Anamnesis I

Propósitos de la clase 1
de Introducción a la Semiología
 Objetivos y fundamentos, contenidos,
habilidades y actividades, incluyendo la
evaluación.
 La Historia Clínica: su importancia,

fundamentos y sus dos componentes
principales: Anamnesis y el examen físico.
Aclaraciones
previas
¿Qué es la Clínica?
 La ciencia y el arte de ejercer y enseñar la
medicina al lado del enfermo.
 Institución con camas para la atención

de enfermos.
¿Quién es el médico clínico?
El que practica
este tipo de medicina
a la cabecera del enfermo
Piedra angular de la clínica
y el médico clínico:
DIAGNOSTICAR
ENFERMOS
Conocer en un sujeto la existencia
de una enfermedad.
Especialidades Clínicas
Se dedican más a diagnósticar y a la
terapéutica no quirúrgica.
Especialidades Quirúrgicas
Se dedican más al dominio de la
terapéutica mediante técnicas y
procederes quirúrgicos.
Esquema conceptual de la documentación clínica
Documentación Clínica
Historia Clínica
Hospitales Atención Primaria
Básicas para prestar una buena

Asistencia sanitaria
Concepto de documentación clínica
Se puede definir como “el documento donde se

recoge el conjunto de datos e informaciones en
relación con el estado de salud/enfermedad del
paciente, obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de todos
aquellos procedimientos realizados en la asistencia
sanitaria al individuo”.
Características de la historia clínica
Debe estar completa y actualizada.

Debe ser recuperable en el momento y en el lugar
en el que sea necesaria.
Debe tener una serie de datos mínimos y fiables
para que los resultados que se desprendan de su
utilización sean válidos.
Funciones de la historia clínica
Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación
sanitaria.
Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc.
Historia clínica en atención primaria
Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
 Lista de problemas.
 Hoja de seguimiento.
 Hoja con la anamnesis y la exploración.
 Hojas de informe y citación.
 Hoja de seguimiento de consultas.
 Datos generales.
 Datos de identificación.
Historia clínica en atención primaria
Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención

Primaria
Se centra en la enfermedad. Se centra en los problema de salud.
Está orientada al diagnóstico. Orientada en identificar problemas.
Orientada al tratamiento. Orientada a solucionar los problemas de

salud.
Recoge las alteraciones de la salud Se recogen datos a lo largo del tiempo.

puntualmente.
Esta diseñada para actividades Incluye actividades de prevención y

relacionadas con la recuperación de la promoción de la salud.
salud.
Menor importancia de los factores Gran importancia de los factores

sociales o familiares. sociales o familiares.
Menor continuidad en la relación Continuidad en la relación.

médico-paciente.
Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas
Conservación Existencia de un único Su contenido es

archivo confidencial
Recogida programada Disponibilidad inmediata La historia clínica es única

por paciente
Suministro a los diferentes Sistema de control que El jefe de archivos es el

servicios permita conocer la responsable del servicio
ubicación de las historias
Procesar la documentación Reducir el tiempo preciso El servicio de admisión

contenida en los para disponer de las debe informar al archivo
documentos historias sobre el traslado de los
enfermos
Realizar estadísticas de Colaborar con la comisión El servicio responsable del

actividad de documentación clínica enfermo debe velar por la
conservación de la historia
Sistematización y Facilitar la recuperación Las historias deben ser

codificación de la historia completa de la información ordenadas y codificadas
clínica
Otros documentos clínicos
Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social o a un
Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad Social o tarjeta
sanitaria.
Parte de consulta y hospitalización.
Impreso de citación para consulta o exploración
complementaria.
Receta médica.
Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del enfermo.
Certificado médico del estado de salud.
Certificado de nacimiento.
Certificado de defunción.
Parte de traslado a mortuorio.
¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?
El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea

confidencial.
El archivo central velará por su confidencialidad. Si la
historia clínica es solicitada por algún servicio..., éste último
será el responsable.
En caso de publicación, no constarán los datos que puedan
llevar a su identificación. Salvo si el usuario da su permiso por
escrito.
La historia clínica no deberá salir del hospital, salvo que sea
demandada por la Administración de Justicia.
Documentos que contiene la historia clínica
Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.

Historia médica.
Historia o documentación de enfermería.
Hoja de pruebas de laboratorio.
Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e
informes de dichos análisis.
Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
Hoja de petición de consulta.
Informes de las exploraciones complementarias.
Órdenes diarias de tratamiento médico.
Informe preoperatorio.
Informe quirúrgico.
Etc.

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 La Historia Clínica: su importancia,

 Institución con camas para la atención

Hospitales Atención Primaria

Básicas para prestar una buena

Se puede definir como “el documento donde se

Debe estar completa y actualizada.

Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención

Se centra en la enfermedad. Se centra en los problema de salud.

Está orientada al diagnóstico. Orientada en identificar problemas.

Orientada al tratamiento. Orientada a solucionar los problemas de

Recoge las alteraciones de la salud Se recogen datos a lo largo del tiempo.

Esta diseñada para actividades Incluye actividades de prevención y

Menor importancia de los factores Gran importancia de los factores

Menor continuidad en la relación Continuidad en la relación.

Conservación Existencia de un único Su contenido es

Recogida programada Disponibilidad inmediata La historia clínica es única

Suministro a los diferentes Sistema de control que El jefe de archivos es el

Procesar la documentación Reducir el tiempo preciso El servicio de admisión

Realizar estadísticas de Colaborar con la comisión El servicio responsable del

Sistematización y Facilitar la recuperación Las historias deben ser

El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea

Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.

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