cobertura adicional.
b) Para esta cobertura adicional son aplicables todas y cada una de
de estas condiciones generales.
7. Continuidad Garantizada (CONT)

Mediante la contratación de esta cobertura adicional, la Compañía otorgará una Póliza
individual con las condiciones equivalentes a la póliza colectiva, de acuerdo con los productos
vigentes registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, reconociendo la fecha
de antigüedad de la póliza de Gastos Médicos Mayores colectivo de esta Compañía, mediante
el Endoso Continuidad Garantizada, con la finalidad de cubrir los gastos médicos por
Accidentes o Enfermedades que hayan sido diagnosticados o pagados a partir de Antigüedad
reconocida de la póliza de colectivo con AXA , siempre y cuando:
· Solicite por escrito el beneficio de Continuidad Garantizada, dentro de los 45

(cuarenta y cinco) días naturales posteriores a la baja del Asegurado de la póliza
colectiva de esta Compañía.
· Que el Asegurado haya ingresado a la póliza colectiva, con una edad máxima de
65 (sesenta y cinco) años.

erogación del gasto y de acuerdo a lo siguiente:
Suma Asegurada
La Suma Asegurada será la que se especifica en la carátula de póliza.

El Asegurado deberá de cubrir nuevamente el Deducible, Coaseguro y Tope de
Coaseguro vigente de esta Póliza, sin importar que estos ya hayan sido cubiertos en
la Póliza colectiva.

las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentren
b) Enfermedades Preexistentes a la fecha de Antigüedad
Reconocida de la póliza colectiva de AXA, la cual se especifica en
el Endoso de Continuidad Garantizada.
c) Enfermedades excluidas expresamente a través de Endosos
incluidos en esta Póliza.
8. Conversión Garantizada (CGAR)
34
Compañía se obliga a pagar el importe de los gastos médicos y hospitalarios que erogue el
Asegurado, una vez rebasado el Deducible de Conversión Garantizada, con motivo de la
atención médica de alguno de los Accidentes o Enfermedades cubiertas en este Contrato de
Seguro.
Con la contratación de esta cobertura la Compañía otorga los siguientes beneficios:
· La Compañía cubrirá los gastos médicos y hospitalarios en que incurra el

Asegurado de acuerdo con las condiciones estipuladas y contratadas por esta
Póliza, una vez rebasado el Deducible de Conversión Garantizada estipulado en la
carátula de póliza.
· Una vez concluida la Póliza de Gastos Médicos Colectivo, el Asegurado podrá
solicitar la cancelación de esta cobertura sustituyendo el Deducible de Conversión
Garantizada por el Deducible contratado y estipulado en la carátula de póliza, sin
pasar por el proceso de selección médica.
· La Compañía reconocerá las reclamaciones de Enfermedades iniciados desde la
contratación de esta cobertura para la continuación del pago Siniestro.
Para la contratación de esta cobertura es indispensable que el Asegurado acredite

documentalmente, que se encuentra Asegurado en una Póliza de Gastos Médicos Mayores
Colectivo, donde la compañía aseguradora y el producto se encuentren registrados por la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, así como el importe de la Suma Asegurada pactada
en aquélla, la suma asegurada del colectivo no podrá ser inferior a $500,000 (quinientos mil
pesos 00/100 moneda nacional) para poder contratar esta cobertura.
En caso de que el Contratante de la Póliza Colectiva realice cambios a las condiciones de la

misma, el Asegurado deberá informar a la Compañía dentro de los 90 (noventa) días
naturales siguientes a los cambios, mediante el formato que al efecto le proporcione la
Compañía. Si estos cambios corresponden a una Suma Asegurada menor a la permitida, y/o
el producto y/o compañía aseguradora no se encuentren registrados ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, deberá solicitar la baja de esta cobertura dentro del mismo
plazo, posteriores a ese plazo no habrá obligación de la Compañía.
En caso de la baja del Asegurado de la póliza colectiva, para poder dar de Baja la cobertura
de Conversión Garantizada se requerirá documentación oficial que compruebe la baja del
Asegurado de la póliza colectiva. La baja la deberá solicitar dentro de los 90 (noventa) días
naturales siguientes a la fecha de separación laboral o de la institución educativa, posterior a
dicho periodo la Compañía quedará liberada de cualquier obligación relativa al beneficio de
Conversión Garantizada.
En caso de que el Colectivo elimine la prestación del seguro colectivo, para poder dar de baja
la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR), se requerirá un documento oficial por parte
del Contratante de la póliza colectiva donde se especifique la baja de dicha póliza para toda
la colectividad, no procede en caso de baja de uno o de algunos asegurados del colectivo.
En ningún caso y en ninguna circunstancia esta cobertura será aplicable

para el pago de gastos médicos u hospitalarios en que incurra el
Asegurado derivados de forma directa o indirecta de Accidentes o
Enfermedades, ocurridos, diagnosticados o respecto de los cuales se
haya generado un gasto con anterioridad a la contratación de esta
Cobertura.
35
El pago de los gastos médicos u hospitalarios en que incurra el
Asegurado en afectación de su Póliza colectiva contratada con esta u
otra aseguradora no obliga a la Compañía al pago de los gastos médicos
u hospitalarios excedentes del Deducible de Conversión Garantizada en
afectación de esta cobertura, pues su pago o Reembolso está sujeto a
los términos y condiciones de las presentes Condiciones Generales.
Los efectos de la cancelación de esta cobertura son:
a) Dejar sin efecto la cobertura Conversión Garantizada (CGAR), prevaleciendo vigente

el Contrato de Seguro individual contratado el cual estará sujeto a los términos y
limitantes establecidos en estas Condiciones Generales y cuya Suma Asegurada y
Periodo de Pago de Siniestro serán los contratados y estipulados en la carátula de
póliza, asimismo para la aplicación de Deducible y Coaseguro aplicará lo establecido
en la cláusula 28. Pago de Indemnizaciones de Siniestros.
b) La Compañía continuará pagando los gastos médicos y hospitalarios que se hayan
determinado como procedentes por la Compañía, generados a partir de la fecha de
contratación de esta cobertura, en base a los términos y limitantes establecidos en
estas Condiciones Generales.
c) La Compañía respetará la Antigüedad generada en la cobertura cancelada para la
Reducción de Periodos de Espera con base en los términos y limitantes establecidos
en estas Condiciones Generales, para la Reducción de Periodos de Espera
incluyendo la cobertura de Ayuda por Maternidad, SIDA o VIH, Cirugía Bariátrica. En
caso de que al momento de contratación de Conversión Garantizada (CGAR) cuente
con las coberturas de Preexistencias y Maternidad Extendida se reconocerá la
antigüedad para reducir Periodos de Espera.
El Asegurado deberá solicitar por escrito la cancelación de esta cobertura, dentro de los 90
(noventa) días naturales posteriores a la separación de la colectividad o baja de la póliza
colectiva, debiendo presentar un comprobante oficial de la separación. En caso de que el
Asegurado no cumpla con esta obligación, la Compañía quedará liberada de cualquier
obligación relativa al beneficio de Conversión Garantizada.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada es la contratada en la cobertura Básica y estipulada en la


Esta cobertura no se puede contratar simultáneamente con la cobertura de
Continuidad Garantizada (CONT).
Edad
36
Exclusiones particulares

b) La contratación de esta cobertura deja sin efecto la cobertura de
Ayuda por Maternidad, Maternidad Extendida (MATE) y Deducible
Cero por Accidente (DED0).
9. Emergencia Médica en el Extranjero (EMER)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, quedan
cubiertos los gastos médicos erogados por el Asegurado en caso de presentar una
Emergencia Médica por algún Accidente o Enfermedad cubierto, mientras se encuentre en
viaje, fuera de la República Mexicana.
Para la contratación de esta cobertura es indispensable que el Asegurado acredite a la

Compañía que reside en la República Mexicana y que tiene su domicilio habitual dentro del
mismo. Esta cobertura quedara sin efecto en caso de que el Asegurado cambie su domicilio
o residencia a cualquier lugar fuera de la república mexicana.
Adicionalmente, se consideran Emergencias médicas:
· Fracturas y esguinces.
· Hipotensión.
· Envenenamiento no intencional.
· Alteración neurológica.
· Quemaduras de 2°(segundo) grado y 3°(tercer) grado.
· Temperatura corporal mayor a 38° (treinta y ocho grados) en menores de 12 (doce)
años
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado, cesará

la Eventualidad Médica y, por lo tanto, los efectos de esta cobertura.
La Compañía pagará la reclamación en Moneda Nacional, de acuerdo con el tipo de cambio

vigente en el lugar y fecha en que deba hacerse el pago de los gastos cubiertos.
Gastos cubiertos:
Quedan cubiertos los gastos por concepto de:
a) Cuarto semiprivado y alimentos del Asegurado.

b) Honorarios por intervención quirúrgica, Consultas médicas y servicios médicos
profesionales como anestesiólogos y enfermeras.
c) Suministros en el Hospital: Medicamentos, material médico, equipos anestésicos y
sala de operaciones.
Todos los suministros:
· Deben de estar relacionados con el Tratamiento de un Accidente o

· La indicación para la cual fue aprobado el uso del suministro debe estar
especificada por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados
Unidos de América http://www.fda.gov/AboutFDA/EnEspanol/.
37
· Los suministros deben estar aprobados por la ley del país donde se reciba
la atención médica
d) Servicio de diagnóstico: exámenes de laboratorio y gabinete.
e) Servicio de Ambulancia terrestre: en la localidad hacia o desde el Hospital, siempre
y cuando sea Médicamente necesario.
f) Prótesis y Aparatos Ortopédicos necesarios para el Tratamiento médico, a excepción
de reemplazos.
Esta cobertura es aplicable únicamente bajo la modalidad de Pago por

Reembolso.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada para esta cobertura es de 100,000 USD (cien mil dólares
americanos).
Deducible
El Deducible para esta cobertura es de 100 USD (cien dólares americanos).
Coaseguro
No aplica Coaseguro.
La Suma Asegurada y Deducible que corresponden a la presente cobertura son

independientes y no son acumulables respecto a otras coberturas de estas
Pago de honorarios
Se pagará en base al tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable).
Edad
Esta cobertura bajo ningún motivo puede ser contratada por personas que tengan domicilio o
residencia permanente o temporal en territorio extranjero, es decir, fuera de la República
Mexicana
a) Las Complicaciones del Embarazo y del(los) Recién Nacido(s).

b) Parto y cesárea posteriores a la semana 28 (veintiocho) de
gestación.
c) Cualquier tipo de rehabilitación y/o servicio de enfermería fuera
del Hospital.
d) Para esta cobertura adicional son aplicables todas y cada una de
e) En caso de tener contratada la cobertura de Conversión
38
f) 1. Medicamentos Fuera del Hospital inclusive si tiene contratada
la cobertura adicional con costo 1. Medicamentos Fuera del
Hospital (MFH).
10. Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, el
Asegurado tendrá derecho a ampliar su Zona de Cobertura (Territorialidad) a territorio
extranjero (fuera de la República Mexicana) por los gastos para la atención médica del
Asegurado en el extranjero, a consecuencia de las Enfermedades descritas más adelante,
cuyo diagnóstico y primeros gastos se originen a partir de la contratación de esta cobertura
adicional y que cumplan con el Periodo de Espera establecido en las presentes Condiciones
Generales para las siguientes Enfermedades:
a. Cáncer
Se cubren los gastos derivados de Tratamiento de los siguientes tipos de cáncer con
metástasis de acuerdo con la clasificación TNM de las guías de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), corroborados con los estudios
correspondientes: cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer en el sistema nervioso
o localizado en los aparatos linfáticos, circulatorios, leucemia y melanoma maligno.
Queda excluido cualquier tipo de cáncer que no se establezca en el

párrafo anterior.
b. Enfermedades Cerebrovasculares y Cerebrales

Se cubren los Tratamientos médicos y quirúrgicos derivados de tumores benignos y
malignos del sistema nervioso central, así como tumores o malformaciones del aparato
circulatorio, localizado en el sistema nervioso central, isquemia, trombosis y hemorragia
cerebral.
Quedan excluidos los tumores en presencia del Virus de

Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA); ataque isquémico transitorio, así como las
Enfermedades distintas de las citadas en el párrafo inmediato
anterior.
c. Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía

Se cubre la intervención quirúrgica de tórax abierto para la colocación de hemoductos
para la revascularización del miocardio. La necesidad de este tipo de intervenciones
deberá ser demostrada mediante angiografía coronaria.
Quedan excluidos los procedimientos quirúrgicos como la

angioplastia con colocación de stent y sus complicaciones como la
trombólisis.
d. Trasplantes de Órganos
Quedan cubiertos únicamente el procedimiento quirúrgico para los trasplantes de los
siguientes órganos: corazón, pulmón, páncreas, riñón, hígado y médula ósea,
excluyendo gastos postquirúrgicos.
Se cubren los gastos del donante por Trasplante de Órganos. En caso de un donante
vivo, se consideran gastos cubiertos los gastos médicos en que incurra el donante
durante el acto quirúrgico de donación, excluyendo gastos pre y postquirúrgicos de
39
donación, así como cualquier gratificación o remuneración que él mismo reciba. En caso
de donadores cadavéricos se cubrirán únicamente los gastos del receptor.
e. Infarto del miocardio
f. Enfermedades renales
g. Enfermedades de columna
Para acceder al beneficio amparado por esta cobertura, el Asegurado tendrá la
obligación de enviar a la Compañía con al menos 10 (diez) días hábiles de anticipación
a la fecha de admisión al Hospital, el informe médico, la historia clínica y el resultado de
estudios practicados; para la autorización por parte de la Compañía.
En caso de Emergencia Médica tendrá que notificar durante las 24 (veinticuatro) horas
siguientes el ingreso al Hospital.
Esta cobertura no se pagará vía Pago por Reembolso.
h. Segunda Opinión Médica en Estados Unidos

Esta cobertura ofrece el acceso a un programa de Consulta médica especializada para
Asegurados que padecen Enfermedades graves, a través de los Médicos en Convenio
consultantes en los Estados Unidos de Norteamérica, con el propósito de emitir una
opinión médica calificada relacionada con la Enfermedad grave.
Para acceder al beneficio, amparado por esta cobertura, el Asegurado deberá cumplir
con el siguiente requisito:
· Que se trate de afecciones mayores enlistadas en los incisos a. a g.

anteriores, amparadas en la presente cobertura y que no requieran manejo de
Emergencia, o que el tiempo permita realizar los trámites necesarios para la
coordinación de este beneficio.
Para solicitar el servicio de Segunda Opinión Médica Internacional, el Asegurado deberá

presentar debidamente requisitado y firmado a la Compañía el formato inicial diseñado
para solicitar este servicio, en el que se incluye solicitud del servicio de Segunda Opinión
Médica Internacional para:
· Ratificar el diagnóstico.
· Corroborar el Tratamiento.
· Obtener alternativas de Tratamiento.
Para poder llevar a cabo el servicio de Segunda Opinión Médica Internacional, es

necesario presentar:
· Tarjeta que lo identifica como Asegurado de la Compañía.

· Identificación oficial con fotografía.
· Historia clínica completa debidamente requisitada por su Médico tratante que
incluya: Accidente o Enfermedad actual, antecedentes personales no
patológicos, antecedentes patológicos con diagnóstico, tiempo de evolución y
Tratamiento.
· Resúmenes clínicos de los Médicos que lo han atendido. Si ha estado
hospitalizado, copia de su expediente clínico.
· Resultados de todos los exámenes que le hayan practicado, en el caso de
estudios especiales como rayos X, tomografías, resonancia magnética,
ultrasonido, placas y algunos otros.
40
· Solicitud debidamente requisitada del servicio de Segunda Opinión Médica
Internacional.
En caso de que el Médico que realice la segunda opinión médica solicite estudios
adicionales, los gastos derivados de dichos estudios serán cubiertos mediante los
procedimientos tradicionales establecidos para Servicio de Pago Directo o Pago por
Reembolso.
La respuesta de la segunda opinión médica se entregará al Asegurado en el formato

original que el Médico interconsultante emitió.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada será la misma que se contrató para la Cobertura Básica
estipulada en la carátula de póliza para su uso tanto en territorio nacional como en
el extranjero.

Aplican Deducible y Coaseguro establecidos en la carátula de póliza,
independientemente si los gastos fueron erogados en territorio nacional o extranjero.
Pago de honorarios
Edad

Al contratar esta cobertura se incluye la cobertura de Emergencia en el Extranjero.

b) En caso de tener contratada la cobertura de Conversión
Garantizada (CGAR), la cobertura Enfermedades Cubiertas en el
Extranjero (ECE) no es aplicable.
c) En ningún caso la Compañía pagara gastos médicos u
hospitalarios de los Asegurados cuando estos residan fuera del
territorio nacional.
41
d) Medicamentos fuera del hospital, inclusive y se tenga contratada
la cobertura adicional con costo 1. Medicamentos Fuera del
Hospital (MFH).
11. Atención en el Extranjero (ATEX)

Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta, el Asegurado tendrá derecho a ampliar
su Zona de Cobertura a territorio extranjero (fuera de la República Mexicana) aplicando las
condiciones y límites contratados y establecidos para esta Póliza.

Suma Asegurada
La Suma Asegurada será la misma que se contrató para la Cobertura Básica
estipulada en la carátula de póliza.

Aplican Deducible y Coaseguro establecidos en la carátula de póliza,
independientemente si los gastos fueron erogados en territorio nacional o extranjero.
Pago de honorarios
Edad

En ningún caso la Compañía pagara gastos médicos u hospitalarios de los Asegurados

cuando estos residan fuera del territorio nacional.
Al contratar esta cobertura se incluyen las coberturas de Emergencia Médica en el Extranjero

(EMER) y Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE).

b) Mediante la contratación de esta cobertura quedan sin efecto en
territorio Extranjero las coberturas: Cobertura Nacional (CoNa),
Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE), Emergencia
Médica en el Extranjero (EMER) y Cliente Distinguido (DIST).
42
Garantizada (CGAR) ésta cobertura de Atención en el Extranjero
(ATEX) queda sin efecto.
12. Cliente Distinguido (DIST)

Compañía otorga los siguientes beneficios:
i. Ascenso al siguiente nivel de la habitación estándar en

territorio nacional
De acuerdo con esta cobertura se ofrece un ascenso del cuarto privado estándar a
cuarto suite, exclusivamente en territorio nacional, siempre y cuando la Hospitalización
sea derivada o a consecuencia de Accidente o Enfermedad cubierto por estas
Condiciones Generales. Este beneficio está sujeto a la disponibilidad del
cuarto suite dentro del Hospital.
Este beneficio cubrirá lo que resulte menor entre:
· Un máximo de 2 (dos) veces el costo del cuarto sencillo estándar; o

· El cuarto suite, siempre y cuando sea la suite inmediata superior al cuarto privado
estándar.

Este beneficio no aplica para:
Las coberturas de Ayuda por Maternidad, 2. Maternidad

Extendida (MATE), Emergencia Médica en el Extranjero (EMER),
Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE), Atención en el
Extranjero (ATEX).
j. Paquete de Admisión
De acuerdo con esta cobertura se establece que la Compañía cubrirá el paquete de
admisión considerado como: los primeros artículos de uso personal que se le entregan
al Asegurado al momento de ingresar al Hospital.
Este beneficio opera siempre y cuando la Hospitalización sea derivada o a

consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta por estas Condiciones
Generales.

k. $500 (quinientos pesos 00/100 moneda nacional) por día de

indemnización para alimentos del acompañante, por un máximo de 30
(treinta) días, siempre y cuando estos gastos sean erogados durante la hospitalización
del Asegurado, derivado de un Accidente o Enfermedad cubierta por la Póliza.
Dicho beneficio solo se cubrirá vía Pago por Reembolso.
43
En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR), aplica el
beneficio sin necesidad de rebasar el Deducible de Conversión Garantiza.
l. $100 (cien pesos 00/100 moneda nacional) por día de

indemnización para gastos de estacionamiento, por un máximo de 30
(treinta) días, siempre y cuando estos gastos sean erogados durante la hospitalización
del Asegurado, derivado de un Accidente o Enfermedad cubierta por la Póliza.
Dicho beneficio solo se cubrirá vía Pago por Reembolso.

En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR), aplica el
beneficio sin necesidad de rebasar el Deducible de Conversión Garantiza.
m. Envío de Médico a Domicilio (Consulta Domiciliaria)

A solicitud del Beneficiario, AXA Assistance gestionará el envío de un Médico general
hasta su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentre en el momento de
solicitarlo.
El Beneficiario pagará únicamente un costo preferencial de $150 (ciento cincuenta

pesos 00/100 moneda nacional) pesos m.n. en cada visita domiciliaria directamente al
Médico que proporcione el servicio, al momento que finalice la Consulta domiciliaria.
AXA Assistance proporcionará este servicio en las principales ciudades de la República

Mexicana, especificados en el apartado VII. Servicios de Asistencia AXA Assistance; en
los demás lugares, AXA Assistance hará lo posible por ayudar al Beneficiario a contactar
con un Médico u Hospital con la mayor celeridad.
Edad
La Edad de aceptación para la contratación de esta cobertura será desde el primer día de
nacidos y hasta los 64 (sesenta y cuatro) años. Para esta cobertura no existe un límite de
Edad para la Renovación.
n. Cirugía por Miopía

Se cubren, a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses de cobertura continua en la presente
Póliza y contados a partir de la fecha de contratación de esta cobertura, los gastos
derivados de la siguiente Enfermedad:
· Miopía. Se cubren los gastos derivados de Cirugía por miopía en cualquiera de

sus Tratamientos (incluyendo lente intraocular) y/o cirugía bilateral.
Se deberá tener al menos 5 (cinco) dioptrías en al menos un ojo y derivado de miopía.

Suma Asegurada
La Suma Asegura será de $30,000.00 (treinta mil pesos 00/100 moneda
nacional) por Asegurado para uno o ambos ojos y será única para toda la
vida del Asegurado.
Deducible y Coaseguro
Aplica Deducible y Coaseguro establecidos en la carátula de póliza.
Edad
44
Aplica para Asegurados a partir de los 21 (veintiuno) años de edad
Únicamente quedarán cubiertos los gastos médicos y hospitalarios que se generen a

consecuencia de las siguientes complicaciones derivadas de los procedimientos
quirúrgicos para Miopía:
· Ojo Seco: se cubrirá el Tratamiento de gotas sólo por los primeros 2 (dos) años
posteriores a la cirugía.
· Opacidad Corneal a consecuencia de un procedimiento cicatrizal anómalo:

Se cubre el trasplante de córnea con una Suma Asegurada de $200,000
(doscientos mil pesos 00/100 moneda nacional) por Asegurado y será única para
toda la vida del Asegurado. Aplica Deducible y Coaseguro establecidos en la

Para este beneficio no aplica Reconocimiento de Antigüedad de

ningún tipo.
o. Queratocono
Se cubren los gastos por queratocono en Asegurados mayores a 18 (dieciocho) años,
sólo en fases III o IV, siempre y cuando la Enfermedad se haya diagnosticado después
del Periodo de Espera de 48 (cuarenta y ocho) meses.
Únicamente estarán cubiertos los Tratamientos con anillos intracorneales o

queratoplastia (trasplante corneal).

Para esta cobertura, se considerará la Fecha de Antigüedad en AXA Colectivo e

Individual para Reducción de Periodos de Espera.
V. Exclusiones (gastos no cubiertos)

El presente Contrato de Seguro no cubre gastos que se originen por la atención
médica que el Asegurado reciba por Enfermedades, estudios, Tratamientos
médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos
señalados a continuación:
1. Enfermedades Preexistentes, excepto lo estipulado en la cobertura

adicional con costo IV. Coberturas adicionales con costo inciso 3.
Preexistencia (PRE) en caso de haberla contratado.
2. Cualquier gasto derivado por cualquier Accidente o Enfermedad cuyo
inicio se haya manifestado en cualquier Periodo al Descubierto, así
como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.
45
3. No se consideran Accidentes a las lesiones corporales provocadas
intencionalmente por el Asegurado ni tampoco a los Tratamientos en
donde la primera atención médica y/o el primer gasto médico se
realice después de los primeros 90 (noventa) días naturales
siguientes a la fecha en que ocurrió el Accidente.
4. Prematurez, inmadurez fetal, malformaciones y Enfermedades
Congénitas de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de esta
Póliza, excepto lo específicamente mencionado en la cobertura 1.3
Cobertura del recién nacido con beneficio AXA, lo referente a
Enfermedades Congénitas para nacidos fuera de la Vigencia de la
Póliza.
5. Aborto sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.
6. Interrupción del embarazo durante las primeras 12 (doce) semanas sin
importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones.
7. La renta por el almacenamiento de células madre en un banco
destinado para este fin, ni tampoco los gastos por obtención,
refrigeración o preparación de las células madres para ser
trasplantadas.
8. Gastos de criopreservación de cordón umbilical.
9. Gastos derivados de Maternidad Subrogada, sea la Madre Biológica o
Mujer Gestante incluyendo todos los gastos del Recién Nacido.
10. No se cubrirán los Gastos derivados de Tratamientos o
procedimientos para control de la fertilidad, infertilidad y/o la
natalidad y/o Reproducción Asistida ni cualquiera de sus
complicaciones, independientemente de sus causas.
11. Gastos derivados por complicaciones del embarazo, parto, cesárea o
puerperio, cuando la gestación sea producto o deriva de Tratamientos
para tratar la infertilidad y/o esterilidad o cuando se haya realizado un
Tratamiento para la Reproducción Asistida, salvo lo especificado en
la cobertura 5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos
Médicos Mayores no Cubiertos (CGMM).
12. Gastos derivados por complicaciones del embarazo, parto, cesárea o
puerperio derivados de Enfermedades y procedimientos del feto.
13. Enfermedades Congénitas, Enfermedades y/o complicaciones de
Recién Nacido prematuro, originados por alcoholismo o drogadicción
de alguno de los padres.
14. Enfermedades Congénitas, genéticas, Enfermedades y/o
complicaciones de Recién Nacido prematuro, originados cuando
alguno de sus padres se haya sometido a un Tratamiento de
infertilidad y/o esterilidad, así como maternidad asistida, excepto lo
especificado en la cobertura IV. Coberturas adicionales con costo
46
inciso 5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos Médicos
Mayores no Cubiertos (CGMM).
15. Donación de órganos y sus complicaciones, cuando el Asegurado sea

el donante, ni los gastos originados por complicaciones médicas o
quirúrgicas de donadores de órganos y los gastos de los candidatos
a donación, excepto lo estipulado en la cobertura 7. Trasplante de
Órganos.
16. Tratamientos por Enfermedades originados a consecuencia de la
ingesta de alcohol y sustancias tóxicas no prescritas por un Médico,
así como sus respectivos Tratamientos de desintoxicación.
17. Tratamientos por Enfermedades y/o Accidentes originados a
consecuencia de toxicomanía, uso de drogas no legales y/o
sustancias tóxicas no prescritas por un Médico, así como sus
respectivos Tratamientos de desintoxicación.
18. Procedimientos o Tratamientos de carácter estético, cosmetológico,
plástico o para la calvicie, gorro refrigerante para el Tratamiento de
alopecia secundaria a quimioterapia, implantes de glúteos, bombas y
prótesis para disfunción eréctil salvo lo especificado en la cobertura
5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos Médicos
Mayores no Cubiertos (CGMM).
19. Gastos de peluquería, pelucas, barbería y pedicurista, así como la
compra o renta de aparatos o servicios para comodidad personal.
20. Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por anorexia y
bulimia, así como sus complicaciones, salvo lo especificado la
cobertura 5. Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos
Médicos Mayores no Cubiertos (CGMM).
21. No se cubren los Tratamientos de cirugía por procedimientos
médicos, quirúrgicos o Tratamientos dietéticos para la corrección y/o
manejo de obesidad o reducción de peso, incluyendo cirugía
bariátrica para Tratamiento de diabetes, salvo lo especificado en la
cobertura 4.2. Cirugía bariátrica y lo especificado en la cobertura 5.
Emergencia Médica por Complicaciones de Gastos Médicos Mayores
no Cubiertos (CGMM).
22. Cualquier tipo de estudio y/o Tratamiento para corregir alteraciones
del sueño, apnea del sueño, roncopatías, así como sus
complicaciones.
23. Gastos médicos derivados de:
a) Tratamientos psiquiátricos o psicológicos.
b) Trastornos de enajenación mental.
c) Trastornos de la conducta.
d) Tratamientos para trastorno depresivo.
47
e) Tratamientos para histeria, neurosis, psicosis o cualesquiera que
sean sus manifestaciones clínicas.
La Compañía no pagará ningún gasto por concepto de los Tratamientos

antes mencionados ni sus complicaciones aun cuando éstas deriven de
una Enfermedad o Accidente amparado en este Contrato de Seguro.
En ningún caso quedan cubiertos los gastos médicos y hospitalarios de

las Enfermedades catalogados en la última versión del DSM Diagnostical
and Stadistical Manual of Mental Disorder (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales) de la Asociación Americana de
Psiquiatría.
24. Paquetes de Admisión salvo lo especificado en la cobertura 12.

Cliente Distinguido (DIST).
25. Quedan excluidas las siguientes terapias, cualesquiera que sean su
origen o Enfermedad que la haya causado:
a) Rehabilitación psicomotora, excepto lo mencionado en la
cobertura 4. Terapias de rehabilitación.
b) Rehabilitación neuro feed-back/ neuro-retroalimentación
c) Terapias de neuro estimulación.
d) Estimulación temprana.
e) Rehabilitación cognitiva.
f) Aprendizaje.
g) Ocupacionales.
h) Recreativas.
i) Vocacionales.
j) Neurolingüísticas.
k) Lenguaje.
La Compañía no pagará ningún gasto por concepto de los Tratamientos

y/o Terapias antes mencionadas ni sus complicaciones, aun cuando
éstas se encuentren justificadas medicamente y deriven de una
Enfermedad o Accidente amparado en este Contrato de Seguro.
26. Tratamientos o procedimientos para tratar la impotencia sexual o la

disfunción sexual, aun cuando sean causados por Enfermedades o
Accidentes cuyos gastos estén cubiertos.
27. Tratamientos o procedimientos terapéuticos con el fin de corregir el
astigmatismo, presbicia (presbiopía), hipermetropía, miopía,
queratocono o cualquier otro trastorno de la refracción, así como la
48
adquisición de anteojos, lentes de contacto y anillos intracorneales,
excepto lo mencionado en el apartado III. Cobertura básica inciso b)
Gastos cubiertos con Periodo de Espera.
28. Lentes intraoculares excepto lo mencionado en el apartado III.
Cobertura básica inciso b) Gastos cubiertos con Periodo de Espera y
la cobertura 12. Cliente Distinguido (DIST).
29. Estrabismo para recién nacidos sin beneficio AXA.
30. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales por
Enfermedad aun cuando sean causados por complicaciones de
Enfermedades cuyos gastos estén cubiertos.
31. Tratamientos basados en Medicina Alternativa, con beneficio incierto
y/o con fines preventivos y/o por personas que no se apeguen con la
definición de Médico de estas Condiciones Generales, excepto lo
mencionado en la cobertura 14. Medicina Alternativa de estas
32. No se cubrirán los gastos generados por la compra de Medicamentos,
dispositivos y/o insumo que no cuenten con registro sanitario ante la
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
(Cofepris) y no tenga licencia de comercialización en México, aun y
cuando sean indicados o justificados por el Médico tratante o el
Asegurado cuente con permiso de importación.
33. Queda excluido cualquier gasto medico derivado de cualquier tipo de
Medicamento que sea aplicado al Asegurado para tratar
Enfermedades o síntomas diversos a los que se mencionan en las
indicaciones terapéuticas del Medicamento de que se trate.
34. Enfermedades, lesiones y/o Tratamientos resultantes del intento de
suicidio y/o mutilación voluntaria o lesiones auto infligidas, aunque
se hayan cometido en estado de enajenación mental.
35. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como ocupante de
algún automóvil (conductor o copiloto), motocicleta o cualquier otro
vehículo similar, en carreras pruebas de resistencia o velocidad,
motociclismo o práctica de deportes con vehículo con motor en
cualquiera de sus modalidades.
36. Enfermedades o lesiones que el Asegurado sufra derivado de su
participación en cualquier campeonato avalado por Federaciones
Nacionales o Internacionales, así como los Accidentes o
Enfermedades derivadas de la práctica profesional de cualquier
deporte.
37. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero,
mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves que no
pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida, y
49
concesionada, para el servicio regular de pasajeros sujeta a
itinerarios, frecuencia de vuelos y horarios regulares, así como vuelos
en aviones ultra ligeros con y sin motor.
38. Honorarios médicos cuando el Médico sea el mismo Asegurado o
familiar del Asegurado, entendiéndose como familiar a los padres,
hijos y cónyuge.
39. Honorarios de médicos, fisioterapeutas, quiroprácticos o de
acupuntura, homeopáticos proporcionados por personas sin cédula
profesional que los acredite como Médicos legalmente autorizados
para realizar dichos Tratamientos.
40. Cualquier gasto no relacionado directamente con el Tratamiento
médico y/o quirúrgico de la Enfermedad o Accidente cubierto.
41. Gastos personales del Asegurado o los acompañantes de éste en un
Hospital, Clínica o Sanatorio, salvo la cama extra y lo especificado en
la cobertura 12. Cliente Distinguido (DIST).
42. Atención de Recién Nacidos sanos (cunero, cunero fisiológico,
incubadora, pediatra).
43. Las siguientes fórmulas o preparaciones y productos aún por
prescripción médica:
a) Fórmulas lácteas.
b) Suplementos y complementos alimenticios.
c) Medicamentos Vitamínicos y productos Multivitamínicos.
d) Cosméticos y dermatológicos.
e) Medicamentos fuera del Hospital, salvo lo estipulado la cobertura
1. Medicamentos Fuera del Hospital (MFH).
f) Medicamentos cubiertos que no estén amparados por una receta
médica vigente.
g) Medicamentos biológicos e insumos utilizados en Terapia celular.
h) Medicamentos que no tengan relación con el Accidente o
i) Fórmulas naturistas.
44. Gastos erogados fuera de la República Mexicana a excepción de lo

especificado en las coberturas 9. Emergencia Médica en el Extranjero
(EMER), 10. Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) y 11.
Atención en el Extranjero (ATEX).
45. Gastos generados por la compra de Medicamentos fuera del Hospital
en el extranjero, aun cuando se contraten las coberturas de 9.
Emergencia Médica en el Extranjero (EMER), 10. Enfermedades
Cubiertas en el Extranjero (ECE) y 11. Atención en el Extranjero
(ATEX).
50
46. Reposición de Aparatos Ortopédicos, Prótesis y ayudas funcionales
excepto cuando la cobertura básica especifique lo contrario, así como
aquellos Aparatos Ortopédicos, Prótesis y ayudas funcionales que
sean Preexistentes a la contratación de una Póliza Individual de AXA,
sin importar la naturaleza o causas de su reposición.
47. Aparatos auditivos y/o auxiliares para mejorar la audición,
entendiendo como aparato auditivo a la pieza o implante especial con
la finalidad de mejorar o restituir la audición, con excepción de la
cobertura 1.3 Cobertura del recién nacido con beneficio AXA.
48. Compra o renta de zapatos ortopédicos, plantillas y alerones
ortopédicos aun cuando sean indicados o justificados por un Médico.
49. Terapias de relajación, masajes terapéuticos o indicaciones de reposo
o descanso y exámenes médicos iniciales para la comprobación del
estado de salud, conocidos como check up.
50. Cualquier gasto que no esté expresamente citado en el apartado III.
Cobertura básica de las presentes Condiciones Generales.
51. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos
de guerra, riña, rebelión o insurrección; o de manera voluntaria en
alborotos populares considerándose dentro de estos últimos las
marchas, mítines, manifestaciones y procedimientos de huelgas o
paro en solidaridad.
52. Prendas de vestir con propiedades terapéuticas como son: zapatos,
calcetines, blusas, ropa interior, medias, camisas y camisetas.
53. Medicamentos, dispositivos médicos y/o insumos aplicados durante
la estancia hospitalaria que no cuentan con registro sanitario en
territorio nacional, ni tampoco con un permiso de importación
especifico y valido emitido por la Comisión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios (Cofepris).
54. Medicamentos provenientes del extranjero sin registro sanitario en
México
55. Servicios de Enfermería para la administración de Medicamentos por
vía oral, así como cuidados generales, tales como aseo personal,
alimentación oral y servicios de acompañamiento, cuidadoras y los
enfermeros(as) que no estén legalmente autorizados(as) para ejercer
su profesión, excepto lo mencionado en la cobertura 3. Cuidados en
casa inciso a) Enfermería.
56. Enfermedades que en un expediente médico se determine su
existencia, donde el Asegurado haya realizado gastos comprobables
documentalmente para recibir un diagnóstico o Tratamiento médico
de la Enfermedad o que hayan sido diagnosticadas en el transcurso
51
de los primeros 30 (treinta) días de Vigencia. Este lapso no tendrá
lugar en caso de Renovación.
Este periodo de 30 (treinta) días no aplica en caso de Accidentes ni en

Urgencias Médicas.
57. Cualquier gasto médico derivado de Tratamientos de magneto-
terapia.
58. Cualquier gasto relacionado con Tratamientos de Cámara hiperbárica
aun cuando sea prescrita por un Médico, salvo lo estipulado en la
cobertura 16. Medicina hiperbárica.
59. Gastos de importación de corneas, tendones, ligamentos, piel y hueso
de origen cadavérico.
60. Gastos de procuración de corneas, tendones, ligamentos, piel y
hueso de origen cadavérico.
61. No se cubren los gastos generados por Tratamientos o Medicamentos
en investigación.
62. No se cubrirán los gastos derivados de Tratamientos basados en
Medicamentos que carezcan de registro sanitario y cuya
comercialización no esté autorizado en territorio nacional, para el
caso de cáncer no se cubrirán todos aquellos Medicamentos que no
se encuentren indicados en las Guías Terapéuticas de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN).
63. No se cubren los gastos administrativos, de transporte ni de
importación órganos, células y tejidos para trasplante.
64. No se cubren los Tratamientos de terapia génica.
VI. Cláusulas generales
1. Cobertura del Contrato de Seguro
Inicio de Cobertura del Contrato

Fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este
Contrato de Seguro de acuerdo con lo siguiente:
a) Accidente. Los Asegurados inscritos en la Póliza, quedarán cubiertos en el caso de

Accidente amparado, a partir de la Fecha de Alta del Asegurado en la Póliza.
b) Enfermedad. Si se trata de una Enfermedad cubierta, salvo mención contraria, ésta quedará
cubierta luego de transcurrir 30 (treinta) días a partir de la Fecha de Alta del Asegurado en
la Póliza; este lapso no aplica cuando se trata de Renovaciones o Emergencias Médicas.
c) La Suma Asegurada indicada en la carátula de póliza aplicará para cada uno de los
Accidentes o Enfermedades cubiertos por el presente Contrato de Seguro, por Asegurado y
hasta el Periodo de Pago de Siniestro contratado y no será reinstalable en ningún caso.
52
El Contratante o Asegurado Titular selecciona libremente al momento de la contratación y puede
acceder a los hospitales que se encuentran en la gama en el momento que solicite la atención o
Tratamiento Médico con los beneficios derivados de los convenios celebrados entre la Compañía y
el Hospital, Clínica o Sanatorio. Existen 3 (tres) Gamas Hospitalarias las cuales se muestran a
continuación en orden y jerarquía descendente: Diamante, Esmeralda y Zafiro.
La Gama Hospitalaria contratada se encuentra especificada en la carátula de póliza.
La Compañía podrá cambiar o modificar en cualquier momento y sin previo aviso la Gama
Hospitalaria, Clínica o Sanatorio. Dicho listado no limita, ni excluye el derecho y la voluntad del
Asegurado para que éste elija o seleccione libremente, el Hospital, Clínica o Sanatorio en que decida
ser atendido.
3. Reducción o eliminación de Periodos de Espera

Es el beneficio que otorga la Compañía al Asegurado con base en el tiempo durante el cual, el
Asegurado tuvo cobertura de forma continua e ininterrumpida en una Póliza de Gastos Médicos
Mayores con características similares, en esta u otra compañía legalmente autorizada y cuya única
finalidad es, exclusivamente, reducir Periodos de Espera.
Este beneficio aplica para:
a. Antigüedad en AXA Individual

Este beneficio consiste exclusivamente en eliminar o reducir el Periodo de Espera de las
Enfermedades cubiertos conforme a estas Condiciones Generales, los cuales se encuentran
citados en el inciso b) Gastos cubiertos con Periodo de Espera del apartado III. Cobertura
básica y además se cubrirá los siguientes:
· Ayuda por Maternidad

· Recién Nacido con Beneficio AXA
· Complicaciones del Embarazo, Parto, cesárea y puerperio.
· Las Enfermedades de 12 (doce) y 24 (veinticuatro) meses.
· VIH o SIDA.
Este beneficio no aplica para la cobertura de Cirugía Bariátrica,

Maternidad Extendida (MATE), Cobertura de Preexistencia (PRE) y la
Cobertura adicional con costo inciso 12. Cliente Distinguido (DIST)
numeral 12.6. Cirugía por Miopía.
b. Antigüedad en AXA
Enfermedades cubiertas conforme a estas Condiciones Generales, citados en el inciso b)
Gastos cubiertos con Periodo de Espera del apartado III. Cobertura básica, excepto las
siguientes:
· Ayuda por Maternidad, Recién Nacido con Beneficio AXA y

Complicaciones del Embarazo, parto, cesárea o puerperio.
· Cirugía Bariátrica.
· VIH o SIDA.
· Cobertura de Preexistencia (PRE) del apartado IV. Coberturas
adicionales con costo.
· Cirugía por Miopía si cuenta con la Cobertura adicional con costo
12. Cliente Distinguido (DIST).
53
· Maternidad Extendida.
c. Antigüedad Reconocida
Enfermedades cubiertos conforme a estas Condiciones Generales, citados en el inciso b)
Gastos cubiertos con Periodo de Espera del apartado III. Cobertura básica de estas
Condiciones Generales, excepto las siguientes:
· Ayuda por Maternidad, Recién Nacido y Complicaciones del

Embarazo, parto, cesárea o puerperio.
· Cirugía Bariátrica.
· Cirugía por miopía si cuenta con la Cobertura adicional con costo
12. Cliente Distinguido (DIST).
· VIH o SIDA.
· Cobertura de Preexistencia (PRE).
4. Deducible de Conversión Garantizada

Es la cantidad fija que aplica a los primeros gastos erogados para cada Siniestro y que corre a cuenta
de la Póliza colectiva y/o a cargo del Asegurado en la que se encuentra Asegurado el solicitante.
En caso de contratación de la cobertura Conversión Garantizada (CGAR), este Deducible sustituye

al Deducible general descrito.
En caso de baja de la cobertura, el Deducible que aplica será el de Deducible básico que se
encuentra estipulado en la caratula de póliza y no el de dicha cobertura.
5. Periodo de Beneficio
La Compañía pagará los gastos por cada Accidente o Enfermedad cubiertos, incurridos durante
Vigencia de la Póliza, de conformidad con las condiciones del Plan vigente al momento en que se
haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud del Asegurado, teniendo como límite, lo
que ocurra primero entre:
a) El agotamiento de la Suma Asegurada, es decir, el monto de los gastos cubiertos en este

Contrato de Seguro ha rebasado la Suma Asegurada estipulada en la carátula de póliza.
b) El agotamiento del Periodo de Pago de Siniestro contratado.
c) El monto de los gastos incurridos durante la Vigencia de la Póliza y hasta por 5 (cinco) días
naturales posteriores al término de la misma. Si el Asegurado Renueva su Póliza de Seguro
de Gastos Médicos Individual para el período inmediato siguiente al del vencimiento de esta
Póliza o solicita un cambio de plan o cambio de producto y este sea aceptado por la
Compañía, el período de beneficio aplicará en los términos establecidos en esta cláusula. Lo
anterior siempre y cuando el nuevo plan cubra el Accidente o Enfermedad dentro de la
Cobertura Básica.
d) La recuperación de la salud o vigor vital respecto del Accidente o Enfermedad
cubierto que haya afectado al Asegurado.
e) En caso de cancelación del Contrato de Seguro, los gastos incurridos hasta por 5 (cinco)
días naturales posteriores a la fecha de cancelación del Contrato de Seguro.
6. Periodo de Gracia
Lapso de 30 (treinta) días contados a partir de la fecha de inicio de Vigencia de la Póliza para el pago
de la prima, que tiene el Contratante para liquidar el total de la prima o la fracción correspondiente.
Si no hubiese sido pagado la prima o la fracción correspondiente, en los casos de pago en

parcialidades, dentro del término estipulado en la carátula de póliza, los efectos del Contrato de
54
Seguro cesarán automáticamente a las 12 (doce) horas del último día de ese plazo.
En caso de Siniestro dentro del Periodo de Gracia, la Compañía podrá deducir de la indemnización,
el total de la prima pendiente de pago, o las fracciones de ésta no liquidadas hasta completar la
totalidad de la prima correspondiente al periodo del seguro contratado.
Durante el Periodo de Gracia para el pago de la prima o cualquiera de sus fracciones, no aplicará el
pago de gastos médicos mediante la modalidad de Pago Directo para ningún Siniestro, los cuales en
su caso podrán ser tramitados bajo el esquema de Pago por Reembolso.
7. Periodo al Descubierto
Periodo durante el cual el Asegurado no goza de los beneficios del presente Contrato de Seguro. Se
genera por falta de pago de primas.
8. Corrección del Contrato de Seguro y Notificaciones
a) Corrección del Contrato de Seguro

Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Contratante
o Asegurado Titular podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días
naturales posteriores a la fecha de inicio de Vigencia de la Póliza. Transcurrido este plazo,
se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones (artículo
25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
Sólo tendrán validez las modificaciones acordadas previamente entre el Contratante y la

Compañía que consten por escrito mediante Endosos.
Los agentes o cualquier otra persona no autorizada específicamente por la Compañía

carecen de facultad para hacer modificaciones o correcciones al Contrato de Seguro y sus
Endosos.
b) Notificaciones
Toda comunicación entre la Compañía, el Asegurado Titular y/o el Contratante deberán
hacerse por escrito a los domicilios señalados en la carátula de póliza. El Contratante o
Asegurado Titular deberá notificar por escrito a la Compañía cualquier cambio de domicilio
efectuado durante la Vigencia de la Póliza. Las notificaciones que la Compañía haga al
Contratante o Asegurado Titular, se dirigirán al último domicilio que éste haya proporcionado
por escrito a la Compañía.
9. Primas
Es la contraprestación económica prevista en el Contrato de Seguro a cargo del Contratante, a favor
de la Compañía, cuyo pago podrá ser pactado de forma anual o en parcialidades, de acuerdo con lo
establecido en la carátula de póliza.
La prima total de la Póliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados correspondientes
a las coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupación, residencia, sexo y Edad alcanzada en la
fecha de inicio de Vigencia o Fecha de Alta del Asegurado.
En cada Renovación, la prima se actualizará de acuerdo con la Edad alcanzada por cada uno de los
Asegurados, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha, de acuerdo con los productos que la
Compañía tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El incremento de
primas en cada Renovación será el que resulte de calcular y actualizar, con información suficiente,
homogénea y confiable, los parámetros de la prima conforme a lo establecido para tales efectos en
la nota técnica.
La prima correspondiente a cada uno de los recibos vencerá al inicio de cada periodo pactado,
55
estipulado en la carátula de póliza. Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente,
en los casos de pago fraccionado, dentro del término estipulado en la carátula de póliza, los efectos
del Contrato de Seguro cesarán automáticamente a las 12 (doce) horas del último día de ese plazo,
de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier cantidad a favor del Asegurado.
Lugar de pago
Las primas convenidas podrán ser pagadas mediante pago referenciado en banco o a través de
transferencia electrónica de fondos a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., para lo cual, el Contratante
deberá obtener y conservar el comprobante de dicha operación para futuras referencias y
aclaraciones.
Los pagos de primas también podrán efectuarse mediante domiciliación bancaria; servirán como
recibo el estado de cuenta del Contratante o el comprobante de pago del banco emisor.
10. Cancelación del Contrato

Este Contrato de Seguro podrá ser cancelado si el Contratante no paga la prima respectiva dentro
del plazo convenido.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato de Seguro dentro de los primeros
30 (treinta) días de Vigencia de la Póliza, la Compañía devolverá el 100% (cien por ciento) de la
prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de Vigencia de la Póliza, sin incluir el derecho
de póliza.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato de Seguro después de los 30
(treinta) días naturales de inicio de Vigencia de la Póliza, la Compañía devolverá el 60% (sesenta por
ciento) de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de Vigencia de la Póliza (prima no
devengada) sin incluir derechos de póliza.
Dicha solicitud de cancelación deberá ser presentada en la oficina de la Compañía más cercana a
su domicilio, para consultar la oficina más cercana podrá comunicarse al 800 900 1292.
Al momento de presentar la Solicitud de cancelación previa identificación del Contratante, la

Compañía entregará el número de folio correspondiente y dentro de los 20 (veinte) días naturales
contados a partir del día siguiente a aquel en que se ingresó la solicitud de cancelación, se hará la
devolución de la prima no devengada a través de transferencia electrónica u orden de pago.
11. Extinción de Obligaciones

En virtud de esta cláusula, el Contratante o Asegurado Titular y la Compañía reconocen y ratifican
que, acorde a lo establecido en la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el presente Contrato de Seguro
está regido por el principio de la buena fe.
En consecuencia, el Contratante y/o Asegurado Titular expresamente conviene en que las

obligaciones de la Compañía quedarán extinguidas de pleno derecho y sin necesidad de intervención
judicial de conformidad con el artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, cuando del análisis
de la información o la documentación que presenten el Contratante o Asegurado Titular para
sustentar cualquier reclamación de pago o Reembolso, se pueda presumir razonablemente que el
Contratante o el Asegurado Titular y/o los representantes de éstos disimulen o alteren cualquier
hecho que incida directa o indirectamente de cualquier forma, en las obligaciones que conforme a
este Contrato de Seguro asume la Compañía, tales como:
a. Disimular, Omitir o declarar falsa o Inexactamente, las circunstancias correspondientes a la

realización o reclamación del Siniestro y/ o las consecuencias de la reclamación o de la
realización del Siniestro; o,
b. Falsificar o alterar los documentos, públicos o privados en que se fundamente su
56
reclamación; o
c. Utilizar y/o presentar documentos falsificados o alterados ya sean públicos como privados
para fundar la existencia o actualización del riesgo amparado o cualquier reclamación de
pago o Reembolso o fundar o justificar cualquier situación o circunstancia relativa al
Siniestro.
Al efecto, la Compañía notificará por escrito al Asegurado Titular y/o Contratante la extinción de las
obligaciones del Contrato de Seguro por parte de la Compañía dentro de los 30 (treinta) días hábiles
siguientes a la fecha en que la propia Compañía haya contado con los elementos, documentos o
informaciones, inherentes al hecho correspondiente.
Una vez realizada la notificación, la Compañía quedará liberada de cualquier obligación de pago o
responsabilidad de cualquier otro tipo relacionados con la reclamación que motivó la extinción de sus
obligaciones.
Sin embargo, la Compañía cumplirá íntegramente y de acuerdo con los límites máximos de
responsabilidad, Sumas Aseguradas y demás términos y condiciones pactadas en este Contrato de
Seguro, incluyendo las obligaciones de pago derivadas o que puedan derivarse de las reclamaciones
y Siniestros que se hubieren presentado y reclamado con anterioridad válidamente hasta antes de la
Extinción de Obligaciones de la Compañía y sean distintos a la que motivó la citada Extinción de
Obligaciones.
Bajo ninguna circunstancia, la Compañía pagará reclamaciones de pago presentadas con

posterioridad a la fecha en que se haya notificado la Extinción de Obligaciones de la
Compañía, aun cuando se trate de un Siniestro diferente al que provoco la terminación
anticipada.
Lo mismo se observará en el caso de que, el Contratante o Asegurado Titular o los representantes

de éstos, incurriendo en cualquiera de las causales previstas en esta cláusula, hayan obtenido un
lucro indebido en perjuicio de la Compañía.
En todo caso, la Compañía tendrá derecho a conservar la prima devengada hasta el momento de la
Extinción de Obligaciones, pero devolverá al Contratante o Asegurado Titular el 60% (sesenta por
ciento) de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de Vigencia de la Póliza (prima no
devengada) sin incluir derechos de póliza. La Prima será devuelta al Contratante dentro de un plazo
de 20 (veinte) días naturales posteriores a la fecha en que se haya notificado la extinción de
obligaciones del Contrato de Seguro por parte de la Compañía y la devolución se hará a través de
transferencia electrónica u orden de pago.
12. Revelación de Comisiones

Durante la Vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía que le
informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa,
corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato
de Seguro. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en
un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
13. Altas
Cualquier persona que cumpla los requisitos establecidos por la Compañía podrá ser incluida en el
Contrato de Seguro mediante solicitud del Contratante o Asegurado Titular y aceptación de la
Compañía, conforme a las pruebas de asegurabilidad que está facultada para pedir.
Para que los hijos nacidos con Beneficio AXA queden cubiertos desde su fecha de nacimiento hasta
la fecha de vencimiento de la misma, se debe cumplir con que la Madre Asegurada que dé a luz
tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la presente Póliza, al momento del parto
o cesárea y, se notifique a la Compañía dentro de los 30 (treinta) días naturales posteriores a
ocurrido el nacimiento.
57
En ambos casos la Compañía cobrará al Contratante una prima calculada proporcionalmente desde
la fecha del alta hasta el vencimiento de la Póliza y emitirá el recibo correspondiente.
En caso de aumento de beneficios en este Contrato de Seguro, la Compañía cobrará al Contratante

una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento de la
Póliza y emitirá el recibo correspondiente.
Una vez aceptada la inclusión del Asegurado, deberá efectuarse el pago de la prima correspondiente.
14. Bajas
En caso de solicitar la Baja de algún(os) Asegurado(s) de la Póliza o disminución de beneficios,
deberá realizarse por escrito con firma del Contratante o Asegurado Titular. La Baja aplicará a partir
de la fecha de la solicitud de la misma y por lo tanto los beneficios del seguro para estos Asegurados
cesarán desde ese momento, devolviéndose al Contratante 60% (sesenta por ciento) de la prima
neta correspondiente al tiempo no transcurrido de Vigencia de la Póliza (prima no devengada) sin
incluir derechos de póliza.
15. Cambio de Plan

Opción que la Compañía otorga al Contratante o Asegurado Titular para finalizar su Contrato de
Seguro durante la Vigencia de la Póliza y celebrar un nuevo Contrato de Seguro, respecto del mismo
producto originalmente contratado, pero modificando diversos elegibles.
El Contratante o Asegurado Titular mediante el cambio de plan, podrá optar por modificar algunos de
los siguientes elegibles:
· Suma Asegurada.
· Deducible.
· Coaseguro.
· Gama Hospitalaria.
· Periodo de Pago de Siniestros.
· Tabulador.
· Altas o Bajas de Coberturas adicionales con costo.
Para solicitar dichos cambios, el Contratante o Asegurado Titular deberá pedir a la Compañía por
escrito dichos cambios y deberá llenar y firmar la Solicitud de Cambio y Cuestionario Médico con la
finalidad que la Compañía realice el proceso de selección médica.
La Compañía puede o no aceptar dicho cambio de plan de acuerdo con las políticas de cambio de
plan vigentes.
En caso de que el Asegurado solicite un cambio de plan, la Compañía no garantizará:
· El cambio sin requisitos de Asegurabilidad.

· Los Periodos de Espera del plan anterior.
· Los Gastos no Cubiertos (Exclusiones).
16. Cambio de Producto

Opción que la Compañía otorga al Contratante o Asegurado Titular para finalizar su Contrato de
Seguro durante la Vigencia de la Póliza y celebrar un nuevo Contrato de Seguro en un producto
distinto que se encuentre vigente y registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas
(CNSF) por parte de la Compañía, esté Contrato de Seguro tendrá términos y Condiciones Generales
diferentes.
Para solicitar dicho cambio, el Contratante o Asegurado Titular deberá solicitar la terminación del
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Contrato de Seguro vigente, llenar y firmar la Solicitud de Seguro y Cuestionario Médico con la
finalidad que la Compañía realice el proceso de selección médica del nuevo producto.
La Compañía puede o no aceptar el Cambio de Producto de acuerdo con las políticas de Cambio de
Producto vigente.
En caso de ser aceptado el cambio de Producto, la Compañía deberá notificarlo por escrito,
respetando la Fecha de Alta de la Póliza anterior y la Fecha de Alta de las Coberturas Adicionales
con costo.
El Asegurado al solicitar un cambio de plan, acepta expresamente que su Contrato de Seguro se

cancela para celebrar un nuevo Contrato de Seguro en condiciones diferentes a las originalmente
contratadas
17. Examen Médico

A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la Preexistencia de Enfermedades, la
Compañía, como parte del procedimiento de selección médica, podrá requerir al Asegurado que se
someta a un Examen Médico.
Al Asegurado que se haya sometido al Examen Médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá
aplicársele la cláusula de Preexistencia respecto de la Enfermedad evaluada en el Examen Médico
que se le haya aplicado para tal Enfermedad y, que no hubiese sido diagnosticado en el citado
Examen Médico.
En el caso de que el Asegurado manifieste la existencia de una Enfermedad ocurrido antes de la

celebración del Contrato de Seguro, la Compañía podrá o no aceptar el riesgo declarado.
18. Renovación
Este Contrato de Seguro se considerará renovado, por periodo de un año, si
dentro de los últimos 30 días de Vigencia de cada periodo, el Contratante no da
aviso por escrito, de su voluntad de no renovarlo.
La Renovación no implica que el seguro se prorrogue en cuanto a su Vigencia, es

decir, no dará la opción de conservar en los mismos términos y condiciones el
Contrato de Seguro.
En cada Renovación se respetará la antigüedad del Asegurado con la Compañía

y la Renovación se realizará en condiciones de aseguramiento congruentes con
las originalmente contratadas y debidamente registradas y autorizadas por la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Asimismo, la Compañía se compromete a que dicha renovación se realizará con

productos que contengan información estadística suficiente, homogénea y
confiable en los términos establecidos en los estándares de la práctica actuarial.
El pago de prima acreditada mediante el recibo, extendido en las formas usuales

de la Compañía, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación.
La Compañía establece que a ningún Asegurado se le podrá negar la renovación

de este Contrato de Seguro debido a una mala experiencia de reclamación de
Siniestros, siempre y cuando no exista dolo o mala fe de acuerdo a lo estipulado
en la cláusula de Omisiones o Inexactas Declaraciones.
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19. Rehabilitación
En el caso que este Contrato de Seguro, se cancele por falta de pago de primas, el Contratante podrá
solicitar su Rehabilitación si dentro de los 30 (treinta) días siguientes al término del Periodo de Gracia
señalado en la cláusula 10. Primas, paga la prima o la parte correspondiente a ella si se ha pactado
su pago fraccionado.
La Compañía podrá otorgar la Rehabilitación respetando la Vigencia originalmente pactada, de

acuerdo con sus políticas de aceptación y de Rehabilitación vigentes.
Para que la Compañía otorgue al Contratante la Rehabilitación es necesario que éste pague la prima
del Periodo al Descubierto que corresponde al costo de Rehabilitación.
Los efectos del presente seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante
de pago. En caso de que el comprobante de pago no contenga la hora se entenderá rehabilitado el
seguro desde las cero horas de la fecha de pago.
En ningún caso, la Compañía cubrirá Siniestros ocurridos durante el Periodo

al Descubierto, así como Accidentes, Enfermedades y sus complicaciones
detectados durante este periodo.
20. Prescripción
Todas las acciones que se deriven del presente Contrato de Seguro prescribirán en 2 (dos) años,
contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la
Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Asimismo, el término de la Prescripción se suspenderá al interponer una reclamación ante la Unidad

Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la Compañía, conforme a lo dispuesto
por el artículo 50 bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
21. Zona de Cobertura (Territorialidad)

Los gastos médicos deberán ser erogados dentro de la República Mexicana.
En caso de contratar una de las siguientes coberturas adicionales: Emergencia Médica en el

Extranjero (EMER), Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) y Atención Médica en el
Extranjero (ATEX), los gastos médicos erogados fuera del territorio nacional podrán ser cubiertos de
acuerdo con lo establecido en estas Condiciones Generales para dichas coberturas adicionales.
Para las coberturas de Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) y Atención Médica en el

Extranjero (ATEX) si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un
máximo de 12 (doce) meses continuos (durante la Vigencia de esta Póliza), deberá informar
previamente a AXA y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple con esta disposición o
excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato de Seguro.
Para efectos de este Contrato de Seguro solamente estarán protegidos por este seguro los
Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana.
El Contratante o Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Compañía el lugar de

residencia de los Asegurados cuando éstos no vivan en el mismo domicilio, así como el cambio de
residencia de los mismos.
La Compañía podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia
o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera
del territorio nacional.
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22. Moneda
Los valores del Contrato de Seguro están denominados en Moneda Nacional. Los montos que
aparecen en este documento se reflejan de acuerdo con la Moneda o unidad de valor elegida al
momento de la contratación. Todos los pagos en el Contrato de Seguro deberán efectuarse en
Moneda Nacional al tipo de cambio que publique el Banco de México en el Diario Oficial de la
Federación, del día en que se realicen dichos pagos de conformidad con el artículo 8° de la Ley
Monetaria vigente al momento de hacer el pago.
La Moneda en que se emitió este Contrato de Seguro no podrá ser modificada, es decir, no habrá
conversión de Moneda en Suma Asegurada ni Prima.
23. Omisiones o Inexactas Declaraciones

El Contratante o Asegurado Titular están obligados a declarar por escrito a la Compañía, en el
cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir
en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la
celebración del Contrato de Seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 8 de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro.
Si el Contrato de Seguro se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos
los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de
acuerdo con lo establecido en el artículo 9 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario, de acuerdo
con lo establecido en el artículo 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Cualquiera Omisión o Inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de
la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno
derecho el Contrato de Seguro, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.
La Compañía comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del

Contrato de Seguro dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que la Compañía
conozca la Omisión o Inexacta declaración.
24. Agravación del Riesgo

Para todos los efectos del presente Contrato de Seguro, se entenderá como agravación del riesgo
cuando se produce una situación o estado distinto a lo declarado en la Solicitud de Seguro para la
valoración del riesgo por parte de la Compañía.
Derivado de lo anterior, el Asegurado deberá comunicar a la Compañía las agravaciones esenciales

que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las 24 (veinticuatro) horas siguientes al
momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso de agravación de riesgo o si él
provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la
Compañía, de acuerdo con lo establecido en los Artículos 52, 53 fracción I, 54, 60 y 70 de la Ley
Sobre el Contrato del Seguro.
Cesarán de pleno derecho las obligaciones de la Compañía, por agravación esencial del riesgo, si
el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de
Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s)
mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de
lo establecido en los Artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal
Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha
sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o si el
nombre del (los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por
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la Póliza o sus nacionalidades son publicados en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados
con lo establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente
de un gobierno con el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la
materia antes mencionada, ello en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción
V disposición Trigésima Cuarta o Disposición Quincuagésima Sexta de la Resolución por la que se
expiden las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el artículo 140 de la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
25. Competencia
En caso de controversia, el Contratante o Asegurado Titular podrán hacer valer sus derechos ante
cualquiera de las siguientes estancias:
a) La Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la Compañía.

b) La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef), pudiendo a su elección, determinar la Competencia por territorio, en razón del
domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 68, 70,71
y 72 bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y 277 de la
Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
De no someterse las partes al Arbitraje de la Condusef, o de quien ésta o la Compañía proponga, se

dejarán a salvo los derechos del Contratante o Asegurado Titular para que los haga valer ante los
tribunales competentes de la jurisdicción que corresponda a cualquiera de las delegaciones
regionales de la Condusef. En todo caso, queda a elección del Contratante o Asegurado Titulara
acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante los citados tribunales.
En el supuesto que el Contratante o Asegurado Titular así lo determinen, podrá hacer vales sus
derechos conforma a lo estipulado en la cláusula 31. Arbitraje Médico de las presentes Condiciones
Generales.
Datos de contacto:
Unidad Especializada de Atención a Clientes de AXA Seguros (UNE):
Teléfonos:
Desde cualquier lugar de la República Mexicana: 01 800 737 76 63 (opción 1)
En la Ciudad de México: 5169 2746 (opción 1)
Dirección:
Félix Cuevas 366, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, en la Ventanilla Integral de
atención de AXA.
Escríbenos a axasoluciones@axa.com.mx, o ingresa a axa.mx/web/servicios-axa/quejas.

En el horario de atención de lunes a jueves de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00
Condusef
Teléfonos:
En el territorio nacional: 01 800 999 8080
En el Distrito Federal: (55) 53 40 0999
Dirección:
Av. Insurgentes Sur # 762, Col. Del Valle, México, D.F., C.P. 03100.
Para consultar las oficinas de atención en el resto del país ver:

www.condusef.gob.mx/index.php/oficinas-de-atención
62
Registro electrónico de comentarios: asesoria@condusef.gob.mx
26. Edad
a) La Edad de aceptación para la contratación del seguro será desde el primer día de nacidos
y hasta los 64 (sesenta y cuatro) años. Para este Contrato de Seguro no existe un límite de
Edad para la Renovación.
b) Si a consecuencia de una inexacta declaración de la Edad del Asegurado, al tiempo de la
celebración o de la Renovación del Contrato de Seguro, éste estuviera fuera de los límites
fijados, los beneficios de la presente Póliza quedarán rescindidos de acuerdo a lo establecido
en los artículos 171 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la Edad del Asegurado, y la
prima pagada fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de la
Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de
tarifa para la Edad real en la fecha de celebración del Contrato de Seguro. Para este cálculo
se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato de Seguro de acuerdo
con el artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. A partir de la comprobación de la
Edad real se realizará el ajuste correspondiente en primas.
d) Cuando exista un error en la Edad imputable a la Compañía, se calculará la prima con base
en la Edad real realizando la devolución de prima en caso de que la prima de la Edad real
resulte menor. En caso de que la prima resulta mayor el ajuste se realizará a partir de la
fecha de detección de dicho error.
27. Siniestros
La Compañía tendrá derecho a exigir del Contratante o Asegurado Titular toda clase de información
sobre los hechos relacionados con Siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias
de su realización y las consecuencias del mismo.
En toda reclamación, el Contratante o Asegurado Titular deberá comprobar a la Compañía la

realización del Siniestro, y deberá presentar los documentos correspondientes debidamente
requisitados que para tal efecto se le proporcionen, los informes médicos y estudios relacionados
con el Accidente o Enfermedad reclamada , así como los comprobantes originales de los gastos
efectuados deberán cumplir con las disposiciones fiscales vigentes al momento de su expedición, en
ningún caso se aceptarán notas de ventas. En caso de no cumplirse estos requisitos, la Compañía
quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación, de acuerdo
con lo siguiente:
a) Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía sobre cualquier
Enfermedad derivada de un Accidente o Enfermedad, en el transcurso de los primeros 5
(cinco) días hábiles siguientes de que éste ocurra, salvo caso fortuito o de fuerza mayor, en
el que el reclamante deberá dar aviso a la Institución de Seguros tan pronto como cese el
impedimento.
b) Para proceder al pago de la Cobertura de Apoyo Psicológico por robo con violencia o
violación, es requisito indispensable que el reclamante adjunte la copia simple de la denuncia
de hechos presentada ante el Ministerio Público competente.
La Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación

cuando:
a) El Contratante o Asegurado Titular obstaculicen la obtención de información o

investigaciones de la Compañía con motivo de determinarse las circunstancias de la
realización del Siniestro y las consecuencias del mismo.
b) El Asegurado no presente la información o documentación solicitada por la Compañía sobre
los hechos relacionados con el Siniestro y por los cuales puedan determinarse las
circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo, dentro del término
establecido en la cláusula 20. Prescripción de estas condiciones, de conformidad con lo
establecido en los artículos 69 y 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
63
28. Pago de Indemnizaciones de Siniestros
Siempre y cuando los gastos médicos rebasen el Deducible contratado, la cuantía del pago se
determinará de la siguiente manera:
a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos por un mismo Sinestro, ajustándolos a los
límites y condiciones establecidos en el Contrato de Seguro. En caso de Órganos Bilaterales,
se aplicará un solo deducible si al momento del diagnóstico inicial se confirma la afectación
bilateral y/o la necesidad de Tratamiento de ambos lados. Se aplicará un Deducible por cada
lado si el diagnóstico inicial y/o el Tratamiento se establecen en diferentes momentos.
b) A la cantidad resultante señalada en el párrafo anterior se aplicará primero el Deducible
contratado. Después sobre la cantidad resultante se aplicará lo correspondiente por concepto
de Coaseguro contratado, de acuerdo con el porcentaje y hasta el Tope de Coaseguro
establecidos en la carátula de la póliza.
c) La Compañía pagará al Asegurado, o a quien corresponda la indemnización que proceda,
dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que se reciban todas las
pruebas requeridas para fundamentar la reclamación.
d) En caso de que el Asegurado cuente con gastos cubiertos por el mismo Siniestro por otras
Pólizas de Seguro de esta u otra institución estos serán tomados en consideración para cubrir
el monto de Deducible, debiendo presentar a la Compañía la documentación necesaria para
comprobar la erogación de dichos gastos.
Siniestros iniciales
Los gastos quedarán cubiertos de acuerdo con los límites y Condiciones Contratadas vigentes y
estipuladas en la carátula de póliza al momento del inicio de la obligación por parte de la Compañía.
La obligación por parte de la Compañía inicia cuando el total de gastos procedentes rebasa el monto
de Deducible contratado en ese momento.
Pagos Complementarios
Los gastos subsecuentes se continuarán pagando de acuerdo con los límites y Condiciones
Contratadas vigentes y estipuladas en la carátula de póliza al momento de la erogación del gasto,
siempre y cuando el Asegurado Titular o Contratante no haya solicitado un cambio de Plan o
Producto.
En caso de que el Asegurado haya realizado un cambio de Plan o Producto, y este sea aprobado por
parte de la Compañía, los gastos subsecuentes se continuarán pagando de acuerdo con la Gama
Hospitalaria, Tabulador, Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Tope de Coaseguro, Periodo de
Pago de Siniestros, coberturas adicionales y Endosos estipulados en la Póliza en la Vigencia que
corresponde al momento la erogación del nuevo gasto, considerando los cambios solicitados.
Lo anterior tendrá lugar siempre que los gastos médicos y hospitalarios hayan sido erogados dentro
del territorio nacional y considerando que el Contrato de Seguro se encuentre vigente y al corriente
en el pago de la prima o bien cumpla con lo estipulado en las cláusulas de Periodo de Beneficio o
del Periodo de Gracia.
28.1. Aplicación de Suma Asegurada

La Suma Asegurada iniciará desde la fecha del gasto más antiguo Procedente ingresado a la
Compañía para cada Accidente, Enfermedad cubierto y perdurará por el lapso elegido por el
Contratante o Asegurado Titular estipulado en la carátula de póliza, considerando que el
Contrato de Seguro se encuentre vigente.
En caso de solicitar una nueva Suma Asegurada y esta haya sido aceptada por la Compañía,
para los Siniestros que estuvieron amparados en la Póliza anterior al cambio, se aplicará la
nueva Suma Asegurada estipulada en la Póliza en la vigencia que corresponde al momento
de la erogación del nuevo gasto, descontando el monto erogado desde que se abrió el
Siniestro en esta Compañía.
64
28.2. Aplicación de Deducible
Siniestro Inicial
El monto de Deducible se fija en el momento en el que los gastos rebasen el Deducible
estipulado en la Póliza. Es decir, el Deducible que se aplicará será el vigente en el momento
que el total de los gastos procedentes rebasen dicho monto; y una vez cubierto el Deducible,
este no sufrirá actualización y/o ajuste a menos que exista Cambio de Plan o Cambio de
Producto.
Pago de complementos
En caso de solicitar un cambio de Deducible y este haya sido aceptado por la Compañía, para
los Siniestros que estuvieron amparados en la Póliza anterior, se reconocerá a cuenta de
Deducible, el monto pagado por este concepto en dicha Póliza, es decir el Asegurado deberá
cubrir el monto del nuevo Deducible y la Compañía tomará en consideración el monto aplicado
por concepto de Deducible en la Póliza anterior, si el monto fuera mayor no se reembolsará
el monto por este concepto. Para la cobertura de Continuidad Garantizada (CONT), el
Deducible se deberá de cubrir en su totalidad, sin tomar en cuenta ningún otro monto pagado
por este concepto.
En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR) aplica lo

especificado en dicha cobertura, siendo el Deducible de Conversión Garantizada el que
deberá aplicarse, dejando sin efecto el Deducible de la cobertura básica.
28.3. Aplicación de Coaseguro

Siniestro Inicial
El Coaseguro se aplicará sobre todos los gastos procedentes en cada Siniestro cubierto hasta
el Tope de Coaseguro, después de haber aplicado el Deducible contratado. Dicho porcentaje,
así como el Tope de Coaseguro, están indicados en la carátula de póliza. El Tope de
Coaseguro que aplicará será el vigente en el momento que el monto por este concepto sea
rebasado.
Pago de complementos
Aplica Coaseguro hasta que el monto por este concepto rebase el Tope de Coaseguro vigente
en ese momento, incluyendo la cobertura de Conversión Garantizada (CGAR).
En caso de solicitar un cambio de Coaseguro y este haya sido aceptado por la Compañía,
para los Siniestros que estuvieron amparados en la Póliza anterior, se considerará a cuenta
de Coaseguro lo aplicado previamente hasta que el monto por este concepto rebase el Tope
de Coaseguro vigente en ese momento; en caso de que el Coaseguro aplicado en la Póliza
anterior haya sido mayor, no se reembolsará la diferencia.
Para la cobertura de Continuidad Garantizada (CONT) el Coaseguro deberá ser cubierto en

su totalidad hasta el Tope de Coaseguro, sin considerar a cuenta ningún monto pagado con
anterioridad por este concepto.
El porcentaje y Tope de Coaseguro podrán modificarse de acuerdo a lo siguiente:
a) Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio con Gama

Hospitalaria diferente a la contratada:
1. Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio de menor

Gama Hospitalaria a la contratada, se reducirán puntos porcentuales de
Coaseguro de acuerdo con la Gama Hospitalaria de atención sobre los
gastos procedentes de la factura hospitalaria, manteniendo el Tope de
65
Coaseguro contratado correspondiente a la columna Contratada o inferior
conforme a la tabla del inciso e) de este apartado. El máximo beneficio que
podrá tener el Asegurado es el correspondiente al Coaseguro contratado.
2. Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio de mayor
Gama Hospitalaria a la contratada, se aplicará un porcentaje adicional al
Coaseguro contratado sobre la factura hospitalaria, modificando también el
Tope de Coaseguro a aplicar el correspondiente a la columna
Superior/Diferente conforme a la tabla del inciso e) de este apartado.
3. Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio de la Gama
Hospitalaria contratada, aplica Coaseguro y Tope de Coaseguro contratado.
Lo anterior en base al siguiente esquema:
Gama Gama Hospitalaria de la atención

Hospitalaria
Contratada Diamante Esmeralda Zafiro
Reducción de 5 Reducción de 5
Coaseguro puntos porcentuales puntos porcentuales
Diamante
contratado sobre el Coaseguro sobre el Coaseguro
contratado contratado
Aumento de 10 Reducción de 5
puntos porcentuales puntos porcentuales
Esmeralda Coaseguro contratado
sobre el Coaseguro sobre el Coaseguro
Aumento de 20
Aumento de 10 puntos
puntos porcentuales
Zafiro porcentuales sobre el Coaseguro contratado
sobre el Coaseguro
Coaseguro contratado
contratado
b) Todos los Hospitales, Clínicas o Sanatorios que no formen parte de los Prestadores
en Convenio, serán considerados como Gama Hospitalaria Diamante para la
aplicación del Coaseguro y Tope de Coaseguro.
c) Si el Asegurado recibe la atención médica en una Zona distinta a la zona de

tarificación que se encuentra indicada en la caratula de póliza, se aplicará disminución
o aumento de puntos porcentuales de Coaseguro sobre la factura hospitalaria, de
acuerdo con la siguiente tabla, excepto para Emergencias Médicas:
Zona de Zona de atención hospitalaria

atención
contratada Metropolitana Monterrey Guadalajara Otra
Reducción de 5 Reducción de 5
puntos puntos
Coaseguro Coaseguro porcentuales porcentuales
Metropolitana
contratado contratado sobre el sobre el
Coaseguro Coaseguro
Aumento de 10
puntos
porcentuales Coaseguro Coaseguro Coaseguro
Monterrey
sobre el contratado contratado contratado
Coaseguro
contratado
66
Aumento de 15 Aumento de 10
puntos puntos
porcentuales porcentuales Coaseguro Coaseguro
Guadalajara
sobre el sobre el contratado contratado
Coaseguro Coaseguro
Aumento de 20 Aumento de 15 Aumento de 10
puntos puntos puntos
porcentuales porcentuales porcentuales Coaseguro
Otra
sobre el sobre el sobre el contratado
Coaseguro Coaseguro Coaseguro
contratado contratado contratado
1. En caso de Disminución de puntos porcentuales de Coaseguro, el máximo

beneficio que podrá tener el Asegurado es el correspondiente al Coaseguro
contratado manteniendo su Tope de Coaseguro indicado en la columna
Contratada o inferior conforme a la tabla del inciso e) de este apartado
2. En caso de Aumento de puntos porcentuales adicionales al Coaseguro
contratado, se modificará el Tope de Coaseguro conforme al
correspondiente en la columna Superior/Diferente conforme a la tabla del
inciso e) de este apartado.
d) En caso de que el Asegurado reciba la atención médica en una zona diferente y Gama
Hospitalaria diferentes a las contratadas, aplicará la combinación (suma) de las tablas
presentadas en el inciso a y c.
e) En todos los casos existe un Tope de Coaseguro a pagar por el Asegurado, que varía
de acuerdo con el porcentaje de Coaseguro contratado y de la Gama Hospitalaria y/o
Zona de atención utilizada, como se muestra en el siguiente cuadro:
Tope de Coaseguro
Coaseguro Atención en Gama Hospitalaria o Zona de
contratado atención
Contratada o inferior Superior / Diferente
5% $36,000 $95,000
10% $40,000 $110,000
20% $70,000 $130,000
30% $90,000 $170,000
En caso de que el Asegurado se atienda en un Hospital, Clínica o Sanatorio o zona

de atención de mayor nivel al contratado, el Tope de Coaseguro se fijará en el nivel
Superior/Diferente para todos los gastos del Siniestro, aunque el Asegurado regrese
a sus zona o nivel de atención contratado.
28.4. Aplicación de Periodo de Pago de Siniestros

El Periodo de Pago de Siniestro iniciará desde la fecha del gasto más antiguo Procedente
ingresado a la Compañía para cada Accidente o Enfermedad cubierto y perdurará por el lapso
elegido por el Contratante o Asegurado Titular estipulado en la carátula de póliza,
considerando que el Contrato de Seguro se encuentre vigente.
En caso de solicitar un Periodo de Pago de Siniestros nuevo y este haya sido aceptado por
la Compañía, para los Siniestros que estuvieron amparados en la Póliza anterior al cambio,
se aplicará el nuevo Periodo de Pago de Siniestros descontando el tiempo transcurrido desde
67
que se abrió el Siniestro.
28.5. Beneficio de Aviso Previo

Es el proceso por el cual el Asegurado notifica a la Compañía los eventos enlistados más
adelante, pudiendo obtener un beneficio de reducción de 5 (cinco) puntos porcentuales sobre
el Coaseguro contratado.
a) Para todo tipo de cáncer, leucemia, linfomas o melanomas (cirugía y/o quimioterapia
y/o radioterapia) diagnosticados con estudio de patología, excepto carcinoma In Situ
de piel; el Asegurado deberá cumplir con:
· Dar aviso a la Compañía desde el inicio de la Enfermedad o un máximo 10

(diez) días posteriores al diagnóstico y,
Para Tratamientos posteriores sobre la misma Enfermedad, aplicará este beneficio,

siempre y cuando desde el primer Tratamiento haya contado con este beneficio.
El beneficio únicamente aplica sobre el Tratamiento programado, incluyendo

honorarios médicos. Para Radioterapia y Quimioterapia este beneficio se otorgará,
aunque el primer Tratamiento no haya contado con este beneficio, siempre sé que
programe el Medicamento y/o su aplicación y se realice con Proveedores designados
por la Compañía.
b) Cualquier Programación de Servicios con Hospitalización, se deberá:

(diez) días posteriores al diagnóstico o,
· Dar aviso a la Compañía 7 (siete) días antes de ingresar al Hospital y,
· No haber iniciado Tratamiento médico derivado de dicha Enfermedad.
Adicional
· Para columna vertebral, hombro, rodilla y cadera aplicará, siempre y cuando

el Asegurado cuente con una segunda opinión médica.
Para cirugías posteriores sobre la misma Enfermedad, aplicará este beneficio,

siempre y cuando desde la primera cirugía haya contado con este beneficio.
El beneficio únicamente aplica sobre el evento hospitalario programado, incluyendo

honorarios médicos, en caso de que no sea requerida Hospitalización este beneficio
aplicará para los Medicamentos que se programen con proveedores.
c) Para Hospitalizaciones en el extranjero, se deberá:

(diez) días posteriores al diagnóstico o,
· Dar aviso a la Compañía 10 (diez) días antes de ingresar al Hospital en el
extranjero y,
· No haber iniciado Tratamiento médico derivado de dicha Enfermedad.
Esto solo aplica si se cuenta con alguna de las siguientes Coberturas adicionales con
Costo: Atención en el Extranjero (ATEX) y Enfermedades Cubiertas en el Extranjero
(ECE).
Para cirugías posteriores sobre la misma Enfermedad, aplicará este beneficio,

siempre y cuando desde la primera cirugía haya contado con este beneficio.
68
El beneficio únicamente aplica sobre el evento hospitalario programado, incluyendo
honorarios médicos.
El diagnóstico se determinará con la información médica inicial proporcionada por el Médico

que estableció el diagnóstico definitivo, así como los estudios que evidenciaron la
Enfermedad.
Aplicación de Coaseguro para el Beneficio de Aviso previo:
Una vez que el Asegurado haya cumplido con las condiciones anteriores, el Coaseguro se
disminuirá en 5 (cinco) puntos porcentuales sobre el gasto hospitalario, al contratado y
especificado en la carátula de póliza.
En adición a lo señalado en el apartado V. Exclusiones (gastos no

cubiertos), esta cobertura no ampara:
· Cualquier procedimiento no aprobado por las instituciones

nacionales o internacionales de salud.
29. Interés Moratorio

En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que
le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la
obligación de pagar la Suma Asegurada dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha
en que la Compañía haya recibido los documentos e información que le permitan conocer el
fundamento de la reclamación en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro,
se obliga a pagar al Asegurado o Beneficiario un Interés Moratorio de acuerdo con lo establecido en
el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas durante el lapso que dure la mora.
30. Beneficios Fiscales

Constituyen deducciones personales para el Asegurado las primas por seguros de
gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por
instituciones públicas de seguridad social, siempre que el Beneficiario sea el propio contribuyente,
su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes en línea
recta, conforme al artículo 151, fracción VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta con los límites que
la misma Ley establezca.
Siempre que se utilice el Pago por Reembolso el Asegurado ratifica que a su elección contrató por
nombre y cuenta de la Compañía los proveedores de los servicios médicos tales como Hospitales,
Clínicas o Sanatorios, farmacias, laboratorios, proveedores de equipo médico, incluyendo aparatos
y Prótesis que sean personas morales, hasta por los montos señalados en los Tabuladores y límites
de cobertura de esta Póliza.
Los gastos que el Asegurado haya realizado por nombre y cuenta de la Compañía a favor de dichos
proveedores le serán restituidos sujeto a los Tabuladores y límites de cobertura de esta Póliza.
El Asegurado podrá hacer deducible de impuestos, en los términos y límites establecidos de la

legislación fiscal, las cantidades que haya pagado en exceso de los límites de responsabilidad de la
Compañía; o bien, de los gastos no cubiertos por la Póliza.
31. Arbitraje Médico

En caso de que la Compañía notifique la improcedencia de una reclamación como consecuencia de
una Enfermedad Preexistente, el Asegurado podrá solicitar por escrito a la Compañía en su domicilio,
la designación de un Médico que fungirá como árbitro elegido de común acuerdo entre el Asegurado
69
y la Compañía, para que este a través de a un Arbitraje privado decida si los gastos médicos que
motivan la reclamación del Asegurado, derivan o no de una Enfermedad Preexistente.
La Compañía acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este
árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho Arbitraje, él mismo vinculará al Asegurado
y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para dirimir la controversia.
El procedimiento del Arbitraje estará establecido por el Médico elegido por el Asegurado y por la
Compañía quienes al momento de acudir deberán firmar el convenio arbitral.
El laudo que emita, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este
procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado.
32. Entrega de la Documentación Contractual

La Compañía se obliga a entregar la documentación contractual consistente en Póliza, Condiciones
Generales, Endosos y demás documentación contractual, a través de la dirección de correo
electrónico proporcionada por el Contratante al momento de la contratación o a través del medio
elegido por éste
En caso de que el Contratante requiera un duplicado de su Póliza o desee consultar sus condiciones
generales podrá descargarlas en internet en el portal axa.mx; o bien, deberá llamar al número
telefónico indicado en la carátula de Póliza, en cuyo caso, la Compañía podrá entregar la
documentación contractual, por alguno de los siguientes medios:
 Por correo ordinario en el domicilio registrado al momento de la contratación.
 Acudiendo el Asegurado a cualquiera de las sucursales de la Compañía.
33. Responsabilidad de la Compañía

En los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado al elegir libre y voluntariamente
el Hospital, Clínica, Sanatorio, laboratorio, gabinete o farmacia, así como los Médicos que le atienden
y en general cualquier servicio que tenga por objeto, brindar atención médica para la recuperación y
restablecimiento de su salud, asume que la relación que establece con cualquiera de los Prestadores
de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo
contractual derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales
Prestadores de servicios y él en su calidad de Asegurado, por lo que la Compañía no responderá de
manera alguna por cualquier deficiencia o falla en la práctica o atención médica, así como por
cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo, que pueda surgir entre
ellos. El contenido de esta cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios
derivados de esta Póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional y servicio de asistencia contratado.
34. Subrogación
La Compañía con fundamento en el artículo 163 de la Ley Sobre el Contrato Seguro, quedará
subrogada en los derechos y acciones que correspondan al Asegurado o beneficiario de pago, hasta
el límite de los gastos erogados y pagados en afectación de esta Póliza de seguro, contra los terceros
en razón del Siniestro, es decir, en contra de los causantes de las lesiones, Accidentes,
Enfermedades que dieron origen a los gastos médicos y hospitalarios pagados por la Compañía.
La subrogación quedara perfeccionada con el simple pago que haga la Compañía de los gastos
médicos y hospitalarios del Asegurado, dicha subrogación incluye las acciones por responsabilidad
civil tanto objetiva como subjetiva que pudieran corresponder al Asegurado o beneficiario.
El derecho a la Subrogación no procederá en el caso de que el Asegurado tenga relación conyugal

o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que
haya causado el Siniestro, o bien si es civilmente responsable del mismo.
70
VII. Servicios de Asisitencia AXA Assitance
I. Definiciones
Siempre que se utilice con la primera letra en mayúscula en este apartado, los términos definidos a
continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.
a. Beneficiario(s)
Personas que se encuentran dadas de Alta en la Póliza.
a. Equipo Médico de AXA Assistance

El personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando los Servicios de Asistencia por
cuenta de AXA Assistance a un Beneficiario.
b. Familia Asegurada
Asegurados que estén dados de Alta en la Póliza.
c. Invitado de la Familia Asegurada

Las personas que se encuentren en el domicilio del Asegurado Titular y que haya sido invitada
por la Familia Asegurada, cuando se produzca una Situación de Asistencia.
d. Personal Doméstico
Las personas que laboran dentro del domicilio del Asegurado Titular y que hayan sido
contratados por algún miembro de la Familia, que realicen labores de aseo, así como los
inherentes a la limpieza del hogar, cuando se produzca una Situación de Asistencia.
e. Representante
Cualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realice gestión alguna para
posibilitar la prestación de los Servicios de Asistencia.
f. Servicios de Asistencia
Los Servicios Asistenciales que gestiona AXA Assistance a los Beneficiarios en los términos de
estas Condiciones Generales, para los casos de una situación de asistencia de un Beneficiario.
g. Situación de Asistencia
Todo acontecimiento ocurrido al Beneficiario en los términos y con las limitaciones establecidas
en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas, que dan derecho a
la gestión de los Servicios de Asistencia.
h. Territorialidad
Los Servicios de Asistencia que se mencionan en estas Condiciones Generales, se gestionarán
en cualquier lugar de la República Mexicana desde la propia Residencia Permanente del
Beneficiario.
i. Viaje
Se considera que una persona se encuentra de Viaje cuando está a más de 100 (cien) kilómetros
del centro de su población de Residencia Permanente, al ocurrir una Situación de Asistencia.
j. País de Residencia
Para fines de este Contrato de Seguro, República Mexicana.
k. Residencia Permanente (Domicilio)

El domicilio habitual en la República Mexicana del Beneficiario tal como aparece en la carátula
de póliza o cualquier otro medio razonable de comprobación.
71
II. Servicios de asistencia incluidos en la Póliza
Tu médico 24 horas
a. Asistencia Médica Telefónica

A petición del Beneficiario, el Equipo de Médicos de AXA Assistance le asistirá orientándolo
telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación al uso de Medicamentos o
Molestias que le aquejen. Este servicio será proporcionado las 24 (veinticuatro) horas de los
365 (trescientos sesenta y cinco) días del año.
El Equipo de Médicos de AXA Assistance no emitirá ningún diagnóstico, pero a solicitud del
Beneficiario se le direccionará para Programar el envío de una Ambulancia terrestre.
b. Envío de Ambulancia terrestre (Traslado Médico Terrestre)

AXA Assistance gestionará el traslado del Asegurado al centro hospitalario más cercano, si
el equipo médico de AXA Assistance considera necesaria su Hospitalización y realizará el
traslado utilizando los medios más adecuados.
También se cubrirán los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital a la Residencia

Permanente del Beneficiario, cuando éstos sean recomendados por el equipo de médicos
de AXA Assistance.
Este servicio está limitado a 2 (dos) eventos gratuitos durante la Vigencia de la Póliza y está
sujeta su disponibilidad en la localidad que corresponda.
c. Envío de Médico a Domicilio (Consulta Domiciliariab)

A solicitud del Beneficiario, AXA Assistance gestionará el envío de un Médico general hasta
su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentre en el momento de solicitarlo.
El Asegurado pagará en cada visita domiciliaria directamente al Médico que proporcione el

servicio, al momento que finalice la Consulta domiciliaria.
AXA Assistance proporcionará este servicio en las principales ciudades de la República

Mexicana, especificados en la cláusula 35. Cláusula especial de Servicios de Asistencia
AXA Assistance; en los demás lugares, AXA Assistance hará lo posible por ayudar al
Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital con la mayor celeridad.
d. Asistencia nutricional telefónica

AXA Assistance otorgará orientación nutricional telefónica para el Asegurado con
nutriólogos en cabina (horario 9:00–17:00 horas de lunes a viernes), máximo 15 (quince)
minutos de atención por llamada. Pasado dicho tiempo se le recomendará al Beneficiario
consultar a un nutriólogo personalmente.
e. Asistencia psicológica telefónica

AXA Assistance otorgará orientación psicológica telefónica para el beneficiario a través del
centro de atención telefónica con psicólogos en cabina (horario 9:00–17:00 horas de lunes
a viernes), máximo 15 (quince) minutos de atención por llamada. Pasado dicho tiempo se le
recomendará al Beneficiario consultar a un Psicólogo personalmente.
III. Servicios de asistencia adicionales con costo
Servicios de Asistencia en Viajes (SAV)
72
Mediante la contratación y a partir de la Fecha de Alta de esta cobertura adicional, los Servicios de
Asistencia que se citan a continuación y serán proporcionados por AXA ASSISTANCE, empresa
especializada en programas de asistencia.
Los servicios que a continuación se describen, deberán programarse, llamando a los teléfonos que
al efecto indique la Compañía.
1.1. Beneficios
a. Traslado médico a un centro médico

En caso de que un Beneficiario sufra Accidente o Enfermedad ocurrido después del inicio
del Viaje o durante el transcurso del mismo y el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, en
contacto con el Médico que atienda al Beneficiario, recomienden su Hospitalización, AXA
ASSISTANCE gestionará:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano; y

b) Si fuera necesario por razones médicas:
· El traslado del Beneficiario, bajo supervisión médica, por los medios más
adecuados (incluyéndose sin limitación, Ambulancia aérea, avión de línea
regular o Ambulancia de terapia intensiva, media o estándar) al centro
hospitalario más apropiado a las particularidades de las heridas o de la
Enfermedad del Beneficiario.
· Si las condiciones médicas permiten el traslado del Beneficiario, el Equipo
Médico de AXA ASSISTANCE organizará el traslado, bajo supervisión médica
y en avión de línea regular, al Hospital o centro médico más apropiado a su
Residencia Permanente. El Equipo Médico de AXA ASSISTANCE y el Médico
tratante tomarán las disposiciones necesarias para este traslado.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.
b. Boleto viaje redondo para un familiar y gastos de hospedaje

En caso de Hospitalización del Beneficiario a consecuencia de Accidente o Enfermedad
ocurridos después del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo y de que su
Hospitalización se prevea de una duración superior a 5 (cinco) días, AXA ASSISTANCE
gestionará y pondrá a disposición de una persona designada por el Beneficiario un boleto
ida y vuelta (clase económica con origen en la ciudad de Residencia Permanente del
Beneficiario) a fin de acudir a su lado.
Además, AXA ASSISTANCE gestionará el hospedaje de la persona designada hasta un

máximo de 1,000.00 USD. (mil dólares) por día, durante 10 (diez) días naturales.
c. Boleto redondo para un familiar

En caso de Hospitalización del Beneficiario y de que su Hospitalización se prevea de una
duración superior a 10 (diez) días, la Compañía de Asistencia pondrá a disposición de una
persona designada por el Beneficiario un boleto de ida y vuelta (clase económica con origen
en la ciudad de Residencia Permanente del Beneficiario) a fin de acudir a su lado.
73
d. Boleto para profesional reemplazante
Si el Beneficiario resultara con una incapacidad para realizar el trabajo para el cual fue
enviado, y que dicha incapacidad se prevea de una duración mayor de 5 (cinco) días
naturales, según el criterio del Médico tratante y el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, a
consecuencia de Accidente o Enfermedad (no producido por trabajos de carácter manual y
ocurridos después del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo), AXA ASSISTANCE
gestionará un boleto aéreo de ida y vuelta (clase económica) en línea comercial, a un
profesional reemplazante de la misma empresa, para que supla y realice los trabajos que le
estaban encomendados.
e. Referencia a intérpretes y consejeros legales, incluyendo el pago y

envío de abogado
A solicitud del Beneficiario y en caso de una demanda civil o penal en su contra, ocurrida
después del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo, AXA ASSISTANCE gestionará
los honorarios de un abogado para atender su defensa, hasta un máximo de $25,000.00
(veinticinco mil pesos 00/100 moneda nacional). en total, por concepto de honorarios de
abogado, fianzas y/o cauciones, con máximo de 3 (tres) eventos por año y Póliza.
Este Beneficio no aplica si el problema es debido a la actividad profesional del Beneficiario

o por implicaciones en tráfico o posesión de drogas, estupefacientes o enervantes, o su
consumo, o por ingestión de bebidas alcohólicas, así como por darse a la fuga del lugar de
los hechos o abandonar los procesos legales instalados en su contra.
f. Repatriación médica a su hogar o a un centro de rehabilitación

En caso de que un Beneficiario sufra un Accidente o Enfermedad tales que el Equipo Médico
de AXA Assistance, en contacto con el Médico que atienda al Beneficiario, recomiende su
Hospitalización, la Compañía de Asistencia organizará y pagará:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano y si fuera necesario por
razones médicas.
b) El traslado, bajo supervisión médica, por los medios más adecuados (incluyéndose sin
limitación, Ambulancia aérea, avión de línea comercial o Ambulancia) al centro hospitalario
más apropiado de acuerdo a las heridas o lesiones que presente el Beneficiario.
c) Si las condiciones médicas permiten su traslado o repatriación, el Equipo Médico de AXA
Assistance organizará el traslado o repatriación, bajo supervisión médica y en avión de línea
comercial, al Hospital o centro médico más cercano a su Residencia Permanente. El Equipo
Médico de AXA Assistance y el Médico tratante tomarán las medidas necesarias para este
traslado o repatriación.
g. Transmisión de mensajes de emergencia para comunicarle a sus

familiares información necesaria
La Compañía de Asistencia se encargará de transmitir a petición del Beneficiario, los
mensajes urgentes que le soliciten derivados de una Situación de Asistencia.
La Compañía de Asistencia se encargará de transmitir a petición del Beneficiario, los

mensajes urgentes que le soliciten derivados de una Situación de Asistencia.
74
h. Traslado de restos Mortales, gestión de trámites para el traslado
incluyendo, la preparación del cuerpo, documentación necesaria y el
pago del traslado o entierro local
En caso de fallecimiento del Beneficiario, la Compañía de Asistencia realizará todas las
formalidades necesarias (incluyendo cualquier trámite legal) y se hará cargo de:
a) El traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad de

Residencia Permanente del Beneficiario; o,
b) A petición de los herederos o Representantes del Beneficiario, inhumación en el
lugar donde se haya producido el deceso, la Compañía de Asistencia se hará cargo
de estos gastos sólo hasta el límite de la equivalencia del costo en caso de traslado
del cuerpo prevista en el apartado anterior.
i. Asistencia en robo o pérdida de equipaje y de documentos extraviados.

En caso de recuperación, se realizará el reenvío
En el caso de robo o extravío de equipaje o efectos personales del Beneficiario, la Compañía
de Asistencia le asesorará para la denuncia de los hechos y le ayudará en su localización.
Si los objetos fuesen recuperados, la Compañía de Asistencia se hará cargo de su reenvío
hasta el lugar donde se encuentre el Beneficiario o hasta su Residencia Permanente.
En caso de robo o pérdida de documentos esenciales para la continuación del viaje, como
son; pasaporte, visa, boletos de avión, etc., la Compañía de Asistencia proveerá de la
información necesaria, así como del procedimiento a seguir con las autoridades locales, con
el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.
j. Asistencia médica en el extranjero hasta por 10,000 (diez mil) USD
Gastos Médicos y de Hospitalización.

AXA Assistance proporcionará y tomará a su cargo los servicios médicos necesarios en caso
de que el Asegurado requiera Hospitalización en el Extranjero, hasta el límite máximo del
equivalente en Moneda Nacional a $5,000 (cinco mil) U.S. Dólares por viaje y hasta el
equivalente en Moneda Nacional a $10,000 (diez mil) U.S Dólares por año para cada
Beneficiario de la Póliza.
Quedan excluidos costos de Prótesis, anteojos y lentes de contacto,

aparatos auditivos, dentaduras, cirugía plástica, revisiones de salud
periódicas tipo check up o rutinarias, gastos médicos y de
Hospitalización realizados fuera del País de Residencia cuando hayan
sido indicados o justificados antes de comenzar el viaje u ocurridos
después del retorno del Beneficiario.
k. Gastos dentales por urgencia (máximo $500 (quinientos) USD)

En el caso de que un Beneficiario sufra problemas agudos que requieran Tratamiento
odontológico de urgencia, se proporcionarán los servicios odontológicos de urgencia, hasta
un máximo de $500 (quinientos) U.S. Dólares.
75
l. Gastos de hotel por convalecencia (Máximo $100 (cien) USD x día)
AXA ASSISTANCE gestionará los gastos necesarios para la prolongación de la estancia en
un hotel escogido por el Beneficiario, inmediatamente después de haber sido dado de alta
del Hospital, a consecuencia de Accidente o Enfermedad ocurridos después del inicio del
Viaje o durante el transcurso del mismo, si esta prolongación ha sido prescrita por el Médico
local y el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE. Este beneficio está limitado a $1,000 (ml
dólares) USD, por día, con un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por año.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.
m.Regreso anticipado al domicilio en caso de fallecimiento de un familiar

de primer grado, por línea aérea comercial y clase económica
La Compañía de Asistencia organizará y tomará a su cargo los gastos suplementarios para
el regreso anticipado del Beneficiario, por avión de línea comercial (clase económica), en
caso de fallecimiento de un Familiar en Primer Grado, en la ciudad de Residencia
Permanente, siempre que no pueda utilizar su boleto original para el regreso.
n. Repatriación Sanitaria
En caso de que el Beneficiario se encuentre en algún lugar fuera de la República Mexicana
donde se presente un brote epidémico, decretado como tal por la Organización Mundial de
la Salud y el Beneficiario solicite a la Compañía su repatriación hacía un centro médico en
su lugar de residencia habitual, AXA Asssitance en coordinación con el Médico tratante
determinaran la conveniencia y gestionarán el traslado.
Si el Asegurado no puede regresar a su Residencia Permanente como pasajero regular, o

no puede utilizar los medios inicialmente previstos, AXA ASSISTANCE gestionará su
traslado por el medio necesario según las indicaciones del Médico tratante y se hará cargo
de todos los gastos que fueran necesarios para el traslado.
Este beneficio únicamente podrá ser utilizado previa programación con AXA Assistance
llamando a los teléfonos que al efecto indique la Compañía. No aplica Pago por
Reembolso.
Los Servicios de Asistencia en viajes están disponible las 24 horas.
En caso de tener contratada la cobertura de Conversión Garantizada

(CGAR), aplica el beneficio sin necesidad de rebasar el Deducible de
Conversión Garantiza.
IV.Obligaciones del Beneficiario
b. Solicitud de Asistencia
En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el Beneficiario
llamará al teléfono que la Compañía le proporcione para tal servicio y proporcionará los datos
siguientes:
76
· Lugar donde se encuentra y número de teléfono donde AXA Assistance podrá
contactar con el Beneficiario o su representante.
· Su nombre y su número de Póliza.
· Descripción del problema o dolencia que le aqueje y el tipo de ayuda que precise.
El Equipo de Médicos de AXA Assistance tendrá libre acceso al Beneficiario y a su historia clínica,
para conocer su situación y si tal acceso le es negado AXA Assistance no tendrá obligación de
gestionar ninguno de los Servicios de Asistencia.
c. Traslado Médico Terrestre

En los casos de traslado médico y a fin de facilitar una mejor intervención de AXA Assistance,
el Beneficiario o su representante deberán facilitar:
· El nombre, dirección y número de teléfono del Hospital o centro médico donde el

Beneficiario esté ingresado o el lugar donde se encuentre.
· El nombre, dirección y número de teléfono del Médico que atienda al paciente y, de
ser necesario, los datos del Médico que habitualmente atienda al Beneficiario.
El equipo de Médicos de AXA Assistance o sus representantes deberán tener libre acceso al
expediente médico y al Beneficiario para valorar las condiciones en las que se encuentra. Si se
negara dicho acceso, el Beneficiario perderá el derecho a los Servicios de Asistencia.
En cada caso, el Equipo de Médicos de AXA Assistance decidirá cuándo es el momento más
apropiado para el traslado y determinará las fechas y los medios más adecuados para el
traslado, considerando las circunstancias especiales del caso.
d. Imposibilidad de notificación a AXA Assistance

Los servicios a que se refieren estas condiciones configuran la única obligación a cargo de AXA
Assistance, y sólo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del Beneficiario
para solicitarlos en los términos de estas condiciones, dicho Beneficiario podrá acudir
directamente a terceros en solicitud de los servicios; en tal supuesto, AXA Assistance podrá
rembolsar al Beneficiario las sumas que hubiera erogado, pero exclusivamente cuando se trate
de utilización urgente de Ambulancia terrestre. En ningún otro supuesto habrá lugar a Pago por
Reembolso.
En caso de peligro de la vida
En situación de peligro de muerte, el Beneficiario o su Representante deberán actuar siempre

con la máxima celeridad para organizar el traslado del herido al Hospital más cercano del lugar
donde se haya producido el Accidente o la Enfermedad con los medios más inmediatos y
apropiados o tomar las medidas más oportunas, y tan pronto como les sea posible contactarán
al teléfono que la Compañía le proporcione para tal servicio para notificar la situación.
Uso de Ambulancia terrestre sin previa notificación a AXA Assistance
A consecuencia de Accidente o Enfermedad, que comporte la utilización urgente de una

Ambulancia terrestre sin previa notificación a AXA Assistance, el Beneficiario o su
Representante, deberán contactar al teléfono que la Compañía le proporcione para tal servicio
a más tardar dentro de las 24 (veinticuatro) horas siguientes al Accidente o Enfermedad.
A falta de dicha notificación, AXA Assistance considerará al Beneficiario como responsable de

los costos y gastos ocurridos.
V. Normas generales
a. Mitigación
77
El Beneficiario deberá coadyuvar para tratar de evitar que los efectos de las Situaciones de
Asistencia se agraven.
b. Prescripción de las reclamaciones

Cualquier reclamación relativa a una Situación de Asistencia deberá ser presentada dentro de
los 90 (noventa) días naturales de la fecha en la que se produzca, transcurridos los cuales se
extinguirá cualquier derecho en contra de AXA Assistance y del prestador del servicio.
c. Personas que prestan los Servicios de Asistencia

Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son en su mayor parte, contratistas
independientes elegidos por AXA Assistance con la adecuada titulación y competencia, según
los niveles medios del lugar, momento y circunstancias en que se gestionen los Servicios de
Asistencia; AXA Assistance y la Compañía serán responsables por la gestión de los servicios
de acuerdo con lo estipulado en este Contrato de Seguro.
d. Subrogación
AXA Assistance quedará subrogada, hasta el límite de los gastos realizados y de las cantidades
pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que puedan corresponder al Beneficiario
por hechos que hayan dado lugar a la gestión de los Servicios de Asistencia.
VI. Exclusiones particulares de los Servicios de Asistencia en viajes
I. Las Situaciones de Asistencia ocurridas en viajes o vacaciones

realizadas por los Beneficiarios en contra de la prescripción de algún
Médico.
II. La fuga por parte del Beneficiario del lugar de los hechos, o por
abandonar los procesos legales instalados en su contra.
III. El rechazo de los servicios del abogado que le asigne AXA
Assistance.
IV. Cuando el Beneficiario no se quiera presentar ante la autoridad
competente.
V. Los Beneficiarios no tendrán derecho a ser rembolsados por AXA
Assistance.
VI. Las situaciones de Asistencia que sean generadas por
Programación de Servicios.
VII. También quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean
consecuencia de:
a. La participación directa del Beneficiario en guerra, invasión,

actos de enemigos extranjeros, hostilidades (se haya
declarado la guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección,
actos de terrorismos, pronunciamientos, manifestaciones,
movimientos populares, radioactividad.
b. Enfermedad o Accidente imputable a fenómenos de la
naturaleza de carácter extraordinario tales como
inundaciones, marejadas, terremotos, erupciones volcánicas y
tempestades ciclónicas, avalanchas de lodo, nevada,
avalanchas de nieve, tsunami, golpe de mar, huracán, trombas,
vientos tempestuosos, fenómenos hidrometeorológicos y/o
78
granizo.
c. Autolesiones o participación del Beneficiario en actos
criminales.
d. La participación del Beneficiario en riñas o combates, salvo en
caso de defensa propia.
e. La práctica de deportes como profesional, la participación en
competiciones oficiales y en exhibición.
f. La participación del Beneficiario en cualquier clase de
carreras, competiciones, exhibiciones o contiendas y/o
pruebas de seguridad, velocidad y/o resistencia.
g. Las irradiaciones procedentes de la transmutación o
desintegración nuclear, de la radioactividad o de cualquier tipo
de Accidente causado por combustibles nucleares.
h. La participación del Beneficiario en actos delictivos o
contrarios a la moral o las buenas costumbres.
i. Traslado por las razones naturales y normales del embarazo,
del parto o por Programación de Servicios de cesárea.
j. Enfermedades mentales o enajenación y estados depresivos.
k. Exámenes de la vista, con el fin de conseguir o corregir una
graduación, así como procedimientos quirúrgicos como
queratotomías radiales u otro tipo de cirugías con el fin de
modificar errores refractarios.
l. Trasplante de Órganos o miembros de cualquier tipo.
m. Enfermedades o estados patológicos producidos por la
ingestión intencionada o administración de tóxicos (drogas),
narcóticos o por la utilización de Medicamentos sin
prescripción médica.
n. Suicidio o Enfermedades y lesiones resultantes del intento de
suicidio.
o. Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de
carácter manual.
p. La muerte o lesiones originadas de actos realizados por el
Beneficiario con dolo o mala fe.
q. Lesiones o Enfermedades menores, tales que no ameriten
traslado en Ambulancia conforme la prescripción del Médico
tratante.
r. Si por cualquier circunstancia, el Beneficiario se encontrara en
calidad de detenido por cualquier autoridad.
s. Si los horarios de los aeropuertos y/o condiciones físicas o
meteorológicas no permiten efectuar la operación segura de
transporte.
t. No se prestarán los Servicios de Asistencia cuando el
Beneficiario no tenga identificación oficial.
u. La falta de la autorización expresa para el traslado del
Beneficiario por parte del Médico tratante, que certifique su
estabilidad clínica.
v. Rescate o aquellas situaciones en las que el Beneficiario se
79
encuentre bajo circunstancias que obstaculicen o impidan el
acceso a él o que pongan en peligro la vida de las personas
que pudiesen proporcionarle los Servicios de Asistencia, por
encontrarse en lugares o zonas remotas, inaccesibles, de muy
difícil y peligroso acceso, muy lejanos a una población o vía
donde no pueda circular con seguridad y adecuadamente una
Ambulancia, una grúa, así como cualquier lugar o terreno cuya
morfología o circunstancias exijan el concurso de
especialistas en rescate de cualquier tipo.
VIII.Significado de Abreviaturas
- MFH: Medicamentos fuera del Hospital.
- MATE: Maternidad Extendida.
- PRE: Preexistencias.
- DED0: Deducible Cero por Accidente.
- CGMM: Complicaciones de Gastos Médicos Mayores no cubiertos.
- CoNa: Cobertura Nacional.
- CONT: Continuidad Garantizada.
- CGAR: Conversión Garantizada.
- EMER: Emergencia Médica en el Extranjero.
- ECE: Enfermedades cubiertas en el Extranjero.
- ATEX: Atención en el Extranjero.
- DIST: Cliente Distinguido.
- SAV: Servicios de Asistencia en Viajes.
- GMM: Gastos Médicos Mayores.
- USD/US: Dólares.
- M.N.: Moneda Nacional.
- N/A: No Aplica.
- Max.: Máximo.
- Hrs: Horas.
- Art.: Artículo.
- C.P.: Código Postal.
- Axa Ind.: AXA Individual.
- DSM: Diagnostical and Stadistical Manual of Mental Disorder.
- FDA: Food and Drug Administration.
- IMC: Índice de Masa Corporal.
- VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.
- SIDA: Síndrome de Inmunodefiiciencia Adquirida.
- UNE: Unidad Especializada de Atención a Clientes.
- Condusef: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros.
- Cofepris: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.
- NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
IX. Registro
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones
de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que
integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 01 de enero de 2020, con el
número CNSF-S0048-0039-2020.
80
Servicios de Asistencia incluidos:
a. Protección Dental
Mediante este servicio los Asegurados serán referidos por la Compañía con los prestadores de servicios
dentales que esta designe; aplica únicamente en territorio nacional.
Los servicios dentales otorgados por este beneficio son:
Sin costo
Evaluación completa
Una radiografía panorámica al año
Dos limpiezas dentales al año
Con costo preferencial son:
Pagando 30% de su precio

Limpiezas dentales adicionales
Consulta periodontal completa
Raspado y alisado periodontal por cuadrante
Radiografías periapicales y series radiográficas
Amalgamas
Resinas
Extracción simple
Endodoncia
Protección Dental
para niños, incluye tratamientos
Sin costo Pagando 30% de su precio
Evaluación completa Extracción simple
Radiografías periapicales y series
Una radiografía panorámica al año
radiográficas
Una limpieza dental con flúor al año Resinas, entre otros
81
Índice
Servicios de Asistencia con costo:
a. Protección Dental Integral (PDI)
Mediante la contratación de este servicio, la Compañía referirá en territorio nacional, al Asegurado con el
prestador de servicios que esta designe a efecto de obtener un costo preferencial en los siguientes servicios:
Extración de terceros molares
Maxilofacial
• Extracción quirúrgica de restos radiculares
• Extracción sencilla de restos radiculares
• Ferulización
• Biopsia de tejidos duros
• Biopsias intraorales (tejidos blandos)
• Drenado de absceso intraoral
• Frenillectomía
Periodoncia
• Gingivectomía por arcada
• Gingivoplastía
• Raspado y alisado radicular abierto por cuadrante
• Raspado y alisado radicular cerrado por cuadrante
• Alargamiento de corona (por diente)
• Injerto de hueso bovino
• Injerto de hueso musculoesqueletal
• Cuña distal
• Injerto de tejido conectivo
• Terapia de mantenimiento periodontal
Prótesis
• Corona en metalporcelana
• Endoposte de fibra de vidrio
• Endoposte vaciado
• Incrustación en porcelana
Protección Dental Integral para niños, incluye adionalmente

• 2 selladores gratis pagando el 30% de su precio en las posteriores
• 1 resina infantil gratis
Este servicio de asistencia solo puede ser contratado dentro de los primeros 30 (treinta) días de Vigencia
de la Póliza.
Cancelación
Este servicio de asistencia solo podrá ser cancelado durante los primeros 30 (treinta) días naturales de
Vigencia de la Póliza y a petición del Asegurado.
82
Ídice
Llámanos sin costo
800 911 9999
axa.mx
FEBRERO 2020
AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México
Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx

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Gastos Médicos Mayores

37. Solicitud de Seguro

II. Objeto del seguro

III. Cobertura básica

b. Gastos cubiertos con periodo de espera

2. Queda amparado a partir de 12 (doce) meses cumplidos

IV. Coberturas adicionales con costo

VIII. Significado de abreviaturas

Servicios de Asistencia incluidos

Gastos Médicos Mayores Flex Plus Nuevo Negocio

El Coaseguro aplica por Póliza y para cada Accidente o Enfermedad cubierto,

El Deducible es elegido por el Contratante o Asegurado Titular.

Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

10. Dispositivos Médicos

1.- Equipo médico.

11. Emergencia Médica o Urgencia Médica

Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del Asegurado, cesará la

14. Enfermedades Preexistentes

La existencia de una Enfermedad Preexistente podrá demostrarse, enunciativamente mediante

15. Fecha de Alta

16. Fecha de Antigüedad (Antigüedad Reconocida)

La Antigüedad Reconocida en ningún caso implica la retroactividad de la Vigencia del Contrato de

La Antigüedad Reconocida en ningún caso implica que la Compañía se obligue al reembolso de

Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad Reconocida.

17. Fecha de Antigüedad en AXA Colectivo (Antigüedad en AXA)

La Antigüedad en AXA, en ningún caso implica la retroactividad de la Vigencia del Contrato de

Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad en AXA

18. Fecha de Antigüedad en AXA Individual (Antigüedad en AXA Individual)

Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad en AXA

20. Gama Hospitalaria

21. Hospital, Clínica o Sanatorio

Para efectos de esta Póliza, no se considera Hospital, Clínica o Sanatorio a

23. Madre Asegurada

24. Maternidad Subrogada

27. Órganos bilaterales

28. Pago Directo

El servicio de Pago Directo se otorgará al Asegurado siempre y cuando la

29. Pago por Reembolso

30. Periodo de Espera

31. Periodo de Pago de Siniestro

32. Prestadores en Convenio

Los Prestadores en Convenio se pueden consultar en la página de internet axa.mx en el siguiente

Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, laboratorio, gabinete o

La Compañía únicamente es responsable del pago a los Prestadores en

33. Programación de Servicios

El servicio de Programación se otorgará al Asegurado siempre y cuando la

34. Región Anatómica

Nombre del Segmento del

35. Reproducción Asistida

37. Solicitud de Seguro

38. Suma Asegurada

El Tabulador es seleccionado libremente por el Contratante o Asegurado Titular al momento de la

El Tabulador se puede consultar en la página de internet axa.mx en el siguiente link:

40. Tope de Coaseguro

41. Tratamiento o Terapia

42. Tratamientos en investigación

II. Objeto del seguro

III. Cobertura básica

a) Gastos Médicos Mayores cubiertos

Se cubrirá el monto correspondiente derivado de las atenciones prestadas por un Médico al