Ai-171 Axa Linea Hospitalaria PDF

Gastos Médicos Mayores
Línea Hospitalaria
Condiciones generales
Gastos Médicos Mayores
Línea Hospitalaria
MAYO 2013
Índice
Página
I. Objeto 7
II. Leyes Aplicables 7
III. Definiciones 7
1. Accidente 7
2. Antigüedad 8
3. Base de Reembolso 8
4. Coaseguro 8
5. Compañía o Aseguradora 8
6. Certificado 8
7. Colectividad Asegurable 8
8. Colectividad Asegurada 8
9. Contratante 8
10. Deducible 8
11. Dependientes Económicos 8
12. Dividendo 8
13. Endoso 9
14. Enfermedad o Padecimiento 9
15. Factor de Reembolso 9
16. Hospital, Clínica o Sanatorio 9
17. Hospitalización 9
18. Integrante o Asegurado 9
19. Medicamento 9
20. Médico 9
21. Monto por Procedimiento Terapéutico 9
22. Padecimiento Congénito 9
23. Pago Directo 10
24. Periodo de Espera 10
25. Perito Médico 10
26. Politraumatismo 10
27. Politraumatizado 10
28. Prestadores en Convenio para Pago Directo 10
29. Prima de Riesgo 10
30. Programación de Cirugía 10
31. Prótesis y Aparatos Ortopédicos 10
32. Reembolso 10
33. Signo 10
34. Síntoma 10
35. Suma Asegurada 11
36. Tabla de Procedimientos Terapéuticos 11
37. Urgencia Médica o Emergencia Médica 11
IV. Descripción del Seguro 11
a) Colectividad Asegurada con relación laboral 11

b) Colectividad Asegurada sin relación laboral 11
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Página
V. Gastos Médicos Mayores cubiertos 11

Gastos de Hospitalización y Médicos 11
1. Honorarios de Procedimientos Terapéuticos 11
2. Honorarios por Consultas Médicas 12
3. Gastos Dentro del Hospital 12
4. Equipo de Anestesia y Material Médico 12
5. Cama Extra 12
6. Honorarios de Enfermeras 12
7. Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia,
hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros semejantes 12
8. Honorarios Médicos por Atención Hospitalaria
sin Intervención Quirúrgica 12
9. Honorarios de Médicos Quiroprácticos 12
10. Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente 12
11. Consumo de Oxígeno 12
12. Transfusión de Sangre 12
13. Renta de Prótesis, Órtesis y Aparatos Ortopédicos 12
14. Renta de Equipo tipo Hospital 13
15. Medicamentos 13
16. Estudios de Laboratorio y Gabinete 13
17. Cobertura del Recién Nacido 13
18. Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio 13
19. Nariz y/o Senos Paranasales 14
20. Uso de Ambulancia 14
21. Uso de Ambulancia Terrestre Especializada para Urgencia Médica 14
22. Uso de Ambulancia Aérea por Urgencia Médica 14
23. Urgencia Médica en el Extranjero 14
24. Politraumatismos 15
VI. Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodo de Espera 15
VII. Servicios de Asistencia Incluidos 16
7.1 Tu médico 24 horas 16
VIII. Gastos Médicos Mayores No cubiertos 21
IX. Coberturas Opcionales 24
9.1. Asistencia Médica PCE 24

9.2. Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME) 30
9.3. Paquete de Beneficios Adicionales 31
9.4. Cobertura de Dinero en Efectivo 40
9.5. Incremento en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos 41
9.6. Paquete de Ampliación de Cobertura 42
9.7. Cobertura de Maternidad 43
9.8. Cobertura de Gastos Médicos Complementarios 44
X. Cláusulas generales 45
1. Inicio de Cobertura del Contrato 45

•Accidente 45
•Enfermedad 45
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Página
2. Clasificación de Dividendos 45
a) Experiencia Propia del Contratante 45
b) Sin Dividendos 45
1. Pago de Dividendos 45
a) Cálculo 45
b) Periodo de Pago 46
c) Recuperación de Dividendos por siniestros ocurridos
y no reportados 46
3. Periodo de Pago de Beneficios 46
4. Póliza o Contrato de Seguro 47
5. Modificaciones 47
6. Notificaciones 47
7. Vigencia 47
8. Residencia 47
9. Prima 47
• Lugar de Pago 48
10. Revelación de Comisiones 48
11. Procedimientos 48
1. Certificados Individuales 48
2. Registro de Asegurados 49
3. Movimientos de Asegurados 49
a. Ingreso a la Colectividad Asegurada 49
b. Bajas en la Colectividad Asegurada 49
12. Ajustes 50
13. Cambio de Contratante 50
14. Cambio de Forma de Pago de las Primas 50
15. Renovación 50
16. Rehabilitación 51
17. Prescripción 52
18. Moneda 52
19. Omisiones o Inexactas Declaraciones 52
20. Competencia 53
21. Edad 53
22. Siniestros 54
23. Pago de Indemnizaciones 54
24. Sistema de Pago Directo 55
25. Sistema de Pago por Reembolso 55
26. Modificación de Participación de Deducible y Coaseguro 55
27. Pagos Improcedentes 56
28. Interés Moratorio 56
29. Cancelación 57
30. Resolución de Obligaciones 57
31. Rescisión por Agravación Esencial del Riesgo 58
32. Obligación del Contratante 58

XI. Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad 59
XII. Tabla de Procedimientos Terapéuticos 71
XIII. Artículos citados 120
XIV. Registro 122
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AXA Seguros, S.A. de C.V.
Línea Hospitalaria
Gastos Médicos Mayores Colectivos
I. Objeto
El objeto del presente contrato es resarcir los gastos en que el Asegurado incurra con motivo del restablecimiento
de su salud de acuerdo a un diagnostico definitivo, hasta por la Suma Asegurada contratada y estipulada en
la carátula de póliza y el Certificado Individual.
Estos gastos quedarán cubiertos de acuerdo a los límites y condiciones estipulados en esta póliza y siempre
y cuando se encuentre en vigor.
La Compañía, a cambio del pago de la prima correspondiente, se obliga a brindar al Asegurado incluido en el
registro de asegurados, durante el plazo de vigencia del contrato de seguro descrito en la misma, la protección
por las coberturas y beneficios amparados en éste, a partir del momento en que la Compañía notifique al
Contratante la aceptación de su solicitud.
II. Leyes aplicables

El presente contrato de seguro se regirá por lo dispuesto en la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguro, Ley Sobre el Contrato de Seguro, Código de Comercio y demás leyes y reglamentos
de la Republica Mexicana vigentes y aplicables.
III. Definiciones
Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes definiciones:
1. Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta que produce lesiones que
requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado.
Los Accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo
anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones
y secuelas, se considerarán como un mismo Accidente. Todas las lesiones corporales sufridas por un
Asegurado en un Accidente se consideran como un solo evento.
No se considerarán Accidentes aquellos casos donde la primera atención médica se realiza después de los
primeros 90 días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento.
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2. Antigüedad
Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto de forma continua en una póliza de Gastos Médicos en
esta u otra Compañía. La Antigüedad servirá para eliminar o disminuir Periodos de Espera del Capitulo VI
de estas Condiciones Generales.
3. Base de Reembolso
Cantidad establecida en la carátula de la póliza, la cual servirá para determinar el monto máximo a pagar por
concepto de honorarios médicos y quirúrgicos por la Compañía por procedimiento terapéutico y/o quirúrgico.
4. Coaseguro
Cantidad a cargo del Asegurado, como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho
porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza.
5. Compañía o Aseguradora
AXA Seguros, S.A. de C.V.
6. Certificado
Es el documento en que se hacen constar los derechos y obligaciones del Asegurado y de la Compañía
respecto al seguro contratado.
7. Colectividad Asegurable
Conjunto de personas que pertenecen a una misma empresa o mantienen un vínculo o interés común que
sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro.
8. Colectividad Asegurada
La integran las personas que, perteneciendo a la Colectividad Asegurable, cumplen con los requisitos de
asegurabilidad definidos por la Compañía y que sus nombres aparecen en el registro de asegurados.
9. Contratante
Persona física o moral que celebra el contrato de seguro Colectivo con la Compañía y que además se
compromete a realizar el pago de las primas.
10. Deducible
Cantidad fija que aplica a los primeros gastos erogados para cada siniestro y que corren a cuenta del Asegurado,
éste se encuentra establecido en la carátula de la póliza. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este
monto comienza la obligación de la Compañía. Este concepto no es reembolsable.
11. Dependientes Económicos

Se considerarán Dependientes Económicos aquellas personas que dependan económicamente del Asegurado
Titular y/o del cónyuge, solteros, que no perciban remuneración por trabajo personal y que sean menores
de 25 (veinticinco) años.
12. Dividendo
Es el monto, que al finalizar la vigencia de la póliza, se entrega al Contratante o a los Asegurados de la
Colectividad de acuerdo a su contribución al pago de la prima, siempre y cuando haya pagado la anualidad
completa.
El Contratante de la póliza es la única persona que puede decidir sobre los Dividendos.
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13. Endoso
Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, las condiciones del contrato y forma parte de éste.
14. Enfermedad o Padecimiento

Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, que altere el
estado fisiológico del organismo y que amerite tratamiento médico o quirúrgico.
Las alteraciones, Enfermedades o Padecimientos que se produzcan como consecuencia inmediata o directa
de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias
o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma Enfermedad o Padecimiento.
15. Factor de Reembolso

Es el porcentaje que se aplicará a la Base de Reembolso para determinar el monto máximo a pagar por la
Compañía por procedimiento terapéutico.
El Factor de Reembolso de cada procedimiento terapéutico incluido en estas Condiciones Generales está
expresado de manera porcentual, por lo que para cualquier efecto dicho factor deberá dividirse entre 100.
16. Hospital, Clínica o Sanatorio

Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes que cuente con salas
de intervenciones quirúrgicas y con Médicos y enfermeras titulados las 24 horas del día.
17. Hospitalización
Estancia continua en un Hospital, Clínica o Sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable
para la atención de una Enfermedad, Padecimiento o Accidente. Dicha estancia inicia a partir del momento en
que el Asegurado ingrese como paciente interno y concluye con el alta que otorgue el Médico tratante.
18. Integrante o Asegurado

Persona expuesta a cualquier Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto por esta póliza con derecho
a los beneficios de la misma.
19. Medicamento
Toda preparación o producto farmacéutico empleado para el tratamiento de un Accidentes, Enfermedad o
Padecimiento cubierto, el cual se encuentra registrado bajo este rubro en la farmacopea de los Estados
Unidos Mexicanos (FEUM) o en la farmacopea del país donde sea dispensado.
20. Médico
Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión que
puede ser Médico General, Médico Especialista, Cirujano u Homeópata.
21. Monto por Procedimiento Terapéutico

Resultado de multiplicar la Base de Reembolso que se indica en la carátula de la póliza, por el Factor de
Reembolso de manera porcentual correspondiente al Procedimiento de la Tabla de Procedimientos Terapéuticos
que se anexa en estas Condiciones Generales, el cual establece el límite máximo de Reembolso. Este monto
incluye los honorarios de Cirujanos, Ayudantes, Instrumentistas y Anestesiólogos.
El Factor de Reembolso de cada Procedimiento Terapéutico incluido en estas Condiciones Generales está
expresado de manera porcentual, por lo que para cualquier efecto dicho factor deberá dividirse entre 100.
22. Padecimiento Congénito

Se entiende como Congénito el Padecimiento o Enfermedad con que se nace o que se contrae en el útero.
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23. Pago Directo
Remuneración económica que realiza directamente la Compañía al Prestador en Convenio, por la atención médica
de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
24. Periodo de Espera

Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza y hasta
la fecha en que comienza la protección del beneficio contratado para cubrir maternidad, Enfermedad o
Padecimiento de acuerdo a las especificaciones del contrato de seguro.
25. Perito Médico

Médico legalmente autorizado para el ejercicio profesional, especialista en la materia de controversia y que se
encuentre certificado por el consejo médico y/o autoridad correspondiente.
26. Politraumatismo
Conjunto de lesiones producidas en forma simultánea a causa de un Accidente.
Se consideran politraumatismos las siguientes lesiones y pueden presentarse solos o en combinación:
a. Traumatismo Craneoencefálico II/III

b. Hemorragias Internas y Daño en órganos de Tórax y/o abdomen, por trauma contuso o penetrante
c. Fractura en tres huesos distintos de diferente región anatómica
Tales Politraumatismos deberán ser descritos en el mismo accidente y se consideran como un sólo siniestro.
27. Politraumatizado
El Asegurado que a consecuencia de un accidente presenta un conjunto de lesiones (Politraumatismo).
28. Prestadores en Convenio para Pago Directo

Es el conjunto de Hospitales, Médicos, laboratorios, farmacias, gabinetes entre otros servicios de salud, con los
que la Compañía ha celebrado diversos convenios especiales. Dicho conjunto podrá sufrir modificaciones por
parte de la Compañía en cualquier momento y sin previo aviso.
29. Prima de Riesgo

Es la cantidad de dinero que resulte de disminuir a la prima, los gastos de administración y adquisición que
por concepto de comercialización corresponda para la celebración de este contrato de seguro.
30. Programación de Cirugías

Autorización previa al internamiento que el Asegurado recibe por la realización de alguna intervención
quirúrgica con Hospitalización, cirugía ambulatoria o tratamiento médico.
31. Prótesis y Aparatos Ortopédicos

Aquellos aparatos utilizados para corregir o reemplazar de forma parcial o total un órgano o función.
32. Reembolso
Restitución por parte de la Compañía de los gastos erogados por el Asegurado a consecuencia de una Enfermedad,
Padecimiento o Accidente cubierto de acuerdo a lo estipulado en el contrato.
33. Signo
Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad o Padecimiento que se detecta
objetivamente mediante una exploración médica.
34. Síntoma
Es un fenómeno o una anormalidad subjetiva que revela una Enfermedad o Padecimiento y sirve para determinar su
naturaleza.
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35. Suma Asegurada
Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado a consecuencia de un Accidente,
Enfermedad o Padecimiento cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el contrato de seguro.
36. Tabla de Procedimientos Terapéuticos

Relación de Procedimientos Terapéuticos que indica el factor porcentual a considerar para el Monto por
Procedimiento Terapéutico para cada Enfermedad, Padecimiento o Accidente cubierto por concepto de
honorarios de Cirujanos, Ayudantes, Instrumentistas y Anestesiólogos.
37. Urgencia Médica o Emergencia Médica

Aparición repentina de una alteración de la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a través de Síntomas
agudos que ponen en peligro la vida, la integridad corporal o la viabilidad de algún órgano y por lo tanto
requiere atención médica inmediata.
IV. Descripción del seguro

Características de la Colectividad Asegurada.
a. Colectividad Asegurada con relación laboral

Otorga las coberturas establecidas en la carátula de la póliza, a los miembros de la Colectividad
Asegurada que tengan relación laboral con el Contratante y que estén en servicio activo.
b. Colectividad Asegurada sin relación laboral

Otorga las coberturas establecidas en la carátula de la póliza, a los miembros de la Colectividad
Asegurada que no tengan relación laboral con el Contratante y que cumplan con lo siguiente:
1. Estén relacionadas entre sí por su actividad profesional, gremial o deportiva.

2. Personas con actividades independientes y que se agrupen para fines distintos a la contratación
del seguro.
V. Gastos Médicos Mayores cubiertos

Gastos de Hospitalización y Médicos
Siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmente para el
ejercicio de su actividad, (que no sean familiares del Asegurado) y sean médicamente necesarios, se
entenderá por dichos gastos lo siguiente:
1. Honorarios de Procedimientos Terapéuticos

La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas las atenciones prestadas al Asegurado por los
cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiólogos, consultas postoperatorias, así como por visitas
hospitalarias, de acuerdo al límite establecido por el Monto por Procedimiento Terapéutico.
Los Procedimientos Terapéuticos realizados que no se encuentren en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos

se valuarán por similitud a los comprendidos en ella.
Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más procedimientos, la Compañía
pagará únicamente el importe del mayor que resulte del Monto por Procedimiento Terapéutico, o uno de ellos
si los montos son iguales.
Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervención independiente a la efectuada en otra parte del
cuerpo del paciente, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, los honorarios
serán cubiertos 100% para la intervención que tenga el valor más alto y al 50% de la o las siguientes.
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En el caso de un politraumatizado, se seguirá el procedimiento anterior, pero si se requiere la intervención
de otro especialista, los honorarios de éste serán cubiertos 100% según el Monto por Procedimiento Terapéutico.
Si hubiere necesidad de una nueva intervención quirúrgica y se practicare dentro de las 24 horas siguientes a la
conclusión de la primera, ambas se considerarán como una sola; si la nueva intervención se efectúa después del
lapso señalado, se entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera.
2. Honorarios por Consultas Médicas

La cantidad que se liquide por este concepto será de acuerdo a los límites establecidos en la carátula de la póliza.
3. Gastos dentro del Hospital

Representados por el costo de la habitación (privada estándar con baño, de acuerdo a los límites establecidos
en la carátula de la póliza), alimentos, Medicamentos, laboratorio, gabinete, y atención general de enfermeras,
sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva.
4. Equipo de Anestesia y Material Médico

Quedan cubiertos los gastos por equipo de anestesia y material médico.
5. Cama Extra
Quedan cubiertos los costos de la cama extra para el acompañante del Asegurado, durante la estancia
de éste en el Hospital, Clínica o Sanatorio.
6. Honorarios de Enfermeras
Quedan cubiertos los honorarios de Enfermeras que bajo prescripción del Médico tratante, sea necesaria
para la convalecencia domiciliaria, con límite máximo de 30 días.
7. Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros

semejantes
Quedan cubiertos los gastos por tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia,
fisioterapia y otros semejantes.
Los gastos por concepto de terapias físicas y de rehabilitación se pagarán única y exclusivamente si dichas
terapias son proporcionadas en centros especializados, certificados y por profesionales de la salud que
cuenten con cédula de especialidad para ejercer medicina física y de rehabilitación expedida por la Dirección
General de Profesiones de la Secretaria de Educación Pública.
8. Honorarios Médicos por Atención Hospitalaria sin Intervención Quirúrgica

La cantidad que se liquide por este concepto será de acuerdo al Monto por Procedimiento Terapéutico.
9. Honorarios de Médicos Quiroprácticos

Quedan cubiertos los honorarios de Médicos quiroprácticos que cuenten con cédula profesional, siempre y
cuando sean recomendados por el Médico tratante.
10. Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente

Se cubre la cirugía reconstructiva a consecuencia de un Accidente sólo si el primer gasto se realiza en los
primeros 90 días de ocurrido dicho Accidente.
11. Consumo de Oxígeno

Quedan cubiertos los gastos por consumo de oxígeno.
12. Transfusiones de Sangre

Quedan cubiertos los gastos por transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma, suero y otras substancias
semejantes, así como las pruebas de compatibilidad que correspondan al número de donaciones que reciba
el Asegurado.
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13. Renta de Prótesis, Órtesis y Aparatos Ortopédicos
Quedan cubiertos los gastos originados por la renta de Aparatos Ortopédicos, Prótesis y Órtesis, que se
requieran a consecuencia de una Enfermedad, Padecimiento o Accidente cubierto, de acuerdo con el límite
establecido en la carátula de la póliza. En aquellos casos en los que el costo de la renta sea superior al de
la compra, se cubrirá la compra únicamente con la aprobación previa de la Compañía.
El gasto erogado por Aparatos Ortopédicos, Prótesis y Órtesis quedará sujeto a lo

siguiente:
a) Las Prótesis dentales quedan cubiertas sólo a consecuencia de Accidente,

siempre y cuando se afecten piezas dentales naturales.
b) Queda excluida la reposición de Prótesis, Órtesis y Aparatos Ortopédicos.
14. Renta de Equipo tipo Hospital

Se cubre el equipo tipo Hospital para la recuperación en casa o el tratamiento domiciliario siempre y cuando
la Compañía haya proporcionado la autorización para dicho gasto.
15. Medicamentos
Quedan cubiertos los Medicamentos consumidos por el Asegurado en el Hospital, Clínica o Sanatorio y los
adquiridos fuera de él, siempre que sean prescritos por los Médicos tratantes, que estén relacionados con
el Padecimiento, cuya comercialización en territorio nacional esté autorizada y se presente la factura de la
farmacia acompañada de la receta correspondiente.
16. Estudios de Laboratorio y Gabinete

Quedan cubiertos análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radioactivos, de electrocardiografía,
encefalografía o de cualesquiera otros indispensables para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad,
Padecimiento o Accidente cubierto.
Los Laboratorios y Gabinetes dentro de los Hospitales, pertenecientes al Convenio, tendrán el mismo nivel
hospitalario que el Hospital en que se encuentren.
17. Cobertura del Recién Nacido

Se cubren desde el día de nacimiento en territorio nacional los tratamientos médicos y quirúrgicos del recién
nacido por los Padecimientos Congénitos, talla baja y Enfermedades ocurridas al nacer, siempre y cuando la
madre tenga 10 meses continuos de Asegurada en la póliza y se haya notificado a la Compañía a más tardar
a los 30 días de ocurrido el nacimiento, mediante la obligación de pagar el alta del recién nacido.
18. Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio

Quedan cubiertas las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, enunciados a continuación:
Con Periodo de Espera de 4 meses para:
a) Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino.

b) Embarazo molar.
Con Periodo de Espera de 10 meses para:
a) Los estados de fiebre puerperal.

b) Los estados de eclampsia y toxicosis gravídica.
c) Placenta acreta.
d) Placenta previa.
e) Atonía Uterina.
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Lo anterior se cubre hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.
Se cubre la operación cesárea, siempre que ésta sea la primera en la vida de la Asegurada con Periodo de
Espera de 10 meses a partir del alta de la Asegurada, hasta el límite estipulado en la carátula de la póliza.
19. Nariz y/o Senos Paranasales

Se cubre nariz y/o senos paranasales sólo por Accidente siempre y cuando el primer gasto ocurra dentro de
los 90 días a la fecha del Accidente. Cuando el Asegurado tenga menos de un año de Antigüedad en la
póliza se aplicará un Coaseguro de 70%, cuando el Asegurado tenga como mínimo un año de Antigüedad se
le aplicará 50% de Coaseguro.
20. Uso de Ambulancia

Siempre y cuando sea médicamente necesario, queda cubierto de acuerdo al límite establecido en la carátula
de la póliza, el servicio de ambulancia terrestre, hacia o desde el Hospital, Clínica o Sanatorio.
21. Uso de Ambulancia Terrestre Especializada para Urgencia Médica

En caso de Urgencia Médica se cubre la ambulancia terrestre, totalmente equipada o con servicios de terapia
intensiva, cuando se requiera, siempre y cuando el Padecimiento esté cubierto.
22. Uso de Ambulancia Aérea por Urgencia Médica

Cubre la transportación en ambulancia aérea en territorio nacional si a consecuencia de una Urgencia Médica
cubierta, el Asegurado requiere atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos
hospitalarios necesarios para su atención.
Este beneficio no se brindará cuando:
• El motivo del traslado no sea por indicación médica.

• El traslado del paciente, por cualquier circunstancia, sea impedido por autoridad
competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas y hasta que
esta circunstancia se solucione.
• El paciente no esté autorizado por un Médico para el traslado hasta el destino elegido.
• El paciente no tenga confirmada su reservación de Hospital y de ambulancia terrestre
en el destino.
• Los horarios y/o las condiciones meteorológicas no permitan la operación segura en
el aeropuerto.
Este beneficio opera a través de Pago por Reembolso y a toda reclamación que se origine por este concepto
se le aplicará un Coaseguro del 20% sobre el monto total de la factura de vuelo. Este beneficio tiene un límite
de Suma Asegurada de 40 SMGMVDF.
23. Urgencia Médica en el Extranjero

Se cubren los gastos originados en caso de sufrir alguna Enfermedad, Padecimiento o Accidente que pueda
ser considerada como Urgencia Médica fuera del territorio nacional en viaje de placer o negocios.
La Suma Asegurada y el Deducible para esta cobertura quedan indicados en la carátula de la póliza.
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del paciente, cesará la Urgencia Médica
y por lo tanto los efectos del beneficio.
La Compañía pagará la reclamación en moneda nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha
de erogación de los gastos cubiertos.
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Los gastos Cubiertos para esta cláusula son:
• Cuarto semi-privado y alimentos del paciente.

• Médicos o cirujanos. Honorarios por intervención quirúrgica, así como visitas intrahospitalarias.
• Anestesiólogo. Honorarios profesionales.
• Suministro en el Hospital. Medicamentos, material médico, equipos anestésicos y sala de operaciones.
• Servicio de diagnóstico. Exámenes de laboratorio y gabinete, radiografías, etc.
• Servicio de ambulancia terrestre. En la localidad hacia o desde el Hospital, Clínica o Sanatorio, siempre
y cuando médicamente sea necesario.
• Aparatos Ortopédicos y Prótesis necesarios para el tratamiento médico, a excepción de reemplazos.
Esta cobertura no ampara:
• Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la

sección de Gastos Médicos Mayores No cubiertos de estas Condiciones Generales.
• Tratamientos que no sean catalogados como de Urgencia, de común acuerdo por el
Médico tratante y la Compañía.
• Las complicaciones del embarazo y/o del (los) recién nacido(s), el parto y la cesárea,
posteriores a la semana 28 de gestación.
24. Politraumatismos
Las lesiones a consecuencia de un Accidente cubierto que presenten el carácter de Politraumatismo se
cubrirán por esta Póliza sin considerar Periodos de Espera.
VI. Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodo de Espera

Para los siguientes padecimientos se cubren los Gastos Médicos Mayores resultantes del tratamiento médico
o procedimiento terapéutico por Accidente o Enfermedad, una vez que se hayan cumplido los Periodos de
Espera que en cada caso se estipulan, contados a partir del inicio de vigencia del seguro:
Para el caso de los Gastos Médicos Mayores resultantes del tratamiento médico o procedimiento terapéutico por
Accidente, éstos se cubrirán sin aplicar el Periodo de Espera, siempre y cuando el Accidente haya ocasionado
Politraumatismos y a consecuencia de los mismos sea indispensable a juicio del Médico tratante seguir un
tratamiento médico o procedimiento terapéutico para recuperar la salud o vigor vital del Asegurado.
1. Se cubren a partir del segundo año del alta del Asegurado afectado, los gastos resultantes por tratamiento
médico y/o quirúrgico derivado por un Accidente, Enfermedad o Padecimiento de:
• Los tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias hasta un límite de 26 SMGMVDF.
• Padecimientos ginecológicos.
• Padecimientos de la columna vertebral, incluyendo hernias de disco.
• Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores.
• Insuficiencia del piso perineal.
• Endometriosis (no se cubre tratamientos de endometriosis que estén relacionados con la esterilidad).
2. Se cubren a partir del tercer año del alta del Asegurado afectado, los gastos resultantes por tratamiento
médico y quirúrgico derivado por un Accidente, Enfermedad o Padecimiento de:
• Padecimientos de glándulas mamarias.
• Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto.
• Amigdalitis y adenoiditis.
• Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones.
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VII. Servicios de Asistencia Incluidos
7.1. Tu médico 24 horas
AXA Seguros, S.A. de C.V. otorgará los servicios de asistencia que se describen en este apartado a
través de AXA Assistance.
7.1.1 Definiciones
Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en el punto 7.1 Tu médico 24 horas de las presentes
condiciones generales, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye:
Se consideran las siguientes definiciones para el otorgamiento de los Servicios de Asistencia:
1. Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que
requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado.
No se considerarán Accidentes aquellos casos donde la primera atención médica se realiza después de los
primeros 90 (noventa) días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente, su tratamiento médico o quirúrgico,
así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas se consideran como un solo evento.
2. Beneficiario(s)
Personas que se encuentran dadas de alta en la póliza.
3. Equipo Médico de AXA Assistance

El personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando los servicios de asistencia por cuenta de
AXA Assistance a un Beneficiario.
4. Enfermedad
Toda alteración en la salud del Beneficiario, que suceda, se origine o se manifieste por primera vez durante
la vigencia de este contrato.
5. Fecha de Inicio o Renovación

Será la Fecha de Inicio o Renovación de la vigencia de póliza, fecha a partir de la cual AXA Assistance empezará
a gestionar los Servicios de Asistencia a los Beneficiarios.
6. País de Residencia
Para fines de este contrato, República Mexicana.
7. Representante
Cualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realice gestión alguna para posibilitar la
prestación de los Servicios de Asistencia.
8. Residencia Permanente
El domicilio habitual en la República Mexicana del Beneficiario tal como aparece en la carátula de póliza o
cualquier otro medio razonable de comprobación.
9. Servicios de Asistencia
Los Servicios Asistenciales que gestiona AXA Assistance a los Beneficiarios en los términos de estas
condiciones generales, para los casos de una situación de asistencia de un Beneficiario.
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10. Situación de Asistencia
Todo acontecimiento ocurrido al Beneficiario en los términos y con las limitaciones establecidas en estas
condiciones generales, así como las demás situaciones descritas, que dan derecho a la gestión de los
Servicios de Asistencia.
11. Territorialidad
Los Servicios de Asistencia que se mencionan en estas condiciones generales, se gestionarán en cualquier
lugar de la República Mexicana desde la propia Residencia Permanente del Beneficiario.
12. Viaje
Se considera que una persona se encuentra de Viaje cuando está a más de 100 (cien) kilómetros del centro de
su población de Residencia Permanente, al ocurrir una Situación de Asistencia, hasta por un periodo máximo
de 60 (sesenta) días consecutivos, después de los cuales los Servicios de Asistencia quedarán sin efecto.
7.1.2 Beneficios
1. Asistencia Médica Telefónica

A petición del Beneficiario, el Equipo de Médicos de AXA Assistance le asistirá orientándolo telefónicamente
sobre problemas menores o dudas con relación a:
a) Utilización de medicamentos.
b) Síntomas o molestias que le aquejen.
Este servicio será proporcionado las 24 (veinticuatro) horas del los 365 (trescientos sesenta y cinco) días
del año.
El Equipo de Médicos de AXA Assistance no emitirá ningún diagnóstico, pero a solicitud del Beneficiario se
le direccionará para:
a) Enviarle la visita de un médico a domicilio con un costo preferencial para el Beneficiario.

b) El envío de una ambulancia.
Ni la Compañía ni AXA Assistance serán responsables con respecto a alguna atención o

falta de ella cometida por los médicos o instituciones médicas, por acciones u omisiones
del Beneficiario que empeoren su estado de salud o si éste no sigue las instrucciones
de manera precisa.
2. Envío de Médico a Domicilio (Consulta Domiciliaria)

A solicitud del Beneficiario, AXA Assistance gestionará el envío de un médico general hasta su Residencia
Permanente o al lugar donde se encuentre en el momento de solicitarlo.
El Beneficiario pagará únicamente un costo preferencial en cada visita domiciliaria directamente al médico
que proporcione el servicio, al momento que finalice la consulta domiciliaria. Dicho costo preferencial se
especificará en un endoso anexo a la póliza.
AXA Assistance proporcionará este servicio en las principales ciudades de la República Mexicana, en los
demás lugares, AXA Assistance hará lo posible por ayudar al Beneficiario a contactar con un médico u hospital
con la mayor celeridad.
3. Envío de ambulancia terrestre (Traslado Médico Terrestre)

Si el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente que le provoque lesiones o traumatismos tales que
el equipo médico de AXA Assistance recomienden su hospitalización, AXA Assistance gestionará el traslado
del Beneficiario al centro hospitalario más cercano. Si fuera necesario por razones médicas, se realizará el
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traslado bajo supervisión médica, por los medios más adecuados; ambulancia terrestre, de terapia intensiva,
intermedia o estándar, al centro hospitalario más cercano y apropiado, de acuerdo a las heridas o lesiones
que el Beneficiario presente.
Serán válidos también los traslados de hospital a hospital, o de hospital a la Residencia Permanente del
Beneficiario, cuando éstos sean recomendados por el equipo de médicos de AXA Assistance.
Este servicio está limitado a un máximo de 2 (dos) eventos por añó póliza y por Asegurado y está sujeta su
disponibilidad en la localidad que corresponda.
Este servicio no incluye la utilización de transporte aéreo de ningún tipo.
7.1.3 Obligaciones del Beneficiario
1. Solicitud de Asistencia
En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el Beneficiario llamará al teléfono
que la Compañía le proporcione para tal servicio y proporcionará los datos siguientes:
a) Lugar donde se encuentra y número de teléfono donde AXA Assistance podrá contactar con el
Beneficiario o su representante.
b) Su nombre y su número de póliza.
c) Descripción del problema o dolencia que le aqueje y el tipo de ayuda que precise.
El Equipo de Médicos de AXA Assistance tendrá libre acceso al Beneficiario y a su historia clínica, para
conocer su situación y si tal acceso le es negado AXA Assistance no tendrá obligación de gestionar ninguno
de los Servicios de Asistencia.
2. Traslado Médico Terrestre

En los casos de traslado médico y a fin de facilitar una mejor intervención de AXA Assistance, el Beneficiario
o su representante deberán facilitar:
a) El nombre, dirección y número de teléfono del hospital o centro médico donde el Beneficiario esté ingresado
o el lugar donde se encuentre.
b) El nombre, dirección y número de teléfono del médico que atienda al paciente y, de ser necesario, los
datos del médico que habitualmente atienda al Beneficiario.
El equipo de Médicos de AXA Assistance o sus representantes deberán tener libre acceso al expediente
médico y al Beneficiario para valorar las condiciones en las que se encuentra. Si se negara dicho acceso,
el Beneficiario perderá el derecho a los Servicios de Asistencia.
En cada caso, el Equipo de Médicos de AXA Assistance decidirá cuándo es el momento más apropiado para
el traslado y determinará las fechas y los medios más adecuados para el traslado.
3. Imposibilidad de notificación a AXA Assistance

Los servicios a que se refieren estas condiciones configuran la única obligación a cargo de AXA Assistance,
y sólo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del Beneficiario para solicitarlos en los
términos de estas condiciones, dicho Beneficiario podrá acudir directamente a terceros en solicitud de los
servicios; en tal supuesto, AXA Assistance y de acuerdo con la sección 7.1.3 del inciso 3 (b) de las presentes
condiciones generales, podrá rembolsar al Beneficiario las sumas que hubiera erogado, pero exclusivamente
cuando se trate de utilización urgente de ambulancia terrestre. En ningún otro supuesto habrá lugar a rembolso.
a) En caso de peligro de la vida

En situación de peligro de muerte, el Beneficiario o su Representante deberán actuar siempre con
la máxima celeridad para organizar el traslado del herido al hospital más cercano del lugar donde se
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haya producido el Accidente o la Enfermedad con los medios más inmediatos y apropiados o tomar las
medidas más oportunas, y tan pronto como les sea posible contactarán al teléfono que la Compañía
le proporcione para tal servicio para notificar la situación.
b) Uso de ambulancia terrestre sin previa notificación a AXA Assistance

A consecuencia de Accidente o Enfermedad, que comporte la utilización urgente de una ambulancia
terrestre sin previa notificación a AXA Assistance, el Beneficiario o su Representante, deberán
contactar al teléfono que la Compañía le proporcione para tal servicio a más tardar dentro de las 24
(veinticuatro) horas siguientes al Accidente o Enfermedad.
A falta de dicha notificación, AXA Assistance considerará al Beneficiario como responsable de los
costos y gastos ocurridos.
7.1.4 Normas generales
a) Mitigación
El Beneficiario deberá coadyuvar para tratar de evitar que los efectos de las Situaciones de Asistencia
se agraven.
b) Cooperación con AXA Assistance

El Beneficiario deberá cooperar con AXA Assistance para facilitar la recuperación de los pagos efectuados
en las diferentes intervenciones, aportando a AXA Assistance los documentos necesarios, además
de ayudar a AXA Assistance en lo necesario para cumplir las formalidades correspondientes.
c) Prescripción de las reclamaciones

Cualquier reclamación relativa a una Situación de Asistencia deberá ser presentada dentro de los
90 (noventa) días naturales de la fecha en la que se produzca, transcurridos los cuales se extinguirá
cualquier derecho en contra de AXA Assistance y del prestador del servicio.
d) Personas que prestan los Servicios de Asistencia

Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son en su mayor parte, contratistas independientes
elegidos por AXA Assistance con la adecuada titulación y competencia, según los niveles medios
del lugar, momento y circunstancias en que se gestionen los Servicios de Asistencia; por lo que AXA
Assistance no obstante será responsable por la gestión de los servicios de acuerdo con lo estipulado
en este contrato, no será en ningún caso responsable por las deficiencias en que
incurran tales personas, sociedades o establecimientos.
e) Subrogación
AXA Assistance quedará subrogada, hasta el límite de los gastos realizados y de las cantidades
pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que puedan corresponder al Beneficiario por
hechos que hayan dado lugar a la gestión de los Servicios de Asistencia.
7.1.5 Exclusiones particulares
1. Las Situaciones de Asistencia ocurridas después de trascurridos 60 (sesenta) días

naturales en viajes o vacaciones realizadas por los Beneficiarios.
2. Las Situaciones de Asistencia ocurridas en viajes o vacaciones realizadas por los
Beneficiarios en contra de la prescripción de algún médico.
3. Con excepción de lo dispuesto en la sección 7.1.3 del inciso 3 (b) de estas condiciones,
los Beneficiarios no tendrán derecho a ser rembolsados por AXA Assistance.
4. Los gastos médicos y hospitalarios fuera de la República Mexicana.
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5. Las Situaciones de Asistencia que sean generadas por cirugías programadas.
6. También quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean consecuencia directa o
indirecta de:
a) La participación del asegurado en huelgas, guerra, invasión, actos de enemigos
extranjeros, hostilidades (se haya declarado la guerra o no), rebelión, guerra
civil, insurrección, actos de terrorismo, pronunciamientos, manifestaciones,
movimientos populares, radioactividad o cualquier otra causa de fuerza mayor.
b) Enfermedades o Accidentes imputables a fenómenos de la naturaleza de carácter
extraordinario tales como inundaciones, marejadas, terremotos, erupciones
volcánicas y tempestades ciclónicas, avalanchas de lodo, nevada, avalanchas de
nieve,tsunami,golpe de mar, huracán, trombas, vientos tempestuosos, fenómenos
hidrometeorológicos y/o granizo.
c) Autolesiones o participación del Beneficiario en actos criminales.
d) La participación del Beneficiario en riñas o combates, salvo en caso de defensa
propia.
e) La práctica de deportes como profesional, la participación en competiciones oficiales
y en exhibición.
f) La participación del Beneficiario en cualquier clase de carreras, competiciones,
exhibiciones o contiendas y/o pruebas de seguridad, velocidad y/o resistencia.
g) Las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de
la radioactividad o de cualquier tipo de Accidente causado por combustibles
nucleares.
h) La participación del Beneficiario en actos delictivos o contrarios a la moral o a
las buenas costumbres.
i) Traslados por las razones naturales y normales del embarazo, del parto o por
cirugía programada de cesárea.
j) Enfermedades mentales o enajenación y estados depresivos.
k) Exámenes de la vista, con el fin de conseguir o corregir una graduación, así como
procedimientos quirúrgicos como queratotomías radiales u otro tipo de cirugías
con el fin de modificar errores refractarios.
l) Trasplante de órganos o miembros de cualquier tipo.
m) Enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión intencionada o
administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de medicamentos
sin prescripción médica.
n) Suicidio o Enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio.
o) Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual.
p) La muerte o lesiones originadas, directa o indirectamente, de actos realizados
por el Beneficiario con dolo o mala fe.
q) Lesiones o padecimientos menores, tales que no ameriten traslado en ambulancia,
como pueden ser: gripas, catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza,
mencionadas de manera ilustrativa, más no limitativa.
r) Si por cualquier circunstancia el Beneficiario se encontrara en calidad de
detenido por cualquier autoridad.
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s) El Beneficiario no tenga identificación.
t) La falta de la autorización expresa para el traslado del Beneficiario por parte del
Médico tratante, que certifique su estabilidad clínica.
u) Rescate o aquellas situaciones en las que el Beneficiario se encuentre bajo
circunstancias que obstaculicen o impidan el acceso a él o que pongan en peligro
la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los Servicios de Asistencia,
por encontrarse en lugares o zonas remotas, inaccesibles, de muy difícil y
peligroso acceso, muy lejanos a una población o vía donde no pueda circular con
seguridad y adecuadamente una ambulancia, una grúa, así como cualquier lugar
o terreno cuya morfología o circunstancias exijan el concurso de especialistas en
rescate de cualquier tipo. A continuación se expresan de forma enunciativa más
no limitativa, algunos ejemplos: bosques, selvas, caminos, desiertos, montañas,
mares, lagos, presas, ríos, playas, sitios alejados de carreteras y poblaciones,
así como barrancos, cuevas, laderas, picos y cimas de cerros, montañas, sierras,
plataformas petroleras, barcos, yates y demás Accidentes del terreno o lugar.
Los demás términos y condiciones de la póliza no sufren modificación alguna.
VIII. Gastos Médicos Mayores No cubiertos

El contrato de seguro contenido en esta póliza no cubre gastos que se originen a
consecuencia de:
1. Padecimientos Preexistentes
Entendiéndose como Padecimientos Preexistentes aquellos que:
a) Previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de

dicho Padecimiento o Enfermedad o que se compruebe mediante la existencia
de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un Médico
legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por
cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.
b) Previamente a la celebración del contrato,el Asegurado haya hecho gastos,comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la Enfermedad o Padecimiento
de que se trate.
2. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados
de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen
sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir trastornos de la
conducta, aprendizaje y terapias de lenguaje.
3. Afecciones propias del embarazo como aborto, partos prematuros o partos normales
o anormales, cesárea, legrados y toda complicación del embarazo, del parto o del
puerperio que no sean precisamente las consignadas en esta póliza en el inciso 18
de Gastos Médicos Mayores cubiertos.
4. Tratamientos y Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.
5. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico,salvo lo mencionado
en el inciso 10 de Gastos Médicos Mayores cubiertos.
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6. Tratamientos o Procedimientos Terapéuticos de obesidad y reducción de peso, aún
cuando formen parte del tratamiento de otra Enfermedad o Padecimiento, calvicie, apnea
del sueño y tratamiento del ronquido, anorexia, bulimia ni cualquiera de sus consecuencias.
7. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de esterilidad, fertilidad, natalidad y
cualquiera de sus complicaciones.
8. Tratamientos médicos o quirúrgicos de anticoncepción y sus complicaciones.
9. Tratamientos de acné.
10. Tratamientos médicos y quirúrgicos efectuados por Médicos sin Cédula Profesional.
11. Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.
12. Tratamientos o Intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo,
presbiopía, hipermetropía, miopía o cualquier trastorno de la refracción y estrabismo.
13. Gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante el internamiento de éste
en Sanatorio, Clínica u Hospital, excepto cama extra.
14. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión auto inflingida, intento de suicidio, aun
cuando se cometa en estado de enajenación mental.
15. Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del Asegurado o por actos
delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o estando bajo
influencia de bebidas alcohólicas o de algún enervante, estimulante o similar que no que
no haya sido prescrito por un Médico.
16. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como ocupante de algún automóvil,
motocicleta o cualquier otro vehículo similar en carreras, pruebas o contiendas de
seguridad, resistencia o velocidad.
17. Práctica de: box, charrería, tauromaquia, deportes aéreos, alpinismo, paracaidismo y
espeleología.
18. Lesiones por la práctica profesional de cualquier deporte.
19. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecánico o
miembro de la tripulación de aeronaves, que no pertenezcan a una línea comercial
legalmente establecida y concesionada para el servicio del transporte regular de
pasajeros.
20. Uso de motocicletas y vehículos de motor similares, ya sea como piloto o pasajero,
excepto cuando se requiera el uso de motocicleta para el desempeño de sus actividades
y siempre que el Accidente ocurra dentro de su horario de labores.
21. Tratamientos o Procedimientos Terapéuticos con base en hipnotismo, quelaciones,
magnetoterapia y cualquier tipo de medicina alternativa o Padecimientos no
aprobados por el Consejo de Salubridad General.
22. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones,
a excepción de Accidentes y sujeto a lo estipulado en los puntos 10 y 19 de Gastos
Médicos Mayores cubiertos.
23. Circuncisión.
24. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del
estado de salud, conocidos con el nombre de check up.
25. Tratamientos preventivos.
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26. Tratamientos en vías de experimentación.
27. Tratamiento médico o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales que sea originado
por Enfermedad o Padecimiento.
28. Honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por
acupunturistas, naturistas y vegetarianos.
29. Todos los gastos erogados por diagnóstico tratamientos derivados del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y sus complicaciones.
30. Padecimientos congénitos, salvo lo definido en el inciso 17 de los Gastos Médicos
Mayores cubiertos.
31. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para manejo de talla baja, cualquiera que sea
su causa, salvo lo mencionado en el inciso 17 de Gastos Médicos Mayores cubiertos.
32. Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares, no prescritas por un
Médico.
33. Reposición y compostura de Aparatos Ortopédicos, Prótesis y Órtesis.
34. Compra o renta de zapatos ortopédicos, plantillas, alerones ortopédicos, virones, cuñas,
barras, botones y cualquier adición ortopédica al zapato.
35. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier complicación de los Padecimientos,
lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato.
36. También son exclusiones aquellas que figuren en las condiciones especiales y Endosos
anexos a esta póliza.
37. Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares
o nevus.
38. Tratamiento médico o quirúrgico para corregir xifosis, lordosis o escoliosis de columna
vertebral.
39. Tratamiento médico o quirúrgico de hallux valgus o «juanetes».
40. Gastos erogados fuera de la República Mexicana, a excepción de lo especificado en
el inciso 23 de Gastos Médicos Mayores cubiertos.
41. Gastos erogados por el donador de órgano.
42. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier Padecimiento, lesión, afección o
intervención expresamente excluida en este contrato.
43. La Compañía no hará ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia
social o cualquier otro semejante en donde no se exige remuneración.
44. Honorarios Médicos cuando el Médico sea el mismo Asegurado o familiar en línea
recta del Asegurado.
45. Cualquier gasto que no esté expresamente citado en la sección de Gastos Médicos Mayores
cubiertos y Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodo de Espera de las presentes
Condiciones Generales.
46. Los siguientes Medicamentos:
• Fórmulas Lácteas.
• Suplementos y complementos alimenticios.
• Multivitamínicos.
• Medicamentos naturistas.
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• Medicamentos de acción de terapia celular.
• Medicamentos Homeopáticos que no sean amparados por un médico homeópata.
• Medicamentos que no estén amparados por una receta médica.
• Medicamentos no autorizados para su venta en México.
• Medicamentos que no tengan relación con el Padecimiento.
• Que se encuentren en fase experimental.
IX. Coberturas opcionales

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a estas coberturas, se obtendrán los siguientes
beneficios:
9.1 Asistencia Médica PCE

Con esta cobertura el Asegurado afectado recibirá los beneficios de Asistencia Médica definidos a continuación.
La prestación de estos servicios será proporcionada por la Compañía a través de AXA Assistance México,
empresa especializada en programas de asistencia.
Para fines de la cobertura de Asistencia Médica PCE se aplicarán las siguientes condiciones:
I. Disposiciones Previas
Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en las presentes Condiciones Generales de este
beneficio, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.
I.1. Definiciones
1. Compañía
Toda mención en adelante de la Compañía se refiere a AXA Seguros, S. A. de C.V.
2. Compañía de Asistencia
Toda mención en delante de la Compañía de Asistencia se refiere a AXA Assistance México.
3. Beneficiario(s)
Para fines de esta cobertura serán el Titular del Certificado de Gastos Médicos Mayores y Dependientes
Económicos inscritos en la Cobertura de Asistencia Médica PCE de la Compañía, cuya póliza sea válida,
vigente y emitida por la Compañía.
4. Equipo Médico de la Compañía de Asistencia

El personal Médico asistencial apropiado que esté gestionando los Servicios de Asistencia por cuenta de la
Compañía de Asistencia a un Beneficiario.
5. Familia Asegurada
Cuando se mencione el término “Familia Asegurada”, se referirá exclusivamente al Beneficiario y sus
Dependientes que estén dados de alta en la póliza de Gastos Médicos Mayores y que aparezcan en dicha
póliza o en el Certificado correspondiente.
6. Representante
Cualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realice gestión alguna para posibilitar la
prestación de los Servicios de Asistencia.
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7. Residencia Permanente
El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario tal como aparece en la póliza de
Gastos Médicos Mayores o cualquier otro medio razonable de comprobación.
8. Servicios de Asistencia
Los Servicios Asistenciales que gestiona la Compañía de Asistencia a los Beneficiarios en los términos de
estas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia.
9. Situación de Asistencia
Todo Accidente o Enfermedad cubierto ocurrido a un Beneficiario en los términos y con las limitaciones
establecidas en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas, que dan derecho
a la gestión de los Servicios de Asistencia.
I.2 Territorialidad
Los servicios que se mencionan en las presentes Condiciones Generales, se gestionarán en cualquier lugar
de los Estados Unidos Mexicanos, desde la propia Residencia Permanente del Beneficiario y hasta toda la
República Mexicana.
II. Beneficios
II.1 Ambulancia por Emergencia

En caso de que un Beneficiario sufra una Enfermedad o Accidente tales que el Equipo Médico de la Compañía
de Asistencia, en contacto con el Médico que atienda al Beneficiario, recomiende su Hospitalización, la
Compañía de Asistencia organizará y gestionará:
• El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano; y
• Si fuera necesario por razones médicas:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más apropiado a las particularidades de las
heridas o de la Enfermedad, bajo supervisión médica, por los medios más adecuados incluyéndose
sin limitación lo siguiente:
1. Si el traslado necesario es desde la Residencia Permanente del Beneficiario y hasta un radio

de 100 Kms. se incluye: ambulancia terrestre de terapia intensiva, intermedia o estándar,
según las circunstancias y gravedad de cada caso.
2. Si el traslado es a más de 100 Kilómetros del centro de la población de la Residencia

Permanente del Beneficiario se incluye: ambulancia aérea, avión de línea comercial, ambulancia
terrestre de terapia intensiva, intermedia o estándar, según las circunstancias y gravedad de
cada caso.
El Equipo Médico de la Compañía de Asistencia y el Médico tratante tomarán las disposiciones

necesarias para este traslado. Este servicio está limitado a un máximo de 3 (tres) eventos
por año y por póliza.
b) Si el Beneficiario requiere el envío de una ambulancia para personas no incluidas en la póliza

de Gastos Médicos Mayores, tales como: personal doméstico al servicio del propio Beneficiario
o invitados, el traslado en la ambulancia será pagado por el Beneficiario directamente a quien
preste el servicio según las tarifas vigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio
así se lo solicite al Beneficiario.
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II.2 Consulta Telefónica
A petición del Beneficiario, el Equipo Médico de la Compañía de Asistencia, le asistirá orientando telefónicamente
al Beneficiario sobre problemas menores o dudas con relación a:
a) Utilización de Medicamentos.
b) Síntomas o molestias que le estén aquejando.
Este servicio será proporcionado las 24 horas de los 365 días del año.
El Equipo Médico de la Compañía de Asistencia no emitirá ningún diagnóstico, pero a solicitud del Beneficiario,
se le direccionará para:
a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio.

b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario.
c) El envío de una ambulancia.
La Compañía de Asistencia no será responsable con respecto a ninguna atención o falta de

ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisiones del Beneficiario
o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa.
II.3 Consulta Domiciliaria

A solicitud del Beneficiario, AXA Assistance gestionará el envío de un Médico general hasta su Residencia
Permanente o al lugar donde se encuentre en el momento de solicitarlo.
Este servicio está limitado a un máximo de 3 (tres) eventos por año y por póliza.
El Beneficiario pagará únicamente los primeros $150.-Pesos M.N., de cada visita domiciliaria, directamente
al Médico que esté proporcionando el servicio, al momento que finalice la consulta domiciliaria.
AXA Assistance proporcionará este servicio en las principales ciudades de la República Mexicana, en los demás
lugares, AXA Assistance hará lo posible por ayudar al Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital, con
la mayor celeridad. Assistance no será responsable con respecto a ninguna atención o falta de ella cometida
por dichos Médicos o instituciones médicas.
Los siguientes beneficios operan únicamente dentro de la República Mexicana y siempre y cuando haya más
de 100 kilómetros de distancia de la Residencia Permanente del Beneficiario.
II.4 Pago de Boleto Viaje Redondo para un Familiar y Gastos de Hospedaje.

En caso de Hospitalización del Beneficiario a consecuencia de Accidentes o Enfermedades ocurridos después
del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo y de que su Hospitalización se prevea de una duración
superior a 5 (cinco) días, AXA Assistance gestionará y pondrá a disposición de una persona designada por el
Beneficiario un boleto ida y vuelta (clase económica con origen en la ciudad de Residencia Permanente del
Beneficiario) a fin de acudir a su lado.
Además AXA Assistance gestionará el hospedaje de la persona designada hasta un máximo de $1,000.00
Pesos M.N. por día, durante 10 (diez) días naturales.
II.5 Boleto para Profesional Reemplazante

Si el Beneficiario resultara con una incapacidad para realizar el trabajo para el cual fue enviado por su
empresa, y dicha incapacidad se prevé de una duración mayor a 5 días, según el criterio del Médico tratante
y el Equipo Médico de AXA Assistance México a causa de una Enfermedad o Accidente cubierto (no producido
por trabajos de carácter manual y ocurridos después del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo),
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se proporcionará un boleto abierto de ida y vuelta (clase económica) en línea comercial, a un profesional
reemplazante de la misma empresa para que supla al Beneficiario.
II.6 Pago y Envío de Abogado para la Defensa Legal

A solicitud del Beneficiario y en caso de una demanda civil o penal en su contra, ocurrida después del inicio
del Viaje o durante el transcurso del mismo, AXA Assistance gestionará los honorarios de un abogado para
atender su defensa, hasta un máximo de $25,000.00 Pesos M.N. en conjunto, por concepto de honorarios
de abogado, fianzas y/o cauciones, con máximo de 3 (tres) eventos por año y póliza.
Este Beneficio no aplica, si el problema es debido a la actividad profesional del Beneficiario

o por implicaciones en tráfico o posesión de drogas, estupefacientes o enervantes, o su
consumo, o por ingestión de bebidas alcohólicas, así como por darse a la fuga del lugar
de los hechos o abandonar los procesos legales instalados en su contra.
III. Obligaciones del Beneficiario
III.1 Solicitud de Asistencia

En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el Beneficiario llamará por cobrar
a la central de alarma de AXA Assistance, facilitando los datos siguientes:
a. Lugar donde se encuentra y número de teléfono donde AXA Assistance podrá contactar con el
Beneficiario o su Representante.
b. Su nombre y su número de póliza.
c. Descripción del problema o dolencia que le aqueje y el tipo de ayuda que precise.
El Equipo Médico de AXA Assistance, tendrá libre acceso al Beneficiario y a su historia clínica, para conocer
su situación y si tal acceso le es negado AXA Assistance no tendrá obligación de gestionar ninguno de los
Servicios de Asistencia.
III.2 Ambulancia Por Emergencia (Traslado Médico)

En los casos de traslado médico y a fin de facilitar una mejor intervención de la Compañía de Asistencia, el
Beneficiario o su Representante deberán facilitar:
• El nombre, domicilio y número de teléfono del Hospital o centro médico donde el Beneficiario esté
ingresando o el lugar donde se encuentre.
• El nombre, domicilio y número de teléfono del Médico que atienda al paciente, y de ser necesario,
los datos del Médico de cabecera que habitualmente atienda al Beneficiario.
El Equipo Médico de la Compañía de Asistencia o sus representantes deberán tener libre acceso al expediente
médico y al Beneficiario para valorar las condiciones en las que se encuentra. Si se negara dicho acceso por
causas imputables al Beneficiario, éste perderá el derecho a los Servicios de Asistencia.
En cada caso, el Equipo Médico de la Compañía de Asistencia junto con el Médico de cabecera, decidirán
cuándo es el momento más apropiado para el traslado y determinarán las fechas y los medios más adecuados
para el traslado.
III.3 Normas Generales
a) Mitigación
El Beneficiario está obligado a tratar de mitigar y limitar los efectos de las Situaciones de Asistencia.
27
b) Cooperación con AXA Assistance
El Beneficiario deberá cooperar con AXA Assistance para facilitar la recuperación de los pagos
efectuados en las diferentes intervenciones, aportando a AXA Assistance los documentos necesarios,
ayudar a AXA Assistance y con cargo a AXA Assistance, a cumplir las formalidades necesarias.
c) Personas que prestan los Servicios de Asistencia

Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son, en su mayor parte, contratistas independientes
elegidos por AXA Assistance con la adecuada titulación y competencia según los niveles medios
del lugar, momento y circunstancias en que se gestionen los Servicios de Asistencia, por lo que
AXA Assistance no obstante que será responsable por la gestión de los servicios de acuerdo con lo
estipulado en estas Condiciones Generales, no será en ningún caso responsable por las deficiencias
en que incurran tales personas, sociedades o establecimientos.
d) Prescripción de las Reclamaciones.

Cualquier reclamación relativa a una Situación de Asistencia deberá ser presentada dentro de los 90
días naturales de la fecha en la que se produzca, prescribiendo cualquier acción legal transcurrido
dicho plazo.
e) Subrogación.
AXA Assistance quedará subrogada, hasta el límite de los gastos realizados y de las cantidades
pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que correspondan al Beneficiario contra cualquier
responsable de un Accidente o Enfermedad que hayan dado lugar a la gestión de los Servicios de
Asistencia.
Exclusiones
1. Las Situaciones de Asistencia ocurridas durante viajes o vacaciones realizados por

los Beneficiarios en contra de la prescripción de algún Médico; en viajes o vacaciones
no se brindarán al Beneficiario las Situaciones de Asistencia una vez transcurridos
los primeros 60 días naturales del viaje.
2. Los Beneficiarios no tendrán derecho a ser reembolsados por AXA Assistance, por
costos generados en una Situación de Asistencia ya que se trata de que el Beneficiario
no tenga necesidad de contratar por su cuenta proveedores de servicio no calificados.
3. La fuga por parte del Beneficiario del lugar de los hechos, o por abandonar los procesos
legales instalados en su contra.
4. La no aceptación de los servicios del abogado que le asigne AXA Assistance.
5. Cuando el Beneficiario no se quiera presentar ante la autoridad competente.
6. Los Servicios de Asistencia que el Beneficiario haya gestionado, contratado y pagado
por su cuenta.
7. Las Situaciones de Asistencia que sean generadas por cirugías programadas.
8. También quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean consecuencia
directa o indirecta de:
a) Huelgas, Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (se
haya declarado la guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección, terrorismo,
pronunciamientos, manifestaciones, movimientos populares, radioactividad o cualquier
otra causa de fuerza mayor.
28
b) Autolesiones o participación del Beneficiario en actos criminales.
c) La participación del Beneficiario en riñas o combates, salvo en caso de defensa
propia.
d) La práctica de deportes como profesional, la participación en competencias
oficiales y en exhibiciones.
e) La participación del Beneficiario en cualquier clase de carreras, competencias,
exhibiciones o contiendas y/o pruebas de seguridad, velocidad y/o resistencia.
f) Las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de
nucleares.
g) Enfermedades o Accidentes, imputables a fenómenos de la naturaleza de carácter
extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas y
tempestades ciclónicas, indicados de forma enunciativa, más no limitativa.
h) Traslados por las razones naturales y normales del embarazo, del parto o por
cirugía programada de parto.
i) Enfermedades mentales o alienación y estados depresivos.
j) Exámenes de la vista, con el fin de conseguir o corregir una graduación, así como
procedimientos quirúrgicos como queratotomías radiales u otro tipo de cirugías
con el fin de modificar errores refractarios.
k) Traslados a causa o como consecuencia de trasplante de órganos o miembros
de cualquier tipo, sean en ambulancia o por cualquier otro medio.
l) Enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión intencionada o
administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de Medicamentos
sin prescripción médica.
m) Suicidio o Enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio.
n) Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual.
o) La muerte o lesiones originadas, directa o indirectamente, de actos realizados por el
Beneficiario con dolo o mala fe.
p) Lesiones o Padecimientos menores, tales que no ameriten traslado en ambulancia,
como pueden ser: gripas, catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza,
mencionadas de manera ilustrativa, más no limitativa.
q) Si por cualquier circunstancia el Beneficiario se encontrara en calidad de detenido
por cualquier autoridad.
r) Si los horarios de los aeropuertos y/o condiciones físicas o meteorológicas no permiten
efectuar la operación segura de transporte.
s) El Beneficiario no tenga identificación.
t) La falta de la autorización expresa para el traslado del Beneficiario por parte del
Médico tratante, que certifique su estabilidad clínica.
u) Rescate o aquellas situaciones en las que el Beneficiario se encuentre bajo
circunstancias que obstaculicen o impidan el acceso a él o que pongan en
peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los Servicios de
Asistencia, por encontrarse en lugares o zonas remotos, inaccesibles, de muy
29
difícil y peligroso acceso, o muy lejanos a una población o vía donde pueda circular
con seguridad y adecuadamente una ambulancia, así como cualquier lugar o
terreno cuya morfología o circunstancias exijan el concurso de especialistas en
rescate de cualquier tipo. A continuación se expresan de forma enunciativa mas
no limitativa, algunos ejemplos; bosques, selvas, caminos, desiertos, montañas,
mares, lagos, presas, ríos, playas, sitios alejados de carreteras y poblaciones,
así como barrancos, cuevas, laderas, picos y cimas de cerros, montañas, sierras,
plataformas petroleras, barcos, yates y demás Accidentes del terreno o lugar.
9.2 Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME)

De acuerdo a esta cláusula se establece que los gastos médicos erogados por el Asegurado fuera del
territorio nacional y que se encuentren cubiertos de acuerdo a las Condiciones Generales de esta póliza,
serán amparados hasta los límites mencionados por esta cobertura, sujeto a las siguientes condiciones:
Residencia
Sólo estarán protegidas bajo esta cobertura las personas que radiquen en forma permanente y que su
domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana.
Participación del Asegurado

Deducible y Coaseguro. Invariablemente se aplicará tanto por Accidente como por Enfermedad y su monto
se estipula en la carátula de esta póliza.
Pago de Reclamaciones
Esta cobertura funciona en la forma tradicional de Reembolso y tiene la opción de ser utilizada como Pago
Directo.
Sistema de Pago Directo

En caso de que el Asegurado requiera internamiento, podrá hacer uso del sistema de Pago Directo en el
que, previa verificación de la Compañía respecto a la procedencia del caso, vigencia de la póliza, Endosos
especiales, altas de Asegurados, pagos, etc., si procede la reclamación, la Compañía efectuará el pago de
los gastos cubiertos por la póliza a los Prestadores en Convenio para Pago Directo.
Sistema de Pago por Reembolso

Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza en atención médica en el extranjero que:
• El servicio médico se hubiera proporcionado por Médicos o en Hospitales que no estuvieron de

acuerdo con la Compañía;
• Por la situación del internamiento (falta de documento, duda en cuanto a la vigencia de la póliza,
coberturas, alta de Asegurados, pagos, etc.), no se hubiere autorizado el Pago Directo.
Gastos Cubiertos
1. Cuarto semi - privado y alimentos del paciente.

2. Médicos y Cirujanos. Honorarios por intervención quirúrgica, así como visitas intrahospitalarias o
consultas.
3. Anestesiólogo (honorarios profesionales).
4. Suministros en el Hospital (Medicamentos, material médico, equipos anestésicos y sala de operaciones).
30
5. Aparatos Ortopédicos y Prótesis necesarios para el tratamiento médico. Queda excluida la reposición
de aparatos de Prótesis.
6. Servicios de ambulancia terrestre (en la localidad hacia o desde el Hospital).
7. Enfermera privada.
8. Servicios de terapia física, radioterapia y fisioterapia.
9. Medicamentos adquiridos fuera del Hospital que estén relacionados con el Padecimiento y
acompañados de la receta médica.
10. Renta de equipo tipo Hospital que, por prescripción médica, sea necesario para la convalecencia
domiciliaria.
Exclusiones
a) Los Padecimientos Preexistentes al inicio de esta cobertura, independientemente
de la Antigüedad de la cobertura en territorio nacional.
Para aquellas pólizas que contaban con la cobertura en el extranjero y que no

tuvieran periodos al descubierto, se respetará la Antigüedad de ésta, tomándose
como fecha original la de la primera emisión de la cobertura en el extranjero.
b) La operación cesárea y el parto natural.
c) Tratamientos psiquiátricos o psicológicos.
d) Adicionalmente a las exclusiones de esta cláusula, las limitaciones mencionadas
en las presentes Condiciones Generales y Endosos especiales, no se ampararán lo
mencionado en la sección VI. de Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodo
de Espera.
Todas las demás condiciones y coberturas permanecen sin cambios ni modificaciones y con aplicación para esta
cobertura.
9.3 Paquete de Beneficios Adicionales

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio se obtendrán las siguientes
coberturas:
a) Accidentes Personales
De acuerdo a la Suma Asegurada, la cual aparece en la carátula de la póliza, se ofrece a los Asegurados
mayores de 12 años una protección en caso de muerte como consecuencia de un Accidente, si ésta
sobreviniera dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo.
A los Asegurados que por consecuencia de un Accidente sufran pérdidas orgánicas dentro de los 90 días
siguientes a la fecha del mismo, se les proporcionará una indemnización hasta por la Suma Asegurada,
indicada en la carátula de la póliza, de acuerdo a la tabla siguiente:
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%

Una mano y un pie 100%
Una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo 100%
Una mano o un pie 50%
La vista de un ojo 30%
El pulgar de cualquier mano 15%
El índice de cualquier mano 10%
31
La pérdida significará:
• En cuanto a las manos y a los pies, la pérdida por anquilosis o la separación en las coyunturas de
la muñeca o del tobillo o arriba de los mismos.
• En cuanto a los ojos la pérdida completa e irreparable de la vista.
• En cuanto a los dedos pulgar e índice la anquilosis o la separación de la coyuntura metacarpo-falangeal
o arriba de la misma.
En caso de sufrir varias de las pérdidas arriba especificadas, la responsabilidad total de la Compañía en
ningún caso excederá el límite establecido para este beneficio.

Cualquier indemnización pagada por la Compañía, reduce en la misma proporción la Suma Asegurada de
este beneficio para el Asegurado afectado, hasta agotarse, relevando de toda responsabilidad posterior a
la Compañía.
Los beneficiarios para el caso de muerte accidental, serán:
• Los específicamente designados por el Asegurado o, en su defecto,

• A la sucesión.
Pago de indemnizaciones
La indemnización que resulte comprobada conforme al contrato será pagada dentro de los 30 días siguientes
a la fecha en que fueran entregadas las pruebas correspondientes a la Compañía.
Estos beneficios no se concederán si la muerte del Asegurado o las pérdidas orgánicas que sufra son debidas
directa, total o parcialmente a:
• Enfermedad corporal o mental, infecciones con excepción de las que acontezcan como resultado de
una lesión accidental; tratamiento médico o quirúrgico, cuando éste no sea necesario a consecuencia
de un Accidente.
• Suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria, cualquiera que sea la causa que lo
provoque.
• Hernias y eventraciones que no sean consecuencia de un Accidente.
• Envenenamientos de cualquier origen o naturaleza excepto los accidentales.
• Guerra, terrorismo, rebelión, revolución o insurrecciones.
• Lesiones sufridas al prestar servicio militar de cualquier clase.
• Riña, siempre y cuando el Asegurado haya sido el provocador, o actos delictivos intencionales en que
participe directamente el Asegurado.
• La participación en cualquier forma de navegación submarina.
• Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre en cualquier vehículo tomando parte
en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
• Accidentes o lesiones que por culpa del Asegurado sufra como consecuencia de encontrarse éste
bajo la influencia de enervantes o drogas, excepto cuando estas últimas hayan sido prescritas por
un Médico.
Al hacer uso de este beneficio no se aplicará Deducible ni Coaseguro.
b) Accidentes Personales en Viajes Aéreos

Ofrece a los Asegurados mayores de 12 años una protección hasta por el límite establecido en la carátula
de la póliza en caso de muerte o pérdidas orgánicas como consecuencia de un Accidente, si alguna de
éstas sobreviniera dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo. A los Asegurados que por
consecuencia de un Accidente sufran pérdidas orgánicas (si suceden dentro de los 90 días posteriores,
la indemnización por pérdidas orgánicas se hará a la fecha de ocurrencia de éste), se les proporcionará
una indemnización, lo anterior, conforme a la tabla de indemnizaciones del inciso a) anterior).
32
Este beneficio surtirá efecto durante el viaje sencillo o de ida y vuelta amparado por el boleto de
transportación, comenzando su efecto en o después de la fecha de expedición que aparece en la carátula
de la póliza, terminando con la llegada al punto de destino o seis meses después de la fecha en que se
inicie el vuelo, según lo que ocurriere primero como sigue:
a) Mientras se encuentre como pasajero subiendo, a bordo o bajando del aeroplano en que hará
el viaje, siempre que sea operado por una línea aérea establecida y a la cual le haya otorgado
licencia para el transporte de pasajeros la autoridad competente del país cuyo registro ostente.
Asimismo, mientras se encuentre viajando dentro del aeropuerto en un vehículo terrestre operado
por la autoridad del mismo o por la línea aérea para dirigirse al lugar donde se encuentre colocado
el aeroplano en el que se hará el viaje o viceversa, así como a consecuencia de ser golpeado por
dicho aeroplano.
b) Mientras se encuentre viajando en vehículo terrestre para la transportación de pasajeros, proporcionado
u ordenado directa o indirectamente por tal línea aérea o por la autoridad del aeropuerto y viceversa,
inmediatamente antes de la salida anunciada del aeroplano o inmediatamente después de su llegada
a ese aeropuerto o para la transportación de pasajeros que se haga necesaria por alguna interrupción
o suspensión temporal del servicio por parte de la línea aérea, antes de llegar al punto de destino del
vuelo.
c) Como consecuencia de estar expuesto a los elementos naturales, después de un aterrizaje forzoso
o destrucción del aeroplano en que se haga el viaje.
d) Mientras se encuentre en algún lugar donde se provea al Asegurado de comida y albergue, siempre
que los gastos por estos conceptos sean por cuenta de la línea aérea.
e) No invalidará este beneficio cualquier cambio en los puntos de salida o de destino del aeroplano
en el cual el Asegurado haga el viaje al amparo del boleto de transportación.
f) En caso de que el Asegurado sea menor de 12 años o esté sujeto a interdicción queda expresamente
establecido que se excluye el riesgo de muerte de esta cobertura, la cual comprenderá únicamente
las demás indemnizaciones que se mencionan en este beneficio.
g) Si después de 6 meses de la fecha de desaparición o destrucción de un aeroplano en el cual el
Asegurado estuviere viajando, su cuerpo no fuere encontrado, se presumirá que sufrió la pérdida
de la vida a consecuencia de lesiones corporales producidas por causas accidentales.
c) Gastos Funerarios
Este beneficio cubre los gastos funerarios que tengan que hacerse al ocurrir el fallecimiento a consecuencia
de un Accidente o Enfermedad cubierto de cualquier persona asegurada en la póliza, hasta por el límite
establecido en la carátula de la póliza.
En caso de muerte del Asegurado, a consecuencia de un Accidente cubierto en el primer año de vigencia de
la póliza o por Enfermedad cubierta a partir del segundo año de vigencia, se cubrirán sus servicios funerarios
en aquellas Agencias Funerarias que cuenten con convenio de Pago Directo con la Compañía, y de existir
remanente, éste será pagado en nuestras oficinas, previa comprobación del gasto efectuado, a:
• Los específicamente designados por el Asegurado o, en su defecto;

• A la sucesión.
Para el caso de fallecimiento del Asegurado en el que no se haya dado el Pago Directo a la Agencia Funeraria,
el pago se tendrá que reclamar en la forma tradicional, es decir, por medio de Reembolso en las oficinas de
la Compañía.
Cuando el servicio lo proporcione alguna agencia funeraria con la cual no exista convenio, se considerará lo
siguiente:
a) El pago de servicio se hará por medio de Reembolso a los Beneficiarios designados.

b) Se deberán presentar Certificado de defunción, Identificación del Asegurado fallecido y las facturas
originales del servicio.
33
c) La documentación deberá ser entregada en la oficina de la Compañía, para la elaboración del pago
respectivo, el cual equivaldrá al monto de las facturas presentadas por quien acredite haber efectuado
el pago, con un límite establecido en la carátula de la póliza.
De existir diferencia a favor de los Beneficiarios, entre la Suma Asegurada para este beneficio y el monto
de las facturas presentadas, ésta será pagada a los Beneficiarios designados por el Asegurado o, en su
defecto, a su sucesión.
Para el caso de los menores entre 0 y 12 años de Edad sólo se reembolsará el importe de las facturas originales
que se presenten por los servicios funerarios y la Suma Asegurada para los menores entre 0 y 12 años de
Edad no podrá ser superior a (60) Salarios Mínimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito federal.
Condiciones Generales adicionales para el Paquete de Beneficios Adicionales:
Objeto
La Compañía se obliga a pagar los gastos funerarios hasta la Suma Asegurada indicada en la carátula de la
póliza, mediante el pago de la prima convenida, si algún Asegurado fallece dentro de la vigencia de la póliza.
Suicidio
En caso de muerte por suicidio del Asegurado, cualquiera que haya sido su causa, si se verifica antes de
dos años de la celebración del contrato, la Compañía sólo cubrirá la reserva matemática que corresponda a
la fecha en que ocurra el fallecimiento.
Comprobación del Siniestro

La Compañía tiene derecho de solicitar al reclamante toda clase de información o documentos relacionados
con el siniestro.
Pago del beneficio

Se pagará previa comprobación de la muerte del Asegurado, a más tardar 30 (treinta) días después de la
fecha en que la Compañía reciba los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de
la reclamación.
Gastos no cubiertos
El beneficio será nulo cuando el fallecimiento del Asegurado sea a consecuencia de un Accidente o una
Enfermedad ocurridos, con fecha anterior a la iniciación de la vigencia de la póliza.
Esta cláusula podrá modificarse únicamente mediante acuerdo entre la Compañía y el Asegurado, que deberá
constar por escrito en Endosos o en cláusulas adicionales previamente registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas.
Al hacer uso de este beneficio no se aplicará Deducible ni Coaseguro.
d) Servicios Asistenciales en el Extranjero
1. Disposiciones Previas
La prestación de este servicio será proporcionado por la Compañía a través de AXA Assistance México,
empresa especializada en programas de asistencia en viaje.
34
1.1 Definiciones
Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en las presentes Condiciones Generales, los términos
definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.
a) Accidente
Todo acontecimiento que provoque daños corporales a una persona física, causado única y
directamente por una causa externa, violenta, fortuita y súbita, y que suceda durante la vigencia
de la póliza de Gastos Médicos Mayores.
b) Beneficiario(s)
Los Asegurados cuya relación aparece en la póliza de Gastos Médicos Mayores emitida por AXA
Seguros, S.A. de C.V., válida y vigente al momento de producirse una Situación de Asistencia.
c) $ U.S. Dólares
La moneda de curso legal vigente de los Estados Unidos de Norteamérica.
d) Equipo Médico de la Compañía de Asistencia

El personal médico y asistencial apropiado que esté prestando asistencia por cuenta de la Compañía
de Asistencia a un Beneficiario.
e) Enfermedad
Cualquier alteración de la salud del Beneficiario de la póliza, que suceda, se origine o se manifieste
por primera vez después de la fecha de salida en viaje.
f) Familiar en Primer Grado

Padre, madre, cónyuge e hijos de un Beneficiario.
g) Fecha de Inicio
El mismo indicado en la carátula de la póliza de Gastos Médicos Mayores Colectivo.
h) Póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores

Póliza de Gastos Médicos Mayores, válida y vigente, emitida por AXA Seguros, S.A. de C.V., en los
Estados Unidos Mexicanos.
i) País de Residencia
Para fines de este contrato los Estados Unidos Mexicanos.
j) Representante
Cualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realice gestión alguna para posibilitar
la prestación de los Servicios de Asistencia.
k) Residencia Permanente
El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario.
l) Servicios de Asistencia
Los servicios que presta la Compañía de Asistencia al Beneficiario, en los términos de estas Condiciones
Generales para los casos de una Situación de Asistencia.
m) Situación de Asistencia
Todo Accidente, Enfermedad o Fallecimiento ocurrido al Beneficiario, en los términos y con las
limitaciones establecidas en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas
que dan derecho a la prestación de los Servicios de Asistencia.
n) Titular de la póliza
La persona física cuyo nombre aparece en el Certificado de Gastos Médicos Mayores.
35
1.2 Territorialidad
Los Servicios de Asistencia que se mencionan en estas Condiciones Generales, serán válidos en todo el mundo
a partir de una distancia de 100 Km. del centro de la población de Residencia Permanente del Beneficiario,
excepto dentro de los Estados Unidos Mexicanos.
2. Los Servicios de Asistencia
Asistencia Médica
2.1 Gastos Médicos y de Hospitalización

La Compañía de Asistencia proporcionará y tomará a su cargo los servicios médicos necesarios hasta el
límite máximo del equivalente en moneda nacional a $5,000. U.S. Dólares por viaje y hasta el equivalente
en moneda nacional a $10,000 U.S. Dólares por año para cada Beneficiario de la póliza.
Quedan excluidos costos de Prótesis, anteojos y lentes de contacto, aparatos auditivos, dentaduras, cirugía
plástica, revisiones de salud periódicas «check up» o rutinarias, gastos médicos y de Hospitalización realizados
fuera del País de Residencia cuando hayan sido prescritos antes de comenzar el viaje u ocurridos después
del retorno del Beneficiario.
2.2 Gastos Dentales

En el caso de que un Beneficiario sufra problemas agudos que requieran tratamiento odontológico de urgencia,
se proporcionarán los servicios odontológicos de urgencia, hasta un máximo de $500 U.S. Dólares.
2.3 Gastos de Hotel por Convalecencia

La Compañía de Asistencia pagará los gastos necesarios para la prolongación de la estancia en un hotel
escogido por el Beneficiario, inmediatamente después de haber sido dado de alta del Hospital, si esta
prolongación ha sido prescrita por el Médico local y por el Equipo Médico de la Compañía de Asistencia.
Este beneficio está limitado al equivalente en moneda nacional a $100 U.S. Dólares por día con un máximo
de 5 (cinco) días naturales consecutivos.
2.4 Traslado Médico

En caso de que un Beneficiario sufra una Enfermedad o Accidente tales que el Equipo Médico de la Compañía
de Asistencia, en contacto con el Médico que atienda al Beneficiario, recomiende su Hospitalización, la
Compañía de Asistencia organizará y pagará:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano y si fuera necesario por razones médicas.
b) El traslado, bajo supervisión médica, por los medios más adecuados (incluyéndose sin limitación,
ambulancia aérea, avión de línea comercial o ambulancia) al centro hospitalario más apropiado de
acuerdo a las heridas o lesiones que presente el Beneficiario.
c) Si las condiciones médicas permiten su traslado o repatriación, el Equipo Médico de la Compañía
de Asistencia organizará el traslado o repatriación, bajo supervisión médica y en avión de línea
comercial, al Hospital o centro médico más cercano a su Residencia Permanente. El Equipo Médico
de la Compañía de Asistencia y el Médico tratante tomarán las medidas necesarias para este traslado
o repatriación.
2.5 Repatriación o Traslado a Domicilio

Si el Beneficiario, después del tratamiento local, según el criterio del Médico tratante y del Equipo Médico de
la Compañía de Asistencia, no puede regresar a su Residencia Permanente como pasajero normal, o no puede
utilizar los medios inicialmente previstos, la Compañía de Asistencia organizará su repatriación o traslado
por avión de línea comercial y se hará cargo de todos los gastos suplementarios que fueran necesarios y del
boleto de regreso del Beneficiario, si el que éste tuviera no fuese válido.
36
2.6 Boleto Redondo para un Familiar
En caso de Hospitalización del Beneficiario y que su Hospitalización se prevea de una duración superior a 10
(diez) días, la Compañía de Asistencia pondrá a disposición de una persona designada por el Beneficiario un
boleto de ida y vuelta (clase económica con origen en la ciudad de Residencia Permanente del Beneficiario)
a fin de acudir a su lado.
2.7 Repatriación en caso de Fallecimiento/Entierro Local

En caso de fallecimiento del Beneficiario, la Compañía de Asistencia realizará todas las formalidades
necesarias (incluyendo cualquier trámite legal) y se hará cargo de:
a) El traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad de Residencia Permanente
del Beneficiario; o,
b) A petición de los herederos o Representantes del Beneficiario, inhumación en el lugar donde se haya
producido el deceso, la Compañía de Asistencia se hará cargo de estos gastos sólo hasta el límite
de la equivalencia del costo en caso de traslado del cuerpo prevista en el apartado anterior.
2.8 Regreso Anticipado al Domicilio

La Compañía de Asistencia organizará y tomará a su cargo los gastos suplementarios para el regreso
anticipado del Beneficiario, por avión de línea comercial (Clase Económica), en caso de fallecimiento de un
Familiar en Primer Grado, en la ciudad de Residencia Permanente, siempre que no pueda utilizar su boleto
original para el regreso.
Asistencia Personal
2.9 Localización y Reenvío de Equipajes y Efectos Personales
En el caso de robo o extravío de equipaje o efectos personales del Beneficiario, la Compañía de Asistencia le
asesorará para la denuncia de los hechos y le ayudará en su localización. Si los objetos fuesen recuperados,
la Compañía de Asistencia se hará cargo de su reenvío hasta el lugar donde se encuentre el Beneficiario o
hasta su Residencia Permanente.
2.10 Asistencia Administrativa

En caso de robo o pérdida de documentos esenciales para la continuación del viaje, como son; pasaporte,
visa, boletos de avión, etc., la Compañía de Asistencia proveerá de la información necesaria, así como del
procedimiento a seguir con las autoridades locales, con el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos
perdidos o robados.
2.11 Transmisión de Mensajes

La Compañía de Asistencia se encargará de transmitir, a petición del Beneficiario, los mensajes urgentes
que le soliciten derivados de una Situación de Asistencia.
3. Obligaciones del Beneficiario
3.1 Solicitud de Asistencia

En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el Beneficiario llamará por cobrar
a la central de alarma de la Compañía de Asistencia, facilitando los datos siguientes:
a) Indicar el lugar donde se encuentra y el número de teléfono donde la Compañía de Asistencia podrá
contactar con el Beneficiario o su Representante, así como todos los datos que el gestor de asistencia
le solicite para localizarlo.
b) Su nombre y su número de póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores.
c) Descripción del problema y el tipo de ayuda que precise.
37
El Equipo Médico de la Compañía de Asistencia, tendrá libre acceso al Beneficiario y a su historia clínica
para conocer su situación y si tal acceso le es negado por causas imputables al Beneficiario, la Compañía
de Asistencia no tendrá ninguna obligación de prestar los Servicios de Asistencia.
3.2 Imposibilidad de Notificación a la Compañía de Asistencia

Los servicios a que se refieren estas Condiciones Generales, configuran la única obligación a cargo de la
Compañía de Asistencia, y sólo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del Beneficiario
para solicitarlos en los términos de estas propias Condiciones Generales, dicho Beneficiario podrá acudir
directamente a terceros en solicitud de los servicios; en tal supuesto, la Compañía de Asistencia y de acuerdo
con la cláusula 3.2 (b), podrá rembolsar al Beneficiario la suma que hubiera erogado, pero exclusivamente
cuando se trate de servicios médicos de Hospitalización. En ningún otro supuesto habrá lugar a Reembolso.
a) En caso de peligro de la vida.

En situación de peligro de muerte, el Beneficiario o su Representante deberán actuar siempre con la
máxima celeridad para organizar su traslado al Hospital más cercano del lugar donde se haya producido
el Accidente o Enfermedad con los medios más inmediatos y apropiados o tomar las medidas más
oportunas, y tan pronto como les sea posible contactarán con la central de alarma de la Compañía
de Asistencia para notificar la situación.
b) Hospitalización sin previa notificación a la Compañía de Asistencia.

En caso de Accidente o Enfermedad que conduzca a la Hospitalización del Beneficiario sin previa
notificación a la Compañía de Asistencia, el Beneficiario o su Representante, deberán contactar con
la central de alarma de la Compañía de Asistencia a más tardar dentro de los 5 (cinco) días naturales
siguientes al Accidente o inicio de la Enfermedad.
A falta de dicha notificación, la Compañía de Asistencia considerará al Beneficiario como responsable de los
costos y gastos ocurridos.
3.3. Traslado Médico y Repatriación

En los casos de traslado médico o repatriación y a fin de facilitar una mejor intervención de la Compañía de
Asistencia, el Beneficiario o su Representante deberá facilitar:
• El nombre, domicilio y número de teléfono del Hospital o centro médico donde el Beneficiario esté
ingresado.
• El nombre, domicilio y número de teléfono del Médico que atienda al paciente, y de ser necesario,
los datos del Médico de cabecera que habitualmente atienda al Beneficiario.
El equipo médico de la Compañía de Asistencia o sus representantes deberán tener libre acceso al expediente
médico y al Beneficiario para valorar las condiciones en las que se encuentra, si se negara dicho acceso por
causas imputables al Beneficiario, éste perderá el derecho a los Servicios de Asistencia.
En cada caso, el Equipo Médico de la Compañía de Asistencia decidirá junto con el Médico tratante cuándo
sea el momento más apropiado para el traslado o repatriación y determinará las fechas y los medios más
adecuados para éstos.
En el caso del traslado o repatriación del Beneficiario efectuada por la Compañía de Asistencia, el Beneficiario
si está a su alcance, deberá entregar a la Compañía de Asistencia la parte del boleto original de cualquier
medio de transporte no utilizada, o el valor del mismo, en compensación del costo de dicho traslado. Si ha
lugar, la Compañía de Asistencia devolverá al Beneficiario la diferencia que se produzca una vez deducido el
costo del traslado o repatriación.
38
3.4 Normas Generales
a) Moderación
Al ocurrir el siniestro, el Beneficiario está obligado a ejecutar todos los actos que tiendan a evitar o
disminuir el daño (u otras situaciones de asistencia.)
b) Subrogación
La Compañía de Asistencia quedará subrogada, hasta por el límite de los gastos realizados y de las
cantidades pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que correspondan al Beneficiario
contra cualquier responsable de un Accidente o Enfermedad que hayan dado lugar a la prestación de
los Servicios de Asistencia.
c) Personas que prestan los Servicios de Asistencia

Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son contratistas independientes de la Compañía
de Asistencia por lo que ésta no obstante que será responsable por la prestación de los servicios de
acuerdo con lo estipulado en este contrato, no será responsable por las deficiencias en que incurran
tales personas o establecimientos.
d) Prescripción de las Reclamaciones

Cualquier reclamación relativa a una situación de Asistencia deberá ser presentada dentro de los
90 día naturales de la fecha en la que se produzca, prescribiendo cualquier acción legal transcurrido
dicho plazo.
4. Exclusiones
4.1. Las Situaciones de Asistencia ocurridas durante viajes o vacaciones realizados por los
Beneficiarios en contra de la prescripción de algún Médico; en viajes o vacaciones no
se brindarán al Beneficiario las Situaciones de Asistencia una vez transcurridos los
primeros 60 días naturales del viaje.
4.2. Cualquier tipo de gasto médico, farmacéutico u hospitalario inferior al equivalente
en moneda nacional a $50 U.S. Dólares.
4.3. Con excepción de lo dispuesto en la sección 3.2 (b) de estas Condiciones Generales,
el Beneficiario no tendrá derecho a ser reembolsado por la Compañía de Asistencia.
4.4. También quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean consecuencia
directa o indirecta de:
a) Participación directa del Beneficiario en actos criminales.

b) La participación directa del Beneficiario en combates, salvo en caso de defensa
propia.
c) La participación del Beneficiario en cualquier competencia o exhibiciones.
d) Las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de
nucleares.
e) Cualquier Enfermedad persistente, crónica o recurrente y la convalecencia se
considerará como parte de la Enfermedad.
f) Embarazos en los últimos tres meses antes de la «Fecha Probable del Parto»,
así como éste último y los exámenes prenatales.
g) Trasplante de miembros u órganos de cualquier tipo.
39
h) Enfermedades, estados patológicos, Accidentes producidos por la ingestión
intencionada o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de
Medicamentos sin prescripción médica o por ingestión de bebidas alcohólicas.
i) Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual.
El uso del Servicio Asistencial en el extranjero implica la conformidad con el programa

suscrito.
9.4 Cobertura de Dinero en Efectivo

Definiciones
Renta Diaria
Límite máximo de responsabilidad de AXA Seguros por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o
Accidente de acuerdo a la renta diaria establecida en la carátula de la póliza, que implique una Hospitalización
cubierta.
Periodo de Espera para Renta Diaria

Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de que el Asegurado ingresa al Hospital.
Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio y si como consecuencia de
un Accidente o Enfermedad cubierto, el Asegurado incurriera en una Hospitalización, la Compañía pagará la
renta diaria contratada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en la carátula por inicio
de vigencia y periodo de cobertura, así como a las Condiciones Generales, Endosos y cláusulas adicionales,
siempre y cuando la Hospitalización haya sido erogada dentro de la República Mexicana, la póliza se encuentre
en vigor para ese Asegurado y la Hospitalización se origine dentro de la fecha de cobertura.
Limite Máximo de Responsabilidad.

El límite máximo de responsabilidad a cargo de la Compañía será el monto de la Renta Diaria contratada hasta por
360 días.
I. Renta Diaria por Hospitalización

Se cubre la renta diaria por Hospitalización a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto.
También, se cubre la renta diaria por los siguientes conceptos:
Cobertura del Recién Nacido

Se cubre desde el primer día de nacimiento en territorio nacional los tratamientos médicos o quirúrgicos del
recién nacido por Padecimientos Congénitos, talla baja y Enfermedades ocurridas al nacimiento siempre y
cuando la madre tenga 10 meses continuos de Asegurada en la póliza y se haya notificado a la Compañía a
más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento, mediante la obligación de pagar el alta del Recién Nacido.
La renta diaria se otorga durante el tiempo que el recién nacido permanezca hospitalizado.
Complicaciones del Embarazo que se Presenten ya sea Posparto o en el Puerperio.
a) Se entiende por este concepto, las complicaciones médicas y quirúrgicas de la Asegurada que sean
consecuencia inmediata de la atención del parto o puerperio, incluyendo las consecuencias de la cesárea.
40
II. Renta Diaria por Hospitalización con Periodo de Espera
1. Se cubre la renta por Hospitalización, a partir del segundo año del alta del Asegurado afectado, lo siguiente:
• Fragmentación de un cálculo, conocido como litotripsias.

• Padecimientos ginecológicos.
• Padecimientos de la columna vertebral.
• Insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores.
• Insuficiencia del piso perineal.
• Nariz y/o senos paranasales por Accidente, siempre y cuando el primer gasto ocurra dentro de los
90 días a la fecha del Accidente.
• Endometriosis.
2. Se cubre la renta por Hospitalización, a partir del tercer año de la alta del Asegurado afectado, lo siguiente:
• Padecimientos de glándulas mamarias.

• Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto.
• Amigdalitis y adenoiditis.
• Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones.
Exclusiones
• Están excluidos de este contrato cualquier tipo de Hospitalización a consecuencia de

lo estipulado en la Sección VIII. de Gastos Médicos Mayores No cubiertos.
• Queda excluida la Maternidad y Cesárea excepto lo mencionado en el inciso 18 de

Gastos Médicos Mayores cubiertos.
Todas las demás condiciones y coberturas permanecen sin cambio ni modificaciones y con aplicación para
ésta cobertura.
9.5 Incremento en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio se obtendrá la siguiente cobertura:
Esta cobertura adicional tiene por objeto proporcionar una opción flexible para la Tabla de Procedimientos
Terapéuticos dentro de su esquema hospitalario, lo que significa que al contratar esta cobertura, el Asegurado
podrá solicitar un incremento en la Base de Reembolso estipulada en la póliza de acuerdo a su plan.
Esta cobertura opera para todos los gastos cubiertos definidos en las presentes Condiciones Generales de Gastos
Médicos Mayores Colectivo, siempre y cuando el Padecimiento sea un gasto cubierto y procedente, que se origine
dentro de la fecha de cobertura y el monto de la reclamación sea superior al Deducible contratado.
El incremento en la Base de Reembolso se aplicará únicamente para nuevos Padecimientos, es decir, para
Padecimientos que hayan ocurrido antes de la contratación de esta cobertura, aplicará la Base de Reembolso del
plan vigente al momento de ocurrir el siniestro.
Al contratar esta cobertura se modifican los Montos por Procedimiento Terapéutico de los procedimientos que
aparecen en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos, los cuales dependerán del incremento que el Asegurado
seleccione.
41
El Asegurado podrá contratar incrementos en la Base de Reembolso designada en su plan desde 5% hasta
100%, el cual se indicará en la carátula de la póliza.
La contratación de esta cobertura es para todos los Asegurados inscritos en la póliza.
Edad
La Compañía aceptará el ingreso a esta póliza a personas desde el primer día de nacidas hasta los 64 años.
Para la renovación la edad máxima de aceptación es hasta 69 años. Podrán pertenecer a la familia Asegurada
los hijos menores de 25 años solteros y que sean Dependientes Económicos del Asegurado Titular.
Participación del Asegurado

Para esta cobertura opera el Deducible y el Coaseguro contratados.
Contratación
Esta cobertura sólo se puede contratar al inicio o a la renovación de la póliza y no durante la vigencia.
Si a la renovación el Asegurado no desea contratar esta cobertura, los Padecimientos que hayan ocurrido
durante la vigencia, se pagarán hasta el límite establecido mediante el Monto por Procedimiento Terapéutico
vigente al momento de la ocurrencia del siniestro.
Exclusiones
a) El incremento en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos operará sólo para

nuevos Padecimientos, en ningún caso estos límites se aplicarán para Padecimientos
que tengan fecha de ocurrencia anterior a la contratación de esta cobertura.
b) Esta cobertura está sujeta a las exclusiones y limitaciones estipuladas en las
presentes Condiciones Generales y en la carátula de la póliza, para las cuales no
opera esta cobertura.
Todas las demás condiciones y coberturas permanecen sin cambios ni modificaciones y con aplicación para ésta
cobertura.
9.6 Paquete de Ampliación de Cobertura

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio se obtendrán las coberturas a
continuación detalladas de forma adicional a las coberturas especificadas en la Sección V. Gastos Médicos
Mayores cubiertos de las presentes Condiciones Generales.
Las coberturas que a continuación se mencionan sólo cubrirán los gastos erogados en territorio nacional.
1. Suma Asegurada de $100,000,000

Se cubrirá hasta el límite máximo de responsabilidad de $100,000,000 (cien millones de pesos) por parte de
la Compañía para aquellos Padecimientos cubiertos cuyo primer gasto sea erogado a partir de la contratación
del Plan elegido y la póliza se encuentre en vigor para ese Asegurado. Para aquellos Padecimientos cubiertos
que iniciaron antes de la contratación de esta cobertura, se aplicara la Suma Asegurada vigente al momento
de la ocurrencia del siniestro.
42
2. Cobertura de Circuncisión.
Se cubre después de un Periodo de Espera de 2 años con cobertura continua de Gastos Médicos Mayores
en la Compañía. Aplica el Deducible y el Coaseguro contratados, establecidos en la carátula de la póliza.
Esta cláusula modifica al punto 23 de la sección VIII. Gastos Médicos Mayores No cubiertos.
3. Cobertura de tratamiento médico y/o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales.

Se cubre por Accidente o Enfermedad después de un Periodo de Espera de 2 años de cobertura continua de
Gastos Médicos Mayores en la Compañía, aplicándose el Deducible y el Coaseguro contratados establecidos
en la póliza.
Esta cláusula modifica al punto 19 de la sección V. Gastos Médicos Mayores cubiertos, y el inciso 27 de la
sección VIII. Gastos Médicos Mayores No cubiertos.
4. Cobertura de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Se cubre el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) después de un Periodo de Espera de 4 años de
cobertura continua de Gastos Médicos Mayores en esta cobertura o cualquier otra que tenga incluido este
beneficio dentro de la Compañía, siempre que el virus del SIDA no haya sido detectado antes o durante este
periodo, es decir, el SIDA deberá ser diagnosticado positivo a los estudios serológicos y confirmado una vez
que se ha cubierto el Periodo de Espera ya mencionado.
Asimismo, no se cubrirán durante el mismo lapso, los estudios de diagnóstico para la detección de este
Padecimiento.
Aplica el Deducible y el Coaseguro contratados, establecidos en la póliza.
Todas las demás condiciones y coberturas permanecen sin cambios ni modificaciones y con la aplicación
para este plan.
9.7 Cobertura de Maternidad

Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio, se obtendrá la siguiente
cobertura a continuación detallada de forma adicional a las coberturas especificadas en la Sección V. Gastos
Médicos Mayores cubiertos de las presentes Condiciones Generales de Gastos Médicos Mayores Colectivo.
1. Parto Normal.
Se cubre la maternidad por parto normal, con un Periodo de Espera de 10 meses de cobertura continua,
contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza.
Estarán cubiertos los gastos médicos o quirúrgicos y de Hospitalización por maternidad, que comprende
parto normal, para el Asegurado Titular o la cónyuge, con una Suma Asegurada tope estipulada para este
beneficio en la carátula de la póliza y no aplica Deducible ni Coaseguro.
2. Cesárea.
Se cubren todas las cesáreas en la vida de la Asegurada Titular o la cónyuge, con el límite establecido para
éste beneficio en la carátula de la póliza, no aplicará Deducible ni Coaseguro.
43
El Periodo de Espera de esta cobertura es de 10 meses a partir del alta de la Asegurada al Plan.
Esta cláusula modifica al punto 18 de la sección V. Gastos Médicos Mayores cubiertos.
Todas las demás condiciones y coberturas permanecen sin cambios ni modificación alguna.
9.8 Cobertura de Gastos Médicos Complementarios
Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a este beneficio, se obtendrá la siguiente cobertura:
Se cubren aquellos gastos complementarios, que sean erogados dentro de la vigencia de esta póliza de
padecimientos cuyos primeros gastos hayan sido cubiertos o hubiese procedido el pago al momento del
siniestro por alguna otra compañía de Seguros o por esta Compañía, siempre y cuando la vigencia del seguro
no haya sido interrumpida ni en la(s) aseguradora(s) anterior(es) ni en el cambio a esta Compañía.
Será de carácter obligatorio el reportar por escrito o por medio magnético a esta Compañía, los padecimientos
ya reclamados en otras compañías cuyos pagos complementarios habrán de ser reconocidos, de no existir
esta notificación, no procederá el reconocimiento de dichos gastos.
A continuación se describe el proceso de indemnización:
El Contratante no podrá obtener ningún beneficio adicional para sus empleados sobre las indemnizaciones
de los siniestros abiertos los cuales generen gastos subsecuentes o complementarios, por un cambio de
plan o cobertura, en virtud de lo anterior los pagos se realizarán de acuerdo a lo siguiente:
a) En caso de que el contratante mantenga los mismos límites y condiciones, los siniestros se pagarán
de acuerdo a los mismos límites y condiciones vigentes a la fecha de ocurrido el siniestro. Los
pagos complementarios que reúnan todos los requerimientos para su aceptación, tendrán como
suma asegurada el diferencial (remanente) entre la suma asegurada vigente a la fecha de ocurrido
el siniestro, menos el monto del siniestro pagado a la fecha de inicio de vigencia a la renovación con
esta Compañía.
b) En caso de que el contratante modifique su plan para obtener mejores coberturas, el pago de los
gastos complementarios de los siniestros abiertos con anterioridad serán realizados en base a los
términos y condiciones a la fecha de ocurrido el siniestro (Condiciones y Endosos Especiales).
c) En caso de que el contratante modifique su plan para disminuir o topar coberturas, el pago de los
gastos complementarios de los siniestros abiertos con anterioridad serán realizados en base a los
términos y condiciones contratadas para la nueva cobertura (Condiciones y Endosos Especiales).
Los pagos complementarios que reúnan todos los requerimientos mencionados en el párrafo anterior, tendrán
como Suma Asegurada el diferencial (remanente) entre la menor de las Sumas Aseguradas (la Suma Asegurada
contratada al inicio de la reclamación del siniestro en ésta u otra compañía de seguros y la Suma Asegurada
contratada para el nuevo plan), menos el monto de siniestros pagados a la fecha de inicio de la vigencia en
la póliza con esta Compañía.
Para los casos anteriores se aplica el Tabulador actualizado de acuerdo al tipo de plan con que se vaya a
realizar la indemnización del pago complementario.
Todas las demás condiciones, coberturas y exclusiones permanecen sin cambios ni modificaciones.
44
X. Cláusulas generales
1. Inicio de Cobertura del Contrato
Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este contrato
de seguro de acuerdo a lo siguiente:
a) Accidente
Los Asegurados inscritos en la presente póliza, quedarán cubiertos en el caso de Accidente amparado,
a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, con excepción de lo previsto en el
inciso VI. Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodos de Espera, así como lo
establecido en la cobertura 24. Politraumatismos.
b) Enfermedad
Si se trata de una Enfermedad o Padecimiento, salvo mención en contrario, ésta quedará cubierta
luego de transcurrir 30 días a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, lapso que no
tendrá lugar cuando se trate de renovaciones, Urgencias Médicas que no estén
relacionadas a Enfermedades Preexistentes y para los Padecimientos del recién
nacido de acuerdo al inciso 17 de Gastos Médicos Mayores cubiertos.
2. Clasificación de Dividendos
Los Dividendos que en su caso se otorguen, se calcularán considerando la Experiencia Propia de cada
Contratante.
a) Experiencia Propia del Contratante

Se entiende por ésta cuando la prima de la Colectividad Asegurada esté determinada con base en la
experiencia de siniestralidad del mismo, o bien, de las pólizas que pertenezcan a la misma colectividad
empresarial.
b) Sin Dividendos
Mediante esta elección, el Contratante o los Asegurados no participarán de la utilidad por concepto
de siniestralidad favorable.
En caso de Seguro con Dividendo, el pago de la participación que corresponda no estará condicionado a la
renovación de la póliza.
El Contratante de la póliza es la única persona que puede decidir sobre los Dividendos, en relación al inciso
“Recuperación de Dividendos por siniestros ocurridos y no reportados” de este apartado.
1. Pago de Dividendos
a) Cálculo
Se otorgará un porcentaje de la Prima de Riesgo devengada menos los siniestros ocurridos en
forma anual vencida.
Cuando los Asegurados participen en el pago de la prima, tendrán derecho a recibir los Dividendos que
se generen de manera proporcional a las aportaciones que hayan realizado. Tal Dividendo será cubierto
al Contratante quien tendrá obligación de enterar dicha aportación a cada uno de los Asegurados de
acuerdo a su participación al pago de la prima.
El cálculo de Dividendos dependerá de la Experiencia Propia del Contratante, para el cálculo de la

prima. La determinación de los Dividendos a ser pagados, se realizará conforme a lo siguiente:
45
1. Experiencia Propia del Contratante, al finalizar la vigencia de la póliza;
Durante la vigencia del contrato de seguro, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía
le informe el monto de Prima de Riesgo que corresponda por la celebración de este contrato de
seguro, mismo que podrá variar de acuerdo a las altas y bajas y/o modificaciones que sufra este
contrato de seguro durante su vigencia. Para el cálculo del Dividendo, se considerará la Prima
de Riesgo que se tenga al final de la vigencia anual.
b) Periodo de Pago
Los Dividendos no podrán ser pagados antes de finalizar la vigencia de la póliza. No podrán pagarse
Dividendos anticipados ni garantizados. Una vez transcurridos 90 días naturales del fin de vigencia
de la póliza, serán pagados los Dividendos que sean procedentes de acuerdo a lo pactado entre la
Compañía y el Contratante.
Se entenderá por Dividendos anticipados la realización de pagos con base en la utilidad calculada
antes de que finalice el periodo de vigencia de la póliza. En el caso de pólizas cuya vigencia sea
menor a un año, no se podrán otorgar Dividendos.
Para el caso en que el Asegurado participe en el pago de la prima, únicamente se entregará el pago
correspondiente de Dividendos una vez que el Contratante manifieste por escrito a la Compañía que
no tiene pendiente por reportar siniestros ocurridos.
En caso de cancelación automática del contrato de seguro por falta de pago, no se entregará o
repartirá Dividendo alguno.
c) Recuperación de Dividendos por Siniestros Ocurridos y No Reportados

Si con posterioridad al pago correspondiente de Dividendos, se llegaran a presentar siniestros o
complementos posteriores a la fecha de entrega y que hubieran tenido lugar dentro de la vigencia
de la póliza se procederá de la siguiente manera:
1. Si la Colectividad Asegurada renovó su vigencia en la Compañía, a petición del Contratante, podrá

llevarse a cabo el arrastre de pérdidas de la vigencia anterior por siniestros ocurridos y no reportados,
en el cálculo del Dividendo correspondiente al siguiente periodo.
2. En caso de reportarse siniestros ocurridos durante la vigencia del contrato de seguro no renovado
con la Compañía, el Contratante se obliga a reingresar en un plazo no mayor a 15 (quince) días
naturales la cantidad que resulte de la diferencia entre los Dividendos pagados y los siniestros
realmente ocurridos. Una vez lo anterior, la Compañía seguirá pagando los siniestros reportados.
3. En caso de que la siniestralidad supere el Dividendo pagado al Contratante, éste se obliga a
reintegrar a la Compañía en un plazo no mayor a 15 (quince) días naturales la totalidad del
Dividendo pagado, en caso de que la siniestralidad supere el monto del Dividendo otorgado, la
Compañía absorberá el pago de los siniestros que hubieren ocurrido dentro de la vigencia del
contrato de seguro.
3. Periodo de Pago de Beneficio

Este periodo aplica para:
En caso de cancelación o no renovación del contrato de seguro, la Compañía cubrirá el pago de siniestros
ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra primero de:
a) El agotamiento de la suma asegurada; o

b) Los gastos erogados hasta el periodo de 5 (cinco) días posteriores a la cancelación o termino de la
vigencia, o
46
c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto del Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto que
haya afectado al Asegurado.
Si la póliza se renueva sin interrupción alguna, a petición del Contratante se continuarán pagando los gastos
complementarios por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto hasta agotar la Suma Asegurada
o la recuperación de la salud o vigor vital respecto del Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto que
haya afectado al Asegurado, lo que ocurra primero, siempre y cuando la renovación mantenga condiciones
de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas en lo que se refiere a:
a) Periodo de beneficio en caso de cancelación o no renovación.

b) Ubicación geográfica y ubicación en plan de acuerdo con el nivel de costos de los Prestadores en
Convenio.
c) Coberturas adicionales (opcionales).
d) Participación del Asegurado en el siniestro (Deducible y Coaseguro).
En caso de terminación anticipada del contrato de seguro, el periodo de pago de beneficio quedará sin efecto,
limitándose la obligación de la compañía al pago de los gastos médicos pendientes que se hayan presentado
a la Compañía con anterioridad a la fecha de terminación del contrato, siempre y cuando éstos no tengan
relación directa o indirecta con el siniestro o reclamación que dio origen a la terminación anticipada.
4. Póliza o Contrato de Seguro

Este contrato de seguro está constituido por la solicitud de seguro, la carátula de la póliza, las condiciones
generales y sus Endosos, que hacen prueba del contrato de seguro celebrado entre el Asegurado y la Compañía.
5. Modificaciones
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Contratante podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los 30 (treinta) días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo,
se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (artículo 25 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
Sólo tendrán validez las modificaciones acordadas previamente entre el Contratante y la Compañía que consten por
escrito mediante los Endosos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Los agentes o cualquier otra persona no autorizada específicamente por la Compañía carecen de facultad
para hacer modificaciones o correcciones, al contrato de seguro y sus Endosos.
6. Notificaciones
Toda comunicación entre la Compañía, el Asegurado y el Contratante deberá hacerse por escrito a los domicilios
que quedaron señalados en la carátula de la póliza.
El Contratante deberá notificar por escrito a la Compañía cualquier cambio de domicilio efectuado durante
la vigencia de la póliza.
Las notificaciones que la Compañía haga al Contratante, se dirigirán al último domicilio que éste haya
proporcionado por escrito a la Compañía.
7. Vigencia
Este contrato de seguro estará vigente durante el periodo pactado entre el Contratante y la Compañía, y el
cual se encuentra especificado en la carátula de la póliza.
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8. Residencia
Solo estarán protegidas bajo este seguro las personas que radiquen en forma permanente en la República Mexicana.
Entendiendo por permanencia el lapso de 3 meses continuos en el lugar fijo en el que resida el Asegurado. Se
deberá notificar el lugar de Residencia de los Dependientes Económicos incluidos en la póliza cuando éstos no
vivan con el titular. En el caso de que los Asegurados deban realizar un viaje y que tengan que residir más de 3
meses fuera del territorio nacional, deberán notificarlo a la Aseguradora con anticipación, de no dar aviso de este
hecho, cualquier siniestro que ocurra después de dicho periodo, no quedará cubierto.
9. Prima
La prima total de la póliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados correspondientes a las
coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupación, sexo y edad alcanzada en la fecha de emisión.
En cada renovación la prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados,
aplicando las tarifas en vigor a esa fecha, registradas en nota técnica ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas. El incremento de primas en cada renovación será, el que resulte de calcular y actualizar, con
información suficiente, homogénea y confiable, los parámetros de la prima conforme a lo establecido para
tales efectos en la nota técnica.
La prima correspondiente a cada uno de los recibos, vencerá al inicio de cada periodo pactado, salvo el primer
recibo, por el cual el Contratante dispondrá de 30 días naturales a partir de la fecha de inicio de vigencia
para efectuar el pago de la prima, plazo en el cual el seguro continuará en pleno vigor.
Para los pagos subsecuentes al primero en caso de pago fraccionado, el Contratante deberá efectuar el pago
de prima al comienzo de vigencia de cada recibo.
Transcurridos los plazos citados, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarán
automáticamente.
La Compañía tendrá el derecho de compensar las primas y los préstamos sobre pólizas que se le adeuden,
con la prestación debida al beneficiario. (Artículo 33 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización.
· Lugar de pago
Los pagos deberán de efectuarse mediante transferencia bancaria electrónica o depósito en cuenta bancaria
en las sucursales de las instituciones de crédito con quien la Compañía tenga convenio, los comprobantes
bancarios servirán como recibos de pago, pudiendo ser éstos el estado de cuenta del cliente o la impresión
del comprobante de pago electrónico del banco emisor.
Cuando el Contratante realice pagos de primas a través de un titulo de crédito (nacional y/o extranjero), éste
se recibirá salvo buen cobro.
10. Revelación de Comisiones

Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía que le informe el
porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario
o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha
información, por escrito en un plazo que no excederá 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción
de la solicitud.
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11. Procedimientos
1. Certificados Individuales
La Compañía hará del conocimiento al Contratante del Certificado individual para que éste se los proporcione
a los Asegurados de la Colectividad, el cual contendrá la información que a continuación se enlista:
a) Nombre, teléfono y domicilio de la Aseguradora;

b) Firma del funcionario autorizado de la Aseguradora;
c) Operación de seguro, número de la póliza y del Certificado;
d) Nombre del Contratante;
e) Nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del Asegurado;
f) Fecha de vigencia de la póliza y del Certificado;
g) Suma Asegurada o reglas para determinarla en cada beneficio;
h) Transcripción que corresponda, según el tipo de seguro de que se trate, del texto de los artículos 17
y 18 del reglamento del Seguro de Grupo para la operación de vida y del Seguro de Colectivo para la
operación de Accidentes y Enfermedades, y
i) En el caso de los seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos que tengan por objeto el proporcionar
una prestación laboral se deberá transcribir, según corresponda de acuerdo al seguro de que se trate,
el artículo 19 del reglamento del Seguro de Grupo para la operación de vida y del Seguro de Colectivo
para la operación de Accidentes y Enfermedades.
2. Registro de Asegurados
La Compañía entregará al Contratante el Listado de Asegurados y anotará altas y bajas en la copia que
conserve, enviando al Contratante una relación que formará parte Asegurado del propio registro.
El registro contendrá la siguiente información:
a. Nombre, edad o fecha de nacimiento de cada uno de los Asegurados de la Colectividad Asegurada.
b. La Suma Asegurada que les corresponda o regla para determinarla.
c. Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Asegurados y fecha determinación del mismo.
3. Movimientos de Asegurados
a. Ingreso a la Colectividad Asegurada

Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y
que hayan dado su consentimiento para ser Asegurados dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes
a su ingreso, quedarán asegurados con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el
momento en que adquirieron las características para formar parte del Grupo o Colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso
al Grupo o Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su
consentimiento después de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido
el derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes
a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para
asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el
párrafo anterior, contará con un plazo de 30 (treinta) días naturales, contado a partir de la fecha en que
se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona,
de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Una vez aceptada la inclusión del nuevo Asegurado deberá efectuarse el pago de la prima correspondiente.
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Los hijos de la pareja matrimonial o del concubinato, nacidos durante la vigencia de la presente póliza,
quedarán cubiertos desde su fecha de nacimiento hasta la fecha de vencimiento de la misma, siempre y
cuando la madre tenga 10 meses de Antigüedad en la póliza Colectiva, se haya notificado a la Compañía
a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento y se realice el pago de la prima correspondiente.
La edad máxima de aceptación es de 64 años. En los casos de renovación o rehabilitación, la cobertura

para cada Asegurado continuará en vigor mientras se siga renovando.
b. Bajas en la Colectividad Asegurada

Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad Asegurada, dejarán de estar
aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado individual
expedido. En este caso, la Aseguradora restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos
Asegurados calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente.
El Contratante deberá comunicar inmediatamente por escrito a la Compañía el nombre de las personas
que hayan dejado de pertenecer a la Colectividad Asegurada, así como las fechas de sus respectivas
separaciones, para que sean dadas de baja de la Colectividad Asegurada. Las bajas de los Asegurados
serán inscritas en el registro anexo a la póliza.
Cuando un Asegurado no cubra al Contratante la parte de la prima a que se haya obligado, éste podrá
solicitar su baja a la Compañía cesando su cobertura al terminar el periodo de seguro pagado.
Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a partir de la siguiente renovación, los hijos del Asegurado
Titular que:
a) Contraigan matrimonio.
b) Cumplan 25 años de edad.
12. Ajustes
En caso de altas de Dependientes Económicos o de aumento de beneficios, la Compañía cobrará al Contratante
una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento de la póliza y
emitirá el recibo correspondiente.
En el caso de bajas de Dependientes Económicos o disminución de beneficios, se procederá en forma similar,

devolviéndose al Contratante 60% de la prima no devengada.
13. Cambio de Contratante

Para Colectividades Aseguradas cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, cuando exista cambio de
Contratante, la Compañía podrá rescindir el contrato de seguro o rechazar la inclusión de nuevos Asegurados
a la Colectividad Asegurada dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que tenga
conocimiento del cambio. Sus obligaciones terminarán 30 (treinta) días naturales después de haber sido
notificada la rescisión de manera fehaciente al nuevo Contratante. La Compañía reembolsará a éste la prima
no devengada.
Para los casos en que el Asegurado haya participado en el pago de la prima, la Compañía reembolsará a
quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada.
14. Cambio de Forma de Pago de las Primas

Salvo convenio en contrario, la forma de pago de las primas es la que se establece en la carátula de la póliza.
A petición escrita del Contratante, presentada en el transcurso de los 30 (treinta) días naturales anteriores
50
al vencimiento de la siguiente prima, se puede modificar la forma de pago a: anual, semestral, trimestral o
mensual. Si el Contratante opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones deberán ser por periodos
de igual duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada periodo pactado.
En estos casos, a la prima se le aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado, pactada entre la
Compañía y el Contratante al momento de celebrar el contrato.
15. Renovación
Este contrato de Seguro se renovará por periodos de un año. Dicha renovación, se realizará a petición del Contratante
dentro de los últimos 30(treinta) días de vigencia de cada periodo.
La Compañía acuerda otorgar al Asegurado la renovación de su contrato de seguro en los términos y condiciones
solicitados por el contratante al momento de la renovación.
El pago de prima acreditada mediante el recibo, extendido en las formas usuales de la Compañía, se tendrá
como prueba suficiente de tal renovación.
En el caso de Asegurados con siniestros en curso de pago, si a consecuencia de Enfermedad, Accidente,

acto de autoridad o delincuencia, demuestra que se encontraba totalmente impedido o incapacitado para
manifestar su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovación, la Compañía, a solicitud del
Asegurado dentro de los 30 (treinta) días posteriores al momento en que hubiese recobrado la capacidad de
manifestarlo y sin que el periodo de la presunta incapacidad o impedimento exceda de 1 año, le renovará el
seguro en cuestión y reconocerá sus derechos derivados de la Antigüedad que dicho plan tenía, así como el
pago de los gastos médicos que se hubiesen derivado de padecimientos cubiertos en el seguro en cuestión,
debiendo el Asegurado cubrir el pago de las primas que en su caso debió pagar a la Compañía durante el
periodo que estuvo incapacitado.
En el caso de Asegurados en los que no existan siniestros en curso de pago, si a consecuencia de Enfermedad,
Accidente, acto de autoridad o delincuencia, demuestra que se encontraba totalmente impedido o incapacitado
para manifestar su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovación, la Compañía, a solicitud
del Asegurado, dentro de los 30 (treinta) días posteriores al momento en que hubiese recobrado la capacidad
de manifestarlo y sin que el periodo del presunto impedimento o incapacidad exceda a 1 (un) año, le renovará
el seguro en cuestión y reconocerá sus derechos derivados de la Antigüedad que tenía dicho plan, así como
el pago de los gastos médicos que se hubiesen derivado de padecimientos cubiertos en el seguro en cuestión
erogados durante la vigencia que terminó, debiendo el Asegurado cubrir las primas que en su caso debió
pagar a la Compañía durante el periodo que estuvo incapacitado. En estos casos la Compañía no cubrirá los
gastos médicos derivados de Enfermedades o Accidentes erogados con posterioridad a los 30 (treinta) días
siguientes a la fecha de conclusión del periodo inmediato anterior de vigencia del seguro.
16. Rehabilitación
No obstante lo dispuesto en la cláusula de primas de las sección X. Cláusulas generales de estas Condiciones,
el Contratante podrá, dentro de los 30 (treinta) días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en
dicha cláusula, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella, si se ha pactado su pago
fraccionado; en este caso, por el sólo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán
a partir de la hora y día señalado en el comprobante de pago y la Compañía devolverá, a prorrata, en el
momento de recibir el pago, la prima correspondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del
seguro, en virtud de lo dispuesto por el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicita por escrito que se amplíe
la vigencia del seguro, ésta automáticamente se prorrogará por un lapso igual al comprendido entre el último
día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación.
51
En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde
las cero horas de la fecha de pago.
Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta cláusula, la hará constar la
Compañía para efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo del pago correspondiente y en
cualquier otro documento que se emita con posterioridad a dicho pago.
En ningún caso la Compañía responderá de siniestros ni sus complicaciones ocurridos durante el periodo
comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refiere esta
cláusula.
17. Prescripción
Todas las acciones que deriven de este contrato de seguro prescribirán en los términos de los artículos 81,
82 y 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, detallados a continuación:
Artículo 81
Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirán:
I.- En cinco (5) años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.
II.- En dos (2) años, en los demás casos.
En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
Artículo 82
El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se
trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados,
quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros
Beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
Artículo 84
Además de las causas ordinarias de interrupción de la prescripción, ésta se interrumpirá por el nombramiento de
peritos con motivo de la realización del siniestro y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento
de que trata el artículo 37 de la presente ley.
La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializada de la Institución de Seguros, suspenderá

la prescripción de las acciones a que pudieren dar lugar. Asimismo, las reclamaciones presentadas ante
la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef)
interrumpirán la prescripción de las acciones legales correspondientes, hasta que concluya el procedimiento,
de conformidad con lo dispuesto por los artículos 50 Bis y 66 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario
de Servicios Financieros.
18. Moneda
Todos los pagos convenidos en el contrato de seguro, deberán efectuarse en moneda nacional al tipo de
cambio que publique el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación del día en que se realicen
dichos pagos de conformidad con el artículo 8° de la Ley Monetaria vigente al momento de hacer el pago.
La moneda en que se emitió este contrato de seguro no podrá ser modificada, es decir, no habrá conversión
de moneda en Suma Asegurada ni prima.
52
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones del contrato,
serán rembolsados en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda
extranjera pagaderas en la República Mexicana vigente al día de erogación de los gastos, dictada por el Banco
de México, y publicado en el Diario Oficial de la Federación.
19. Omisiones o Inexactas Declaraciones

Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado declarar por escrito
en la solicitud del seguro elaborada por la Compañía, todos los hechos importantes para la apreciación
del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el
momento de la celebración del contrato de seguro, de acuerdo a lo estipulado en el artículo 8 de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro.
Si el contrato de seguro se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de acuerdo a lo estipulado
en el artículo 9 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de un tercero, el proponente deberá declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario, de acuerdo a lo
estipulado en el artículo 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

En el momento en que la Compañía tenga conocimiento de la omisión, inexacta o falsa declaración del
Asegurado, del Contratante y/o sus representantes, al momento de requisitar las declaraciones en la solicitud
de seguro de gastos médicos, la Compañía podrá rescindir el contrato de pleno derecho de acuerdo a lo
estipulado en el artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
20. Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de
Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Institución de Seguros o en la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), pudiendo a su elección, determinar
la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los
artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y 136 de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del término de dos años
contado a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la negativa de la
Institución Financiera a satisfacer las pretensiones del Usuario.
De no someterse las partes al arbitraje de la Condusef, o no se designen alguno o algunos de los árbitros
que ésta les proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez
del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas
instancias o directamente ante el citado juez.
21. Edad
a) La Compañía aceptará el ingreso a esta póliza a personas desde el primer día de nacidas hasta los
64 años. En los casos de renovación, esta póliza se renovará en forma vitalicia para los Asegurados
incluidos en ella.
b) Si a consecuencia de inexacta declaración, la edad del Asegurado, al tiempo de la celebración o
en su caso de la renovación del contrato de seguro, hubiere estado fuera de los límites fijados,
los beneficios de la presente póliza quedarán rescindidos y sin ningún valor para el Asegurado y la
Compañía reintegrará al Contratante 60% de la prima no devengada correspondiente a ese Asegurado.
c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, y la prima
pagada fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de la Compañía se
reducirá en la proporción que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en
la fecha de celebración del contrato.
53
Si la Compañía hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación
sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiera pagado de más conforme al
cálculo del párrafo anterior, incluyendo los intereses respectivos.
Si fuese mayor se devolverá la prima pagada en exceso.
d) La Compañía se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la comprobación de la fecha

de nacimiento de los Asegurados y una vez comprobada, la Compañía deberá anotarla en la propia
póliza y extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir
nuevas pruebas sobre la edad.
22. Siniestros
a) Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros
cinco días hábiles, de cualquier Accidente, Enfermedad o Padecimiento que pueda ser motivo de
indemnización. El retraso para dar aviso, no traerá como consecuencia lo establecido en el artículo
67 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro si se prueba que tal retraso se debió a causa de fuerza
mayor o caso fortuito y que se proporcionó tan pronto como cesó uno u otro. Cuando cualquiera de
los Asegurados se haya programado para someterse a una cirugía que no tenga carácter de urgencia,
el Asegurado Titular deberá notificarlo cuando menos con 5 días hábiles de anticipación a la fecha
en que éste deba internarse. El Asegurado Titular tiene la obligación de presentar las pruebas que
hubieren determinado dicha cirugía.
b) En toda reclamación, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la realización del siniestro, y

deberá presentar las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, los documentos
médicos y estudios relacionados con el evento reclamado, así como las facturas y/o recibos de
honorarios originales de los gastos efectuados que deberán cumplir con las disposiciones fiscales
vigentes al momento de su expedición, en ningún caso se aceptarán notas de ventas emitidas por
negocios registrados en el régimen de pequeños contribuyentes. En caso de no cumplirse estos
requisitos, la Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente
reclamación.
c) La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier
hecho o situación de los cuales deriven para ella una obligación.
La obstaculización por parte del Contratante o Asegurados para que se lleve a cabo esa comprobación,
liberará a la Compañía de cualquier obligación.
d) La Compañía sólo pagará los honorarios de Médicos titulados y enfermeras tituladas legalmente
autorizados para el ejercicio de su profesión, así como los gastos de internamiento efectuados en
Hospitales, Clínicas o Sanatorios legalmente autorizados.
e) Para el caso de Padecimientos Preexistentes, cuando la Compañía cuente con pruebas documentales
de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la Enfermedad o Padecimiento
de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su
caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.
f) En caso de que la Compañía notifique la improcedencia de una reclamación a causa de Preexistencia,

el reclamante podrá acudir a un Perito Médico que sea designado por el reclamante y la Compañía,
a un arbitraje privado.
La Compañía acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y
sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, él mismo vinculará al reclamante y por este hecho
se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para dirimir la controversia.
54
El procedimiento del arbitraje estará establecido por la persona asignada por el reclamante y por la Compañía
quienes al momento de acudir a ella deberán firmar el convenio arbitral.
El laudo que emita, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no
tendrá costo alguno para el reclamante, y en caso de existir, será liquidado por la Compañía.
La Compañía pagará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los 30
días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación.
23. Pago de Indemnizaciones

Siempre y cuando los gastos médicos rebasen el Deducible contratado la cuantía del pago se determinará
de la siguiente manera:
a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en el
contrato.
b) A la cantidad resultante se descontará, primero el Deducible y después la cantidad por concepto de
Coaseguro de acuerdo al porcentaje y Coaseguro máximo establecido en la carátula de la póliza.
c) El Deducible y el Coaseguro así como sus límites citados en el contrato de seguro se aplicarán para
cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
d) En caso de que los gastos equivalentes al monto del deducible sean cubiertos por otras pólizas de
seguro, de ésta u otra institución, será requisito indispensable presentar a la Compañía la documentación
necesaria para comprobar dicha erogación.
Para las coberturas y limitaciones que estén definidas como múltiplos del salario mínimo general mensual
(SMGMVDF), se entenderá que las mismas son variables y éstas se fijarán en caso de Enfermedad, Padecimiento
o Accidente, cubiertos por la póliza, tomando en cuenta el que se encuentre vigente en la fecha de primera
erogación efectuada por el Asegurado para esa Enfermedad, Padecimiento o Accidente.
24. Sistema de Pago Directo

En el caso de que el Asegurado requiera internamiento, podrá hacer uso del Sistema de Pago Directo en el
que, previa verificación de la Compañía respecto a la procedencia del caso, vigencia de la póliza, Endosos
especiales, altas de Asegurados, pagos, etc., si procede la reclamación la Compañía efectuará el pago de
los gastos cubiertos por la póliza a los proveedores de servicio que acepten Pago Directo, quedando a cargo
del Asegurado los gastos no cubiertos, así como el Deducible y el Coaseguro que correspondan.
Durante el periodo de gracia de 30 días para el pago del primer recibo no se otorgará el servicio de Pago
Directo si la póliza no ha sido pagada.
25. Sistema de Pago por Reembolso

Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza que:
a) El servicio médico se hubiere proporcionado por prestadores no incluidos en los Prestadores en

Convenio.
b) La Compañía no hubiera contado con la oportunidad y viabilidad para verificar la situación de procedencia
del caso, de tal forma que no se hubiera autorizado el Servicio de Pago Directo.
Una vez otorgado el Servicio de Pago Directo pactado al prestador de servicios médicos por concepto de
honorarios profesionales por un procedimiento, la Compañía no reembolsará ninguna otra cantidad por este
mismo concepto.
55
26. Modificación de Participación de Deducible y Coaseguro
a) Siempre que el monto de la reclamación sea superior al Deducible contratado, se utilicen los Prestadores
en Convenio para Pago Directo (Médico y Hospital) a través de Pago Directo:
Se descontará del Deducible el monto estipulado como Reducción de Deducible, ambos conceptos
estarán determinados en la carátula de la póliza.
Se descontará del Coaseguro los puntos porcentuales estipulados en el concepto de Reducción de

Coaseguro, ambos porcentajes quedarán determinados en la carátula de la póliza.
Las coberturas de Procedimientos Terapéuticos, Anestesiólogo y Consultas Médicas operan sin límite.
Para la cobertura de cuarto y Alimentos se pagará cuarto privado estándar 100%.
b) En caso de no acudir con los Prestadores en Convenio para Pago Directo (Hospital y Médicos),
pero el Hospital corresponde a la jerarquía del plan contratado, el Deducible, el Coaseguro, la Tabla
de Procedimientos Terapéuticos y todas las coberturas, se aplicarán de acuerdo a las cantidades
establecidas en la carátula de la póliza, Condiciones Generales y Endosos específicos.
c) Si el Asegurado recibe atención médica con los Prestadores en Convenio para Pago Directo
(Hospital, Laboratorio y Gabinete) de mayor nivel al del plan contratado, se aumentarán puntos
porcentuales sobre el Coaseguro contratado según la siguiente relación:
Nivel Hospitalario donde se atendió el Servicio Médico

Nivel Hospitalario
Magno Superior Básico
Contratado
Aplica coaseguro Aplica coaseguro Aplica coaseguro
Magno
contratado contratado contratado
Aumento de 20 puntos Aplica coaseguro Aplica coaseguro
Superior porcentuales contratado contratado
Aumento de 30 puntos Aumento de 10 puntos Aplica coaseguro
Básico porcentuales porcentuales contratado
d) Si el Asegurado recibe atención médica en un Hospital de mayor nivel al del plan contratado y fuera de los
Prestadores en Convenio para Pago Directo, se aumentarán 40 puntos porcentuales sobre el Coaseguro
contratado.
e) En todos los demás casos se ajustarán a los límites del plan contratado, indicados en la carátula de
la póliza, Condiciones Generales y Endosos.
f) En cirugía de nariz y/o senos paranasales a consecuencia de Accidente, tanto en Pago Directo como
en Reembolso se aplicará un Coaseguro de 50%.
g) En gastos complementarios tramitados vía Reembolso se aplicará el Coaseguro y limitaciones del
contrato.
27. Pagos Improcedentes

Será toda aquella indemnización realizada indebidamente por la Compañía a consecuencia de desconocimiento
de un movimiento de baja o cualquiera otra circunstancia, obligando al Contratante, Asegurado y/o beneficiario
a reintegrar el total del importe recibido con motivo de alguna reclamación directamente a la Compañía sin
necesidad de requerimiento judicial.
28. Interés Moratorio

En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan
conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar
la indemnización, capital o renta en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se
obliga a pagar al Asegurado, Beneficiario o tercero dañado, un interés moratorio de conformidad con el art.
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135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho interés se computará
a partir del día siguiente a aquel en que venza el plazo de treinta días señalado en el artículo 71 antes citado.
En caso de juicios o arbitrajes en los términos de los Artículos 65, 67, 68, 69, 70, 71 y 72 Bis de la Ley de
Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, los intereses moratorios se calcularán conforme a
lo dispuesto en el artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
29. Cancelación
Esta póliza será cancelada en cualquiera de los siguientes casos:
a) Si el Contratante no realiza el pago de la prima respectiva dentro del plazo convenido.

b) Cuando el Contratante decide dar por terminado el contrato de seguro. Si esto ocurre después de
los 30 (treinta) días naturales de inicio de vigencia de la póliza, la Compañía devolverá 60% de la
prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza (prima no devengada)
sin incluir derechos de póliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto en la vigencia durante
este período. En caso contrario se devolverá el total de la prima pagada siempre y cuando no exista
un siniestro abierto.
30. Terminación Anticipada

En esta cláusula el Contratante y la Compañía reconocen y ratifican que, acorde a lo establecido en la Ley
Sobre el Contrato de Seguro, el presente contrato está regido por el principio de la Buena Fe y suscrito bajo
el mismo.
En ese contexto, el Contratante expresamente conviene en que la Compañía estará facultada para dar por
terminado, anticipadamente al cumplimiento de su vigencia y sin necesidad de intervención judicial alguna,
el Contrato de Seguro documentado en la presente Póliza, según se identifica en la carátula de la misma
y cuando, del análisis de las informaciones o la documentación que presenten para sustentar cualquier
reclamación de pago o rembolso, situación o circunstancia inherente al siniestro correspondiente, se pueda
mostrar que, el Contratante, el Asegurado, el Beneficiario, los representantes de éstos o cualquier tercero que
con anuencia de alguno de ellos, participe en tales hechos, con la finalidad de hacer incurrir a la Compañía
en error, altere cualquier hecho que incida directa o indirectamente, de cualquier forma, en las obligaciones
que conforme a este contrato asume la Compañía, tales como:
a) Disimular o declarar, falsa o inexactamente, cualquiera de dichos hechos; las circunstancias

correspondientes a la realización o reclamación del siniestro; o las consecuencias de la reclamación
o de la realización del siniestro; o,
b) Falsificar o alterar los documentos, públicos o privados en que se fundamente su reclamación.
Al efecto, la Compañía notificará por escrito y de manera fehaciente al Contratante, al Asegurado y al Beneficiario
del seguro la terminación anticipada del contrato, los motivos de la misma y los elementos de convicción con
que al respecto cuente, dentro de los 15 (quince) días hábiles siguientes a la fecha en que la propia Compañía
haya contado con los elementos, documentos o informaciones, inherentes al hecho correspondiente.
Recibido el aviso a que se refiere el párrafo anterior por el Contratante, el Asegurado, el Beneficiario o los
representantes de éstos, cesarán los efectos a futuro del Contrato de Seguro terminado anticipadamente,
desde tal momento y la Compañía quedará liberada de cualquier obligación de pago o responsabilidad de
cualquier otro tipo, relacionados con la reclamación que motivó la terminación anticipada del Contrato, así
como de las derivadas del siniestro que, con su presentación, se pretendía concretar o afectar.
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Sin embargo, la Compañía cumplirá íntegramente y de acuerdo con los Límites Máximos de Responsabilidad,
Sumas Aseguradas y demás términos y condiciones pactadas en este Contrato, incluyendo las obligaciones
de pago derivadas o que puedan derivarse de las reclamaciones y siniestros que se hubieren presentado y
reclamado válidamente y sean distintos a la que motivó la terminación anticipada del Contrato.
Lo mismo se observará en el caso de que, el Contratante, el Asegurado, el Beneficiario o los representantes

de éstos, incurriendo en cualquiera de las causales previstas en esta Cláusula, hayan obtenido un lucro
indebido en perjuicio de la Compañía.
En todo caso, la Compañía tendrá derecho a conservar la prima devengada hasta el momento de la terminación,
pero reintegrará al Contratante o Asegurado, según corresponda, la parte que, en las circunstancias descritas,
se deje de devengar.
31. Rescisión por Agravación Esencial del Riesgo

En caso de agravación esencial del riesgo, el Contratante se encuentra obligado dentro de las 24 (veinticuatro)
horas siguientes al momento en que la conozca a hacerla del conocimiento de la Compañía, en caso de no
hacerlo la Compañía podrá dar por rescindido el contrato en cualquier momento por agravación esencial del
riesgo, mediante notificación fehaciente al Contratante, surtiendo efecto la resolución del contrato de seguro
a los 15 días naturales siguientes a la fecha en que se practique la notificación respectiva.

La Compañía deberá devolver 60% de la prima no devengada. Esta resolución no eximirá a la Compañía del
pago de las indemnizaciones procedentes originadas mientras la póliza estuvo en vigor.”
32. Obligación del Contratante

El Contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas personas que en el momento de la expedición
de la póliza reúnan las características necesarias para formar parte de la Colectividad Asegurada definida en
el contrato. Asimismo, se obliga a solicitar seguro en los términos del contrato para todas las personas que
con posterioridad llegaren a reunir dichas características dentro de los 30 días siguientes a que las reúnan.
El incumplimiento de esta obligación por parte del Contratante facultará a la Compañía a dar por terminado
este seguro mediante aviso por escrito al Contratante, comunicado con 30 días de anticipación.
En el caso de que la participación en el seguro sea voluntaria para cada Asegurado, la inscripción de las
personas deberá ser en los primeros 30 días de vigencia de la póliza.
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XI. Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad
AXA puede actualizar el nivel de los Hospitales y estos podrán eliminarse sin previo aviso.
Nivel
Estado Ciudad o delegación Hospital
Hospitalario
Cardio Cath de Aguascalientes Superior
Central Médico Quirúrgica de Aguascalientes Superior
Centro de Especialidades Médico Quirúrgicas Básico
Centro Hospitalario de Aguascalientes Básico
Aguascalientes Aguascalientes Clínica Biomaterna Superior
Excimer Láser de Aguascalientes Superior
Hospital Cardiológica de Aguascalientes Superior
Hospital Miguel Hidalgo Básico
Star Médica Aguascalientes Superior
Cardiomed Superior
Endoscopía y Endocirugía de Ensenada
Básico
(Cx. de Corta Estancia)
Hospital Santa Rosa de Lima Superior
Ensenada
Hospital Velmar Superior
Sanatorio del Carmen de Ensenada Básico
Unidad de Especialidades Médicas de B.C.
Superior
(Cx. Corta Estancia)
Centro Oftalmológico Dr. Aguilar Básico
Clínica de Especialidades Internacional de Mexicali Superior
Hospital El Buen Samaritano Básico
Hospital Almater Superior
Mexicali Hospital de la Mujer Básico
Hospital San Ángel Básico
Hospital Siglo Veintiuno Superior
Instituto de Ojos Básico
Sanatorio Santa Catalina de Baja California Superior
Baja California Norte
Tecate Clínica Hospital Santa Catalina de Tecate Superior
Centro Médico Excel Superior
Centro Médico Florence Superior
Clínica de Cirugía y Emergencias (Cx. Ambulatoria) Básico
Clínica de Ojos de Tijuana Superior
Clínica Medical Express Básico
Clínica Robsan Básico
Del Real Médica Superior
Hospital Ángeles de Tijuana Superior
Tijuana Hospital Centro Médico Nova Superior
Hospital Chipsa Superior
Hospital de los Arcángeles Superior
Hospital de Carmen Superior
Hospital de Prado Superior
Hospital Guzmán Básico
Hospital Oasis Superior
Hospital Vida Básico
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Nivel
Hospitalario
Indeli de Tijuana Superior
Instituto de Oftalmología de Baja California Básico
Baja California Norte Tijuana
Instituto Imer de Tijuana ( Cx. Corta Estancia) Superior
Sanatorio San Francisco de Tijuana Superior
Centro Médico Cabo San Lucas Superior
Cabo San Lucas Clínica de Especialidades Superior
Hospital Amerimed Cabo San Lucas Superior
Baja California Sur La Paz Central de Especialidades Médicas de la Paz Superior
Clínica San José Superior
San José del Cabo Hospital Amerimed San José del Cabo Superior
North American Hospital and Clinics Básico
Hospital Dr. Manuel Campos Superior
Campeche
Sanatorio y Clínica Campeche Superior
Campeche
Centro Médico Carmen Superior
Ciudad del Carmen
Clínica San Miguel Superior
Clínica del Socorro Superior
Clínica Guadalupe Básico
Tapachula Hospital Metropolitano del Sur Superior
Sanatorio Lourdes Superior
Sanatorio Soconusco Superior
Centro Médico Ana Isabel Superior
Chiapas
Centro Médico Metropolitano del Sureste Superior
Sanatorio Aranda González Superior
Tuxtla Gutiérrez Sanatorio Muñoa (Grupo Diagnoscentro) Superior
Sanatorio Paredes Zenteno Superior
Sanatorio Perez Fernández Superior
Sanatorio Rojas Superior
Aris Visión Institute de Chihuahua (Cx. Corta Estancia) Básico
Christus Muguerza del Parque Superior
Clínica Cumbres de Chihuahua Básico
Clínica de la Mujer de Chihuahua Básico
Clínica del Centro Superior
Clínica del Real San Felipe Básico
Clínica Panamericana Básico
Clínica Selecta Básico
Chihuahua
Clínica Universidad Básico
Grupo Visión Láser de Chihuahua Básico
Hospital Cima Chihuahua Superior
Chihuahua
Sanatorio Palmore Básico
Sanatorio y Maternidad la Luz Básico
Servicios Oncológicos de Chihuahua Superior
Unidad de Cirugía Ambulatoria San Felipe Básico
Vista Láser de Chihuahua (Cx. Corta Estancia) Básico
Clínica Santa Clara Básico
Ciudad Camargo
Centro Médico de Especialidades del Conchos Básico
Centro Clínico del Noroeste Básico
Centro de Especialidades de la Mujer Básico
Ciudad Cuauhtémoc
Hospital Médica Sierra Básico
Hospital Pediátrico / S.O.S Pediátrico Básico
60
Nivel
Hospitalario
Clínica Delicias Básico
Ciudad Delicias
Clínica Maternidad Conchita Básico
Alegreto Láser Center Básico
Aris Visión Institute de Cd. Juárez (Cx.Corta Estancia) Básico
Centro de Salud Especializado en Biotecnología Aplicada Básico
Centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez Superior
Hospital del Sol Básico
Hospital Guernika Básico
Ciudad Juárez
Chihuahua Hospital Médica Sur Básico
Klarhet Láser (Cx. Corta Estancia Oftalmológica) Básico
Núcleo Hospitalario Med Básico
Hospital Ángeles Juárez Superior
Poliplaza Médica Básico
Star Médica Cd. Juárez Superior
Clínica Hinojos de Especialidades Básico
Hidalgo del Parral
Hospital de Jesús Básico
Nuevo Casas Grandes Centro Médico Madero Básico
Clínica Hospital Ejeza Superior
Ciudad Acuña
Hospital Narváez Básico
Clínica de la Mujer S.A. (Ciudad Sabinas) Básico
Ciudad Sabinas Médicos Especialistas Asociados de la Región
Básico
Carbonífera, S.A.
Centro Médico Semma Básico
Monclova Hospital de Especialidades de Monclova Básico
Hospital San Jose de Monclova Superior
Nueva Rosita Centro Médico Z Cruz Básico
Clínica de Especialistas Superior
Piedras Negras
Clínica México Básico
Coahuila Centro de Estudios Oftalmológicos Láser
Superior
de Saltillo (Cx.Amb)
Christus Muguerza Saltillo Superior
Saltillo Clínica Quirúrgica de la Concepción Superior
Excimer Láser de Saltillo (Cx. Corta Estancia) Superior
Hospital La Rosita Superior
Beneficencia Española de la Laguna Superior
Centro Médico de la Mujer Women's Health Care Superior
Clínica Amistad Superior
Torreón
Hospital Club de Leones Superior
Hospital Los Ángeles de Torreón Superior
Instituto de La Visión Superior
Centro Médico de Colima Básico
Colima Clínica Córdoba Básico
Colima
Clínica Guadalupana Superior
Villa de Álvarez Centro Hospitalario Unión Básico
61
Nivel
Hospitalario
Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana Superior
Hospital ABC Magno
Alvaro Obregón
Hospital Los Cedros Superior
Hospital San Ángel Inn Superior
Cirugía del Valle Superior
Hospital Infantil Privado Superior
Benito Juárez
Hospital Santa Coleta Superior
Instituto Médico de la Visión Superior
Hospital HMG Coyoacán Superior
Coyoacán Hospital Merlos Superior
Sedna Hospital Magno
Cuajimalpa Hospital ABC Santa Fe Magno
Centro Médico Dalinde Superior
Clínica Ángeles Londres Magno
Corporativo Torre Médica Superior
Hospital Ángeles Metropolitano Superior
Hospital María José Superior
Hospital San Ángel Inn Chapultepec Superior
Cuauhtémoc Hospital Santa Fe Superior
Hospital Ángeles Santelena Superior
Médica Londres Superior
Distrito Federal Médica San Luis Superior
Sanatorio Durango Magno
Sanatorio Oftalmológico Mérida Superior
Sanatorio Trinidad Superior
Hospital Ángeles Lindavista Magno
Hospital de Especialidades MIG Superior
Gustavo A. Madero
Hospital Guadalupe Superior
Hospital Médica Integra Superior
Oftalmológica Sur Superior
Iztapalapa
Sanatorio San Agustín Superior
Magdalena Contreras Hospital Ángeles del Pedregal Magno
Hospital Ángeles México Superior
Hospital Ángeles Mocel Magno
Hospital Español México Magno
Hospital Santa Mónica (Atención Ginecológica) Superior
Hospital Santa Teresa Superior
Miguel Hidalgo Láser Ocular Lomás Superior
Lomás Altas Clínica Superior
Lomás Sports Clinic Ambulatorias Magno
Médica Houston Superior
Visión Care Superior
WTC Sports Clinic Ambulatorias Magno
62
Nivel
Hospitalario
Clínica Tlalpan Superior
Instituto Nacional de Cáncerología Superior
Instituto Nacional de Cardiología Superior
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Tlalpan Superior
Distrito Federal Zubirán
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Superior
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velas Superior
Médica Sur Magno
Venustiano Carranza Hospital Cami Superior
Clínica de Diagnóstico Del Guadiana Básico
Hospital de la Paz Básico
Hospital MMG Básico
Durango
Durango Hospital Reforma Básico
Hospital San Jorge Básico
Urgencias Cardiovasculares "Chest Pain Center" Básico
Gómez Palacio Sanatorio San José Básico
Chalco Clínica Same Básico
Ciudad Nezahualcóyotl Hospital de Especialidades Bosques de Aragón Superior
Cuautitlán Izcalli Centro Médico Atlanta Superior
Huixquilucan Hospital Ángeles de las Lomás Magno
Metepec Centro Médico de Toluca Superior
Hospital Ciudad Satélite Magno
Hospital Río de la Loza Superior
Naucalpan de Juárez
Hospital San José Satélite Superior
Estado De México Iseme Integración de Servicios Médicos
Básico
Texcoco Centro Perinatológico Básico
Clínica Janalo de Otorrinolaringología
Básico
Tlalnepantla de Corta Estancia
Multimédica Norte Superior
Central Quirúrgica San Ricardo Básico
Médica San Ángel Básico
Toluca
Sanatorio Florencia Superior
Sanatorio Toluca Básico
Centro de Especialidades Médicas de Celaya Básico
Centro Médico Quirúrgico de Celaya Superior
Clínica Human Atención Básico
Guanajuato Celaya Hospital San José Celaya Superior
Hospital Santa Fe de Celaya Superior
Sanatorio Celaya Básico
Sanatorio Guadalupano de Celaya Superior
63
Nivel
Hospitalario
Lasik Bajío (Cx. Oftalmológica Corta Estancia) Superior
Irapuato Sanatorio Santa Teresa de Irapuato Básico
Torre Médica de Irapuato Básico
CMQ Hospital León Básico
Guanajuato Hospital Ángeles de León Superior
León Hospital Aranda de la Parra Superior
Hospital Médica Campestre Superior
Sanatorio Moderno Pablo Anda Básico
Salamanca Clínica Médica Integral Básico
Hospital del Pacífico Superior
Hospital Privado Magallanes Superior
Guerrero Acapulco
Sanatorio del Sagrado Corazón de Acapulco Básico
Sanatorio del Sagrado Corazón Básico
Hospital Español Pachuca Superior
Pachuca
Intermédica Pachuca Superior
Hidalgo
Tula de Allende Sanatorio Dr. Cervantes Superior
Tulancingo Hospital Tulancingo Básico
Arandas Clínica de Especialidades de Arandas Básico
Ciudad Guzmán Sanatorio San José Básico
Clínica San Pablo Superior
Hospital Ángeles del Carmen Guadalajara Superior
Hospital Bernardette Básico
Hospital del Country Básico
Hospital Felman Básico
Guadalajara Hospital Lomás Providencia Superior
Hospital México Americano Superior
Hospital San Javier Superior
Hospital Terranova Básico
Jalisco Hospital Vallarta Básico

Sanatorio Guadalajara Básico
Sanatorio Versalles de Guadalajara Básico
Ocotlán Hospital María Isabel Básico
Amerimed Puerto Vallarta Superior
Hospital CMQ de Vallarta Superior
Puerto Vallarta Hospital Cornerstone Vallarta Superior
Hospital Medasist Vallarta Superior
Hospital San Javier Marina Superior
Centro Cardiovascular Puerta de Hierro
Superior
Zapopan Centro Médico Puerta de Hierro Superior
Clínica Galileo Básico
64
Nivel
Hospitalario
Hospital Dr. Ángel Leaño Superior
Hospital Real de San José Superior
Hospital Santa María Chapalita Básico
Jalisco Zapopan Hospital St. Joseph Arboledas Superior
Jardines Hospital de Especialidades Básico
Láser E Instrumentos Médicos Universidad Básico
Pablo Neruda Hospital Básico
Lazaro Cárdenas Fátima Clínica Superior
Hospital Memorial Superior
Morelia Sanatorio la Luz Superior
Star Médica Morelia Superior
Michoacán Especialistas Médicos de Uruapan Superior
Uruapan Hospital Fray Juan de San Miguel de Uruapan Superior

Instituto de Atención Oftalmológica
Básico
Hospital San José de Zamora Superior
Zamora
Hospital Santa María de Zamora Superior
Centro Médico San Diego Superior
Cuautla
Centro Médico del Ángel Básico
Clínica Borda Superior
Morelos Hospital Bellavista de Cuernavaca Superior

Hospital Inovamed Cuernavaca Superior
Cuernavaca
Hospital Morelos Superior
Instituto Mexicano de Trasplantes Superior
Sanatorio Henri Dunant Superior
Real San Felipe Superior
Nayarit Tepic
Centro Quirúrgico San Rafael Básico
Centro Quirúrgico Nogalar Básico
Cadereyta
Clínica y Maternidad Virginia Básico
Guadalupe Centra Hospital Superior
Centro Médico San Mateo Básico
Montemorelos
Hospital la Carlota de Montemorelos Superior
Cam Leones Superior
Centro de Especialidades Médicas y Cx. Ambulatoria Superior
Centro Quirúrgico y de Especialidades Mira Sierra Básico
Nuevo León Christus Muguerza Conchita Superior
Christus Muguerza Monterrey Superior
Christus Muguerza Sur Superior
Monterrey
Clínica Vitro Básico
Ginequito Superior
Hospital San Felipe de Jesús Básico
Hospital San José Tec de Monterrey Superior
Hospital San Lucas Superior
Hospital Santa Engracia Superior
65
Nivel
Hospitalario
Hospital Sierra Madre Básico
Hospital y Clínica Oca Superior
Monterrey
Hospital Santa Cecilia de Monterrey Básico
Nuevo León Visión Láser San José Básico
San Nicolás de los
Roble Grupo Médico Básico
Garza
Láser Excimer del Golfo
San Pedro Garza García Básico
(Cx. Corta Estancia Oftalmológica)
Hospital Molina Superior
Oaxaca
Hospital Reforma Superior
Oaxaca Salina Cruz Sanatorio del Carmen Superior
Clínica de Especialidades San Francisco Superior
Tuxtepec
Clínica San Juan Bautista Básico
Central Hospitalaria de Puebla Superior
Christus Muguerza UPAEP Superior
Hospital Betania Superior
Hospital Español Puebla Superior
Puebla
Oftalmología Láser de Puebla (Cx. Corta Estancia Ocular) Superior
Puebla
Hospital Ángeles de Puebla Magno
Hospital Puebla Superior
Sanatorio Humboldt de Puebla Superior
Unidad Hospitalaria la Paz Superior
Tehuacán Sanatorio Sagrado Corazón de Tehuacán Superior
Teziutlán Hospital Guadalupano UPAEP Superior
Clínica Médica y Hospital San José Superior
Grupo Hospitales San José Superior
Grupo Médico San Francisco Básico
Hospital Ángeles de Querétaro Superior
Querétaro
Querétaro Hospital de la Santa Cruz Superior
Hospital San José de Querétaro Superior
Médica Tec 100 Superior
Sanatorio del Sol Básico
San Juan del Río Hospital Coscami Superior
Clínica Nazareth Superior
Hospital Amat Superior
Hospital Americano de Cancún Superior
Cancún Hospital Amerimed Cancún Superior
Hospital Galenia Superior
Quintana Roo
Hospiten Cancún Magno
Quirúrgica del Sur Superior
Chetumal Clínica Carranza Básico
Centro Médico de Cozumel Superior
Cozumel
Médica San Miguel Superior
66
Nivel
Hospitalario
Hospital Playamed Magno
Quintana Roo Playa del Carmen
Hospiten Riviera Maya Magno
Clínica Nueva Santa María Valles Básico
Ciudad Valles Sanatorio Metropolitano Superior
Sanatorio San José de Valles Básico
Centro Médico del Potosí Superior
Hospital Ángeles San Luis Potosí Superior
San Luis Potosí
Hospital Español San Luis Potosí Superior
San Luis Potosí Hospital Lomas de San Luis Superior
Hospital Nuestra Señora de la Salud Superior
Star Médica San Luis Potosí Superior
Visión Láser San Luis Superior
Centro Médico de la Mujer del Noroeste Superior
Clínica Hospital Culiacán Superior
Clínica Santa María Superior
Culiacán Hospital Ángeles Culiacán Superior

Hospital General de Culiacán
Superior
Dr. Bernardo J. Gastelum
Sanatorio Bátiz Ramos Superior
Sanatorio Cemsi Superior
Guamuchil Centro Médico de Guamuchil Básico
Guasave Centro Médico Guasave Básico
Sinaloa
Centro Médico de los Mochis Superior
Clínica del Valle del Fuerte Básico
Los Mochis Hospital Fátima Superior
Policlínica del Pacífico Básico
Sanatorio Agraz Superior
Central Médica Quirúrgica Superior
Hospital Clínica del Mar Básico
Mazatlán
Hospital Sharp Mazatlán Superior
Sanatorio de la Divina Providencia Básico
Hospital Español del Noroeste Básico
Agua Prieta Hospital Latinoamericano de Especialidades Básico
Hospital San José del Noroeste Básico
Clínica Canessi Básico
Caborca
Clínica de Especialidades Santa Fe de Caborca Básico
Sonora
Centro Médico Sur Sonora Básico
Clínica Hospital San José de Ciudad Obregón Básico
Ciudad Obregón Maternidad San Gerardo Básico
Maternidad Santa Margarita Básico
Unidad Médica La Purísima (Unidad De Cx. Ambulatoria) Básico
67
Nivel
Hospitalario
Guaymás Dadivitan Básico
ADN-Oncología Superior
Centro Médico del Noroeste Superior
Clínica de Excelencia en Cirugía Superior
Clínica de Otorrinolaringología Básico
Hermosillo Clínica San Benito Superior
Hospital Cima Hermosillo Superior
Hospital San Francisco de Hermosillo Superior
Hospital San José de Hermosillo Superior
Sanatorio Licona Superior
Servicios de Salud de Sonora Superior
Sonora
Clínica de la Mujer San Francisco Básico
Centro Médico de Especialidades Dr. Ernesto Rivera
Básico
Magdalena de Kino Magallón
Hospital Kino Básico
Hospital San Felipe Básico
Clínica Hospital San José de Navojoa Superior
Navojoa
Sanatorio Lourdes Superior
Centro Médico de Sonora Superior
Nogales Clínica Hospital Kalitea Superior
Hospital del Socorro de Nogales Básico
Centro Médico del Noroeste Superior
San Luis Río Colorado
Hospital Migoo Básico
Clínica del Carmen Superior
Centro de Especialidades Oftalmológicas
Básico
del Sureste
Clínica A.I.R. Médica 2000 Básico
Clínica Médica Quirúrgica Tabasco 2000 Básico
Clínica Santa Cruz Básico
Tabasco Hospital Ángeles de Villahermosa Superior
Cárdenas
Villahermosa Hospital Ceracom Básico
Operadora de Clínicas Santa Lucía Básico
Garcia Solórzano Luis Básico
Hospital de Nuestra Señora de Guadalupe Básico
Hospital del Sureste Básico
Unidad Médica Guerrero Superior
Clínica de Especialidades Santa Teresa Básico
Ciudad Valle Hermoso Especialidades Médicas San Francisco Básico
Hospital de Especialidades San Ángel De V.H. Básico
Centro Médico Internacional Superior
Tamaulipas
Clínica de León y Garza Superior
Matamoros Hospital del Valle Básico
Hospital Guadalupe Básico
Hospital San Charbel Superior
68
Nivel
Hospitalario
Hospital y Centro de Esp. Médico-Quirúrgicas de Matamoros Superior
Matamoros
Servicios Integrales de Arrendamiento Básico
Miguel Alemán Hospital Gonzalitos Básico
Hospital de Especialidades Superior
Nuevo Laredo
Hospital San José Básico
Centro de Cirugía y Gastroenterología Endoscópica Básico
Centro Ginecológico Reynosa Superior
Christus Muguerza Reynosa Superior
Clínica Prado Sur Superior
Reynosa Hospital las Fuentes Superior
Hospital Nueva Esperanza Superior
Tamaulipas
Hospital Regional del Río de Reynosa Superior
Hospital Santander Superior
Visión Laser Internacional Básico
Centro Médico Hospitalario San Ángel Básico
Río Bravo Hospital de las Américas Superior
Médica Génesis Básico
Beneficencia Española de Tampico Superior
Centro Médico Alijadores Superior
Tampico Clínica Hospital Cemain Superior
Clínica Médica Salve Superior
Médica Universidad Superior
Apizaco Hospital Central de Apizaco Superior
Tlaxcala Tlaxcala Humanitas Hospital de Tlaxcala Superior
Huamantla Hospital de Jesús Básico
Boca del Río Hospital Millenium Superior
Hospital Madison Superior
Coatzacoalcos Sanatorio May Superior
Semedis Superior
Córdoba Sanatorio Huerta Superior
Hospital Concordia Superior
Sanatorio Covadonga Superior
Orizaba
Sanatorio Escudero Superior
Sanatorio Rebeca Superior
Veracruz Centro Médico Santa Elena Superior

Hospital Arcángeles de Poza Rica Superior
Poza Rica
Hospital Fausto Dávila Solís Superior
Tuxpan de Rodríguez
Centro Médico Tuxpan Superior
Cano
Clínica Cristal Superior
Clínica San Luis Rafera Superior
Veracruz Hospital de María Superior
Hospital Español Veracruz Superior
Sanatorio Mareke Superior
69
Nivel
Hospitalario
Centro Médico de Xalapa Superior
Veracruz Xalapa
Sanatorio San Francisco Il Poverello Superior
Centro Cardiovascular (CX. corta estancia) Superior
Centro de Hemodinamia de las Americas (CX. corta
Superior
estancia)
Centro Médico Pensiones Superior
Clínica C.E.M del Sureste Superior
Clínica de Mérida Superior
Clínica de Ojos Videre Superior
Yucatán Mérida Cma Centro Médico de las Américas Superior
Grupo Médico de Mérida Superior
Grupo Médico Oftálmico de Yucatán Scp Superior
IECO Superior
Oftalmérida (Cx. Corta Estancia) Superior
Servicios Oftalmológicos Integrados Superior
Star Médica Mérida Superior
Fresnillo Hospital Real de Minas Básico
Zacatecas Hospital San Agustín Básico
Zacatecas
70
XII. Tabla de Procedimientos Terapéuticos
Introducción
La presente Tabla de Procedimientos Terapéuticos sólo opera para Rembolso.
Para aplicar la Tabla de Procedimientos Terapéuticos se tomará en cuenta lo siguiente:
1. El Monto por Procedimiento Terapéutico, es el resultado de multiplicar la Base de Rembolso que se indica en la
carátula de la póliza, por el factor porcentual correspondiente al Procedimiento de la presente Tabla de Procedimientos
Terapéuticos.
2. El pago de los procedimientos terapéuticos procederá siempre y cuando dichos procedimiento queden cubiertos por
estas Condiciones Generales.
3. Para cada procedimiento quirúrgico u otro procedimiento señalado en esta tabla, el pago máximo será el establecido
mediante el Monto por Procedimiento Terapéutico.
4. El Monto por Procedimiento Terapéutico incluye los honorarios del Cirujano, Ayudantes, Instrumentista y Anestesiólogo.
5. Los procedimientos terapéuticos no incluidos en la presente tabla, se valuarán por similitud a los comprendidos en ésta.
6. Cuando se efectúen dos o más procedimientos en el mismo campo operatorio, la Compañía pagará aquel procedimiento
efectuado que tenga el costo más elevado o uno de ellos si los costos son iguales.
7. Si en el mismo procedimiento se realizan dos o más operaciónes en diferente campo quirúrgico, se pagará el 100% de
la que tenga el valor más alto, más el 50% de la o las siguientes.
Cuando se requiera la intervención de dos o más cirujanos de diferente especialidad para el tratamiento de una misma
persona en un mismo tiempo quirúrgico, o en tiempos quirúrgicos sucesivos, se aplicará la tabla para cada cirujano en forma
individual. En el caso de los pacientes politraumatizados, el pago se hará de acuerdo a lo establecido en los párrafos 6 y 7.
Si hubiere necesidad de un nuevo proceso terapéutico y se practicaré dentro de las 24 horas siguientes a la conclusión
de la primera, ambos se considerarán como uno solo; si el nuevo procedimiento se efectúa después del lapso señalado.
Se entenderá como un proceso distinto e independiente del primero.
Factor
CPT Procedimiento Terapéutico
de RB %
15350 Aplicación de aloinjerto de piel hasta de 100 cm cuadrados 15.70
11100 Biopsia de piel, tejido subcutáneo y/o mucosa (incluyendo cierre simple) 3.90
13160 Cierre secundario de herida quirúrgica o dehicencia amplia o complicada 9.60
Colgajo muscular miocutáneo o fasciocutáneo en cabeza y cuello (por ejemplo músculo temporal,
15732 44.40
másetero, esternocleidomástoideo, angular del omoplato)
15738 Colgajo muscular miocutáneo o fasciocutáneo en miembros pélvicos 44.40
15736 Colgajo muscular miocutáneo o fasciocutáneo en miembros torácicos 44.40
15734 Colgajo muscular miocutáneo o fasciocutáneo en tronco 44.40
11001 Desbridación extensa de piel infectada o eczematosa; cada 10% de superficie corporal adicional 2.70
11000 Desbridación extensa de piel infectada o eczematosa; hasta 10% de superficie corporal 10.20
Desbridación incluyendo extirpación de material extraño asociado con fracturas abiertas y/o
11010 7.50
luxaciones; piel y tejido subcutáneo
Desbridación incluyendo extirpación, de material extraño asociado con fracturas abiertas y/o
11011 10.20
luxaciones; piel, tejido subcutáneo, fascia muscular y músculo
Desbridación incluyendo extirpación, de material extraño asociado con fracturas abiertas y/o
11012 15.70
luxaciones; piel, tejido subcutáneo, fascia muscular, músculo y hueso
71
Factor
de RB %
Excisión de lesión benigna, de tronco, brazos y/o piernas; como por ejemplo: lesiones quísticas y
11402 lipomas (incluye cierre simple) lesiones de 1.1 a 2.0 cm de diámetro; excepto verrugas blandas y 5.90
cicatrices
11404 lipomas (incluye cierre simple) lesiones de 3.1 a 4.0 cm de diámetro; excepto verrugas blandas y 7.80
cicatrices
11406 lipomas (incluye cierre simple) lesiones mayores de 4.0 cm de diámetro; excepto verrugas blandas 15.70
y cicatrices
Excisión de lesión benigna, de cuero cabelludo, cuello, manos, pies y genitales; como por ejemplo: lesiones
11422 5.40
quísticas (incluye cierre simple) lesiones de 1.1 a 2.0 cm de diámetro, excepto verrugas blandas y cicatrices
Excisión de lesión benigna, de cuero cabelludo, cuello, manos, pies y genitales; como por
11424 ejemplo: lesiones quísticas (incluye cierre simple), lesiones de 3.1 a 4.0 cm de diámetro 6.30
excepto verrugas blandas y cicatrices
Excisión de lesión benigna, de cuero cabelludo, cuello, manos, pies y genitales; como por ejemplo:
11426 lesiones quísticas (incluye cierre simple), lesiones mayores de 4.0 cm de diámetro, excepto 9.60
verrugas blandas y cicatrices
Excisión de lesión maligna en cara, pabellón auricular, párpados, nariz, labios; de 1.1 a 2.0 cm de
11642 13.70
diámetro
Excisión de lesión maligna en cara, pabellón auricular, párpados, nariz, labios; de 3.1 a 4.0 cm de
11644 22.20
diámetro
Excisión de lesión maligna en cara, pabellón auricular, párpados, nariz, labios; mayor de 4.0 cm de
11646 24.60
diámetro
Excisión de lesión maligna en piel o tejido subcutáneo (incluyendo cierre simple y anestesia local),
11602 6.30
de tronco, brazos o piernas; de 1.1 a 2.0 cm de diámetro
Excisión de lesiones benignas en piel de cara, pabellones auriculares, párpados, nariz, labios
11444 19.10
y mucosas; de 3.1 a 4 cm de diámetro
Excisión de lesiones benignas en piel de cara, pabellones auriculares, párpados, nariz, labios
11446 2.00
y mucosas; mayores de 4 cm de diámetro
11451 Excisión de piel y tejido subcutáneo debido a hidroadenitis, axilar (corrección compleja) 9.60
11463 Excisión en piel y tejido subcutáneo por hidroadenitis inguinal (corrección compleja) 9.60
Excisión de piel y tejido subcutáneo por hidroadenitis, perianal, perineal o umbilical
11471 9.60
(corrección compleja)
11602 6.30
de tronco, brazos o piernas; de 1.1 a 2 cm de diámetro
11604 8.90
de tronco, brazos o piernas; de 3.1 a 4.0 cm de diámetro
11606 13.70
de tronco, brazos o piernas; mayor de 4.0 cm de diámetro
Excisión de lesión maligna en piel o tejido subcutáneo de: cuero cabelludo, cuello, manos, pies y
11622 10.70
genitales; de 1.1 a 2.0 cm de diámetro
11624 17.10
genitales; de 3.1 a 4.0 cm de diámetro
11626 19.10
genitales; mayor de 4.0 cm de diámetro
Excisión de lesiones benignas en piel de cara, pabellones auriculares, párpados, nariz, labios y
11442 17.80
mucosas; de 1.1 a 2.0 cm de diámetro
15922 Excisión de úlcera coxígea por presión, con coxigectomía, con procedimiento de cierre con colgajo. 41.70
15934 Excisión de úlcera sacra por presión, con procedimiento de cierre con colgajo de piel. 41.70
15952 Excisión úlcera trocanteríca por presión, con procedimiento de cierre con colgajo cutáneo. 41.70
72
Factor
de RB %
15944 Excisión, úlcera isquiática por presión, con procedimiento de cierre con colgajo cutáneo 41.70
Extirpación de verrugas blandas, varios pólipos fibrocutáneos, cualquier zona; por cada 10
11201 1.20
lesiones adicionales
Extirpación de verrugas blandas, varios pólipos fibrocutáneos, cualquier zona, hasta 15 lesiones,
11200 3.90
cualquier método (corte, cauterización química o eléctrica)
15570 Formación de pedículo (colgajo) directo o tubular con o sin transferencia, de tronco 36.90
10180 Incisión y drenaje de absceso por herida quirúrgica infectada 7.30
Incisión y drenaje de absceso simple o una sola lesión (ej. hidroadenitis supurativa, abscesos
10060 3.90
cutáneos o subcutáneos, quiste, forúnculo o paroniquia)
10140 Incisión y drenaje de hematoma, seroma o colección liquida 3.90
10121 Incisión y extracción de cuerpo extraño en tejido subcutáneo complicado 7.50
10120 Incisión y extracción de cuerpo extraño en tejido subcutáneo; simple 5.40
Injerto de espesor total libre incluyendo cierre directo de zona donante, en tronco; hasta de 20 cm
15200 29.40
cuadrados
Injerto de espesor total, libre, incluyendo cierre directo de zona donante; en frente, mejillas,
15240 40.30
mentón, boca, cuello, axilas, genitales, manos y/o pies; hasta de 20 cm cuadrados
Injerto de espesor total, libre, incluyendo cierre directo de zona donante, en nariz, pabellones
15260 40.30
auriculares, párpados y/o labios hasta de 20 cm cuadrados
Injerto en tronco, brazos y piernas; excepto área mínima; hasta 100 cm cuadrados o 1% de área
15100 32.80
corporal de lactantes y niños
15840 Injerto libre de fascia para parálisis del nervio facial (incluyendo obtención de fascia) 82.00
Sutura de heridas que requieren procedimiento reconstructivo en tronco (laceraciónes o avulsiónes
13100 9.40
complicadas); de 1.1 a 2.5 cm de diámetro
13101 12.10
Sutura de heridas que requieren procedimiento reconstructivo (laceraciónes o avulsiónes
13120 8.30
complicadas) en piel cabelluda, brazos y/o piernas; de 1.1 a 2.5 cm
13121 11.30
Sutura de heridas que requieren procedimiento reconstructivo (laceraciónes avulsiónes
13131 complicadas) en frente, mejillas, mentón, boca, cuello, axilas, genitales externos, manos 13.50
y/o pies; de 1.1 a 2.5 cm de diámetro
15841 Injerto libre de músculo para parálisis del nervio facial (incluyendo obtención del injerto) 40.30
Injerto único o múltiple para úlceras pequeñas, puntas de dedos u otra área mínima (excepto
15050 16.40
cara); hasta 2.0 cm de diámetro
11960 Inserción de expansores tisulares que no sean localizados en mama (inicial y subsecuentes) 39.60
11750 Onicoexceresis, parcial o completa 4.40
Reconstrucción con transferencia de tejido adyacente (z plastia, w plastia, colgajo de rotación) para
14060 23.20
párpados, nariz, pabellones auriculares y/o labios; de 10 cm cuadrados o menos
11970 Reemplazo de expansor tisular con colocación de prótesis permanente (no de mama) 45.10
11971 Remoción de tejido expansor sin inserción de prótesis (no de mama) 8.90
Sutura de heridas que requieren cierre en capas (piel y tejido subcutáneo) en cuello, manos, pies
12041 6.70
y/o genitales externos; de 2.5 cm de diámetro o menos
Sutura de heridas que requieren cierre en capas (piel y tejido subcutáneo) en cuello, manos, pies
12042 8.70
y/o genitales externos; de 2.6 cm a 7.5 cm de diámetro
Sutura de heridas que requieren cierre en capas (piel y tejido subcutáneo) en piel cabelluda, axila,
12031 5.80
tronco y/o extremidades (excluyendo manos y pies); de 2.5 cm de diámetro o menos
73
Factor
de RB %
12032 7.70
tronco y/o extremidades (excluyendo manos y pies); de 2.6 cm a 7.5 cm de diámetro
12034 12.10
tronco y/o extremidades (excluyendo manos y pies); de 7.6 a 12.5 cm de diámetro
Sutura de heridas que requieren cierre en capas (piel y tejido subcutáneo) en cara, pabellones
12051 6.70
auriculares, párpados, nariz, labios y/o mucosas; de 2.5 cm de diámetro o menos
12052 7.60
auriculares, párpados, nariz, labios y/o mucosas; de 2.6 a 5.0 cm de diámetro
12054 auriculares, párpados, nariz, labios y/o mucosas; de 2.6 a 5.0 cm de diámetro: de 7.6 a 12.5 cm 12.10
de diámetro
13120 8.30
13121 11.30
13131 complicadas) en frente, mejillas, mentón, boca, cuello, axilas, genitales externos, manos y/o pies; 13.50
de 1.1 a 2.5 cm de diámetro
13132 complicadas) en frente, mejillas, mentón, boca, cuello, axilas, genitales externos, manos y/o pies; 15.80
de 2.6 a 7.5 cm de diámetro
13150 4.90
complicadas) en párpados, nariz, pabellones auriculares y /o labios; de 1 cm de diámetro o menos
13151 9.60
complicadas) en párpados, nariz, pabellones auriculares y /o labios; de 1.1 a 2.5 cm de diámetro
13152 15.80
complicadas) en párpados, nariz, pabellones auriculares y /o labios; de 2.6 a 7.5 cm de diámetro
13100 9.40
13101 12.10
Sutura simple (una capa) de heridas superficiales en piel cabelluda, cuello, axilas, genitales
12001 externos, tronco y/o miembros pélvicos y torácicos incluyendo manos y pies, de 2.5 cm de 4.80
diámetro o menos.
12002 externos, tronco y/o miembros pélvicos y torácicos incluyendo manos y pies, de 2.6 cm a 7.5 cm 7.70
de diámetro
12004 externos, tronco y/o miembros pélvicos y torácicos incluyendo manos y pies, de 7.6 cm a 12.5 cm 10.90
de diámetro
12020 Sutura simple de dehicencia de una herida superficial (piel) 4.80
Sutura simple de heridas superficiales en cara, pabellones auriculares, párpados, nariz, labios y/o
12011 8.30
mucosas, de 2.5 cm de diámetro o menos
Sutura simple de heridas superficiales en cara, pabellones auriculares, párpados, nariz, labios y/o
12015 13.70
mucosas, de 7.6 a 12.5 cm de diámetro
Abdomen
22900 Excisión de tumor de pared abdominal, subfacial (por ejemplo fibroma duro) 17.10
Abdomen (peritoneo)
49421 Colocación de cánula intraperitoneal para diálisis permanente 11.60
49420 Colocación de cánula o catéter intraperitoneal para drenaje o diálisis temporal 11.60
49020 Drenaje de absceso peritoneal o peritonitis localizada, excepto absceso apendicular 34.30
74
Factor
de RB %
49040 Drenaje de absceso subfrénico o subdiafragmático 40.20
Excisión o destrucción por cualquier método de tumoraciones, quistes o endometriomas
49200 41.80
intraabdominal o retroperitoneal
49010 Exploración retroperitoneal, con o sin toma de biopsia 38.00
49320 Laparoscopia diagnóstica 27.32
49080 Peritoneocentesis, paracentesis abdominal o lavado peritoneal diagnóstico o terapéutico 46.40
Amputación de manos y dedos
26951 Amputación de dedo o pulgar (cada dedo), incluye neurectomías 28.00
Amputación de pie
28800 Amputación de pie, mediotarsal 51.20
28810 Amputación metatarsal 35.50
28820 Amputación en articulación metatarsofalángica 35.50
28825 Amputación en articulación interfalángica del pie 24.90
Amputación de pierna y tobillo
27880 Amputación de pierna a nivel de tibia y peroné 46.40
27889 Desarticulación de tobillo 46.40
Fasciotomía descompresiva de pierna, compartimento anterior y/o lateral y posterior con
27894 48.50
debridación de músculos y/o nervios
Amputación muslo
27590 Amputación de muslo, cualquier nivel 54.30
27598 Desarticulación de rodilla 54.30
Ano
46700 Anoplastia 92.90
46730 Corrección de ano imperforado alto; sin fístula, abordaje perineal o sacroperineal 92.90
46715 Corrección de ano imperforado bajo; con fístula ano perineal 92.90
46937 Criocirugía de tumor rectal benigno 28.80
46938 Criocirugía de tumor rectal maligno 28.80
46210 Criptectomía 10.60
46935 Destrucción de hemorroides externas, cualquier método 25.10
46936 Destrucción de hemorroides internas y externas, cualquier método 25.10
46934 Destrucción de hemorroides internas, cualquier método 25.10
Destrucción de lesion(es) de ano por cirugía láser (por ejemplo condiloma, papiloma, molusco
46917 13.10
contagioso, vesícula herpética)
Destrucción de lesion(es) de ano por criocirugía (por ejemplo condiloma, papiloma, molusco
46916 5.80
Destrucción de lesion(es) de ano por electrodeshidratación (por ejemplo condiloma, papiloma,
46910 5.90
molusco contagioso, vesícula herpética)
Destrucción de lesion(es) de ano por Excisión (por ejemplo condiloma, papiloma, molusco
46922 13.10
46900 Destrucción química de lesion(es), de ano (por ejemplo condilomás, papilomas, etc.) 5.90
46750 Esfinteroplastia anal por incontinencia o prolapso del adulto 92.90
46320 Excisión de hemorroide externa trombotica 35.10
11772 Excisión de quiste pilonidal complicado 25.70
11771 Excisión de quiste pilonidal extenso 23.60
11770 Excisión de quiste pilonidal simple 15.70
75
Factor
de RB %
46257 Hemorroidectomía con fisurectomía 35.10
46255 Hemorroidectomía externa e interna 40.40
46250 Hemorroidectomía externa, excisión de múltiples apendices y/o papilas hemorroidales externas 35.10
46221 Hemorroidectomía por ligadura simple 35.10
46947 Hemorroídopexia con grapa 31.10
Incisión y drenaje de absceso isquiorrectal o intramural, con fistulectomia o fisulotomía
46060 27.50
submuscular
46040 Incisión y drenaje de absceso isquiorrectal y/o perirrectal 13.20
46050 Incisión y drenaje, de absceso perianal 6.10
46220 Papilectomía o excisión de pólipo fibrocutáneo de ano 10.60
46270 Tratamiento quirúrgico de fístula anal subcutánea (fistulectomia/ fistulotomía) 35.10
46275 Tratamiento quirúrgico de fístula anal, submuscular 35.10
Antebrazo y muñeca
25040 Artrotomía de articulación rádiocarpal o mediocarpal (exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño) 28.70
25107 Artrotomía de articulación rádiocubital distal para reparación de cartílago triangular 37.20
25100 Artrotomía de muñeca con biopsia 26.30
25105 Artrotomía de muñeca con sinovectomía 37.20
25085 Capsulotomía de muñeca 28.50
25115 Excisión de bursa de rádio, sinovíal de muñeca o liberación de vaina tendinosa del antebrazo 37.20
25111 Excisión de ganglión en muñeca (dorsal o palmar) 16.50
25076 Excisión de tumor en antebrazo y/o región de la muñeca, fascial o intramuscular 28.70
25110 Excisión para liberación de tendón de antebrazo y/o muñeca 18.20
25248 Exploración para extracción de cuerpo extraño en antebrazo y muñeca 26.40
25020 Fasciotomía descompresiva de tendón flexor y/o extensor de antebrazo y/o muñeca 23.90
25000 Incisión para liberación tendón por enfermedad de Quervain (muñeca) 23.90
25170 Resección radical de tumor de rádio o cúbito 41.80
25077 Resección radical de tumor maligno de tejido blando de antebrazo y/o muñeca 38.70
25118 Sinovectomía, liberación de tendón extensor de muñeca 31.00
Apéndice
44950 Apendicectomía 61.40
44960 Apendicectomía complicada por apendice perforada, o peritonitis 61.40
44970 Apendicectomía por laparoscopia 61.40
Arterias coronarias
Corrección de anormalidades de la arteria coronaria con construcción de tunel arterial
33505 136.90
intrapulmonar (procedimiento Takeuchi)
33503 Corrección de anormalidades de la arteria coronaria mediante injerto, sin derivación cardiopulmonar 100.70
33504 Corrección de anormalidades de la arteria coronaria mediante injerto, con derivación cardiopulmonar 127.90
33502 Corrección de anormalidades de la arteria coronaria mediante ligadura 100.70
Corrección de anormalidades de la arteria coronaria mediante traslocación desde la arteria
33506 136.90
pulmonar a la aorta
33501 Corrección de fístula arteriovenosa coronaria sin derivación cardiopulmonar 100.70
33500 Corrección de fístula arteriovenosa coronaria; con derivación cardiopulmonar 112.30
33533 Revascularización (bypass) coronaria con injerto arterial único 198.20
33517 Revascularización (bypass) coronaria, injerto combinado, único 198.20
33510 Revascularización (bypass) coronaria, injerto venoso único 198.00
76
Factor
de RB %
Artródesis de manos y dedos
26841 Artródesis articulación carpometacarpiana de pulgar; con o sin material de osteosíntesis 34.50
26843 Artródesis articulación carpometacarpiana de dedos (excepto pulgar) 34.50
26850 Artródesis articulación metacarpofalángica; con o sin material de osteosíntesis 31.80
26860 Artródesis, articulación interfalángica, con o sin material de osteosíntesis 31.80
Artródesis de muñeca
25900 Amputación de antebrazo a través de rádio y cúbito 46.40
25927 Amputación transmetacarpal 46.40
25830 Artródesis de articulación radiocubital distal con resección segmentaria de cúbito con o sin injerto óseo 46.40
25810 Artródesis de muñeca con autoinjerto de ilíaco u otro hueso (se incluye la obtención del injerto) 46.40
Artródesis de muñeca; sin injerto óseo (incluye articulaciones rádiocarpal e intercarpal o
25800 35.50
carpometacarpiana)
25920 Desarticulación a través de la muñeca 46.40
Artródesis de pie
28750 Artródesis metatarsofalángica de primer dedo 38.60
28755 Artródesis interfalángica de primer dedo 34.50
Artroscopia
Artroscopia con descompresión de espacio subacromial con acromioplastia con o sin liberación
29826 57.40
coracoacromial
29861 Artroscopia de cadera con extracción de cuerpo extraño 51.20
29863 Artroscopia de cadera con sinovectomía 57.40
29836 Artroscopia de codo con sinovectomía completa 62.20
29835 Artroscopia de codo con sinovectomía parcial 57.40
29834 Artroscopia de codo con extracción de cuerpo extraño 51.20
29819 Artroscopia de hombro con extracción de cuerpo extraño 51.20
29821 Artroscopia de hombro con sinovectomía completa 62.20
29820 Artroscopia de hombro con sinovectomía parcial 57.40
29845 Artroscopia de muñeca con sinovectomía completa 51.20
29844 Artroscopia de muñeca con sinovectomía parcial 51.20
29843 Artroscopia de muñeca por infección, lavado y drenaje 35.50
29880 Artroscopia de rodilla con menisectomía medial y lateral 67.90
29875 Artroscopia de rodilla con sinovectomía 61.50
29874 Artroscopia de rodilla para extracción de cuerpo extraño 35.50
29877 Artroscopia de rodilla para limpieza articular (condroplastia) 56.30
29871 Artroscopia de rodilla por infección, lavado y drenaje 35.50
29894 Artroscopia de tobillo con extracción de cuerpo extraño 26.30
29895 Artroscopia de tobillo con sinovectomía 43.00
29888 Reparación o reconstrucción artroscópica de ligamento cruzado anterior 83.70
29889 Reparación o reconstrucción artroscópica de ligamento cruzado posterior 75.30
Atención prenatal y cesárea
59151 Embarazo ectópico resuelto por laparoscopia con salpingectomía y/u ooforectomía 52.50
59150 Embarazo ectópico resuelto por laparoscopia sin salpingectomía y/u ooforectomía 46.40
59870 Evacuación uterina y legrado por mola hidatiforme 22.00
59350 Histerorrafia, por ruptura uterina 46.40
59100 Histerotomía abdominal (por ejemplo por mola hidatiforme y aborto) 66.00
59160 Legrado postparto 22.00
77
Factor
de RB %
59514 Parto por cesárea 54.20
59410 Parto vaginal, con o sin episiotomía y/o aplicación de forceps. (incluye atención postparto) 31.60
59121 Tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico sin salpingectomía y/u ooforectomía 46.40
Tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico, con salpingectomía y/u ooforectomía por vía
59120 62.20
abdominal o vaginal
Cámara anterior
66130 Excisión de lesión en esclerótica 19.70
66155 Fistulización de esclerótica por glaucoma,con termocauterización con iridectomía 19.60
65820 Goniotomía 23.20
65860 Lisis de adeherencias en segmento anterior; por técnica de láser 19.30
Lisis de adeherencias en segmento anterior; por técnica Incisional (con o sin inyección de aire o
65865 17.90
líquido); goniosinequias
65880 Lisis de adherencias corneo-vítreas 19.70
65870 Lisis de sinequia anterior, excepto goniosinequias 17.30
65875 Lisis de sinequia posterior 21.50
66172 Trabeculectomía ab externo con tejido cicatrizal originado por cirugía ocular prevía o trauma 40.30
66170 Trabeculectomía ab externo en ausencia de cirugía prevía 40.30
65855 Trabeculoplastia por láser una o más sesiones 23.40
Colocación o extracción de húmero y codo
24363 Artroplastia con prótesis total de codo 62.20
24365 Artroplastia de cabeza de rádio 49.20
24362 Artroplastia de codo con implante y reconstrucción de ligamento 62.20
24350 Fasciotomía lateral o medial (ejemplo codo de tenista o epicondilitis) 24.90
24351 Fasciotomía lateral o medial con desprendimiento del extensor 24.90
24400 Osteotomía de húmero con o sin material de osteosíntesis 43.40
Reinserción o reparación de ruptura o laceración de tendón de biceps o triceps, distal, con o sin
24342 30.70
injerto de tendón
24435 Reparación de cierre defectuoso de fx de húmero con injerto (incluye obtención de injerto) 53.30
24340 Tenodesis del tendón del biceps a nivel del codo 30.70
24301 Transferencia de músculo o tendón de cualquier tipo en brazo y codo 43.40
Columna vertebral, Artródesis
22610 Artródesis torácica por vía posterior o posterolateral (un solo nivel) 89.60
22595 Artródesis C1-C2 por vía posterior 89.60
22600 Artródesis cervical por vía posterior o posterolateral, un solo nivel por debajo del segmento c2 89.60
22612 Artródesis lumbar por vía posterior o posterolateral (un solo nivel) 89.60
22548 Artródesis por vía anterior, de columna cervical (clivus c1 c2) 106.90
Artródesis por vía anterior, de columna cervical por debajo de c2, incluye disquectomía mínima
22554 100.70
(excepto para descompresión)
22590 Artródesis por vía posterior, craneocervical (occipucio-c2) 89.60
Artródesis vía anterior de columna lumbar por técnica de intercuerpos, incluye disquectomía parcial
22558 110.60
(excepto para descompresión)
Artródesis vía anterior de columna torácica por técnica de intercuerpos, incluye disquectomía
22556 100.70
parcial (excepto para descompresión)
Artródesis vía posterior de columna lumbar con técnica de intercuerpos, incluye laminectomía y
22630 89.60
disquectomía (excepto para descompresión)
78
Factor
de RB %
22840 Instrumentación no segmentaria posterior (por ejemplo varilla de harrington) 100.70
22845 Instrumentación por vía anterior, 2-3 segmentos vertebrales. 107.90
22842 Instrumentación segmentaria posterior, 3- 6 segmentos vertebrales 107.90
Cordón espermático
55500 Excisión de hidrocele de cordón espermático, unilateral 20.50
55530 Excisión de varicocele o ligadura de venas espermáticas debido a varicocele 32.30
Corrección esófago
43420 Cierre de esofagostomía o fístula; vía cervical 46.40
43425 Cierre de esofagostomía o fístula; vía torácica o abdominal 62.00
43458 Dilatación de esófago con balón por acalasia (30mm o más de diámetro) 11.10
43450 Dilatación de esófago mediante sonda sin guía 11.10
43330 Esofagomiotomía (tipo Heller) por vía abdominal 68.00
43331 Esofagomiotomía por vía torácica 68.00
Esofagoplastia (corrección plástica o reconstrucción) por vía torácica; sin corrección de fístula
43310 92.90
traqueoesofágica
Esofagoplastia (corrección plástica o reconstrucción) por vía torácica; con corrección de fístula
43312 92.90
traqueoesofágica
43350 Esofagostomía con fistulización externa de esófago; por vía abdominal 69.70
43351 Esofagostomía por vía torácica 69.70
43340 Esofagoyeyunostomía (sin gastrectomía total); por vía abdominal 92.90
43324 Fundoplastia esofagogástrica (por ejemplo técnicas de Nissen, Belsey IV, Hill) 111.00
43400 Ligadura directa de várices esofágicas 31.10
43405 Ligadura o engrapado de la unión gastroesofágica por perforación esofágica pre-existente 77.50
Corrección, revición o reconstrucción de hombro
23472 Artroplastia total de hombro (reemplazo de cavidad glenoidea o de húmero proximal) 71.70
23466 Capsulorrafia por inestabilidad de articulación glenohumeral 62.20
23415 Liberación de ligamento coracoacromial con o sin acromioplastia 62.20
23420 Plastia de hombro (manguito rotador) por lesión crónica, incluye acromioplastia 62.20
23440 Resección o trasplante del tendón largo del bíceps 45.80
23410 Sutura por ruptura aguda de manguito músculo tendinoso (por ejemplo rotador del hombro) 45.80
23430 Tenorrafía de tendón largo de biceps 34.50
23405 Tenotomía, en región del hombro 26.60
Correcciónes
49605 Corrección de gastrosquisis u onfalocele grande; con o sin prótesis 64.30
49600 Corrección de onfalocele pequeño con cierre primario 42.30
49650 Hernioplastia inguinal por laparoscopia 46.44
49900 Sutura secundaria de pared abdominal por evisceración o dehiscencia 29.00
Cráneo huesos faciales y articulación temporo mandíbular
21240 Artroplastia temporomandíbular, con o sin autoinjerto (incluye la obtención del injerto) 58.10
21040 Excisión de quiste o tumor benigno de mandíbula 44.40
Excisión de tumor benigno de huesos del cráneo (ejemplo displasia fibrosa), con reconstrucción de
21182 paredes y bordes órbitarios, frente, complejo nasoetmoidal (incluye obtención del injerto); en un 75.10
área menor a 40 centímetros cuadrados de injerto
21030 Excisión de tumor benigno o quiste de hueso facial excluyendo la mandíbula 43.00
21034 Excisión de tumor maligno de hueso facial excluyendo la mandíbula 54.00
21044 Excisión de tumor maligno de mandíbula 58.10
79
Factor
de RB %
21045 Resección radical de tumor maligno de mandíbula 71.70
21015 Resección radical de tumor maligno, de tejido blando en cara o piel cabelluda 24.60
Cristalino
66983 Extracción de catarata intracapsular con implante de lente intraocular 44.10
Extracción de catarata extracápsular con colocación de lente intraocular, técnica manual o
66984 67.80
mecánica (con irrigación o aspiración, o facoemulsificación)
Cuello (tejidos blandos) y tórax
21550 Biopsia de tejidos blandos de cuello o tórax 8.30
21705 Escalenotomía, con resección de costilla cervical 64.90
21700 Escalenotomía, sin resección de costilla cervical 44.50
21615 Excisión de primera costilla y/o costilla cervical 34.10
21501 Incisión y drenaje de absceso profundo o hematoma, de tejidos blandos de cuello o tórax 11.50
22326 Reducción abierta de fracturas y /o luxaciónes de vertebras cervicales, vía posterior (un sólo segmento) 77.50
22325 Reducción abierta de fracturas y /o luxaciónes de vertebras lumbares, vía posterior (un sólo segmento) 77.50
22327 Reducción abierta de fracturas y/ o luxaciónes de vertebras torácicas, vía posterior (un sólo segmento) 77.50
Reducción cerrada de fracturas y/o luxaciónes vertebrales, con manipulación y /o tracción (incluye
22315 37.60
inmovilización)
21935 Resección radical de tumor maligno de tejido blando en dorso o cara lateral de tórax 62.80
21557 Resección radical de tumor maligno de tejidos blandos de cuello y tórax 71.70
Cuello de útero
57513 Ablación con láser del cervix 5.90
57500 Biopsia de cervix única o múltiple; o excisión de lesión local; con o sin fulguración 5.50
57510 Cauterización de cervix (electro. o termica.) 5.50
57530 Cervicectomia (amputación del cervix) 18.60
Conización de cervix con o sin fulguración, con o sin dilatación o curetaje, con o sin reparación por
57520 13.30
cualquier método
57720 Corrección plástica de cervix por vía vaginal 19.30
57511 Criocauterización del cervix (inicial o subsecuente) 5.50
57820 Dilatación y legrado de muñón cervical 11.10
57540 Excisión de muñón cervical vía abdominal 18.60
57545 Excisión de muñón cervical vía abdominal con reparación de piso pélvico 33.00
57550 Excisión de muñón cervical vía vaginal 19.30
57555 Excisión de muñón cervical vía vaginal con reparación anterior y/o posterior 33.00
57505 Legrado endocervical 5.50
Cuerpo del útero
58353 Ablación endrometrial térmica 32.40
58100 Biopsia de endometrio y/o endocervical sin dilatación cervical mediante cualquier método 6.60
58900 Biopsia de ovario, unilateral o bilateral 19.30
58120 Dilatación y legrado diagnósticos y/o terapeuticos (no obstétricos) 13.30
58822 Drenaje de absceso de ovario por vía abdominal 24.70
58820 Drenaje de absceso de ovario por vía vaginal 24.70
58805 Drenaje de quiste de ovario por vía abdominal, unilateral o bilateral 24.70
58800 Drenaje de quiste de ovario, unilateral o bilateral ,por vía vaginal 19.30
Evisceración pélvica por malignidad ginecologica con histerectomía abdominal total o
58240 cervicectomia, con o sin salpingectomía, con o sin ooforectomía, con extirpación de vejiga y 134.10
trasplantes de ureteres y/o resección abdomino perineal de recto y colon
80
Factor
de RB %
Histerectomía radical abdominal, con linfadenectomía pélvica total bilateral y toma de muestra de
58210 100.00
ganglios linfáticos para-aórticos (biopsia) con o sin salpingo-ooforectomía
Histerectomía total abdominal ,incluyendo vaginectomia parcial, con toma de muestra de ganglios
58200 84.80
linfáticos para-aórticos y pélvicos con o sin salpingo-ooforectomía
58152 Histerectomía total abdominal con colpouretrocistopexia (tipo Marshall Marchetti-Krantz, Burch) 79.20
58150 Histerectomía total abdominal con o sin salpingo-ooforectomía 79.20
58260 Histerectomía vaginal 72.60
58275 Histerectomía vaginal con colpectomía total o parcial 73.80
Histerectomía vaginal con colpouretrocistopexia (tipo Marschall Marchetti- Krantz, Pereyra), con o
58267 75.00
sin control endoscópico
58262 Histerectomía vaginal con salpingectomía y/u ooforectomía 72.60
58263 Histerectomía vaginal con salpingectomía y/u ooforectomía con reparación de enterocele 75.00
58285 Histerectomía vaginal radical (operación tipo Schauta) 84.80
58400 Histeropexia (suspensión uterina, con o sin acortamiento de ligamentos redondos o sacrouterinos) 54.20
58410 Histeropexia con simpatectomía presacral 52.00
58561 Histeroscopia con resección de leiomióma 19.40
58558 Histeroscopia con toma de biopsia de endometrio y/o polipectomía 27.80
Laparotomía para clasificación o reclasificación de la etapa del cáncer, (laparotomía de "segunda
58960 mirada" o second look), con o sin omentectomía, lavado peritoneal, biopsia de peritoneo 63.50
abdominal y pélvico, inspección diafragmática con linfadenectomía pel
58551 Miomectoma por laparoscopia (uno o varios) 62.80
58140 Miomectomia única o múltiple, por vía abdominal 43.20
58145 Miomectomia, única o múltiple, por vía vaginal 37.20
58940 Ooforectomía parcial o total, unilateral o bilateral 55.00
Ooforectomía por malignidad ovarica, con biopsia de nódulos linfáticos para-aórticos y pélvicos con
58943 76.50
lavado peritoneal, biopsia peritoneal , con o sin salpingectomía, con o sin omentectomía
Resección de malignidad ovarica, tubaria o peritoenal, con salpingo-ooforectomía bilateral y
58950 60.00
omentectomía
Resección de malignidad ovarica,tubaria o peritoneal ,con histerectomía total abdominal, con
58951 100.00
linfadenectomía pélvica y para-aórtica limitada
58925 Resección de quiste de ovario, unilateral o bilateral 52.50
58920 Resección en cuña o bisección de ovario, unilateral o bilateral 55.00
58700 Salpingectomía parcial o completa, unilateral o bilateral 50.00
58720 Salpingooforectomía parcial o completa, unilateral o bilateral 56.60
Defecto septal
33684 Cierre de defecto del tabique ventricular con valvulotomía pulmonar o resección infundibular 186.80
33681 Cierre de defecto del tabique ventricular, con o sin parche 131.50
33645 Cierre de seno venoso directo o con parche, con o sin drenaje anómalo de venas pulmonares 186.80
33694 Corrección completa de tetralogía de Fallot con parche transanular 186.80
33692 Corrección completa de tetralogía de Fallot sin atresia pulmonar 186.80
Corrección completa de tetralogía de Fallot, con atresia pulmonar incluyendo la construcción
33697 de conducto desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar y cierre del defecto del tabique 186.80
ventricular
Corrección de canal auriculoventricular parcial o incompleto, con o sin corrección de válvula
33660 186.80
auriculoventricular
33641 Corrección de defecto de tabique auricular, con derivación cardiopulmonar, con o sin parche 186.80
33647 Corrección de defecto septal auricular y defecto septal ventricular, con cierre directo o parche 186.80
81
Factor
de RB %
Derivaciónes
Corrección de la transposición de las grandes arterias con defecto del tabique ventricular y
33770 153.70
estenosis subpulmonar; sin agrandamiento quirúrgico del defecto de tabique ventricular
Corrección de la transposición de las grandes arterias, procedimiento de contrapuerta auricular
33774 129.80
con derivación cardiopulmonar
33820 Corrección de persistencia de conducto arterioso, mediante ligadura 102.40
33755 Derivación de aorta ascendente a arteria pulmonar 95.60
33762 Derivación de aorta descendente a arteria pulmonar 95.60
33750 Derivación de subclavia a arteria pulmonar 95.60
Derivación de vena cava superior a arteria pulmonar, para incrementar circulación hacia ambos
33767 129.80
pulmónes
33766 Derivación de vena cava superior a arteria pulmonar, para incrementar circulación hacia un pulmón 95.60
Excisión de coartación de la aorta con o sin defecto de conducto arterioso asociado, con
33840 108.60
anastomosis
33735 Septectomía o septostomía auricular a corazón cerrado 99.00
33736 Septectomía o septostomía auricular a corazón abierto, con derivación cardiopulmonar 99.00
33737 Septectomía o septostomía auricular a corazón abierto, con oclusión de flujo de entrada 99.00
Destrucción de lesiones
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en tronco,
17262 5.40
brazos o piernas; de 1.1 a 2.0 cm de diámetro
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en tronco,
17264 6.30
brazos o piernas; de 3.1 a 4.0 cm de diámetro
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en piel
17272 5.60
cabelluda, cuello, manos, pies y/o genitales; de 1.1 a 2.0 cm de diámetro
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en piel
17274 8.30
cabelluda, cuello, manos, pies y/o genitales; de 3.1 a 4.0 cm de diámetro
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en cara,
17281 6.20
pabellones auriculares, párpados, nariz, labios; de 0.6 a 1.0 cm de diámetro
Destrucción de lesión maligna por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en cara,
17283 6.83
pabellones auriculares, párpados, nariz, labios; de 2.1 a 3.0 cm de diámetro
Destrucción de lesiones malignas por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) en tronco,
17266 7.80
brazos o piernas; mayor de 4.0 cm de diámetro
Destrucción de lesiones proliferativas vasculares cutáneas (por ejemplo técnica de láser); hasta
17106 5.40
10 centímetros cuadrados
Destrucción de lesiones proliferativas vasculares cutáneas (por ejemplo técnica de láser); de 10 a
17107 5.40
50 centímetros cuadrados
Destrucción de una lesión benigna o premaligna (por ejemplo queratosis actínica), por cualquier
17000 método (electrocirugía, criocirugía, láser) excepto verrugas blandas o lesiones proliferativas 2.90
vasculares cutáneas, incluye anestesia local
Destrucción por cualquier método (electrocirugía, criocirugía, láser) de verrugas planas, molusco
17110 5.40
contagioso o milios, hasta 14 lesiones
Moh (técnica microquirúrgica). Quimiocirugía, incluye la remoción de todo el tumor macroscopico,
17304 la excisión quirúrgica de muestras de tejido, examen microscopico y preparación histopatologica 10.50
completa; hasta 5 muestras de tejido
Diafragma
Hernioplastia hiatal, por vía transabdominal, con o sin fundoplastia, vagotomía y/o piloroplastia,
39502 63.20
excepto neonatal (procedimiento antirreflujo)
39540 Plastia de hernia diafragmática, traumática 79.00
39530 Plastia hiatal por vía toracoabdominal 79.00
82
Factor
de RB %
39520 Plastia hiatal por vía transtorácica 76.60
39545 Plicatura de diafragma por eventración, vía trans-torácica o trans-abdominal 76.60
39503 Reparación de hernia diafragmática neonatal 79.00
39501 Sutura de laceración de diafragma 73.80
Endoscopia de laringe
31561 Aritenoidectomia por laringoscopia con microscopio quirúrgico 41.80
31560 Aritenoidectomia por laringoscopia directa 41.80
31536 Biopsia por laringoscopia con microscopio quirúrgico 12.60
31540 Excisión de tumor y/o disección de cuerdas vocales o epiglotitis por laringoscopia directa 33.80
Excisión de tumor y/o disección de cuerdas vocales o epiglotitis por laringoscopia directa con
31541 60.40
microscopio quirúrgico
31531 Extracción de cuerpo extraño por laringoscopia con microscopio quirúrgico 22.20
31530 Extracción de cuerpo extraño por laringoscopia directa 22.20
31588 Laringoplastia 54.30
31535 Laringoscopia directa con biopsia 10.60
31515 Laringoscopia directa con o sin traqueoscopia para aspiración 7.50
31526 Laringoscopia directa, diagnóstica con microscopio quirúrgico 8.50
Endoscopia de senos nasales
31238 Control de epistaxis por endoscopia (por ejemplo ligadura de arterias etmoidáles) 31.10
31256 Endoscopia nasal sinusoidal, con antrostomia maxilar 38.60
31294 Endoscopia nasal/sinusoidal, con descompresión de nervio óptico 57.40
31287 Endoscopia nasal/sinusoidal, con esfenoidectomia 49.50
31254 Endoscopia nasal/sinusoidal, con etmoidectomia parcial (anterior) 37.90
31255 Endoscopia nasal/sinusoidal, con etmoidectomia total (anterior y posterior) 46.80
Endoscopia nasal/sinusoidal, con exploración de seno frontal con o sin extirpación de tejido de
31276 49.50
seno frontal
31288 Endoscopia nasal/sinusoidal, con extracción de tejido de seno esfenoidal 49.50
31237 Polipectomía, biopsia o debridación de senos nasales por endoscopia 31.10
Endoscopia de vejiga
52000 Cistouretroscopia (sin otro procedimiento) 7.20
52204 Cistouretroscopia con biopsia 11.50
52325 Cistouretroscopia con fragmentación de cálculo ureteral (litotripsia transendoscópica) 60.50
Cistouretroscopia con fulguración (incluye criocirugía o cirugía con láser) y /o resección de tumores
52234 22.00
de vejiga de .5 a 2 cm.
52235 Cistouretroscopia con fulguración y/o resección de tumores de vejiga de 2 a 5 cm 29.80
Cistouretroscopia con Incisión, fulguración, o resección de válvulas uretrales posteriores
52400 52.60
congénitas o pliegues mucosos hipertróficos obstructivos congénitos
52250 Cistouretroscopia con inserción de substancia radiactiva, con o sin biopsia o fulguración 16.00
52332 Cistouretroscopia con inserción de un catéter ureteral (por ejemplo Gibbons o tipo doble " j") 23.90
52300 Cistouretroscopia con resección o fulguración de ureterocele(s), uni o bilateral 32.50
Cistouretroscopia, con extracción de cuerpo extraño, cálculos, o remosión de catéter dilatador
52310 21.00
ureteral desde la uretra o vejiga (sin otro procedimiento)
52290 Cistouretroscopia, con meatotomía, uni o bilateral 19.10
52353 Cistouretroscopia, con ureteroscopia y/o pieloscopia con litotripsia (incluye cateterización ureteral) 52.60
52275 Cistouretroscopia, con uretrotomía interna en hombre 34.50
83
Factor
de RB %
52270 Cistouretroscopia, con uretrotomía interna en mujer 37.20
52320 Cistouretroscopia, con extracción de cálculo ureteral (incluye la cateterización ureteral) 30.20
52450 Incisión transuretral de próstata 35.80
Resección electroquirúrgica transuretral de la próstata, incluyendo control de sangrado
52601 postoperatorio, completa (incluye vasectomía, meatotomía, cistouretroscopia, calibración y/o 63.50
dilatación uretral y uretrotomía interna)
52500 Resección transuretral de cuello vesical 48.80
52612 Resección transuretral de próstata 63.10
Resección transuretral de tejido residual obstructivo después de 90 días de la intervención
52620 51.40
quirúrgica
Endoscopia del esófago
43261 Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), con toma de biopsia única o múltiple 27.60
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), diagnóstica con o sin toma de muestra
43260 22.20
obtenida por cepillado o lavado
43262 Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) con esfinterotomía y papilotomía 30.00
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) con extracción de cálculos de vías biliares
43264 42.00
y/o pancreáticos
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) con inserción endoscópica de tubo o
43268 42.00
dilatador (stent) en conducto biliar o pancreático
43202 Esófagoscopia con biopsia simple o múltiple 8.90
43227 Esófagoscopia con control de hemorragia, por cualquier método 23.20
43204 Esófagoscopia con escleroterapia para várices esofágicas 20.10
43217 Esófagoscopia con extracción de tumor(s), pólipo(s), u otras lesiones por técnica de "asa" 16.60
Esófagoscopia diagnóstica, rígida o flexible, con o sin recolección de especimenes por cepillado o
43200 17.60
lavado
43205 Esófagoscopia, con ligadura elástica de várices esofágicas 20.10
43215 Extracción de cuerpo extraño en esófago mediante esófagoscopia 14.40
Extracción de tumor(s), pólipo(s), u otras lesiones de esófago mediante esófagoscopia, con pinza
43216 16.60
de biopsia de electrocoagulación o cauterio bipolar
43280 Fundoplastia esofágica por laparoscopia (por ejemplo Nissen, Toupet) 76.50
43234 Gastroscopia 16.60
43239 Panendoscopia con biopsia única o múltiple 16.60
43246 Panendoscopia con colocación dirígida de sonda percutánea de gastrostomía 23.20
43243 Panendoscopia con escleroterapia para várices esofágicas y/o gástricas 23.20
Panendoscopia con extracción de pólipos, tumores u otras lesiones con pinza de biopsia de
43250 23.20
electrocoagulación o cauterio bipolar
43235 Panendoscopia diagnóstica 16.60
Endoscopia del intestino delgado y estómago
Endoscopia de intestino delgado, de la segunda porción de duodeno, incluyendo ileon, con o sin
44376 16.60
toma de muestras mediante cepillado o lavado.
Endoscopia del intestino delgado (excepto ileon) con extirpación de tumor(s), pólipo(s), u otras
44364 18.20
lesiones mediante técnica con asa
44363 Endoscopia del intestino delgado (excepto ileon) con extracción de cuerpo extraño. 16.60
44361 Endoscopia del intestino delgado (excepto ileon)con biopsia única o múltiple 16.60
Endoscopia del intestino delgado, enteroscopia más alla de la segunda porción de duodeno,
44377 19.10
incluyendo ileon con biopsia única o múltiple.
Endoscopia del intestino delgado, hasta la segunda porción de duodeno, no incluye ileon; con o sin
44360 16.60
toma de muestras mediante cepillado o lavado
84
Factor
de RB %
Endoscopia del intestino delgado(excepto ileon) con colocación de tubo percutáneo de
44372 16.60
yeyunostomía.
44366 Endoscopia del intestino delgado (excepto ileon) con control de sangrado, mediante cualquier método 18.20
44500 Introducción de sonda gastrointestinal larga, (ejemplo Miller-Abbott). 16.60
Endoscopia, proctosigmoídoscopia, sigmoídoscopia, colonoscopia
45820 Cierre de fístula rectouretral 60.60
45800 Cierre de fístula rectovesical 60.60
45380 Colonoscopia con biopsia, única o múltiple 21.20
45382 Colonoscopia con control de sangrado, por cualquier método 21.20
Colonoscopia con extracción de tumor(s), pólipo(s), u otra lesión, con pinza de biopsia de
45384 23.30
Colonoscopia flexible, proximal al ángulo esplénico, con o sin toma de muestra mediante cepillado
45378 19.30
o lavado, con o sin descompresión del colon
45500 Proctoplastia por estenosis 37.90
45305 Proctosigmoídoscopia con biopsia, única o múltiple 11.10
45307 Proctosigmoídoscopia con extracción de cuerpo extraño 11.10
Proctosigmoídoscopia con extracción de tumor único, pólipo u otra lesión con pinza de
45308 11.10
Proctosigmoídoscopia con extracción de tumores múltiples, pólipos u otras lesiones con pinza de
45315 12.20
biopsia de electrocoagulación, cauterio bipolar o técnica de asa
45300 Proctosigmoídoscopia, rígida, con o sin toma de muestras mediante cepillado o lavado 11.10
45900 Reducción de prolapso rectal (manipulación bajo anestesia) 37.90
45560 Reparación de rectocele 37.90
45331 Sigmoídoscopia con biopsia única o múltiple 11.10
45332 Sigmoídoscopia con extracción de cuerpo extraño 11.10
Sigmoídoscopia con extracción de tumor(s), pólipo(s) u otras lesiones, con pinza de biopsia de
45333 22.30
45330 Sigmoídoscopia, flexible; diagnóstica con o sin toma de muestra(s) mediante cepillado o lavado 11.10
Epididimo
54800 Biopsia de epididimo; con aguja 7.80
54861 Epididimectomia bilateral 48.40
54860 Epididimectomia unilateral 31.80
54840 Excisión de espermatocele, con o sin epididimectomia 32.40
54830 Excisión de lesión local de epididimo 21.70
54820 Exploración de epididimo, con o sin biopsia 13.30
54700 Incisión y drenaje de epididimo, testículo y bolsa escrotal (por ejemplo absceso o hematoma) 19.10
Escroto
55100 Drenaje de absceso en escroto 12.10
55175 Escrotoplastia 26.40
55150 Resección de escroto 18.60
Estómago
43605 Biopsia de estómago por laparotomía 54.20
43760 Cambio de sonda de gastrostomía 5.60
43880 Cierre de fístula gastrocólica 46.40
43870 Cierre de gastrostomía 34.10
43750 Colocación percutánea de sonda de gastrostomía 24.30
85
Factor
de RB %
43610 Excisión local de úlcera o tumor benigno de estómago 46.40
43611 Excisión por tumor maligno de estómago 77.50
43621 Gastrectomía con reconstrucción tipo Y de Roux 92.90
43632 Gastrectomía parcial con gastroyeyunoanastomosis 89.90
43631 Gastrectomía parcial, distal con gastroenteroanastomosis 91.90
Gastrectomía parcial, proximal por vía torácica o abdominal incluyendo esófago-gastrostomía, con
43638 92.90
vagotomía
Gastrectomía parcial, proximal por vía torácica o abdominal,incluyendo esófago-gastrsotomía con
43639 92.90
piloroplastia o piloromiotomía
43620 Gastrectomía total con esófagoenterostomía 81.20
43810 Gastroduoanastomosis 62.20
43840 Gastrorrafia, sutura de úlcera gástrica o duodenal perforada; por herida o lesión 58.10
43831 Gastrostomía neonatal para alimentacion 62.20
43832 Gastrostomía permanente, con construcción de tubo gástrico 81.20
43830 Gastrostomía temporal 46.40
43500 Gastrotomía con exploración o extracción de cuerpo extraño 46.40
43501 Gastrotomía con sutura de úlcera sangrante o laceración 77.50
43825 Gastroyeyunoanastomosis con vagotomía, de cualquier tipo 92.90
43820 Gastroyeyunoanastomosis sin vagotomía 62.20
43520 Piloromiotomía, (técnica de Fredet-Ramstedt) 51.70
43800 Piloroplastia 51.10
43635 Vagotomía con Gastrectomía parcial distal 81.20
43640 Vagotomía incluyendo piloroplastia, con o sin gastrostomía 81.20
Faringe, edenoides y amigdalas
42821 Adenoamigdalectomia en mayores de 12 años 50.00
42820 Adenoamigdalectomia en menores de 12 años 46.50
42830 Adenoidectomia primaria en menores de 12 años de edad 37.30
42826 Amigdalectomia en mayores de 12 años 40.00
42825 Amigdalectomia, en menores de 12 años 42.40
42804 Biopsia de nasofaringe, lesión visible 7.50
42800 Biopsia de orofaringe 7.50
Control de hemorragia orofaríngea primaria o secundaria; simple (por ejemplo hemorragia
42960 29.40
postamigdalectomia)
42808 Excisión o destrucción de lesión faríngea cualquier método 9.20
42809 Extracción de cuerpo extraño en faringe 7.50
42890 Faringectomia conservadora 60.40
42700 Incisión y drenaje de absceso; periamigdalino 18.80
Fémur (muslo) y rodilla
27310 Artrotomía de rodilla (exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño) 31.10
27334 Artrotomía de rodilla con sinovectomía; anterior o posterior 54.00
27330 Artrotomía de rodilla con toma de biopsia 31.10
27340 Excisión de bursa prerrotuliana 27.70
27345 Excisión de quiste sinovíal de hueco poplíteo (por ejemplo quiste de Baker) 37.90
86
Factor
de RB %
27355 Excisión o curetaje de quiste óseo o tumor benigno de fémur 28.00
27305 Fasciotomía, iliotibial, (abierta) 28.00
Incisión profunda con apertura de corteza osea (ejemplo para osteomielitis o absceso en hueso)
27303 28.00
en fémur o rodilla
27333 Menisectomía medial y lateral ,cualquier método 54.90
27332 Menisectomía medial o lateral (artrotomía con excisión de cartílago semilunar) cualquier método 51.20
27315 Neurectomía de músculo de la corva ( por ejemplo del hueco poplíteo) 38.60
27320 Neurectomía poplitea (gemelos) 38.60
27350 Patelectomia o hemipatelectomia 51.20
27329 Resección radical de tumor (por ejemplo neoplásia maligna) de tejidos blandos de muslo o rodilla 38.60
Férulas
29505 Aplicación de férula larga en pierna (de muslo a tobillo o dedos) 2.90
29515 Aplicación de férula corta en pierna (de pantorrilla a pie) 2.90
Fractura/luxación de antebrazo y muñeca
25505 Reducción cerrada de fractura de diáfisis de rádio, con manipulación 14.60
25515 Reducción abierta de fractura de diáfisis de rádio, con o sin material de osteosísntesis 43.40
Reducción cerrada de fractura de diáfisis de rádio con luxación de articulación rádio-cubital distal
25520 18.80
(fractura/luxación Galeazzi)
25535 Reducción cerrada de fractura de diáfisis de cúbito, con manipulación 14.60
25545 Reducción abierta de fractura de diáfisis de cúbito con o sin material de osteosíntesis 43.40
25565 Reducción cerrada de fractura de diáfisis de rádio y cúbito, con manipulación 20.70
25574 Reducción abierta de fractura de diáfisis de rádio y cúbito, con material de osteosíntesis 43.40
Reducción cerrada de fractura distal del rádio o separación epifisiaria con o sin fractura de
25605 19.60
estiloides cubital, con manipulación (por ejemplo fractura de Colles o Smith)
Reducción cerrada de fractura distal del rádio (por ejemplo Colles o Smith) con fijación esquelética
25611 34.80
percutánea, con manipulación, con o sin material de osteosíntesis
Reducción abierta de fractura distal del rádio (por ejemplo Colles o Smith) o separación epifisiaria
25620 43.40
con o sin fractura de apofisis estiloides cubital, con o sin material de osteosíntesis
25624 Reducción cerrada de fractura de escafoides carpal (navicular), con manipulación 12.30
25628 Reducción abierta de fractura de escafoides carpal, con o sin material de osteosíntesis 34.80
25635 Reducción cerrada de fractura de huesos del carpo (excepto escafoides); con manipulación 12.30
25645 Reducción abierta de fractura de huesos del carpo (excepto escafoides) 34.80
25660 Reducción cerrada de luxación rádiocarpal o intercarpal de uno o más huesos, con manipulación 12.30
25670 Reducción abierta de luxación rádio carpal o intercarpal uno o más huesos 34.80
25675 Reducción cerrada de luxación rádiocubital distal con manipulación 12.30
25676 Reducción abierta de luxación rádiocubital aguda o crónica 34.80
Reducción cerrada de luxación por fractura de tipo transescafoidea perisemilunar, con
25680 14.50
manipulación
25685 Reducción abierta de luxación por fractura de tipo transescafoidea perisemilunar 35.50
25690 Reducción cerrada de luxación de semilunar, con manipulación 14.50
25695 Reducción abierta de luxación de semilunar 35.50
Fractura/luxación de hombro
23800 Artródesis de articulación glenohumeral 60.80
23920 Desarticulación de hombro 60.80
23515 Reducción abierta de fractura clavícular con o sin material de osteosíntesis 40.30
23616 Reducción abierta de fractura de húmero proximal con colocación de prótesis 64.20
87
Factor
de RB %
Reducción abierta de fractura de húmero proximal, con o sin material de osteosíntesis, con o sin
23615 55.30
reparación de tuberosidades
23585 Reducción abierta de fractura escapular, con o sin material de osteosíntesis. 40.30
23550 Reducción abierta de luxación acromioclavícular aguda o crónica 30.70
23660 Reducción abierta de luxación aguda de hombro 45.80
23530 Reducción abierta de luxación esternoclavícular aguda o crónica 30.70
23505 Reducción cerrada de fractura clavícular (con manipulación) 19.00
Reducción cerrada de fractura de húmero proximal con manipulación, con o sin tracción
23605 20.10
esquelética
Reducción cerrada de fractura escapular, con manipulación con o sin tracción esquelética (con o
23575 23.20
sin afección de articulación de hombro)
23545 Reducción cerrada de luxación acromioclavícular (con manipulación) 15.40
23655 Reducción cerrada de luxación de hombro (manipulación) incluye anestesia 14.00
23650 Reducción cerrada de luxación de hombro, con manipulación sin anestesia 16.90
23525 Reducción cerrada de luxación esternoclavícular con manipulación 30.70
Fractura/luxación de húmero y codo
24900 Amputación de brazo 43.40
24800 Artródesis de codo 47.50
24935 Elongación de muñón de brazo 23.90
Reducción abierta de fractura de cabeza y cuello de rádio, con o sin material de osteosíntesis o
24665 47.50
excisión de cabeza de rádio
24666 Reducción abierta de fractura de cabeza y cuello de rádio, con reemplazo protésico de cabeza de rádio 63.40
Reducción abierta de fractura de condilo humeral medial o lateral, con o sin material de
24579 47.50
osteosíntesis
24685 Reducción abierta de fractura de cúbito proximal (olecranón) con o sin material de osteosíntesis 38.20
24515 Reducción abierta de fractura de diáfisis de húmero, con material de osteosíntesis, con o sin cerclaje 47.50
Reducción abierta de fractura de diáfisis humeral con colocación de implante intramedular, con o
24516 47.50
sin cerclaje y/o tornillos
24575 Reducción abierta de fractura epicondilea medial o lateral de húmero con o sin material de osteosíntesis 47.50
24635 Reducción abierta de fractura luxación de codo tipo Monteggia con o sin material de osteosíntesis 47.50
Reducción abierta de fractura supracondilea o transcondilea de húmero, con o sin material de
24546 47.50
osteosíntesis
24586 Reducción abierta de fractura y/o luxación del codo 47.50
24615 Reducción abierta de luxación de codo, aguda o crónica 30.70
24655 Reducción cerrada de fractura de cabeza y cuello de rádio, con manipulación 14.10
24675 Reducción cerrada de fractura de cúbito proximal (olecranón) con manipulación 14.90
24505 Reducción cerrada de fractura de diáfisis humeral, con manipulación con o sin tracción esquelética 23.90
Reducción cerrada de fractura de húmero supracondilea o transcondilea, con manipulación, con o
24535 28.00
sin tracción esquelética
Reducción cerrada de fractura luxación de codo tipo Monteggia (fractura proximal de cúbito con
24620 17.10
luxación de cabeza de rádio)
24605 Reducción cerrada de luxación de codo; con anestesia 19.60
24640 Reducción cerrada de subluxación de cabeza de rádio en niño (codo de niñera) 14.10
Fractura/luxación pelvis y cadera
27284 Artródesis de articulación de la cadera (incluye obtención del injerto) 72.70
27286 Artródesis de articulación de la cadera con Osteotomía subtrocanteríca 99.70
88
Factor
de RB %
27295 Desarticulación de cadera 72.70
Fijación esquelética percutánea de fractura y/o luxación de cintura pélvica posterior (incluyendo,
27216 62.20
articulación sacroilíaca y sacro)
27235 Fijación esquelética percutánea, de fractura no desplazada de extremo proximal de fémur 30.30
27202 Reducción abierta de fractura de coccix 28.30
Reducción abierta de fractura de extremo proximal de fémur, con material de osteosíntesis o
27236 121.90
reemplazo con prótesis
27248 Reducción abierta de fractura de trocanter mayor, con o sin material de osteosíntesis 72.70
27245 Reducción abierta de fractura femoral inter, peri o subtrocanteríca; con implante intramedular 72.70
Reducción abierta de fractura inter, peri o subtrocanteríca; con implante de placa y tornillos, con o
27244 72.70
sin cerclaje
Reducción abierta de fractura y/o luxación de anillo pelvíano anterior con fijación interna (incluye
27217 72.70
sinfisis y ramás del pubis)
Reducción abierta de fracturas acetabulares que compromete la columna anterior o posterior o
27227 121.90
una fractura transversal de acetabulo con material de osteosíntesis
Reducción abierta de fracturas de espinas iliacas, avulsión de tuberosidad o cresta iliaca, con
27215 57.40
fijación interna
Reducción abierta de luxación traumática de cadera, con fractura de pared acetabular y cabeza de
27254 72.70
fémur con o sin material de osteosíntesis
27253 Reducción abierta de luxación traumática de cadera, sin material de osteosíntesis 37.90
Reducción cerrada de fractura femoral, peritrocanteríca, o subtrocanteríca, con manipulación, con o
27240 30.30
sin tracción de piel o esquelética
27232 Reducción cerrada de fractura femoral; con manipulación; con o sin tracción esquelética 30.30
27252 Reducción cerrada de luxación traumática de cadera, con anestesia 25.50
Tratamiento cerrado de fractura del anillo pelvíano, luxación, díastasis o subluxación, con
27194 27.60
manipulación
Fractura/luxación de mano y dedos
26608 Fijación esquelética percutánea de fractura metacarpiana; cada hueso 28.30
Fijación esquelética percutánea de fractura-luxación carpometacarpiana de pulgar (fractura de
26650 28.30
Bennet)
26676 Fijación esquelética percutánea de fractura-luxación carpometacarpiana; excepto dedo pulgar 28.30
26706 Fijación esquelética percutánea de luxación metacarpofalángica, con manipulación 13.40
Reducción abierta de luxación carpometacarpiana; excepto dedo pulgar (fractura de Bennet), con o sin
26685 38.60
material de osteosíntesis
Reducción abierta de fractura articular que involucra articulaciones metacarpofalángica o
26746 31.80
interfalángica, con o sin material de osteosísntesis
Reducción abierta de fractura de diáfisis de falange proximal o media, dedo o pulgar; con o sin
26735 24.20
Reducción abierta de fractura luxación carpometacarpiana de pulgar, (fractura de Bennet) con o sin
26665 46.40
26615 Reducción abierta de fractura metacarpiana, con o sin material de osteosíntesis 42.30
26785 Reducción abierta de luxación de articulación interfalángica, con o sin material de osteosíntesis 15.70
26715 Reducción abierta de luxación metacarpofalángica, con o sin material de osteosíntesis 31.10
Reducción cerrada de fractura- luxación carpometacarpiana de pulgar, con manipulación (fractura
26645 13.40
de Bennet)
Reducción cerrada de fractura de diáfisis de falange proximal o media, de dodo o pulgar; con
26725 9.80
manipulación, con o sin tracción esquelética
26755 Reducción cerrada de fractura de falange distal, dedo o pulgar, con manipulación 8.30
Reducción cerrada de fractura luxación carpometacarpiana, (excepto dedo pulgar), con
26670 13.40
manipulación
89
Factor
de RB %
26605 Reducción cerrada de fractura metacarpiana, con manipulación; cada hueso 12.30
26770 Reducción cerrada de luxación interfalángica, con manipulación 6.60
26700 Reducción cerrada de luxación metacarpofalángica, con manipulación 9.80
Fractura/luxación de pie
28436 Fijación esquelética percutánea de fractura de astrágalo con manipulación 26.60
28406 Fijación esquelética percutánea de fractura de calcáneo con manipulación 26.60
28420 Reducción abierta de fractura de calcáneo, con injerto óseo (incluye obtención de injerto) 38.60
28455 Reducción de fractura de huesos tarsales (excepto astrágalo y calcáneo) con manipulación 18.20
28445 Reducción abierta de fractura de astrágalo con o sin material de osteosíntesis 38.60
28415 Reducción abierta de fractura de calcáneo, con o sin material de osteosíntesis 38.60
Reducción abierta de fractura de huesos tarsales (excepto astrágalo y calcáneo), con o sin
28465 38.60
28485 Reducción abierta de fractura metatarsal con o sin material de osteosíntesis 28.00
28435 Reducción cerrada de fractura de astrágalo, con manipulación 18.20
28405 Reducción cerrada de fractura de calcáneo con manipulación 18.20
28515 Reducción cerrada de fractura de falange o falanges, con manipulación (excepto 1er. dedo) 10.20
28475 Reducción cerrada de fractura metatarsal, con manipulación 8.60
28605 Reducción cerrada de luxación de articulación tarsometatarsiana, con anestesia 18.20
Fractura/luxación de pierna (tibia y peroné) y tobillo
27870 Artródesis de tobillo por cualquier método 44.70
27871 Artródesis tibioperonéa, proximal o distal 44.70
27756 Fijación esquelética percutánea de fractura de la diáfisis tibial (con o sin fractura de peroné) 36.50
27814 Reducción abierta de fractura bimaleolar de tobillo con o sin material de osteosíntesis 56.00
Reducción abierta de fractura de diáfisis tibial (con o sin fractura de peroné) con material de
27758 44.70
osteosíntesis
Reducción abierta de fractura de la porción articular de la tibia distal que soporta carga (solo de
27826 44.70
peroné)
27766 Reducción abierta de fractura de maleolo medial, con o sin material de osteosíntesis 44.70
27792 Reducción abierta de fractura de peroné distal (maleolo lateral) con o sin material de osteosíntesis 50.90
27784 Reducción abierta de fractura de peroné proximal o diafisiario, con o sin material de osteosíntesis 48.50
Reducción abierta de luxación de tobillo,con o sin fijación percutánea, con material de
27848 38.90
osteosíntesis, con corrección o fijación interna/externa
Reducción abierta de luxación tibioperonéa proximal, con o sin material de osteosinteis o con
27832 38.90
excisión de peroné proximal
27810 Reducción cerrada de fractura bimaleolar de tobillo (con manipulación) 18.50
27808 Reducción cerrada de fractura bimaleolar de tobillo (incluyendo fractura de Pott), sin manipulación 18.50
Reducción cerrada de fractura de diáfisis tibial (con o sin fractura de peroné), con manipulación,
27752 22.90
con o sin tracción
Reducción cerrada de fractura de la porción articular de la tibia distal que soporta carga axil (con
27825 18.50
manipulación/tracción)
27762 Reducción cerrada de fractura de maleolo medial, con manipulación, con o sin tracción 16.80
27781 Reducción cerrada de fractura de peroné proximal o diafisiario, con manipulación 25.20
27788 Reducción cerrada de fractura de peroné distal (maleolo lateral) con manipulación 18.50
27831 Reducción cerrada de luxación de articulación tibioperonéa proximal, con anestesia 18.50
Reducción cerrada de luxación de tobillo con anestesia, con o sin tracción esquelética, con
27842 16.80
anestesia
90
Factor
de RB %
Fractura/luxación de fémur y rodilla
27580 Artródesis de rodilla 70.00
27506 Reducción abierta de fractura de diáfisis de fémur, con o sin material de osteosíntesis 55.30
Reducción abierta de fractura de espinas intercondíleas y/o de fractura de tuberosidades de la
27540 57.00
rodilla
27511 Reducción abierta de fractura de fémur supra o transcondilea, con o sin material de osteosíntesis 55.30
Reducción abierta de fractura de fémur supra o transcondilea, con extensión intercondílea, con o
27513 64.90
sin material de osteosíntesis
Reducción abierta de fractura de rótula, con material de osteosíntesis y/o rotulectomia parcial o
27524 57.00
completa y reparación de tejidos blandos
27535 Reducción abierta de fractura de tibia proximal con o sin material de osteosíntesis 43.40
Reducción abierta de fractura femoral en tercio distal, condilo medial o lateral, con o sin matetrial
27514 64.90
de osteosíntesis
Reducción abierta de luxación de rodilla con o sin material de osteosíntesis, sin reparación de
27556 46.80
ligamentos
Reducción abierta de luxación de rodilla, con o sin material de osteosíntesis, con reparación de
27557 58.10
ligamento
27566 Reducción abierta de luxación de rótula, con o sin rotulectomia parcial o total 46.80
27519 Reducción abierta de separación epifisiaria femoral distal, con o sin material de osteosíntesis 68.00
Reducción cerrada de epifisiolistesis femoral distal, con manipulación con o sin tracción de piel o
27517 24.40
esquelética
Reducción cerrada de fractura de fémur supra o transcondilea, con manipulación, con o sin
27503 26.80
tracción
27502 Reducción cerrada de fractura de la diáfisis femoral (con manipulación con o sin tracción) 29.50
27520 Reducción cerrada de fractura de rótula sin manipulación 12.30
27510 Reducción cerrada de fractura femoral en tercio distal, condilos medial o lateral, con manipulación 26.80
Reducción cerrada de fractura intercondilar y/o tuberosidad de la rodilla, con o sin manipulación
27538 13.10
manipulación.
27532 Reducción cerrada de fractura tibial, con o sin manipulación, con tracción esquelética 13.10
27552 Reducción cerrada de luxación de rodilla, con anestesia 16.60
27562 Reducción cerrada de luxación de rótula con anestesia 14.80
Fractura/luxación de cara
21356 Reducción abierta de fractura con hundimiento de arco cigomático (por ejemplo técnica de gilles) 66.90
21360 Reducción abierta de fractura con hundimiento de malar, incluyendo arco cigomático y tripode malar 71.70
21432 Reducción abierta de fractura craneofacial (tipo LeFort III), con material de osteosíntesis 74.50
Reducción abierta de fractura craneofacial, complicada, con fijación y con injerto óseo (incluye
21436 77.20
obtención del injerto)
21346 Reducción abierta de fractura de complejo nasomaxilar (LeFort II); con fijadores 58.10
Reducción abierta de fractura de complejo nasomaxilar (LeFort II), con injerto óseo (incluye obtención
21348 66.90
de injerto)
Reducción abierta de fractura de piso de la órbita, "por estallido"; abordaje por antrostomia (tipo
21385 71.70
caldwell-luc)
21387 Reducción abierta de fractura de piso de la órbita, "por estallido"; abordaje combinado 71.70
21390 Reducción abierta de fractura de piso de la órbita "por estallido", con implante o con injerto 77.20
21343 Reducción abierta de fractura deprimida de seno frontal 49.20
Reducción abierta de fractura mandíbular complicada, con material de osteosíntesis y fijación
21470 49.50
interdental
91
Factor
de RB %
21339 Reducción abierta de fractura nasoetmoidal, con fijación externa 49.20
21422 Reducción abierta de fractura palatal o maxilar (tipo LeFort I) 54.00
21490 Reducción abierta de luxación temporo-mandíbular 49.50
21480 Reducción cerrada de luxación temporo-mandíbular, inicial o subsecuente 42.00
Ganglios y vasos linfáticos
38505 Biopsia con aguja, de ganglios linfáticos superficiales 10.90
38525 Biopsia de ganglios axilares profundos 23.20
38510 Biopsia o escisión de ganglios cervicales profundos 15.50
38500 Biopsia o excisión de ganglios linfáticos superficiales 15.50
38740 Linfadenectomía axilar superficial 38.60
38720 Linfadenectomía cervical 38.60
38760 Linfadenectomía inguino femoral, incluyendo ganglio de Cloquet 38.60
38770 Linfadenectomía pélvica, incluyendo ganglios iliacos externos, hipogástricos y obturadores 77.50
38790 Linfangiografía 15.50
38308 Linfangiotomía u otras cirugías de canales linfáticos 23.20
Globo ocular
65105 Enucleacion del ojo con implante, con músculos unidos al implante 43.20
65103 Enucleacion del ojo con implante, sin músculos unidos al implante 39.30
65101 Enucleacion del ojo sin implante 37.20
65093 Evisceración del ojo con implante 28.30
65091 Evisceración del ojo sin implante 27.50
65110 Excenteración de la órbita (no incluye injerto) 55.00
65222 Extracción de cuerpo extraño en córnea usando lámpara de hendidura 3.90
65260 Extracción de cuerpo extraño en segmento posterior 39.30
65235 Extracción de cuerpo extraño intraocular localizado en cámara anterior o cristalino 36.50
65210 Extracción de cuerpo extraño subconjuntival o en esclera 7.90
65205 Extracción de cuerpo extraño superficial; en conjuntiva 2.30
65130 Inserción de implante ocular, después de la evisceración, envuelto por la esclerótica 19.60
65270 Reparación de laceración en conjuntiva con o sin laceración de esclera 8.00
65272 Reparación de conjuntiva por laceración sin hospitalización 8.00
65275 Reparación de laceración de córnea sin perforación con o sin extracción de cuerpo extraño 13.30
65280 Corrección de laceración de córnea y/o esclera perforada sin involucrar tejido uveal 34.50
65290 Sutura de herida en músculo extraocular, tendón, y/o cápsula de Tenon 10.20
Hígado
47015 Absceso hepático tratado por laparotomía 49.70
47000 Biopsia de hígado con aguja percutánea 10.20
47100 Biopsia hepática excisión en cuña 51.70
47120 Hepatectomia; lobectomía parcial 91.20
47010 Hepatotomía para drenaje de absceso o quiste, uno o dos tiempos 49.70
47130 Lobectomía derecha de hígado 122.50
47125 Lobectomía izquierda de hígado 122.50
47300 Marsupialización de quiste o absceso de hígado 39.20
92
Factor
de RB %
Hombro
23130 Acromioplastia o acromionectomia parcial, con o sin liberación del ligamento coraco-acromial 60.80
23106 Artrotomía con sinovectomía de articulación esternoclavícular, con o sin biopsia 49.20
23105 Artrotomía con sinovectomía de articulación glenohumeral, con o sin biopsia 49.20
Artrotomía de articulación acromioclavícular o esternoclavícular, (exploración, drenaje y/o
23044 30.70
extracción de cuerpo extraño)
23040 Artrotomía de articulación glenohumeral, (exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño) 30.70
23125 Claviculectomia total 49.20
23140 Excisión de quiste óseo o tumor benigno de clavícula o escápula 30.70
Excisión de quiste óseo o tumor benigno de clavícula o escápula con injerto (incluye la obtención
23145 37.60
del injerto)
23150 Excisión de quiste óseo o tumor benigno de región húmero proximal 30.70
Excisión de quiste óseo o tumor benigno de región húmero proximal con injerto (incluye obtención
23155 37.60
de injerto)
23000 Extirpación por cualquier método de depósitos calcareos subdeltoideos (o intratendinosos) 17.10
23031 Incisión y drenaje de absceso de bolsa sinovíal en hombro 17.10
23030 Incisión y drenaje de absceso profundo o hematoma en hombro 13.70
23195 Resección de cabeza de húmero 49.20
23200 Resección radical de tumor en clavícula 49.70
23210 Resección radical de tumor en escápula 49.70
23077 Resección radical de tumor maligno en tejido blando de la región del hombro 51.20
23222 Resección radical de tumor óseo de húmero proximal con reemplazo de prótesis 71.70
23220 Resección radical de tumor óseo en húmero proximal 51.20
23174 Secuestrectomia de cabeza a cuello quirúrgico del húmero (ejemplo osteomielitis o absceso óseo) 37.60
23170 Secuestrectomia en clavícula (por ejemplo por osteomielitis o absceso óseo) 37.60
23172 Secuestrectomia en escápula (por ejemplo por osteomielitis o absceso óseo) 37.60
Húmero y codo
24000 Artrotomía de codo (exploración,drenaje o extracción de cuerpo extraño) 24.90
24102 Artrotomía de codo, con sinovectomía 28.00
24076 Escision de tumor en facia o intramuscular en brazo o codo 17.10
23931 Incisión y drenaje de absceso en bursa 13.70
24077 Resección radical de tumor maligno de tejidos blandos de brazo o codo 38.60
24151 Resección radical de tumor de húmero con injerto, incluye la obtención del injerto 64.90
24152 Resección radical de tumor de rádio 64.90
24150 Resección radical de tumor en húmero 64.90
Intestino
44626 Cierre de enterostomía con resección y anastomosis colorrectal (cirugía de Hartmann) 54.20
44625 Cierre de enterostomía con resección y anastomosis que no sea colorrectal 54.20
44620 Cierre de enterostomía de intestino delgado o grueso 54.20
44640 Cierre de fístula cutáneo-intestinal 54.20
44650 Cierre de fístula enteroenterica o enterocólica 54.20
44661 Cierre de fístula enterovesical con resección de intestino y/o vejiga 92.90
44660 Cierre de fístula enterovesical sin resección de intestino o vejiga 54.20
44605 Colorrafia con colostomía 61.20
44800 Resección de divertículo de Meckel (diverticulectomia) o del conducto onfalomesenterico 52.20
93
Factor
de RB %
44602 Sutura de intestino delgado por úlcera perforada, divertículo , herida, lesión o ruptura (enterorrafia) 68.60
Sutura de intestino grueso por úlcera perforada, divertículo, herida, lesión o ruptura; sin colostomía
44604 68.60
(colorrafia)
Intestinos
44145 Colectomía con coloproctoanastomosis 92.90
44143 Colectomía con colostomía y cierre del segmento distal (procedimiento tipo Hartmann) 65.20
44140 Colectomía parcial; con anastomosis 97.90
44155 Colectomía total abdominal, con protectomia con ileostomía 92.90
44150 Colectomía total abdominal, sin protectomia con ileostomía o ilioproctostomia 86.10
44320 Colostomía o cecostomia 61.70
44010 Duodenostomía para exploración, biopsia o remoción de cuerpo extraño 54.30
44120 Enterectomia, resección de intestino delgado; con anastomosis 64.90
44130 Enteroenteroanastomosis (separada de otro procedimiento) 58.10
44005 Enterolisis (liberación de adherencias intestinales) 62.20
Excisión de una o más lesiones de intestino delgado o grueso, sin requerir anastomosis,
44110 62.20
exteriorizacion o fistulización
44316 Ileostomía continente (creación de reservorio interno en ilion terminal) 92.90
44310 Ileostomía o yeyunostomía 62.20
44050 Reducción de volvulus, intususcepción, hernia interna por laparotomía 54.30
44340 Revisión de colostomía 19.60
44312 Revisión de ileostomía 19.60
Iris y cuerpo ciliar
66600 Iridectomía con sección corneoescleral o corneal, para remoción de lesión 21.50
66625 Iridectomía periferica por glaucoma 16.80
66762 Iridoplastia por fotocoagulación una o más sesiones 23.10
66500 Iridotomía, Incisión mediante instrumento cortante 18.20
66761 Iridotomía/iridectomía por cirugía con láser (para glaucoma); una o más sesiones 24.30
66680 Reparación de iris y cuerpo ciliar 21.50
Laringe
31502 Cambio de sonda de traqueotomía, previo establecimiento de vía fístular 7.50
31420 Epiglotidectomia 49.50
31395 Faringolaringectomia, con desección radical de cuello; con reconstrucción 72.70
31390 Faringolaringectomia, con disección radical de cuello; sin reconstrucción 69.70
31500 Intubación endotraqueal, por emergencia 13.00
31370 Laringectomia parcial horizontal (hemilaringectomia) 61.40
31367 Laringectomia subtotal supraglótica sin disección radical de cuello 61.40
31368 Laringectomia subtotal, supraglótica, con disección radical de cuello 72.70
31365 Laringectomia total con disección radical de cuello 72.70
31360 Laringectomia total sin disección radical del cuello 61.40
31300 Laringotomía (tirotomía); con extracción de tumor o laringocele y cordectomia 46.40
Mama
19100 Biopsia de mama, con aguja trocar 7.20
19101 Biopsia de mama, Incisional 9.40
19126 Excisión de cada lesión mamaria adicional, identificadas por marcadores radiológicos 10.70
94
Factor
de RB %
19112 Excisión de fístula de conducto lactífero 13.40
Excisión de lesión mamaria, identificada mediante colocación preoperatoria de marcador
19125 28.30
radiológico (esterotaxia)
Excisión de quiste, fribroadenoma u otro tumor benigno o maligno, tejido mamario aberrante, lesión
19120 29.60
de conducto, lesión de pezón o de la areola, en hombre o mujer una o más lesiones
Excisión de tumor de pared torácica, que compromete costillas con reconstrucción plástica y con
19272 118.40
linfadenectomía medíastinal
Excisión de tumor de pared torácica, que compromete costillas, con reconstrucción plástica sin
19271 106.70
linfadenectomía medíastinal
19110 Exploración de pezón con o sin Excisión de conducto lactífero solitario o papiloma de conducto lactífero 13.40
19342 Inserción diferida de prótesis de mama, posterior a la mastopexia, masteotomía o cirugía reconstructiva 43.00
19340 Inserción inmediata de prótesis de mama, posterior a la mastopexia, masteotomía o cirugía reconstructiva 43.00
19160 Mastectomía parcial 42.50
19162 Mastectomía parcial con lifadenectomia axilar 69.70
19140 Mastectomía por Ginecomástia (hombres) 39.20
19240 Mastectomía radical modificada, con linfadenectomía axilar, con o sin músculo pectoral menor 100.70
19200 Mastectomía radical, incluyendo músculos pectorales y ganglios linfáticos axilares 110.81
19220 Mastectomía radical, incluyendo músculos pectorales y ganglios linfáticos axilares y mamarios internos 106.70
19180 Mastectomía simple, completa 57.40
19182 Mastectomía subcutánea 57.40
19020 Matotomía con exploración o drenaje de absceso profundo 12.00
19001 Punción aspirativa de cada quiste adicional de mama 1.00
19000 Punción y aspiración de quiste mamario 7.20
19350 Reconstrucción de areola/pezón 28.30
Reconstrucción de mama con colgajo miocutáneo transverso del recto del abdomen, incluyendo
19367 99.60
cierre de zona donante
19357 Reconstrucción de mama, directa o diferida con expansor tisular, incluye expansión subsecuente 91.20
Manos y dedos
26535 Artroplastia de articulación interfalángica 31.10
26530 Artroplastia de articulación metacarpofalángica 31.10
26070 Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño; en articulación carpometacarpiana 28.70
26075 Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño articulación metacarpofalángica 28.70
26080 Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño; en articulación interfalángica 28.70
26100 Artrotomía para biopsia sinovíal; articulación carpometacarpal 28.70
26525 Capsulotomía interfalángica; cada articulación 26.30
26560 Corrección de sindactilia, con colgajos de tejidos 62.20
26160 Excisión de lesión en tendón o cápsula (por ejemplo quiste o ganglión) de mano o dedo 15.70
26180 Excisión de tendón flexor de dedos 15.70
26170 Excisión de tendón flexor en palma 15.70
26115 Excisión de tumor o malformación vascular subcutánea en manos o dedos 17.80
26116 Excisión de tumor o malformación vascular subfascial, intramuscular, en mano o dedo 17.80
Fasciectomia palmar parcial con liberación de un dedo incluyendo la articulación interfalángica
26123 38.90
proximal, con o sin Z-plastia o injerto cutáneo (incluye obtención del injerto)
26121 Fasciectomia, únicamente palmar, con o sin Z-plastia o injerto de piel (incluye obtención de injerto) 24.90
26037 Fasciotomía descompresiva de la mano 24.90
26040 Fasciotomía palmar (ejemplo contractura de Dupuytren), percutánea 24.90
95
Factor
de RB %
26045 Fasciotomía palmar abierta 24.90
Liberación de contractura cicatrizal, de flexor o extensor, con injertos cutáneos, colgajos de
26597 46.40
reorganizacion o Z plastia, mano y/o dedo
26055 Liberación de tendón por dedo en gatillo 24.90
26565 Osteotomía metacarpiana; cada una 30.70
26550 Pulgarizacion de un dígito 59.10
26587 Reconstrucción de dígito supernumerario (polidactilia) 38.90
Reconstrucción por falta de consolidacion metacarpiana o falángica (incluye obtención de injerto
26546 35.90
con o sin material de osteosísntesis)
26433 Reparación de tendón extensor, inserción distal, sin injerto 28.30
26262 Resección radical de falange distal del dedo (por ejemplo tumor) 19.10
26260 Resección radical de falange proximal o media del dedo (por ejemplo Tumor) 19.10
26250 Resección radical de metacarpo por tumor 38.90
26117 Resección radical de tumor (ejemplo neoplásia maligna), de tejido blando de mano o dedo 38.60
26130 Sinovectomía de articulación carpometacarpal 37.60
Sinovectomía de articulación metacarpofalángica incluyendo liberación intrinseca y reconstrucción
26135 49.90
de la caperuza del extensor
26145 Sinovectomía radical (tenosinovectomía), de tendón flexor de palma y/o dedo 37.60
26445 Tenolisis de tendón extensor de mano o dedo 28.30
26440 Tenolisis de tendón flexor de palma o dedo 28.30
26410 Tenorrafía de tendón extensor en mano, cada tendón; sin injerto 21.90
26455 Tenotomía de flexor de dedo 28.30
26460 Tenotomía del extensor de mano o dedo 28.30
26450 Tenotomía del flexor en palma 28.30
26497 Transferencia tendinosa, para restablecer funcion intrinseca, dedo anular y meñique 51.20
26498 Transferencia tendinosa, para restablecer funcion intrinseca; todos los dedos (excepto pulgar) 59.10
Marcapasos y desfibrilador
33315 Cardiotomía exploradora con bypass (incluye extirpación de cuerpo extraño) 130.40
33310 Cardiotomía exploradora sin derivación (incluye extracción de cuerpo extraño) 79.20
33251 Cirugía para wolff-parkinson-white con bypass (ablación de foco arritmico) 104.20
33250 Cirugía para wolff-parkinson-white sin bypass (ablación de foco arritmico) 92.20
33335 Inserción de injerto, en aorta o grandes vasos con derivación cardiopulmonar 139.30
33330 Inserción de injerto, en aorta o grandes vasos sin cortocircuito o derivación cardiopulmonar 118.50
33200 Inserción de marcapasos permanente con electrodo(s) epicardicos por toracotomía 77.50
Inserción o reemplazo de electrodo cardíaco o catéter marcapaso transvenoso temporal de una
33210 17.10
sola cámara
Inserción o reemplazo de un marcapasos permanente auricular y ventricular con electrodos
33208 102.10
transvenosos (bicameral)
33206 Inserción o reemplazo de un marcapasos permanente con electrodo transvenoso auricular (únicameral) 58.00
33207 Inserción o reemplazo de un marcapasos ventricular permanente con electrodos transvenosos (únicameral) 57.70
Inserción o reubicacion de electrodo transvenoso permanente, posterior a 15 días de la inserción
33216 57.70
inicial (únicameral)
Retiro de los conductores (electrodos) del desfibrilador de cardioversion implantable; mediante
33243 77.50
toracotomía
Retiro de los conductores (electrodos) del desfibrilador de cardioversion implantable; mediante
33244 102.10
extracción transvenosa
96
Factor
de RB %
33236 Retiro de marcapaso permanente, epicardico por toracotomía 46.40
33322 Sutura de aorta o grandes vasos con bypass 145.10
33320 Sutura de aorta o grandes vasos sin bypass 85.40
33305 Sutura de herida cardiaca con derivación 108.50
33300 Sutura de herida cardiaca sin derivación 108.50
Medíastino
39220 Excisión de tumor medíastinal 124.00
39400 Medíastinoscopia, con o sin biopsia 31.10
39010 Medíastinotomía con exploración, drenaje, extracción de cuerpo extraño o biopsia, por vía torácica 77.50
Músculos extraoculares
67316 Cirugía de estrabismo con resección de dos o más músculos verticales (excepto oblicuo superior) 45.60
67318 Cirugía de estrabismo con resección de músculo oblicuo superior 47.10
67314 Cirugía de estrabismo con resección de un músculo vertical (excepto oblicuo superior) 39.30
67311 Cirugía de estrabismo con resección de un músculo horizontal 39.30
67312 Cirugía de estrabismo con resección de dos músculos horizontales 46.40
67570 Descompresión de nervio óptico (por ejemplo incisión de la vaina del nervio) 47.10
67420 Orbitotomía con colgajo óseo o ventana, por vía lateral, con extirpaccion de lesión 47.10
67414 Orbitotomía con extirpación de hueso para descompresión 51.80
67412 Orbitotomía con extripacion de lesión 51.80
67400 Orbitotomía sin colgajo óseo (abordaje frontal o transconjuntival) para exploración, con o sin biopsia 35.30
67405 Orbitotomía sin colgajo óseo con drenaje solamente 48.40
67445 Orbitotomía, abordaje lateral, con extirpación de hueso para descompresión 47.10
Nervios somáticos
64510 Bloqueo de ganglio estelar (simpatico cervical) 6.70
64445 Bloqueo de nervio ciático 6.70
64402 Bloqueo de nervio facial 6.70
64420 Bloqueo de nervio intercostal (uno solo) 6.70
64475 Bloqueo de nervio paravertebral de la faceta articular a nivel lumbar o sacro; un solo nivel 7.70
64400 Bloqueo de nervio trigemino cualquier división o rama 9.60
64408 Bloqueo de nervio vago 6.70
64415 Bloqueo de plexo braquial 6.70
64413 Bloqueo de plexo cervical 6.70
Destrucción por agente neurolitico de nervio de faceta articular paravertebral a nivel lumbar o
64622 7.90
sacro; un solo nivel
Destrucción por agente neurolitico de placa neuromuscular de músculos cervicales (por ejemplo
64613 9.50
torticolis espasmótica)
Destrucción por agente neurolitico, del nervio trigemino ramás supraórbital, infraórbital,
64600 9.60
mentóniana o alveolar inferior
Destrucción por agente neurolitico, del nervio trigemino segunda y tercera ramás a nivel de
64605 14.20
foramen oval
Destrucción por agente neurolitico, del nervio trigemino segunda y tercera ramás a nivel de
64610 17.30
foramen oval bajo monitoreo radiológico
64721 Neuroplastia y/o transposición de nervio mediano a nivel del tunel carpal 31.60
Neurorrafias
64892 Injerto de nervio de brazo o pierna (incluye obtención del injerto), hasta de 4.0 cm de longitud 66.60
64886 Injerto de nervio de cabeza o cuello (incluye obtención del injerto) de más de 4 cm de longitud 93.20
97
Factor
de RB %
64890 Injerto de nervio de mano o pie (incluye obtención del injerto), hasta de 4.0 cm de longitud 66.60
64885 Injerto de nervios de cabeza o cuello (incluye obtención del injerto); hasta de 4 cm de longitud 86.60
64858 Neurorrafia de nervio ciático 52.00
64836 Neurorrafia de nervio cubital motor (mano o pie) 30.60
64831 Neurorrafia de nervio digital, mano o pie 12.20
64864 Neurorrafia de nervio facial 45.80
64857 Neurorrafia de nervio periférico mayor de brazo o pierna, excepto ciático; sin transposición 30.60
64856 Neurorrafia de nervio periférico mayor, de brazo o pierna, excepto ciático; incluyendo transposición 35.90
64835 Neurorrafia de nervio tenar motor mediano (mano o pie) 25.40
64840 Neurorrafia de nervio tibial posterior 31.90
64862 Neurorrafia de plexo lumbar 49.60
64861 Neurorrafia del plexo braquial 49.00
Oído interno
69806 Cirugía de saco endolinfático con derivación 54.30
69805 Cirugía de saco endolinfático sin derivación 54.30
69930 Colocación de aparato coclear con o sin mastoidectomía 54.30
69960 Descompresión de canal auditivo interno 54.30
69955 Descompresión y/o reparación de nervio facial (incluye injerto) 54.30
69970 Excisión de tumor de hueso temporal 85.20
69820 Fenestración de canal semicircular 46.40
69910 Laberintectomía con mastoidectomía 46.40
69905 Laberintectomía transconducto 46.40
Laberintotomía con o sin criocirugía u otro procedimiento destructivo no excisiónal o perfusion con
69801 46.40
compuestos vestíbuloactivos (una o varias perfusiones); transconducto
69950 Sección de nervio vestibular por vía transcraneal 54.30
69915 Sección de nervio vestibular por vía translaberintica 79.20
Otros procedimientos de segmento anterior
67210 Destrucción de lesión localizada en retina con fotocoagulación, una o más sesiones 18.50
Destrucción de lesiones localizadas en retina (ejemplo edema macular, tumores) con crioterapia o
67208 39.50
diatermia; una o más sesiones
Tratamiento para retinopatia proliferativa (ejemplo retinopatia diabética), una o más sesiones de
67228 10.10
fotocoagulación láser o xenon
Páncreas
48100 Biopsia abierta de páncreas 47.30
Colocación de drenajes, peripancreáticos con colecistostomia, gastrostomía y yeyunostomía por
48001 92.50
pancreatitis aguda
48000 Colocación de drenajes, peripancreáticos por pancreatitis aguda 23.20
48510 Drenaje de pseudoquiste de páncreas 43.20
48120 Excisión de lesión de páncreas (por ejemplo quiste, adenoma) 53.60
48140 Pancreatectomía distal, subtotal con o sin esplenectomía, sin pancreáticoyeyunostomía 85.20
48152 Pancreatectomía proximal sin pancreatoyeyunoanastomosis 118.40
Pancreatectomía proximal subtotal con duodenectomía, coledocoenteroanastomosis y
48153 duodenoyeyunoanastomosis (procedimiento tipo whipple con conservacion del piloro) con 118.40
pancreatoyeyunoanastomosis
98
Factor
de RB %
Pancreatectomía proximal subtotal con duodenectomía total, Gastrectomía parcial,
48150 coledocoenterostomía y gastroyeyunoanastomosis (procedimiento tipo whipple) con 118.40
pancreatoyeyunoanastomosis
48155 Pancreatectomía total 118.40
48005 Resección o desbridamiento de páncreas y tejidos peripancreáticos por pancreatitis necrosante aguda 77.50
Párpados
68100 Biopsia de conjuntiva 7.70
67810 Biopsia de párpados 4.60
67924 Blefaroplastia amplia para corrección de entropion 32.30
67700 Blefarotomía por drenaje de absceso de párpado 13.60
67950 Cantoplastia 11.10
67715 Cantotomía 2.60
68320 Conjuntivoplastia, con injerto conjuntival 19.60
68326 Conjuntivoplastia, con reconstrucción de fondo de saco, con injerto conjuntival 24.40
67901 Corrección de blefaroptosis (ptosis palpebral) 25.40
67916 Corrección de ectropion con blefaroplastia, con excisión de cuña tarsiana 19.50
67914 Corrección de ectropion mediante sutura 17.30
67923 Corrección de entropion con blefaroplastia, con excisión de cuña tarsiana 24.80
67921 Corrección de entropion mediante sutura 18.50
67820 Corrección de triquiasis, mediante pinzas 3.30
67800 Excisión de chalazion 4.90
68115 Excisión de lesión de conjuntiva de más de 1 cm 12.20
67840 Excisión de lesión de párpado (excepto chalazion) con o sin sutura 9.00
68110 Excisión de lesión en conjuntiva, hasta 1 cm 7.70
Excisión y reparación de párpado, involucrando borde del párpado, tarso, conjuntiva, canto o todo
67961 su espesor. Incluye preparación para injerto cutáneo o colgajo pediculado con transferencia de 27.50
tejido adyacente. hasta un cuarto del borde del párpado
Excisión y reparación de párpado, involucrando borde del párpado, tarso, conjuntiva, canto o todo
67966 su espesor. Incluye preparación para injerto cutáneo o colgajo pediculado con transferencia de 31.40
tejido adyacente. de más de un cuarto del borde del párpado
Sutura de herida reciente en párpado, que involucre borde del párpado, tarso y/o conjuntiva
67930 20.10
palpebral de espesor parcial
Pelvis y cadera
27054 Artrotomía con sinovectomía de la articulación de la cadera 49.50
27052 Artrotomía de articulación de la cadera con biopsia 38.60
27050 Artrotomía de articulación sacroilíaca con biopsia 31.10
27030 Artrotomía de cadera con drenaje 38.60
27033 Artrotomía de cadera, incluye exploración, extracción de cuerpo extraño) 38.70
27080 Coxigectomía primaria 26.30
27048 Excisión de tumor en pelvis o cadera, subfascial o intramuscular (profundo) 31.10
27025 Fasciotomía muslo o cadera, cualquier tipo 34.80
26990 Incisión y denaje de hematoma o absceso profundo en pelvis o cadera 24.60
26991 Incisión y drenaje en pelvis o cadera por bursa infectada 24.60
27090 Remoción de prótesis de cadera 57.40
27075 Resección radical de tumor de isquion,ilion, pubis o sinfisis del pubis 38.60
27049 Resección radical de tumor de tejidos blandos de pelvis o cadera (por ejemplo neoplásia maligna) 38.60
99
Factor
de RB %
27006 Tenotomía abierta de abductores y/o extensores de la cadera 31.80
27005 Tenotomía abierta de flexores de la cadera 31.10
27001 Tenotomía abierta del aductor de cadera 31.10
27003 Tenotomía abierta del aductor, subcutáneo con neurectomía del obturador 31.10
Pie
28054 Artrotomía con biopsia de la articulación interfalángica 23.90
28052 Artrotomía con biopsia de la articulación metatarsofalángica 23.90
28050 Artrotomía con biopsia sinovíal de articulación intertarsal o tarso metatarsal 23.90
Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño de articulación intertarsal o
28020 23.90
tarsometatarsal
28022 Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño de articulación metatarsofalángica 23.90
28024 Artrotomía con exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño de articulación interfalángica 23.90
28130 Astragalectoma 28.00
28035 Descompresión de nervio tibial posterior (liberación del tunel del tarso) 27.60
28080 Excisión de neuroma interdigital (Morton) 23.90
28045 Excisión de tumor en pie, subfascial o intramuscular 20.10
28100 Excisión o curetaje de quiste óseo o tumor benigno en astrágalo o calcáneo 28.00
28104 Excisión o curetaje de quiste óseo o tumor benigno en tarso o metatarso (excepto astrágalo o calcáneo) 28.00
28150 Falangectomía (cada dedo del pie) 18.80
28060 Fasciectomia plantar parcial 23.90
28008 Fasciotomía de pie y/o dedo 19.10
28001 Incisión y drenaje de bursa infectada de pie 5.90
28140 Metatarsectomía 28.00
28030 Neurectomía (músculos del pie) 46.80
28112 Ostectomia completa de 2°, 3° y 4° cabezas metatarsianas 18.80
28111 Ostectomia completa de cabeza de 1er. metatarsiano 18.80
28113 Ostectomia completa de cabeza de 5º metatarsiano 18.80
28110 Ostectomia parcial de cabeza 5º metatarsiano 18.80
28119 Ostectomia por espolon calcáneo con o sin liberación de fascia plantar 28.00
28046 Resección radical de tumor (por ejemplo neoplásia maligna) de tejidos blandos del pie 38.60
28171 Resección radical de tumor del hueso tarsiano (excepto astrágalo o calcáneo) 31.80
28175 Resección radical de tumor óseo del dedo del pie 31.80
28088 Sinovectomía con liberación de tendón extensor de pie 37.90
28086 Sinovectomía con liberación de tendón flexor de pie 37.90
28070 Sinovectomía de articulación intertarsal o tarsometatarsal 36.20
28072 Sinovectomía de articulación metatarsofalángica 31.80
28010 Tenotomía percutánea de dedo del pie, un solo tendón 18.70
28011 Tenotomía percutánea de dedo, varios tendónes 18.70
Pierna (tibia y peroné) y tobillo
27610 Artrotomía de tobillo (exploración, drenaje o extracción de cuerpo extraño) 28.00
27625 Artrotomía de tobillo con sinovectomía 37.90
27614 Biopsia subfacial o intramuscular, en pierna o tobillo 13.40
100
Factor
de RB %
27635 Excisión o curetaje de quiste óseo o tumor benigno de tibia o peroné 28.00
27600 Fasciotomía descompresiva en pierna; compartimientos anteriores y/o laterales 24.90
Incisión profunda con apertura de corteza de hueso (por ejemplo para osteomielitis o absceso
27607 20.10
óseo) en pierna o tobillo
27604 Incisión y drenaje de absceso de bursa infectada de tobillo 8.20
27615 Resección radical de tumor (por ejemplo neoplásia maligna) de tejidos blandos en pierna o tobillo 38.60
27647 Resección radical de tumor en astrágalo o calcáneo 70.00
27646 Resección radical de tumor en peroné 70.00
27645 Resección radical de tumor en tibia 70.00
27605 Tenotomía percutánea de tendón de Aquiles con anestesia 13.70
Procedimiento porstinfarto
33606 Anastomosis de arteria pulmonar a aorta (procedimiento de Damus-Kaye-Stansel) 154.90
33600 Cierre de válvula auriculo-ventricular (mitral o tricúspidea) por sutura o parche 105.50
33602 Cierre de válvula semilunar (aórtica o pulmonar) por sutura o parche 105.50
33610 Corrección de anomalias cardiacas complejas (ejemplo ventrículo único con obstrucción subaórtica) 154.90
Corrección de atresia tricúspidea, por cierre de defecto septal auricular y anastomosis de la
33615 154.90
aurícula o vena cava a la arteria pulmonar (procedimiento Fontan)
Corrección de ventrículo único con obstrucción aórtica e hipoplasia de arco aórtico (síndrome de
33619 187.80
corazón izq. hipoplasico), (por ejemplo procedimiento Norwood)
Endarterectomía coronaria abierta, cualquier método, realizada en conjunción con el procedimiento
33572 164.60
de injerto para derivación de arteria coronaria (revascularización o bypass); cada vaso
33542 Resección miocardica (ejemplo aneurisectomia ventricular) 110.50
Procedimientos de neurologias y neuromusculares
Estudio de potenciales evocados somatosensoriales de latencia corta, estimulación de cualquiera
95925 de los nervios periféricos o sitios cutáneos o todos ellos, registro desde el sistema nervioso central 4.60
en los miembros torácicos
en los miembros pélvicos
en tronco y cabeza
95961 Mapeo cortical y subcortical funcional 6.30
Procedimientos diagnósticos
92235 Angiografía con fluoresceina incluye imagenes en marcos múltiples con interpretación e informe 3.90
92240 Angiografía con verde de indocianina incluye imagenes en marcos múltiples con interpretación e informe 4.20
93545 Angiografía coronaria 48.80
92982 Angioplastia coronaria con balón, un solo vaso 149.20
92230 Angioscopia con fluoresceina, con interpretación e informe 2.50
85095 Aspirado de médula osea 8.50
Aterectomia percutánea transluminal de las coronarias por método mecanico u otro método con o
92995 149.20
sin angioplastia con balón, un solo baso
93555 Auriculografia y/o ventrículografia (incluye cateterismo) 48.80
93505 Biopsia de endomiocardio 48.80
85102 Biopsia de médula osea con aguja o trocar 10.90
92960 Cardioversion electiva (arrítmia) 10.20
93510 Catererismo cardíaco de corazón izquierdo desde la arteria braquial, arteria axilar o arteria femoral 48.80
93651 Cateterismo cardíaco con ablasion de foco arritmico (estudio electrofisiológico y ablación con catéter) 117.30
101
Factor
de RB %
93531 Cateterismo cardíaco de corazón derecho y retrogrado izquierdo para dx de anomalias cardiacas congénitas 48.80
Cateterismo cardíaco de corazón derecho y transeptal de corazón izquierdo con o sin cateterización
93532 30.10
retrógrada para dx de anomalias cardiacas congénitas
Colocación transcateter de catetéres dilatadores intracoronarios (stent), con o sin otras
92980 149.20
intervenciónes terapéuticas, un solo vaso
95819 Electroencefalograma (EEG) 4.40
95860 Electromiografía (una extremidad) 3.90
92270 Electrooculografía con interpretación e informe 3.40
92275 Electrorretinografía con interpretación e informe 3.40
93600 Estudio electrofisiológico por bloqueo del haz de his 48.80
Examen de campo visual uni o bilateral, con interpretación e informe, examen limitado (ejemplo
92081 2.20
pantalla tangente, Octopus 3 o 7 o equivalente)
92083 Examen extendido de campos visuales uni o bilateral 2.80
Examen intermedio (ejemplo por lo menos dos isópteros en el perímetro Goldmann, prueba de
92082 2.20
diagnóstico automático supraumbral de Humphrey)
90935 Hemodiálisis, procedimiento con evaluación médica 4.00
93503 Inserción y colocación de catéter Swan-Ganz para fines de control 14.80
91000 Intubación esofágica y obtención de material, por lavado para citología, incluye la preparación de muestras 11.10
91122 Manometría anorrectal 0.60
91010 Manometría del esófago y/o de unión gastroesofágica 5.00
91011 Manometría esofágica, con estimulante de mecolilo o semejante 5.50
91012 Manometría esofágica, con prueba de perfusion ácida (Bernstein) 5.50
91020 Manometría gástrica 5.50
Oculoelectromiografía de aguja, uno o varios músculos extraoculares, un ojo o ambos con
92265 3.40
interpretación e informe.
Prueba de análisis gástrico, con estimulante de la secresión gástrica (por ejemplo histamina,
91052 8.10
insulina, pentagastrina, calcio y secretina)
91065 Prueba de hidrógeno en aliento (por ejemplo para la deteccion de deficiencia de lactasa) 5.50
91032 Prueba de reflujo ácido en esófago, con electrodo de ph intraluminal 5.50
91033 Prueba de reflujo acidoprolongada en esófago, con electrodo de ph intraluminal 5.50
92993 Septectomía o septostomía auricular método de bisturi (incluye cateterización cardiaca) 149.20
92992 Septectomía o septostomía auricular, incluye cateterismo 149.20
92977 Trombólisis coronaria por infusión intravenosa 27.70
92986 Valvuloplastia de válvula aórtica, con balón. 149.20
92987 Valvuloplastia de válvula mitral, con balón, incluye cateterismo 149.20
92990 valvuloplastia de válvula pulmonar, con balón. 149.20
Procedimientos vasculares
37160 Anastamosis venosa cava-mesenterica, para descompresión portal 108.50
36821 Anastomosis arteriovenosa, directa 62.20
37140 Anastomosis venosa portocava, para descompresión portal 124.00
37145 Anastomosis venosa reniportal, para descompresión portal 108.50
36010 Colocación de catéter en vena cava superior o inferior 19.60
Colocación de catéter venoso central (subclavia, yugular u otra vena) para presión venosa central,
36488 7.80
hiperalimentacion hemodiálisis o quimioterapia; percutánea en menores de dos años de edad
Colocación transcateter de dilatadores intravasculares por vía abierta (por ejemplo stent, filtros),
37207 47.50
(excepto coronario)
102
Factor
de RB %
37205 Colocación transcateter de dilatadores intravasculares vía percutánea (excepto coronario) 47.50
36468 Escleroterapia (una o varias inyecciones de soluciones esclerosantes) en extremidad o tronco 3.40
38100 Esplenectomía total 62.20
38115 Esplenorrafia con o sin esplenectomía parcial 62.20
36450 Exsanguineotransfusión, en recien nácido 22.10
36530 Inserción de bomba de infusión implantable 19.60
36533 Inserción de una vía de acceso venosa con o sin reservorio subcutáneo (porto cath) 25.00
37620 Interrupción, parcial o completa, de vena cava inferior; con sutura, ligadura o clip 62.20
36000 Introducción de catéter venoso 4.80
36145 Introducción de catéter en cortocircuito venoso creado para diálisis (cánula, fístula o injerto) 23.80
37607 Ligadura de angioacceso de fístula arteriovenosa 46.40
37605 Ligadura de arteria carotida interna o primitiva 46.40
37660 Ligadura de iliaca primitiva 37.20
37650 Ligadura de vena femoral 37.20
37565 Ligadura de vena yugular interna 46.40
37618 Ligadura por ruptura postraumática de arteria grande de miembro pélvico o torácico 62.20
37617 Ligadura por ruptura postraumática de arteria grande del abdomen 62.20
37760 Ligadura subfascial o radical de venas perforantes, con o sin injerto cutáneo 77.80
37700 Ligadura y división de vena safena larga a nivel de la unión safenofemoral o Interrupciónes distales 37.20
37785 Ligadura, división y/o excisión de venas varicosas, una pierna 37.20
36510 Onfaloclisis 5.60
Safenectomía con excisión radical de úlcera e injerto cutáneo y/o Interrupción de venas comúnicantes,
37735 69.70
con excisión de fascia
37720 Safenectomía de la vena safena larga o corta 37.20
37730 Safenectomía de vena safena larga y corta 56.10
38230 Toma de médula osea para trasplante 31.10
38241 Trasplante de médula osea autólogo 31.10
38240 Trasplante de médula osea o de células germinales perifericas hemoderivadas; alogenico 31.10
37195 Trombólisis cerebral, mediante infusión intravenosa 27.70
36491 Venodisección (colocación de catéter venoso central) en mayores de 2 años 12.70
36490 Venodisección (colocación de catéter venoso central) en pacientes menores de 2 años 12.70
Próstata
55700 Biopsia de próstata con aguja o en sacabocado (una sola o varias) 10.90
55705 Biopsia incisional de próstata por cualquier abordaje 10.90
55720 Drenaje de absceso prostático 13.90
Prostatectomia perineal radical con linfadenectomía pélvica bilateral, incluyendo ganglios linfáticos
55815 63.10
iliacos externos, hipogástrico y obturadores
Prostatectomia radical retropúbica con linfadenectomía pélvica bilateral, incluyendo ganglios iliacos
55845 88.00
externos, hipogástricos y obturadoradores
Prostatectomia radical retropúbica con toma de biopsia de nódulo linfatico (linfadenectomía pélvica
55842 69.30
limitada)
55840 Prostatectomia radical retropúbica, con o sin conservacion del nervio 63.10
Prostatectomia radical suprapúbica, uno o dos estadios (incluye control de sangrado
55821 63.10
postoperatorio, vasectomía, meatotomía, calibración y/o dilatación uretral y uretrotomía interna)
Pruebas de función audiologia
92560 Audiometría de Bekesy 2.50
103
Factor
de RB %
92552 Audiometría de tonos puros (umbral); transmitidos por aire solamente 2.30
92553 Audiometría de tonos puros (umbral); transmitidos por aire y hueso 2.30
92557 Evaluación completa del umbral de audiometría y reconocimiento del habla 2.30
92585 Potenciales evocados auditivos 5.80
92575 Prueba de agudeza neurosensorial 4.50
92543 Prueba vestibular, con registro 1.30
92567 Tímpanometría, prueba de impedancia 2.10
Quemadura, tratamiento local
16035 Escarotomía de lesiones por quemaduras (tratamiento inicial) 42.30
Limpieza y desbridación amplia, inicial o subsecuente, bajo anestesia, para lesiones por
16015 10.90
quemaduras medianas a grandes (mayor al 9% de la superficie corporal)
limpieza y desbridamiento, inicial o subsecuente para lesiones por quemadura pequeñas (hasta
16010 5.60
el 9% de superficie corporal), bajo anestesia local
Recto
45100 Biopsia de pared ano-rectal, abordaje anal 10.70
45000 Drenaje transrectal de absceso pélvico 23.60
45130 Excisión de prolapso rectal, con anastomosis; por vía perineal 40.30
45170 Excisión de tumor rectal, por vía transanal 40.30
45005 Incisión y drenaje de absceso de recto (submucoso) 23.60
45020 Incisión y drenaje de absceso profundo en supraelevador, pelvirrectal o retrorrectal 27.30
45108 Miomectomía anorrectal 38.60
Proctectomía completa por megacolon congénito, abordajes abdominal y perineal con
45120 92.90
anastomosis (Sweson, Duhamel o Soave)
45110 Proctectomía completa, combinada abdominoperineal con colostomía 92.90
45111 Proctectomía con resección parcial de recto, abordaje transabdominal 92.90
Reparación de hernias
49520 Hernioplastia de hernia inguinal recurrente reductible en cualquier edad 46.40
49550 Hernioplastia femoral inicial (reductible) en cualquier edad 45.30
49560 Hernioplastia Incisional o ventral inicial (reductible) 52.10
49507 Hernioplastia inguinal inicial (estrangulada) en mayores de 5 años de edad 51.00
49496 Hernioplastia inguinal inicial (estrangulada) en menores de 6 meses, con o sin hidrocelectomia 46.40
49505 Hernioplastia inguinal inicial (reductible) inicial en mayores de 5 años de edad 46.40
49495 Hernioplastia inguinal inicial (reductible) en menores de 6 meses, con o sin hidrocelectomia 46.40
Hernioplastia inguinal inicial (encarcelada) en niños de 6 meses a 5 años de edad, con o sin
49501 46.40
hidrocelectomia
Hernioplastia inguinal inicial (reductible), en niños de 6 meses a 5 años de edad, con o sin
49500 46.40
hidrocelectomia
49587 Hernioplastia umbilical (estrangulada) en mayores de 5 años 49.80
49582 Hernioplastia umbilical (estrangulada) en menores de 5 años 46.40
49585 Hernioplastia umbilical (reductible) en mayores de 5 años 49.80
49580 Hernioplastia umbilical (reductible) en menores de 5 años 45.30
Reparación, revisión y reconstrucción de pie
28270 Capsulotomía de articulación metatarsofalángica con o sin tenorrafía 31.10
28290 Corrección de hallux valgus con o sin sesamoidectomia 31.10
28296 Corrección de hallux valgus con Osteotomía de metatarsianos 49.50
104
Factor
de RB %
28302 Osteotomía del astrágalo 41.80
28300 Osteotomía del calcáneo, con o sin material de osteosíntesis 41.80
28344 Reconstrucción de de dedos del pie (polidactilia) 41.80
28225 Tenolisis del extensor del pie 27.00
28220 Tenolisis del flexor del pie 27.00
28200 Tenorrafía de tendón flexor de pie, sin injerto 31.10
28208 Tenorrafía del tendón extensor de pie 31.10
Reparación, revisión y reconstrucción
27120 Acetabuloplastia (ejemplo tipo Whitman, Colonna, Haygroves) 121.90
27130 Artroplastia con reemplazo total de cadera, con o sin injerto 121.90
27125 Hemiartroplastia de cadera (por ejemplo tallo femoral protésico, artroplastia bipolar) 121.90
27097 Liberación o resección de tendónes de la corva proximal (por ejemplo del hueco poplíteo) 26.30
27179 Osteoplastia de cuello femoral 99.70
27181 Osteotomía y fijación interna de cuello femoral 99.70
27122 Resección de cabeza femoral 99.70
27098 Transferencia del aductor a isquión 38.60
27100 Transferencia del músculo oblicuo externo a trocanter mayor incluyendo la extensión de fascia o tendón 59.10
Reparación, revisión y reconstrucción de antebrazo, muñeca
25441 Artroplastia con reemplazo prótesis de rádio distal 62.20
25332 Artroplastia de muñeca, con o sin material de osteosísntesis 49.60
Capsulorrafia o reconstrucción de muñeca por inestabilidad carpal (incluye sinovectomía,
25320 58.10
Capsulotomía y reducción abierta)
25360 Osteotomía de cúbito 41.80
25355 Osteotomía de rádio tercio medio o proximal 54.30
25365 Osteotomía de rádio y cúbito 54.30
25350 Osteotomía de rádio; tercio distal 41.90
Reparación de tendón o músculo extensor, con injerto (incluye la obtención del injerto) de antebrazo
25274 31.10
y/o muñeca
25270 Reparación de tendón o músculo extensor, de antebrazo o muñeca 23.60
25260 Reparación de tendón o músculo flexor, antebrazo y/o muñeca 25.90
25301 Tenodesis de muñeca extensores de dedos 31.10
25300 Tenodesis de muñeca, flexores de dedos 31.10
25295 Tenolisis, tendón flexor o extensor de antebrazo y/o muñeca 20.10
25290 Tenotomía abierta, tendón flexor o extensor de antebrazo y/o muñeca 31.10
25310 Transferencia de tendón flexor o extensor de muñeca y/o antebrazo 37.20
Transferencia de tendón flexor o extensor de muñeca y/o antebrazo con injerto de tendón (incluye
25312 37.20
obtención de injerto)
Reparación, revisión y reconstrucción fémur (muslo) y rodilla
27442 Artroplastia de rodilla (condilos femorales o mesetas tibiales) 84.00
27445 Artroplastia de rodilla, prótesis con bisagras 84.03
27437 Artroplastia de rótula sin prótesis 61.50
27435 Capsulotomía de rodilla 52.90
27450 Osteotomía de fémur, diafisiaria o supracondilea con fijación 42.30
27448 Osteotomía de fémur, diafisiaria o supracondilea sin fijación 42.30
27430 Plastia de cuadríceps (tipo Bennett o Thompson) 52.90
27427 Reconstrucción de ligamentos de rodilla, extra-articular 54.90
105
Factor
de RB %
27428 Reconstrucción de ligamentos de rodilla, intra-articular 64.90
27429 Reconstrucción de ligamentos de rodilla, intra-articular y extra-articular 76.20
27420 Reconstrucción por luxación recurrente de rótula (procedimiento tipo Hauser) 52.90
27447 Reemplazo total de rodilla 79.00
27409 Reparación de desgarro de ligamento colateral y cruzado y/o cápsula de rodilla 58.00
27407 Reparación de desgarro de ligamento cruzado y/o cápsula de rodilla 46.40
27405 Reparación de desgarro de ligamentos y/o cápsula de la rodilla colateral 46.40
27385 Sutura de ruptura de cuadríceps o músculos de la corva (por ejemplo de la pantorrilla) 31.10
27380 Tenorrafía de tendón infrapatelar 31.10
27400 Transferencia de tendón o músculo, del hueco poplíteo al fémur 38.60
Reparación, revisión y reconstrucción pierna (tibia y peroné) y tobillo
27685 Alargamiento o acortamienteo de tendón de tobillo o pierna 37.90
27700 Artroplastia de tobillo 53.30
27724 Osteoplastia tibia con injerto iliaco o cualquier otro autoinjerto (incluye obtención del injerto) 69.70
27707 Osteotomía de peroné 28.00
27705 Osteotomía de tibia 28.00
27709 Osteotomía de tibia y peroné 42.00
27650 Reparación de ruptura de tendón de Aquiles 37.90
27695 Sutura de desgarro de ligamento colateral de tobillo (primaria) 37.90
27664 Tenorrafía del extensor de pierna, sin injerto 37.90
27658 Tenorrafía del flexor de pierna sin injerto 37.90
Retina
67145 Profilaxis de desprendimiento de retina por fotocoagulación (láser o xenon), una o más sesiones 22.30
Tratamiento para despredimiento de retina con inyección de aire u otro gas (por ejemplo
67110 42.30
retinopexia neumática)
Tratamiento para desprendimiento de retina con fotocoagulación, con o sin drenaje de fluido
67105 43.20
subretinal; una o más sesiones
Tratamiento para desprendimiento de retina con vitrectomia, cualquier método con o sin taponamiento
67108 con aire o gas expansivo, fotocoagulación con endoláser focal, crioterapia, fotocoagulación y drenaje 71.10
de fluido subretinal
Tratamiento para desprendimiento de retina, con crioterapia o diatermia con o sin drenaje de fluido
67101 25.20
subretinal, una o más sesiones
Tratamiento profiláctico de desprendimiento de retina (por ejemplo rotura de retina o por proceso
67141 31.30
degenerativo) sin drenage, una o más sesiones; mediante crioterapia o diatermia
Segmento anterior-córnea
65410 Biopsia de córnea 12.30
65450 Destrucción de lesión en córnea por crioterapia, fotocoagulación o termocauterización 10.20
65767 Epiqueratofaquia 47.70
65400 Excisión de lesión en córnea, excepto pterigión 12.30
65426 Excisión de pterigión con injerto 29.40
65420 Excisión de pterigión, sin injerto 14.70
65765 Queratofaquia 50.50
65760 Queratomileusis 59.90
65710 Queratoplastia (transplante corneal) 86.10
65730 Queratoplastia penetrante (excepto en afaquia) 85.20
106
Factor
de RB %
65750 Queratoplastia penetrante en afaquia (transplante de córnea) 85.20
65771 Queratotomía radiada 33.90
Sistema auditivo
69666 Corrección de fístula de ventana oval 38.60
69667 Corrección de fístula de ventana redonda 38.60
69725 Descompresión de nervio facial incluyendo medial a ganglio geniculado 57.40
69720 Descompresión de nervio facial, intratemporal, lateral a ganglio geniculado 57.40
69020 Drenaje de absceso en conducto auditivo externo 7.80
Estapedectomia con restablecimiento de continuidad de huesecillos propios del oído, con o sin
69660 63.20
uso de material extraño
69145 Excisión de lesión de tejido blando de conducto auditivo externo 7.80
69440 Exploración de oído medio a través de Incisión postauricular o por conducto auditivo 38.60
69210 Extracción de cerumen impactado, uni o bilateral 2.90
69205 Extracción de cuerpo extraño en conducto auditivo externo con anestesia general 7.80
69200 Extracción de cuerpo extraño en conducto auditivo externo sin anestesia general 7.80
69502 Mastoidectomía completa 51.60
69511 Mastoidectomía radical 60.40
69501 Mastoidectomía simple 46.40
69620 Miringoplastia (membrana timpánica y región donante) 46.40
69420 Miringotomía, incluyendo aspiración y/o insuflación de conducto de Eustaquio 3.20
Miringotomía, incluyendo aspiración y/o insuflación de conducto de Eustaquio con necesidad de
69421 20.00
anestesia general
69676 Neurectomía timpánica 54.30
69320 Reconstrucción de conducto auditivo externo por atresia congénita 69.70
69424 Retiro de tubos de ventilación, cuando originalmente fueron colocados por otro médico 5.90
Sutura de nervio facial intratemporal con o sin injerto o descompresión incluyendo medial a ganglio
69745 85.20
geniculado
69740 Sutura de nervio facial, intratemporal, con o sin injerto o descompresión; lateral a ganglio geniculado 69.70
Tímpanoplastia con antrotomía (incluyendo plastia del canal auditivo, aticotomía, cirugía de oído
69636 58.70
medio) con reconstrucción de huesecillos
Tímpanoplastia con antrotomía o mastoidotomía (incluyendo plastia de canal auditivo, aticotomía,
69635 58.70
cirugía de oído medio) sin reconstrucción de huesecillos
Tímpanoplastia con mastoidectomía (incluyendo conductoplastia, cirugía del oído medio y corrección
69641 58.70
de la membrana del tímpano) sin reconstrucción de huesecillos
Tímpanoplastia con mastoidectomía (incluyendo conductoplastia, cirugía del oído medio y corrección
69642 58.70
de la membrana del tímpano) con reconstrucción de huesecillos
69632 Tímpanoplastia con reconstrucción de huesecillos 58.70
Tímpanoplastia sin mastoidectomía (incluye plastia de canal auditivo, aticotomía y/o cirugía de
69631 46.40
oído medio) inicial o subsecuente; sin reconstrucción de huesecillos
69436 Tímpanostomia (con colocación de tubos de ventilación), bajo anestesia general 17.40
Sistema cardiovascular
33025 Creación de una ventana pericardica o resección parcial para drenaje 62.00
33120 Excisión de tumor intracardíaco, resección con derivación cardiopulmonar 108.60
33050 Excisión de tumor o quiste pericardíaco 108.60
33031 Pericardiectomía con derivación cardiopulmonar 108.60
33010 Pericardiocentesis inicial 33.10
33011 Pericardiocentesis subsecuente 33.10
107
Factor
de RB %
33020 PeriCardiotomía para extirpación de coágulo o cuerpo extraño 46.40
Sistema digestivo
40490 Biopsia de labio 2.90
40808 Biopsia de vestíbulo de boca 2.90
42260 Corrección de fístula nasolabial 27.10
41252 Corrección de laceración de lengua y piso de la boca, mayor de 2.6 cm. 15.50
40700 Corrección plástica de labio hendido o deformidad nasal; primaria, parcial o completa (labio leporino) 43.00
Destrucción de lesión o cicatriz en vestíbulo bucal, mediante métodos físicos (láser, termicos,
40820 3.20
criométodos, quimicos)
42660 Dilatación y cateterismo de conducto salival, con o sin inyección 6.60
43130 Diverticulectomia de hipofaringe, o esófago con o sin miotomía; por vía cervical 31.60
42300 Drenaje de absceso de parótida 7.70
40800 Drenaje de absceso, quiste o hematoma del vestíbulo de la boca 6.40
43020 Esófagotomía, abordaje cervical, con extirpación de cuerpo extraño 23.20
40819 Excisión de frenillo, labial o bucal (frenumectomia, frenulectomia, frenectomia.) 8.20
42410 Excisión de glándula o tumor de parótida; lóbulo lateral, sin disección del nervio 32.50
42440 Excisión de glándula submaxilar 32.50
40812 Excisión de lesión de mucosa y submucosa, del vestíbulo de la boca con reparación simple 5.90
42408 Excisión de quiste salibal sublingual (ranula) 15.50
42420 Excisión total de parótida, con disección y preservacion del nervio facial 55.00
42325 Fistulización de quiste salival sublingual (ranula) 10.70
41130 Glosectomia - Hemiglosectomia 62.20
42200 Palatoplastia para paladar hendido, de paladar blando y/o duro 41.80
40650 Queiloplastia, reparación de labio todo espesor de la mucosa (bermellón) 9.80
42340 Sialolitotomía de parótida, por vía extraoral o intraoral complicada 32.50
42330 Sialolitotomía; submandíbular (submaxilar), sublingual o de parótida, intraoral 10.70
40830 Sutura de laceración del vestíbulo de la boca 4.40
42145 Uvulopalatofaringoplastia 38.70
Sistema endocrino
60545 Adrenalectomia parcial o completa con Excisión de tumor retroperitoneal adyacente 90.00
Adrenalectomia parcial o completa, o exploración de glándula adrenal con o sin biopsia, transabdominal,
60540 90.00
lumbar o dorsal
60100 Biopsia de tiroides percutánea 8.90
60280 Excisión de quiste de conducto tirogloso 46.50
60200 Excisión de quiste o adenoma de tiroides o transección del itsmo 46.40
60605 Excisión de tumor de cuerpo carotideo, con excisión de arteria carotida 96.20
60600 Excisión de tumor del cuerpo carotideo, sin excisión de arteria carotida 77.50
60000 Incisión y drenaje de quiste tirogloso infectado 3.90
60210 Lobectomía tiroidea parcial, unilateral; con o sin itsmosectomia 46.40
60225 Lobectomía tiroidea total con lobectomía subtotal contralateral incluyendo itsmosectomia 63.10
60220 Lobectomía tiroidea total unilateral; con o sin itmosectomía 55.70
60500 Paratiroidectomía, o exploración de paratiroides 57.00
60522 Timectomía con esternotomía o vía transtorácica con disección medíastinica radical 90.00
108
Factor
de RB %
60520 Timectomía, parcial o total vía cervical 77.40
60270 Tiroidectomia incluyendo glándula tiroidea subesternal; por vía transtorácica o esternotomía 71.60
60240 Tiroidectomia total o completa 77.40
60252 Tiroidectomia total o subtotal por malignidad con disección conservadora del cuello 80.80
60254 Tiroidectomia total o subtotal por malignidad con disección radical de cuello 96.10
Sistema genital femenino
56605 Biopsia de vulva o perine 2.90
56740 Excisión de quiste o de glándula de Bartholin 14.60
56420 Incisión y drenaje de absceso de glándula de Bartholin 6.60
56405 Incisión y drenaje de absceso vulvar o perineal 8.30
56440 Marsupialización de quiste de glándula de Bartholin 14.60
56810 Perineoplastia (no obstétrico) 31.00
56620 Vulvectomía parcial 24.70
56625 Vulvectomía completa 24.80
56631 Vulvectomía radical (parcial) con linfadenectomía inguinofemoral unilateral 49.50
56632 Vulvectomía radical (parcial) con linfadenectomía inguinofemoral bilateral 81.60
56633 Vulvectomía radical completa 60.20
56637 Vulvectomía radical completa con linfadenectomía inguinofemoral bilateral 81.60
56634 Vulvectomía radical completa con linfadenectomía inguinofemoral unilateral 75.10
56640 Vulvectomía radical completa con linfadenectomía inguinofemoral iliaca y pélvica 88.20
Sistema genital másculino
54125 Amputación completa de pene 42.60
54161 Circuncision con dispositivo o con corte dorsal (excepto en recien nácido) 23.20
Cirugía plástica del pene para corrección de encordamiento o para primer estadio de corrección de
54304 49.90
hipospadías con o sin trasplante de prepucio y/o colgajos cutáneos
54401 Colocación de prótesis peneana (inflable) 53.30
54400 Colocación de prótesis peneana (no inflable) 40.40
54380 Corrección de epispadías distales al esfinter externo 39.10
Cortocircuito de cuerpos cavernosos con cuerpo esponjoso (cirugía para priapismo), unilateral o
54430 37.20
bilateral
Destrucción de lesiones en pene (por ejemplo condiloma, papiloma, molusco contagioso, vesícula
54056 7.50
herpética) por medio de criocirugía
54057 Destrucción de lesiones en pene con cirugía láser 7.50
54220 Irrigación de cuerpo cavernoso por priapismo 7.50
54308 Uretroplastia para el segundo tiempo de corrección de hipospadías (incluyendo derivación urinaria) 27.90
Sistema lagrimal
68510 Biopsia de glándula lagrimal 8.00
68525 Biopsia de saco lagrimal 10.20
68770 Cierre de fístula lagrimal 5.60
68760 Cierre de punto lagrimal por termocauterización, ligadura o cirugía con láser 4.60
68745 Conjuntivorrinostomía (fistulización de conjuntiva a cavidad nasal); sin tubo 33.00
68750 Conjuntivorrinostomía con tubo o catéter dilatador 25.20
68720 Dacriocistorrinostomia (fistulización de saco lagrimal a cavidad nasal) 34.50
68801 Dilatación de punto lagrimal con o sin irrigación 2.80
68500 Excisión de glándula lagrimal (dacrioadenectomia); excepto por tumor 29.80
109
Factor
de RB %
68520 Excisión de saco lagrimal (dacriocistectomia) 24.20
68540 Excisión de tumor de glándula lagrimal 24.20
68400 Incisión para drenaje de glándula lagrimal 6.40
68420 Incisión para drenaje de saco lagrimal (dacriocistotomía) 4.60
68810 Sondeo de conducto nasolagrimal, con o sin irrigación 4.40
Sistema músculoesqueletico
Artrocentesis, aspiración y/o inyección en articulaciones intermedías, bursa o ganglio (por ejemplo
20605 6.30
temporomandíbular, acromioclavícular, muñeca, codo, tobillo y bolsa de olecranón)
Artrocentesis, aspiración y/o inyección en articulaciones mayores o bursa (por ejemplo hombro,
20610 6.90
cadera, rodilla, bursa subacromial, etc.)
20240 Biopsia de hueso con excisión a nivel supercicial. 15.20
20225 Biopsia de hueso profundo con aguja o trocar (por ejemplo cuerpo vertebral, fémur, etc.) 15.20
Biopsia de hueso superficial con aguja o trocar (por ejemplo esternón, apofisis espinosas,
20220 13.20
costillas, cráneo)
20525 Extracción profunda o complicada de cuerpo extraño en músculo o tendón 23.90
20520 Extracción simple de cuerpo extraño en músculo o tendón 15.00
20550 Infiltracion en tendón, o ligamento 4.90
20924 Injerto de tendón distal (por ejemplo palmar, extensor de dedo del pie, plantar) 51.20
Reimplante de dedo por amputación completa, incluye articulación metacarpofalángica hasta
20816 99.00
inserción del tendón flexor superficial, (excepto pulgar)
Reimplante de dedo pulgar por amputación completa, incluye articulación carpometacarpiana
20824 112.70
hasta articulación metacarpo falángica
20680 Retiro de material de osteosíntesis profundo (alambre, clavo, varilla, placa) 36.30
20670 Retiro de material de osteosíntesis superficial 6.09
Sistema nervioso
61711 Anastomosis, de arterias intracraneales y extracraneales (por ejemplo cerebral media/cortical) 99.00
61702 Cirugía de aneurisma de la circulación vertebro-basilar 121.20
61700 Cirugía de aneurisma intracraneal, por vía intracraneal; circulación carotídea 133.60
Cirugía de aneurisma, malformación vascular o fístula carotideo-cavernoso; mediante oclusión
61705 131.90
cervical e intracraneal de arteria carotida
61684 Cirugía de malformación arterio-venosa infratentorial 163.20
61680 Cirugía de malformación arterio-venosa intracraneal; supratentorial 145.10
61690 Cirugía de malformación arteriovenosa dural 160.00
Cirugía para aneurista, malformación vascular o fístula carotida cavernosa mediante embolizacion
61710 126.00
intra-arterial, procedimiento por inyección o catéter con balón
61860 Colocación de electrodos neuroestimuladores; en región cortical a través de trepano 56.10
61850 Colocación de electrodos neuroestimuladores; en región subcortical a través de trepano 56.10
62350 Colocación o revisión de catéter intratecal o epidural, para reservorio implantable o bomba de infusión 38.90
Corpectomía vertebral cervical, parcial o completa, para excisión de lesión intramedular; extradural;
63300 141.90
un solo segmento
Corpectomía vertebral parcial o completa para excisión de lesión intramedular; extradural torácica,
63301 141.90
por vía transtorácica
Corpectomía vertebral parcial o completa para excisión de lesión intramedular; extradural torácica,
63302 144.30
por vía toracolumbar; un solo segmento
Corpectomía vertebral parcial o completa vía anterior, con descompresión de cordón medular y/o
63081 127.00
raices nerviosas; a nivel cervical; un solo segmento
Corpectomía vertebral parcial o completa, vía transtorácica con descompresión de médula espinal
63085 127.00
y/o raices nerviosas a nivel torácico; un solo segmento
110
Factor
de RB %
Corpectomía vertebral, parcial o completa, para excisión de lesión infraespinal; extradural, lumbar
63303 143.40
o sacra por vía transperitoneal o retroperitoneal; un solo segmento
Corpectomía vertebral, parcial o completa, vía combinada toraco lumbar con descompresión de
63087 médula espinal, de cola de caballo o de raices nerviosas a nivel torácico inferior o lumbar; un solo 127.00
segmento
62120 Corrección de encefalocele en boveda craneana, inluyendo cráneoplastia 139.50
63707 Corrección de escape de LCR dural (reparación de saco dural), sin laminectomía 73.00
63709 Corrección de escape de LCR dural o de pseudomeningocele, con laminectomía 100.70
63700 Corrección de meningocele, menor a 5.0 cm de diámetro 100.70
63704 corrección de mielomeningocele 98.60
62143 Cráneoplastia con reemplazo de colgajo óseo o placa de cráneo 68.40
Craneotomía amplia por craneosinostosis de varias suturas craneales (ejemplo cráneo en trebol)
61558 85.20
que no requiera injertos óseos
61571 Craneotomía con tratamiento de herida penetrante de cerebro 140.20
61305 Craneotomía exploradora infratentorial (fosa posterior) 124.00
61304 Craneotomía exploradora supratentorial 116.40
61522 Craneotomía infratentorial o de fosa posterior para excisión de absceso cerebral 125.30
61524 Craneotomía infratentorial o de fosa posterior para excisión de quiste 125.30
62121 Craneotomía para corrección de encefalocele de base de cráneo 139.50
61550 Craneotomía para cráneoestenosis (una sutura craneal) 73.40
61313 Craneotomía para drenaje de hematoma intracerebral 124.00
61314 Craneotomía para evacuación de hematoma infratentorial; extradural o subdural 117.40
61315 Craneotomía para evacuación de hematoma intracerebelar 137.70
61514 Craneotomía para excisión de absceso cerebral, supratentorial 155.00
61545 Craneotomía para excisión de cráneofaringioma 155.00
61534 Craneotomía para excisión de foco epileptogeno sin electrocorticografia durante la cirugía 115.60
61512 Craneotomía para excisión de meningioma supratentorial 155.00
61519 Craneotomía para excisión de meningioma, infratentorial o de fosa posterior 155.00
61516 Craneotomía para excisión de quiste supratentorial 155.00
Craneotomía para excisión de tumor cerebral, infratentorial o de fosa posterior (excepto meningioma,
61518 155.00
tumor cerebelo-pontino o tumor de la base del cráneo)
61510 Craneotomía para excisión de tumor cerebral, supratentorial (excepto meningioma) 155.00
61521 Craneotomía para excisión de tumor de la linea media de la base del cráneo 182.50
61520 Craneotomía para excisión de tumor del ángulo pontocerebeloso 155.00
61546 Craneotomía para hipofisectomia o excisión de tumor hipofisiario, abordaje intracraneal 155.00
61490 Craneotomía para lobotomía, incluyendo singulotomía 174.10
62100 Craneotomía para reparación de fístula (escape dural de LCR) incluyendo cirugía para rinorrea/otorrea 100.40
61470 Craneotomía suboccipital para cordectomia medular 116.20
61480 Craneotomía suboccipital para cordectomia mesencefalica o pedunculotomía 116.20
61460 Craneotomía suboccipital para sección de uno o más nervios craneales 116.20
61450 Craneotomía subtemporal por sección, compresión o descompresión de raiz sensorial o ganglio de Gasser 116.20
61500 Craneotomía, con excisión de tumor u otra lesión osea de cráneo 155.00
61320 Craneotomía, para drenaje de absceso intracraneal supratentorial 88.00
61321 Craneotomía, para drenaje de absceso intracranela, infratentorial 99.80
61312 Craneotomía, para drenaje de hematoma supratentorial; extradural o subdural 116.40
Craneotomía, suboccipital con laminectomía cervical para descompresión del bulbo y médula
61343 129.80
espinal, con o sin injerto dural (por ejemplo malformación de Arnold-Chiari)
111
Factor
de RB %
61458 Craniectomia suboccipital; para exploración o descompresión de nervios craneales 125.00
62192 Creación de derivación subaracnoidea/subdural-peritoneal, pleural, otras terminaciones 93.00
62190 Creación de derivación; subaracnoidea/subdural-atrial, yugular-auricular 93.00
61790 Creación de lesión por método estereotaxico percutáneo con agente neurolitico de ganglio de Gasser 65.20
62220 Derivación ventrículo-atrial, yugular- auricular 79.00
62223 Derivación ventrículo-peritoneal-pleural, otras terminaciones 82.00
61564 Excisión intra y extracraneal de tumor benigno de hueso del cráneo con descompresión del nervio óptico 155.00
61332 Exploración de órbita (vía transcraneal); con biopsia 126.30
61333 Exploración de órbita por vía transcraneal con extirpación de lesión 116.30
61334 Exploración de órbita por vía transcraneal con extracción de cuerpo extraño 116.30
61548 Hipofisectomia o excisión de tumor de hipofisis vía transnasal o trans-septal no esterotaxico 125.00
Laminectomía en columna cervical con exploración y/o descompresión de médula, sin
63001 facetectomia, foraminotomía o discoidectomia (ejemplo estenosis espinal), uno o dos segmentos 105.90
vertebrales
Laminectomía con remoción de facetas anormales y/o partes interarticulares con descompresión
63012 100.70
de cola de caballo y raices nerviosas por espondilolistesis lumbar (procedimiento tipo Gill)
63185 Laminectomía con rizotomía (uno o más segmentos) 100.70
63194 Laminectomía en columna cervical con cordotomía, con sección de un haz espinotalamico 105.60
Laminectomía en columna lumbar con exploración y/o descompresión de médula uno o dos
63005 99.00
segmentos vetebrales, excepto para espondilolistesis
63195 Laminectomía en columna torácica con cordotomía 106.40
laminectomía en columna torácica con exploración y/o descompresión de médula, uno o dos
63003 100.70
segmentos vertebrales
63276 Laminectomía para biopsia o excisión de neoplásia intraespinal; extradural, a nivel torácico 112.10
63275 Laminectomía para biospia o excisión de neoplásia intraespinal; extradural, a nivel cervical 112.10
63277 Laminectomía para biospsia o excisión de neoplásia intraespinal extradural, lumbar 112.10
Laminectomía para evacuación o excisión de lesión medular que no sea neoplasica, extradural; en
63265 112.10
región de columna cervical
63266 112.10
región de columna torácica
63267 112.10
región de columna lumbar
63655 Laminectomía para implante de electrodo neuroestimulador; epidural 100.70
Laminectomía, facetectomia y foraminotomía en columna cervical (unilateral o bilateral) con descompresión
63045 115.80
médula y/o raices nerviosas, (por ejemplo estenosis de canal medular); un solo segmento vertebral
Laminectomía, facetectomia y foraminotomía en columna lumbar (unilateral o bilateral) con
63047 descompresión médula y/o raices nerviosas, (por ejemplo estenosis de canal medular); un solo 119.80
segmento vertebral
Laminectomía, facetectomia y foraminotomía en columna torácica (uni o bilateral) con descompresión
63046 100.70
de médula y/o raices nerviosas;un solo segmento vertebral
Laminotomía (hemilaminectomía) en columna cervical, con descompresión de raices nerviosas,
63020 incluyendo facetectomia parcial, foraminotomía y/o excisión de hernia de disco intervertebral; un 100.70
interespacio
Laminotomía (hemilaminectomía) en columna lumbar, con descompresión de raices nerviosas,
63030 incluyendo facetectomia parcial, foraminotomía y/o excisión de hernia de disco intervertebral; un 100.70
interespacio
63600 Lisis de nervios espinales por método estereotaxico percutáneo, cualquier modalidad 73.00
Oclusión o embolizacion, transcateter percutáneo, cualquier método, sistema nervioso central (por
61624 ejemplo como terapia endovascular para destrucción de un tumor, obtener hemostasia, ocluir una 85.40
malformación vascular)
112
Factor
de RB %
62270 Punción lumbar, diagnóstica 12.00
Reemplazo o revisión de derivación de líquido cefaloraquideo por obstrucción válvular, o de catéter
62230 43.40
distal en derivación sistémica
61618 Reparación secundaria de fístula en duramadre (fosa anterior, media o posterior), con injerto libre 66.90
62256 Retiro completo de sistema de derivación de líquido cefaloraquideo; sin reemplazo 43.40
Retiro completo del sistema de derivación de LCR con reemplazo por una derivación similar, u otra
62258 48.60
derivación en la misma cirugía
61880 Revisión o remoción de electrodos neuroestimuladores intracraneales 49.50
61140 Trepano con biopsia de cerebro o de lesión intracraneana 62.00
61154 Trepano con evacuación y/o drenaje de hematoma, extradural o subdural 133.20
61151 Trepano con Punción evacuadora por absceso o quiste intracraneal 116.40
61108 Trepano helicoidal para evacuación y/o drenaje de hematoma subdural 116.40
62180 Ventrículo-cisternostomía (tipo Torkildsen) 64.30
62200 Ventrículocisternostomía, tercer ventrículo 69.70
Sistema respiratorio
31030 Antrostomia maxilar radical (sinusotomía maxilar, Caldwell-luc) sin extracción de pólipos 24.20
31090 Antrotomía combinada de tres o más senos 49.50
31020 Antrotomía intranasal de seno maxilar 14.30
31032 Antrotomía maxilar radical (sinusotomía maxilar, caldwell-luc) con extracción de pólipos 31.10
31070 Antrotomía simple de seno frontal 38.60
30100 Biopsia intranasal 5.40
30801 Cauterización y/o ablación de mucosa o cornete, uni o bilateral por cualquier método 7.50
30903 Control de hemorragia nasal anterior (cauterización amplia y/o taponamiento mediante empaque) 7.50
30905 Control de hemorragia nasal posterior, con empaque postnasal y/o cauterización posterior, cualquier método 13.30
30545 Corrección de atresia de coana por vía transpalatina 44.70
30540 Corrección quirúrgica de atresia de coanas; por vía nasal 40.60
30000 Drenaje de absceso o hematoma nasal abordaje interno 8.30
31205 Etmoidectomia total extranasal 34.80
31201 Etmoidectomia total intranasal 35.50
30130 Excisión de cornetes parcial o completa cualquier método 17.40
30300 Extracción de cuerpo extraño intranasal (procedimiento en consultorio) 7.00
30560 Lisis de sinequia intranasal 7.50
31225 Maxilectomia, sin exenteración órbitaria 71.40
30140 Resección submucosa de cornetes parcial o completa cualquier método 17.40
Rinoplastia por deformidad nasal secundaria a labio y/o paladar hendido, incluyendo alargamiento de
30460 57.40
la columnela
30420 Rinoseptumplastia 74.20
Septoplastia o resección submucosa, con o sin marcación de cartílago modificación del contorno o
30520 45.80
reemplazo con injerto
Sistema urinario
50390 Aspiración y/o inyección de quiste renal o punción de pelvis 7.60
50205 Biopsia renal abierta 32.40
50200 Biopsia renal percutánea con trocar o aguja. 18.80
50520 Cierre de fístula nefrocutanea o pielocutanea 46.40
50395 Dilatación pielica y/o ureteral por vía percutánea, para establecer trayecto de nefrostomia 13.60
50020 Drenaje de absceso perirrenal o renal a cielo abierto 39.60
113
Factor
de RB %
50365 Implante de riñón con nefrectomía del receptor 294.10
50590 Litotripsia extracorporea (onda de choque) 4.00
50234 Nefrectomía con ureterectomia total y manguito vesical a través de la misma Incisión 80.80
50300 Nefrectomía de donador cadaver, con preparación y mantenimiento de aloinjerto, unilateral o bilateral 92.30
50320 Nefrectomía de donador vivo 107.20
50240 Nefrectomía parcial 80.80
50230 Nefrectomía radical, con linfadenectomía regiónal y/o trombectomia de vena cava 100.70
50220 Nefrectomía, con ureterectomia parcial, cualquier abordaje incluyendo resección de costilla 66.50
50060 Nefrolitotomía; extracción de cálculos 60.60
Nefrolitototomía o pielolitotomía (litotripsia) transendoscópica con o sin dilatación, con colocación
50080 67.60
de catetéres dilatadores o extracción con canastilla para cálculos hasta de 2 cm.
50040 Nefrostomia, nefrotomía con drenaje 49.60
Pieloplastia complicada (anomalia congénita, calicoplastia), con o sin ureteroplastia, nefropexia,
50405 87.40
nefrostomia, pielostomia
50130 Pielotomía con extracción de cálculo 46.20
Tratamiento para riñón en herradura, con o sin pieloplastia y/u otro procedimiento plástico,
50540 66.50
unilateral o bilateral
Testículo
54500 Biopsia de testículo; con aguja 5.80
54505 Biopsia Incisional de testículo 8.10
54660 Inserción de prótesis testicular 30.10
54650 Orquidopexia por vía abdominal, para testículos intraabdominales 43.40
54640 Orquidopexia por vía inguinal, con o sin Hernioplastia 47.40
54535 Orquiectomia radical por tumor con exploración abdominal 47.00
54530 Orquiectomia radical, por tumor, vía inguinal 47.00
54520 Orquiectomia, con o sin prótesis testicular, por vía escrotal o inguinal 28.90
54600 Reducción de torsión testicular, con o sin fijación de testículo contralateral 34.10
Transección o avulsión de nervios
64795 Biopsia de nervio 7.60
64792 Excisión amplia de neurofibroma o neurolemoma (incluyendo de tipo maligno) 79.20
64788 Excisión de neurofibroma, de nervio cutáneo 22.50
64774 Excisión de neuroma (nervio somático) en nervio cutáneo identificable quirúrgicamente 14.10
64782 Excisión de neuroma de mano o pie, excepto nervio digital 22.10
64786 Excisión de neuroma de nervio ciático 16.30
64776 Excisión de neuroma en nervio digital, uno o ambos del mismo dedo 14.50
64802 Simpatectomía cervical 50.90
64804 Simpatectomía cervico-torácica 69.80
64818 Simpatectomía lumbar 53.30
64809 Simpatectomía toraco-lumbar 69.80
64752 Transección de nervio vago (vagotomía), transtorácica 50.90
64742 Transección o avulsión de nervio facial 36.70
64734 Transección o avulsión de nervio infraórbital 24.50
64732 Transección o avulsión de nervio supraórbital 24.50
64760 Vagotomía de vago abdominal 11.30
114
Factor
de RB %
Vagotomía proximal selectiva, vagotomía gástrica proximal, vagotomía de células parietales,
64755 79.60
vagotomía supra o altamente selectiva
Tráquea, bronquios, pulmónes
32482 Bilobectomía (dos lóbulos pulmonares) 80.60
32400 Biopsia percutánea de pleura 12.00
32405 Biopsia percutánea de pulmón o medíastino 12.00
31628 Biopsia transbronquial de pulmón, con o sin fluoroscopio por broncoscopia 16.60
31625 Broncoscopia con biopsia 18.80
31622 Broncoscopia diagnóstica (flexible o rígida) con o sin cepillado y lavado 12.40
Broncoscopia inicial con aspiración terapéutica traqueobronquial (ejemplo drenaje de absceso
31645 16.60
pulmonar)
31635 Broncoscopia para extracción de cuerpo extraño 16.60
31646 Broncoscopia subsecuente con aspiración terapéutica traqueobronquial 16.60
31820 Cierre quirúrgico de traqueostomia o fístula 38.60
32225 Decorticación pulmonar parcial 74.40
32220 Decorticación pulmonar total 74.40
32320 Decorticación y pleurectomia parietal 74.40
Destrucción de tumor o disminución de estenosis por cualquier método (ejemplo láser) a través
31641 34.60
de broncoscopia
31640 Excisión de tumor por broncoscopia 48.50
31785 Excisión de tumor traqueal o carcinoma cervical 77.50
31786 Excisión de tumor traqueal o carcinoma torácico 77.50
32150 Extirpación de cuerpo extraño intrapleural o depósito de fibrina por toracotomía 77.50
31755 Fistulización traqueo faríngea 31.10
31611 Fistulización traqueoesofágica e inserción subsecuente de una prótesis (Blom-Singer) 31.10
32480 Lobectomía (un solo lóbulo) 80.60
32440 Neumonectomia total 175.50
32200 Neumostomia con drenaje de absceso o quiste 38.80
32310 Pleurectomia parietal 40.00
32005 Pleurodesis química 13.20
32500 Resección de pulmón en cuña única o múltiple 80.60
32484 Segmentectomia o extirpación de un segmento de pulmón 80.60
32000 Toracocentesis (Punción de la cavidad pleural para aspiración) inicial o subsecuente 12.00
32002 Toracocentesis con colocación de sonda, con o sin sello de agua (ejemplo neumotórax) 16.60
32906 Toracoplastia con cierre de fístula broncopleural 77.50
32905 Toracoplastia tipo Schede o extrapleural (todos los tiempos) 74.80
32650 Toracoscopia quirúrgica con pleurodesis por cualquier método 49.50
32141 Toracotomía con excisión de pliegues de bula, con o sin algún procedimiento pleural 77.50
32035 Toracotomía con resección de costilla por empiema 46.10
32095 Toracotomía limitada para biopsia de pulmón o pleura 41.00
32100 Toracotomía mayor con exploración y biopsia 41.00
32110 Toracotomía para control de hemorragia traumática y/o corrección de desgarro pulmonar 77.50
31750 Traqueoplastia cervical 77.50
31603 Traqueostomia de emergencia transtraqueal 28.30
31600 Traqueostomia programada 28.30
Túnica vaginal de testículo
55060 Corrección de hidrocele de túnica vaginalis (tipo Bottle) 20.50
115
Factor
de RB %
55041 Excisión de hidrocele bilateral 26.40
55040 Excisión de hidrocele unilateral 20.50
55000 Punción aspirativa de hidrocele 14.70
Uréter
50920 Cierrre de fístula ureterocutanea 40.20
50930 Cierrre de fístula ureterovisceral (incluye la reparación de la viscera) 46.40
50976 Endoscopia ureteral a través de ureterostomia con fulguración y/o Incisión, con o sin biopsia 10.60
50970 Endoscopia ureteral a través de ureterostomia con o sin irrigación, instilación o uretropielografia 10.90
50840 Reemplazo total o parte del uretero por intestino, incluye la anastomosis intestinal 97.30
50800 Ureteroenteroanastomosis (anastomosis del ureter al intestino) 74.20
50630 Ureterolitotomía en tercio inferior de uréter 55.70
50620 Ureterolitotomía en tercio medio de uréter 61.90
50610 Ureterolitotomía en tercio superior de uréter 66.00
50700 Ureteroplastia 69.70
50600 Ureterotomía con exploración o drenaje 62.70
50760 Ureteroureteroanastomosis 76.70
Vagina
57100 Biopsia de mucosa vaginal simple 5.90
57105 Biopsia vaginal amplia que requiera sutura (incluyendo quistes) 7.30
57305 Cierre de fístula recto-vaginal por vía abdominal 53.90
57307 Cierre de fístula recto-vaginal por vía abdominal con colostomía concomitante 61.30
57300 Cierre de fístula recto-vaginal por vía vaginal o transanal 44.00
57310 Cierre de fístula uretrovaginal 46.40
57330 Cierre de fístula vesico-vaginal por vía transvesical y vaginal 46.40
57320 Cierre de fístula vesico-vaginal por vía vaginal 46.40
57020 Colpocentesis 5.90
57120 Colpocleisis (tipo Le- Fort) 22.00
57280 Colpopexia, por vía abdominal 19.30
57240 Colporrafia anterior, reparación de cistocele con o sin reparación de uretrocele 51.10
57260 Colporrafia anteroposterior (combinada) 50.00
57265 Colporrafia anteroposterior con reparación de enterocele 46.40
57200 Colporrafia por lesión vaginal (no obstetrica) 22.00
57250 Colporrafia posterior, reparación de rectocele con o sin perineorrafia 46.40
57452 Colposcopía 2.90
57454 Colposcopía con biospia y/o legrado del cervix 2.90
57010 Colpotomía con drenaje de absceso pélvico 11.10
57000 Colpotomía con exploración 11.10
57270 Corrección de enterocele, por vía abdominal 38.50
57268 Corrección de enterocele, por vía vaginal 38.50
57230 Corrección de uretrocele 54.20
57061 Destrucción de lesión vaginal simple, por cualquier método 6.60
57065 Destrucción de lesión vaginales extensas, por cualquier método 6.60
57135 Excisión de quiste o tumor vaginal 22.00
57282 Fijación de ligamento sacroespinoso, por prolapso vaginal 19.30
116
Factor
de RB %
57292 Formación artificial de vagina con injerto 103.40
57210 Nolpoperineorrafia por lesión no obstetrica 54.20
57289 Procedimiento de Pereyra, incluyendo colporrafia anterior 46.40
57288 Tratamiento quirúrgico para incontinencia de esfuerzo (técnica de cabestrillo) 46.40
57110 Vaginectomia con extirpación completa de la pared vaginal 43.50
Válvula pulmonar
33475 Reemplazo de válvula pulmonar 103.10
33476 Resección ventricular derecha por estenosis infundibular, con o sin comisurotomía 103.10
33472 Valvotomía de válvula pulmonar a corazón abierto con oclusión de flujo de entrada 95.50
33471 Valvotomía de válvula pulmonar a corazón cerrado a través de arteria pulmonar 95.50
33470 Valvotomía de válvula pulmonar a corazón cerrado; transventricular 90.00
33474 Valvotomía de válvula pulmonar con derivación cardiopulmonar 99.00
Válvula tricúspidea
33465 Reemplazo de válvula tricúspide, con derivación cardiopulmonar 114.20
33460 Valvectomia, de válvula tricúspide, con derivación cardiopulmonar 90.00
33464 Valvuloplastia, válvula tricúspide, con inserción de anillo 114.20
Válvula cardiacas
33417 Aortoplastia por estenosis supravalvular 112.50
33411 Reemplazo de válvula aórtica 114.20
Reemplazo de válvula aórtica con derivación cardiopulmonar, con prótesis válvular que no sea
33405 119.90
homoinjerto o expansor
Reemplazo de válvula aórtica, con derivación cardiopulmonar, con prótesis válvular (homoinjerto
33406 119.90
válvular)
33430 Reemplazo de válvula mitral, con derivación cardiopulmonar 119.50
33415 Resección o insición de tejido subalvular por estenosis aórtica subvalvular 112.50
33422 Valvotomía de válvula mitral a corazón abierto, con derivación cardiopulmonar 90.00
33420 Valvotomía de válvula mitral a corazón cerrado 90.00
33400 Valvuloplastia abierta de válvula aórtica, con derivación cardiopulmonar 133.20
33426 Valvuloplastia de válvula mitral con derivación y anillo protésico 119.50
33425 Valvuloplastia, de válvula mitral, a corazón abierto con derivación cardiopulmonar 114.20
Vejiga
51880 Cierre de cistostomia 21.40
51920 Cierre de fístula vesicouterina 46.40
51900 Cierre de fístula vesicovaginal, por vía abdominal 46.40
51580 Cistectomia completa con ureterosigmoidostomía o transplantes ureterocutáneos 117.90
51590 Cistectomia completa, con conducto ureteroileal o de vejiga a sigmoides, incluye anastomosis intestinal 117.90
51550 Cistectomia parcial 44.10
51570 Cistectomia total 77.50
51050 Cistolitotomía, cistostomia con extracción de cálculos, sin resección de cuello vesical 44.10
51800 Cistoplastia o cistouretroplastia 77.40
51040 Cistostomia con drenaje 38.70
51020 Cistostomia con fulguración y/o inserción de material radiactivo 38.70
51525 Cistotomía para excisión de divertículo vesical, único o múltiple 51.20
51530 Cistotomía para excisión de tumor de vejiga 51.20
51535 Cistotomía para excisión, Incisión o reparación de ureterocele 49.50
117
Factor
de RB %
51820 Cistouretroplastia con ureteroneocistostomia uni o bilateral 99.70
51960 Enterocistoplastia, incluyendo anastomosis de intestino 99.70
51500 Excisión de quiste o seno uracal con o sin corrección de hernia umbilical 53.30
Suspensión abdomino-vaginal de cuello vesical con o sin control endoscópico (por ejemplo Stamey,
51845 46.40
Raz, Pereyra modificado)
51940 Tratamiento para extrofia de vejiga 77.40
51060 Ureterolitotomía transvesical 52.70
51840 Vesicouretropexia anterior o uretropexia simple (tipo marshall-marchetti-krantz) 46.40
Venas y arterias
33917 Corrección de estenosis de arteria pulmonar mediante reconstrucción por parche o injerto 92.90
35189 Corrección de fístula arterio-venosa adquirida o traumática en abdomen 92.90
35190 Corrección de fístula arterio-venosa adquirida o traumática en miembros pélvicos o torácicos 77.50
Corrección directa mediante incisión de cuello por ruptura de aneurisma de arteria carotida, o de
35002 124.00
arteria subclavia
Corrección directa de aneurisma, falso aneurisma o excisión (parcial o total), e inserción de injerto
35001 con o sin injerto de parche; por aneurisma y enfermedad oclusiva asociada, de arteria carotida, 124.00
arteria subclavia, mediante incisión en cuello
Corrección directa de aneurisma, falso aneurisma y enfermedad oclusiva asociada, de aorta
35091 155.00
abdominal comprendiendo vasos viscerales (mesenterica, celiaca, renal)
33910 Embolectomia de arteria pulmonar; con derivación cardiopulmonar 108.60
Embolectomia o trombectomia con o sin catéter carotideo; de arteria innominada o subclavia
34001 54.30
mediante incisión en cuello
Embolectomia o trombectomia con o sin catéter; de arteria femoro-poplitea o aorto-iliaca mediante
34201 54.30
incisión en pierna
34051 Embolectomia o trombectomia de arteria innominada o subclavia, mediante Incisión torácica 66.90
33916 Endarterectomía pulmonar con o sin embolectomia, con derivación cardiopulmonar 108.60
35142 Reparación por ruptura de aneurisma o falso aneurisma de arteria femoral (profunda y superficial) 108.50
35152 Reparación por ruptura de aneurisma de arteria poplitea 108.50
35082 Reparación por ruptura de aneurisma de aorta abdominal 107.20
35132 Reparación por ruptura de aneurisma de arteria iliaca 108.50
34401 Trombectomia directa o con catéter de vena cava o iliaca mediante Incisión abdominal 54.30
Trombectomia directa o con catéter de vena cava, vena iliaca, vena femoro-poplitea, mediante incisión
34421 54.30
en pierna
Trombectomia, directa o con catéter vena cava, iliaca, femoro-poplitea, mediante Incisión en pierna
34451 54.30
y abdominal
35381 Tromboendarterectomía en arteria femoral y/o poplitea, y/o tibioperonéa, con o sin injerto 64.20
35331 Tromboendarterectomía en arteria aorta-abdominal, con o sin injerto 78.30
35361 Tromboendarterectomía en arteria aorto iliaca combinada, con o sin injerto 76.70
35321 Tromboendarterectomía en arteria axilar-braquial, con o sin injerto con parche 57.00
35372 Tromboendarterectomía en arteria de femoral profunda, con o sin injerto 62.20
35351 Tromboendarterectomía en arteria iliaca; con o sin injerto 62.20
35341 Tromboendarterectomía en arteria mesenterica, celiaca o renal; con o sin injerto 62.20
Tromboendarterectomía en carotida o vertebral o subclavia, con o sin injerto con parche mediante
35301 62.00
incisión en cuello
Vías biliares
47600 Colecistectomia 71.40
47605 Colecistectomia con colangiografía 61.80
118
Factor
de RB %
47610 Colecistectomia con exploración de vías biliares 73.00
47564 Colecistectomia con exploración de vías biliares por laparoscopia 73.04
47562 Colecistectomia por laparoscopia 83.84
47720 Colecistoenteroanastomosis 64.54
47760 Derivaciónes bilio-intestinales 51.60
47556 Endoscopia de tracto biliar con dilatación de estenosis y colocación de stent 24.00
47715 Excisión de quiste del coledoco 49.70
47701 Portoenterostomía (ejemplo procedimiento de kasai) 66.20
47800 Reconstrucción de vías biliares extrahepáticas con anastomosis termino terminal 54.40
Vítreo
67005 Extirpación de vitreo por vía anterior (técnica abierta o Incisión del limbo); remoción parcial 48.70
67010 Remoción subtotal de vitreo con vitrectomia mecánica 54.10
Sección de adeherencias de vitreo, laminas, membranas u opácidades por cirugía con láser (una o
67031 49.90
más sesiones)
67039 Vitrectomía, con fotocoagulación focal endoláser 67.60
Yesos en miembros pélvicos
29305 Aplicación de yeso tipo espiga en la cadera (una pierna) 5.40
29365 Aplicación de yeso cilindrico (de muslos a tobillo) 4.30
29405 Aplicación de yeso corto en pierna (debajo de rodilla a dedos de pies) 3.90
Yesos en miembros toraccicos
29065 Aplicación de yeso largo (brazo) 3.90
29075 Aplicación de yeso corto de codo a dedos 2.90
29085 Aplicación de yeso en guante (mano a antebrazo) 2.90
29105 Aplicación de férula larga en el brazo (hombro a mano) 3.90
29125 Aplicación de férula corta (antebrazo a mano) 2.90
29130 Aplicación de férula en dedo 2.90
119
XIII. Artículos citados
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Artículos 36,
Procedimiento que las empresas aseguradoras deberán de seguir para llevar a cabo el registro de las
Notas Técnicas y Documentación Contractual de los Productos que comercializan. 36 A, 36 B y 36D
Si la empresa Aseguradora no cumple con las obligaciones asumidas en el Contrato de Seguro al hacerse
Artículo 135 Bis
exigibles legalmente, deberán pagar al acreedor una indemnización por mora.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguro será determinada a elección del reclamante,
en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para la Protección y
Artículo 136
Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo será competente el juez del domicilio de dicha
delegación, cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en este párrafo será nulo.
Ley Sobre el Contrato de Seguro
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciónes no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir
Artículo 25
la rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días que sigan al día en que reciba la Póliza.
La empresa Aseguradora tendrá el derecho de compensar las Primas y los préstamos sobre Pólizas que
Artículo 33
se le adeuden, con la prestación debida al beneficiario.
Si no hubiese sido pagada la Prima o la primera fracción de ella, en los casos de pago en parcialidades
dentro del termino convenido el cual no podrá ser inferior a 3 (tres) días ni mayor a 30 (treinta) días naturales,
Artículo 40
siguientes a la fecha de su vencimiento los efectos del contrato cesaran automáticamente a las doce horas
del último día de este plazo.
Cuando el Asegurado o el beneficiario no cumplan con la obligación que les impone el artículo anterior, la
empresa Aseguradora podrá reducir la prestación debida hasta la suma que habría importado si el aviso se Artículo 67
hubiere dado oportunamente.
El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la empresa
Artículo 71
haya recibido los documentos e informaciónes que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Todas las acciones que deriven de un Contrato de Seguro prescribirán en 2 (dos) años, contados desde la
Artículo 81
fecha del acontecimiento que les dio origen.
El plazo que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre
el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la
realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes
Artículo 82
deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho
constituido a su favor.
Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros
Cada Institución Financiera deberá contar con una Unidad Especializada que tendrá por objeto atender
Artículo 50 Bis
consultas y reclamaciones de los Usuarios.
Plazo para presentación de reclamaciones 5 (cinco) años tratándose de la cobertura de fallecimiento en
Artículo 65
los seguros de vida y de 2 (dos) años para los demás casos.
La Comisión Nacional correrá traslado a la Institución Financiera acerca de la reclamación presentada en
su contra, dentro de los ocho días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la misma, anexando todos
Artículo 67
los elementos que el Usuario hubiera aportado, y señalando en el mismo acto la fecha para la celebración
de la audiencia de conciliación, con apercibimiento de sanción pecuniaria en caso de no asistir.
La Comisión Nacional, deberá agotar el procedimiento de conciliación. Artículo 68
En el caso de que el Usuario no acuda a la audiencia de conciliación y no presente dentro de los diez días
hábiles siguientes a la fecha fijada para su celebración justificación de su inasistencia, se le tendrá por
Articulo 69
desistido de la reclamación y no podrá presentar otra ante la Comisión Nacional por los mismos hechos,
debiendo levantarse acta en donde se haga constar la inasistencia del Usuario.
120
En caso de que la Institución Financiera incumpla con cualesquiera de las obligaciones derivadas del
convenio de conciliación, la Comisión Nacional ordenará a la Institución Financiera correspondiente que
Artículo 70
registre el pasivo contingente que derive de la reclamación, o en su caso, como reserva en términos de
lo establecido en el artículo 68 fracción X.
Las Delegaciones Regiónales, Estatales o Locales de la Comisión Nacional en las que se presente una
reclamación, estarán facultadas para substanciar el procedimiento conciliatorio y, en su caso, arbitral Artículo 71
acogido por las partes, hasta la formulación del proyecto de laudo.
En los juicios arbitrales en amigable composición o de estricto derecho, las partes de común acuerdo,
podrán adherirse a las reglas de procedimiento establecidas por la Comisión Nacional, total o parcialmente, Artículo 72 Bis
las cuales serán publicadas en el Diario Oficial de la Federación.
Reglamento del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades
Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurable con posterioridad a la celebración del contrato
y que hayan dado su consentimiento para ser Integrantes dentro de los treinta días naturales siguientes
a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismás condiciones en que fue contratada la Póliza, desde
el momento en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su Ingreso a la
Artículo 17
Colectividad Asegurable con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento
después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar
parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le
haya comúnicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace
quedarán aseguradas con las mismás condiciones en que fue contratada la Póliza.
Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurable, dejarán de estar aseguradas
desde el momento de su separación, quedando sin validez algúna el Certificado individual expedido.
Artículo 18
En este caso, la Aseguradora restituirá la parte de la Prima neta no devengada de dichos Integrantes
calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente.
En lo Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, se deberá cumplir con lo siguiente:
En la operación de Accidentes y Enfermedades, la Aseguradora podrá pactar el derecho de conversión
Artículo 19
a una Póliza individual para los Integrantes de la Colectividad que se separen de manera definitiva del
mismo, señalando sus características.
Para el caso de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, cuando exista
Cambio de Contratante la Aseguradora podrá:
I. Tratándose de Seguros Colectivos, rescindir el Contrato o rechazar la inclusión de nuevos Asegurados
a la Colectividad, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento
del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido Artículo 20
notificada la rescisión del Contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
En cualquier caso, la Aseguradora reembolsará a quienes hayan aportado la Prima, de manera proporcional,
la Prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de ese Contrato, apegándose a lo
previsto en los artículos 7 y 8 de este Reglamento.
La Aseguradora podrá renovar los contratos de Seguro Colectivo cuando la temporalidad sea de un año o
de plazos menores, mediante Endoso a la Póliza en las mismás condiciones en que fueron contratadas,
siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de vencimiento del contrato. Artículo 21
En cada Renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados
ante la Comisión en las notas técnicas respectivas.
Ley se Impuesto Sobre a Renta
No se pagará el impuesto sobre la renta por la obtención de los siguientes ingresos:
IV. Los percibidos con motivo del Reembolso de gastos médicos, dentales, hospitalarios y de funeral, que Artículo 109
se concedan de manera general, de acuerdo con las leyes o Contratos de trabajo.
Las personas físicas residentes en el país que obtengan ingresos de los señalados en este Título, para
calcular su impuesto anual, podrán hacer, además de las deducciones autorizadas en cada Capítulo de
esta Ley que les correspondan, las siguientes deducciones personales:
VI. Las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independientes de los servicios de Artículo 176
salud proporciónados por instituciones públicas de seguridad social, siempre que el beneficiario sea
el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o
descendientes, en línea recta.
121
XIV. Registro
“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0190-2013 de fecha 23 de
mayo de 2013.
122
Llámanos sin costo
01 800 911 9999
axa.mx
AI - 314• MAYO 2013
AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • www.axa.mx

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Gastos Médicos Mayores

II. Leyes Aplicables 7

IV. Descripción del Seguro 11

a) Colectividad Asegurada con relación laboral 11

VI. Gastos Médicos Mayores cubiertos con Periodo de Espera 15

VII. Servicios de Asistencia Incluidos 16

7.1 Tu médico 24 horas 16

VIII. Gastos Médicos Mayores No cubiertos 21

IX. Coberturas Opcionales 24

9.1. Asistencia Médica PCE 24

1. Inicio de Cobertura del Contrato 45

XII. Tabla de Procedimientos Terapéuticos 71

XIII. Artículos citados 120

XIV. Registro 122

II. Leyes aplicables

11. Dependientes Económicos

14. Enfermedad o Padecimiento

15. Factor de Reembolso

16. Hospital, Clínica o Sanatorio

18. Integrante o Asegurado

21. Monto por Procedimiento Terapéutico

22. Padecimiento Congénito

24. Periodo de Espera

25. Perito Médico

a. Traumatismo Craneoencefálico II/III

28. Prestadores en Convenio para Pago Directo

29. Prima de Riesgo

30. Programación de Cirugías

31. Prótesis y Aparatos Ortopédicos

36. Tabla de Procedimientos Terapéuticos

37. Urgencia Médica o Emergencia Médica

IV. Descripción del seguro

a. Colectividad Asegurada con relación laboral

b. Colectividad Asegurada sin relación laboral

1. Estén relacionadas entre sí por su actividad profesional, gremial o deportiva.

V. Gastos Médicos Mayores cubiertos

1. Honorarios de Procedimientos Terapéuticos

Los Procedimientos Terapéuticos realizados que no se encuentren en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos

2. Honorarios por Consultas Médicas

3. Gastos dentro del Hospital

4. Equipo de Anestesia y Material Médico

7. Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros

8. Honorarios Médicos por Atención Hospitalaria sin Intervención Quirúrgica

9. Honorarios de Médicos Quiroprácticos

10. Cirugía Reconstructiva a Consecuencia de un Accidente

11. Consumo de Oxígeno

12. Transfusiones de Sangre

El gasto erogado por Aparatos Ortopédicos, Prótesis y Órtesis quedará sujeto a lo

a) Las Prótesis dentales quedan cubiertas sólo a consecuencia de Accidente,

14. Renta de Equipo tipo Hospital

16. Estudios de Laboratorio y Gabinete

17. Cobertura del Recién Nacido

18. Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio

Con Periodo de Espera de 4 meses para:

a) Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino.

Con Periodo de Espera de 10 meses para:

a) Los estados de fiebre puerperal.

19. Nariz y/o Senos Paranasales

20. Uso de Ambulancia