ÍNDICE PÁGINA

I. Introducción 4

II. ¿Qué es un seguro secundario? 4

III. Definiciones 5

IV. Cobertura de gastos médicos 8

V. Tarjetas de identificación médica 9

VI. Servicio de Asistencia Médica 9

VII. Evacuación Médica de Emergencia 10

VIII. Gastos por repatriación de restos mortales 11

IX. Exclusiones del Plan Médico para Participantes 11

X. Presentación de reclamaciones médicas para un gasto del plan médico 15

IX. Resumen de Cobertura de Beneficios Adicionales - Asegurado por Berkeley 20

1. Muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, por sus siglas) 21
2. Emergencia dental 22
3. Beneficio de reunión 22
4. Beneficio de interrupción del viaje 23
5. Extensión de seguro médico 23
6. Seguro por discapacidad total permanente 25
7. Beneficio de asesoramiento por fallecimiento de un familiar y traumas 25

Tenga en cuenta que este folleto se proporciona como un breve resumen de la cobertura
provista por el Plan Médico para Participantes (y el Programa de Seguro de Beneficios
Adicionales) y no es una póliza de seguro. En caso de existir alguna discrepancia entre la póliza
de seguro y el folleto, regirá la póliza de seguro. Por favor, recuerde que el Plan Médico para
Participantes ha sido organizado por AFS Intercultural Programs, Inc. Si desea ver la póliza del
Plan Médico para Participantes, está disponible por encargo.

2
Folleto Médico AFS Resumen de la Cobertura - Plan Médico para Participantes

Personas cubiertas Participantes de los programas AFS asegurados por el Plan Médico para Participantes organizado por
AFS.

Territorio Todo el mundo, excepto lo indicado a continuación.

Periodo de cobertura La cobertura de esta Póliza tiene vigencia durante el Programa y comienza cuando Usted llega al
sitio de partida internacional para embarcarse, como un aeropuerto o una orientación preembarque.

Cuando usted se reúne con su grupo AFS para la orientación en su País de origen a las cuarenta y
ocho horas o antes de su partida internacional, esto se llama ‘Período previo a la Partida’. En ese
tiempo, Usted está cubierto de conformidad con esta Póliza para los Gastos médicos causados
únicamente por Lesiones corporales accidentales y Evacuaciones de emergencia. Esta cobertura es
secundaria, lo que significa que entra en efecto si no hay ningún otro seguro correspondiente que
cubra los gastos médicos incurridos en su País de origen.

El Período previo a la Partida finaliza cuando usted aborda el avión u otro transportador común para
su viaje internacional. El participar del programa implica llevar a cabo las actividades normales que
se exigen de un participante de AFS.

La cobertura finaliza en la fecha de la terminación del Programa AFS, en la fecha en que Usted
decida terminar el Acuerdo de participación antes de la finalización del programa, o al regresar
al país de origen, lo que ocurra primero.

Cobertura médica Gastos médicos por persona cubierta por reclamación: hasta USD 500,000

(El límite de cobertura en Alemania e Italia es de USD 1,000,000. En los EE.UU. es de USD

1,500,000) Evacuación Médica de Emergencia hasta USD 1,000,000

Repatriación de Restos Mortales hasta USD 100,000

Deducibles y copagos Ninguno

Principales exclusiones A continuación encontrará tres exclusiones importantes. Esta no es una lista integral. Consulte en la
Sección IX un listado más integral de las principales exclusiones que corresponden.
Para Gastos médicos, esta póliza no cubrirá ninguna reclamación, pérdida, lesión, daño o
responsabilidad legal sufrida o sostenida directa o indirectamente por una Persona cubierta como
resultado de:

● Condiciones preexistentes (definidas más adelante en la página 13).

● Tratamientos dentales que no sean Tratamientos dentales de emergencia como resultado
de un accidente.
● Cualquier tratamiento o cirugía que no sea de emergencia, cirugía electiva, exámenes
físicos de rutina, chequeos, inoculaciones, vacunaciones, artículos de ayuda para la
audición, anteojos o lentes de contacto, costos de medicamentos para enfermedades
crónicas.

Presentar reclamaciones En los EE.UU.: GMMI

médicas 880 SW 145th Avenue, Suite 400
Pembroke Pines, Florida 33027 USA
Correo electrónico: customerservice@gmmi.com
Teléfono: 1.888.444.7773 (número gratuito)

Fuera de los EE.UU.: Comuníquese con su Socio AFS

Números para GMMI: En los EE.UU.: 1.888.444.7773 (número gratuito)

Emergencias Médicas Fuera de los EE.UU.: +1.954.370.6468 (llamada por cobrar)
(Consulte las tarjetas de
identificación médica para
obtener información)

3
Gastos médicos para participantes de los programas AFS

I. Introducción

AFS proporciona el Plan Médico para Participantes, un seguro médico secundario extensivo,
porque los costos de atención de la salud y de seguros varían tan ampliamente de un país al
otro. El objetivo del Plan es asegurar que se brinde tratamiento médico inmediato y adecuado a
los participantes de AFS en cualquier lugar del mundo, en el momento que sea necesario. Si
una Persona cubierta resulta herida o se enferma de manera imprevista en un programa AFS,
AFS procura garantizarle el pago de los gastos médicos cubiertos.

El Plan Médico para Participantes se analiza en el Acuerdo de participación que las familias
firman como parte del proceso de admisión del alumno. El objetivo de este folleto es describir
los gastos médicos y de otro tipo que están cubiertos según los términos de la Póliza de
seguros y el Acuerdo de participación, como así también describir los gastos que no están
cubiertos.

Cómo el Acuerdo de participación rige la elegibilidad para el Plan Médico para Participantes

En caso de que AFS finalice el Acuerdo de participación, las Personas cubiertas ya no satisfarán
los criterios de cobertura del Programa de Participantes Médicos. Las razones para finalizar el
Acuerdo de participación se detallan en el mismo acuerdo; consulte sus términos, donde hallará
la lista exhaustiva de razones y detalles relacionados. Los mismos incluyen una violación de sus
términos y condiciones, o si AFS determina que las condiciones en el país de alojamiento ya no
son seguras para la continuación del programa, o si la Persona cubierta o la familia decide
finalizar el Acuerdo de participación por cualquier motivo antes de la finalización del programa.

Adicionalmente, la participación en el Programa AFS puede ser finalizada a la sola discreción de

AFS si los registros médicos de la Persona cubierta no son proporcionados cuando AFS o los
aseguradores los solicitan, con lo que la Persona cubierta ya no será elegible para la cobertura
a través del Plan Médico para Participantes.

Desde la fecha de finalización del Acuerdo de participación, la Persona cubierta ya no estará

cubierta por el seguro médico incluido en el Plan Médico para Participantes AFS. A partir de esa
fecha, serán los únicos responsables de todos los gastos médicos u otros gastos incurridos,
incluyendo el viaje.

La póliza de seguro está organizada por AFS para cubrir a todos los participantes de AFS como
Personas cubiertas según lo firmado por XL Insurance Company SE.

II. ¿Qué es un seguro secundario?

El concepto de seguro “primario” y “secundario” está bien definido dentro del sector de los
seguros médicos de viaje. El Plan Médico para Participantes de AFS actúa como una especie de

4
cobertura secundaria, cubre los gastos médicos únicamente si los gastos no son cubiertos en
primer lugar por

5
la póliza primaria, como por ejemplo el plan nacional de salud o un seguro privado del que
disponga la familia.

El proceso de “recuperación de gastos” ayuda a AFS a controlar el costo de su plan médico de

viaje. Cuando sea posible, AFS procurará recibir el reintegro de parte de cualquier seguro
primario disponible por las reclamaciones médicas realizadas. Cuando no existiera un seguro
primario, Plan Médico para Participantes actúa como fuente primaria de pago de los gastos
médicos. Esto brinda la posibilidad al Plan Médico para Participantes de continuar efectuando el
pago de los gastos en varios casos en los que el seguro primario no se encuentra disponible, no
es suficiente o no abarca el problema médico en su totalidad.

III. Definiciones

Qué cubre el Plan Médico para Participantes

Cuando se hace referencia al término “cobertura” nos referimos al acuerdo que se establece de
pagar este tipo de gastos de los participantes que reúnan los requisitos:

❏ Gastos médicos
❏ Evacuación Médica de Emergencia, incluyendo ambulancias por aire
❏ Repatriación de restos mortales

Cada uno de estos tipos de cobertura se explica en una sección de este folleto.

El Plan Médico para Participantes o el “Plan” hace referencia a la póliza de seguro que AFS
mantiene para su programa de seguros médicos de viaje.

Una “Persona cubierta” es un participante aprobado de un Programa AFS que esté asegurado
por el Plan. Utilizamos este término para que la terminología del folleto sea igual a la que se
usa en la póliza de seguro. La elegibilidad para la cobertura termina cuando finaliza la
participación en el Programa AFS, sin importar el motivo.

Una “pérdida cubierta” es un accidente o enfermedad que no se encuentra excluido en el

Plan Médico para Participantes. Las pérdidas incurridas luego de la finalización del Acuerdo de
participación no son pérdidas cubiertas. Aunque el Plan Médico para Participantes pague una
amplia gama de pérdidas, no cubre todo tipo de pérdida. Hay una lista exhaustiva de las
exclusiones que no están cubiertas en la Sección IX.

Límite de cobertura en caso de accidente o enfermedad

Como se describe en el Acuerdo de participación, el Plan Médico para Participantes ofrece un

límite máximo de cobertura para las Personas cubiertas por el costo de los gastos médicos, hasta
el límite que se muestra en el Resumen de cobertura por pérdida cubierta, mientras estén en el
Programa AFS.

6
Si una Persona cubierta sufriera más de un accidente o enfermedad, se aplicaría un nuevo límite
de cobertura de gastos médicos para cada pérdida. AFS no brinda cobertura más allá del límite
máximo de cada pérdida cubierta individual.

Además, el Plan Médico para Participantes brinda hasta un máximo de USD 1,000,000 por el
costo de evacuación médica de emergencia.

También hay un límite de USD 100,000 para gastos de Repatriación.

Tenga en cuenta que el Plan Médico para Participantes no pagará más de USD 10,000,000 para
todas las pérdidas que provengan de cualquier evento cubierto que pudiera involucrar a varias
Personas cubiertas.

Deducibles y copagos

En este programa, las Personas cubiertas no deben pagar deducibles ni copagos.

Territorio de cobertura

El Plan Médico para Participantes cubre riesgos en todo el mundo cuando la Persona cubierta
está en un Programa de intercambio AFS al momento de sufrir una enfermedad o un
accidente cubiertos.

No responde a pérdidas producidas en el país de origen de la Persona cubierta. Recuerde que

hay disposiciones especiales para la cobertura cuando el programa de orientación AFS de la
Persona cubierta tiene lugar en el país de origen inmediatamente antes de la partida. Los
mismos se describen en la siguiente sección.

¿Cuándo comienza y cuándo finaliza la cobertura?

La cobertura comienza en cuanto la Persona cubierta llega al sitio de embarque internacional

para el programa AFS, como por ejemplo a un aeropuerto o al curso de preembarque.

Cuando la Persona cubierta se reúne con su grupo AFS para la orientación estando todavía en
su país de origen, dentro de las cuarenta y ocho horas o menos previas a su partida
internacional, esto se llama ‘Período preembarque’. Durante ese período, contará con la
cobertura del Plan Médico para Participantes para los gastos médicos causados por accidentes.
Esta cobertura es secundaria, lo que significa que entra en efecto si no hay ningún otro seguro
correspondiente que cubra los gastos médicos incurridos en el País de origen de la Persona
cubierta.

La evacuación de emergencia y los servicios de asistencia médica pueden responder durante

ese período en casos de una enfermedad o un accidente cubierto. Si la Persona cubierta está
en su País de origen, evacuación de emergencia significa hacer que la Persona cubierta acceda
a atención médica adecuada. Sin embargo, el seguro que paga los gastos médicos de la
enfermedad a
7
través del Plan Médico para Participantes entra en vigencia sólo cuando la Persona cubierta
aborda el avión u otro transportista para el viaje internacional a su País de alojamiento.

Esto significa que si la Persona cubierta experimenta una enfermedad como apendicitis o gripe
durante el Período de preembarque, la asistencia médica y los servicios de evacuación médica
podrán responder, pero la cobertura de la póliza de su familia o la familia misma serán los que
deban solventar el costo de la enfermedad.

El Período preembarque finaliza cuando la Persona cubierta aborda el avión u otro

transportador para su viaje internacional. Mientras continúe su participación en el programa
AFS, reúne los requisitos para la cobertura total del Plan Médico para Participantes.

Mantener la participación en el programa AFS

El participar del programa AFS implica llevar a cabo las actividades normales que se exigen de
un participante de AFS. Los participantes deben concurrir a la escuela o participar en el
proyecto de servicio comunitario u otras actividades estructuradas en la descripción del
programa con una dedicación de jornada completa. Entre otras actividades que se exigen
se encuentran la participación activa en la vida de la familia que aloja al alumno, la asistencia a
los eventos locales y regionales AFS y la participación en actividades típicas extracurriculares
y sociales. La determinación final sobre la aptitud del participante para permanecer en el
programa está en manos de AFS.

Cabe recordar que la participación en el programa AFS puede ser finalizada a sola discreción de
AFS si no se brindan a AFS, a los Aseguradores o a sus agentes los registros médicos de la
Persona cubierta que pudiera solicitar AFS. Además de determinar la cobertura, estos registros
médicos son necesarios para comunicarse con el personal médico e identificar el mejor curso de
tratamiento, lo que puede incluir hacer regresar a la Persona cubierta a su país de origen.

La cobertura finaliza en la fecha de la terminación del Programa AFS, en la fecha en que la

Persona cubierta o la familia decidan terminar el Acuerdo de participación, por el motivo que
fuere, antes de la finalización del programa, o al regresar al país de origen, lo que ocurra
primero.

Una vez que la Persona cubierta abandona el programa AFS o vuelve a su casa, finaliza el Plan
Médico del Participante y sus gastos médicos pasan a ser responsabilidad de su familia, incluso si
el accidente, lesión o enfermedad que los causaran se hubieran producido durante el programa.
Esto incluye todos los gastos médicos y de otra índole, incluyendo traslados incurridos por la
Persona cubierta desde la fecha de la finalización.

Por este motivo, antes de partir en un programa AFS, las familias deben asegurarse de que
haya otro seguro o atención médica disponible en el país de origen en caso de que sus hijos
regresen necesitando atención médica. La cobertura podría no estar disponible en el país de
origen para cubrir una pérdida que ya haya ocurrido. AFS recomienda que las familias
conserven el seguro de sus hijos mientras estos se encuentren en el programa AFS.
8
IV. Cobertura de gastos médicos

Gastos médicos hace referencia a los gastos realizados para recibir atención médica adecuada
por parte de una Persona cubierta, mientras ésta se encuentra en un programa AFS. El Plan
Médico para Participantes solamente paga los gastos médicos de pérdidas cubiertas, que surjan a
causa de accidentes o enfermedades súbitas no excluidas por el Plan Médico para Participantes.
La cobertura solo corresponde para los gastos médicos incurridos para los tratamientos
recibidos dentro de los 90 días de sufrir la lesión o enfermedad y finaliza después de las 52
semanas desde la fecha en que surgió por primera vez la necesidad de tratamiento.

Como es común en el caso de los gastos médicos, el Plan Médico para Participantes paga los
costos a tasas "razonables y acostumbradas" comúnmente usadas por los médicos del área en
que se proporciona la atención.

Los gastos médicos cubiertos por el Plan Médico del Participante son:

I. Costos por internación hospitalaria y uso de salas de cirugía; servicios de hospital o

centros quirúrgicos ambulatorios.
II. Gastos médicos por diagnóstico, tratamiento y cirugía por parte de un Profesional
Médico Tratante. Esto significa un especialista de servicios médicos habilitado que actúe
dentro del alcance de su licencia, como un médico, cirujano, enfermero graduado u
osteópata. Esto no incluye a un miembro de la familia o el hogar.
III. Gastos de costo y administración de anestésicos;
IV. Gastos por exámenes de Rayos X, tratamientos y exámenes de laboratorio
V. Gastos de fisioterapia, si un médico la recomienda para el tratamiento de una
discapacidad específica y la administra un fisioterapeuta habilitado.
VI. Servicios quiroprácticos
VII. Fármacos, medicamentos, prótesis y servicios terapéuticos y suministros obtenidos
mediante la prescripción por parte de un médico o cirujano.
VIII. Servicios de ambulancia

Los gastos médicos resultantes del embarazo o nacimiento están cubiertos pero sólo si se los
necesita por una lesión corporal luego de un accidente o si se incurre en ellos por
enfermedades o complicaciones relacionadas con el embarazo que requieran un tratamiento de
emergencia.

Recuerde que los siguientes servicios están sujetos a los límites de cobertura indicados:

● Servicios de quiropráctico: 12 sesiones por incidente mientras la Persona cubierta

esté participando en el Programa AFS
● Terapia mental/nerviosa: 12 sesiones por incidente mientras la Persona cubierta esté
participando en el Programa AFS
● Terapia de rehabilitación (física, del habla u ocupacional): 12 sesiones de servicios
combinados por incidente mientras la Persona cubierta esté participando en el Programa

9
AFS; o hasta 24 sesiones si es en respuesta a una cirugía invasiva.

10
Consulte la sección IX para obtener una lista de los gastos que no están cubiertos por el Plan
Médico del Participante.

La familia es responsable de los gastos médicos del participante que están excluidos del Plan
Médico para Participantes. Si AFS paga dichos gastos por adelantado para brindar atención a la
Persona cubierta en el momento de la enfermedad o lesión, la familia deberá reintegrar ese pago
al Plan Médico para Participantes.

En algunas ocasiones se podría necesitar su colaboración para recibir una compensación de

conformidad con otra póliza de seguro. Un ejemplo es cuando un accidente de autos tiene la
responsabilidad de causar una lesión a la Persona cubierta.

V. Tarjetas de identificación médica

AFS les proporciona a las Personas cubiertas una tarjeta de ID médica, la cual pueden usar
para certificar que tienen cobertura de gastos médicos durante su participación en el Programa
AFS. Cada tarjeta incluye una lista de números telefónicos de atención las 24 horas, a los cuales
el profesional o el hospital pueden llamar para confirmar la cobertura de una Persona cubierta
cuando la oficina del país de alojamiento esté cerrada o en caso de una emergencia médica.

VI. Servicio de Asistencia Médica

A fines de cumplir sus responsabilidades con las Personas cubiertas, AFS y el Asegurador
trabajarán con GMMI, que brinda la asistencia médica. GMMI ayuda a obtener o a calificar
para atención médica alrededor del mundo, como así también a organizar una evacuación
médica, en caso de ser necesario.

Obtener atención médica implica la búsqueda del personal y las instalaciones adecuadas para
controlar la afección de una Persona cubierta mientras se encuentra en el país que la alberga.
También implica la obtención de evaluaciones médicas o el brindar a las Personas cubiertas la
medicación mientras estén participando del programa AFS. GMMI tiene contratos con una red
de proveedores médicos de todo el mundo para ofrecer opciones excelentes y rentables para
atender a las Personas cubiertas por AFS.

Cuando GMMI aconseja una opción viable y apropiada para que una Persona cubierta use un
proveedor médico de la red, la cobertura se brindará de esa manera. En caso de que la familia
de una Persona cubierta desee utilizar un proveedor diferente al dispuesto por GMMI, esos
arreglos los deberá hacer la familia por fuera del Programa AFS y pagar los costos por su
cuenta.

Calificar la atención médica implica determinar si el centro del país que alberga a la Persona
cubierta, donde ésta pudiera estar hospitalizada, es adecuado para su atención. También implica
la obtención de una segunda opinión por parte de un profesional médico local o un profesional
médico empleado por la red de asistencia.

11
GMMI es a la vez administrador de reclamaciones y el prestador de asistencia médica para el
Plan Médico para Participantes. GMMI tiene acceso a experiencia médica y recursos en todo el
mundo las 24 horas. Estos complementan a la red existente de socios y voluntarios de AFS en
el mundo cuando surge un problema médico. La asistencia médica le permite tanto a AFS
International como al socio de alojamiento y al socio de envío de AFS consultar con especialistas
al momento de una emergencia. También se pueden obtener evaluaciones conjuntas sobre el
caso y recibir información sobre su desarrollo.

En caso de recomendarse otro tipo de atención médica o centro de atención para la Persona
cubierta, la red de asistencia coordinará la transferencia de la Persona cubierta dentro del país
de alojamiento, o hacia un centro en su país de origen.

VII. Evacuación Médica de Emergencia

Evacuación Médica de Emergencia hace referencia a los gastos por transportar a una Persona
cubierta gravemente enferma o lesionada y a veces a un acompañante si así lo dispone una
orden médica. En general, la Persona cubierta debe volver al país de origen. Puede tener lugar
cuando el Asegurador y GMMI, junto con el Profesional Médico Tratante, determinan que la
Persona cubierta puede viajar de forma segura o está "Apta para volar". Esto implica la
finalización de la estadía en el Programa AFS de la Persona cubierta y la finalización de la
cobertura médica una vez que la Persona cubierta sea llevada a su casa o al centro médico
requerido.

Hasta que una Persona cubierta esté Apta para volar y pueda volver a casa, podrá seguir
teniendo la cobertura del Plan Médico para Participantes. Si la Persona cubierta o su familia
deciden no seguir adelante con la evacuación médica de emergencia después de que se hace la
determinación de Apto para volar, ellos serán los responsables de todos los gastos médicos
incurridos luego de esa fecha.

En caso de que una Persona cubierta que haya dejado el programa por una evacuación médica
o por un alta médica reciba autorización de AFS para volver a unirse al Programa AFS, los
costos de regreso al país de alojamiento desde el país de origen no estarán cubiertos por el Plan
Médico para Participantes. Estos costos son responsabilidad de la familia de la Persona cubierta.

A veces es posible que la Persona cubierta deba ser trasladada a otro sitio en el país de
alojamiento para recibir la atención médica adecuada mientras continúa su participación en el
programa AFS. El Plan Médico para Participantes pagará los costos médicos que se generen
después de esta evacuación únicamente si la Persona cubierta puede participar de forma activa
en las actividades de programa AFS. AFS toma la determinación sobre si la Persona cubierta
puede participar de forma activa en las actividades del programa basándose en (entre otras
cosas) una revisión de los registros médicos pertinentes.

En casos muy poco usuales, un profesional médico tratante podría sugerir al traslado a una
instalación de atención médica que no esté en el país de alojamiento ni en el país de origen.

12
AFS define este caso como la finalización de la estadía de la Persona cubierta en el programa.
En este

13
caso, el Plan Médico para Participantes cubrirá el costo de la evacuación médica, pero la
cobertura médica finalizará al momento de la llegada de la Persona cubierta al centro médico y
los gastos médicos quedarán a cargo de la familia.

El Plan Médico para Participantes enfrentará las disposiciones y gastos de una evacuación
médica cubierta, incluyendo un acompañante médico hasta un límite de USD 1,000,000 si un
Profesional Médico Tratante deja órdenes por escrito indicando que la Persona cubierta así lo
requiere. Estas tareas de coordinación se deben realizar mediante GMMI. Éstas pueden incluir
desde un regreso anticipado en una línea aérea comercial a uno en un avión con equipos e
instalaciones especiales y personal médico. La evacuación médica de emergencia no cubre el
costo del viaje de ninguna otra persona o por cualquier otro motivo.

VIII. Gastos por repatriación de restos mortales

Esta cobertura se relaciona con las tareas de coordinación de viajes especiales que se
deban realizar cuando alguna persona con la cobertura del Plan haya muerto. En ese caso, AFS
hará todos los arreglos necesarios con GMMI. El Plan Médico para Participantes paga los
gastos de repatriación por un límite de hasta USD 100,000 cuando estos surgen de una pérdida
cubierta.

IX. Exclusiones del Plan Médico para Participantes

No todo gasto médico corre por cuenta del Plan Médico para Participantes. El Plan no cubre
algunos tipos de gastos, como los que las Personas cubiertas pueden esperar, elegir o
controlar.

Otros tipos de gastos excluidos son los que se consideran necesarios desde el punto de
vista médico. El Plan Médico para Participantes está diseñado sólo para cubrir los gastos por
servicios o suministros médicos inesperados que el profesional médico tratante considera
necesarios para mejorar la salud de la Persona cubierta.

Finalmente, algunos tipos de gastos no pueden cubrirse porque no se pueden evaluar de forma
adecuada, como en el caso de guerra en el país de origen de la Persona cubierta, o en los
EE.UU.

Sin embargo, hay cobertura por terrorismo.

Gastos de rutina de atención dental y para la visión

Tal como se describe en el Acuerdo de participación, el Plan Médico para Participantes no paga
por determinados tipos de gastos médicos que se pueden esperar como parte de la vida
cotidiana. Dichos gastos incluyen atención de rutina para la visión, como por ejemplo exámenes
oculares de rutina, anteojos o lentes de contacto. La cobertura dental del Plan Médico para
Participantes se limita al tratamiento odontológico necesario como resultado de un accidente,
según lo recomiende el profesional médico tratante. Sin embargo, se incluye cobertura para
14
extracción quirúrgica de las muelas de juicio si resulta necesario para evitar la propagación de
una infección.

15
Gastos por exámenes físicos de rutina o atención preventiva

El Plan Médico para Participantes no paga los chequeos médicos de rutina, inoculaciones,
vacunaciones o exámenes, aunque lo requirieran las escuelas o las entidades gubernamentales.
A modo de ejemplo, las escuelas generalmente requieren exámenes físicos deportivos antes de
permitir a las Personas cubiertas practicar deportes en la escuela. Las Personas cubiertas y/o
sus familias deberán pagar tales gastos de forma directa, ya que no se derivan de un accidente
o enfermedad repentina. Si la familia que aloja o AFS pagan estos gastos, AFS procurará
recibir un reintegro por parte de la familia.

¿Qué es una afección preexistente?

Tal como se menciona en el Acuerdo de participación y la póliza de seguro, el Plan Médico para
Participantes no paga los gastos médicos que se generen a partir de lesiones o enfermedades
preexistentes. La afección preexistente es una enfermedad para la cual se ha administrado o
proporcionado tratamiento durante un periodo de dieciocho meses anterior a la llegada de la
Persona cubierta al sitio de embarque internacional.

Existe una consideración especial para afecciones en las cuales el uso de fármacos o
medicamentos recetados por un médico tratante está bien controlado. La exclusión incluye
cualquier afección que requiera tomar fármacos o medicamentos prescritos, excepto que la
afección para la cual se los toma permanezca bajo control por un período de 45 días antes de la
llegada de la Persona cubierta sin ningún cambio en la prescripción requerida.

Esto significa que si el período de control de 45 días se satisface de forma adecuada, entonces, algunas
afecciones médicas podrían no estar sujetas a la exclusión para afecciones preexistentes. Un ejemplo
es una persona con diabetes, cuya prescripción de insulina no haya cambiado en los 45 días antes de
partir en un Programa AFS. La atención de emergencia para esta persona podría estar cubierta de
conformidad con el plan médico sin que la diabetes fuera considerada una condición preexistente.

Para clarificarlo, esto hace referencia específicamente a la cobertura para una emergencia médica que
pudiera surgir y que esté relacionada o que sea causada por la enfermedad crónica. En nuestro
ejemplo, podría ser una Persona cubierta con diabetes controlada que experimente una complicación
inesperada a causa de esa enfermedad mientras está en el exterior.

Eso no significa que esta Persona cubierta esté cubierta de conformidad con el plan médico para
los gastos de atención esperados para su enfermedad crónica durante el Programa AFS. El costo
de la insulina de todos los días para la atención regular de alguien con diabetes, por ejemplo, sería un
gasto esperado y no estaría cubierto.

Según lo indica este Folleto médico en la sección anterior, el seguro de viaje médico normalmente
excluye los gastos o atención de rutina o que pueden ser anticipados.

16
Cuando el Plan Médico para Participantes paga los gastos médicos considerados resultado de
una afección preexistente, esto requerirá el reintegro por parte de la familia. Si la Persona
cubierta padece una afección considerada preexistente o que produce gastos de rutina o
esperados, la familia deberá coordinar el pago de los gastos relacionados con esta afección en
caso de que surgieran durante el curso del programa AFS. Si existe una póliza de seguro
vigente que cubra dicha afección, la familia de la Persona cubierta deberá mantener vigente
dicha cobertura durante el curso del programa AFS.

Gastos por cirugía no urgente

Las cirugías no urgentes no están cubiertas por el Plan. Una cirugía no urgente es aquel
tratamiento quirúrgico que no necesita ser realizado dentro de las dos o más semanas
posteriores a la fecha en que se determina la necesidad de realizar la cirugía, y la Persona
Cubierta puede volver a su país de origen para realizar la cirugía autorizada y:

a)la cirugía o tratamiento es electivo, o

b) el procedimiento quirúrgico no se considera urgente o de emergencia, y no necesita

ser realizado mientras la Persona cubierta está en el programa.

En caso de existir alguna duda sobre si la cirugía satisface los criterios de necesidad de
urgencia, esa determinación estará a cargo del Asegurador y/o Administrador en consulta con el
Profesional Médico tratante de la persona cubierta.

Ejemplo de determinación de una cirugía no urgente

Es posible que un participante tenga un accidente que requiera atención inmediata, tal vez en
la Sala de Emergencias o en el centro de Atención de Urgencias, pero respecto del cual la
cirugía sea considerada "no urgente". Pongamos de ejemplo un accidente en la cancha de
fútbol, donde el participante sufre una lesión en la rodilla.

El participante necesitará atención médica inmediata para tratar la lesión o aliviar el dolor, la
cual está cubierta por el Plan Médico. Su atención médica también podrá incluir una
prescripción respecto de la necesidad de tratamiento adicional, como por ejemplo una cirugía o
fisioterapia.

Si los profesionales médicos tratantes, junto con GMMI, determinan que la cirugía debe
realizarse dentro de las dos semanas siguientes a la evaluación, la cirugía estará cubierta
mientras el participante se encuentre en el programa AFS. Se considerará una cirugía urgente.

Sin embargo, los profesionales médicos pueden determinar que si bien la cirugía se considera
médicamente necesaria, no tiene que ser realizada en forma urgente. Muchas lesiones
ortopédicas pueden esperar la cirugía por semanas o meses, e incluso esa espera puede ser
recomendada por los profesionales médicos a medida que se cura la lesión.

17
En nuestro ejemplo, el participante recibe atención inmediata para su rodilla, incluyendo una
rodillera e instrucciones acerca de cómo manejarse diariamente con la lesión a medida que se
recupera. Se le indica que necesitará cirugía pero que no es necesario realizarla dentro de las
próximas dos semanas. De acuerdo con estas circunstancias, la cirugía se considerará "no
urgente" y no estará cubierta por el Plan Médico.

En este caso, el participante tiene dos opciones respecto de la cirugía. Puede esperar a que
finalice el programa y realizarse la cirugía una vez que regrese a su país de origen. O puede
viajar a su país de origen a fin de realizarse la cirugía en el momento adecuado y luego volver
para continuar con el programa AFS. En ambos casos el costo de la cirugía estará a cargo de la
familia natural.

En caso de necesitar fisioterapia, la cobertura será de hasta 12 sesiones en caso que así lo
soliciten los profesionales médicos. Si el paciente se sometiera a una cirugía invasiva (una
cirugía donde se corta la piel) la cobertura será de hasta 24 sesiones de fisioterapia.

Lista de principales exclusiones del Plan Médico para Participantes

Esta póliza no cubrirá ninguna reclamación, pérdida, lesión, daño o responsabilidad legal sufrida
o sostenida directa o indirectamente por una Persona cubierta como resultado de:

❏ Su incumplimiento de obtener cualquier vacuna, inoculación o medicación recomendada

antes del inicio de su programa.

La póliza no cubrirá ninguna reclamación por Gastos Médicos, pérdida, lesión, daño o
responsabilidad legal sufrida o sostenida directa o indirectamente por usted como resultado de:

❏ Afecciones preexistentes;
❏ Suicidio o intento de suicidio;
❏ Guerra en el país de origen de la Persona cubierta;
❏ Participación en cualquier maniobra militar o ejercicio de entrenamiento;
❏ Pilotear o aprender a pilotear cualquier aeronave, o participar como miembro de la tripulación;
❏ Hacer aladeltismo, parapente, paracaidismo o vuelos sin motor;
❏ Participar en deportes profesionales o semi profesionales;
❏ Tratamientos dentales que no sean Tratamientos dentales de emergencia.
❏ Cualquier tratamiento o cirugía que no sea de emergencia, cirugía electiva, exámenes físicos de
rutina, chequeos, inoculaciones, vacunaciones, artículos de ayuda para la audición, anteojos o
lentes de contacto, costos de medicamentos para enfermedades crónicas;
❏ Aborto electivo;
❏ Hernias, excepto que resulten de una lesión accidental que ocurra durante el Programa;
❏ Viajar con el propósito de recibir tratamiento médico;
❏ Atención o tratamientos que no se consideran médicamente necesarios y razonables por parte del
Asegurador o el Profesional Médico Tratante.

18
 ❏ Atención o tratamientos que pueden ser pagados por cualquier otra póliza de seguros o programa de
salud gubernamental;
❏ Viajar en contra de la opinión de un Profesional Médico Tratante;
❏ Cirugía estética, excepto cirugía reconstructiva incidental o derivada de la cirugía por
traumatismos o infecciones de beneficios cubiertos u otras enfermedades cubiertas de la parte
del cuerpo reconstruida, o para tratar una malformación congénita de un niño;
❏ Cualquier enfermedad, dolencia o condición, evento o circunstancia que ocurra en un momento en el
que usted no esté en el Programa.

X. Presentación de reclamaciones médicas para un gasto del plan médico

Las reclamaciones de gastos médicos se procesan de dos formas, según la ubicación en la que
se generen o en que se incurra en ellas. Por favor, envíe las reclamaciones lo antes posible,
preferentemente dentro de los 90 días de incurrir en los gastos médicos. Las reclamaciones
enviadas luego de un año de haber ocurrido por primera vez, no podrán ser pagadas.

Recuerde que si una Persona cubierta exagera o hace una reclamación fraudulenta, el
Asegurador no tiene responsabilidad de pagarla, y podría ser excluida del Plan.

Reclamaciones

AFS y el Asegurador están dedicados a brindar un servicio de alta calidad y quieren asegurar
que esto sea así en todo momento.

Si tiene alguna pregunta o preocupación sobre la Normativa o el manejo de una reclamación,

comuníquese antes con su oficina local de AFS según lo delineado en su Acuerdo de
participación.

Si el asunto no se resuelve de forma efectiva, podrá derivar su reclamación a una organización

independiente para que la revisen. Le asesoraremos sobre la organización pertinente llegado el
momento, según cuál sea la naturaleza de su reclamación y su país de residencia. En algunos casos,
podría ser el Ombudsman de Servicios Financieros y Pensiones (FSPO, por sus siglas).

Si desea obtener más información sobre el Ombudsman de Servicios Financieros y Pensiones de

Irlanda, puede:

escribirles a Lincoln House, Lincoln Place, Dublin 2, Irlanda

llamarlos al +353 1 567 7000
Para más detalles, visite su sitio web www.fspo.ie

19
Presentar reclamaciones realizadas en los EE.UU.

Cuando una Persona cubierta incurre en un gasto médico en los EE.UU., pídale al Profesional
Médico Tratante o al hospital que envíen la factura original con su formato de reclamación en
forma directa a GMMI:

GMMI (Global Medical Management Inc.)

880 SW 145th Avenue, Suite 400
Pembroke Pines, Florida 33027 USA

Correo electrónico: customerservice@gmmi.com

Si los gastos médicos son pagados por la Persona cubierta o la familia que la alberga, pueden
reclamar el reintegro mediante la presentación de la factura a GMMI. En este caso, es
importante que se utilice el formulario de reclamaciones de AFS. También se debe procurar
completar el formulario de reclamaciones de AFS en su totalidad, con el detalle del origen del
tratamiento requerido.

Aconsejamos comunicarse con GMMI cuando la Persona cubierta deba ser internada en el
hospital de los EE.UU. por más de 72 horas como paciente. GMMI siempre debe estar
relacionado en conjunto con AFS cuando hay una evacuación médica.

Facturación de saldos

El administrador de reclamaciones, GMMI, negocia con los proveedores médicos para reducir
sus costos, incluso después de haber brindado el servicio médico. En general, los proveedores
de servicios médicos aceptan renunciar a parte de su pago, pero algunas veces, pueden enviar la
parte de la factura no pagada a la familia. Esta práctica se denomina “facturación de saldos”. Si
se recibe una factura por la totalidad o parte del gasto médico que se consideraba cubierto por
el Plan Médico para Participantes, infórmelo a GMMI. Envíe un mensaje de correo electrónico
(customerservice@gmmusa) con los detalles de la reclamación y describa la factura recibida.

GMMI permite que las familias de AFS puedan ver las facturas médicas recibidas. También se
pueden ver las facturas procesadas para su pago a los proveedores de servicios médicos.

Si recibe una “factura de saldos” o un estado de cuenta por correo, puede registrarse en el sitio
web de GMMI: www.gmmi.com. Presione el botón “Insured Patients” (Pacientes asegurados)
que aparece en la esquina superior derecha de la pantalla. Siga las instrucciones e ingrese el
número de ID de la póliza, el nombre, el apellido y la fecha de nacimiento antes de presionar
“View Patient Info” (Ver información del paciente). (El número de ID de la póliza figura en
ambas tarjetas de identificación que AFS USA entrega a la Persona cubierta y comienza con el código
de país de 3 letras del país de origen de la Persona cubierta: por ejemplo CRC para Costa Rica, GER
para Alemania, ITA para Italia, JPN para Japón, THA para Tailandia, etc.).

20
En la página siguiente podrá visualizar una lista de todas las facturas recibidas por GMMI. En la
primera columna aparece el número de seguimiento interno de GMMI de una factura específica.
En la segunda columna aparece el nombre del proveedor de servicios médicos. En la tercera
columna aparece la fecha de tratamiento. En la cuarta columna aparecen los gastos totales que
se facturaron. En la quinta columna aparece la fecha de pago (en letra verde si ya se pagó, o
en letra roja si está pendiente de pago o ha sido rechazada), y en la última columna aparece la
fecha de procesamiento de la factura.

Si el estado de cuenta recibido aparece en línea en GMMI por el mismo monto, no es necesario
tomar ninguna otra medida.

Si el resumen de cuenta recibido no aparece en línea en GMMI, en primer lugar, póngase en

contacto con el proveedor y comuníqueles la información sobre el seguro y la dirección de
facturación de GMMI para que se pueda enviar el formulario de reclamación correspondiente a
GMMI para su procesamiento. Luego, envíe por correo electrónico o fax una copia del estado de
cuenta a GMMI a: customerservice@gmmi.com o al fax: 1.954.370.8130.

Si tiene alguna pregunta o no puede tener acceso a su información en línea, comuníquese con
GMMI al 1.954.370.6468 o al 1.888.444.7773

Solicitud de información por gastos médicos en los EE.UU.

Los Profesionales Médicos Tratantes, las familias que albergan participantes o las Personas
cubiertas pueden comunicarse con GMMI por reclamaciones o cobertura comunicándose al
1.888.444.7773. Los horarios de atención son de 9 a.m. a 4:30 p.m., de lunes a viernes.

Las preguntas que surjan por emergencias médicas en los EE.UU. fuera de los horarios de
atención se deben realizar a AFS-USA al número 1.212.299.9000.

Reclamaciones realizadas en países que no son los EE.UU.

La oficina nacional del socio de alojamiento determina de qué manera se tratarán las
reclamaciones en ese país. Las Personas cubiertas y las familias que los albergan se deben
poner en contacto con la oficina nacional para obtener información sobre cómo presentar
reclamaciones médicas.

El procesador de reclamaciones para reclamaciones en Europa es Aon Consulting,

Admiraliteitskade 62, Rotterdam, Países Bajos. También están disponibles en los horarios
de atención habituales para responder preguntas relacionadas con la cobertura a través del
número
+31.10.448.8238. Correo electrónico: afs@aon.nl En algunos casos, tal vez sea necesario que
AON Consulting derive algunas preguntas al Asegurador, para recibir su asesoramiento y
consideración.

21
Además, AON Consulting ayuda a coordinar las consultas relacionadas con los seguros médicos
de Personas cubiertas en la Unión Europea que estén viajando por países con acuerdos de
pólizas de la Unión Europea (UE). Póngase en contacto con AON tan pronto como se necesite
atención médica para estas Personas cubiertas, de manera que se pueda coordinar el pago
correspondiente mediante los canales de la Unión Europea de cualquier reclamación aprobada
por el Asegurador. Habitualmente, estas tareas de coordinación se deben seguir antes de acudir
por atención médica, para que ésta sea cubierta de forma adecuada. Cuando la Persona
cubierta deba ser internada en el hospital por más de 72 horas como paciente, aconsejamos
comunicarse con GMMI. GMMI siempre debe estar relacionado en conjunto con AFS cuando
hay una evacuación médica. Se puede comunicar con ellos por correo electrónico escribiendo a
customerservice@gmmi.com o por teléfono en Florida, USA, llamando al 954.370.6468

En caso de accidentes automovilísticos

Si una Persona cubierta resulta lesionada en un accidente automovilístico, es importante que la

información de reclamación esté acompañada por un informe del accidente. Este informe
generalmente es policial. El informe del accidente debe mostrar los nombres, las direcciones y
la información correspondiente al seguro de los conductores involucrados en el accidente.

Tenga en cuenta que cuando los gastos médicos son realizados por las Personas cubiertas
como resultado de un accidente automovilístico, la responsabilidad por los gastos la determina
la ley local.

En varios países, el seguro del automóvil es obligatorio y el Plan Médico para Participantes
primero analizará esa cobertura para el pago de reclamaciones. Esto significa que el
administrador de reclamaciones solicitará la información del seguro a la(s) persona(s)
propietaria(s) del/de los automóvil(es) implicados en el accidente.

En los EE.UU., los gastos corren por cuenta de:

❏ el propietario del vehículo en el cual se encontraba la Persona cubierta, en caso de que el

accidente se produjera en un estado con leyes de responsabilidad objetiva;
❏ el seguro automovilístico del conductor considerado culpable, en caso de que el
accidente se produjera en un estado sin leyes de responsabilidad objetiva.

22
Sobre el asegurador del Plan Médico para Participantes

El asegurador del Plan Médico para Participantes es:

XL Insurance Company

SE Póliza Nro.

NT6000726998

Oficina registrada: 8 Stephen’s Green, Dublin, 2 D02 VK30, Irlanda.

Registrado en Irlanda Nro. 641686

XL Insurance Company SE (el Asegurador) es una compañía pública de responsabilidad limitada

regulada por el Banco Central de Irlanda.

Podrá encontrar más detalles sobre el registro del Banco Central de Irlanda en
www.centralbank.ie

23
IX. Resumen de Cobertura de Beneficios Adicionales - Asegurado por
Berkeley

AFS proporciona un paquete de beneficios adicionales relacionados con el viaje para los participantes de
AFS. Este seguro es proporcionado por Berkeley Accident and Health y tiene efecto para todos los
participantes de los programas AFS.

El programa ofrece siete clases de beneficios que pueden ser útiles con enfermedades o lesiones que se
producen durante el viaje, pero que no están cubiertas por el Plan Médico para Participantes.

1. Seguro de muerte y pérdida de miembros por accidente - $10,000 - Beneficio pago en

caso de muerte por accidente. Beneficios menores pagados por otras clases de pérdidas, como
pérdida de miembros o facultades. Beneficio por coma y parálisis también provisto.

2. Emergencia Dental hasta $500Para el tratamiento odontológico para el alivio del dolor

3. Reunión de emergencia - Hasta $5,000 - Pasaje aéreo y/o para un miembro de la familia
inmediata, para que viaje a visitar a un participante hospitalizado por al menos 24 horas
consecutivas según la recomendación del médico tratante.

4. Beneficio por interrupción del viaje - Hasta $5,000 - Pasaje aéreo para que un
participante regrese a su hogar debido a una enfermedad de riesgo de vida, lesión o muerte de un
miembro de la familia inmediata.

5. Gastos de extensión - Hasta $100,000 Cubre gastos médicos realizados hasta un año
después del regreso al país de origen a causa de un accidente (no una enfermedad que no sea una
enfermedad endémica) producido durante la participación en el programa AFS.

6. Discapacidad permanente - Hasta $100,000 - Beneficio por discapacidad permanente y

total que surja de un accidente (no enfermedad) incurrido mientras se está en un Programa AFS.

7. Consejería por fallecimiento de un familiar y traumas - Hasta $1500 - Hasta 10

sesiones a un máximo de $150 por sesión como resultado de un accidente cubierto sufrido por el
participante. (Disponible para el participante y/o su familia)

Los Beneficios Adicionales se proveen además de la cobertura que brinda el Plan Médico para
Participantes. Los términos y condiciones de estos beneficios son distintos a los de la cobertura del Plan
Médico para Participantes, que cubre gastos médicos, evacuación médica y repatriación. El participante
no debe pagar deducibles ni copagos.

24
Los Beneficios Adicionales proporcionan cobertura “secundaria” y no se pagan en los casos en que el
seguro primario se encuentre disponible ya sea mediante un seguro de salud privado o nacional. Los
Beneficios Adicionales se pagan como reembolsos por los gastos por los que se hizo la reclamación.

Los siete Beneficios Adicionales quedan sujetos a las exclusiones que figuran al final de este folleto.
Algunas exclusiones se aplican específicamente a determinados beneficios. A continuación, figura una
descripción más detallada de los siete beneficios.

1. Muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, por sus siglas)

En caso de muerte del participante, el Plan Médico para Participantes brindará un beneficio de
$10,000 además del límite ofrecido por gastos médicos cubiertos. Tenga en cuenta que la cobertura de
muerte accidental sólo tiene validez cuando es el resultado de una pérdida que se produce dentro de los
365 días de un accidente cubierto. No se pagará ningún beneficio por pérdidas causadas por
enfermedades.

En caso de pérdida de miembros, ojos, audición o el habla, o de una combinación de dichas pérdidas, el
Plan Médico para Participantes brindará un beneficio de hasta $10,000, según el origen preciso de la
pérdida y el cronograma de pagos estipulado en la póliza de seguro. Comuníquese con AFS si necesita
más detalles sobre estos beneficios.

Parálisis: El beneficio de AD&D pagará el 100% del beneficio de AD&D en caso de una tetraplejía
completa e irreversible como resultado de una pérdida cubierta por una lesión. Cubrirá el 75% del
beneficio en caso de paraplejía (parálisis completa e irreversible de los miembros inferiores) o hemiplejía
(parálisis completa e irreversible de un lado) o 25% por uniplegía, que corresponde a un miembro. Si se
debe pagar más de un tipo de beneficio AD&D, o a un mismo tiempo una discapacidad y un beneficio
AD&D derivados de un mismo accidente, sólo corresponderá el beneficio más grande.

Ataque criminal: Existe un beneficio de $10,000 que se paga por una pérdida AD&D producida como
resultado de un crimen violento o ataque criminal. Se debe presentar un informe policial que evidencie un
ataque intencional. El crimen debe clasificarse como delito en el lugar en el que se produjo el ataque,
como por ejemplo intento o perpetración real de robo o atraco a mano armada. La cobertura no se
extiende a ataque perpetrado por el participante, un miembro de la familia, o quienes habitan en su casa.

Modificaciones en el hogar y el vehículo: Existe un beneficio de hasta $10,000 que se paga

cuando el asegurado sufre una pérdida cubierta, que no sea pérdida de la vida, como consecuencia directa
de un accidente cubierto y necesita dispositivos de adaptación o adaptaciones a su residencia o vehículo
para mantener un estilo de vida independiente. Este requisito debe producirse dentro de un año de la
fecha del accidente cubierto, y el asegurado

25
no debe haber necesitado estas adaptaciones con anterioridad. Los gastos deben atribuirse directamente a
las alteraciones estrictamente necesarias.

Tenga en cuenta que el beneficio de AD&D no cubre ninguna pérdida derivada de enfermedad o dolencia.
Esto incluye trastornos mentales o corporales, infección viral o bacteriana o tratamiento médico o
quirúrgico, excepto por infección bacteriana derivada de un corte externo accidental o herida o ingestión
accidental de alimentos contaminados.

2. Emergencia dental

Cubre hasta $500 para alivio inmediato del dolor. La cobertura se aplica durante 30 días después de que
se presente la enfermedad o se produzca el accidente. Los gastos se pueden pagar durante hasta 26
semanas a partir de la fecha de la enfermedad o el accidente.

Se cubre alivio del dolor e infección de dientes y alivio del dolor e infección de encías. Esto incluye el
tratamiento de abscesos y muelas de juicio afectadas. La extracción de las muelas de juicio impactadas
está cubierta por este beneficio, excepto que sea necesaria para evitar la propagación de una infección, en
cuyo caso el procedimiento es cubierto por el Plan Médico.

La mayoría de los servicios de restauración dental no están cubiertos, como el arreglo de empastes,
coronas o puentes, a menos que el procedimiento se realice para el alivio directo del dolor. Las
restauraciones y amalgamas de rutina no están cubiertas.

No se cubren los servicios, suministros o tratamiento, incluso cualquier periodo de internación

hospitalaria, que no estén recomendados, aprobados y certificados como necesarios desde el punto de
vista médico. No se cubre el tratamiento realizado por un miembro de la familia, ni los gastos que no se
deberían pagar de no existir este seguro.

No se cubre la atención y el tratamiento dental de rutina. Los daños a o la pérdida de aparatos dentales no
están cubiertos.

El Plan Médico para Participantes cubre lesiones en dientes sanos y naturales hasta los límites de la
póliza, siempre y cuando los gastos se generen como consecuencia directa de una lesión con cobertura.

Consulte la lista completa de exclusiones que se aplican a este beneficio en la página 24.

3. Beneficio de reunión

Este beneficio ofrece una cobertura de hasta $5,000 por viaje en clase turista y/o el alojamiento de un
familiar directo para visitar a un participante que haya estado hospitalizado durante más de 24 horas
consecutivas debido a una lesión o enfermedad cubierta, y en el lugar en el que el médico considera
beneficiosa la presencia del familiar junto al participante.

26
En caso de lesión o enfermedad graves, en que la vida del participante está en peligro, se puede extender
el beneficio para alojar a dos miembros de la familia. Esto está sujeto a la aprobación del administrador y
a un beneficio máximo de $5,000.

Un “familiar directo” es una persona que tiene el siguiente parentesco con el participante: cónyuge,
cuñado, cuñada, yerno, nuera, suegra, suegro, padre/madre (incluye padrastro/madrastra), hermano o
hermana (incluye hermanastro o hermanastra) o hijo (incluye hijo o hijastro legalmente adoptado), nieto/a
y abuelo/a, incluyendo abuelastro.

Todos los arreglos de viaje deben hacerse en consulta con el Socio AFS o junto con él. El reembolso de
los gastos no se hará hasta que lo aprueba AON, el Administrador del programa.

4. Beneficio de interrupción del viaje

Este beneficio proporciona un reembolso de hasta $5,000 por un pasaje aéreo en clase turista y/o terrestre
(como tren o autobús). Esto se aplica si el participante debe regresar a su casa debido a que un familiar
directo falleció o está experimentando una enfermedad o lesión que pone en riesgo su vida, según lo
determine un médico por escrito. La enfermedad o lesión debe ser imposibilitante, como para provocar
que el viaje se interrumpa por causas razonables.

El beneficio también incluye el traslado en clase turista para regresar al programa AFS, según lo
determine AFS. Tanto el viaje a su casa como el regreso no pueden superar el límite de
$5,000.

Un “familiar directo” es una persona que tiene el siguiente parentesco con el participante: cónyuge,
cuñado, cuñada, yerno, nuera, suegra, suegro, padre/madre (incluye padrastro/madrastra), hermano o
hermana (incluye hermanastro o hermanastra) o hijo (incluye hijo o hijastro legalmente adoptado), nieto/a
y abuelo/a, incluyendo abuelastro.

Este beneficio también puede usarse cuando el participante está enfermo o lesionado, fue evacuado
médicamente a un centro médico y necesita continuar el viaje hasta su casa desde ese lugar.

Todos los arreglos de viaje deben hacerse en consulta con el Socio AFS o junto con él. El reembolso de
los gastos no se hará hasta que lo aprueba AON, el Administrador del programa. En primer lugar se debe
utilizar cualquier boleto existente.

5. Extensión de seguro médico

Provee cobertura de gastos médicos aprobados hasta $100,000. Se aplica a los gastos
realizados hasta un año después de que un participante regresa al país de origen como

27
resultado de lesiones sufridas en un accidente cubierto o una enfermedad endémica contraída durante la
participación en el programa AFS.

El tratamiento debe ser la repetición o la continuación de un tratamiento por una lesión o enfermedad
endémica que haya tenido origen durante la participación en un programa AFS. Por ejemplo, si un
participante se quiebra un brazo durante la participación en un programa AFS y es sometido a una cirugía
o tratamiento prescrito por un médico al regresar a su casa, este beneficio podría cubrir dichos gastos.

La extensión de los gastos médicos que se generen por una enfermedad durante la participación en un
programa AFS no están cubiertos, a menos que se trate de una enfermedad endémica. Una enfermedad
endémica es una enfermedad que pertenece exclusivamente a, o que es característica de un lugar en
particular o de personas que viven en la región en la que el participante se encontraba de visita, como por
ejemplo la malaria. Todas las afecciones relacionadas y los síntomas recurrentes de la misma afección o
de una afección similar se considerarán una enfermedad con cobertura.

Los gastos cubiertos por la extensión del beneficio médico son:

❏ Internación hospitalaria con alojamiento semiprivado y comida o uso de un centro médico

ambulatorio
❏ Servicios de un médico o enfermero profesional;
❏ Anestesia y su administración
❏ Exámenes de laboratorio y servicios radiológicos
❏ Productos y transfusiones de sangre
❏ Oxígeno y su administración
❏ Alquiler de equipo médico duradero
❏ Miembros artificiales u otros artefactos protésicos (pero no el reemplazo de los mismos)
❏ Yesos, férulas, bragueros, muletas y dispositivos ortopédicos (pero no el reemplazo de los mismos,
ni de ortodoncia)
❏ Fisioterapia, si un médico la recomienda para el tratamiento de una discapacidad específica y la
administra un fisioterapeuta habilitado.
❏ Fármacos y medicamentos que sólo pueden obtenerse con una receta por escrito de un médico o
cirujano.

En algunos casos, la cobertura ofrecida por los Beneficios Adicionales no es tan amplia como la que
ofrece el Plan Médico para Participantes. Por ejemplo, los gastos de una enfermedad mental/nerviosa
serían cubiertos por el Plan Médico para Participantes. Estos gastos no serían cubiertos por la extensión
del beneficio médico.

La extensión del beneficio médico responde solamente a enfermedades endémicas. No tiene validez en
ninguna otra enfermedad o infección que no sea una infección bacteriana surgida a causa de un corte o
herida, o la ingestión accidental de alimentos contaminados.

28
No se cubren los gastos generados a partir de la cirugía cosmética excepto la cirugía reconstructiva
necesaria como consecuencia de una lesión. No se cubre el suicidio, intento de autodestrucción o lesión
intencional autoinfligida.

Consulte la página 24 de este folleto para obtener más aclaraciones sobre exclusiones que se apliquen al
beneficio médico de extensión.

6. Seguro por discapacidad total permanente

Éste provee un beneficio de hasta $100,000 por un una discapacidad total y permanente producida a causa
de un accidente ocurrido durante la participación en el programa AFS. No se cubre la discapacidad
atribuible a enfermedad, incluyendo afecciones mentales o nerviosas.

Discapacidad total permanente significa que, a causa de una lesión sufrida en un accidente cubierto que
sucede durante el Programa AFS, el participante no puede realizar las actividades normales y habituales
de una persona saludable de su edad y sexo, y se espera que permanezca en ese estado por el resto de su
vida, según lo certificado por el médico.

Si el participante tiene empleo: Después de los 12 meses, significa que es incapaz de efectuar las tareas
materiales y sustanciales de cualquier ocupación para la cual está, o podría pasar a estar, calificado a
causa de su educación, experiencia o capacitación, lo cual le brindaría sustancialmente la misma
capacidad de para obtener ingresos que su capacidad anterior previa al inicio de la discapacidad.

No existe cobertura por discapacidad permanente pero no total, ni discapacidad total pero no permanente.
Por ejemplo, una discapacidad permanente de una parte del cuerpo, como una mano o pie, no se considera
discapacidad total permanente.

Coma. Existe un beneficio de $10,000 que se paga cuando el asegurado entra en estado de coma dentro
de los 31 días de un accidente cubierto y sigue en coma durante 31 días. No se cubre el coma que surja de
una enfermedad. El 1% del beneficio se paga mensualmente durante 11 meses y luego en un único pago
después de los 12 meses.

Consulte la página 24 de este folleto para obtener más exclusiones que se apliquen al beneficio por
discapacidad.

7. Beneficio de asesoramiento por fallecimiento de un familiar y traumas

Este beneficio cubre un máximo de diez sesiones con un máximo de $150 por sesión. Las sesiones
pueden ser para el participante y/o uno o más miembros de su familia directa, como resultado de un
accidente cubierto del participante que provocó la pérdida. La enfermedad no es una causa de pérdida
cubierta. El asesoramiento debe proporcionarse bajo la atención,

29
supervisión o indicación del médico, y sólo se cubre si hubiera habido un cargo por el servicio si este
beneficio no hubiera existido.

Los gastos realizados deben producirse dentro del año de la fecha del accidente cubierto que produce la
pérdida. Este beneficio puede usarse en conjunto con la extensión del beneficio médico.

Un “familiar directo” es una persona que tiene el siguiente parentesco con el participante: cónyuge,
cuñado, cuñada, yerno, nuera, suegra, suegro, padre/madre (incluye padrastro/madrastra), hermano o
hermana (incluye hermanastro o hermanastra) o hijo (incluye hijo o hijastro legalmente adoptado), nieto/a
y abuelo/a, incluyendo abuelastro.

EXCLUSIONES GENERALES A TODOS LOS “BENEFICIOS ADICIONALES” asegurados

por Berkley: Seguro de muerte y pérdida de miembros por accidente, Reunión, Interrupción del viaje,
Extensión médica, Discapacidad total permanente y asesoramiento por fallecimiento de un familiar y
traumas.

Estas exclusiones se aplican además de las estipuladas en las descripciones de los siete Beneficios
Adicionales.

Tenga en cuenta que las exclusiones están separadas y son distintas a las que se aplican al Plan Médico.
Esas se describen en una sección por separado de este folleto.

El seguro no cubre ningún suceso cuyo origen o grado; de forma directa o indirecta, próxima o remota, se
atribuya a o sea consecuencia de:

❏ Exámenes físicos de rutina, visión o cuidado dental

❏ Viajes incurridos con el fin de buscar atención médica o gastos incurridos en viajes que no forman
parte del Programa AFS
❏ Vuelos en cualquier vehículo de navegación aérea excepto como pasajero como pasajero de pago
en una línea aérea comercial con programación regular, o como pasajero en una aeronave privada
sin programación; no mientras una aeronave con otro fin que el del transporte de pasajeros o una
aeronave utilizada con propósitos experimentales o de prueba o una aeronave alquilada por AFS.
❏ Atención de enfermería de rutina
❏ Embarazo o nacimiento de un hijo, excepto tratamiento requerido como resultado de una
emergencia médica.
❏ Suicidio, autodestrucción o intento de autodestrucción estando en su sano juicio o no
❏ Lesión autoinfligida intencionalmente.
❏ Servicio militar
❏ Enfermedad excepto por infección bacteriana derivada de un corte externo accidental o herida o
ingestión accidental de alimentos contaminados (esta exclusión no se aplica a cobertura por
enfermedades endémicas provista por la extensión del beneficio médico)
❏ Tratamiento por parte de la familia inmediata o un miembro del hogar

30
 ❏ Enfermedad mental o nerviosa o curas de descanso
❏ Cirugía plástica, excepto en el caso de cirugías reconstructivas requeridas por un accidente
❏ Exámenes visuales para lentes de corrección, anteojos, lentes de contacto audífonos
❏ Procedimientos no considerados necesarios desde el punto de vista médico o de naturaleza no
médica
❏ Tratamientos o servicios por parte de un enfermero privado
❏ Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no

Para obtener una descripción completa de todos los términos y condiciones que rigen estos beneficios
adicionales, consulte los términos de la póliza. Ésta se puede obtener en las oficinas locales de AFS.

Tenga en cuenta que este folleto se proporciona como un breve resumen de la cobertura provista por el
Plan Médico AFS y no es una póliza de seguro. En caso de existir alguna discrepancia entre la póliza de
seguro y el folleto, regirá la póliza de seguro.
Presentación de reclamaciones del programa de Beneficios Adicionales:

Las reclamaciones se deben presentar directamente ante Aon en los Países Bajos. AON es el
administrador de reclamaciones de Berkeley, la compañía aseguradora. Tenga en cuenta que los gastos
del programa de Beneficios Adicionales no deben enviarse a GMMI, ya que únicamente son los
administradores de reclamaciones del Plan Médico, no de estos beneficios.

Los pagos de reembolso por reclamaciones de Beneficios adicionales se harán en moneda local siempre
que sea posible.

La reclamación debe estar acompañada de los recibos originales y una descripción del incidente. En
algunos casos, es posible que se requiera la opinión o una carta del médico para respaldar la reclamación
o la continuación del tratamiento. Las reclamaciones se deben presentar a AON dentro de los 90 días
posteriores a la fecha del incidente a:

Aon Consulting AFS

Claims Team Ronald
Enderman
Admiraliteitskade 62, Rotterdam
Postbus 1005, 3000 BA Rotterdam, Países Bajos

Correo electrónico: afs@aon.nl

Teléfono: +31.10.448.82.38
Fax: +31.10.448.87.24

Tenga en cuenta que no se pagarán las reclamaciones presentadas después de los 90 días posteriores a la
fecha del tratamiento.

31