RDP7

SEPTEMBRE 2016 _ TOME 66_ NUMRO 7
SOMMAIRE
Soldat amput au niveau du fmur pratiquant lescrime quip dune prothse bionique.
Source : service de mdecine physique et radaptation de lHpital dinstruction des Armes de Percy, Clamart, France.
699
ditorial
Pour un Appel massif
des professionnels de sant
contre le tabagisme
Jean Deleuze
e299 Item 249. Amaigrissement
tous les ges Anne-Laure

Fauchais, Anne Cypierre
e305 Item 198. Biothrapies
et thrapies cibles
Arsne Mekinian, Olivier Fain
703 ACTUALIT
703
Thrapeutique.
Narcolepsie de type 1 : un lien avec
la vaccination H1N1 Yves Dauvilliers
707
Thrapeutique.
Prothse totale de hanche : voie
dabord antrieure ou postrieure ?
Marc Henry, Hoel Letissier,
Dominique Le Nen, Frderic Dubrana
711
En dbat.
La maladie de Lyme chronique
existe-t-elle ? Yves Hansmann
715
En dbat.
Inhibiteurs de lactylcholinestrase
dans la maladie dAlzheimer :
le dbat nest toujours pas tranch !
Thomas Gilbert
719 Revue de presse. Sbastien Rivire
721 Sant & socit.
Mortalit maternelle en France
et dans le monde Dominique
Chassard, Frdric J. Mercier,
Anne-Sophie Ducloy, Lionel Bouvet
727 DOSSIER
727
P RISE EN CHARGE DES
DYSLIPIDMIES DE LADULTE
Groupe de travail commissionn par
la Socit franaise dendocrinologie
(SFE), la Socit francophone du
diabte (SFD), la Nouvelle Socit
franaise dathrosclrose (NSFA)
742 ARTICLES NUMRIQUES: ECN
En ligne sur etudiants.larevuedupraticien.fr
e283 Item 61. Trouble schizophrnique
de ladolescent et de ladulte
David Misdrahi, Guillaume Fond,
Pierre-Marie Llorca
e290 Focus Item 61. Prendre en charge
la schizophrnie David Misdrahi,
Guillaume Fond, Pierre-Marie Llorca
e291 Item 289. Diagnostic des cancers.
Benote Mery, Guillaume Moriceau,

Romain Rivoirard, Olivier Collard
e298 Focus Item 289. Les mtastases
des cancers Benote Mery,
Guillaume Moriceau, Romain
Rivoirard, Olivier Collard
e311 Item 34. Anomalies du cycle
menstruel. Mtrorragies.
Sandra Curinier, Michel Canis
e321 Item 93. Radiculalgie et syndrome
canalaire Emmanuelle Dernis,

Frdric Medina
e326 Focus Item 93. Les signes dalerte
dune lomboradiculalgie
Emmanuelle Dernis, Frdric Medina
e327 Item 117. Le handicap psychique
Cllia Quils, Christophe Lanon
e331 Focus Item 117. La remdiation
cognitive, une technique de prise

en charge diffrencier de la
thrapie cognitivo-comportementale
Cllia Quils, Christophe Lanon
743 PRATIQUE MDICALE

743 Quel est votre diagnostic?
745 Vos images. Une cphale
positionnelle Aurore Sellier,
Christophe Joubert, Jacques Fesselet,
Arnaud Dagain
746 Vos images. Une constipation
suspecte Bruno Rosier
747 Le cas clinique.
Une dpression post-natale
Pauline Minjollet, Emmanuel
Devouchet, Gisle Apter
753
Vivre avec la peur des soins
Franoise Galland
755
Ce qui est nouveau
en gastro-entrologie
Robert Benamouzig,
Jean-Jacques Raynaud
760 M
ise au point. Prise en charge
de linstabilit de lpaule
Philippe Loriaut, Romain Rousseau
Christine Grapin-Dagorno,
Albert Bensman
773 M
ise au point. Pathologies
diaphragmatiques de ladulte
Franoise Le Pimpec-Barthes,
Antoine Legras, Ciprian Pricopi,
Alain Badia, Arnaud Roussel,
Kaoutar Ghammad, Alex Arame
777 DOSSIER

M
DECINE DE GUERRE
Conseiller scientifique : Pr Thierry
Carmoi, service de mdecine interne,
Hpital dinstruction des Armes
du Val-de-Grce, Paris, France
778
Prise en charge prhospitalire du
bless de guerre : la mdicalisation
de lavant Luc Aigle, Romain
Castello, Mathieu David, Simon-Pierre
Corcostegui
783
Le tri des blesss Julien Bordes,
Yvain Goudard, Christophe Butin,
ric Meaudre
788
Modalits de transport arien
des blesss de guerre
Samuel Madec Jrme Bancarel,
Laurent Raynaud
791
Prise en charge hospitalire
des blesss de guerre : la chirurgie
de lavant Frdric Rongieras,
Antoine Bertani, Yoann Baudoin,
Laurent Mathieu
796
Spcificits de la pratique
de lanesthsie-ranimation
en oprations extrieures
Clment Dubost, Kevin Kearns,
Emmanuel Bordier,
Mehdi Ould-Ahmed
Rducation et radaptation
799
aprs une blessure de guerre
Julia Facione, Marie Thomas-Pohl,
Leo Borrini, ric Lapeyre
804 Carrires Sant
807 DCOUVRIR
807
1915 : Maurice Beaussenat
pratique la premire cardiotomie
765 M
ise au point. Que faire face
une demande de reconnaissance
de lorigine professionnelle
dune affection psychique ?
Acha El Khatib, Marc Delahousse,
Diane Godeau, Franois Guillon
769 Mise au point. Infections urinaires
de lenfant Sylvie Nathanson,
Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
Global Mdia Sant
et Ecofolio.
Ce numro est assembl avec un encart de librairie Meilleures ventes destin aux mdecins et un supplment Les items de La Revue du Praticien destin aux tudiants.
Vol. 66 _ Septembre 2016
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
701
SEPTEMBRE 2016 _ TOME 66_ NUMRO 7
CONTENTS
Soldier practicing fencing fitted with a bionic prosthesis.
Source: Department of Physical Medicine and Rehabilitation in Percys Armies Instruction Hospital, Clamart, France.
699
Editorial
For a massive Call of health
professionals against tobacco
J. DeleuzeY
703 ACTUALITY
e299 Item 249. Weight loss at all ages
A.-L. Fauchais, A. Cypierre
e305 Item 198. Targeted and biological
703 Therapeutics. Narcolepsy type 1:

a relationship with H1N1
vaccination Y. Dauvilliers
707 Therapeutics. Total hip
prosthesis: anterior or posterior
approach? M. Henry, H. Letissier,
D. Le Nen, F. Dubrana
711 Sounding board. Does chronic
Lyme disease exist? Y. Hansmann
715 Sounding board.
Acetylcholinesterase inhibitors
in Alzheimers disease:
the debate is not yet settled!
T. Gilbert
719 Press review. S. Rivire
721 Health & society. International
and french maternal mortality
D. Chassard, F. J. Mercier,
A.-S. Ducloy, L. Bouvet
727 DOSSIER
727
MANAGEMENT OF
DYSLIPIDEMIA IN ADULT
Working group commissioned by the
Socit franaise dendocrinologie
(SFE), the Socit francophone
du diabte (SFD), and the Nouvelle
Socit franaise dathrosclrose
(NSFA)
742 DIGITAL ITEMS

Online on etudiants.larevuedupraticien.fr

e283 Item 61. Schizophrenic disorder
in adolescents and adults
D. Misdrahi, G. Fond, P.-M. Llorca
e290 Focus Item 61. Management
of schizophrenia
D. Misdrahi, G. Fond, P.-M. Llorca
e291 Item 289. Diagnosis of cancer.
Warning signs and paraclinical

investigations; characterization
of the stadium; prognosis
B. Mery, G. Moriceau, R. Rivoirard,
O. Collard
e298 Focus Item 289. Cancer
702
metastasis B. Mery, G. Moriceau,

R. Rivoirard, O. Collard
therapies A. Mekinian, O. Fain
e311 Item 34. Menstrual abnormalities.
Metrorrhagias S. Curinier, M. Canis
e321 Item 93. Nerve root pain
and tunnel syndrome E. Dernis,

F. Medina
e326 Focus Item 93. Warning signs
in in nerve root pain E. Dernis, F.
Medina
e327 Item 117. Psychic disability
C. Quils, C. Lanon
e331 Focus Item 117. Cognitive
remediation, a technique
of care to differentiate from
the cognitive behavioral therapy
C. Quils, C. Lanon
743 MEDICAL PRACTICE
743 What is your diagnosis?
773 Restatement. Diaphragm

disorders in adults F. Le PimpecBarthes, A. Legras, C. Pricopi,
A. Badia, A. Roussel, K. Ghammad,
A. Arame
777 DOSSIER

W
AR MEDICINE
778
Wounded soldier pre hospital
covering: the forward medicalisation
L. Aigle, R. Castello, M. David,
S.-P. Corcostegui
783
War casualty triage
J. Bordes, Y. Goudard, C. Butin,
. Meaudre
788
Aeromedical evacuation conditions
of war casualties
S. Madec, J. Bancarel, L. Raynaud
791
Hospital care for war casualties:
forward surgery
F. Rongieras, A. Bertani, Y. Baudoin,
L. Mathieu
796
Specificities of the practice
of anesthesia and intensive
care in external operations
C. Dubost, K. Kearns, E. Bordier,
M. Ould-Ahmed
745 Your images. A positional

headache A. Sellier, C. Joubert,
J. Fesselet, A. Dagain
799
Rehabilitation after a war injury
J. Facione, M. Thomas-Pohl,
L. Borrini, . Lapeyre
746 Your images. A suspicious

constipation B. Rosier
804 Health Careers
747 Clinical case. Postnatal

depression P. Minjollet,
E. Devouchet, G. Apter
753 L
iving with the fear health care
F. Galland
807 MEDICAL RECOLLECTIONS

1915: Maurice Beaussenat
807
practices the first cardiotomy
755 Whats new in gastroenterology

R. Benamouzig, J.-J. Raynaud
760 Restatement. Management
of shoulder instability
P. Loriaut, R. Rousseau
765 Restatement. How to deal
with request of work-related
acknowledgement of mental
illness?
A. El Khatib, M. Delahousse,
D. Godeau, F. Guillon
POUR VOUS CONNECTER DS

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769 Restatement. Urinary tract

infection in children S. Nathanson,
C. Grapin-Dagorno, A. Bensman
Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
Global Mdia Sant
et Ecofolio.
314, Bureaux de la Colline,

92213 Saint-Cloud Cedex
Tl.: 0155626800 Fax: 0155626812
revprat@gmsante.fr
DIRECTION DES RDACTIONS MDICALES
RDACTEUR EN CHEF
Jean Deleuze
Rdacteur en chef adjoint
Marie-Aude Dupuy
Secrtariat de la rdaction
Patricia Fabre
COMIT DE LECTURE ET DE RDACTION SCIENTIFIQUE
Jean-NolFiessinger, Jean-Michel Chabot, Jean-Franois
Cordier, Richard Delarue, Jean Deleuze, Olivier Fain, Bernard
Gavid, Alexandre Pariente, AlainTenaillon
ONT COLLABOR CE NUMRO
Hlne Esvant, Sbastien Rivire
RELECTEURS ET CONSEILLERS SCIENTIFIQUES 2015-2016
P. Astagneau, E. Baron, A. Benachi, J.-F. Bergmann,
C. Bergoignan-Esper, P. Bey, O. Bouchaud, B. Cariou,
T. Carmoi, B. Chevallier, P. Couratier, B. Crestani, N. Danchin,
Y. Dauvilliers, X. Deffieux, J.-C. Delchier, J.-R. Delpero,
F. Desgrandchamps, I. Durrieu, J.-P. Fermand, C. Glorion,
P. Gorwood, O. Gout, Serge Hercberg, C. Gras-Le Guen,
P. Guggenbuhl, A. Hartemann, D. Houssin, X. Jouven,
V. Leblond, Y. Lachkar, C. Lepage, O. Lortholary, J-L. Mas,
G. Meyer, V. Navarro, J.-F. Nicolas, V. de Parades, P. Parize,
. Pautas, P.-F. Plouin, G. de Pouvourville, S. Quinton-Fanconi,
G. Rajzbaum, B. Riou, J. Sahel, M. Tauber, P. Tattevin,
. Thervet, C. Tourette-Turgis, F. Zinzindohou
COMIT DHONNEUR
Claude-Franois Degos, Dominique Laplane
RDACTION EN CHEF TECHNIQUE
Chantal Trvoux (6806) ctrevoux@gmsante.fr
Directrice artistique
Ccile Formel (6928) cformel@gmsante.fr
Secrtaires de rdaction
Cristina Hoareau, Julie Pauly
Rdacteurs-rviseurs
Virginie Laforest, Jehanne Joly
Conception graphique
A noir, www.anoir.fr
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Principal actionnaire: ATMED SAS
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La revue adhre la charte de formation mdicale continue par lcrit
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scientifique sont consultables sur www.larevuedupraticien.fr (Qui sommes-nous?).
JEAN DELEUZE
Rdacteur en chef
LDITORIAL
Pour un Appel massif des

professionnels de sant
contre le tabagisme
a France a beau tre un des pays

o sest invente la sant publique,
celle-ci reste dsesprment absente
des grands dbats nationaux. Le cas
de la lutte contre le tabagisme est exemplaire.
Comment faire pour que cette addiction
massive et son cortge dinnombrables
victimes reculent enfin dans notre pays?
On voit bien o se situe le blocage: un tat
dealer qui se nourrit des taxes que lui
rapporte le tabac et des lus de droite comme
de gauche particulirement sensibles au
lobbyisme intensif des industriels du tabac
et des buralistes. Les faits parlent deuxmmes, seules deuxmesures significatives
ont t adoptes ces dixdernires annes:
linterdiction de fumer dans les lieux publics
et le paquet neutre de cigarettes. Des mesures
importantes et symboliques, mais qui ne
peuvent prtendre, elles seules, inverser
la courbe des 78000morts annuels du
tabagisme et celle de son cot colossal
au plan individuel et socital. Le nombre
de fumeurs ne baisse plus en France,
concerne un tiers des 15-75ans contre
dsormais seulement 14% aux tats-Unis,
et explose chez les femmes dont la mortalit
due au cancer du poumon dpasse
maintenant celle lie au cancer du sein.
Le mouvement de hausse significative et en
une seule fois du cot du paquet de cigarettes
(la mesure la plus efficace) a t cass et
ladoption du paquet neutre ne sest faite
que dextrme justesse au Parlement.
Au quotidien les mdecins, mais aussi les
autres professionnels de sant, ne cessent
pourtant dinciter leurs patients cesser
de fumer, mais malgr une multitude
dactions, le lobbyisme en faveur de la sant
publique est drisoire face celui trs
efficace des industriels. Il nous faut donc
explorer dautres moyens complmentaires
de lutte: cest pourquoi lAlliance contre
le tabac (www.alliancecontreletabac.org)
qui regroupe toutes les structures engages

contre le tabagisme, mettra en ligne
la mi-octobre un Appel que tous les
professionnels de sant seront invits
signer. Cet appel, lAppel des 100000,
tient en unepage et se dcline en trois
parties: a) un constat des mfaits du
tabagisme tant au plan humain que socital ;
b) un engagement des professionnels faire
plus pour lutter contre ce flau; c) une
interpellation des lus et des futurs lus
pour donner une nouvelle impulsion
la lutte contre le tabagisme.1 Une signature
massive de ce texte par des milliers
de professionnels de sant: mdecins,
pharmaciens, dentistes, sages-femmes,
infirmiers, kinsithrapeutes pourrait
avoir un fort retentissement un moment
qui est favorable (compte tenu des prochaines
lections) pour interpeller les dcideurs
politiques sur le plus grand scandale
sanitaire de lpoque. Imaginons que
100000 dentre nous signent ce document:
quel dput ou snateur, quel ministre
pourra prtendre ignorer une telle pression?
Tous les conseils de lordre professionnels
et de nombreuses structures et socits
savantes soutiennent dores et dj le
principe de cet Appel et vont appeler sa
signature qui concidera avec les actions
entreprises par lINPES dans le cadre du
Moi(s) sans tabac prvu en novembre. Soyons
donc des milliers le signer et le faire
signer le moment venu pour quun signal fort
se fasse entendre dans notre pays, en faveur
de la sant publique contre le lobbyisme
des industriels, et pour que soit enfin mis
un terme une immense tragdie. V
1.
Voir prochainement le texte de LAppel des 100000

sur le site de La Revue (www.larevuedupraticen.fr)
qui communiquera galement le lien permettant
de le signer sur la plate-forme de lAlliance contre le
tabac et la date partir de laquelle ce sera possible.
TOUS DROITS RESERVES - EGORA
699
YVES DAUVILLIERS
Centre de rfrence
national maladies
rares (narcolepsie,
hypersomnie
idiopathique et
syndrome de Kleine
Levin), unit des
troubles du sommeil,
service de neurologie,
hpital Gui-deChauliac, CHU de
Montpellier, Inserm
U1061, Montpellier,
France
y-dauvilliers@
chu-montpellier.fr
Y. Dauvilliers
dclare des liens
ponctuels (activit
dexpertise
et confrences)
avec UCB Pharma,
JAZZ, Bioprojet,
Flamel, NLS-pharma,
et Theranexus.
Virus grippal H1N1.
BSIP / SPL
THRAPEUTIQUE
Pharmacovigilance. Une association troite a t mise en vidence entre

la narcolepsie de type 1 et le vaccin Pandemrix, utilis en 2009 contre le virus
grippal H1N1, probablement du fait dun processus auto-immun dtruisant les
neurones hypocrtine.
Narcolepsie de type 1: un
lien avec la vaccination H1N1
a narcolepsie avec cataplexie

est caractrise par lhypersomnolence diurne, les cataplexies (perte brusque du
tonus musculaire dclenche par
des motions), les paralysies du
sommeil, les hallucinations hypnagogiques et laltration du sommeil
nocturne.1, 2 Seule, la cataplexie est
spcifique de la narcolepsie. Selon la
rvision rcente de lInternational
Classification of Sleep Disorders

(ICSD3), la narcolepsie doit tre
classe en deux affections diffrentes: la narcolepsie de type1
associe une diminution des taux
dhypocrtine dans le liquide cphalo-rachidien et la narcolepsie de
type2 avec des taux normaux dhypocrtine. Pour tre identifis
comme tels, les patients narcoleptiques de type1 doivent avoir une
somnolence diurne excessive ainsi

que: soit des cataplexies typiques,
une latence moyenne dendormissement diurne de moins de 8minutes
et au moins deux endormissements
en sommeil paradoxal aux tests itratifs de latence dendormissement;
soit des taux dhypocrtine-1 bas
(<110 pg/mL) dans le liquide cphalo-rachidien. Cette classification
complte celle propose par >>>
703
THRAPEUTIQUE
NARCOLEPSIE DE TYPE 1
le Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-5) qui distingue aussi la narcolepsie associe
une carence en hypocrtine des
autres hypersomnies. La prvalence
de la narcolepsie de type1 est estime
0,026% avec quelques htrognits
entre les populations, celle de la narcolepsie de type2 tant moins bien
tablie. La narcolepsie apparat gnralement au moment de la pubert/
adolescence avec un dlai diagnostique qui est encore de 8 10ans en
moyenne en Europe.
Une perte des neurones

hypocrtine
via un mcanisme
probablement
auto-immun
La premire vidence dun lien entre
la narcolepsie et le systme hypocrtinergique vient des modles canins
(labradors et dobermans) muts pour
le rcepteur2 de lhypocrtine. Plusieurs modles murins KO (ou dpourvus) pour les gnes codant la prprohypocrtine ou ses rcepteurs1 et 2
dveloppent aussi un phnotype narcoleptique. Chez lhomme, la narcolepsie de type1 est lie la perte quasi
complte des 70 90000neurones

hypocrtine. Ces derniers sont situs
au niveau de lhypothalamus postro-latral, ils synthtisent lhypocrtine (aussi appele orexine) et se
projettent sur de nombreuses structures crbrales et notamment sur le
systme monoaminergique impliqu
dans lveil. La prprohypocrtine
est un prcurseur cliv en deux
peptides biologiquement actifs, les
hypocrtines1 et 2. La perte des
neurones hypocrtine induit une
drgulation du sommeil et du mtabolisme retrouve dans la narcolepsie de type1. La mesure des taux
dhypocrtine-1 a ainsi t dveloppe comme un outil diagnostique.3
La perte de ces neurones serait lie
une activation du systme immunitaire qui ciblerait ces cellules et les
dtruirait. Le lien entre la narcolepsie et le systme immunitaire est
connu depuis la dcouverte de lassociation gntique de la maladie
avec le complexe majeur dhistocompatibilit (HLA) et particulirement
avec HLA-DQB1*06:02, un allle HLA
de classeII. Prs de 98% des patients
narcoleptiques de type1, quelle que
soit leur origine ethnique, sont por-
teurs de cet allle contre 20 25% de

la population gnrale, confrant
ainsi un fort risque de dvelopper
la maladie (odd ratio:251). Dautres
allles, HLA-DRB1*15:01 et
DQA1*01:02, mais aussi sur le HLA
de classe I: B*5101, B*3503, B*1801 et
A*1101, sont associs la narcolepsie. Plus rcemment, dautres associations avec des gnes impliqus
dans lactivation de la rponse
immune (lymphocytes T-CD4+) ont
t rapportes: T-cell receptor ,
cathepsine H, TCR, OX40L, P2RY11
et DNMT1; toutefois ces associations
restent faibles en comparaison au
HLA-DQB1*06:02.4
Infection et vaccination:
facteurs de risque
de narcolepsie
La narcolepsie nest pas une maladie
purement gntique. Seulement 30%
des paires de jumeaux monozygotes
sont concordantes pour le diagnostic
et les formes familiales sont retrouves dans seulement 1 2% des cas.
Lenvironnement joue ainsi un rle
majeur dans le dveloppement de la
narcolepsie de type1. La narcolepsie
est associe aux infections du tractus
respiratoire suprieur: les infections virus influenza de typeA et
Streptococcus pyogenes. Pour ce
dernier, les marqueurs spcifiques
de cette infection, anticorps antistreptolysineO et anti-DNaseB,
sont significativement plus levs
chez les patients narcoleptiques que
chez les sujets contrles, et ce dautant plus que le diagnostic de narcolepsie est rcent.5 Il est possible que
cet agent infectieux ne soit quun
simple co-infectant des virus influenza ou dautres pathognes associs
au dveloppement de la narcolepsie.
UNE ASSOCIATION
AVEC LA GRIPPE?
Figure 1. Destruction des neurones hypocrtine par le systme immunitaire aprs infection ou
vaccination H1N1. CPA: cellule prsentatrice dantigne; LT: lymphocyte T; AS03: adjuvant de Pandemrix.
Reproduit de rf. 11
704
Une large tude chinoise portant sur

des enfants narcoleptiques a montr
une incidence augmente de la maladie entre avril et juillet chaque anne
avec une multiplication par 3 de son
incidence en 2010, soit quelques mois
aprs la grippe H1N1 pandmique de
2009.6 Cette association est purement
THRAPEUTIQUE
temporelle, le statut srologique des
patients tait inconnu. Cette augmentation tait de plus transitoire, lincidence tant revenue la normale
2ans aprs. Les virus influenza de
type A sont dj connus pour tre associs des maladies auto-immunes:
lencphalite lthargique dcrite par
von Economo aprs la grippe espagnole de 1918 et le syndrome de Guillain-Barr aprs la vaccination
contre la grippe porcine de 1977. Cette
association entre la narcolepsie et la
grippe na pas t trouve en France,
sans diffrence retrouve sur le
nombre dpisodes infectieux grippaux entre les cas et les contrles.
Toutefois les infections grippales
sont parfois totalement asymptomatiques chez lhomme. Le rle potentiel dinfections virales dans le dclenchement de la narcolepsie reste
encore incertain ce jour.
UNE FORTE ASSOCIATION

AVEC LA VACCINATION H1N1
linverse, lassociation de la narcolepsie avec la vaccination H1N1 est
solide et confirme. En effet, une augmentation de lincidence de la narcolepsie a t signale en Sude et en
Finlande aprs le dbut de la vaccination contre la grippe pandmique de
2009.7 Plusieurs vaccins ont t administrs aprs le dbut de la pandmie:
Pandemrix (GlaxoSmithKline, Allemagne), Panenza (Aventis, France),
Focetria (Novartis, Italie), et Celvapan (Baxter, tats-Unis). Le Pandemrix a conduit une augmentation
de 17 points du risque de dvelopper
la maladie chez les enfants dans les
mois suivant son utilisation en Finlande.7 Cette association a t confirme dans dautres pays comme lIrlande, le Royaume-Uni et la France
o le vaccin a t galement utilis.
Nous avons publi les rsultats dune
tude franaise rapportant une augmentation du risque de narcolepsie
de 6,5chez les enfants/adolescents et
de 4,7chez les adultes aprs la vaccination par le Pandemrix.8 Le dlai
mdian entre la vaccination et le dbut de la somnolence diurne excessive tait de 2,5mois, et de 4,5mois
pour les cataplexies. Le Pandemrix
EN FRANCE, 100 CAS DE NARCOLEPSIE

POST-PANDEMRIX?
En Europe, 19,4millions
de personnes ont reu
le vaccin Pandemrix,
dont 4,1millions en France.
En Europe, on estime*
environ 650 (entre 600 et
800) le nombre de personnes
atteintes de narcolepsie
post-Pandemrix, avec dj
plus de 350cas rapports
travers 11tudes
publies; environ 100cas
(entre 90 et 120) sont
en cours dinvestigation
en France (donnes non
publies).
En Europe, une mta-analyse
en cours de publication
montre que le risque relatif
dtre narcoleptique dans

lanne suivant la vaccination
par Pandemrix est de 14,32
(intervalle de confiance
95%: 8,92-22,99)
chez lenfant/adolescent
et de 7,01 (3,40-14,46)
chez ladulte.
Toutefois le risque
attribuable au vaccin
Pandemrix nest que de 1
sur 18400vaccinations
chez lenfant/adolescent.
Les donnes ne sont pas
assez nombreuses chez
ladulte pour que soit calcul
ce risque attribuable de faon
robuste.
Le profil volutif des
est un vaccin monovalent contenant

du virion inactiv de la souche recombinante H1N1 A/California/
07/2009, un adjuvant puissant AS03
pour activer la rponse lymphocytaire T, du squalne, de lalphatocophrol et du polysorbate. Curieusement, une telle augmentation de
lincidence de la narcolepsie na pas
t observe aux tats-Unis avec
toutefois une utilisation dautres
vaccins. Au Canada, lArepanrix, un
vaccin trs similaire au Pandemrix
(except pour un acide amin 129 de
lhmagglutinine et pour son protocole dobtention un peu diffrent
procd Fluarix vs Flulaval), a t
utilis sans augmentation claire
dincidence de la maladie.9
Depuis cette forte association dcrite
entre la narcolepsie et le vaccin Pandemrix, de nombreuses tudes se
sont intresses rechercher des
marqueurs dune rponse auto-immune.9 Il na pas t retrouv dauto-anticorps anti-orexine A ou B
pathognes dans la narcolepsie. Plusieurs anticorps anti-rcepteur2
de lhypocrtine, anti-Tribbles2,
narcoleptiques postPandemrix semble identique

celui des patients atteints
de narcolepsie non lie
la vaccination. Toutefois
les mcanismes
physiopathologiques
sous-jacents restent encore
incertains et font lobjet
dimportants travaux de
recherche.
* Tous les cas ne sont
pas rpertoris et certains
cas rpertoris ne sont
pas des narcolepsies
typiques: ce ne sont
donc que des estimations.
ainsi que dautres se fixant sur la

rgion hypothalamique sont parfois
retrouvs chez ces patients mais aussi
chez les sujets sains.10 Plusieurs de ces
anticorps seraient ainsi non pathognes, exprims secondairement la
destruction cellulaire et nauraient
quune contribution mineure dans la
pathologie. Toutefois, un mimtisme
molculaire entre le systme hypocrtinergique et le virus influenza reste
possible; certains auto-anticorps
cross-ractifs pourraient ainsi tre
pathognes (v.figure).11
Sur le plan biologique, les patients
nont pas danomalie majeure dans
le liquide cphalo-rachidien outre la
carence en hypocrtine. Il ny a pas
de pliocytose, pas de bandes oligoclonales, et peu danomalies dans la
production de cytokines/chimiokines.
Toutefois, les prlvements sont souvent raliss distance du dbut de la
maladie, et linflammation suspecte
focale dans lhypothalamus est ainsi
invisible dans le liquide cphalo-rachidien avec les techniques de dtection
actuelles. Nous avons cependant pu
mettre en vidence une augmentation
>>>
705
THRAPEUTIQUE
de plusieurs cytokines pro-inflammatoires (interfron gamma) dans le
srum des narcoleptiques et ce dautant plus chez les patients vaccins
par le Pandemrix.12
Le profil volutif des narcolepsies
lies la vaccination par le Pandemrix
semble identique celui des patients
atteints de narcolepsie non lies la
vaccination.
MIMTISME MOLCULAIRE
La narcolepsie de type 1 est une cause
rare dhypersomnie caractrise par
la destruction des neurones hypocrtine survenant chez des sujets prdisposs gntiquement. La narcolepsie
de type 1 est une pathologie plurifac-
RFRENCES
1. Dauvilliers Y, Arnulf I,
Mignot E: Narcolepsy
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Rev Neurol 2014;10:386-95.
4. Faraco J, Lin L, Kornum BR,
706
torielle mettant en jeu, comme la

plupart des pathologies auto-immunes, des facteurs gntiques et
environnementaux incluant notamment les infections streptocoques,
grippales saisonnires ou pandmiques, et la vaccination antigrippale de 2009. Plusieurs tudes indpendantes ont objectiv une forte
association entre la narcolepsie et
la vaccination avec le vaccin Pandemrix, suggrant plusieurs mcanismes sous-jacents. Lhypothse la
plus probable repose sur le fait que
certaines protines du virus partageraient une homologie de squence
avec les protines exprimes dans
les neurones hypocrtine. Un pi-
et al. ImmunoChip study

implicates antigen
presentation to T cells
in narcolepsy. PLoS
Genet 2013;9:e1003270.
5. Aran A, Lin L, Nevsimalova S,
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onset is seasonal and
increased following the 2009
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clinical picture of childhood
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Narcoflu-VF study group.
Increased risk of narcolepsy
in children and adults after
pandemic H1N1 vaccination
in France. Brain
sode infectieux ou une vaccination

activerait une population lymphocytaire spcifique dun antigne
donn, migrerait dans le cerveau
via la barrire hmato-encphalique, reconnatrait puis dtruirait
les neurones hypocrtine via un
mimtisme molculaire. Dimportants travaux de recherche sont en
cours pour prciser les mcanismes
physiopathologiques de la narcolepsie post-vaccinale et une meilleure
connaissance de ces mcanismes
permettra lavenir de tester des
traitements immunomodulateurs/
immunosuppresseurs au dbut de
laffection. V
2013;136:2486-96.
9. Partinen M, Kornum BR,
Plazzi G, Jennum P, Julkunen
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known and unknown about
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narcolepsy: Role of pandemic
H1N1 vaccination? J
Autoimmun 2015;60:20-31.
THRAPEUTIQUE
Prothse de hanche. Classiquement la voie dabord chirurgicale est
postro-latrale, mais chez certains patients fragiles ou au contraire actifs, la
voie antrieure est une alternative intressante car elle permet une rcupration
plus rapide.
Prothse totale de hanche:

voie dabord antrieure ou
postrieure?
MARC HENRY,
HOEL LETISSIER,
DOMINIQUE LE NEN,
FRDERIC DUBRANA
Service de chirurgie
orthopdique,
traumatologie
et SOS mains,
hpital de la Cavale
blanche, Brest,
France.
marc-pierre.henry
@chu-brest.fr
Les auteurs dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
a pose dune prothse totale

de hanche est une solution
certes invasive mais efficace
et durable pour les patients
souffrant de douleurs de la hanche
(150000procdures par an), dans le
cadre dune coxarthrose, dune ostoncrose de la tte fmorale ou dune
maladie rhumatismale inflammatoire. Elle redonne au patient lusage
dune hanche indolore, mobile, avec
un bon primtre de marche.
Lintervention, ncessitant habituellement une hospitalisation
denviron 3-4jours (programme de
rcupration rapide aprs chirurgie), permet le plus souvent la reprise de lappui lors de la rducation, jusqu lautonomisation
complte (retour aux activits
professionnelles ou de loisirs).
Deux grandes voies

dabord
Au plan technique, plusieurs types
dabord peuvent tre choisis. Le plus
connu est labord postro-latral ou
voie de Moore (90% des procdures),
entranant un risque bien connu de
lsion du nerf sciatique et de luxation
lors de mouvements combins de
flexion, adduction et rotation interne.
Parmi les autres voies, lune dentre
elles, la voie antrieure de Hueter
(10% des procdures), utilise depuis

1947 et ractualise au got du jour, a
lavantage de respecter les structures
aponvrotiques et musculaires.
VOIE POSTRO-LATRALE
La voie de Moore (fig. 1) dcrit une
incision cutane centre sur le grand
trochanter, et descendant sur la face
latrale de la cuisse. Elle expose
parfaitement le fmur proximal et
respecte la plupart des lments
musculo-aponvrotiques (tableau1).
La luxation est un risque connu de
cet abord (3-4% selon les sries et
plutt de survenue prcoce). Aussi,
les patients sont informs en propratoire et soumis une ducation
renforce des mouvements luxants.
La cicatrice tant latrale et postrieure, le risque dinfection de la
plaie opratoire chez un patient alit
nest pas ngligeable.
VOIE ANTRIEURE
La premire prothse totale de la
hanche fut implante par voie antrieure par Jean et Robert Judet en
1947.1-3 La voie dabord, drive de
la voie de Hueter, expose trs bien le
cotyle. Elle est anatomique car elle
respecte tous les lments musculoaponvrotiques (tableau2). Lincision
de 7 10cm part de lpine iliaque
antro-suprieure et vise le bord

latral de la patella (fig.2).
Cette voie dabord donne un bon jour
sur larticulation coxo-fmorale.
Contrairement la voie de Moore,
les mouvements luxants proscrire
sont lextension, labduction et la
rotation externe combines. La
luxation survient avec une frquence
infrieure 1% et ne comporte pas
plus de gravit quune luxation par
voie postrieure.
La voie antrieure permet au chirurgien doprer seul avec un instrumentiste (alors que la prsence
dune aide est indispensable pour
la chirurgie par voie postrieure). En
effet, lintervention se droule sur
une table orthopdique, ce qui sert
fixer le membre infrieur dans les
positions voulues, permettant de se
substituer laide opratoire. Linstrumentation ddie la voie antrieure, avec par exemple lcarteur
de Charnley, y contribue largement.
Cette intervention fait lobjet dune
planification propratoire grce
des calques qui valuent le type et la
taille des implants souhaits. Lutilisation de la scopie peropratoire
vrifie le bon positionnement des
implants, quil sagisse de la hauteur
ou de la latralisation de la prothse.
Elle restitue un centre de la >>>
707
THRAPEUTIQUE
PROTHSE DE HANCHE
TABLEAU 1. VOIE DABORD POSTRO-LATRALE DE MOORE
Muscles
Dsinsr
Sectionn
Rinsr
Rpar
Intact
Grand glutal
Discis*
Moyen glutal
Petit glutal
Pelvi-trochantrien
Tendon du muscle piriforme
Tenseur du FL
hanche au plus proche de lanatomie

de la hanche native.
La voie antrieure facilite les
soins de nursing postopratoires:
la cicatrice et les orifices des drains
de Redon peuvent tre surveills
sans changer le patient de position.
Si par voie postrieure le risque de
lsion ou de compression du nerf
sciatique (1%) est classique et redoutable, la voie antrieure peut lser le
nerf cutan latral de la cuisse (1%),
crant des troubles sensitifs uniquement de la face latrale de la cuisse.
Cette complication, beaucoup moins
gnante quune paralysie du nerf
sciatique, entrane un steppage et
ncessite la plupart du temps soit une
chirurgie de transfert musculaire de
ranimation de flexion dorsale de la
cheville, soit une solution dfinitive
type darthrodse de cheville.
Comment choisir?
Le choix de la voie dabord est une

question dcole, de prfrence personnelle et dhabitude technique. La
voie antrieure a t remise au got
du jour, avec des abords rduits et
une instrumentation ddie permettant de limiter lagressivit sur les
structures musculo-aponvrotiques.
Figure 1 et tableau 1. Voie dabord postro-latrale de Moore. * La discision permet dcarter

le grand glutal sans linciser, le tendon du muscle piriforme est respect lors de lincision des autres
pelvi-trochantriens.
ABORD POSTRO-LATRAL
TABLEAU 2. VOIE ANTRIEURE DE HUETER
Muscles
Dsinsr
Sectionn
Rpar
Intact
Grand glutal
Moyen glutal
Petit glutal
Pelvi-trochantrien
Tenseur du fascia lata
Figure 2 et tableau 2. Voie antrieure de Hueter.
708
Rinsr
Ingalit de longueur des membres

infrieurs. Lorsquil est ncessaire
de corriger une ingalit de longueur,
la voie postrieure est prfrable.
Dans cette indication, laide de la navigation par ordinateur peut tre prcieuse afin de sassurer de la longueur
et de la latralisation de la hanche,
au plus proche de la morphologie.
Morphologie du patient: lobsit
androde. Lobsit androde est une
indication de la voie postro-latrale
car linstallation en dcubitus latral
permet de dgager le grand trochanter (fig. 3 et 4), le ventre passant en
avant, ce qui facilite la procdure et
la mise en place des implants.
Fmur remani. Dans le cadre de
remaniements osseux, de cals vicieux
fmoraux anciens, dantcdents
chirurgicaux fmoraux, dostoporose majeure faisant craindre un
risque de fracture fmorale perop-
THRAPEUTIQUE
PROTHSE DE HANCHE
Figures 7
et 8. Reprise
bipolaire dune
prothse
totale par voie
postro-latrale.
Figures 3 et 4. Voie dabord postro-latrale chez une patiente obse.
Figures 5 et 6. Voie dabord postrolatrale tendue le long de la diaphyse

fmorale chez un patient ayant
un antcdent de fracture du fmur.
ratoire, le choix est port vers la voie

postro-latrale, qui expose bien le
fmur. Il est possible de stendre en
latral le long de la diaphyse fmorale
en soulevant le muscle vaste latral.
Cette extension permet un contrle
direct sur le fmur et de complter
larthroplastie par un geste dostosynthse si ncessaire (fig.5 et 6).
Reprise bipolaire de prothse
totale (fig. 7 et 8) et dysplasie de
la hanche (fig.9 et 10). La voie postro-latrale expose bien le cotyle et
le fmur. Elle facilite le travail de
reconstruction fmorale et cotylo-
dienne et peut quelquefois tre associe une trochantrotomie pour

avoir une meilleure vue sur le cotyle.
ABORD ANTRIEUR
Patient fragile, risque anesthsique lev. Cet abord ne ncessite
pas de placer le patient en dcubitus
latral, contrairement la voie de
Moore. De plus, linstallation en
dcubitus dorsal est optimale pour la
prise en charge anesthsique lourde.
Elle a aussi lavantage de raliser
une conomie sanguine pendant la
procdure du fait dune hmostase
soigneuse et dune ligature de lartre

circonflexe antrieure.
Linstallation en dcubitus dorsal et
la voie antrieure permettent un accs
ais larticulation: en effet, les tissus
adipeux de la cuisse et de la fesse ne
gnent pas la procdure chirurgicale,
ils tombent en arrire, le col fmoral
est donc parfaitement accessible.
Patient ayant une demande sportive et souhaitant rcuprer rapidement (fig. 11 et 12). Aucun muscle
ntant sectionn, la rcupration
postopratoire est rapide et facile.
Cette opration peut tre faite en >>>
709
THRAPEUTIQUE
PROTHSE DE HANCHE
Figures 11 et 12. Pose dune prothse de hanche par voie antrieure chez un
patient sportif.
ambulatoire dans des indications
slectionnes et la plupart du temps
dans le cadre dun programme de
rcupration rapide aprs chirurgie.
Patient fragile avec escarre sacre.
Le champ opratoire tant centr
et rduit autour de la voie dabord, il
nest pas ncessaire dinclure tout le
membre infrieur ni la fesse dans
le champ opratoire. Dans les cas
dune plaie chronique du membre
homolatral ou dune escarre sacre,
la voie antrieure est adapte.
Reprise unipolaire de cotyle. La
voie antrieure donne un jour excellent sur le cotyle en sagrandissant simplement vers le haut (voie
de Smith-Petersen).4, 5
DEUX VOIES POUR UNE

MULTITUDE DE SITUATIONS
Figures 9 et 10. Mise en place

dune prothse de hanche chez
un patient ayant une dysplasie
de la hanche.
710
Il est important de connatre les deux

voies dabord permettant la mise en
place dune prothse de la hanche.
Ces voies permettent de rsoudre
dans de meilleures conditions une
multitude de situations de coxarthrose et de reprises de prothses
totales de la hanche.
La voie dabord antrieure de la
hanche est de plus en plus frquemment adopte par les chirurgiens en
Europe occidentale et en Amrique
du Nord (de lordre de 10%), dans le

cadre des diffrents programmes de
rcupration rapide aprs chirurgie,
afin de diminuer les cots de sant.
La seule limite cette prise en
charge est la phase dapprentissage
ncessaire aux chirurgiens pour
lapprentissage de cette technique,
qui ncessite des centres de formation dont Brest fait partie. V
RFRENCES
1. Judet J, Judet H. Voie dabord antrieure
dans larthroplastie totale de hanche. Presse
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orthopdique (2e d). Issy-les-Moulineaux:
Elsevier Masson, 2014.
YV ES HANSMAN N
yves.hansmann@chru-strasbourg.fr
EN DBAT
Il est des maladies qui frappent les esprits plus que dautres. La maladie de Lyme appartient
cette catgorie de maladie. On peut mme dire quelle sinscrit dans un phnomne de socit,
tel point que certains patients se la sont approprie et en font une cause qui pourrait expliquer
nombre de leurs maux.
La maladie de Lyme chronique

existe-t-elle?
ans ce contexte, la maladie de Lyme suscite

de nombreuses polmiques qui restent souvent en de du dbat scientifique. Deux
types dargumentaires sopposent: lun se
fonde sur le raisonnement issu de lobservation et de
la dduction scientifique, et lautre sappuie sur lexprience personnelle. Dans cette dernire situation, une
observation peut aboutir une hypothse, mais celle-ci
ne doit en aucun cas tre considre comme un fait avr. Le paralogisme il existe des douleurs articulaires
au cours de la maladie de Lyme; jai des douleurs articulaires ; donc jai une maladie de Lyme est malheureusement source de confusion pouvant aboutir des
diagnostics errons.
Par dfinition, jappellerai maladie de Lyme chronique (ou plutt borrliose de Lyme chronique) les
manifestations lies la prsence de la bactrie Borrelia dans lorganisme et non dautres pathognes
transmis par les tiques. Si les co-infections existent
sans aucun doute possible, celles-ci se manifestent par
leurs symptmes propres et nentrent pas dans notre
dbat.
Si on fait un tat des lieux de nos connaissances, la
forme primaire est bien connue, bien explique et ne
suscite que peu dinterrogations. La dcouverte de
limplication de Borrelia au cours de manifestations
secondaires de type articulaire aux tats-Unis dans
les annes 1980 a t lorigine de progrs comme le
monde mdical en connat assez peu: une maladie inconnue jusqualors se rvle extrmement frquente
et pourrait ainsi expliciter de nombreuses manifestations articulaires. Trs rapidement, des formes
neurologiques, par ailleurs dcrites depuis plusieurs
dcennies, puis des formes cardiaques ont pu tre
clairement rattaches Borrelia.
partir de l peuvent se poser quatre questions
que je propose daborder successivement:
Service des maladies

infectieuses
et tropicales,
Hpitaux universitaires
de Strasbourg,
Strasbourg, France
Y. Hansmann dclare
navoir aucun
lien dintrts.
combien de temps Borrelia reste-t-elle dans lorganisme humain?

Borrelia peut-elle rester dans lorganisme humain
aprs un traitement antibiotique adapt?
quelle est la signification des formes de Borrelia
de viabilit douteuse, persistantes dans lorganisme
humain?
peut-il persister des symptmes mme si aucune
trace dinfection active nest dtectable?
Borrelia peut-elle rester durablement

dans lorganisme?
Aprs la phase dinfection localise cutane, Borrelia
est capable de dissminer quelques semaines aprs linoculation par voie hmatogne, pour se loger dans divers
tissus (neurologiques, articulaires ou cutans) o linfection peut prendre une forme volutive plus lente.
La manifestation cutane tardive appele acrodermatite atrophiante chronique sont les plus anciennes
formes de borrliose de Lyme, dcrites ds le xixesicle.
La prsence de Borrelia (identifie par culture ou
par amplification gnique [PCR]) a t confirme dans
les tissus infects jusqu plusieurs annes aprs
linoculation initiale,1 confirmant ainsi le potentiel de
chronicit de cette forme de borrliose de Lyme.
Au cours des neuroborrlioses, la mise en vidence
de Borrelia est un fait rare en pratique courante.
Certaines publications montrent cependant que cet
vnement est possible au cours de formes chroniques
de neuroborrlioses de type encphalopathie avec
troubles mnsiques ou de polyneuropathie associe
aux acrodermatites atrophiantes chroniques.2
Des analyses histologiques ont aussi permis de
mettre en vidence B. burgdorferi cultivable, dans
des plaques amylodes que lon trouve dans la maladie dAlzheimer,3 sans quaucun lien de cause effet
nait pu tre tabli. dfaut de pouvoir mettre >>>
711
MALADIE DE LYME
EN DBAT
QUE FAIRE DEVANT UN PATIENT AYANT DES MANIFESTATIONS CHRONIQUES SUSPECTES
DTRE EN RAPPORT AVEC UNE BORRLIOSE DE LYME?
Constatations
Actions
Borrelia peut persister longtemps dans lorganisme
Confirmer le diagnostic: pidmiologie + clinique + srologie*
Si le diagnostic est confirm ou fortement suspect
Traiter (v. confrence de consensus): les antibiotiques** sont souvent actifs

sur les formes viables, avec un taux de succs significatif
Les manifestations cliniques peuvent tre longues disparatre
Rvaluer systmatiquement le patient sans linquiter inutilement
Si des symptmes importants persistent au-del de plusieurs semaines

aprs la fin du traitement
Essayer un autre traitement*** (dans lhypothse non confirme dune activit

diffrente selon les antibiotiques sur les formes intracellulaires de Borrelia)
En labsence damlioration: rvaluer le diagnostic
Rechercher un diagnostic diffrentiel (avis dexperts, examens complmentaires)
En labsence dautre diagnostic, en labsence damlioration sous antibiotique,

envisager dautres types de prise en charge
Accompagnement, traitements symptomatiques, ne pas hsiter rassurer

le patient sans le rejeter: possibilit de raction non directement lie
la prsence de la bactrie dans lorganisme, pas dindication reprendre
une antibiothrapie prolonge
Tableau. * La srologie a une bonne valeur prdictive ngative. Dans la littrature mdicale, chez les patients o Borrelia est isole au cours de manifestations
prolonges, la srologie est en gnral positive. La sensibilit des techniques actuellement utilises en France et en Europe est de lordre de 90%.
La PCR est peu sensible dans le sang. Elle est intressante dans les biopsies cutanes ou les prlvements de tissu synovial, ce qui nest pas ralis en routine.
Sa valeur prdictive positive est considre comme excellente.
La srologie a peu dintrt dans le suivi: les critres de gurison sont avant tout cliniques, sachant que la srologie peut rester positive pendant plusieurs mois
plusieurs annes, mme dans les situations o les symptmes disparaissent dfinitivement.
** Antibiotiques recommands:
doxycycline en 1re intention pour les formes articulaires pendant une dure de 28 jours au moins, sans dpasser 90 jours;
ceftriaxone en 1re intention pour les neuroborrlioses pendant une dure de 21 28 jours.
*** Les dures ne sont pas formellement tablies, mais il ny a probablement pas dargument pour prolonger une antibiothrapie au-del de 3 mois :
alternative la doxycyline: ceftriaxone ;
alternative la ceftriaxone: doxycycline.
Les antibiotiques comme lazithromycine ou la clarithromycine, toutes deux efficaces sur Borrelia, ils ont lavantage thorique davoir une excellente diffusion
intracellulaire.
facilement en vidence Borrelia dans les tissus nerveux des patients ayant des troubles cognitifs, la recherche dune synthse intrathcale danticorps spcifiques est un moyen intressant pour identifier le
lien potentiel existant avec linfection. Sur un panel de
594patients vus pour des troubles cognitifs, 1,25%
avaient une synthse intrathcale positive et 0,44%
avaient sous traitement antibiotique une amlioration
ou une stabilit des troubles cognitifs, ce qui est en
faveur dune implication possible mais rare de Borrelia
dans les troubles cognitifs en zone dendmie.4
Concernant les arthrites, Borrelia a pu tre mis en
vidence au cours darthrites chroniques dfinies par
une dure de symptmes suprieure 1an (jusqu
4ans).5 Cependant, la frquence avec laquelle Borrelia
peut tre isole diminue avec le temps coul par rapport linoculation initiale.
Borrelia peut-elle rester dans

lorganisme aprs un traitement
antibiotique adapt?
La persistance dune infection sous antibiothrapie
712
doit tout dabord faire voquer la possibilit dune

rsistance aux antibiotiques. Cependant, la culture
difficile de cette bactrie rend difficiles les analyses
de sensibilit in vitro et il nexiste pas de documentation claire, ni sur lexistence ni sur le rle des
rsistances in vitro de Borrelia aux btalactamines
ou la doxycycline.
Chez lhomme, lanalyse est rendue complexe du
fait des risques de recontamination et de la difficult
du diagnostic microbiologique (avec une quasi-impossibilit de mettre en vidence Borrelia) lors des formes
tardives qui rsultent en une incertitude diagnostique.
Lefficacit elle-mme du traitement des formes tardives est souvent difficile valuer en labsence de
critres objectifs de gurison.
dfaut de pouvoir conclure chez lhomme, lapport des modles animaux peut tre intressant. Plusieurs modles animaux ont servi comme modles
thrapeutiques.6 De faon gnrale, les traitements
antibiotiques permettent dans une grande majorit
des cas dobtenir une efficacit microbiologique si
lon considre le critre dvaluation culture bact-
MALADIE DE LYME
EN DBAT
rienne. Par exemple, les singes macaques de type
rhsus sont rceptifs B.burgdorferi. Son inoculation
entrane une infection persistante pouvant se manifester par des signes neurologiques. Une quipe a utilis ce modle pour valuer la persistance de Borrelia
4 6mois aprs un traitement antibiotique prsum
efficace:7 Borrelia, identifie prcocement dans les
biopsies cutanes par culture chez tous les animaux
avant le traitement antibiotique, a pu tre retrouve
chez un seul singe non trait aprs plusieurs mois, et
chez aucun des singes traits.7
Quelle est la signification des formes

de Borrelia de viabilit douteuse
persistant dans lorganisme?
Cette question est souvent associe lobservation
quin vitro le traitement par ceftriaxone peut altrer la
viabilit de Borrelia qui reste alors en tat de mtabolisme ralenti.8 Ce fait est assez commun chez dautres
bactries, rsultant de laction directe des antibiotiques sur le mtabolisme de la bactrie, ce qui ne
permet de faire aucune dduction raisonne sur limplication des formes altres de Borrelia chez lhomme.
Si lon se rfre nouveau aux modles animaux du
singe ou de la souris, on peut constater que les mthodes damplification gnique, dimmunohistochimie
et de xnodiagnostic permettent didentifier distance
de linoculation, respectivement du gnome de Borrelia, des antignes, des bactries entires mais non
transmissibles dautres animaux.7, 9 Ces traces de
Borrelia sont prsentes avec ou sans antibiothrapie
pralable mais, chez les souris, les signes inflammatoires tissulaires ne sont prsents quen labsence
de traitement antibiotique antrieur.10
On peut relever une constante lors de ces tudes
thrapeutiques: si Borrelia peut tre dtecte par
PCR, ce cas de figure reste trs minoritaire au sein de
lensemble des animaux traits. Ce point permet
denvisager que la persistance dADN de Borrelia
dans lorganisme est un fait possible mais rare et non
accompagn de manifestations pathologiques chez les
animaux concerns.
Chez lhomme, il a pu tre montr quil nexiste pas
de corrlation entre la prsence dADN bactrien dans
les articulations et lvolution clinique: une tude a
montr que tous les prlvements finissent pas se ngativer 12 mois, quil y ait rponse clinique ou non au
traitement antibiotique. Ces rsultats suggrent que la
prsence dADN de Borrelia, si elle peut tre prolonge,
nest pas rvlatrice dune volution dfavorable.11
Dautres outils diagnostiques chez lhomme comme
le xnodiagnostic nont pas permis ce jour de confirmer un intrt diagnostique.12
La thorie de lambre propose une hypothse
pour expliquer labsence de Borrelia sur les cultures
alors que des traces de bactries sont prsentes pendant une dure prolonge chez certains patients.13
Ces bactries fossilises seraient lorigine des

pousses inflammatoires caractristiques de larthrite
de Lyme, quand elles arrivent au contact du tissu
synovial. Lune des caractristiques de cette hypothse
est que lvolution des pousses inflammatoires est
systmatiquement favorable, mme sil faut attendre
plusieurs mois, le temps que le systme immunitaire
finisse par liminer ces bactries non viables.
Ce dernier point nous amne naturellement la
dernire interrogation.
Peut-il persister des symptmes

mme si aucune trace de
linfection ne persiste? Ou quen
est-il du syndrome post-Lyme?
On peut dfinir le syndrome post-Lyme par la persistance de signes cliniques malgr un traitement antibiotique bien men. Il serait le fait de la persistance de
phnomnes dclenchs par linfection, mais sans que
la bactrie elle-mme ne soit prsente. La diffrence
par rapport la thorie de lambre est que les manifestations sont ici non plus typiques des formes classiques
secondaires de la maladie de Lyme, mais quelles sont
moins spcifiques, se rsumant souvent des arthralgies plutt que des arthrites et saccompagnent en
gnral dun ventail trs large de symptmes. Lautre
caractristique est la dure prolonge, voire infinie
de ces symptmes, qui sinstalle comme une maladie
chronique et dfinitive.
Ces formes de manifestations cliniques persistantes restent largement minoritaires et peuvent difficilement tre attribues une infection volutive, ce
dautant plus quelles ne gnrent pas de consquences
majeures sur le plan fonctionnel.14
NE PAS NGLIGER DAUTRES DIAGNOSTICS

Les formes chroniques de borrliose de Lyme existent
dans le sens o des manifestations chroniques ont pu
tre associes la prsence de B. burgdorferi dans
les tissus. Cependant, il est important de pouvoir
nuancer limportance de ce fait. Aussi bien les modles
animaux que les constatations humaines confirment
le fait que la persistance de Borrelia dans lorganisme
humain, mme sil est possible, est un vnement
rare et pas obligatoirement associ des symptmes
cliniques.
Il est par consquent important de ne pas attribuer
tort le diagnostic de borrliose de Lyme des patients qui nen ont aucun stigmate microbiologique.
Chaque patient travers son vcu propre va exprimer
de faon diffrente sa souffrance. La borrliose de
Lyme ne peut pas tre considre comme la cause de
toutes ces souffrances. Il reste primordial de pouvoir
sappuyer sur des connaissances valides afin de ne
pas commettre lirrparable en ngligeant dautres
diagnostics par simple conviction. La prudence et la
>>>
pondration sont des qualits en mdecine!
713
MALADIE DE LYME
EN DBAT
L o la science ne peut pas rpondre, la mdecine
se doit de continuer apporter son soutien tous
les patients: nous nous devons de leur apporter des
rponses qui leur permettent de se reconstruire
labri de leurs angoisses. Notre rle est fondamental.
Or ce rle, travers les polmiques sur la maladie
de Lyme, a pour consquence daffaiblir le lien de
confiance qui peut exister entre le patient et son
mdecin, surtout sil sagit du mdecin traitant. Le
fait dtablir cette maladie comme une affaire dexperts retire ce dernier son pouvoir de rfrent,
et par l son pouvoir de rassurer les patients. Devant
RFRENCES
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ces dbats sans fin, il peut se considrer comme dpass, et prfre ne pas sencombrer de considrations quil ne matrise pas. Cette situation qui est en
voie de sinstaller est dangereuse tout point de vue:
pour les patients qui perdent leur confident mdecin,
pour les mdecins qui perdent leur confiance en euxmmes. Cette situation contribue laisser sinstaller
un climat de mfiance rciproque qui ne peut tre que
dltre.
Il est temps darrter des polmiques ne reposant
que sur des prsomptions: la mdecine vaut bien
mieux que cela! V
6. Wormser GP, Schwartz I. Antibiotic

treatments of animals infected with
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THOMAS G I LB E RT
thomas.gilbert@chu-lyon.fr
EN DBAT
Alors que lefficacit des inhibiteurs de lactylcholinestrase est faible et de pertinence
clinique douteuse, les donnes de pharmacovigilance continuent de semer le doute
sur le bien-fond de leur prescription. Comment expliquer la persistance des spcialistes
recommander leur utilisation?
Inhibiteurs de lactylcholinestrase
dans la maladie dAlzheimer: un dbat
toujours non rsolu
Hospices civils
de Lyon. Institut
du vieillissement.
Service universitaire
de mdecine
griatrique,
groupement
hospitalier Sud,
Pierre-Bnite,
France.
T. Gilbert dclare
navoir aucun
lien dintrts.
DR
a maladie dAlzheimer est probablement le problme de sant publique le plus important de ce

dbut de xxiesicle dans les pays industrialiss.1-3 En 2015, le nombre total de cas de maladie
dAlzheimer travers le monde est estim 47,5millions, avec un nouveau cas diagnostiqu toutes les
4secondes.1 Dans les pays dvelopps, on estime que la
prvalence de la maladie dAlzheimer est entre 5 et
6,5% aprs 65ans, et jusqu 30% aprs 85ans.1-3 En
France, le nombre de dmences de tous types tait estim au moins 980000cas en 2010 et pourrait atteindre
plus de 1500000personnes en 2030.1-3 Ces perspectives
alarmistes, bien quactuellement dbattues,4 sont le rsultat conjoint du vieillissement de la population dans
les pays industrialiss et de labsence darmes thrapeutiques qui soient disease-modifying, cest--dire
capables dinverser les processus neurodgnratifs
ni mme de les freiner de faon clairement efficace.
Alors que nous assistons des progrs scientifiques majeurs dans dautres domaines comme le
cancer, seuls quatre mdicaments sont actuellement
disponibles en France pour le traitement de la maladie
dAlzheimer, et aucun na t mis sur le march depuis
la mmantine en 2002. Du fait dune efficacit juge
faible voire discutable, cet antiglutamate nest recommand par la Haute Autorit de sant (HAS) que dans
les formes modres svres de la maladie,5 ou propos par certains auteurs en association un des trois
inhibiteurs de lactylcholinestrase, mais avec un niveau de preuve faible.6, 7
Dans les formes lgres modres de maladie
dAlzheimer, les inhibiteurs de lactylcholinestrase
(donpzil, galantamine ou rivastigmine) sont actuellement recommands en premire intention5 et largement utiliss par les spcialistes (fig.1). La Socit
Figure 1. Mdicaments prescrits dans la maladie dalzheimer.

franaise de griatrie et grontologie conseille leur
utilisation dans son guide de prescriptions mdicamenteuses adaptes aux personnes ges (le guide
P.A.P.A.) publi rcemment.8 Pourtant, le rapport bnfice-risques des inhibiteurs de lactylcholinestrase
est toujours largement dbattu. Si plusieurs tudes,
portant sur des populations slectionnes, montrent
un bnfice statistiquement significatif sur lvolution
du dclin cognitif (fig.2), la plupart des auteurs reconnaissent nanmoins que cet effet est modeste, voire
sans pertinence clinique. Paralllement, les effets
indsirables de ces mdicaments sont frquents et
certains potentiellement graves, ce qui pose la question
du rapport bnfices-risques de ces traitements.
Une efficacit conteste

En 2005, une revue systmatique de la littrature scientifique concluait: cause dcueils mthodologiques >>>
715
MALADIE DALZHEIMER
et de faibles bnfices cliniques, la base scientifique pour

recommander lutilisation des inhibiteurs de lactylcholinestrase pose question.9 Les mdecins sceptiques
sur lutilisation des inhibiteurs de lactylcholinestrase sont souvent accuss de faire preuve de nihilisme,10 mais 11ans plus tard, force est de constater que
le rapport bnfices-risques de ces traitements nest
toujours pas vident dterminer.
De nombreuses mta-analyses et revues de la littrature ont cherch lucider cette question,9, 11-22 dont
la plus rcente, concernant la rivastigmine, date de
2015.19 Chacune de ces revues de la littrature conclut
une efficacit des inhibiteurs de lactylcholinestrase
plus importante que le placebo sur la cognition. Cependant, cette efficacit demeure de faible ampleur, et na
t tablie que sur des essais de faible dure, le plus
souvent infrieure 6mois.
Par ailleurs, la question de la pertinence clinique
des effets observs apparat centrale. Ainsi, un rsultat
statistiquement significatif nest pas synonyme dune
efficacit objectivable cliniquement, et on peut rellement se poser la question de la retombe pour la
pratique clinique dun traitement qui amliore de
1,79point une chelle ADAS-Cog (Alzheimer disease assessment scale) qui en compte 70, ou de 0,74point le mini-mental test examination (MMSE) qui en compte 30.19
Lautre difficult provient de la faible qualit mthodologique des essais cliniques randomiss raliss
dans le domaine, o il na pas toujours t possible de
garantir une qualit de la randomisation ou de lallocation, en particulier pour les essais non financs
par les firmes pharmaceutiques (on remarquera ici
que la trs grande majorit des essais inclus dans
ces mta-analyses correspondent par consquent aux
essais cliniques randomiss financs par les laboratoires). De plus, de nombreux essais cliniques randomiss pchent par le grand nombre de perdus de vue.
Or il est prcisment tabli que les sorties dtudes
pour intolrance du traitement taient significativement plus frquentes (jusqu 30%) dans les groupes
traitement que dans les groupes placebo.14 Souvent, les donnes en intention de traiter (ITT) taient
manquantes. Dans la plupart des essais cliniques randomiss, des mthodes dimputation comme la technique LOCF (last observation carried forward) ont
t utilises, et on peut penser que des analyses en
ITT sur lhypothse worse case scenario nauraient
pas trouv les mmes rsultats.*
Enfin, alors que les hypothses physiopathologiques sous-tendent que ces traitements devraient tre
dautant plus efficaces quils sont prescrits tt dans
lvolution de la maladie, aucune efficacit notable
na pu tre observe dans le trouble cognitif lger (mild
cognitive impairment), considr comme une phase
prodromale de la maladie. Ils seraient mme dltres
ce stade.18, 21
716
MAY / BSIP
EN DBAT
Figure 2. Test de mmoire.

* Lorsque les perdus
de vue sont nombreux
dans un essai
clinique, le risque
de biais dit dattrition
peut tre majeur.
La mthode la plus
rigoureuse pour
prsenter les rsultats
en intention de
traiter est dimaginer
le pire scnario
possible, o
lensemble des perdus
de vue du groupe
traitement tudi
auraient connu
un chec et tous
ceux du groupe
contrle un succs.
Cette technique
est cependant risque
pour les promoteurs.
La stratgie du LOCF
est une mthode
moins risque et
souvent utilise qui
consiste pour chaque
perdu de vue
reconduire jusqu la
fin la valeur observe
lors de la dernire
visite de suivi.
Mieux que rien?

Cependant, si la plupart des socits savantes persistent actuellement recommander lutilisation des
inhibiteurs de lactylcholinestrase, cest galement
parce que tout traitement susceptible davoir une
efficacit sur lvolution de la maladie ou le statut
fonctionnel des patients, aussi faible soit-elle, doit
tre considr digne dintrt au regard du problme
de sant publique majeur que reprsente la maladie
dAlzheimer.5 Or toutes les mta-analyses trouvent bel
et bien un effet bnfique (faible) de ces traitements.
Par ailleurs, les scores defficacit clinique ressentie
par les mdecins, bien que subjectifs, se sont galement
avrs significatifs en faveur des inhibiteurs de lactylcholinestrase par rapport au placebo dans les tudes
en double insu.
La prescription est aussi souvent justifie par les
spcialistes par les donnes de ltude DOMINO-AD,
qui a montr que linterruption du donpzil augmentait significativement 12 mois le risque dadmission
des patients en tablissement dhbergement pour
personnes ges dpendantes (EHPAD).23 Il est donc
lgitime de penser que ces traitements peuvent avoir
une efficacit pour amliorer le statut fonctionnel et le
risque de dpendance des patients, mais cet effet nest
pas retrouv plus long terme et reste trs modeste,
voire cliniquement imperceptible.24
Enfin, de nombreux auteurs suggrent que les
inhibiteurs de lactylcholinestrase pourraient ntre
bnfiques qu certains patients, et quil est important
de focaliser la recherche sur les lments pronostiques
et la comprhension des facteurs favorisant la rponse
ou la non-rponse aux traitements afin de mieux cibler
MALADIE DALZHEIMER
EN DBAT
leur prescription.14 En effet, il est bien connu que
lvolution spontane de la maladie peut diffrer dun
patient lautre et quil existe des dclineurs lents et
rapides. Il est donc possible que des facteurs pronostiques influencent les essais et que ces diffrences
entre patients puissent avoir pour consquence un
effet de rgression la moyenne lors des tudes
cliniques, minimisant ainsi lampleur de leffet du
traitement.14 Il faudrait alors chercher mieux cibler
les patients pour lesquels ces traitements seraient
susceptibles dtre efficaces ou tout du moins utiles.
plus lev multipli par 3,5 sous rivastigmine par rapport aux autres inhibiteurs de lactylcholinestrase.
Comme la rivastigmine est linhibiteur de lactylcholestrase le plus largement prescrit, il est possible quil
existe un effet loupe concernant les dclarations de
pharmacovigilance. Cependant, cela pourrait tre en
lien avec le caractre pseudo irrversible de linhibition de lactylcholinestrase pouvant donner lieu un
allongement inattendu de leffet et jouer sur la tolrance.33 Pour mmoire, cette tude a galement confirm le risque accru de rhabdomyolyse sous donpzil.28
Des effets indsirables dont certains

sont proccupants
AMBIVALENCE
Les effets indsirables concernent surtout la sphre

digestive (nauses, diarrhes, dyspepsie, amaigrissement) et sont, daprs les tudes, le plus souvent de
gravit modre. Cependant, cette apprciation de la
gravit dpend galement du point de vue car des nauses permanentes ou la survenue de diarrhes voire
dincontinence peuvent nuire grandement la qualit
de vie. De faon plus proccupante, ces traitements
exposent aussi un risque significativement plus lev
deffets indsirables graves comme des syncopes, des
troubles de la conduction cardiaque, des troubles du
rythme25 et des interactions mdicamenteuses.26
Les patients traits pourraient aussi avoir un risque
de mortalit accru. Si aucune surmortalit na t
notifie lors du traitement des malades dAlzheimer
aux stades lgers modrs, conformes aux recommandations,5, 25 certaines tudes suggrent un risque de surmortalit accrue sous galantamine ou donpzil lorsque
ceux-ci sont utiliss la phase prdmentielle ou pour
des dmences vasculaires.25, 27 De plus, une tude rcente concernant la rivastigmine attire lattention.28
Du fait de sa forme patch, la rivastigmine est actuellement le mdicament le plus utilis. Or sa prescription
ne repose que sur deux essais cliniques randomiss de
faible dure.19, 29, 30 En 2010, une circulaire a dailleurs t
transmise aux prescripteurs par le laboratoire Novartis
et la Food and Drug Administration pour les informer
du risque de msusage et des consquences potentiellement graves de surdosages, insistant sur limportance
de varier les sites de mise en place du patch et surtout
de retirer le prcdent patch avant den coller un
nouveau.31 On rappellera galement la publication dun
cas de patient dcd aprs avoir eu simultanment
6patchs pendant seulement 48heures.32
Rcemment ont t publis les rsultats dun audit
des bases de pharmacovigilance amricaine et canadienne fondes sur plus de 12000dclarations deffets
indsirables des inhibiteurs de lactylcholinestrase
entre 2004 et 2012.28 Le reporting odds ratio (ROR), refltant la probabilit de dclaration de dcs sous rivastigmine par rapport lensemble de la classe des inhibiteurs de lactylcholinestrase, tait significativement
Le dbat sur le rapport bnfices-risques des inhibiteurs de lactylcholinestrase est toujours ouvert,
et ne se rsume pas une confrontation entre des inconscients vendus aux labos et des ractionnaires
nihilistes.
Les avis de la Commission de la transparence de
la HAS concernant ces traitements rsument bien
cette forme dambivalence entourant les inhibiteurs de
lactylcholinestrase: lutilisation reste recommande en raison de labsence dalternative et de la gravit
de la maladie, mais lamlioration du service mdical
rendu (ASMR) a t juge faible (ASMR V) devant la
faiblesse de lefficacit dmontre de ces traitements,
et les effets indsirables potentiellement graves cits
plus haut.25 Le manque dinformations au-del de
6mois est galement problmatique. Selon cette mme
commission de la transparence, les inhibiteurs de
lactylcholinestrase ne devraient pas tre poursuivis
au-del dun an.25 Les donnes paraissent insuffisantes
pour justifier lassociation dun inhibiteur de lactylcholinestrase avec la mmantine.20 Enfin, les donnes
mdico-conomiques sont toujours trop rares, mme
si cette question est moins prgnante depuis la mise
disposition des gnriques.
Lefficacit bien que faible de ces traitements pourrait peut-tre lgitimer leur prescription aux patients
aux stades lgers modrs de la maladie dAlzheimer5
et demandeurs dun traitement, dautant que le profil
de rponse peut tre variable dun patient lautre.
Cependant, cette prescription doit faire lobjet dune
surveillance troite et dune rvaluation rgulire de
lefficacit (objective ou ressentie) et surtout de la
tolrance. Les patients et leurs aidants doivent tre
bien informs des risques potentiels et le traitement
doit tre arrt au moindre doute en cas deffets indsirables graves, mais aussi en cas deffets secondaires
bnins gnrant de linconfort.
Malgr cette tentative de compromis, les donnes
rcentes de pharmacovigilance concernant la rivastigmine et plus largement les inquitudes dun possible
sur-risque de mortalit des inhibiteurs de lactylcholinestrase appellent une remise en question rgu>>>
lire des pratiques.
717
MALADIE DALZHEIMER
EN DBAT
Enfin, il est important de souligner ici que la dcision de prescrire ou non un inhibiteur de lactylcholinestrase ne doit pas remettre en question lintrt
essentiel dun suivi spcialis en consultations mmoire, qui offrent une plateforme pluriprofessionnelle
daccompagnement des patients et de leurs aidants
ainsi quune structure dappui en cas de symptmes de
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gestion difficile comme les troubles du comportement.

Ces consultations permettent aussi une prise en charge
sociale optimise pour le maintien domicile des patients ou lanticipation de leur entre en institution.
Dans cette optique, une bonne communication entre le
mdecin traitant et le spcialiste devrait permettre dagir
en bonne collaboration, dans lintrt des patients. V
Ltd, 2015. http://bit.ly/294AhTg

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SANT & SOCIT

Mortalit maternelle. Chaque jour, 800 femmes dcdent dans le monde pendant
leur grossesse ou lors de laccouchement. En France, 80 dcs maternels surviennent
chaque anne, surtout aprs 35 ans. La plupart sont vitables.
Mortalit maternelle
en France et dans le
monde
DOMINIQUE
CHASSARD*
FRDRIC
J. MERCIER**
ANNE-SOPHIE
DUCLOY***
LIONEL BOUVET*
* Service
danesthsie,
Hpital femmemre-enfant,
CHU de Lyon,
Bron, France
** Dpartement
danesthsieranimation,
universit
Paris-Sud,
AP-HP/Hpitaux
Universitaires
Paris-Sud, hpital
Antoine-Bclre,
Clamart, France
*** Service
danesthsie,
maternit
Jeanne-de-Flandre,
CHU de Lille,
Lille, France
dominique.
chassard@chu-lyon.fr
frederic.mercier
@aphp.fr
anne-sophie.ducloy
@chru-lille.fr
lionel.bouvet
@chu-lyon.fr
n dcs maternel est un

dcs survenant pendant
la grossesse ou dans les
45jours suivant laccouchement. Les dcs survenus dans
lanne suivant laccouchement
sont cependant analyss car la
cause du dcs a pu dbuter immdiatement aprs la naissance et
lvolution mortelle de la maladie
prendre plusieurs mois. La mort
maternelle est un vnement sentinelle marqueur de ltat de sant
dune population et permet dapprcier les grandes ingalits des systmes de soins dans le monde. La
rduction de la mortalit maternelle est un objectif de sant mondial. La rptition des enqutes
dans chaque pays va permettre de
comparer limpact des nouvelles
rorganisations du systme de sant (comme la rduction du nombre
et laugmentation de la taille des
maternits), la diffusion de nouvelles pratiques ou recommandations mdicales ou encore une volution des facteurs de risque pour
les femmes (ge avanc des grossesses, tabac, obsit, prcarit) au
cours du temps sur la mortalit
maternelle.
Mortalit maternelle
lchelle mondiale
Lestimation de la mortalit maternelle est difficile lchelle mondiale, la plupart des pays ne disposant pas de registres de mortalit
maternelle ou ne recueillant pas les
Figure. MORTALIT MATERNELLE PAR PAYS (2005).

donnes de faon exhaustive. partir
des donnes pidmiologiques disponibles dans chaque pays ou rgion,
des modles mathmatiques permettent de donner une estimation de
la mortalit mater nelle dans le
monde mais avec des fluctuations
dans les estimations pouvant atteindre prs de 20% dans certaines zones
gographiques.
Chaque jour, dans le monde, prs de
800femmes dcdent la suite de
complications survenues pendant la
grossesse ou lors de laccouchement.
Ainsi, en 2013, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) estimait que
prs de 290000femmes taient dcdes pendant ou aprs la grossesse
ou laccouchement. Ces chiffres sont
trs levs, dautant plus que dans

la grande majorit de cas ces dcs
auraient pu tre vits. Nanmoins,
la mortalit maternelle recule chaque
anne dans le monde: entre 1990 et
2013, elle a globalement diminu de
45%, bien loin cependant des 75% de
rduction de la mortalit maternelle
vise entre 1990 et 2015 lors du cinquime objectif du Millnaire pour
le dveloppement adopt par la
communaut inter nationale en
2000.1-3 lchelle mondiale, la rduction de la mortalit mater nelle
tend sacclrer depuis 1990, comme
lindique le calcul du taux annuel
de variation du ratio de mortalit
maternelle (nombre de dcs maternels pour 100000naissances >>>
721
SANT & SOCIT

MORTALIT MATERNELLE
L. Bouvet et
D. Chassard
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
CNEMM
2004-2006
CNEMM
2007-2009
Rapport anglais
2009-2011
Causes directes
F. Mercier dclare
des interventions
ponctuelles (essais
cliniques et travaux
scientifiques) pour
lentreprise LFB
Biomdicaments.
Hmorragies
2,30
1,60
0,59
Sepsis
0,30
0,20
0,63
Hypertension
0,60
0,90
0,42
Thrombose
0,80
1,10
1,26
Embolie amniotique
1,40
0,80
0,29
A.-S. Robert
dclare avoir
des liens dintrts
durables avec LFB
Biomdicaments
et avoir t prise
en charge lors
de congrs par
le ministre
de la Sant, la
Socit franaise
danesthsie
et de ranimation
et le club
AnesthsieRanimation
en obsttrique.
Anesthsie
0,10
0,10
0,12
Cardiaques
0,80
1,20
2,14
Neurologiques
0,70
0,80
1,26
O. Rouvire
dclare avoir des
liens dintrts
(interventions
ponctuelles et
prises en charge
lors de congrs)
avec les
entreprises
EDAP-TMS
et Bracco.
722
COMPARAISON DES TAUX DE MORTALIT MATERNELLE POUR 100000

NAISSANCES VIVANTES ENTRE FRANCE ET GRANDE-BRETAGNE
Causes indirectes
Tableau 1. CNEMM: Comit national dexperts sur la mortalit maternelle.

vivantes), montrant une dcroissance de -0,3% par an sur la priode
1990-2003, et de -2,7% par an sur la
priode 2003-2013, atteignant mme
-3,3% sur la priode 2012-2013.4
Ces chiffres gnraux masquent des
ralits bien diffrentes dune zone
gographique une autre: en 2013, le
taux de mortalit maternelle tait
compris entre 500 et 1000/100000 naissances dans 16pays, tandis quil tait
infrieur 5/100000 naissances
dans 15pays. Dune manire gnrale,
la mortalit maternelle est la plus
forte dans les zones rurales des pays
bas niveau de revenus. Ainsi, 99%
des dcs maternels surviennent
dans les pays en dveloppement,
dont plus de 50% en Afrique subsaharienne et 30% en Asie du Sud.
Dans les pays du sud de lAfrique
subsaharienne, le taux de mortalit
maternelle a plus que tripl pendant
la priode 1990-2006, passant de
150 565/100000 naissances vivantes,
avant de dcrotre progressivement,
en restant suprieur 250/100000
naissances en 2013.4 linverse, la
dcroissance du taux de mortalit
maternelle a t forte et continue
dans les pays dAsie du Sud-Est
depuis 1990, passant de 295
155/100000 naissances vivantes.
Les quatre principales causes de mortalit maternelle dans le monde sont

lhmorragie, survenant principalement en post-partum, la survenue de
complications lors davortements
pratiqus dans des conditions de
scurit insatisfaisantes, les complications infectieuses aprs laccouchement, et lhypertension artrielle
pendant la grossesse (prclampsie
et clampsie). Les maladies infectieuses (paludisme, infection par le
virus de limmunodficience humaine [VIH]) sont galement lorigine de dcs maternels dans les
pays en dveloppement: en 2013,
linfection par le VIH reprsentait
1,5% des causes de dcs maternels
en Afrique subsaharienne, et 0,4%
des causes lchelle mondiale.4
Dans la grande majorit des cas, les
dcs maternels pourraient tre
vits en administrant de locytocine
lors de laccouchement pour rduire
le risque hmorragique, en respectant
des conditions dhygine et en traitant
prcocement les infections, en diagnostiquant et en traitant la prclampsie et lclampsie, en prvenant
les grossesses non dsires et en amliorant les conditions de scurit des
avortements. Lobjectif de lOMS est
datteindre une incidence infrieure
70/100000 naissances dans les

15prochaines annes dans le cadre
du sustainable development goals.
Mortalit maternelle
en France
Mthodologie du recueil
La base de donnes de lInstitut national de la statistique et des tudes conomiques (Insee), la base nationale
du Programme de mdicalisation
des systmes dinformation (PMSI)
et le signalement des morts maternelles par les rseaux prinataux
compltent les donnes du Centre
dpidmiologie sur les causes
mdicales de dcs (CpiDc) pour
le comptage des morts maternelles.
Le Comit national dexperts sur la
mortalit mater nelle (CNEMM)
[cr en 1996] compos de 14experts
(sages-femmes, obsttriciens, anesthsistes-ranimateurs, mdecin
interniste) examine de manire anonyme les causes et facteurs provoquant les dcs maternels. Les dcs
sont classs en mort maternelle ou
non maternelle. Pour les dcs maternels, ceux-ci sont classs en cause
directe: cause spcifique la grossesse ou indirecte: pathologie
mdicale prexistante, aggrave/
dcompense par la grossesse et une
analyse des soins est faite. Les soins
sont classs en soins optimaux ou
non optimaux, et au final le dcs
est class en vitable ou non vitable ou peut-tre vitable selon
les circonstances qui ont entour ce
dcs. Pour un certain nombre de
dcs, la conclusion ne peut pas tre
tablie. Le taux dautopsies en France
est particulirement faible, de lordre
de 30%, alors quil atteint environ
60% dans les pays anglo-saxons.
Frquence et volution
de la mortalit maternelle
depuis 2001 en France
En moyenne, 80dcs maternels
surviennent chaque anne en France.
Le taux en France pour le triennium
2007-2009 tait de 9,6/100000 naissances vivantes.5 Depuis 2001, le taux
de mortalit maternelle pour 100000
naissances fluctue entre 8 et 12 selon
SANT & SOCIT

MORTALIT MATERNELLE
les annes.6-9 Depuis 2005, on peut dire
que la mortalit maternelle reste
relativement stable en France, et que
lobjectif trs ambitieux de 5/100000
fix par la loi de sant publique de
2004 na pas t atteint.
Caractristiques
pidmiologiques
des femmes dcdes:
rapport 2007-2009
La mortalit maternelle est au plus
bas entre 20 et 30ans, avec un taux
de 6/100000, pour tre multipli par
un facteur 2,5 entre 35 et 39ans. Audel de 45ans, elle est 8fois plus leve quentre 20 et 30ans. Un indice
de masse corporelle suprieur 30
est un autre facteur de risque de
mortalit maternelle. Les grossesses
multiples ainsi que la procration
mdicalement assiste multiplient
le taux de dcs maternels par 3,5 et
3respectivement.
Environ 70% des femmes qui sont
dcdes ont eu une csarienne
(vs20% dans la population globale).
La plupart des dcs surviennent
pendant laccouchement ou dans le
post-partum immdiat. Le plus grand
nombre de dcs maternels est enregistr dans les dpartements doutremer (32/100000), dans la rgion lede-France (12,5/100000), alors que
des taux infrieurs 4/100000 sont
relevs en Bretagne ou en Limousin.
Causes directes de
mortalit maternelle
en France
Dcs maternels par
hmorragies
En France, cest la premire cause
des dcs maternels sur la priode
2007-2009 (n=46), ce qui correspond
18,1% des 254 dcs. En comparaison,
en Grande-Bretagne, il y avait eu
14dcs dans les annes 2009-2011 et
seulement 11dcs sur la priode
2010-2012.10 Cependant, il est noter
quen France, si on reprend la mme
mthodologie de calcul, le taux de
dcs par hmorragie tait de 24,4%
dans les annes 2001-2003, de 25,8%
dans les annes 2004-2006 et de 19,1%
dans les annes 2007-2009. Lvitabi-
lit de ces dcs reste importante,

puisquelle tait note 83,9% dans
le rapport 2007-2009 versus 85,7%
dans le rapport 1998-2000. Ces dcs
sont vitables la plupart du temps
car ils sont lis un traitement inadquat ou un retard de traitement/
dintervention chirurgicale.
Des algorithmes de prise en charge
labors conjointement par la Socit
franaise danesthsie-ranimation
(SFAR) et la Socit de gyncologieobsttrique (CNGOF) ont t mis
la disposition des mdecins. Les
rseaux de prinatalit participent
activement la lutte contre cette
cause en organisant des revues de
mortalit. Des feuilles de surveillance spcifiques lhmorragie du
post-partum sont disponibles, des
scnarios associant plusieurs spcialits sont dvelopps dans les centres
de simulation virtuelle. Ces efforts de
communication, spcialement axs
sur lhmorragie du post-partum, ont
permis de diminuer leur nombre
de 33 en 2004-2006 21 en 2007-2009,
avec un taux spcifique de mortalit
passant de 1,3 0,8/100000 (p <0,05).
infrieurs ds que lon souponne une

phlbite chez une femme enceinte.
Hypertension artrielle
Le taux de mortalit li lhypertension artrielle est de 9,1% dans le
dernier rapport du CNEMM, et 62%
des complications hypertensives
ont t juges vitables. Lclampsie
reprsente 4,7% des dcs, avec des
risques de pousses dhypertension
artrielle responsables daccidents
vasculaires crbraux. Parmi les
dcs vitables, 50% taient dus
une mise en route retarde du sulfate de magnsium pour traiter une
prclampsie, des prises en charge
inadaptes sur le plan obsttrical
ou un mode darrive aux urgences
souvent retard du fait dune mconnaissance des signes dalerte. Il est
donc important de surveiller la pression artrielle des femmes enceintes
ainsi que leur protinurie. Il faut informer les femmes atteintes dhypertension artrielle des signes de
gravit qui doivent dclencher une
hospitalisation immdiate.
Embolie amniotique
Dcs maternels par
thromboembolie veineuse
Vingt-neuf dcs conscutifs une
embolie pulmonaire, un seul dcs
par thrombophlbite crbrale ont
t expertiss; 60% des dcs sont
survenus en post-partum. Au total,
11,8% des dcs maternels sont rattachs cette pathologie. Le taux
dvitabilit est ici de 53% environ.
La prvention repose essentiellement
sur la prescription dhparine de bas
poids molculaire pour les patientes
risque, prescription fonde sur des
scores publis par les socits savantes (SFAR 2005). On peut esprer
une rduction de la mortalit par
thromboembolie en prenant en
compte de manire rpte les facteurs de risque cliniques ou biologiques connus de la maladie thromboembolique pendant la grossesse.
La prescription de bas de contention
doit tre large, en particulier chez les
patientes alites ou subissant une
csarienne. Il est important aussi de
pratiquer un Doppler des membres
Elle reprsente 7,9% des morts maternelles en France. Dans 5cas sur
20, le dcs a t jug vitable. Il sagit
essentiellement de traitements inadquats des hmorragies avec troubles de la coagulation, dun retard
de prise en charge des dfaillances
hmodynamiques ou respiratoires.
Il existe par ailleurs des retards dans
la prise en charge des dtresses
ftales. Le pourcentage dvitabilit
est de 30%.
Cette pathologie se manifeste essentiellement par des manifestations
neurologiques, avec cphales,
malaises, perte de connaissance et
convulsions, et trs souvent une
dtresse respiratoire accompagne
dun collapsus cardiovasculaire. Une
hmorragie tait responsable dans
70% des cas de dcs secondaires
une embolie amniotique. Les troubles
de la coagulation sont trs frquents
et trs prcoces au cours de ces hmorragies. Le diagnostic biologique
repose sur la recherche de cellules
amniotiques et pithliales >>>
723
SANT & SOCIT

MORTALIT MATERNELLE
LHMORRAGIE DU POST-PARTUM: UNE CAUSE MAJEURE
DE MORTALIT MATERNELLE QUIL EST POSSIBLE DE RDUIRE
FRDRIC J. MERCIER
* Dpartement danesthsie-ranimation, universit Paris-Sud,
AP-HP/Hpitaux universitaires Paris-Sud, hpital Antoine-Bclre,
Clamart, France
frederic.mercier@aphp.fr
Lhmorragie du post-partum est dfinie

comme une perte sanguine suprieure
ou gale 500 mL. La dfinition franaise
retient ce seuil de 500 mL quelle que
soit la voie daccouchement. Lhmorragie
est dite primaire lorsquelle survient durant
les 24 heures qui suivent la naissance;
elle est qualifie de secondaire au-del.
Une hmorragie du post-partum est
rapporte dans 5% des accouchements
environ. Mais lorsque les pertes sanguines
sont mthodiquement mesures, son
incidence relle stablit plutt autour
de 10%; cest dire la fois sa frquence
et sa sous-estimation. Une hmorragie
svre avec une perte sanguine suprieure
ou gale 1000 mL complique 2% des
accouchements. Lhmorragie obsttricale
est non seulement la 1re cause de mortalit
maternelle mais aussi la cause principale
de morbidit maternelle svre en France.
Sa prvention est fondamentale et repose
principalement sur ladministration
prophylactique et systmatique docytocine
au moment de la naissance.
Les trois causes principales dhmorragie
du post-partum sont latonie utrine
(50-60%), la rtention placentaire
(20-30%) et les plaies de la filire
gnitale (environ 10%). La troisime
est davantage reprsente lorsquon
ne considre que les hmorragies
svres. Les autres causes (rupture
utrine, hmatome rtroplacentaire,
placenta praevia/accreta/percreta
et coagulopathie constitutionnelle
ou acquise lors dun HELLP syndrome
[hmolyse, lvation de lactivit srique
des aminotransfrases et thrombopnie]
ou dune embolie amniotique en
particulier]) sont globalement plus rares
724
F. Mercier dclare des interventions ponctuelles

(essais cliniques et travaux scientifiques) pour lentreprise
LFB Biomdicaments.
(5%). Cette distribution trs ingale

des causes justifie de se focaliser
systmatiquement sur les trois premires
(atonie utrine, rtention placentaire,
plaie de la filire gnitale) initialement
lors des accouchements par voie vaginale,
sauf lorsquil existe des lments orientant
demble vers une autre cause plus rare.
La csarienne constitue une situation
risque particulier dhmorragie, surtout
si elle est effectue en urgence. Ce risque
major est d ce mode daccouchement
en lui-mme (risque hmorragique
de toute chirurgie pelvienne +
augmentation du risque datonie utrine
li lhystrotomie) mais peut aussi
tre en rapport avec des circonstances
particulires ayant indiqu la csarienne:
rupture utrine, hmatome rtroplacentaire
avec troubles de la coagulation, placenta
praevia/accreta/percreta, HELLP syndrome
sur prclampsie, atonie utrine sur
chorioamniotite La prise en charge
dhmorragies du post-partum per- et
post-csarienne a donc des particularits
propres cette voie daccouchement.
Toutes les recommandations internationales
ainsi que les recommandations franaises
(parues en 2004 et actualises en
dcembre 2014) insistent juste titre
sur une prise en charge multidisciplinaire
et simultane (quipes obsttricale
et danesthsie-ranimation notamment)
ainsi que coordonne et rapide.1 Cette
approche constitue la cl du pronostic
et doit tre fonde sur un protocole crit
et connu des quipes, labor sur la
base des recommandations des socits
savantes et adapte aux conditions
locales de la maternit. Les dernires
recommandations franaises de dcembre
2014 rsument sous forme de trois

algorithmes (HPP aprs accouchement
par voie basse, HPP per-csarienne
et HPP post-csarienne) les modalits
de cette prise en charge.2
Il faut aussi insister sur limportance
de sentraner froid la gestion
de la situation de crise que reprsente
lhmorragie du post-partum. Cet
entranement peut tre effectu idalement
en centre spcialis de simulation haute
fidlit mais peut aussi tre ralis sous
la forme dun scnario fictif au sein de la
maternit, tout particulirement dans les
petites structures peu souvent confrontes
aux hmorragies du post-partum svres.
Enfin, des logiciels de serious games
sont maintenant disponibles sur ordinateur
pour entraner les quipes obsttricales
et danesthsie-ranimation grer
conjointement cette complication durant
des sances de 1 2 heures. Ces outils
dentranement apparaissent trs utiles
et performants pour amliorer la qualit
de la prise en charge de lhmorragie
du post-partum qui conditionne troitement
le pronostic final.
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SANT & SOCIT

MORTALIT MATERNELLE
ftales dans le sang maternel et par
ailleurs dans le liquide de lavage
broncho-alvolaire. De nouveaux
marqueurs tels que lalpha-ftoprotine et linsulin-like growth
factor-binding protein 1 (IGFBP-1)
sont une voie de recherche. Chaque
maternit devrait tre quipe dun
kit dembolie amniotique comportant les diffrents tubes dexamens et
ladresse du laboratoire o envoyer
les prlvements pratiqus au moment de laccident embolique. Les
rsultats sont gnralement obtenus
en moins de 48heures.
Cette pathologie a t vcue pendant
trs longtemps comme trs pjorative
sur le plan pronostique, mais on
retrouve maintenant des sries o
70% des patientes survivent sans
squelles. Il est donc important de
cerner trs rapidement le diagnostic,
de mettre en place des mesures ranimatoires prcoces dans une structure
adapte. La mise en place dune circulation extracorporelle (ECMO) est
indique en cas de collapsus cardiovasculaire non contrl car le potentiel de rcupration est trs important, une fois passe la phase initiale
des premires heures de sidration
cardiocirculatoire. La mise disposition de lquipe mobile dECMO
pour la maternit doit tre anticipe.
Autres causes directes

Les rares accidents danesthsie sont
essentiellement des chocs anaphylactiques. Il ny a pas eu de complications de lanesthsie locorgionale en
rapport avec un passage systmique
des anesthsiques locaux ou une rachianesthsie totale. Les dcs par
infection concernent essentiellement
les femmes qui ont accouch par voie
basse avec une rupture prmature
des membranes. Le germe le plus frquent est le streptocoque bta-hmolytique du groupeA (5dcs) suivi par
Escherichia coli (2dcs) et une infection par Streptococcus pneumoni.
Les dcs de cause infectieuse directe
ont t jugs vitables 1fois sur 2 et
6femmes avaient reu des soins non
optimaux. Souvent, il sagissait dun
retard la mise en route de lantibiothrapie ou dun retard vident du
diagnostic. Les dcs par infection

comprennent galement les morts
par virus grippal (3dcs). Le lavage
des mains, le port dun masque en
cas dinfection des voies ariennes
suprieures (et systmatiquement
pour lintervenant ralisant laccouchement) et enfin la vaccination
contre la grippe sont des mesures
simples et efficaces pour prvenir la
plupart de ces complications.
Causes indirectes de
mortalit maternelle
en France 2007-2009
Maladie cardiovasculaire
Cette cause exclut les myocardiopathies du pri-partum qui sont rattaches aux causes directes en France.
Au total, 39dcs sont rattachs
cette cause, ce qui place les maladies
cardiovasculaires comme la deuxime cause de mortalit maternelle
et la premire cause dorigine indirecte; presque 80% des femmes
sont dcdes dans le post-partum,
dont 4 au-del de 42jours. Il sagit
principalement de cardiopathies
prexistantes, comme les myocardiopathies dilates, les cardiopathies
valvulaires tant plus rares sauf
chez les patientes migrantes. On note
rgulirement, dans les dossiers, une
sous-valuation de ltat cardiaque
avant laccouchement; et un certain
nombre de femmes se sont engages
dans des grossesses qui taient fortement dconseilles.
Les ruptures artrielles avec hmopritoine sont une particularit de la
femme enceinte avec des ruptures
danvrismes de lartre splnique ou
de lartre hpatique.
La dissection aortique est plus rare
et a concern essentiellement les
patientes atteintes de syndrome de
Turner. Cette pathologie a t cible
par des recommandations de la
Haute Autorit de sant qui, visiblement, ne sont pas connues de tous.
Quatre cas dinfarctus du myocarde
ont t expertiss, essentiellement
chez des femmes enceintes hypertendues et obses. Lhypertension artrielle pulmonaire est responsable
de 3 dcs, cette pathologie contre-in-
dique normalement toute grossesse.

Pour lavenir, il serait important que
toute femme ayant une pathologie
cardiaque soit surveille dans une
maternit proche dun centre chirurgical cardiovasculaire. Il faut encourager les femmes atteintes dune
pathologie cardiovasculaire srieuse
ne pas entamer une grossesse.
Chez toute femme enceinte ayant
une dyspne, aprs avoir limin une
anmie, la ralisation dune chographie cardiaque est fondamentale.
Enfin, une auscultation cardiaque
simple est imprative chez toute
femme migrante ou en situation prcaire en raison de la pntrance des
valvulopathies dans cette population.
Toute douleur thoracique doit faire
voquer un infarctus du myocarde ou
une dissection aortique mme chez
une femme enceinte de moins de
35ans. La ralisation dune chographie abdominale chez toute femme
enceinte qui a un collapsus sans hmorragie extriorise avec une chute
de lhmoglobine est ncessaire
pour rechercher un hmopritoine.
Accidents vasculaires
crbraux
Entre 2007-2009, 32dcs maternels
ont t enregistrs. Ces femmes ont
un ge moyen denvirons 35 ans et
sont surtout des multipares. La plupart des accidents vasculaires crbraux sont hmorragiques, quelquesuns sont ischmiques, et il y a un cas
de thrombophlbite crbrale. La
plupart des cas sont jugs non vitables, sauf un cas qui correspondait
la prise de bromocriptine chez
une patiente fumeuse. Les patientes
ayant des signes voquant un accident vasculaire crbral (cphales
brutales) doivent tre rapidement
orientes vers une unit neurovasculaire. Une imagerie crbrale, type
imagerie par rsonance magntique,
doit tre pratique le plus vite possible. Une thrombolyse est toujours
possible chez la femme enceinte
distance de laccouchement.
Autres dcs indirects

Ce sont des dcs sur des maladies
prexistantes comme les
>>>
725
SANT & SOCIT

MORTALIT MATERNELLE
hmoglobinopathies (2cas), les phochromocytomes (3cas), ltat de mal
pileptique (2cas) et les tumeurs
crbrales (2cas). Ce groupe est trs
htrogne, et il est difficile de prciser une conduite tenir spcifique.
Cependant, ds quune maladie chronique est connue et quune grossesse
apparat, ces patientes devraient tre
suivies conjointement par un spcialiste de la pathologie et par un spcialiste de la grossesse.
LES PAYS DU NORD DE

LEUROPE: LEXEMPLE SUIVRE
Un ge suprieur 35ans, une obsit,
la multiparit et une hypertension
artrielle de base sont les facteurs
de risque rgulirement rencontrs
en cas de mort maternelle. Il est impor-
D. Chassard et
F.-J. Mercier
ont particip la
rdaction du rapport
2007-2009 du
Comit national
dexperts sur la
mortalit maternelle
(CNEMM) avec:
Dr Albertine Aouba,
Dr Andr Benbassa,
Mme Marie-Hlne
Bouvier-Colle,
Pr Pierre
Charbonneau,
Dr Henri Cohen,
Dr Catherine
Deneux-Tharaux,
Dr Serge Favrin,
Dr Daniel Fillette,
Dr Vronique
Le Guern,
Mme Sylvie Leroux,
Pr Grard Levy
et Pr Francis Puech.
726
RSUM MORTALIT
MATERNELLE
EN FRANCE ET DANS
LE MONDE
La mortalit maternelle est dfinie
comme le dcs dune femme pendant
la grossesse et dans les 45 jours
suivant laccouchement. Elle reprsente un indicateur de sant publique
et de performance du systme de
soins dans le monde. limage de
lOrganisation mondiale de la sant, la
France sest fix pour objectif de rduire le taux de ces dcs. Les
moyens mis en uvre sont lanalyse
des dossiers par une enqute nationale triennale, lorganisation des maternits en rseaux, ldition et la
diffusion de recommandations par les
socits savantes et lvaluation des
pratiques professionnelles. Le taux de
la mortalit maternelle en France se
situe entre 8 et 12 pour 100000
naissances. Les causes de ces dcs
peuvent tre obsttricales directes
(hmorragie du post-partum, maladie
thromboembolique, prclampsie,
embolie amniotique, sepsis et complications anesthsiques). Elles peuvent
tre obsttricales indirectes (cardiopathies, accidents vasculaires crbraux et autres causes diverses) ou
non obsttricales (traumatismes ou
suicides). La premire cause de mort
tant dvaluer les risques avant la

conception et en dbut de grossesse
pour chaque femme afin dorienter son
suivi. En post-partum, la vigilance ne
doit pas se relcher car de nombreuses
pathologies peuvent se dcompenser
durant les premires semaines.
La plupart des morts maternelles qui
ont t notes restent vitables, et un
gros effort de prvention, de travail
en rseau, de formation ainsi quune
coopration active entre diffrentes
spcialits simposent pour la prise
en charge dune femme enceinte. Il y
a dans notre pays un potentiel important de rduction des chiffres dvitabilit et de soins non optimaux pour
esprer atteindre les taux de 5/100000
de mortalit maternelle des pays du
nord de lEurope. V
maternelle est lhmorragie. Le taux

de morts par hmorragie a t rduit
de 33 18%. Les facteurs qui ont
contribu rduire le nombre de ces
dcs sont ldition en 2004 des recommandations de pratique clinique
et la diffusion de ces recommandations par les socits savantes et les
rseaux de sant en prinatalit, organisation cre partir des dcrets
dits de prinatalit de 1998. Une
marge de progrs reste possible en
termes dorganisation des soins et de
pratique clinique pour rduire la mortalit vitable.
SUMMARY INTERNATIONAL AND FRENCH
MATERNAL MORTALITY
Maternal mortality, defined as the
death of a woman during pregnancy
and 42 days following delivery, remains a major challenge to health
systems worldwide and a known indicator of development. As did the
Millennium Development Goal 5,
France health ministry targeted a reduction in maternal mortality ratio.
Organizations have been developed
through the last decade to reach this
objective: a triennial maternal deaths
national enquiry analyzes the reported
cases and evaluates the evitability of
the event. Recommendations are pro-
duced regarding the major causes of

maternal deaths. French maternal
mortality ratio varies from 8 to 12
/100,000 births. The major causes are
direct obstetric causes (postpartum
hemorrhage, thromboembolism, amniotic fluid embolism and preeclampsia, but also rarely sepsis and anaesthesia). The major indirect obstetric
causes are cardiopathies, vascular
diseases and miscellaneous. Deaths
may be due to non-obstetrical causes
such as suicides and trauma. In
France, the first cause of maternal
death is postpartum hemorrhage that
represented 33% of the mortality, two
triennium ago. This rate have been
reduced to 18% and the factors contributing to this reduction were 2004
PPH prevention and management
practice guidelines publication updated in 2014 and their diffusion
supported by the French society of
Anesthesia Intensive Care (SFAR) and
the French National Society of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)
as well as the midwifes organizations.
The perinatal health care networks
were actors of this improvement in
medical care practices and organization. However a large improvement
margin exists to better reduce the
maternal mortality ratio in our country.
RFRENCES
1. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al.
Maternal mortality for 181 countries,
1980-2008: a systematic analysis
of progress towards Millennium Development
Goal 5. Lancet 2010;375:1609-23.
2. Say L, Chou D, Gemmill A et al.
Global causes of maternal death:
a WHO systematic analysis. Lancet
Glob Health 2014;2:e323-33.
3. Alkema L, Chou D, Hogan D et al. Global,
regional, and national levels and trends in
maternal mortality between 1990 and 2015,
with scenario-based projections to 2030:
a systematic analysis by the UN Maternal
Mortality Estimation Inter-Agency Group.
Lancet 2016;387:462-74.
4. Kassebaum N, Bertozzi-Villa A, Coggeshall
MS et al. Global, regional, and national levels
and causes of maternal mortality during
1990-2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013.
Lancet 2014;384:980-1004.
5. Enqute nationale confidentielle sur les morts
maternelles France, 2007-2009. Rapport
du Comit national dexperts sur la mortalit
maternelle (CNEMM). www.invs.sante.fr
6. Comit national dexperts sur la mortalit
maternelle. Rapport 1995-2001 remis au
ministre dlgu la Sant, Paris, mai 2001.
http://bit.ly/29mZb0o
7. Rapport du Comit national dexperts
sur la mortalit maternelle (CNEMM)
2001-2006. Janvier 2010. www.invs.sante.fr
8. Blondel B, Lelong N, Kermarrec M, et al.
Trends in perinatal health in France
from 1995 to 2010. Results from the
French National Perinatal Surveys. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2012;41:e1-e15.
9. Saucedo M, Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle
MH; for the French National Experts
Committee on Maternal Mortality.
Ten years of confidential inquiries
into maternal deaths in France, 1998-2007.
Obstet Gynecol 2013;1222:752-60.
10. Knight M, Tuffnell D, Kenyon S,
Shakespeare J, Gray R, Kurinczuk JJ
(Eds.) on behalf of MBRRACE-UK.
Saving Lives, Improving Mothers Care Surveillance of maternal deaths in the UK
2011-13 and lessons learned to inform
maternity care from the UK and Ireland
Confidential Enquiries into Maternal Deaths
and Morbidity 2009-13. Oxford: National
Perinatal Epidemiology Unit, University of
Oxford, 2015.
DOSSIER
CONSENSUS RELATIF
LA PRISE EN CHARGE DES
DYSLIPIDMIES DE LADULTE*
SOMMAIRE
* Une version
en langue anglaise
de ce document
est co-publie
par Diabetes
& Metabolism
ainsi que par
les Annales
dendocrinologie.
** Une cotation
des recommandations
a t effectue en
reprenant le principe
de notation de la
Haute Autorit de
sant de A C
pour la force de
la recommandation
de niveau dcroissant,
et de 1 3 pour
lvaluation de
la qualit de la
littrature sur laquelle
elle est adosse
(v. tableau p. 736).
f P.
f P.
PIXOLOGICSTUDIO/SCIENCE PHOTO LIBRARY / BSIP
GROUPE DE TRAVAIL
COMMISSIONN
PAR LA SOCIT
FRANAISE
DENDOCRINOLOGIE
(SFE), LA SOCIT
FRANCOPHONE
DU DIABTE (SFD),
LA NOUVELLE
SOCIT FRANAISE
DATHROSCLROSE
(NSFA)
a plupart des dyslipidmies accroissent le risque de complications cardiovasculaires

ischmiques. Leur traitement est susceptible de rduire la morbi-mortalit cardiovasculaire. II existe donc un vaste consensus international conduisant promouvoir
leur traitement, mais avec des nuances sur la manire de procder. Les prcdentes
recommandations franaises relatives au traitement des dyslipidmies datent de
10 ans, ne sont plus jour et ont t retires. Les variations subtiles et volutives entre
les recommandations des socits europennes (EAS-ESC),1-3 de la Socit internationale
dathrosclrose (IAS),4 de structures nationales issues des tats-Unis (AHA-ACC)5, 6 ou
de Grande-Bretagne (NICE),7 font quun consensus actualis la lumire des derniers
rsultats des essais cliniques tait devenu ncessaire pour les praticiens. Une synthse
qui intgre la fois des lments des recommandations amricaines et des recommandations europennes a t gnre. Dans un souci de simplicit, un document condens
est prsent; le lecteur pourra se reporter aux documents sources essentiels, via les
rfrences slectionnes par les membres du groupe de travail. Ce consensus concerne
la population gnrale et naborde pas en dtail les hypercholestrolmies familiales8-10
et les dyslipidmies diabtiques.11, 12 Ce texte correspond lopinion du groupe de travail,
valide par des relecteurs externes issus des trois socits impliques, sappuyant sur
les donnes de la littrature disponibles jusquen 2016**. Groupe de travail SFE SFD NSFA
729 valuation initiale f P. 731 Approche dittique f P. 733 Prvention primaire

737 Prvention secondaire f P. 738 Autres situations particulires
727
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
GROUPE DE TRAVAIL COMMISSIONN PAR LA SOCIT FRANAISE DENDOCRINOLOGIE (SFE), LA SOCIT FRANCOPHONE DU DIABTE (SFD),
LA NOUVELLE SOCIT FRANAISE DATHROSCLROSE (NSFA)
GROUPE DE TRAVAIL
Sophie Bliard : service de nutrition, maladies mtaboliques, endocrinologie, Assistance publique-Hpitaux de Marseille, CHU hpital de la Conception, 13009 Marseille.
Fabrice Bonnet : service dendocrinologie-diabtologie, CHU de Rennes, universit de Rennes-1, Inserm U1018, Rennes.
Batrice Bouhanick : service dHTA et thrapeutique, CHU Rangueil, ple CVM, universit de Toulouse-3, 31059 Toulouse.
Sybil Charrire : fdration dendocrinologie, groupe hospitalier Est, Hospices civils de Lyon, universit de Lyon 1, Inserm UMR 1060 CarMeN, 69003 Lyon.
Bertrand Cariou : clinique dendocrinologie, Institut du thorax, CHU de Nantes, Inserm UMR 1087, universit de Nantes, 44000 Nantes.
Vincent Durlach : ple thoracique cardio-vasculaire et neurologique, hpital Robert-Debr, 51092 Reims
Philippe Moulin : fdration dendocrinologie, groupe hospitalier Est, Hospices civils de Lyon, Universit de Lyon-1, Inserm UMR 1060 CarMeN, 69003 Lyon.
Ren Valro : service de nutrition, maladies mtaboliques, endocrinologie, Assistance publique-Hpitaux de Marseille, CHU hpital de la Conception, 13009 Marseille.
Bruno Vergs : service endocrinologie, diabtologie et maladies mtaboliques, CHU de Dijon, universit de Bourgogne Franche-Comt, Inserm LNC UMR866, 21000 Dijon.
GROUPE DE RELECTURE
Franck Boccara, Paris, Nouvelle Socit franaise dathrosclrose.
Michel Farnier, Dijon, Nouvelle Socit franaise dathrosclrose.
Bruno Feve, Paris, Socit franaise dendocrinologie.
Pierre Gourdy, Toulouse, Socit franaise dendocrinologie.
Bruno Guerci, Nancy, Socit francophone du diabte.
Michel Krempf, Nantes, Socit francophone du diabte.
AUTEUR CORRESPONDANT
Philippe Moulin
Fdration dendocrinologie, hpital cardiovasculaire Louis-Pradel, groupe hospitalier Est, 69003 Lyon, France.
philippe.moulin@chu-lyon.fr
CONFLITS DINTRTS DES MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Les participants dclarent avoir eu des activits ayant conduit des rmunrations ou des crdits de recherche (confrences, essais cliniques ou subventions de recherche)
au cours des annes 2012-2016.
S. Bliard : Aegerion, Amgen, ISIS, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi.
F. Bonnet : AMGEN, AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, Coca-Cola, ISA, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi, Takeda.
B. Bouhanick : AstraZeneca, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi.
. Bruckert : Aegerion, AMGEN, Chiesi, Danone, Genfit, Ionis-pharmaceuticals, Isis, MSD, Lilly, Regeneron, Rottapharm-MEDA, Sanofi, Unilever.
B. Cariou : Amgen, AstraZeneca, Genfit, Janssen, Eli-Lilly, Novartis, MSD, Novo Nordisk, Pierre Fabre, Regeneron, Sanofi, Takeda.
S. Charriere : AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Merck Serono, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi.
V. Durlach : AstraZeneca,Amgen, Bioprojet, Sanofi.
P. Moulin : Aegerion, Akcea/ionis, Amgen, AMT, AstraZeneca/Bristol Myers Squibb, Chiesi, Jansen, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Olympus, Pierre Fabre, Regeneron,
Unicure, Sanofi, Servier.
R. Valro : Amgen, AstraZeneca, Chiesi, Danone, ISIS, Janssen, Lesieur, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi, Unilever.
B. Verges : AstraZeneca/Bristol Myers Squibb, Bayer Pharma, Janssen, MSD, Novartis Pharma, Novo Nordisk, Novartis, Sanofi, Servier, Takeda.
CONFLITS DINTRTS DES MEMBRES DU GROUPE DE RELECTURE
Les participants dclarent avoir eu des activits ayant conduit des rmunrations ou des crdits de recherche (confrences, essais cliniques ou subventions de recherche)
au cours des annes 2012-2016.
F. Boccara : Amgen, BMS, Jansen, MSD, Regeneron, Sanofi, Gilead, ViiV Healthcare.
M. Farnier : Abbott/Mylan, Akcea/ionis, Amgen, AstraZeneca, Eli Lilly, Kowa, Merck and Co, Pfizer, Roche, Sanofi/Regeneron, Servier.
B. Feve : AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Sanofi Aventis, GlaxoSmithKline, Novartis, NovoJansen, MSD, Novo Nordisk, Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Janssen, Intarcia, Metacure,
Pfizer, MSD, Roche Diagnostic, Medtronic, Menarini Diagnostic, Abbott, Vitalaire, Dinno Sant, Orkyn Sanofi, Viiv Healthcare.
P. Gourdy : AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Janssen, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pierre Fabre, Sanofi,
Servier, Takeda.
B. Guerci : Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Dinno Sant, Eli lilly, Intarcia, Janssen, GlaxoSmithKline, Medtronic, Menarini Diagnostic, Metacure,
MSD, Novartis, Novo Nordisk, Orkyn, Pfizer, Roche Diagnostic, Sanofi Aventis, Vitalaire.
M. Krempf : Astra Zeneca, AMGEN Boehringer Ingelheim, Danone, Eli Lilly, Ionis pharmaceuticals, Janssen, Menarini Diagnostic, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Unilever.
728
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
valuation initiale
Identification dune dyslipidmie
secondaire
Il convient dliminer une dyslipidmie secondaire en
recherchant les pathologies et les traitements pouvant
gnrer des hyperlipidmies. Cela conduit vrifier au
besoin la thyrostimuline (TSH), la glycmie, la protinurie la bandelette urinaire, et la cratininmie.
Lhypothyrodie et les cholestases peuvent induire une
hypercholestrolmie, le contexte des cholestases est
gnralement vocateur. Les syndromes nphrotiques
sont une cause dhyperlipidmie mixte intense. Les
diabtes, le syndrome mtabolique, linsuffisance rnale
ainsi quune consommation dalcool excessive gnrent
frquemment des hypertriglycridmies. Les principaux
traitements augmentant le cholestrol li aux lipoprotines de basse densit (LDL-cholestrol et/ou les
triglycrides) sont la ciclosporine, les rtinodes, les
corticodes, lthynilestradiol par voie orale ainsi que
certains antirtroviraux, neuroleptiques et certaines
thrapies cibles en oncologie.
Estimation du risque cardiovasculaire

La prise en compte du niveau de risque cardiovasculaire
(CV) dun sujet est ncessaire pour ajuster lintensit des
mesures de prvention primaire (avant la survenue dune
complication athro-thrombotique). En effet, le rapport
bnfice/risque du traitement ainsi que son efficience
(nombre de personnes traiter pour viter une complication ischmique) dpendent de lamplitude du bnfice
escompt. Celui-ci dcoule du niveau de risque absolu de
la personne concerne. Les multiples modles de calcul de
risque sappliquent au risque multifactoriel en population
gnrale mais pas aux dyslipidmies primitives monogniques comme lhypercholestrolmie familiale pour
laquelle le niveau de risque est sous-estim par les modles
gnraux. Des modles de calcul de risque spcifiques

aux patients diabtiques sont galement disponibles.13-15
Concrtement le groupe de travail prconise une
valuation du risque en population gnrale fonde
sur les tables SCORE qui estiment le risque de dcs
cardiovasculaire ischmique 10ans (adaptes aux
pays europens bas risque dont la France et prenant
en compte le cholestrol li aux lipoprotines de haute
densit ([HDL-cholestrol].16 En cas de non-accessibilit
ces tables, le groupe de travail suggre de faon pragmatique de dcompter les facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels comme mthode de substitution
(risque CV faible: 0-1facteur de risque CV; risque intermdiaire: 2facteurs de risque CV; risque CV lev 3
facteurs de risque CV).
Facteurs et marqueurs de risque

Les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs
prendre en compte chez un sujet dyslipidmique sont
(tableau1): lge et le sexe, les antcdents familiaux de
maladie cardiovasculaire (apparents du premier degr),
la consommation de tabac, une hypertension artrielle,
une diminution du HDL-cholestrol, lexistence dun
diabte, une insuffisance rnale chronique svre
modre. Ils participent lestimation du risque et
aux prises de dcision de traiter.
Bilan lipidique
La ralisation dun bilan lipidique est ncessaire lors
de lvaluation initiale pour disposer dune apprciation
du niveau de risque individuel, puis lors du suivi pour
estimer lefficacit du traitement, sassurer de lobservance, motiver les patients propos des mesures hygino-dittiques et guider lintensification ventuelle du
traitement (A1). Il est possible deffectuer un bilan lipidique non jeun lorsque le praticien lestime ncessaire
en situation de dpistage, chez une personne ge >>>
FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE MAJEURS CONSIDRER CHEZ UN SUJET DYSLIPIDMIQUE
Facteurs de risque cardiovasculaire

ge (homme 50 ans et femme 60 ans)
Antcdents familiaux cardiovasculaires ischmiques (homme 55 ans et femme 60 ans)
Tabagisme actif ou sevr depuis moins de 3 ans
Hypertension artrielle
HDL-cholestrol 0,40 g/L ( 1,0 mmol/L)
Diabte de type 2 ou diabte de type 1 de plus de 15 ans dvolution
Insuffisance rnale (DFG < 45 mL/min, < 60 mL/min chez un adulte jeune* )
Tableau 1. *Cette restriction est lie la frquence de linsuffisance rnale chronique chez les personnes ges.
DFG : dbit de filtration glomrulaire ; HDL : lipoprotines de haute densit.
729
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
INDICATION DU DOSAGE DE LA LIPOPROTINE (a)
Risque cardiovasculaire ischmique intermdiaire ou lev avec :

antcdents cardiovasculaires personnels prcoces
complications cardiovasculaires ischmiques rcidivantes malgr un traitement efficace par statines
contexte familial dhypercholestrolmie (hypercholestrolmie familiale htrozygote)
histoire familiale dlvation de la lipoprotine (a)
Tableau 2. Adapt des rf. 1, 5, 20.

ou dans les suites dun syndrome coronaire aigu.17 La fiabilit de lestimation du LDL-cholestrol est dautant plus
affecte quil existe une hypertriglycridmie post-prandiale. Bien que le HDL-cholestrol soit remis en cause
comme facteur causal de protection cardiovasculaire,
son dosage plasmatique fournit un puissant marqueur de
risque cardiovasculaire et doit donc tre conserv dans
lestimation du risque cardiovasculaire (A1).18
Mme si aucun essai clinique en double aveugle na
t conu grande chelle avec une stratgie de titration dun traitement hypolipidmiant pour atteindre une
cible de LDL-cholestrol, il est ncessaire de disposer
de repres permettant de situer le sujet risque par rapport aux niveaux observs lors des essais de prvention
cardiovasculaire linclusion et sous traitement (C3).
Le dosage du cholestrol non li aux HDL (cholestrol
total - HDL-cholestrol) peut tre utilis en situation
dhypertriglycridmie, il prend en compte les remnants
et saffranchit du dosage du LDL-cholestrol, son interprtation se situe 0,3g/L (0,77mmol/L) au-dessus des
repres usuels employs pour le LDL-cholestrol (B2).19
Le dosage de la concentration plasmatique de lapolipoprotineB (ApoB) napporte pas davantage substantiel
dans lestimation du risque cardiovasculaire (B2). Son
principal intrt clinique se limite au diagnostic tiologique des hyperlipidmies mixtes pour diffrencier les
hyperlipidmies combines familiales avec les dysbtalipoprotinmies lors desquelles lApo B nest pas leve.
Le dosage de la lipoprotine (a) [Lp(a)] ne doit pas tre
ralis de faon systmatique, il sagit dun cofacteur de
risque lors des hypercholestrolmies familiales et des
tats athro-thrombotiques inexpliqus. Les indications
de dosage sont restreintes (B2) [tableau2].20
Intrt et limites des autres marqueurs de risque
Lintrt du dosage dautres marqueurs de risque
complmentaires pour prciser le risque dun sujet
dyslipidmique reste dbattu.
Marqueurs biologiques. Ainsi, le dosage des concentrations plasmatiques du fibrinogne, de la protine
C-ractive ultrasensible (CRP-us), 21 de lhomocystine, de la phospholipase A2 associe aux lipoprotines
(Lp-PLA2), 22 des lipoparticules (telles que la LpA1),
lidentification de LDL petites et denses et de la microalbuminurie (en dehors du diabte et de lhypertension
artrielle) napportent pas de valeur prdictive additionnelle suffisante chez un sujet dyslipidmique.
730
Gnotypage. Lors des hyperlipidmies primitives (gntiques), le gnotypage des patients dans des centres
experts permet de caractriser la pathologie en cause
(recherche de variants gntiques: LDLR, APOB, PCSK9,
APOE, LPL,). Prochainement, il pourra ventuellement
conditionner laccs des traitements spcifiques. En
revanche, actuellement, ltude des nombreux polymorphismes gntiques associs au risque cardiovasculaire
ne permet pas damliorer notablement la prdiction de
ce risque. La prise en compte des antcdents familiaux
a un effet intgrateur plus pertinent lheure actuelle.23, 24
Explorations fonctionnelles. En situation de risque
intermdiaire, la prise en compte de marqueurs de risque
complmentaires tmoignant dun athrome infraclinique prmatur peut permettre de reclasser les sujets
dans la catgorie risque lev ou faible.
preuve deffort. Elle na pas sa place dans lestimation du risque cardiovasculaire en population gnrale
asymptomatique. Ses indications relvent, dans le cadre
de modalits dbattues, de la surveillance de malades
risque lev ou trs lev ayant, soit une smiologie
suspecte dinsuffisance coronaire, des anomalies lectriques suspectes llectrocardiogramme de base,
soit une probabilit particulirement leve dischmie
myocardique silencieuse tels que certains sous-groupes
de diabtiques. La ralisation dune preuve deffort
est galement indique dans le cadre de la reprise dune
activit physique soutenue chez des sujets sdentaires
ayant un risque cardiovasculaire lev.
Scintigraphie myocardique, chographie cardiaque
deffort, chographie sous dobutamine. Ces explorations,
outre le caractre irradiant et onreux de la scintigraphie, ne constituent pas des examens de premire ligne
destins stratifier le risque cardiovasculaire via le
reprage dune insuffisance coronaire infraclinique
chez un malade risque dyslipidmique et silencieux.25
Explorations fonctionnelles vasculaires. La vlocit de
londe de pouls carotido-fmorale dont lacclration
tmoigne dune rigidit artrielle a une valeur ajoute
insuffisante en termes de reclassement du risque cardiovasculaire chez les sujets dyslipidmiques normotendus
alors quelle a pu tre considre comme pertinente chez
les hypertendus (B2).26 La recherche dune dysfonction
endothliale relve de la recherche clinique du fait de sa
difficult et sa variabilit.
La mesure systmatique de lindex de pression systolique
(IPS) chez des sujets dyslipidmiques risque faible
intermdiaire conduit un taux de reclassement du
risque cardiovasculaire insuffisant.27, 28 La mesure de
lIPS apporte un complment lors dun Doppler dans
le cadre dune artriopathie oblitrante des membres
infrieurs mais ne parat pas recommande chez un
sujet dyslipidmique risque en labsence de suspicion
clinique dartriopathie oblitrante (B3).
Imagerie.
chographie carotidienne. La mesure de lpaisseur
intima-mdia carotidienne, intressante en recherche
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
clinique comme marqueur intgrateur de risque, a une
valeur prdictive insuffisante en pratique clinique pour
ajuster la prdiction des vnements cardiovasculaires.
De surcrot, la variabilit de sa mesure selon lacquisition et le logiciel employ handicape la comparaison de
deux examens distincts.21, 29 La capacit de reclassement
du risque ischmique est limite. Son utilisation en pratique clinique nest pas recommande (B2). En revanche,
la recherche de plaques carotidiennes significatives peut
constituer un outil intgrateur prdictif et loccasion
de dpister des stnoses serres.30, 31 Nanmoins ces dernires sont rares et surviennent le plus souvent dans un
contexte de haut risque cardiovasculaire et/ou datteinte
polyvasculaire avre. Le groupe de travail prconise
lchographie carotidienne avec recherche de plaques
lorsque laccs un scanner multibarettes quip pour
la mesure du score calcique coronaire nest pas possible
chez les malades risque intermdiaire (B2).
Score calcique coronaire. La quantification des calcifications coronaires lors dune tomodensitomtrie sans
injection est une mthode peu irradiante. Une valeur
trs leve tmoigne dune charge importante en plaques
athromateuses calcifies et sous-entend la prsence de
plaques non calcifies multiples (stnosantes ou non)

correspondant un niveau de risque qui peut tre quivalent celui observ en prvention secondaire (A1).
Les rsultats doivent tre interprts la fois en valeur
absolue (risque individuel immdiat trs lev lorsque
le score dpasse 300-400UA) et galement en valeur relative par rapport au score dune population similaire pour
apprcier le surcrot de risque relatif (score calcique
> 75percentile pour lge et le sexe).32 Un score nul a
une forte valeur prdictive ngative. Le taux de reclassement est lev en situation de risque intermdiaire.23
Son utilisation pourrait tre efficiente pour moduler
les mesures de prvention cardiovasculaire en situation
de risque intermdiaire.33 Le groupe de travail propose
son utilisation dans cette situation particulire (B2).
Angiotomodensitomtrie coronaire. Elle nest pas indique chez un malade dyslipidmique asymptomatique
pour apprcier un athrome coronarien infraclinique
en dehors de circonstances exceptionnelles (C2). En revanche, chez un sujet suspect de maladie coronaire stable
et risque intermdiaire, celle-ci peut tre ralise (B1).
Un test fonctionnel la recherche dune ischmie myocardique est gnralement privilgi (A1).34 V
Approche dittique
lobalement, des mesures dittiques sont

mettre en place systmatiquement en prvention secondaire et en prvention primaire,
ds lors que le LDL-cholestrol dpasse 1,3g/L
([3,34mmol/L], mdiane des adultes franais) ou lorsque
la triglycridmie est suprieure 1,5g/L ([1,7mmol/L],
[90epercentile]) (A1).
Une modification individualise du style de vie combinant activit physique, apports alimentaires encadrs
visant lquilibre nutritionnel et pas systmatiquement
une perte de poids35 pourrait avoir un impact sur le risque
cardiovasculaire long terme.36, 37 Ce sont les recommandations consistant mettre en place une dittique de
type mditerranen avec consommation dhuile dolive
et de fruits coque (noix, noisettes, amandes 30g/j) qui
ont le niveau de preuve le plus lev actuellement (A1).38
Recommandations nutritionnelles
gnrales de prvention cardiovasculaire
Apports lipidiques
Lapport lipidique total recommand est compris entre
25-35% des apports caloriques totaux chez ladulte (A2).
Les acides gras saturs majorent le LDL-cholestrol et
lapport journalier ne devrait pas dpasser 8 10% de la
ration nergtique;39, 40 ils doivent tre substitus par

lacide olique et des acides gras polyinsaturs (A1).41
Les acides gras insaturs trans favorisent laugmentation du LDL-cholestrol et la diminution du
HDL-cholestrol. Leur apport doit tre aussi faible que
possible en ce qui concerne ceux dorigine industrielle,
infrieur 1%.42
Les acides gras mono-insaturs ont un effet favorable
sur le LDL-cholestrol en substitution des acides gras
saturs. Plusieurs tudes relatives aux dites mditerranennes suggrent un effet bnfique de la consommation dhuile dolive sur la prvention des vnements
cardiovasculaires: des apports de lordre de 15% des
apports nergtiques totaux sont prconiss (A1).1, 43
Les acides gras polyinsaturs abaissent le LDL-cholestrol et dans une moindre mesure le HDL-cholestrol
quand ils remplacent les acides gras saturs. Apports
en excs sous forme dhuile vgtale (acides gras n-6
[AG n-6]), ils dsquilibrent la balance des apports
AGn-3/AGn-6. Il est souhaitable que la ration soit accrue
au dtriment des acides gras saturs mais ne dpasse
pas 10% de lapport nergtique total (A2).44
Le niveau de preuve pour supplmenter en acide
alpha linolnique (ALA) et/ou en acides gras longue
chane n-3 (acide icosapentanoque [EPA], acide >>>
731
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
docosahexanoque [DHA]) au-del des apports nutritionnels conseills (ANC) savre trs limit, la suite
de plusieurs essais randomiss rcents successivement
ngatifs:45 le groupe de travail ne prconise pas le recours
des supplments alimentaires ds lors que les besoins
(ANC) sont couverts par une alimentation diversifie
incluant du poisson (B1).
Une rduction des apports d'aliments riches en cholestrol a un impact inconstant sur le LDL-cholestrol,
moindre que celui obtenu par la modulation de la
composition des acides gras. Une modration moins
de 300mg/j est une mesure de bon sens nanmoins
recommande en particulier lors dapports mixtes riches
en acides gras saturs, cholestrol et chlorure de sodium
(charcuterie) (B2).39
Apport en fibres
Un apport quotidien de 30 45g de fibres, dont 5 15g de
fibres solubles par jour, est recommand. Il est prconis
de privilgier la consommation de fruits (2 portions) et
de lgumes (3portions) chaque jour (A2).46, 47 Des apports
levs en fruits ou jus de fruits peuvent majorer les
hypertriglycridmies.
Consommation dalcool
Ds lors quelle se situe des niveaux de consommation
faibles modrs (0,5 2U/j [1U = quivalent 10g dalcool
pur]), la consommation dalcool nest pas dconseille
dans une perspective de prvention cardiovasculaire
compte tenu de lassociation tablie avec un abaissement
modr de ce risque.48 Cependant cette relation na pas
fait la preuve dune causalit, elle est indpendante du
type dalcool ingr et les mta-analyses des tudes
observationnelles ne montrent pas de baisse significative
de la mortalit cardiovasculaire.49
Complments alimentaires
Phytostrols
Leur utilisation reste discute du fait de labsence dtude
dintervention portant sur les vnements cardiovasculaires.50 dose efficace, 2g/j, ils abaissent de 10%
le LDL-cholestrol.51 Il ny a pas de consensus au sein
du groupe de travail sur leur utilisation systmatique
chez les malades hypercholestrolmiques ou risque
cardiovasculaire (C3).52, 53
et de lAgence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail (ANSES),54 et ne

prconise pas lusage de ces produits en labsence de
processus de contrle de qualit suffisant.5
Policosanol
Le policosanol na pas deffet hypocholestrolmiant
probant selon les dernires tudes rigoureusement
contrles. Son utilisation nest donc pas prconise.56
Influence du mode de vie

sur la triglycridmie
Il est recommand de privilgier un amaigrissement
par le biais de lactivit physique et dune alimentation
hypocalorique quilibre en cas de surpoids ou dobsit.
Leffet dune interruption de la consommation dalcool
sera valu.57
La proportion des glucides par rapport lapport
nergtique total est limite moins de 50%. Les apports
de sucres simples de mono- ou disaccharides, et en
particulier de fructose, sont diminus moins de 10%
de la ration nergtique totale. Lors des hypertriglycridmies, la consommation de boissons sucres est
dconseiller (sodas, jus de fruits), celle des fruits est
modrer (un par repas). Lorsquun effet hypotriglycridmiant additionnel est recherch par le biais dune
supplmentation par AG n-3 longue chane, ce sont
seulement des apports importants considrablement
suprieurs aux ANC (2g/j) qui ont montr un effet
hypotriglycridmiant (B2).
Une hypertriglycridmie majeure comporte un
risque de pancratite aigu, celui-ci est considr comme
modr pour une triglycridmie suprieure 10g/L
(11,3mmol/L). Le risque est lev si la triglycridmie
est suprieure 30g/L (34mmol/L). La mise en place
dun jene strict jusquau retour de la triglycridmie
en zone de scurit est ds lors une urgence nutritionnelle (A3). Il convient de prendre un avis spcialis pour
complment dexplorations ventuelles et choisir la
modalit dittique ultrieure: discussion dun rgime
drastiquement hypolipidique versus un rgime hypocalorique quilibr pauvre en glucides simples. V
Levure rouge de riz

Communment appele levure de riz rouge, il sagit en
fait de lovastatine employe faible dose, statine de
premire gnration avec un profil de tolrance mal
document. Leffet hypocholestrolmiant est moins
puissant que celui obtenu avec les statines disposant
dune autorisation de mise sur le march (AMM) et les
procds de production ne sont pas fiabiliss. En ltat
actuel le groupe de travail rappelle la mise en garde de
lAgence nationale de scurit du mdicament (ANSM)
732
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
Prise en charge des

hypercholestrolmies
et des dyslipidmies
mixtes en prvention primaire
n prsence dune hypercholestrolmie familiale htrozygote de lenfant ou de ladulte,

les tables de calcul de risque sont inadaptes
car elles nintgrent pas lanciennet de lexposition lhypercholestrolmie et sous-estiment le
risque, particulirement chez les adultes jeunes. Le
diagnostic et les indications thrapeutiques relvent
de recommandations spcifiques.8-10 Il est conseill de
procder au dpistage dune dyslipidmie parmi les
apparents du premier degr lorsque le LDL-cholestrol est suprieur 1,9g/L (4,9mmol/L) chez un cas
index pour tablir le diagnostic dhypercholestrolmie familiale. Des scores prdictifs clinico-biologiques
permettent dtayer le diagnostic tiologique. Il est
ncessaire de rfrer un centre spcialis les hypercholestrolmies familiales htrozygotes mal contrles ainsi que les enfants.
Recommandations thrapeutiques
gnrales
Des mesures dittiques sont prconises chez tous
les patients sauf ceux ayant un LDL-cholestrol infrieur
1,3g/L et un risque cardiovasculaire faible: SCORE
<1% (A1). En complment des mesures dittiques et de
la promotion dune activit physique rgulire, une aide
au sevrage du tabac est un lment majeur de la dmarche
de prvention cardiovasculaire (A1).2
En prvention primaire, en population gnrale, la
dcision thrapeutique dpend de lvaluation du risque
cardiovasculaire 10 ans (tables ou calcul SCORE, cumul
de facteurs de risque cardiovasculaire) (A2).
Le traitement mdicamenteux de premire intention
est alors une statine (A1). En prvention primaire, il est
recommand daugmenter progressivement les doses de
statine jusqu la cible. En cas dintolrance confirme
aprs avoir test dautres statines faible dose ou en cas
de contre-indication aux statines, les alternatives thrapeutiques sont lztimibe, voire la cholestyramine (B 3).58
Lefficacit du traitement et lobservance sont surveilles avec un bilan lipidique 1 et 3mois puis annuel
lorsque le LDL-cholestrol est lobjectif et la tolrance

clinique satisfaisante. Lors de la phase initiale du
traitement, les transaminases et la glycmie sont doses;
les cratine phosphokinases seulement en cas de point
dappel clinique ou de sujet risque de complications
musculaires (tableau3).
Objectifs de LDL-cholestrol et risque

cardiovasculaire en prvention primaire
Les concentrations de LDL-cholestrol prsentes ici
sont des seuils de dclenchement ou dintensification
confondus avec la cible atteindre (fig.1).
Risque cardiovasculaire faible (selon le calcul

SCORE : risque de dcs CV 10ans < 1%
ou 0-1facteur de risque CV [hors diabte])
Globalement, un traitement par statine est rarement
justifi lors dun faible risque cardiovasculaire par
manque defficience. Le seuil de dclenchement du taux
de LDL-cholestrol se situe 1,9g/L (4,9mmol/L) et un
traitement par statine de faible intensit (tableau4) est en
>>>
gnral suffisant (A1).
SITUATIONS RISQUE MAJOR DEFFETS SECONDAIRES MUSCULAIRES

(LISTE INDICATIVE NON EXCLUSIVE)
Insuffisance rnale ou hpatique
Histoire dintolrance musculaire antrieure un hypolipidmiant
Antcdents de myopathie
lvation prexistante des CPK > 3 x N
Traitement par mdicaments interfrant avec le mtabolisme des statines
(immunosuppresseurs, antirtroviraux)
Hypothyrodie
ge suprieur 75 ans
Origine asiatique
thylisme chronique
Tableau 3. Adapt des rf. 1, 5, 57. CPK : cratine phosphokinases ; N : normale.
733
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
Niveau de risque
Trs lev
lev
Intermdiaire
Faible
SCORE
10 %
5%
IRC 3b
D2 : 1 FRCV
risque lev
1%
D2 : 0 FRCV additionnel
risque intermdiaire
risque faible : 0-1 FRCV
< 0,7
< 1,0
< 1,3
< 1,9 g/L
< 1,8
< 2,6
< 3,4
< 4,9 mmol/L
LDLc
Prvention secondaire
Prvention primaire risque quivalent prvention secondaire
D2 2 FRCV / D2 : avec atteinte significative des organes cibles
Figure 1. Repres thrapeutiques. D2 : diabte de type 2 ; FRCV : facteur de risque cardiovasculaire ; IRC : insuffisance rnale chronique ;
LDLc : cholestrol li aux lipoprotines de basse densit.
Risque cardiovasculaire intermdiaire
(risque de dcs CV 10ans compris entre
1 et <5% ou 2facteurs de risque CV)
Le seuil de LDL-cholestrol se situe 1,30g/L (3,4mmol/L)
(B2). Il concerne galement les diabtiques sans facteurs
de risque additionnels. Un traitement par statine est
habituellement souhaitable dans cette situation.
Lessai clinique HOPE3 a explor la situation du
risque intermdiaire en prvention primaire (mortalit
CV dans le groupe placebo projete 10 ans: 5,1%). Il a
montr un bnfice de la rosuvastatine 10mg/j sur
les vnements cardiovasculaires ischmiques majeurs.
Le LDL-cholestrol moyen linclusion se situait
1,27g/L avec une diminution moyenne du LDL-cholestrol de 0,35g/L versus placebo.59, 60
Cependant cette cible est modulable, la dcision
finale doit prendre en compte:
le choix du patient;
lexistence dune maladie associe un sur-risque
cardiovasculaire: une maladie inflammatoire chronique
(par exemple polyarthrite rhumatode), une radiothrapie incluant le territoire cardiaque, une insuffisance
rnale chronique modre (dbit de filtration glomru-
734
laire [DFG] <60mL/min) chez un sujet jeune;

lexistence dun athrome infraclinique plus important
que celui attendu pour lge (authentifi par des plaques
carotides volues ou un score calcique lev) puisquil
conduit reclasser la personne dans la catgorie risque
cardiovasculaire lev.
Risque cardiovasculaire lev (risque de dcs

CV 10ans 5% ou 3facteurs de risque CV)
Chez ces patients, lobjectif du traitement en prvention
primaire est de maintenir un LDL-cholestrol infrieur
1,0g/L (A1). Il sagit de la cible le plus souvent recommande
en cas de diabte de type2, ces patients ayant gnralement
au moins un facteur de risque cardiovasculaire concomitant, ou de nphropathie svre (DFG < 30mL/min).
Des catgories particulires de patients risque
cardiovasculaire trs lev peuvent justifier un objectif
plus ambitieux (LDL-cholestrol <0,7g/L). Ce groupe
restreint comprend les patients ayant un diabte avec
atteinte des organes cibles (nphropathie avre, rtinopathie partir du stade 2: prprolifrante modre) ou
plus de 2facteurs de risque cardiovasculaire en plus
du diabte (A2). En cas dhmodialyse ou de greffe >>>
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
NOTION DINTENSIT DE TRAITEMENT PAR STATINE
Traitement par statine faible intensit
Traitement par statine intensit modre
Traitement par statine forte intensit
Baisse du LDLc < 30 %
Baisse du LDLc < 50 %
Baisse du LDLc > 50 %
Fluvastatine 20 - 40 mg
Pravastatine 10 - 20 mg
Simvastatine 10 mg
Atorvastatine 10 - 20 mg
Fluvastatine 80 mg
Pravastatine 40 mg
Simvastatine 20 - 40 mg
Rosuvastatine 5 - 10 mg
Atorvastatine 40 - 80 mg
Rosuvastatine 20 mg
Tableau 4. LDLc : cholestrol li aux lipoprotines de basse densit. Adapt de la rf. 5.
TG sous
mesures HD
> 5 g/L
< 5 g/L
oui
LDLc
lobjectif ?
non
Fibrate*
TG
< 5 g/L
Statine
LDLc
lobjectif ?
non
oui
TG 2 g/L et
HDL-C
non
oui
oui
LDLc
lobjectif ?
non
oui
LDLc
lobjectif ?
non
Risque CV
lev ? oui
non
Stop
ztimibe
> 5 g/L
Stop
Fibrate
(avis spcialis)
+ Statine
(avis spcialis)
+ Statine
(avis spcialis)
+ -3 ?
(avis spcialis)
Figure 2. : Conduite tenir en cas dhypertriglycridmie. * Seul le fnofibrate a t employ en association avec une statine lors dessais cliniques
grande chelle ; lassociation gemfibrozil + statine est contre-indique. ** Le calcul du LDL-cholestrol ne peut pas tre utilis en cas dhypertriglycridmie
> 4 g/L. Il faut au besoin employer une mthode de mesure directe ou le dosage de lapo B ou le calcul du cholestrol non HDL. Apo B : apolipoprotine B ;
CV : cardiovasculaire ; HD : hyginio-dittiques ; HDLC : cholestrol li aux lipoprotines de haute densit ; LDLc : cholestrol li aux lipoprotines de haute
densit ; LDLc : cholestrol li aux lipoprotines de basse densit ; TG : triglycrides.
735
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
rnale, il ny a plus dindication introduire ce stade
une statine (B2), en revanche il est suggr de ne pas
arrter une statine qui aurait t introduite pralablement lors de la phase dinsuffisance rnale chronique
svre (C2).
Cas particulier des dyslipidmies

mixtes (fig.1 et 2)
Les donnes pidmiologiques les plus rcentes
suggrent que lhypertriglycridmie a une action
pro-athrogne indpendante, mme en labsence dun
diabte ou dun syndrome mtabolique.61-63 Cependant,
lathrognicit des hypertriglycridmies est globalement moins intense que celle des hypercholestrolmies
et le LDL-cholestrol reste la cible prioritaire en termes
de prvention cardiovasculaire. Par consquent, la
prsence dune hyperlipidmie mixte avec hypertriglycridmie modre, infrieure 5g/L, ne modifie
pas la prise en charge thrapeutique par rapport une
hypercholestrolmie isole.64, 65 Les consignes hygino-dittiques concernant lhypertriglycridmie sont
associes celles de lhypercholestrolmie. Elles jouent
un rle particulirement important pour contrler les
hypertriglycridmies (A1). La dmarche dutilisation
des hypocholestrolmiants est la mme pour la prvention primaire dans le risque lev ou trs lev (B3).
Dyslipidmies mixtes comportant une hypertriglycridmie modre (<5g/L [5,6mmol/L])
Lors des hypertriglycridmies modres (entre 2 et

5g/L), un fibrate nest envisageable qu deux autres
conditions simultanment ncessaires (B3):66-69
HDL-cholestrol bas (0,4g/L) ;
risque cardiovascualire lev ou trs lev.
Un avis spcialis en vue dune association statine
et fibrate est prconis.70 (B2)
Du fait des risques dinteractions mdicamenteuses,
le gemfibrozil est contre-indiqu en association avec une
statine, le fnofibrate est alors employ (B3).
LDL-cholestrol non lobjectif malgr mesures
hygino-dittiques et/ou statine
La priorit est datteindre lobjectif de LDL-cholestrol
en employant et en titrant une statine (A1). Si sous statine
dose optimale et mesures hygino-dittiques, le
LDL-cholestrol nest pas lobjectif : lztimibe est
adjoint la statine (B2).71
Dyslipidmies mixtes comportant une hypertriglycridmie leve (>5g/L)

Lusage dun fibrate en premire ligne relve essentiellement des hypertriglycridmies suprieures ou gales
5g/L rsistantes aux mesures hygino-dittiques dans
lobjectif de rduire le risque de pancratite aigu via
une diminution de la triglycridmie (B3). Il ny a jamais
eu toutefois dessai clinique contrl permettant de valider cette hypothse.72 En cas de rsistance de lhypertriglycridmie au traitement ou dhypercholestrolmie
svre associe, un avis spcialis est ncessaire. V
LDL-cholestrol lobjectif sous mesures hygino-dittiques et/ou statine
GRADE DES RECOMMANDATIONS SELON LA HAUTE AUTORIT DE SANT

Grade des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature
A
Preuve scientifique tablie
Niveau 1
- essais comparatifs randomiss de forte puissance
- mta-analyse dessais comparatifs randomiss
- analyse de dcision fonde sur des tudes bien menes
B
Prsomption scientifique
Niveau 2
- essais comparatifs randomiss de faible puissance
- tudes comparatives non randomises bien menes
- tudes de cohortes
C
Faible niveau de preuve scientifique
Niveau 3
- tudes cas-tmoins
Niveau 4
- tudes comparatives comportant des biais importants
- tudes rtrospectives
- sries de cas
- tudes pidmiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
Tableau. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique tat des lieux, avril 2013.
http://bit.ly/1BhqiU5
736
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
Prise en charge des

hypercholestrolmies et des
dyslipidmies mixtes en prvention
secondaire des complications
cardiovasculaires ischmiques
ne seule tude randomise conduite en

ouvert a t ralise avec une stratgie de
titration de posologie pour atteindre une
cible de LDL-cholestrol infrieur 0,8g/L.73
Lors de cet essai conduit chez des patients insuffisants
coronariens stables, le LDL-cholestrol moyen sest
abaiss 0,95g/L dans le groupe intervention versus
1,10g/L. Un bnfice sur le critre principal combin
a t observ ainsi que sur les infarctus non fatals. Les
concentrations plasmatiques initiales du LDL-cholestrol et celles obtenues sous traitement lors des essais
cliniques fournissent galement des repres objectifs
permettant de guider les traitements. En mta-rgression dtudes dintervention, il persiste une relation
linaire entre lamplitude de la baisse du LDL-cholestrol et la rduction du risque relatif dvnements ischmiques majeurs, le gain en risque relatif perdure dans
les analyses de sous-groupe pour des LDL-cholestrol
proches de 0,7g/L mais avec une augmentation concomitante du nombre de personnes traiter.74
Lutilisation demble dune statine forte intensit en prvention secondaire (atorvastatine 80mg) est
prconise sauf en cas de LDL-cholestrol initialement
peu lev et/ou de risque important deffets secondaires
musculaires (tableau3 p. 733). Le sur-risque de survenue
dun diabte de type 2 est largement compens par la
diminution du risque de complication ischmique
rcurrente.
Une cible de LDL-cholestrol infrieur 0,70g/L
(1,8mmol/L) est prconise (A2).
Ce seuil a t considr sur la base:
des rsultats dtudes randomises contrles qui ont
test les stratgies de traitement par statine de forte
intensit versus des traitements par statine de plus faible
intensit;75-79
des rsultats de lessai clinique IMPROVE IT (intensification en post-syndrome coronaire via ladjonction
dzetimibe);80
de la prise en compte de lextrapolation des mtaanalyses et de lanalyse de sous-groupes extrmes.74, 81-83
Si la cible de LDL-cholestrol nest pas atteinte
sous monothrapie avec une dose maximale tolre de

statine, ladjonction dztimibe est envisage (A2).
Lors de lessai IMPROVE-IT, lintensification du traitement hypocholestrolmiant a permis dabaisser le
LDL-cholestrol de 0,7g/L 0,54g/L avec une diminution significative de 2% du critre principal en valeur
absolue. Cela a permis dviter un vnement ischmique majeur en traitant annuellement 300personnes.80
Dautres tudes sont en cours pour envisager une cible
plus basse, mais certaines recommandations envisagent
une cible 0,5g/L (1,3mmol/L). Lefficience (rapport
cot/efficacit) de tels objectifs est valuer.
Lorsquun traitement maximal en place ne permet
pas dabaisser le LDL-cholestrol moins de 0,7 g/L,
une baisse de 50% du LDL-cholestrol est considre
comme un compromis acceptable par dfaut.1, 5 Nanmoins un malade conservant un LDL-cholestrol lev
malgr cette baisse conserve un risque cardiovasculaire
rsiduel lev.
En cas deffets indsirables avec une forte dose de
statine ou une association statine-ztimibe, lutilisation dune dose faible modre de statine avec une cible
de LDL-cholestrol infrieure 1 g/L est prconise (C1).
En cas intolrance aux statines, une monothrapie par
ztimibe voire par cholestyramine est employe (C2).
En cas dhypertriglycridmie associe, la stratgie envisage pour les dyslipidmies mixtes (v. supra)
sapplique.
Si le LDL-cholestrol demeure suprieur 2g/L
en prvention secondaire avec le traitement maximal
tolr, il faut rfrer le malade vers un centre spcialis
pour envisager la ralisation de LDL aphrses (A3). V
737
PRISE EN CHARGE
DES DYSLIPIDMIES
Autres situations particulires

Prise en charge des
hypertriglycridmies isoles (fig.2)
Les personnes ayant une histoire dhypertriglycridmie
majeure, suprieure 10g/L, ncessitent aussi un avis
spcialis.
Les mesures dittiques et lactivit physique jouent
un rle central pour contrler les hypertriglycridmies
isoles (A1). Les facteurs secondaires tels que les diabtes
et le syndrome mtabolique sont particulirement
frquents lors des hypertriglycridmies et doivent tre
pris en compte.
Hypertriglycridmie 5g/L persistant malgr

des mesures hygino-dittiques
Un fibrate est employ en monothrapie de premire ligne
(A1). En cas de persistance dune hypertriglycridmie
suprieure ou gale 5g/L malgr des mesures hygino-dittiques et un fibrate dose optimale, il est possible
dadjoindre des acides gras n-3 longue chane forte dose
(>2g/j [EPA, DHA]) aprs avis spcialis (C3). Ces produits
ne sont plus rembourss lheure actuelle en tant que
mdicaments, ils sont disponibles sous forme de complments alimentaires. En cas dhypertriglycridmie persistante suprieure ou gale 5g/L malgr des mesures
hygino-dittiques en place et un fibrate dose optimale
avec un LDL-cholestrol non lobjectif par rapport au
niveau de risque du malade (mesure en mthode directe
ou dosage du cholestrol non HDL), une statine pourrait
tre adjointe au fnofibrate aprs avis spcialis (C3).
Hypertiglycridmie isole modre entre 2

et 5g/L malgr des mesures hygino-dittiques
Lestimation du risque cardiovasculaire prvaut:
sil est faible intermdiaire, il ny a pas lieu dadjoindre un fibrate;
sil est lev avec un LDL-cholestrol lobjectif, la
prescription dun fibrate est envisager sur la base
des essais VA-HIT84 et HHS (Helsinky Heart Study).85
HDL-cholestrol 0,30g/L survenant

sans facteur secondaire
Il convient de prendre un avis spcialis, pour tablir
le diagnostic tiologique et valuer lopportunit dun
traitement. La dcision sappuie sur la recherche dun
athrome infraclinique. Une statine est propose en
cas de reclassement haut risque cardiovasculaire,
avec un niveau de preuve toutefois limit faute dessai
clinique spcifique dans cette situation (B3).
738
Cas des personnes de plus de 75ans

Lorsque les tudes pidmiologiques sont ralises en
ajustant sur les indicateurs de l'tat de sant (albumine,
fer...), la relation positive entre cholestrol et risque cardiovasculaire est trouve mme chez les sujets gs. 86-89
Les mta-analyses et ltude PROSPER montrent un
bnfice cardiovasculaire des statines chez les sujets
gs.90-92 Plusieurs tudes observationnelles de cohorte
nont pas montr daccroissement du risque de cancer
ou de dgradation cognitive.
La mise en vidence dune hypercholestrolmie chez un
sujet g sans antcdent cardiovasculaire doit faire rechercher une ventuelle dyslipidmie secondaire (C3). La poursuite dun traitement par statine ou son introduction doivent
tre envisages en fonction des comorbidits et du bnfice
potentiel que peut apporter le traitement (C2). Il est conseill
de poursuivre un traitement par statine aprs 75ans chez les
sujets dj traits et tolrant le traitement (B1).5
En prvention primaire, en cas de facteurs de risque
cardiovasculaire associs et dathrome non compliqu
volu, lindication dun traitement par statine faible
dose doit tre particulirement soupese entre 75 et
80ans (absence de comorbidits svres, limination
dune cause dhyperlipidmie secondaire et choix dune
faible dose [B2]).1, 5
En prvention secondaire, il est propos de traiter
les sujets gs par statine, avec un objectif de LDL-cholestrol infrieur 1,0g/L (B2).
CONCLUSION
Ce consensus sappuie sur des lments dont le niveau de
preuve est htrogne, il repose sur lanalyse dune littrature en volution continue. Les dyslipidmies gntiques
relvent de recommandations spcifiques et davis spcialiss car lestimation du risque et les enjeux thrapeutiques
sont diffrents. La synthse actuelle sadresse la population gnrale des sujets dyslipidmiques risque cardiovasculaire. Du fait de la prvalence du diabte et de linsuffisance rnale, de leur risque cardiovasculaire attribuable
et des dyslipidmies secondaires observes dans ces situations, des repres ont t fournis pour ces populations
dont la prise en charge est lobjet de recommandations
spcifiques. Aprs une phase de dcroissance des cots du
traitement des dyslipidmies conscutive lapparition
des gnriques des statines, lapparition de nouvelles
molcules onreuses telles que les anticorps monoclonaux
anti-PCSK9 va conduire rvaluer prochainement
certaines indications dans la perspective dune efficience
suffisante compte tenu de leur puissance et de leur cot. V
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VOS IMAGES
Une cphale
positionelle
Monsieur T, 32 ans, sans antcdent
particulier, consultait pour un pisode de cphale
paroxystique aigu suivi dune altration de la
vigilance, spontanment rsolutif et sans dficit
neurologique au dcours. La tomodensitomtrie
crbrale en urgence rvlait une dilatation
biventriculaire par une lsion arrondie isodense
du troisime ventricule (V3). Limagerie par
rsonance magntique (IRM) montrait une lsion
kystique appendue au toit de V3, homogne,
arrondie, bien limite, en hyposignal T2 (fig.1);
la squence FLAIR (fig.2) montrait une rsorption
transpendymaire signant lhydrocphalie
due au phnomne de clapet. La prise en charge
a consist en lexrse du kyste sous
ventriculoscopie. Lvolution fut favorable sans
squelle. Lexamen anatomopathologique de la paroi
confirmait le diagnostic de kyste collode.
AURORE SELLIER,
CHRISTOPHE
JOUBERT,
JACQUES FESSELET,
ARNAUD DAGAIN
Service de
neurochirurgie
de lhpital
dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France.
aurore.sellier@live.fr
navoir aucun
lien dintrts.
Le kyste collode est la

tumeur la plus frquente
du troisime ventricule,
bien que reprsentant
moins de 2 % des tumeurs
crbrales. Lge moyen de
dcouverte se situe entre
la troisime et la quatrime
dcennie. Le plus souvent
sporadiques, des formes
familiales ont cependant
t dcrites. Cest une cause
classique de mort subite du
sujet jeune. Cette tumeur
bnigne, suspendue la
partie antro-suprieure
du V3, est mobile dans la
lumire ventriculaire. Elle
peut donc, lors de changements positionnels, venir
comprimer les foramens de
Monro qui sabouchent en
avant, et crer une hydrocphalie par obstruction

des ventricules latraux.
Ainsi les signes dhypertension intracrnienne sont le
plus souvent intermittents
(hydrocphalie clapet ).
LIRM est suprieure
la tomodensitomtrie dans
le diagnostic radiologique.
Elle montre typiquement
une hydro-cphalie biventriculaire avec une lsion
kystique du V3, homogne,
dont le signal varie selon
son contenu protique. Le
traitement de choix de cette
lsion bnigne potentiellement mortelle consiste
en une rsection par voie
endoscopique transventriculaire.
RFRENCES
1. Jeffree RL, Besser M. Colloid cyst of the third ventricle: a clinical review
of 39 cases. J Clin Neurosci 2001;8:328-31.
2. Fikri M, El Fatemi N, Bellakhdar F, et al. Colloid cyst of the third ventricle.
Feuill Radiol 2014;54:57-8.
Vol. 66
Vol.65
_ Septembre
_ Fvrier 2015
2016
745
VOS IMAGES
BRUNO ROSIER
Antenne mdicale de Camaret, base arienne
115, Orange, France
bruno.rosier@hotmail.fr
B. Rosier dclare navoir aucun lien dintrts.
IMAGERIE
Une constipation suspecte

Monsieur C, 48 ans,
consultait pour une constipation
voluant depuis 5jours, avec
des douleurs anales et rectales
permanentes, des coulements
glairo-sanglants et des accs
fbriles sans nauses ni
vomissements. Sropositif
pour le VIH depuis 2007,
il tait trait par une trithrapie
antirtrovirale avec dexcellents
rsultats sur le plan
immunovirologique (valeur
des lymphocytes CD4 normale,
charge virale indtectable).
lexamen, il tait apyrtique,
son abdomen tait souple,
la fosse iliaque gauche tait
sensible. Le toucher rectal
tait douloureux dans
lensemble du rectum, sans
selles. La muqueuse tait
irrgulire sur toute sa

circonfrence et semblait
bourgeonnante. Aucune
adnopathie ntait palpe.
Linterrogatoire notait
la notion de rapports
homosexuels anaux non
protgs 2mois auparavant.
Une recto-sigmodoscopie
montrait une rectite ulcre
diffuse sur un rectum mal
distensible (fig.1). Les
prlvements rvlaient
la prsence de Chlamydia
trachomatis de srotype L1,
L2 L3 (fig.2) signant une
lymphogranulomatose
vnrienne (maladie de
Nicolas Favre). Un traitement
par doxycycline (200 mg/j)
pendant 21 jours entrainait
la gurison.
RFRENCE
1. D e Barbeyrac B, Juguet F, Bebear C. Maladie de Nicolas et Favre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-076-A-10, 2009.
RPONSES PAGE 743: E. POLYARTHRITE RHUMATOIDE. PAGE 744: B. ABCS DU POUMON STAPHYLOCOQUE
746
La maladie de Nicolas Favre est une

maladie sexuellement transmissible, due aux srotypes invasifs L1,
L2 et L3 de Chlamydia trachomatis.
Elle tait exceptionnelle dans les
pays industrialiss mais une recrudescence de sa forme rectale chez les
homosexuels est en cours en Europe,
aux tats-Unis et en Australie,
notamment chez les patients sropositifs pour le VIH.
Cette maladie systmique chronique
a pour point de dpart une ulcration
gnitale souvent mconnue, rvle
par une adnite inguinale ou une
rectite aigu. Le diagnostic diffrentiel limine les autres causes
dulcrations gnitales et une maladie de Crohn, et dans la phase tardive
chronique, un cancer.
Latteinte ano-rectale ralise une
proctite ulcreuse et une colite
avec sclrose et dilatation des
lymphatiques. Des douleurs anales,
un tnesme, des rectorragies, un
coulement muco-purulent et la
fivre sont les principaux symptmes. La muqueuse recto-colique
est rugueuse et granuleuse, la paroi
est rigide. Lvolution se fait vers
des abcs prirectaux, des fistules et
une sclrose stnosante sigeant
habituellement de 2 5cm de la
marge anale. Des occlusions et des
perforations intestinales sont possibles. Le diagnostic de certitude
repose sur la mise en vidence par
PCR de Chlamydia trachomatis et
son typage sur un coulement ou un
prlvement. Les cyclines pendant
au moins 3semaines sont le traitement de choix.
WWW.LAREVUEDUPRATICIEN.FR
LE CAS CLINIQUE
UNE DPRESSION
POST-NATALE
PAULINE
MINJOLLET*, **, ***
EMMANUEL
DEVOUCHE*, #
GISLE APTER*, **
* Laboratoire
de recherche en
psychiatrie et en
psychopathologie,
EPS Erasme, Antony
** Laboratoire
de psychanalyse
et psychopathologie
clinique, universit
Denis-Diderot
*** Service
de gyncologieobsttrique et
mdecine de
la reproduction,
hpital AntoineBclre, AP-HP
#
Laboratoire
psychopathologie
et processus
de sant (LPPS),
universit
Paris Descartes
France
gisele.apter@
eps-erasme.fr
navoir aucun
lien dintrts.
Observation. Mme G. est une femme de 37 ans, enceinte de son second

enfant. Dun niveau socioculturel moyen-suprieur, elle est marie au pre
de son premier enfant et travaille dans le marketing. Suite un antcdent de
dpression post-natale apparu 8 ans auparavant, elle a t oriente par son
obsttricien 5 mois de grossesse vers la psychologue de la maternit. Avant
cet pisode, Mme G. navait jamais eu de suivi psychologique ou psychiatrique
et navait jamais eu de traitement par psychotropes au cours de sa vie.
DE 10 15% DES
PARTURIENTES
a dpression post-natale est

dfinie comme tant un pisode
dpressif non psychotique apparaissant et stendant pendant la priode
de la naissance la fin de la premire anne de vie de lenfant.1, 2 De
nombreuses tudes se sont intresses la dpression post-natale
ces dernires dcennies, et la prvalence de ce trouble (dans les pays
occidentaux) varie dans la littrature entre 10 et 20% des parturientes.1-4 Il sagit donc dun problme majeur de sant publique.
La dpression post-natale nest pas
dcrite comme une sous-catgorie
spcifique de la dpression dans les
classifications psychiatriques telles
que la 5eversion du Manuel diagnostique statistique et des troubles mentaux (DSM-5) ou la 10eversion de la
Classification statistique internationale des maladies et des problmes
de sant connexes (CIM10), alors
quelle se prsenterait de manire
diffrente du fait de la prsence dun
bb.1 Seule une note figure dans le
DSM-5, intitule avec dclenchement puerpral (with peripartum
onset). La dpression post-natale est

donc compare la symptomatologie
de la dpression majeure.
La dpression post-natale se caractrise par une humeur dysphorique,
des troubles du sommeil (en dehors
des rveils du bb) ou de la sphre
somatique, des troubles de lapptit,
une asthnie, un sentiment de culpabilit et une forte anxit.2 Afin de
porter le diagnostic de dpression, il
est ncessaire que les symptmes
durent plus de deux semaines et interfrent dans le fonctionnement
quotidien de la femme.
Dans le cas prsent, lobsttricien de
MmeG. a reconnu lantcdent de
dpression comme tant un clignotant ncessitant une orientation
adapte afin de prvenir une ventuelle rcidive.
En revenant sur cette dpression

post-natale, Mme G. dcrit une
premire grossesse difficile
la fois au niveau somatique et psychologique. Grossesse dsire et
spontane, elle avait t confronte durant 9 mois une succession de maux somatiques (nauses, vomissements, maux de dos,
sciatique) entravant selon elle,

son inscription dans la grossesse
et son panouissement. Elle ne
comprenait pas pourquoi elle ne
se sentait pas bien, alors que
toutes ses amies ne lui avaient
parl que de lpanouissement
ressenti lors de leurs grossesses.
Durant sa grossesse, Mme G. na
pas fait appel son entourage
ou aux professionnels de la maternit, et aucune prise en charge
spcifique ne lui a t propose.
UN REPRAGE
SOUVENT DIFFICILE
es symptmes de la dpression
du pr-partum sont parfois difficiles dceler du fait de leur chevauchement avec les symptmes dits
sympathiques de la grossesse (fatigabilit, asthnie, labilit motionnelle, troubles de lalimentation).4
Il existe parfois un dcalage important entre limage que la femme (le
couple) se fait de la grossesse et le
vcu de cette grossesse. Ce dcalage
entre ralit et reprsentation idalise de la priode prinatale est
entretenu par la transmission que
lentourage fait de son propre >>>
747
LE CAS CLINIQUE
DPRESSION POST-NATALE
UN AUTO-QUESTIONNAIRE DE DPISTAGE FACILE UTILISER
LEdinburgh postnatal depression scale (EPDS) est un auto-questionnaire de dpistage de la dpression post-natale simple et facile dutilisation destin aux
professionnels de la prinatalit (gyncologues, sage-femmes, pdiatres).1 Sa version dfinitive est constitue de 10 items cots chacun sur une chelle
de 0 3, do un score final allant de 0 30 (v. tableau). Initialement utilis pour dpister, 6 semaines aprs laccouchement, des lments dpressifs spcifiques
cette priode, son utilisation sest tendue la priode antnatale et post-natale plus long terme.
1. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Depresssion Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6.
TABLEAU. EDINBURGH POSTNATAL DPRESSION SCALE VERSION FRANAISE

1. Jai pu rire et prendre les choses du bon ct:
Aussi souvent que dhabitude
Pas tout fait autant
Vraiment beaucoup moins souvent ces-jours-ci
Absolument pas
2. Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant
lavenir:
Autant que dhabitude
Plutt moins que dhabitude
Vraiment moins que dhabitude
Pratiquement pas
3. Je me suis reproche, sans raison, dtre responsable
quand les choses allaient mal*:
Oui, la plupart du temps
Oui, parfois
Pas trs souvent
Non, jamais
4. Je me suis sentie inquite ou soucieuse sans motifs:
Non, pas du tout
Presque jamais
Oui, parfois
Oui, trs souvent

5. Je me suis sentie effraye ou panique sans vraiment
de raisons*:
Oui, vraiment souvent
Oui, parfois
Non, pas trs souvent
Non, pas du tout
6. Jai eu tendance me sentir dpasse par les vnements*:
Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face

aux situations
Oui, parfois, je ne me suis pas sentie aussi capable de faire face

que dhabitude
Non, jai pu faire face la plupart des situations
Non, je me suis sentie aussi efficace que dhabitude

7. Je me suis sentie si malheureuse que jai eu des problmes
de sommeil*:
Oui, parfois
Pas trs souvent
Non, pas du tout

8. Je me suis sentie triste ou peu heureuse*:
Oui, trs souvent
Seulement de temps en temps
Non, jamais
9. Je me suis sentie si malheureuse que jen ai pleur*:
Oui, trs souvent
Seulement de temps en temps
Non, jamais
10. Il mest arriv de penser me faire du mal*:
Oui, trs souvent
Parfois
Presque jamais
Jamais
Les catgories de rponses sont notes 0, 1, 2, 3 selon la svrit des symptmes. Les items ayant un astrisque sont nots inversement (3, 2, 1, 0).
Le total est calcul en additionnant les rsultats des 10 items. Si le rsultat est suprieur 10, la patiente doit tre oriente vers un spcialiste
de la sant mentale. Une note de 13 indique une dpression majeure. Une rponse positive litem 10 impose une valuation plus pousse.
748
LE CAS CLINIQUE
>>> vcu dont il ne ressort a priori
dans le discours que les aspects positifs. Fonction de loubli, conformisme
culturel ou tout simplement image
positive que lon souhaite donner et
retenir de ces 9mois, de nombreux
facteurs concourent entretenir la
reprsentation dune priode bnie favorisant ainsi la difficult
dassumer une grossesse qui ne se
droule pas bien, et alimentant un
terrain risque de dpression.
Le reprage par les professionnels
(v. encadr) est compliqu par le fait
que 60% des femmes enceintes
ayant plusieurs critres diagnostiques de la dpression majeure indiqus par le DSM-V considrent
quil sagit de symptmes normaux
suscits par la grossesse.
Aprs un accouchement long et

douloureux qui, dit-elle, ne
stait pas du tout droul comme
[elle] lavait imagin, Mme G.
voque un tat o, ds le sjour
en maternit, elle avait eu le sentiment de ne pas rencontrer son
bb, dtre ct de lui, et
non avec lui. La fatigue, la mise
en place difficile de lallaitement
et le retour rapide domicile
navaient quinscrit davantage le
sentiment de ne pas y arriver et
de passer ct de son rle: tre
une bonne mre.
DIFFRENCIER
DU BLUES
DU POST-PARTUM
ue la grossesse ait t difficile

ou non, mais dautant plus
quelle la t, la dlivrance est attendue avec plus ou moins dangoisse. Aussi, particulirement
lorsque le travail dure plusieurs
heures, avec des contractions de
plus en plus douloureuses et rapproches, laccouchement peut tre
vcu comme un traumatisme. Il sen
suivra. une perception de traumatisme (en lien notamment avec la
sensation de perte de contrle et
dinattendu) dont dcoulera une
srie de symptmes de la ligne
post-traumatiques, notamment la
dpression.
La mre porte le bb, la mre le

met au monde, la mre allaite parfois son enfant tout semble reposer sur elle. Consciemment ou non,
certaines femmes vivent toute cette
priode ant- et post-natale avec une
norme pression. Avec le sentiment de devoir tre la hauteur, et
souvent de ne pas y arriver, peut
survenir alors insidieusement la
culpabilit dtre une mauvaise
mre et la mise en place symptomatique, aprs la naissance, de troubles
anxio-dpressifs.
Si le blues du post-partum (v.encadr)
est dsormais connu des femmes
enceintes et des jeunes accouches
du fait dune prparation pendant
la grossesse (entretien prnatal
du 4emois, cours de prparation
laccouchement, consultation de
sage-femme) et dune rcente mdiatisation, la dpression post-natale
demeure quant elle encore mconnue. La dpression post-natale se
diffrencie du blues par sa rsistance dans le temps. Mme si certaines divergences subsistent quant
au moment prcis de lclosion de la
dpression, tous saccordent dire1
que le tableau clinique est complet
et typique ds la 6e ou 8esemaine
du post-partum. Chez certaines
femmes, la dpression sinscrit dans
une prolongation dun pisode de
blues, tandis que chez dautres, elle
survient subitement ou progressivement aprs une priode de bientre qui a prcd la naissance.
Durant les semaines qui ont suivi

le retour son domicile, MmeG. a
oscill entre des moments dpuisement durant lesquels elle se
sentait dborde, et des moments
damlioration o elle reprenait un
peu confiance en sa capacit soccuper de son bb. Son mari avait
pris 3 semaines de congs et sa
mre, domicilie en province, tait
venue la soutenir quelques jours.
Mais cet tat fragile et labile stait
poursuivi et accentu jusquau
deuxime mois aprs laccouchement o elle dcrit alors un vritable effondrement dpressif soutenu notamment par un sentiment
dincapacit envers son bb, une

grande culpabilit et une anxit
constante. Soccuper de son enfant
tait devenu une source dangoisse majeure, la culpabilit et
la dvalorisation avaient pris le
dessus, inhibant tout plaisir. Elle
apprhendait dtre seule la journe et attendait impatiemment le
retour de son mari qui, pensaitelle, soccupait mieux quelle de
leur bb. Elle tait en effet persuade que son enfant ntait pas
en scurit avec elle.
UN IMPACT
SUR LINTERACTION
MRE-BB
a diffrence entre la dpression

post-natale et un pisode dpressif normal est que la priode prinatale engendre par elle-mme des
variations du sommeil, des modifications de lapptit, et une proccupation centre vers le bb avec
une ngligence des besoins propres
de la mre qui peut compliquer le
diagnostic.
Le retour domicile est marqu par
une premire rupture, celle du passage de lenvironnement mdicalis
professionnel de la maternit celui
du domicile. La transition repose
sur le prolongement de laccompagnement qui peut prendre la forme
dune hospitalisation domicile
(HAD) ou dun support familial
(mari, grands-parents). Sensuit
en gnral une seconde rupture
lorsque le suivi ou le soutien sarrte
(fin de lHAD, fin du cong paternit,
fin de laide de la famille qui retourne ses propres obligations).
Ces ruptures laissent chaque fois la
jeune mre seule avec son bb
sans que celle-ci y soit prpare, et
la mettent en situation de risque
dchec interactif.
De nombreuses tudes ont mis en
lumire limpact de la dpression
post-natale sur les interactions
mre-bb et lenkystement que cela
peut avoir si elle nest pas traite.
Ainsi, un quart des enfants garons
de mres dpressives en post-partum sont risque de troubles du
dveloppement cognitif et affectif.5
749
LE CAS CLINIQUE
Soutenue par son mari, elle avait
alors fait appel au centre de protection maternelle et infantile
(PMI) o la puricultrice rencontre lui avait conseill de prendre
contact avec la psychiatre du
service de gyncologie-obsttrique de lhpital o elle avait
accouch. Elle a ainsi t prise
en charge et mise sous antidpresseur. Le passage domicile
dune puricultrice de la PMI
avait t mis en place et Mme G.
tait partie plusieurs semaines
chez ses parents, en province,
pour tre soutenue jour et nuit.
LIMPORTANCE
DES SOUTIENS
our cette premire grossesse, le

risque de dpression navait pas
t identifi et aucun diagnostic
navait t pos. De ce fait aucune
prise en charge thrapeutique ne fut
propose pendant la grossesse ou en
post-partum immdiat. La trajectoire prise par cette femme a pu tre
roriente par la prescription adapte de psychotropes suite la visite
la PMI et du fait dun rel soutien
familial. Une dtection plus prcoce
du risque de dpression aurait aid
anticiper. Par ailleurs, la mise en
place dun suivi thrapeutique prcoce mre-bb, mme de courte
dure, aurait pu tre envisag paralllement au traitement.6, 7
Un soutien professionnel et familial
est essentiel. Le soutien professionnel
que procure la maternit et qui se
prolonge parfois en visite domicile,
trouve une continuit dans la PMI.
Encore faut-il faire la dmarche de les
contacter et de sy rendre, une femme
en situation de dpression nen ayant
LE BLUES DU POST-PARTUM
Sa prvalence se situe entre 30 et 75%.

Il apparat spontanment vers le 3e jour post-partum
et peut stendre du 2e au 10e jour.
Le blues se caractrise par une labilit de lhumeur
et des pleurs gnralement dpourvus de sentiment de tristesse
ainsi que des variations rapides de lhumeur avec un sentiment
intense de joie et dexcitation et des pleurs dits de bonheur.
750
pas forcment conscience. Le support

social que reprsente le conjoint ou
la famille est galement un facteur
facilitant le passage au statut de mre.
Face la fatigue accumule de la fin
de grossesse, de laccouchement, et
des repas de lenfant toutes les
2heures et demie ou 3heures, la mre
doit pouvoir compter sur un relais au
quotidien. Cest dautant plus important que le second enfant arrive en
moyenne 2ans et demi aprs le premier et le troisime en moyenne
moins de 2ans aprs le deuxime
(source INSEE, 2010). Ainsi, larrive
dun deuxime ou troisime enfant
cohabite souvent avec la prsence
dun enfant encore en bas ge, compliquant la disponibilit que la mre
peut avoir pour chaque enfant.
Sa seconde grossesse a donc t

mrement rflchie par le couple.
Ce projet a t lissue dune vritable rflexion et dune laboration. Le fait davoir t rapidement
mise en lien avec lquipe psychologique et pdo-psychiatrique de
la maternit la rassure et contient
ses angoisses. Ds le 5e mois de
grossesse, des entretiens rguliers ont t mis en place, en
binme avec la psychologue et la
pdo-psychiatre, permettant la
fois dvaluer lvolution thymique
de Mme G., et de faire les liens
avec la psychiatre qui la suivait
depuis sa prcdente grossesse,
de travailler sur linvestissement
de cette grossesse et du bb
natre, et de prvenir toute manifestation anxio-dpressive aussi
bien avant quaprs la naissance.
Notons que MmeG. tait toujours
sous antidpresseur lors de cette
deuxime grossesse. Son traitement est donc modifi afin de
prescrire un mdicament et des
doses adaptes la priode prinatale.6 Le traitement a donc t
remplac mais na pas t arrt.
UN RAPPORT
BNFICE-RISQUE
COMPLEXE
l est gnralement possible de

prescrire des psychotropes pen-
dant la grossesse et notamment

des antidpresseurs condition de
suivre certaines rgles qui sont
toutes lies au rapport bnfice-risque du mdicament. 6 La
particularit tient ici au fait que ce
rapport devient plus complexe car
il doit intgrer le risque pour la
patiente en tant que femme et en
tant que (future) mre, ainsi que le
risque pour le ftus puis pour le
nouveau-n. Il ne faut pas pour autant sabstenir de prescrire car une
dpression non traite aurait un
impact ngatif sur le nouveau-n.8
ce jour, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) sont les
molcules les plus prescrites comme
traitements des pisodes dpressifs,
du fait de leur facilit dutilisation,
de leurs effets secondaires limits et
de leur efficacit. La rgle de prescription des psychotropes pendant
la grossesse consiste choisir les
plus anciens dans leur catgorie du
fait de la plus grande importance
des donnes les concernant. Pour ce
qui est des IRS, on choisit la sertraline (Zoloft) ou le citalopram (Seropram) prioritairement du fait de
leur dimension neutre, ni sdatif
ni excitant, et des donnes rassurantes de la littrature. Les molcules comme la paroxtine (Deroxat)
ou la fluoxtine (Prozac) sont moins
prfrables du fait des quelques
tudes associant la molcule un
risque accru danomalies cardiaques (risque qui demeure controvers).
Le rapport bnfice-risque doit
toujours faire peser les avantages:
si du fait de lhistoire de la patiente,
au cours dpisodes dpressifs
prcdents seule la molcule x
(moins conseille) sest avre efficace, en accord avec la patiente et
en concertation avec lquipe de la
maternit, sa prescription reste possible. Pour ce qui est de la posologie,
il sagit surtout dviter le risque
dune prescription des doses inefficaces; la plus mauvaise solution
tant la prescription dune trop
faible dose de mdicaments, celle
qui allierait alors une imprgnation
ftale certaine avec une absence
LE CAS CLINIQUE
deffet thrapeutique maternel. ce
jour, toutes les prescriptions de
psychotropes sont susceptibles de
donner des syndromes de sevrage
la naissance. Ceux-ci sont difficiles
prvoir car ingaux dans leur ampleur et ce malgr la connaissance
des doses donnes la patiente.
Laugmentation du volume plasmatique maternel en fin de grossesse
oblige augmenter les doses pour
maintenir une fonction thrapeutique, et surveiller le nouveau-n
en maternit avec un examen et un
suivi pdiatrique appropri.
Tout au long de sa grossesse,

son humeur a t stable mais
elle apprhendait de dclarer un
nouvel pisode dpressif en
post-natal ou bien, au contraire,
que labsence de dcompensation cre une diffrence motionnelle dans les premires interactions entre son an et lenfant
natre. Cette grossesse tait dcrite comme totalement diffrente de la premire et semblait
davantage investie, mais MmeG.
disait ne pas trop apprcier cette
priode de vie (je ne me sens
pas particulirement panouie
enceinte). Cependant, lapparition des mouvements actifs
ftaux la rassurait, parvenant
ainsi y trouver du plaisir.
Au fil des entretiens, Mme G.
est devenue de plus en plus
logorrhique et familire. Elle
semblait mettre en place une
modalit dfensive, vitant
toute projection au-del de laccouchement. Elle avait cependant prvu de faire appel ses
parents laccouchement pour
RFRENCES
1. Cox JL, Murray D, Chapman G.
A controlled study of the onset,
duration, and prevalence
of postnatal depression. Br
J Psychiatry 1993;163:27-31.
2. OHara MW, Swain AM. Rates
and risk of post-partum
depression- a meta- analyses.
quils viennent laider avec son

an et le futur bb.
lapproche du terme thorique
de sa grossesse, Mme G. disait
avoir hte daccoucher car la fin
de grossesse tait, selon elle,
un peu difficile physiquement
(douleurs ligamentaires, troubles
du sommeil, sensation de lourdeur, etc.).
LTAT DANXIT,
UNE COMORBIDIT
FRQUENTE
meG. laissait entrevoir une

augmentation de lanxit en
fin de grossesse, alors masque
par un discours trs banalisant,
voire familier. Notons que ltat
danxit prsente une comorbidit
trs importante avec la dpression
antnatale et la dpression postnatale (corrlation denviron 0,68).
Laccouchement de MmeG. sest
mdicalement bien droul et elle
en a eu un vcu motionnel positif.
Lors de son sjour en suites de
couches, elle a t revue rgulirement par la psychologue du service
et un tayage des professionnels lui
a permis dtre soutenue dans les
soins et les interactions.
Son suivi en libral a continu pendant la priode post-natale ainsi
quun accueil rgulier la PMI
accompagn dun tayage familial.
Les interactions observes ont t
harmonieuses et aucune rechute
dpressive na t constate.
DES FACTEURS DE RISQUE

QUI SE POTENTIALISENT
triques thymiques, des vnements

de vie ngatifs (comme la survenue
dun dcs, un conflit de couple, voire
une sparation, un harclement
au travail, etc.) et une baisse de la
qualit du support social de la mre.
Dautres facteurs ont tendance
accrotre le risque de dpression
durant la priode post-natale, mais
de manire plus modre. On retrouve ainsi linfluence du statut
biologique o certaines hormones
(la progestrone, les estrognes et
la prolactine) ou certains neurotransmetteurs semblent jouer un
rle dans le processus dpressif.2
Nombreuses sont les recherches
qui se sont penches sur les facteurs
de risque de la dpression postnatale et aussi nombreux sont les
facteurs mis en lumire. Cependant,
une des dernires tudes a point
du doigt le fait que ce ne sont certainement pas les facteurs mis indpendamment les uns ct des autres
qui augmentent la probabilit dune
dpression, mais leur jonction et
leur accumulation.
La dpression post-natale par sa frquence et ses consquences reprsente un enjeu majeur de sant
publique. Son traitement et sa prise
en charge sont efficaces, assurant
la fois la rduction des troubles
pour la mre et un suivi pour les
interactions avec une meilleure
prvention et/ou une prise en charge
prcoce lors dune grossesse ultrieure. Pathologie frquente, prise
en charge utile, impact positif des
soins. Un dfi relever! V
Parmi les facteurs majeurs de la

dpression post-natale, on trouve la
prsence dantcdents psychia-
Int Rev Psychiatry 1996;8:37-54.

3.Tissot H, Frascarloro F, Despland
JN, et al. Dpression post-partum
maternelle et dveloppement
de lenfant: revue de littrature
et arguments en faveur dune
approche familiale. La psychiatrie
de lenfant 2012;54:611-37.
4.Apter G, Devouche E, Garez V,
et al. Pregnancy, somatic

complaints and depression:
a French population-based
study. Eur J Obstet Gynaecol
Reprod Biol 2013;171:35-9.
5. Murray L, Fiori-Cowley A, Hooper R.
The impact of postnatal depression
and associated adversity on early
mother-infant interactions and later
infant outcome. Child Development

1996;67:2512-26.
6. Apter G, Garez V, Medjkane F.
Pathologies psychiatriques
et grossesse. Rev
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et al. Neonatal outcomes
in women with untreated
antenatal depression compared
with women without depression.
A systematic review and
meta-analysis. JAMA
Psychiatry 2016;73:826-37.
751
VIVRE AVEC
LA PEUR DES SOINS. La grande majorit des enfants nont pas
peur des mdecins ou des piqres! Mme si certains rencontrent des difficults
passagres, elles nont pas de consquences majeures, surtout si elles restent
isoles. Mais pour une proportion non ngligeable denfants, des soins difficiles
ou douloureux peuvent laisser des traces indlbiles.
Prserver la confiance des enfants

envers les blouses blanches
TMOIGNAGES
DE DAMIEN,
PAUL, SACHA,
CASSANDRA,
SANINA
ET PAULINE
COMMENTAIRES DE
FRANOISE GALLAND,
directrice et
cofondatrice
de lassociation
Sparadrap pour
guider les enfants
dans le monde
de la sant,
www.sparadrap.org
francoise.galland
@sparadrap.org
Le financement
par lindustrie
pharmaceutique
de lassociation
Sparadrap correspond
3% de ses
ressources en 2015
( 7% en moyenne
sur les 6 dernires
annes).
LES TMOIGNAGES
Les yoyos de Damien,
2 ans et demi
Notre fils Damien a subi la pose
darateurs transtympaniques. La
pose na pos aucun problme, mais,
malgr la visite du site Sparadrap,
cette intervention la beaucoup angoiss. Si bien que le rveil de lanesthsie sest mal pass. Rsultat,
pendant 2ans, Damien a trs mal
dormi: plus moyen daller se coucher, rveils nocturnes de 2 4fois
par nuit. La prise en charge psychologique a montr un stress intense
d cette opration.
La prise de sang de Paul,
2ans et demi
Dans le laboratoire de ma ville,
sans que jaie pu le rassurer, deux
aides-soignantes ont emmen Paul
dans une salle de prlvement et la
responsable du laboratoire ma barr le chemin, minterdisant catgoriquement dentrer dans la salle,
prtextant que ctait interdit ici!
Au dbut jai accept, mais entendant derrire une porte ferme que
mon fils, qui faisait sa premire
prise de sang, pleurait, jai voulu
aller le voir pour pouvoir le rassurer. L encore, la responsable ma
conduite, me disant que les pleurs
de mon fils taient de faux pleurs
et que je lui transmettais mes
peurs. Or je fais des prises de sang
tous les mois et cet acte ne me fait
ni peur ni ne mimpressionne outre

mesure! Cest presque avec force
que je suis entre dans la salle, mon
fils tait en larmes, jai fait remarquer quil pleurait, on ma rpondu
que ctait normal puisquon le
maintenait
Le parcours de Sacha
Quelques mois aprs la naissance
de Sacha, une trachomalacie a
t diagnostique et il a eu de nombreuses sances de kinsithrapie
et des arosols pendant plusieurs
mois. 6mois, Sacha a t hospitalis une semaine pour insuffisance
respiratoire et, 1an, il a t opr
dun hypospadias. Aprs son opration, Sacha a eu de gros problmes
de sommeil: difficults pour sendormir, cauchemars la nuit, rveils
frquents. Petit petit, le sommeil
est revenu, mais son papa sest fait
opr dune hernie discale et de nouveau son sommeil a t perturb
La phobie de Cassandra, 11 ans

En fait, moi, cest plutt dune peur
que je vais parler... Jai la phobie des
piqres, des prises de sang... Juste il
y en a plein qui se moquent, arrtez!
Cest une phobie! Vous aussi vous
en avez, je pense! Bref, cest handicapant car, quand je dois aller faire
un vaccin, je tremble, je pleure, je ne
me contrle plus... et je ne sais pas
quoi faire pour ne plus avoir peur.
Le vaccin de Sanina, 11 ans
Salut tout le monde, au mois de novembre, je me suis fait vacciner au
collge et jtais morte de peur.
Javais la tte qui tournait et jtais
toute blanche et jai failli mvanouir.
Heureusement, linfirmire ma donn du sucre.
La peur des piqres
de Pauline, 13 ans
Bonjour, je suis ici pour vous dire que
je suis atteinte de multiples >>>
753
VIVRE AVEC
LA PEUR DES SOINS
maladies. Je vais donc souvent lhpital. Jai peur des piqres et jen ai
toutes les fois et je nai pas les possibilits analgsiantes telles le MEOPA
(mlange quimolaire oxygne et
protoxyde dazote)... Cela maiderait
beaucoup.
COMMENTAIRES
DE LASSOCIATION
SPARADRAP
Difficile de soigner
un enfant apeur ou
phobique
La mmoire dun soin difficile ou douloureux existe, mme chez les bbs.
Tout geste, mme apriori non douloureux, peut tre mal vcu par lenfant.
Lenjeu consiste agir pour que les
premiers gestes se passent bien (au
cabinet, au laboratoire en ville, en
tablissement de soins) afin dviter la classique spirale infernale
o lenfant inquiet, effray, agit se
retrouve contenu de force, ce qui renforce son agitation et sa dtresse
Une attention continue des professionnels cette problmatique peut
apporter de multiples bnfices. Il est
ainsi possible de:
prvenir ou minimiser les effets
dltres, voire traumatisants de ces
situations de soin;
prserver la confiance des enfants

envers les adultes;
faciliter le parcours de soins de
lenfant;
exercer son mtier de professionnel
de sant de manire plus gratifiante
et satisfaisante.
Pour lassociation Sparadrap, ce
prendre soin comprend trois
facettes indissociables.
Accueillir et informer
lenfant
En sadressant directement lui, on
peut lui expliquer ce quon va lui
faire et pourquoi, sans banaliser ni
dramatiser. Il doit pouvoir anticiper
ce qui risque dtre inconfortable,
gnant, douloureux et connatre
les prcautions ou solutions qui seront prises pour laider. dfaut, il
peut imaginer bien pire et/ou se sentir trahi sil se retrouve en difficult.
Il existe des moyens pour linformer
de faon adapte: avec des mots
simples, en saidant dillustrations,
de schmas, de photos, si possible en
reproduisant les gestes sur une poupe ou en lui faisant manipuler le
matriel mdical. Mme si les capacits de comprhension de lenfant
sont limites (bb, enfant tranger
ou handicap), il peroit lattention
bienveillante du soignant son
gard. Les parents bnficient aussi
de ces efforts dinformation car, trs
souvent, eux-mmes ne connaissent

pas prcisment le droulement du
soin ou sa finalit, et ils nosent pas
toujours le dire
viter et soulager
la douleur
Les douleurs induites sont prvisibles, et les professionnels disposent
aujourdhui dune panoplie importante de moyens pour les viter. Peur
et douleur sont intimement lies,
en particulier chez les enfants. La
complmentarit des moyens est
donc indispensable: information,
confort, cadre chaleureux, ambiance
sereine, soutien parental, solutions
sucres, allaitement, anesthsiques,
antalgiques, distraction
Favoriser le rle
des proches
Lenfant a besoin dtre accompagn
par un proche quand il se retrouve
dans un milieu inconnu et contraignant car il est plus vulnrable. Cette
vidence nest malheureusement
pas toujours prise en compte dans
certains contextes (laboratoire en
ville, centre dimagerie mdicale,
salle de rveil) malgr les progrs
dans la connaissance des besoins
psychologiques de lenfant. V
QUAND ON A MOINS PEUR, ON A MOINS MAL!

Quelques pistes pour viter
une mmorisation ngative
ou une phobie des soins:
prendre le temps dentrer
en relation avec lenfant,
de lapprivoiser, obtenir
sa confiance avant de le toucher
un investissement rentable pour
les fois suivantes et les collgues;
mettre les bbs et les plus
jeunes sur les genoux ou dans
les bras des parents;
viter de coucher lenfant,
privilgier la position assise ou
semi-allonge, en particulier pour les
754
plus jeunes, cela aide lenfant

mieux grer la situation;
disposer de moyens de distraction
varis adapts lge de lenfant
pour laider ne pas se focaliser
sur le soin et lamener vers quelque
chose de plus attrayant et positif;
maintenir uniquement la partie
du corps o le soin doit tre fait
et de faon souple, car empcher
totalement lenfant de bouger peut
langoisser et, au contraire, provoquer
son agitation;
viter les mots qui peuvent faire
peur, prfrer les formes verbales
positives aux ngatives:

Sois tranquille plutt que
Naie pas peur;
favoriser la participation active
de lenfant: Cest toi qui,
Tu prfres que? ;
valuer sa satisfaction: Si on
devait le refaire, est-ce que tu serais
daccord pour que cela se passe de
la mme faon?.
Si lenfant est orient vers dautres
professionnels ou structures:
connatre leurs pratiques en
matire dantalgie et de prsence
parentale pour informer les parents
et/ou orienter au
mieux si le choix
est possible;
informer lenfant lavance et/ou
conseiller et orienter les parents
pour quils compltent linformation;
selon lhistoire et lanxit de
lenfant, prescrire ou conseiller des
moyens antalgiques ou anxiolytiques.
Depuis 23ans, lassociation
Sparadrap aide mieux prparer
les enfants un soin, un examen,
une hospitalisation. Une mine
dinformations est disponible sur:
www.sparadrap.org
CE QUI EST NOUVEAU EN

GASTROENTROLOGIE. La mise disposition de nouveaux
moyens diagnostiques conscutifs aux progrs de loptique, de llectronique
et de linformatique ainsi que de nouvelles thrapeutiques issues des progrs
de la biologie sont le socle des progrs observs dans cette vaste discipline.
Le rle du microbiote digestif commence tre mieux prcis.
Nouveaux moyens diagnostiques

et biothrapies modifient
lexercice de la discipline
ROBERT
BENAMOUZIG,
JEAN-JACQUES
RAYNAUD
Service de
gastroentrologie,
hpital Avicenne,
universit Paris XIII,
Bobigny, France
robert.benamouzig
@aphp.fr
La dclaration
publique dintrts
de R. Benamouzig
peut tre consulte
sur le site de lINCa.
J.-J. Raynaud
dclare ne pas avoir
de lien dintrts
mais signale que
son pouse est
compliance officer
chez Sanofi.
La gastroentrologie connat de
nombreuses avances. Certains
de ces progrs, hors cancrologie,
sont ici prsents en suivant une
approche par organe.
SOPHAGE
Endobrachysophage:
le risque de dgnrescence
Le risque de dgnrescence adnocarcinomateuse de lendobrachysophage est de lordre de 0,2% par an.
Ce risque augmente avec ltendue de
lendobrachysophage (fig.1), lge,
le sexe masculin et la prsence dune
obsit. La transformation adnocarcinomateuse est prcde par
lapparition dune dysplasie de bas
puis de haut grade. Ce risque justifie
une surveillance endoscopique en
particulier lorsque la lsion est
tendue. Les nouvelles techniques
dendoscopie utilisant des colorations vitales ou lectroniques permettent de guider les biopsies sur les
zones suspectes identifies.1 Le diagnostic de dysplasie qui dtermine
la conduite tenir doit tre confirm
par une double lecture anatomopathologique. Plusieurs quipes ont
mis en vidence lapport de la microscopie confocale qui permet une tude
quasi histologique invivo dans le
diagnostic de dysplasie sur endobrachysophage. Une fois la dysplasie
confirme, la destruction de lendobrachysophage peut tre efficacement ralise par des mthodes
de radiofrquence.2 Un traitement
endoscopique curatif par mucosectomie au capuchon, voire par dissection sous-muqueuse, peut tre
propos pour les cancers superficiels
de petite taille sur endobrachysophage. La chirurgie peut ainsi tre
vite lorsque la totalit de la lsion
est rsque avec des marges saines.
sophagite osinophiles:
quand y penser?
Lsophagite osinophiles est une
pathologie se dveloppant le plus
souvent sur un terrain allergique
chez lenfant comme chez ladulte.
Sa survenue semble, comme celle
dautres pathologies allergiques,
en augmentation. 3 Il sagit de la
seconde cause de symptmes sophagiens chroniques ou rcurrents
aprs la pathologie de reflux. Lsophagite osinophiles doit tre voque devant la survenue dpisodes
intermittents de dysphagie et/ou
dimpaction alimentaire. Lendoscopie peut montrer un aspect de lsophage en anneau trachifi. Elle
permet la ralisation de biopsies multiples. Linfiltration de la muqueuse
sophagienne par des osinophiles
(>15/champs) fait le diagnostic.
Aprs un traitement dpreuve par
traitement antiscrtoire de type
inhibiteur de la pompe protons, la
persistance des symptmes et/ou
de linfiltrat osinophiles peut justifier un traitement par corticodes
locaux (budsonide prpar sous

for me visqueuse, par exemple
dans du miel, ou fluticasone).4 Les
rgimes dviction alimentaire
(lait de vache, bl, ufs, soja), voire
une dite lmentaire stricte,
peuvent tre utiles chez lenfant
ou dans les formes rebelles svres.
Le recours une dilatation endoscopique est parfois ncessaire en
cas de stnose constitue.
Troubles moteurs
sophagiens:
des pronostics diffrents
Le dveloppement de la manomtrie
de haute rsolution a permis une meilleure classification des troubles moteurs sophagiens et en particulier
de lachalasie avec description de trois
types ayant un pronostic diffrent.5
Classiquement, lachalasie peut tre
traite soit chirurgicalement par
myotomie de Heller, soit par dilatation endoscopique. La place respective de ces deux traitements a t
mieux prcise.6 Lintrt dune dilatation pneumatique endoscopique
premire a ainsi t confirm pour
la plupart des patients. Une mthode
de myotomie par voie endoscopique
dite POEM a aussi t rcemment
dveloppe. Cette technique consiste,
aprs incision de la muqueuse du
tiers moyen de lsophage, raliser
un cheminement sous-muqueux de
lendoscope permettant de dissquer
les fibres musculaires du bas >>>
755

GASTROENTROLOGIE
DAVID MUSHER / BSIP
digestives hautes actives rfractaires.8 Lhmorragie doit donc au

pralable avoir bnfici dun traitement classique associant une hmostase endoscopique (injection de
srum adrnalin, clip hmostatique, mthode thermique) et ladministration intraveineuse continue
dinhibiteur de la pompe protons.
Cette poudre ne doit pas tre utilise
pour les hmorragies par rupture de
varice sophagienne ou gastrique.
Elle est aussi utilise lors de saignements tumoraux ou post-sphinctrotomie biliaire endoscopique. En
cas dchec des traitements endoscopiques, les techniques dembolisation radiologique doivent tre discutes avant le recours la chirurgie.
Figure 1. Endobrachyoesophage (endoscopie).

sophage et du cardia. La place
exacte de cette technique par rapport la dilatation endoscopique
reste valuer.
ESTOMAC
Hmorragie digestive:
quel risque li aux
anticoagulants oraux directs?
Le risque dhmorragie digestive
sous hparine ou antagoniste de
la vitamine K est classique et bien
document. Les anticoagulants
oraux directs sont une nouvelle
classe danticoagulants laquelle
appartiennent les anti-IIa comme
Pradaxa, et les anti-Xa comme Xarelto et Eliquis. Ces anticoagulants
sont de plus en plus utiliss et pourraient comporter un risque accru
dhmorragie digestive.7 Grce
leur demi-vie courte, le simple arrt
du traitement est le plus souvent
suffisant pour aider au contrle de
lhmorragie sans ncessiter le
recours des inhibiteurs spcifiques disponibles ou en cours de
dveloppement.
Une poudre hmostatique de type
Hemospray peut tre vaporise
par voie endoscopique pour traiter
une hmorragie digestive haute. Son
utilisation est simple mais coteuse.
Elle est rserve aux hmorragies
756
Helicobacter pylori:
les modalits dradication
ont volu
Le traitement dradication dH.pylori doit tre adapt lvolution de
lantibiorsistance, en particulier
celle de la clarithromycine.9 En premire ligne, son radication peut
tre ralise par un inhibiteur de la
pompe protons (IPP) double dose
associ une antibiothrapie, soit
par amoxicilline, mtronidazole et
clarithromycine pendant 14jours,
soit par mtronidazole, ttracycline
et sels de bismuth (Pylera) pendant
10 voire 14jours.10 Aprs chec dun
traitement de premire ligne, lassociation dun IPP, de sels de bismuth,
de mtronidazole et de ttracycline
pendant 10 voire 14jours ou dune
antibiothrapie base de quinolones
peut tre propose. Le traitement
peut alors tre guid sur les rsultats
de lantibiogramme aprs culture
de biopsies gastriques ou sur ltude
molculaire de ces biopsies. Les indications de lradication dH.pylori
sont formelles et consensuelles en
cas dulcre gastrique ou duodnal,
de lymphome gastrique du MALT et
dantcdent familial de cancer
gastrique. Pour certains auteurs,
cette radication doit tre systmatique pour toute infection par H.pylori documente. En effet, le rle
carcinogne gastrique dH.pylori est
certain et document. En revanche,
leffet prventif dune radication

gnralise tout porteur dH.pylori
sur le risque de dveloppement dun
cancer gastrique nest pas document en ltat actuel des connaissances.
INTESTIN GRLE
ET CLON
Cancer du clon: lavnement

du test immunologique de
dpistage
En France, en labsence de symptme digestif, le dpistage de cancer colorectal pour la population

risque moyen consiste en une recherche de sang occulte dans les
selles pratique tous les 2 ans
partir de 50ans et jusqu 75ans.11
Cette population risque moyen
est dfinie par son ge, par labsence
de maladie inflammatoire chronique intestinale (maladie de Crohn
ou rectocolite hmorragique) et
par labsence dantcdent familial
ou personnel de polype, ou de cancer
colorectal. Depuis mai 2015, ce dpistage est effectu grce un nouveau
test fcal immunologique, le FIT,
dont la sensibilit est meilleure. Le
test FIT est plus simple raliser
(fig.2): un prlvement fcal unique
contre trois prlvements conscutifs avec lancien test Hemoccult.
En cas de positivit du test FIT, la
coloscopie dtecte un cancer colorectal dans 10% des cas et des polypes
avancs dans 30 40% des cas.
Coloscopie: des prparations

mieux supportes
Pour lexploration colique, la coloscopie est la technique de rfrence.
Sa qualit dpend dune prparation
colique efficace, du temps dexamen
et de la qualit de loprateur. La
prparation colique base de
polythylne glycol (PEG) est souvent mal tolre et dans de nombreux
cas incomplte et de mauvaise qualit. Cette mauvaise tolrance est
surtout lie au got sal et au volume
de la prparation (4litres). De nouvelles prparations ont t commercialises pour amliorer la tolrance.
Le got est amlior, la quantit de
liquide sal est moindre avec une
part de la prparation qui est rempla-

GASTROENTROLOGIE
ce par des boissons libres. Elles

peuvent, comme le Colokit, ncessiter la prise de comprims avec la
prise de 3litres de boissons libres.
Elles consistent en une charge lectrolytique accrue associe ou non
du polythylne glycol. Elles sont
mieux tolres et leur efficacit est
non infrieure aux prparations
traditionnelles base de polythylne glycol. Lefficacit des prparations a aussi t amliore par
leur administration en deux prises
(split) dont une nocturne si la
coloscopie est ralise le matin.12
De nouveaux moyens
dexploration
Lutilisation dendoscopes haute
dfinition avec traitement de limage
(computed virtual chromoendoscopy
system [FICE] ou narrow band imaging [NBI]) ou de colorations vitales
permettent de guider les biopsies sur
des zones anormales, de visualiser
des lsions planes comme les polypes
plans festonns ou dapporter une
aide pour effectuer une polypectomie marges saines.13 Lintrt des
colorations vitales comme lindigo
carmin a ainsi t clairement dmontr. Le coloscanner (fig.3) lair
est rserv lexploration du clon
aprs coloscopie incomplte ou en
cas de refus ou de contre-indication
la coloscopie. En effet, la sensibili-
t de cet examen est infrieure celle

de la coloscopie. Elle est de 70% pour
les polypes de 6 10mm et de 85%
pour les polypes de plus de 10mm.
Lorsque le coloscanner est valu
en situation de dpistage, la participation est trop faible, de lordre de
20% au lieu de 50% pour un test fcal
de type FIT.14
La capsule colique est plus sensible
que le coloscanner lair et pourrait
remplacer cet examen. La place de
la capsule colique a ainsi t reconnue en cas de coloscopie incomplte
par la Haute Autorit de sant en
2015. Sa place reste mieux dfinir
pour les autres indications comme
le refus ou limpossibilit de raliser
une coloscopie.15
Maladies inflammatoires
chroniques de lintestin
(MICI): une frquence accrue
La frquence de la rectocolite hmorragique et de la maladie de Crohn
(fig.4) augmente. Cette augmentation
pourrait tre lie une modification
de ltat immunitaire secondaire
aux amliorations de lhygine de
vie et/ou lusage large dantibiothrapie au cours des premires
annes de la vie.
Une panoplie thrapeutique
qui slargit
La prise en charge de ces pathologies
chroniques repose sur une stratgie

adapte la svrit et lextension
de latteinte digestive ainsi qu la
prsence dune atteinte extradigestive. Les corticodes sont moins prescrits. Ils peuvent tre utiliss lors
des pousses initiales. Ils sont alors
rapidement associs des immunosuppresseurs de type azathioprine
ou mthotrexate.16 Les salicyls sont
utiliss en cas datteinte colique.
La voie locale (suppositoires, lavements) est privilgie en cas de
forme basse, en particulier pour les
salicyls. Les biothrapies de type
anti-tumor necrosis factor (anti-TNF)
comme linfliximab ou ladalimumab sont proposes pour les formes
rsistantes ainsi quen cas dintolrance aux immunosuppresseurs
classiques. Le passage aux biothrapies demble doit tre discut dans
certaines formes svres ou de mauvais pronostic. Les anti-TNF sont
souvent associs des immunosuppresseurs (combothrapie) afin
den augmenter leffet et de limiter
lchappement. Lorsquun chappement au traitement est observ,
les adaptations thrapeutiques ncessaires impliquent soit une optimisation du traitement (adaptation
de posologie ou de rythme dadministration), soit un changement
de thrapeutique. Ces adaptations
sont guides par lvaluation >>>
Figure 2. Test
immunologique
de dpistage du
cancer du clon.
Daprs Faivre J.,
Manfredi S.
Dpistage et
prvention du
cancer colorectal.
RevPrat2015;
65:774-8.
757

GASTROENTROLOGIE
PHOTOTAKE / BSIP
dautres voies que celle du TNF permettent daugmenter les possibilits

thrapeutiques. Dautres biothrapies sont en cours de dveloppement. Le recours des techniques
dchanges plasmatiques permet
de mieux grer les checs des biothrapies classiques. Les stratgies
dutilisation de ces diffrentes lignes
thrapeutiques restent prciser.
Figure 3. Polype sessile au coloscanner.
Figure 4. Coupe coronale dentro-irm montrant une stnose

ilales (flches) de maladie de Crohn, caractrise par un
paississement de la paroi ilale et un rtrcissement de la
lumire ilale. IRM : imagerie par rsonance magntique. Daprs
Beaugerie L. Histoire naturelle de latteinte intestinale des maladies
inflammatoires chroniques de lintestin. RevPrat2014;64:1226-9.
clinique et biologique, les explorations morphologiques, mais aussi
en cas de biothrapie sur le dosage
de linfliximabmie ou ladalimumabmie rsiduelles et sur le dosage
des anticorps anti-infliximab ou anti-adalimumab. Larrive sur le march de biosimilaires de linfliximab
permet de rduire les cots dutilisation de cette molcule. De nouvelles biothrapies comme le vedolizumab ou lustekinumab qui ciblent
758
Objectif : la cicatrisation
muqueuse
Lobjectif de ces thrapies est
dobtenir, au-del de lamlioration
symptomatique, biologique et endoscopique initialement recherche,
une relle cicatrisation muqueuse
endoscopique et idalement histologique. En effet, cette cicatrisation
est seule garante dune rmission
durable et dune amlioration de la
qualit de vie.17 Un suivi multimodal
non invasif est actuellement privilgi mais ne saurait se substituer
totalement la coloscopie. Linflammation digestive peut tre estime
par le dosage sur un chantillon de
selles de la calprotectine (en voie de
remboursement). Ltude de la paroi
digestive par imagerie par rsonance magntique (entro-IRM)
donne des informations sur lactivit de la maladie. Lentro-IRM mesure lpaisseur de la paroi et value
ltendue des stnoses de lintestin
grle. Elle donne une estimation de
la part fibreuse et inflammatoire de
latteinte en utilisant des squences
de diffusion. Lentro-IRM peut
mme donner une estimation de
latteinte colique, et prend toute sa
valeur en comparaison des examens prcdents. Il est inutile de les
rpter trop souvent, en dehors de la
recherche de complication, leur modification ne se jugeant que tous les
6 12mois. La vido-capsule de lintestin grle permet aussi de rechercher une cicatrisation muqueuse.18
Transplantation fcale:
en cours dvaluation
Les angiodysplasies coliques et de
lintestin grle sont des malformations artrio-veineuses frquemment responsables danmie ferri-
prive ou dhmorragie digestive

basse notamment du sujet g, en
particulier sous anticoagulant.
Leur destruction endoscopique par
plasma dargon est le plus souvent
efficace. Les lsions du clon et du
duodnum sont facilement accessibles par endoscopie traditionnelle.
Pour accder aux localisations
jjunales ou ilales proximales, il
faut avoir recours un entroscope
double ballon. En cas dchec de ce
traitement dans les formes diffuses,
le recours aux analogues de la somatostatine peut permettre une diminution du besoin transfusionnel.19
Les sartans peuvent tre responsables dune diarrhe chronique par
toxicit pithliale avec infiltration
lymphocytaire et atrophie villositaire intestinale.20
Lapport des techniques de biologie
molculaire et de bio-informatique
a permis de rvolutionner notre
connaissance du rle du microbiote
digestif. Le rle de la dysbiose observe au cours des pathologies mtaboliques, des pathologies inflammatoires (MICI) ou noplasiques est en
cours dvaluation.21 Au-del de ces
avances thoriques, la transplantation fcale dont les modalits techniques de ralisation commencent
tre fixes est une alternative efficace en cas dinfection rcidivante
rebelle Clostridium difficile.22 Le
rle de la transplantation fcale en
cas de MICI rebelle, voire de syndrome de lintestin irritable invalidant reste en cours dvaluation avec
des premiers rsultats modestes.
PANCRAS ET VOIES
BILIAIRES
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras sont
des lsions frquentes de dcouverte
le plus souvent fortuite en imagerie.
Le risque de dgnrescence augmente en fonction de la taille des lsions et de leur localisation, soit sur
le canal principal de Wirsung, soit sur
les canaux secondaires. Latteinte du
canal principal est associe un
risque de dgnrescence trs important, ce qui justifie, si le terrain le
permet, une chirurgie pancratique

GASTROENTROLOGIE
prophylactique. Lexistence dune
composante tissulaire peut faire suspecter une dgnrescence et ncessite des prlvements par cho-endoscopie et une surveillance rapproche,
voire une discussion de chirurgie
prophylactique prise en runion de
concertation pluridisciplinaire. En
revanche, pour les atteintes des
canaux secondaires, ce risque a probablement t surestim, notamment
pour les lsions de petite taille. Dans
ce cas, le risque de dcs par cancer
RFRENCES
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est probablement infrieur 1%.23

Ces lsions de petite taille sont souvent dcouvertes fortuitement chez
des sujets trs gs ne pouvant bnficier dune chirurgie prophylactique
pancratique lourde, il faut dans ce
cas savoir raison garder quant la
surveillance. La stratgie de surveillance adapte au terrain et la taille
des lsions commence ainsi tre
mieux prcise.
Lexploration des voies biliaires par un
endoscope miniaturis plus maniable
9. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV,

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et permettant les biopsies a simplifi

lapproche diagnostique de certaines
stnoses biliaires suspectes.24
En cas de pancratite aigu ncrosante svre, la ncrosectomie endoscopique est une technique nouvelle qui consiste rsquer, aprs
incision endoscopique de la paroi
gastrique, les squestres ncrotiques intra-abdominaux. 25 Cette
technique permet une amlioration
symptomatique dans la majorit de
ces situations difficiles. V
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759
MISE AU POINT
Orthopdie. Elle est frquente, en particulier chez le jeune sportif, do une
discussion thrapeutique parfois dlicate en fonction des attentes du patient.
Prise en charge de linstabilit

de lpaule
PHILIPPE
LORIAUT*, **
ROMAIN ROUSSEAU*
* Service de chirurgie
orthopdique
et de traumatologie,
groupe hospitalier
Piti-Salptrire,
universit
Pierre-et-Marie-Curie,
Paris, France
** Institut de
chirurgie
orthopdique,
clinique des Lilas,
Les Lilas, France
philippeloriaut
@hotmail.com
P. Loriaut et
R. Rousseau
dclarent navoir
aucun lien
dintrts.
760
a luxation de lpaule ou
luxation glno-humrale
est une pathologie courante
(incidence de 2% dans la
population gnrale). Les luxations
antrieures sont de loin les plus frquentes (95% des cas) et surviennent
le plus souvent chez des hommes
jeunes et sportifs.
Interrogatoire: bien
analyser le mcanisme
traumatique
Linterrogatoire du patient doit permettre de recueillir lge, le caractre traumatique ou insidieux de la
survenue de linstabilit, le nombre
dpisodes de luxations vraies et la
prsence de subluxations, le caractre dominant ou non du membre
atteint, la prsence de traumatismes
associs, le type de sport pratiqu, le
niveau et le calendrier sportif, ainsi
que des attentes du patient.
Il doit galement porter sur le mcanisme du traumatisme, les symptmes alors prsents, le retentissement sur les activits de la vie quotidienne, professionnelle et sportive.
Il faut rechercher dans les antcdents personnels et familiaux des
pisodes dinstabilit dautres articulations ou une maladie du tissu
conjonctif (syndrome de Marfan,
maladie dEhlers-Danlos).
Le mcanisme traumatique doit tre
analys scrupuleusement: lors du
traumatisme, quelle activit le
patient ralisait-il? Dans quelle
position tait son bras? Quelle est
la direction de limpact imprim
sur lpaule?
Les luxations antrieures de lpaule
surviennent le plus souvent lors dun
mouvement en abduction et rotation
externe avec le coude en extension

mais aussi aprs une chute sur le
moignon de lpaule ou sur le coude
en rtropulsion.
Les luxations postrieures traumatiques surviennent lorsquune force
axiale sexerce sur le bras tendu en
lvation antrieure et en rotation
interne, par exemple lors dune
charge paule contre paule au rugby ou plus rarement lors dun traumatisme direct antro-postrieur.
Elles peuvent galement se produire
lors dune crise convulsive ou plus
rarement dune lectrisation. La
luxation postrieure est alors en rapport avec une contraction soutenue
et dsynchronise des muscles rotateurs interne et externe de lpaule.
La luxation erecta est le plus souvent
lie une abduction force et extrme de lpaule.
Les patients ayant uniquement des
subluxations peuvent avoir des douleurs invalidantes sans pour autant
pouvoir en prciser la direction.
Examen clinique:
comparatif et bilatral
Lexamen clinique doit tre comparatif et bilatral, patient torse nu.
Le diagnostic positif de linstabilit
est pos sur la prsence dun test
dapprhension positif. Un examen
standard de lpaule est galement
ralis pour rechercher les complications de linstabilit.
DIAGNOSTIC POSITIF: LE TEST

DAPPRHENSION
Recherche dune apprhension
antrieure
Le test dapprhension antrieure
est pathognomonique de linstabilit
antrieure. Il peut tre ralis en
position assise ou allonge, avec la

scapula plaque contre la table
dexamen. Le bras est plac 90
dabduction avec le coude flchi
maintenu par lexaminateur. Le bras
est progressivement tourn en rotation externe. Le patient ressent alors
une douleur ou une sensation dapprhension, cest--dire une sensation que lpaule va se luxer de faon
imminente. Ce test peut tre sensibilis en appliquant une force dantpulsion la face postrieure de
lpaule.
Le test de recentrage ou relocation
test consiste raliser le test dapprhension antrieure, patient allong sur la table dexamen, puis appliquer une force en rtropulsion sur la
face antrieure de lpaule. Cette
manuvre entrane le soulagement
de la douleur et la disparition immdiate de lapprhension antrieure.
Recherche dune apprhension
postrieure
Le test dapprhension postrieure
est ralis, patient assis avec le coude
flchi. Le bras est port en avant
90 de flexion, en adduction et en
rotation interne maximale. Lexaminateur exerce avec une main une
force de rtropulsion sur le coude et
avec lautre main palpe la face postrieure de lpaule la recherche
dune subluxation postrieure. Cette
manuvre saccompagne dune sensation dapprhension postrieure
ou de douleurs.
Recherche dune instabilit
infrieure
Linstabilit infrieure avec luxation
erecta est rare. Lhyperlaxit infrieure nest pas ncessairement
MISE AU POINT
INSTABILIT DE LPAULE
associe une instabilit infrieure
et ne doit pas conduire porter
par excs le diagnostic dinstabilit
infrieure.
Lhyperlaxit infrieure doit tre
recherche avec le signe du sulcus
ou signe du sillon. Le patient est examin assis, le bras pendant et relax
en rotation neutre. Lexaminateur
applique une force de distraction
infrieure sur lhumrus distal
avec une main et palpe avec lautre
main lespace sous-acromial qui
apparat augment.
Le test dhyperabduction de Gagey
permet de rechercher une hyperlaxit du ligament glno-humral infrieur. Il est ralis assis avec lexaminateur plac derrire le patient. Le
coude est flchi 90 avec le bras en
rotation neutre. Lexaminateur place
une main sur la face suprieure de
lpaule et bloque les mouvements de
larticulation scapulo-thoracique.
Lautre main entrane le bras du patient en abduction passive qui, lorsquelle excde 105, signe une laxit
du ligament glno-humral infrieur.
Instabilit multidirectionnelle
Linstabilit multidirectionnelle
combine les signes cliniques prcdemment dcrits et est dfinie par
la prsence de symptmes dinstabilit dans au moins deux directions.
Linstabilit dans une direction associe des signes dhyperlaxit
dans dautres directions est plus
frquente mais ne peut tre considre comme une vraie instabilit
multidirectionnelle, rare. Une hyperlaxit ligamentaire gnralise
doit galement tre recherche.
DES COMPLICATIONS?
linspection
Lexaminateur cherche la prsence
dune amyotrophie du deltode et
des fosses supra- et infra-pineuses
pouvant tmoigner dune atteinte
neurologique ou dune rupture de
la coiffe associe. Enfin, la peau
doit tre inspecte la recherche de
cicatrices opratoires. Latrophie
cutane ou llargissement des
cicatrices peuvent tmoigner dune
maladie du collagne.
QUELQUES DFINITIONS
La laxit est une
translation glnohumrale physiologique
et asymptomatique.
Linstabilit est, en
revanche, un processus
pathologique qui
correspond une
translation excessive
glno-humrale
responsable de
symptmes tels que
luxations, subluxations
et douleurs.
Une luxation
glno-humrale
est dfinie par une
dissociation complte
des surfaces articulaires,
ncessitant une
la palpation
La palpation de la ceinture scapulaire cherche dabord une chaleur
rgionale puis une douleur la
pression de points lectifs (pointe
de la coracode, gouttire bicipitale,
articulation acromio-claviculaire
et insertion du supra-pineux sur
le trochiter).
Examens de la mobilit
articulaire et de la force
musculaire
Lexaminateur mesure les amplitudes articulaires, passives et actives. Il est prfrable dexaminer le
patient de dos afin de dtecter une
asymtrie scapulaire ou une winged
scapula qui peuvent tre lies
une dyskinsie scapulaire ou une
atteinte neurologique (paralysie
du nerf long thoracique ou de la
xiepaire crnienne).
Il faut galement mesurer la force
musculaire en abduction dpaule
et raliser un testing moteur complet
et comparatif des membres suprieurs. Les muscles de la coiffe des
rotateurs doivent galement tre
tests de faon spcifique.
Examen neuro-vasculaire
Un pisode de luxation dpaule
peut se compliquer de lsions neurologiques et vasculaires.
Le nerf axillaire est le plus frquemment touch. Une diminution de la
sensibilit de la face latrale de
lpaule doit faire suspecter son
atteinte. Le testing moteur rvle
une diminution de force en abduc-
manuvre manuelle
de rduction.
Une subluxation
correspond une
dissociation partielle et
transitoire des surfaces
articulaires glnohumrales qui se rduit
de faon spontane.
tion de lpaule (deltode) et en rotation externe (petit rond). Un testing

des nerfs mdian, ulnaire, radial et
musculo-cutan doit galement tre
ralis.
Lexamen vasculaire comporte la
recherche dune pleur, de troubles
trophiques cutans et de la recoloration capillaire. Les pouls radial et
ulnaire doivent tre palps. Un syndrome du dfil costo-claviculaire
doit galement tre recherch par
la manuvre dAdson (diminution
du pouls radial lorsque le patient
est plac, bras en abduction et
rotation externe, la tte en rotation
homolatrale avec une inspiration
profonde).
Quels examens
complmentaires?
BILAN RADIOGRAPHIQUE
STANDARD
Il comporte des radiographies de
lpaule de face en rotation neutre,
externe et interne. Cette dernire
incidence permet de voir une encoche humrale de Malgaigne (ou
encoche de Hill-Sachs). Des clichs
de profil axillaire et surtout de
Bernageau permettent de visualiser
une fracture ou une rosion du bord
antro-infrieur de la glne.1
TOMODENSITOMTRIE ET IRM
Un arthroscanner est utile pour documenter les lsions osseuses glnodiennes et limportance de lencoche
humrale. Il permet de visualiser la
dsinsertion du bourrelet glnodien. >>>
761
MISE AU POINT
LSION DE BONY BANKART
Il sagit dune lsion de Bankart
associe une fracture du bord
antro-infrieur de la glne.
ENCOCHE DE MALGAIGNE
OU DE HILL-SACHS
Cette encoche est une fracture
impaction de la partie postrieure
de la tte humrale sur le rebord
glnodien lors de la luxation antrieure (fig.2).
Figure 1. Lsion de Bankart : avulsion

capsulo-labrale du bord antro-infrieur
de la glne.
Traitement conservateur
ou chirurgical?
MODALITS THRAPEUTIQUES
CONSERVATRICES
Immobilisation
Le patient est le plus souvent immobilis coude au corps le bras en rotation mdiale pour une dure qui ne
doit pas dpasser une dizaine de
jours chez les patients de plus de
35ans alors quelle doit tre de 4
6semaines lors dune premire luxation chez les sujets jeunes.
Figure 2. Encoche de Malgaigne

ou de Hill-Sachs : encoche de la partie
postrieure de la tte humrale.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) permet le diagnostic des
lsions capsulo-labrales notamment
la lsion de Bankart, les lsions du
complexe labro-bicipital suprieur
(SLAP), les lsions de la coiffe des
rotateurs et du ligament glno-humral infrieur.
Linjection de produit de contraste
articulaire lors de lIRM permet
damliorer la sensibilit et la spcificit de lexamen.
Les principales
lsions capsulo-labrales
et humrales
LSION DE BANKART
Il sagit de la lsion classique comportant une avulsion capsulo-labrale

du bord antro-infrieur de la glne
avec un espace de dcollement sans
lsion du ligament glno-humral
infrieur (fig.1).
762
Rducation
La rducation doit tre rapidement dbute la leve de limmobilisation. Elle consiste dans un
premier temps rcuprer les amplitudes articulaires par une mobilisation glno-humrale prcoce
puis un travail isomtrique dactivation du muscle subscapulaire.
Dans un deuxime temps, un renforcement musculaire du subscapulaire et un travail proprioceptif
sont raliss.
MODALITS THRAPEUTIQUES
CHIRURGICALES
Les deux principales techniques
chirurgicales dcrites sont la bute
coracodienne de Latarjet et lintervention de Bankart.
La bute osseuse type
Bristow-Latarjet
Lintervention est ralise par une
voie dabord delto-pectorale. Un bloc
osseux denviron 2cm est prlev au
dpend de la coracode en respectant
le tendon conjoint qui sinsre sa
pointe. Le bloc est ensuite pass au
travers du muscle subscapulaire
puis appos la face antrieuroinfrieure de la glne. Lapophyse

coracode est en gnral positionne
couche et fixe par deux vis selon
Latarjet. La stabilisation passe par
un triple verrouillage: leffet bute
ralis par le bloc osseux, leffet hamac ralis par la mise en tension
du coraco-biceps insr sur la pointe
de la coracode, et la suture du
ligament acromio-coracodien
la capsule.2
Classiquement ralise ciel ouvert, lintervention de Latarjet est
depuis quelques annes entirement ralisable sous arthroscopie.3
Cette innovation technique combine
les avantages du Latarjet ciel ouvert (faible taux de rcidive et bons
rsultats fonctionnels long terme)
ceux de labord arthroscopique
(traitement des ventuelles lsions
associes, positionnement prcis de
la bute et rcupration fonctionnelle prcoce). Des tudes rcentes
ont montr que le positionnement
de la bute sous arthroscopie tait
prcis et que le taux de fusion de la
bute tait comparable celui de la
technique ciel ouvert.4
Intervention de Bankart
Lintervention de Bankart est une
intervention de retente capsulaire
et ligamentaire antrieure et infrieure. Elle est couramment pratique sous arthroscopie. Des points
dancrage sont raliss au bord antro-infrieur de la glne. Des fils
monts sur des ancres insres dans
la glne sont passs au travers de la
poche de dcollement capsulo-ligamentaire. Ils permettent de rappliquer la capsule et les ligaments
sur leur zone dinsertion anatomique pour prvenir la rcidive
dinstabilit.
QUELLES INDICATIONS?
Traitement conservateur
ou chirurgical?
Plusieurs facteurs sont considrer
lors du choix entre traitement
conservateur ou traitement chirurgical: le caractre traumatique
ou atraumatique de linstabilit de
lpaule, la prsence dune hyper-
MISE AU POINT
INSTABILITY SEVERITY INDEX SCORE
Points
ge lintervention
Niveau sportif
Sport propratoire
<20 ans
> 20 ans
Comptition
Loisirs ou rien
Contact ou arm forc
Autres
Oui
Non
Visible en rotation latrale
Invisible en rotation latrale
Oui
Non
Hyperlaxit dpaule
(RE1 85 ou test de Gagey positif)
Encoche sur radiographie de face
Perte de contour radiologique de los sous-chondral de la glne
Tableau. ISIS 3: indication un Bankart; ISIS> 3: indication un Latarjet; RE1: rotation externe coude au corps.
laxit ligamentaire gnralise,
lge, le nombre dpisodes de luxation, lactivit professionnelle et
sportive et la prsence de lsions
associes (lsions de la coiffe des
rotateurs, lsions de passage glnodiennes et humrales importantes).
La stabilisation chirurgicale prcoce montre dexcellents rsultats
dans les suites dun premier pisode
de luxation traumatique chez un
patient jeune et actif. Le taux de rcidive aprs chirurgie dans cette
population apparat significativement moins lev que dans le traitement conservateur.
Le principal facteur de risque de
rcidive est un ge jeune de survenue de la premire luxation. Avant
18ans, ce risque est de lordre de
80% la premire anne. Ce risque
est galement lev chez les patients
pratiquant les sports de contact et
darms contrs en particulier en
comptition, de mme que chez ceux
ayant des lsions osseuses glnodiennes et humrales importantes.
Environ 40% des patients traits de
faon conservatrice ne rcidivent
pas. Il existe de nombreux tableaux
dpaules douloureuses et instables

frustes, avec souvent un accident
dinstabilit initial pass inaperu.
Certains ont par ailleurs une apprhension persistante ayant un retentissement dltre moins vident
mais rel sur leurs activits sportives et professionnelles.5-8
Le traitement conservateur doit tre
envisag lorsque aucune cause traumatique nest retrouve, chez les
athltes ne pouvant pas interrompre
leur saison sportive, chez les personnes ges avec une demande
fonctionnelle moins importante
et enfin chez les patients prfrant
modifier leurs activits.
Le traitement chirurgical est recommand dans les cas de luxations
glno-humrales antrieures rcidivantes, dans les paules douloureuses et instables, mais aussi dans
les cas de premire luxation chez
les sujets jeunes et/ou sportifs.
Quelle intervention pour quel
patient?
Le choix de la technique chirurgicale prenant en compte plusieurs
critres cliniques et radiologiques
est crucial et conditionne les rsultats fonctionnels, en particulier le

risque de luxation postopratoire.
Le Latarjet ciel ouvert est une technique efficace avec un faible taux de
rcidives. Le positionnement de la
bute peut parfois savrer difficile
et conduire des complications
telles que sa malposition, sa fracture
ou la pseudarthrose. Le Latarjet
arthroscopique montre galement
de trs bons rsultats mais ncessite
une valuation long terme.
Le Bankart arthroscopique est une
technique mini-invasive permettant
une hospitalisation plus courte et
des suites opratoires immdiates
plus simples. Le matriel utilis est
le plus souvent rsorbable et peu
encombrant. Nanmoins, malgr
les progrs techniques, le taux de
rcidives de linstabilit aprs un
Bankart arthroscopique restait
beaucoup plus important quaprs
un Latarjet ciel ouvert.9
Lanalyse des checs du Bankart
sous arthroscopie a conduit identifier des facteurs de risque de rcidives. Linstability severity index
score (ISIS) qui compte les >>>
763
MISE AU POINT
principaux facteurs de risques
propratoires pronostiques de
rcidives constitue une aide prcieuse dans le choix entre Bankart
et Latarjet (v.tableau).10
LES ATTENTES DU PATIENT

Linstabilit de lpaule est une
pathologie frquente, en particulier
chez les sujets jeunes et sportifs.
Son tableau clinique est maintenant bien connu mais il ne faut pas
oublier des formes plus trompeuses
(paule douloureuse et instable
sans luxation vraie, instabilit
postrieure ou multidirectionnelle).
Linterrogatoire du patient et un
examen physique prcis sont essentiels. Ils permettent, en association
avec des examens radiologiques
adapts, de raliser le bon diagnostic et de proposer une prise en
charge thrapeutique optimale.
Les techniques de stabilisation
chirurgicale de lpaule voluent
considrablement avec les progrs
technologiques mais ne doivent
pas faire oublier au praticien que le
plus grand dfi reste de proposer
son patient le traitement le plus
adapt ses attentes fonctionnelles
et sportives. V
764
RSUM PRISE EN CHARGE

DE LINSTABILIT DE LPAULE
Linstabilit de lpaule est une pathologie frquente qui touche le plus souvent des hommes
jeunes et sportifs. Il sagit le plus souvent dune
instabilit post-traumatique au dcours dune
luxation glno-humrale complte. Le diagnostic
positif repose sur les tests cliniques dapprhension ainsi que sur la ralisation dexamens
dimagerie. Les lsions les plus frquentes sont
la lsion de Bankart et lencoche de Malgaigne.
Cette instabilit peut faire lobjet dun traitement
RFRENCES
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conservateur avec rducation ou dun traitement

chirurgical. La stratgie thrapeutique est dfinie
en fonction du caractre traumatique ou atraumatique de linstabilit, de la prsence dune
hyperlaxit ligamentaire gnralise, de lge, du
nombre dpisodes de luxation, de lactivit professionnelle et sportive du patient et de la prsence de lsions associes.
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Shoulder instability could be managed conservatively with rehabilitation or surgically. The therapeutic indication should be discussed taking into account several criteria such as: traumatic versus
atraumatic mechanisms, hyperlaxity, age, number
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MISE AU POINT
Maladies professionnelles. Face au patient exprimant une souffrance
psychique rapporte au travail, on ne doit considrer comme lment objectif
que la seule plainte, son vcu et son retentissement et ne certifier que des faits
rellement constats.
Que faire face une demande

de reconnaissance de lorigine
professionnelle dune affection
psychique?
ACHA EL KHATIB,
MARC DELAHOUSSE,
DIANE GODEAU,
FRANOIS GUILLON
Assistance
publique-hpitaux
de Paris, hpitaux
universitaires
Paris-Seine-SaintDenis (universit
Paris-13,
Sorbonne-Paris-Cit),
hpital Avicenne,
unit fonctionnelle
des pathologies
professionnelles et
environnementales,
Bobigny, France.
aicha.elkhatib
@aphp.fr
A. El Khatib,
M. Delahousse
et D. Godeau
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
F. Guillon dclare
une intervention
ponctuelle lors
dun sminaire
sur le cancer
du poumon
co-organis par
Pfizer.
e mdecin traitant est le professionnel le plus souvent en

premire ligne face un malade ayant une souffrance
psychique quil rapporte son travail. Les principales difficults auxquelles il se heurte, dans ce cas, hormis le temps limit dont il dispose au
cours dune consultation,1 sont lies
sa mconnaissance relative du milieu du travail. De plus, par sa formation, le mdecin est tent de faire la
part entre ce qui relve ou non de la
ralit. Or dans ce domaine, le seul
fait objectif considrer est la souffrance du patient, son ressenti et son
vcu traumatique tels quil les exprime, que sa plainte paraisse raisonnable ou non. Lcoute empathique ne suffit pas. La comprhension
des situations et leur analyse sont
indispensables la prise en charge
thrapeutique. Elles ne signifient ni
approbation ni acceptation. La souffrance reste personnelle, se constitue
et sexprime de faon originale en
fonction des caractristiques propres
du sujet.
Quels sont les arguments

en faveur dun lien
direct et essentiel?
Les situations de souffrance psychique au travail sont multiples et
peuvent relever de mcanismes trs
diffrents. Elles peuvent sinscrire
dans le cadre dune pathologie psychiatrique prexistante dont le reten-
tissement ne permet pas ou plus au

sujet de maintenir son insertion
professionnelle. Parfois, ce sont les
conditions de travail qui constituent
un facteur de dcompensation dune
affection latente et dvoilent une
pathologie psychique sans rapport
avec le travail. Certains pisodes
dpressifs majeurs, trangers au travail, peuvent voir leur symptomatologie aggrave par le travail. Dautres
sont lis des conditions de travail
illgales, voire dlictuelles, comme
les discriminations (syndicale, religieuse, raciale, sexuelle), les harclements (moral ou sexuel), les agressions subies au ou en lien avec le
travail. Dans ces cas, bien que les
conditions de travail en cause soient
le plus souvent exceptionnelles, le
rapport de subordination du salari
son employeur dfinit les responsabilits de ce dernier. Finalement,
dans un nombre restreint de cas, ce
sont les conditions habituelles de
travail qui apparaissent comme le
facteur pathogne principal de la
constitution, du dveloppement et de
laggravation de lpisode dpressif.
Cest le cas lorsque les facteurs personnels semblent peu importants,
voire ngligeables, en comparaison
des facteurs professionnels. Il sagit
alors dune maladie professionnelle,
telle quelle est dfinie, cest--dire
rsultant essentiellement de lexposition plus ou moins prolonge,
des nuisances subies au cours de
lexercice habituel du travail. Comme

pour les autres affections, lexistence
dantcdents ou de prdispositions
ne permet pas apriori, elle seule,
de rcuser lorigine professionnelle.
Cependant, dans la pratique, les antcdents de dpression, les troubles
de la personnalit et les facteurs extraprofessionnels sont pris en compte
pour valuer le lien de causalit.
La reconnaissance de lorigine professionnelle contribue la prise en
charge thrapeutique. Elle limite les
sentiments dincomprhension et
dinjustice personnelle et sociale
constitutifs de la victimisation. En
labsence dun tableau de maladie
professionnelle qui dfinit le cadre
de limputabilit par prsomption
dorigine (article L461-1 alina2 du
code de la Scurit sociale [CSS]), le
mdecin doit rechercher les arguments en faveur dun lien direct et
essentiel entre la maladie et le travail. Comme cest souvent le cas, il
ny a pas de signe, prsentation, ou
particularit tiologique spcifique.
La smiologie ne permet que llimination de diagnostics tiologiques
diffrentiels. Il faut donc interroger
les circonstances et le vcu du travail
tels que lexprime subjectivement le
malade. Certains outils sont proposs pour caractriser une situation
professionnelle. Les plus connus sont
les modles didentification du stress
professionnel (effort/rcompense de
Siegrist et contrainte/latitude >>>
765
MISE AU POINT
MALADIES PROFESSIONNELLES
* mobbing: il existe
plusieurs termes
pour dsigner
le harclement
au travail, faisant
rfrence des
approches et des
contextes culturels
diffrents. Le
mobbing est dfini
en Sude par Heinz
Leyman. Il dcrit
la survenue du
harclement comme
faisant suite des
conflits au travail
non rgls, qui
vont dgnrer
en harclement,
soit lenchanement
sur une assez longue
priode, de propos
et dagissements
hostiles, exprims
ou manifests par
une ou plusieurs
personnes envers
une tierce personne
(la cible).
de Karasek2), au moyen dautoquestionnaires. Ils fournissent une image

instantane de la situation de stress
rcente (dans la semaine prcdant
le test). Ils ne semblent pas rendre
compte de la dynamique dun vcu
professionnel traumatisant qui peut
durer des mois, voire des annes.
Pendant cette priode, les contraintes
subies au travail voluent, changent.
Les malades en sont en partie les
acteurs. Ils agissent ou ragissent,
modifiant ainsi les lments de toute
valuation des rapports contrainte/
latitude ou effort/rcompense. Rien
nindique alors quel moment de
cette volution lutilisation des autoquestionnaires de stress peut contribuer significativement au diagnostic
tiologique. Le modle du syndrome
gnral dadaptation, quant lui, ne
considre que la dimension physiologique de la survenue de la maladie.
Ces modles ont linconvnient dexclure la composante multidimensionnelle de lpisode dpressif majeur. Il est probable que ce soit dans
lanalyse chronologique des situations professionnelles et de leur
volution quil faille rechercher les
ventuels faits ou squences pathognes lorigine de laffection. Le
malade consulte, le plus souvent, au
moment o la souffrance est telle
quelle met en cause le maintien de
son activit. cette phase, les lsions
psychiques sont dj constitues.
Cest alors que les plaintes se
concentrent sur les acteurs de proximit, et que les mises en cause personnelles prdominent. Se limiter
lanalyse de cette ultime phase vnementielle, au moment de la consultation, conduit souvent un diagnostic de harclement, focalisant
les problmes sur des conflits interpersonnels. Le risque est alors que
les facteurs proprement professionnels susceptibles dtre lorigine de
la pathologie, passent au second plan
ou disparaissent.
Comment faire
reconnatre lorigine
professionnelle
de la souffrance?
Les affections psychiques sont identi-
766
fies comme maladies hors tableau

(article L461-1 alina4 du CSS). Leur
origine professionnelle peut tre reconnue si le dossier est soumis par la
caisse primaire dassurance maladie
(CPAM) lavis du comit rgional de
reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) qui doit se prononcer sur le lien direct et essentiel
entre les conditions habituelles de
travail et la maladie, sous rserve
dune condition de gravit. Il faut
quelle ait entran le dcs ou des squelles, incapacit permanente (IP),
au moins gales 25%. Cette condition a longtemps fait obstacle la
transmission au CRRMP de maladies
encore en cours dvolution, ncessitant un arrt de travail. Le blocage
ntait pas tant li la gravit exige
souvent satisfaite quau fait que lvaluation des squelles ne pouvait se
faire quaprs la stabilisation de la
maladie, cest--dire sa consolidation,
soit aprs larrt des indemnits journalires.3 Ces affections ont motiv,
en 2012, 225demandes de reconnaissance en maladie professionnelle
transmises aux CRRMP dont 90cas
reconnus, soit 40% davis favorables.4
Les recommandations de la commission institue par larticle L176-2
(CSS)5 se sont concrtises dans un
document interne de la Caisse nationale dassurance maladie, direction
des risques professionnels (LR-DRP,
17/2012, du 12 avril 2012). Il habilite
le mdecin-conseil se prononcer
sur un taux dincapacit permanente
prdictif (suprieur ou non 25%)
mme si la maladie nest pas encore
stabilise (consolide) pour dcider
de la transmission ou non du dossier
au CRRMP pour avis.6 Lapplication
de ces directives a permis, en 2013, de
prsenter 512dossiers aux CRRMP
dont 239 (46,7%) ont obtenu un avis
favorable. Le taux dincapacit permanente prdictif nengage en rien
les CPAM sur le taux rel qui sera
notifi aprs la consolidation si la
maladie professionnelle est reconnue.
Pour tablir ce taux, le mdecinconseil se rfre au barme indicatif
des accidents du travail/maladies
professionnelles, trs imprcis. Selon
le guide des CRRMP, les maladies
susceptibles7 dtre reconnues comme

professionnelles se limitent aux troubles psychiques graves: dpression,
anxit gnralise, tat de stress
post-traumatique. Le burn out, le mobbing* et le harclement sont exclus,
de mme que les troubles addictifs.
Les tentatives de suicide peuvent tre
retenues au titre de complications
ou tre prises en compte au titre des
accidents du travail. Pour apprcier
lorigine professionnelle de la pathologie, la connaissance ventuelle de
ltat antrieur (dpression, troubles
de la personnalit) est importante.
Le facteur dterminant est la survenue dvnement(s) traumatique(s)
professionnel(s) caractris(s). Les
facteurs professionnels essentiels8
pouvant tre lorigine de dpressions svres et de trouble anxieux
gnraliss sont, pour les CRRMP,
les violences (agressions verbales,
humiliations, brimades, sanctions
manifestement injustifies), la demande leve (charge de travail
excessive, pression temporelle,
demande psychologique leve,
demande contradictoire), aggrave
par une faible latitude dcisionnelle
ou un faible support social. Les avis
du comit dhygine, de scurit et
des conditions de travail et du mdecin du travail sont recherchs.
Dautres facteurs peuvent tre pris en
compte: les conflits thiques, la faible
reconnaissance professionnelle, le
manque de moyens ou de temps pour
faire un travail de qualit. Pour les
maladies psychiques de diagnostic
difficile et en labsence de tableau, les
obstacles la rdaction du certificat
mdical initial sont encore plus importants que pour les autres maladies
professionnelles.5 Beaucoup de mdecins ignorent la possibilit de reconnaissance par le systme complmentaire.9 Les critres dimputabilit ne
sont pas clairement tablis.
La prise en charge
au titre dun accident
de travail est galement
possible, mais dans un
cadre prcis
Il est possible de faire reconnatre un
trouble psychique au titre de lacci-
dent de travail lorsquil fait suite

un traumatisme psychologique
soudain survenu au temps et au lieu
du travail, comme pour toute autre
lsion (article L411-1 du CSS). Habituellement, cest lemployeur qui
dclare laccident sur le formulaire
appropri (article L441-2 du CSS). Un
certificat mdical initial descriptif
des lsions doit aussi tre transmis
par lassur sa CPAM. Un document
interne prcise la procdure de traitement de ces demandes (LR-DRP,
16/2011, du 15 mars 2011). Linstruction de la matrialit des faits nest
dbute que si llment dclencheur
est identifi. Il doit tre brutal, exceptionnel, imprvisible, correspondant
des faits dats, prcis et anormaux.
En cas de dsaccord avec le mdecin-conseil sur limputabilit des lsions, une expertise mdicale peut
tre organise. Le document distingue ltat de stress aigu, qui ne
dure que 4semaines aprs lvnement traumatique, de ltat de stress
post-traumatique.
Que faire en pratique?

Lorsquune hypothse diagnostique
est propose, des actions thrapeutiques sont envisages, notamment
la prescription de mdications
adaptes et lorientation vers une
psychothrapie prcoce. Larrt
maladie doit tre expliqu et fortement conseill. Il protge contre les
risques de dstabilisation, daggravation, de complication ou de raptus.
La visite de prreprise auprs du
mdecin du travail, la demande du
malade sur le conseil de son praticien, permet dvaluer les possibilits et les modalits dun ventuel
retour au poste de travail ou dans
lentreprise en condition de scurit.
Le mdecin doit conseiller le malade
sur les dmarches mdico-lgales
raliser. En cas daccident du travail,
il rdige le certificat mdical initial
en se limitant aux constatations mdicales de faon descriptive et exhaustive, sans faire le lien avec le fait
accidentel. En dehors de laccident
du travail, dans les cas de doute raisonnable sur lorigine professionnelle de laffection, il peut rdiger un
certificat mdical initial pour une

demande de reconnaissance en maladie professionnelle, en vrifiant
que les critres de gravit peuvent
tre satisfaits (arrts de travail, traitements, hospitalisations, consquences socioprofessionnelles). Sinon, il faut viter au malade une
dmarche sans issue, qui peut tre
mal vcue ou incomprise. En tout
tat de cause, il convient de linformer sur les difficults de la reconnaissance, qui ne sont pas propres
son dossier. Le mdecin ne doit
certifier que des faits mdicaux quil
a lui-mme mdicalement constats.
Il doit se rfrer aux classifications
internationales (10 edition de la
Classification internationale des
maladies [CIM-10] ou 4e ou 5eversion
du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux [DSM-5]).
Le burn out nest pas prsent dans
les classifications comme une entit
nosologique tablie ce jour. Le harclement moral nest pas une maladie, mais un dlit condamnable
(article L222-33 du code pnal) quil
ne faut donc imprativement pas
certifier. En rgle gnrale, il faut
viter de mentionner des facteurs
de risque ou si ncessaire au conditionnel et selon les dires du malade. Ces prcautions doivent tre
prises pour tous les crits, y compris
confraternels. En effet, dans ces
dossiers, les demandes de rparation
devant les prudhommes sont frquentes. Des pices mdicales peuvent alors tre verses au dossier
pour justifier les rparations. La
prsence dun crit mdical faisant
tat dun lien entre laffection et les
conditions de travail, non constates
personnellement, dessert la fois le
mdecin et le malade. Le premier se
verra attaqu par lemployeur devant
la juridiction ordinale pour certificat
de complaisance. Le second, de ce
fait, perdra la crdibilit de son argumentaire devant le juge prudhomal.
Larticle L1154-1 du code du travail
dcrit le processus de reconnaissance du harclement moral en trois
tapes: 1. le salari tablit les faits
qui permettent de prsumer lexistence dun harclement;
GARO/PHANIE
MISE AU POINT
2. lemployeur prouve que ces agissements sont justifis par des lments
objectifs trangers tout harclement;
3. le juge forme sa conviction aprs
son instruction.
Le salari ne doit pas prouver le lien
de causalit entre la dgradation
des conditions de travail et la dtrioration de son tat de sant. Ce
nest pas aux certificats mdicaux
de faire le lien entre les agissements
du harceleur et la souffrance
de la victime. Les pices de nature
mdicale se contentent dtablir une
dgradation de ltat de sant du salari. Si lexistence dun harclement
parat vraisemblable, alors il y a
basculement de la charge de la
preuve vers lemployeur qui doit
dmontrer que les mesures prises
lencontre du salari taient trangres au harclement invoqu. V
767
MISE AU POINT
RFRENCES
1. Vignola E. La souffrance mentale
au travail en mdecine gnrale,
enqute auprs de 77 patients
en Franche-Comt suivis par 21
mdecins (thse de mdecine).
Universit de Besanon, 2011.
2. Direction de lanimation de
la recherche des tudes et
des statistiques. Lorganisation
du travail lpreuve des risques
psychosociaux. Dares analyses, janvier
2016. http://bit.ly/1S3MmHw
3. Meyer F, Guillon F. La reconnaissance
des pathologies psychiques. Semaine
sociale Lamy. 2011;1492:4-6.
4. Caisse nationale dassurance maladie
RSUM QUE FAIRE FACE

UNE DEMANDE DE
RECONNAISSANCE DE
LORIGINE PROFESSIONNELLE DUNE AFFECTION
PSYCHIQUE?
Le mdecin confront aux affections
psychiques que les malades rapportent
leur travail sinterroge sur ltiologie des
troubles pour pouvoir proposer une prise
en charge adapte. Il peut sagir dune
maladie psychique prexistante rvle,
dstabilise ou aggrave par le travail, de
conditions de travail dlictuelles (harc-
768
des travailleurs salaris, direction des

risques professionnels. Rapport de
gestion 2012 de lassurance maladie
- risques professionnels. CNAMTS,
DRP 2012.
5. Diricq N. Rapport de la commission
institue par larticle L. 176-2 du code
de la Scurit sociale. Paris: ministre
charg du Travail, 2011.
6. Groupe dexperts prsid par le
Pr A. Bergeret, valid par le directeur
gnral du travail, et le directeur
de la Scurit sociale. Guide
pour les comits rgionaux de
reconnaissance des maladies
professionnelles institus par la
loi n 93-121 du 27 janvier 1993
lements, discrimination, violence) qui

peuvent conduire un pisode dpressif
majeur ou un tat de stress post-traumatique. Par ailleurs, certaines situations
professionnelles et leurs volutions
peuvent constituer des faits ou squences
pathognes lorigine dun pisode
dpressif majeur. La reconnaissance de
cette origine professionnelle contribue
la prise en charge thrapeutique. Les
critres dimputabilit ne sont pas clairement tablis. Dans ses certificats comme
dans ses crits, le mdecin ne doit pas
faire le lien avec le travail mais rester
(version consolide 2013. Rfrences

en sant au travail 2014;TM
31(137):91-120.
7. Groupe de travail de la Commission
des pathologies professionnelles,
du Conseil dorientation sur les
conditions de travail (COCT), ministre
du Travail, de la Solidarit et de la
Fonction publique. Pathologies
dorigine psychique dorigine
professionnelle (partie 1): pathologies
psychiques. Rfrences en sant au
travail 2013;133:75-86.
8. Groupe de travail sur les pathologies
psychiques dorigine professionnelle,
de la commission des pathologies
professionnelles de Conseil
dorientation sur les conditions de

travail (COCT), ministre du travail, de
lemploi et du dialogue social.
Recommandations sur les documents
ncessaires pour lvaluation du
lien de causalit entre une affection
psychique et les conditions de
travail par les comits rgionaux
de reconnaissance des maladies
professionnelles (CRRMP). Rfrences
en sant au travail 2014;139:99-104.
9. Peuziat S. Prise en charge de la
souffrance psychique au travail par
les mdecins gnralistes enqute
auprs de 105 mdecins gnralistes
du Finistre (thse de mdecine).
Universit de Brest, 2009.
descriptif, en rfrence aux classifications

internationales.
SUMMARY HOW TO
DEAL WITH REQUEST
OF WORK-RELATED
ACKNOWLEDGEMENT
OF MENTAL ILLNESS?
The physician, face to face with patients
attributing their mental illness to work,
wonders about the etiology in order to
propose appropriate care. It may concern
a preexistent psychiatric disease, revealed, unbalanced or worsened by work,
criminal working conditions (mobbing,

discrimination, violence) that may lead
to a major depressive episode (MDE) or
a posttraumatic stress disorder. Besides,
some working circumstances and their
evolution may constitute the pathogenic
sequences or facts, source of MDE.
Acknowledgement of occupational origin
may contribute to therapeutic decision.
The criteria are not clearly established.
When reporting, the physician should not
refer to work, but should remain descriptive, referring to international classification.
MISE AU POINT
Pdiatrie. Lorsquune infection urinaire est suspecte chez un enfant,
sa prise en charge se droule en quatre tapes: il faut prouver la bactriurie,
localiser linfection et la traiter, et en rechercher la cause.
Infections urinaires de lenfant

SYLVIE NATHANSON*
CHRISTINE
GRAPIN-DAGORNO**
ALBERT
BENSMAN***
* Service
de pdiatrienonatologie,
centre hospitalier
de Versailles,
Le Chesnay, France
** Services de
chirurgie viscrale
pdiatrique, hpital
Robert-Debr (Paris)
et hpital
Jean-Verdier (Bondy)
*** Services
de nphrologie
pdiatrique, hpital
Robert-Debr
et hpital
Necker-Enfants
malades, Paris,
France
snathanson@
ch-versailles.fr
A. Bensman,
S. Nathanson
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
C. Grapin-Dagorno
na pas transmis de
dclaration dintrts.
infection urinaire est dfinie par lexistence dune

bactriurie significative.
On distingue la pylonphrite aigu, toujours fbrile, et linfection urinaire basse. Linfection
urinaire asymptomatique est due
des germes peu virulents qui ne sont
pathognes ni pour larbre urinaire
ni pour le parenchyme rnal.
Les bandelettes:
un dpistage
semi-quantitatif
Les bandelettes urinaires ractives
permettent le dpistage des infections urinaires grce la dtection
de leucocytes et de nitrites. Leur
dpistage est semi-quantitatif. Le
seuil de dtection des leucocytes
est de 10000/mL. La prsence dentrobactries bactries ayant une
nitrate rductase peut tre dpiste
grce leur proprit de rduire
les nitrates dorigine alimentaire en
nitrites. Leur seuil de dtection est
de 105/mL.
QUELLE SENSIBILIT?
QUELLE SPCIFICIT?
En ce qui concerne la leucocyturie,
la sensibilit globale du test de leucocyte estrase est en moyenne de 79%.
Certaines situations telles que les
infections un stade prcoce, et les
neutropnies sont lorigine de faux
ngatifs. La spcificit moyenne de
la leucocyturie est de 87%. Les faux
positifs peuvent tre lis un mauvais recueil urinaire responsable de
la prsence de leucocytes dorigine
prpuciale, vaginale, cutane ou digestive.
Le test aux nitrites a une faible sensibilit, de lordre de 49%.1 Ce test
est faussement ngatif dans de nombreuses situations: lorsque linfection est lie la prsence dun germe
ne rduisant pas les nitrates, ce qui
est le cas des pyocyaniques et des entrocoques, streptocoquesB notamment; lorsque le sjour des urines
dans la vessie est trop bref, ce qui se
produit lorsque lenfant a une pollakiurie; cest galement le cas chez
les nourrissons de moins de 3mois
qui ont des mictions rflexes toutes
les 2heures environ.
Le test des nitrites est hautement
spcifique, en moyenne 98%.
QUELLE EST LINFLUENCE

DE LA BANDELETTE SUR LES
PROBABILITS
DINFECTION: RAPPORTS
DE VRAISEMBLANCE?
Les rapports de vraisemblance sont
des valeurs qui englobent la sensibilit et la spcificit du test en un seul
indicateur et mesurent lapport diagnostique du test de faon globale, indiquent dans quelle mesure un test
positif augmente la probabilit de la
maladie (rapport de vraisemblance
positif : RVP) et un test ngatif diminue la probabilit de la maladie (rapport de vraisemblance ngatif :
RVN). Le normogramme de Fagan
permet dvaluer facilement la probabilit post-test en tirant une ligne
depuis la valeur de la probabilit
pr-test (prvalence de la maladie)
et passant par la valeur du RVP ou
du RVN (v. figure).2
Le rapport de vraisemblance positif
des nitrites est proche de 16.3 Le normogramme de Fagan montre alors
que la probabilit dinfection est de
55% si les nitrites sont positifs.
Pour les leucocytes, le rapport de
vraisemblance ngatif est de 0,26,

ce qui donne une probabilit dinfection seulement 1,5% si les leucocytes sont ngatifs.
La prsence conjointe de leucocytes
et de nitrites augmente le rapport
de vraisemblance positif 28,2, do
une probabilit dinfection proche
de 65%. La probabilit dinfection
nest que de 1,5% si les deux tests
sont ngatifs. En labsence de critre
de gravit, ce rsultat permet de se
passer dune culture urinaire.
Chez lenfant de moins de 3mois, la
prvalence de linfection urinaire
tant nettement plus leve, 20%
malgr la ngativit de la bandelette
urinaire, la probabilit dinfection
reste comprise entre 2 et 5% chez la
fille et entre 4 et 10% chez le garon
non circoncis (v. figure).4 Dans cette
tranche dge, tant donn la gravit
potentielle dune infection bactrienne, la ngativit de la bandelette
ne permet pas de se dispenser dun
examen cytobactriologique des
urines.
Confirmer la bactriurie
Il est confirm en prsence dune bactriurie suprieure 105 UFC/mL
(UFC: unit faisant colonie) [critres
de Kass]. Une leucocyturie pathologique suprieure 104/mL accompagne le plus souvent la bactriurie.
Les critres de Kass sappliquent si
les urines ont t prleves par la
technique des poches ou au milieu
du jet. En cas de prlvement par cathtrisme urtral, une bactriurie
suprieure 104 UFC/mL est pathologique. Par ponction sus-pubienne,
une bactriurie suprieure 102
est pathologique car il ny a pas de
risques de souillure.
>>>
769
MISE AU POINT
INFECTIONS URINAIRES
0,1
99
0,2
98
0,5
95
1
2
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95
2000
1000
500
200
100
50
20
10
6
2
1
Glucose positif
Pyurie et bactriurie positives
Leucocytes et nitrites positifs
Leucocytes ou nitrites positifs
Pyurie ou bactriurie positives
90
80
70
60
50
40
30
0,5
0,2
0,1
0,05
0,02
0,01
0,005
0,002
0,001
0,0005
10
5
2
1
0,5
0,2
99
0,1
Probabilit
post-test %
Rapport de
vraisemblance
Leucocytes ou nitrites ngatifs

Pyurie ou bactriurie ngatives
Leucocytes et nitrites ngatifs
Pyurie et bactriurie ngatives
Glucose ngatif
20
98
Probabilit
pr-test %
Linfection est-elle haute

ou basse?
Figure. Probabilit de pylonphrite

chez lenfant selon le rsultat
de la bandelette urinaire et selon
la probabilit pr-test (prvalence
de la maladie chez les garons de moins
de 3 mois non circoncis). Daprs Whiting P,
et al. Rapid tests and urine sampling
techniques for the diagnosis of urinary
tract infection (UTI) in children under
five years: a systematic review.
BMC Pediatr 2005;5:4.
COMMENT PRLEVER
LES URINES?
Une toilette prinale rigoureuse
doit prcder lexamen. Chez le nouveau-n et le nourrisson, qui nont
pas de mictions volontaires, la technique de la poche est la plus facile.
Pour diminuer les risques de contamination, la poche ne doit pas rester en place plus de 20minutes. Le
recueil des urines au milieu du jet
chez le nouveau-n et le nourrisson
est aussi fiable que la ponction
sus-pubienne.5 Elle ncessite parfois
plusieurs minutes dattente avant la
miction. Une technique de stimulation de la vessie et de massage de la
rgion lombaire paravertbrale qui
permet dobtenir une miction beaucoup plus rapidement a t dcrite.6
770
Les urines recueillies doivent tre

conserves +4C pour viter une
multiplication microbienne qui fausserait les rsultats.
QUELS SONT LES GERMES

EN CAUSE?
Escherichia coli est le germe le plus
frquemment retrouv (60-90% selon
les tudes). Mais dautres germes
sont parfois trouvs: Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus D et Citrobacter, principalement chez les enfants
ayant une uropathie, hospitaliss ou
ayant reu une antibiothrapie dans
le mois prcdent.7
La voie ascendante est le mode principal dinfection de larbre urinaire,
partir de la flore fcale et pri-urtrale.
INFECTION URINAIRE BASSE

OU CYSTITE
La symptomatologie clinique chez
lenfant ayant acquis la propret se
rsume des signes vsicaux: pollakiurie, brlures mictionnelles, parfois hmaturie. Il ny a pas de fivre.
Une place part est rserve linfection urinaire asymptomatique qui se
caractrise par labsence de tout
signe clinique. Cette situation frquente survient chez 1 3% des nourrissons et enfants dge prscolaire,
et chez 1% des enfants plus gs.
INFECTION URINAIRE HAUTE

OU PYLONPHRITE AIGU
Lassociation dune fivre leve
39-40C, de frissons, de sueurs, dune
altration de ltat gnral, de douleurs abdominales, en particulier
lombaires, est vocatrice de pylonphrite aigu.
Sont le plus souvent associs une
hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles et un syndrome inflammatoire avec une lvation de la
protine C-ractive plus de 35mg/L.
Le dosage de la procalcitonine a montr son intrt dans le diagnostic des
pylonphrites aigus.8
La pylonphrite aigu en priode
nonatale est un cas particulier. Linfection urinaire du nouveau-n a
des caractristiques spcifiques:
elle prdomine chez les garons
(70-80% des cas), le tableau est celui
dune infection nonatale svre,
accompagne parfois dun ictre, et
la fivre est inconstante.
Quel traitement?
PYLONPHRITE AIGU:
LES RECOMMANDATIONS
DU GPIP
Aujourdhui, les infections urinaires
lies des bactries produisant des
btalactamases spectre tendu
(BLSE), ou bactries multirsistantes, font partie du quotidien du
pdiatre. Le taux de colonisation
E. coli BLSE chez des nourrissons
suivis en cabinet de ville est pass de
MISE AU POINT
TRAITEMENT DES PYLONPHRITES AIGUS
Sepsis ou enfant de moins de 3 mois
ou uropathie
Enfant de + de 3 mois ET fivre < 48 h ET absence

dantibiothrapie rcente
Autres situations
C3G et aminoside 2 4 jours
Cfixime demble
C3G ou aminoside monothrapie 2 4 jours en ambulatoire
Relais oral selon volution
10 jours
Relais oral lapyrexie et obtention antibiogramme

Dure totale 10 jours
Tableau. C3G : cphalosporines de 3e gnration

5% prs de 10% entre 2010 et 2012.
Lutilisation dune cphalosporine
de 3e gnration dans les 3mois prcdents reprsente un facteur de
risque rel de slection de bactries
multirsistantes.9
Dans la recherche dalternative
lutilisation des cphalosporines de
3e gnration, les aminosides ont un
intrt. En effet, ils sont actifs contre
la majorit des E. coli BLSE, ont des
critres pharmacocintiques et dynamiques favorables pour le traitement
de linfection parenchymateuse sur
les souches qui y sont sensibles, et leur
efficacit a dj par le pass largement
t dmontre dans les pylonphrites
bactries multirsistantes.
Les dernires recommandations du
Groupe de pathologie infectieuse
pdiatrique en 2014 tiennent compte
de ces donnes. Pour les nourrissons
de moins de 3mois, les enfants ayant
un sepsis svre ou ceux connus pour
avoir une uropathie, le traitement se
fait en milieu hospitalier par cfotaxime ou ceftriaxone associ lamikacine. Les patients dont linfection
est moins svre peuvent bnficier
dune prise en charge ambulatoire
avec pour traitement amikacine en
monothrapie ou ceftriaxone pendant 2 4jours. Le relais par voie
orale doit tre rapide aprs 48
72heures afin dviter la nphro- et
ototoxicit des aminosides. Le relais
oral doit pargner au maximum
lusage des cphalosporines orales
pour limiter la slection de rsistance
bactrienne. Peuvent tre utiliss par
ordre de prfrence: le cotrimoxazole,
le cfixime et, en troisime ligne de
traitement, la ciprofloxacine.
Un traitement administr demble
par voie orale par cfixime est possible pour les enfants gs de plus
de 3mois ayant une fivre voluant
depuis moins de 48heures, un tat
gnral conserv, nayant pas dantcdent dinfection urinaire ni duropathie, et nayant reu aucun traitement antibiotique rcent.
Dans les infections entrocoques, le
traitement dattaque est lamoxicilline par voie intraveineuse qui peut
tre associe la gentamicine, avant
un relais oral par amoxicilline.10
La dure totale du traitement, quel
que soit le germe responsable, est de
10 14 jours (v. tableau).
CYSTITE: 5 JOURS
Les antibiotiques utiliss aprs obtention de lantibiogramme sont
lamoxicilline-acide clavulanique,
ou le cotrimoxazole, en dernier lieu
le cfixime uniquement en cas de rsistance ou de contre-indication au
cotrimoxazole. Le traitement se fait
par voie orale pour une dure de
5jours.
BACTRIURIE ASYMPTOMATIQUE:
PAS DE TRAITEMENT
En labsence duropathie malformative, une bactriurie asymptomatique ne justifie aucun traitement
antimicrobien car elle est due des
germes non virulents.11
PRVENTION DES RCIDIVES

La prvention des rcidives passe
avant tout par le traitement des
causes favorisantes, le traitement
des troubles mictionnels, de la
constipation, de linstabilit vsicale. Lantibioprophylaxie doit tre
rserve aux enfants ayant une uro-
pathie svre, et prescrite par le

spcialiste.
Quel bilan?
Toute pylonphrite aigu de lenfant justifie un bilan causal.
Les principales causes dinfection
urinaire chez lenfant sont le reflux
vsico-urtral, les uropathies obstructives, la lithiase, et le dysfonctionnement vsical; 90% des reflux
sont rvls par une infection urinaire.
LEXAMEN CLINIQUE
RECHERCHE
UN DYSFONCTIONNEMENT
VSICAL
Le dysfonctionnement vsical est
une cause frquente dinfection urinaire de lenfant ayant acquis la propret.12 Il sagit le plus souvent dune
instabilit vsicale dont la symptomatologie est assez univoque: pollakiurie, mictions imprieuses responsables de fuites urinaires diurnes et
parfois nocturnes.
Linstabilit vsicale est la consquence dune vessie immature. Elle
est favorise par une constipation
chronique avec fcalomes et encoprsie dont le traitement efficace peut
suffire normaliser le fonctionnement vsical. Le diagnostic dinstabilit vsicale est clinique; les
preuves urodynamiques sont inutiles si le tableau est typique.
En revanche, quand lenfant est dysurique, il faut toujours craindre un
dysfonctionnement vsico-sphinctrien (vessie neurologique, syndrome
de Hinman). Une dysurie est toujours
pathologique chez lenfant et grave
>>>
jusqu preuve du contraire.
771
MISE AU POINT
IMAGERIE: INDISPENSABLE
EN CAS DE PYLONPHRITE
Lchographie rnale et vsicale est
systmatique en cas de pylonphrite aigu.
La cystographie rtrograde est recommande uniquement, dans un
deuxime temps, en cas danomalie
de lchographie ou en cas de rcidive infectieuse.
La scintigraphie ne doit pas tre ralise en routine chez lenfant pour
le bilan dune infection urinaire. La
scintigraphie au DMSA (traceur qui
se fixe dans les reins) est demande
titre de bilan propratoire lorsque
la fonction dun des deux reins
semble altre et pour poser une
ventuelle indication de nphrectomie. La scintigraphie au Mag 3 couple linjection de Lasilix est utile
lorsquil existe une dilatation importante de larbre urinaire, soit pour
suivre lvolution dune uropathie
obstructive, soit pour poser une ventuelle indication opratoire.
Lurographie par rsonance magntique (uro-IRM) est encore peu utilise malgr son intrt. Cest un
examen de deuxime intention, qui
est ralis pour mieux tudier une
uropathie complexe.
Le bilan dimagerie ngatif. Dans
certains cas, tout le bilan tiologique
est normal. Les facteurs de virulence
de certaines souches (endotoxines
scrtes par la bactrie, capsule
polysaccharidique, hmolysines,
fimbriae qui favorisent la colonisation de larbre urinaire) permettent
une adhsivit et une diffusion rapide depuis la flore fcale vers le rein
et peuvent expliquer linstallation
dune pylonphrite aigu en labsence de malformation de larbre
urinaire ou de dysfonctionnement
vsical.
UN DIAGNOSTIC QUI RESTE

DIFFICILE
Porter le diagnostic dinfection urinaire reste difficile chez les enfants
qui nont pas encore de miction volontaire, et il y a encore trop de faux
positifs. Le bilan tiologique dune
pylonphrite aigu repose sur lin-
772
terrogatoire des parents, lchographie rnale et, dans certains cas, la

cystographie rtrograde. Le traitement de la pylonphrite aigu
repose le plus souvent sur une antibiothrapie parentrale de 2 3jours,
relaye par un traitement per os pour
une dure totale de 10 14jours. Lintrt de lantibioprophylaxie est de

plus en plus discut. La pratique de
la cystographie est ncessaire lorsquil existe une dilatation de larbre
urinaire, pouvant tmoigner dun
reflux de haut grade. V
RSUM INFECTIONS URINAIRES DE LENFANT

La prise en charge dun enfant suspect dinfection urinaire passe par quatre tapes. Le diagnostic positif dinfection
urinaire est pos en prsence dune bactriurie suprieure 10 5 germes/mL; le recueil des urines sur poche est peu
fiable et source de faux positifs. Le diagnostic de localisation (pylonphrite aigu ou cystite) repose sur des signes
cliniques et biologiques (hyperleucocytose et syndrome inflammatoire). Le diagnostic causal repose sur linterrogatoire et
lchographie rnale la recherche dune uropathie obstructive, dune lithiase et dun dysfonctionnement vsical. La recherche dun reflux vsico-urtral par cystographie rtrograde ds la premire pylonphrite aigu nest pas systmatique.
Le traitement de la pylonphrite aigu est initi le plus souvent par voie intraveineuse pour une dure de 2 3 jours;
le relais est ensuite pris par un traitement oral.
SUMMARY URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN
The care of a child suspected of urinary infection (UI) goes through 4 stages. The diagnosis of UI is based on the presence
of bacteriuria > 10 5 / mL, the collection of urine through a bas is unreliable and source of false positives. Localization
diagnosis (acute pyelonephritis or cystitis) is based on clinical and biological signs (leukocytosis and inflammation).
Etiological diagnosis is based on renal ultrasonography looking for obstructive uropathy, stones and bladder dysfunction;
the search for a vesico-ureteral reflux with retrograd cystography is not systematic at first infection. The treatment of
acute pyelonephritis is initiated usually intravenously for a period of 3 or 4 days. Oral antibiotics is then possible.
RFRENCES
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Socit de pathologie
infectieuse de langue franaise.
Prise en charge des infections
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pdiatrique de la Socit
franaise de pdiatrie
et de la Socit de pathologie
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MISE AU POINT
Pathologie du diaphragme. Diffrentes pathologies affectent cet organe.
Les hernies congnitales doivent, le plus souvent, tre opres pour viter tout
tranglement dorgane abdominal alors que les dysfonctions diaphragmatiques
doivent tre values afin den connatre la svrit et destimer lventualit de
leur rversibilit.
Pathologies diaphragmatiques
de ladulte
FRANOISE LE
PIMPEC-BARTHES,
ANTOINE LEGRAS,
CIPRIAN PRICOPI,
ALAIN BADIA,
ARNAUD ROUSSEL,
KAOUTAR GHAMMAD,
ALEX ARAME
thoracique et
transplantation
pulmonaire, facult
Paris-Descartes,
Hpital europen
Georges-Pompidou,
Paris, France
francoise.
lepimpec-barthes
@aphp.fr
navoir aucun
lien dintrts.
* Les aspects
tumoraux ne sont
pas traits ici.
a pathologie diaphragmatique regroupe deux grandes

catgories: les her nies
congnitales ou acquises,
travers les orifices naturels ou points
de faiblesse du diaphragme, et les
dysfonctions diaphragmatiques qui
touchent lensemble dune coupole.*
Hernies
diaphragmatiques
Elles correspondent une brche
dans le diaphragme travers laquelle passent des organes sous la
pousse de la pression abdominale,
et doivent dans la plupart des cas
tre opres pour viter tout tranglement dun organe abdominal. 1
Le bilan comporte une tomodensitomtrie (TDM) ou mieux une imagerie par rsonance magntique
(IRM).
La hernie de Larrey-Morgagni, qui
se fait au travers des insertions priphriques antrieures rtrosternales du diaphragme, est la plus
frquente (fig.1A). Paucisymptomatique et dcouverte de faon fortuite
en cas de petite taille, elle peut tre
responsable dune dyspne si le
contenu, le plus souvent piploque
ou digestif, est de grande taille
(fig.1A). Elle est alors traite chirurgicalement par voie sous-xiphodienne en rinsrant le muscle sur
la paroi.
Les hernies para-sophagiennes
au contact du hiatus sophagien
reprsentent 5% des hernies hiatales et relvent des mmes indications thrapeutiques.
Figure 1. Imagerie par rsonance magntique du thorax en vue sagittale mdiane

(A) et latrale (B) montrant deux sortes de hernies. A. Hernie de Larrey-Morgani
avec position intrathoracique du clon (2) travers lorifice rtrosternal (1) entranant
un tassement du parenchyme pulmonaire au niveau du lobe infrieur gauche (3).
B. Rupture de la coupole post-traumatique avec traverse des organes digestifs travers
lorifice anormal du diaphragme (4).
La hernie de Bochdalek, qui sige
en priphrie dans la rgion postro-latrale, ne requiert gnralement
pas de correction chirurgicale. Les
ruptures, au contraire, quelles
soient traumatiques ou non, reprsentent des indications chirurgicales pour viter les tranglements
de viscres (fig.1B).
Dysfonctions
diaphragmatiques
Elles regroupent toute atteinte,
dune ou des deux coupoles du dia-
phragme, ne permettant pas dobtenir une contraction efficace ncessaire un fonctionnement optimal
du poumon.
Ces dysfonctions rsultent parfois
dune anomalie musculaire primitive (ventration congnitale) ou
sont plus souvent secondaires une
paralysie phrnique (centrale ou
priphrique) ou une maladie musculaire acquise (ventration secondaire). Les hernies nentranent une
dysfonction diaphragmatique que
si elles sont de grande taille.
>>>
773
MISE AU POINT
PATHOLOGIE DU DIAPHRAGME
LE DIAPHRAGME, VRITABLE BARRIRE PHYSIQUE
MUSCULO-APONVROTIQUE
Situ entre la cavit thoracique
et la cavit abdominale (fig.A),
le diaphragme est le muscle
inspiratoire principal permettant
une respiration spontane
et automatique permanente.
Il est compos de deux coupoles,
situes chacune sous chaque
poumon (fig.B), en continuit
au centre avec la partie infrieure
du sac pricardique. Latralement,
les coupoles sont insres par
des digitations musculaires sur
toute la priphrie de la cavit
pleurale directement sur les ctes
basses (fig.C). Il existe des
orifices naturels par lesquels
Figure. Vue peropratoire de la face suprieure dune coupole
passent lsophage, les gros
diaphragmatique. A. Partie musculaire priphrique de la coupole.
vaisseaux (aorte et veine cave)
B. Aspect de la coupole lors dune contraction (ltoile montre le
poumon non ventil durant lintervention). C. Insertions priphriques
ainsi que des nerfs et le canal
de la coupole sur les ctes (flche jaune) dlimitant les culs de sacs
thoracique. La contraction du
pleuraux.
diaphragme, sous la dpendance
dune double commande centrale
thalamique et corticale, permet une entre active dair dans les poumons. Linformation dlivre par cette
commande est transmise jusquaux muscles diaphragmatiques par les deux nerfs phrniques (un nerf par coupole)
dont les motoneurones spinaux sont situs au niveau mdullaire C4 (parfois aussi C3 et C5).
Si lorigine de la dysfonction est crbrale ou mdullaire haute (cause vasculaire, traumatique, tumorale ou
congnitale), la paralysie est bilatrale
et se traduit par une absence de respiration spontane. Les causes priphriques, essentiellement unilatrales,
se traduisent par une respiration
spontane normale associe des
symptmes apparaissant dans certaines situations: leffort, lors de
limmersion dans une piscine ou en
position allonge... Certaines de ces
causes peuvent tre temporaires et
rversibles (accident vasculaire, maladie inflammatoire comme dans le syndrome de Parsonage et Turner).
Dautres sont identifies demble
comme irrversibles (section mdullaire ou du nerf phrnique).
QUELLES CONSQUENCES?
Une atteinte du nerf phrnique, de
774
la jonction neuromusculaire ou du
muscle entrane une amyotrophie
des fibres musculaires conduisant
une distension de la coupole qui
se laisse refouler par la pression
positive abdominale et devient
ascensionne (fig. 2). Cela entrane
une rduction de la cavit pleurale,
une compression du poumon (fig.2A),
voire un refoulement du cur vers
le ct controlatral (fig.2B).
Les consquences cliniques dune
dysfonction unilatrale du diaphragme sont essentiellement de
type respiratoire, dyspne deffort
et antpne (gne, voire blocage respiratoire en se penchant en avant),
ou des pisodes infectieux bronchopulmonaires rpts lis la compression du poumon par la coupole.
Des troubles du rythme cardiaque
peuvent galement tre observs
tout comme des troubles digestifs
lis une mauvaise position de lestomac et du clon.
QUAND Y PENSER?
Devant une ascension de la coupole
de dcouverte fortuite ou lors dun
bilan de dyspne dapparition spontane ou dans un contexte traumatique (iatrogne ou post-chirurgical).
Les lments cliniques les plus vocateurs du diagnostic sont lexistence
dune antpne ou de lapparition
dune dyspne intense, pouvant aller
jusqu la sensation dasphyxie lors
de limmersion en piscine ou en mer.
COMMENT EN FAIRE
LE DIAGNOSTIC ?
Le bilan morphologique comporte
une radiographie thoracique de face
et de profil faite en inspiration et en
expiration, une tomodensitomtrie
thoracique. Le bilan fonctionnel
minimal comporte un sniff test,
une chographie diaphragmatique
et au mieux un lectromyogramme
diaphragmatique avec des tests de
stimulation et parfois une IRM avec
clichs dynamiques.
QUEL BILAN?
Les objectifs du bilan prthrapeutique sont de situer le niveau de la
dysfonction et son mcanisme, de
mesurer les consquences fonctionnelles et dvaluer les possibilits de
rcupration.
Lexamen clinique comporte une
recherche des antcdents mdicaux
(tumeur ou maladie neurologique),
chirurgicaux ou traumatiques pour
identifier le mcanisme de dysfonction. Lobservation de la respiration
(est-elle spontane ou non?) permet
de dtecter une asymtrie de lampliation thoracique et une asymtrie
de contraction entre les deux coupoles lors des manuvres de reniflement (sniff test).
La radiographie thoracique de
face et de profil permet dobserver le
niveau de chacune des coupoles
(fig.3). Il est normal davoir un dcalage de 2 5 cm entre la coupole droite
(plus haute) et la gauche (plus basse).
Cet cart peut tre modifi en cas
dantcdent de lobectomie pulmo-
MISE AU POINT
naire rduisant la taille du poumon
restant et se traduit par une lgre
ascension de la coupole mais nentrane pas de dysfonction en labsence datteinte du nerf phrnique).
En dehors dun tel antcdent, si cet
cart est suprieur ou sil est invers,
une anomalie de la cintique peut
tre voque. Les clichs en inspiration puis expiration permettent de
mesurer la course diaphragmatique
(fig.3). La TDM thoracique avec injection recherche une cause de paralysie du nerf phrnique. LIRM permet
une analyse morphologique de la
coupole et une valuation de ses
dplacements (fig.4).
Les explorations fonctionnelles
respiratoires permettent de rechercher un syndrome restrictif saggravant en position couche.
Les tests de stimulation sont raliss en cas dabsence de respiration
spontane ou lorsquil existe un
doute quant une possible rcupration dactivit de la coupole. Ils permettent danalyser la transmission
de la commande ltage mdullaire
(stimulation transcrnienne),
ltage du nerf phrnique (stimulation magntique cervicale avec recueil de llectromyogramme au niveau diaphragmatique). Lanalyse de
la qualit de la contraction diaphragmatique se fait par la mesure de la
pression transdiaphragmatique.2
LE TRAITEMENT EST
CHIRURGICAL
En cas de dysfonction priphrique: plicature diaphragmatique

Dans les dysfonctions priphriques,
une plicature de la coupole est propose si les symptmes lis la coupole
amyotrophie, qui est le plus souvent
unilatrale, sont invalidants (fig.5B).
Il est recommand de suivre le patient plusieurs mois, voire plusieurs
annes, avant de raliser cette intervention afin dvaluer la rversibilit de la dysfonction. Les contre-indications sont lobsit morbide, les
maladies neuromusculaires et tumorales rapidement volutives.
Lobjectif de la plicature de la coupole est de supprimer la flacidit de
Figure 2. Radiographies standard de face (A) et de profil (B) montrant une ventration majeure de la
coupole diaphragmatique gauche.
Figure 3. Radiographies standard de face en inspiration (A) et en expiration (B) montrant une ascension
de la coupole gauche en inspiration entranant une bascule mdiastinale controlatrale se majorant en expiration.
la coupole (fig.5B) et de restaurer une
barrire physique solide entre labdomen et la cavit pleurale (fig.5D).
La coupole ainsi tendue, un niveau
satisfaisant, les phnomnes compressifs sur le poumon et le cur
disparaissent et les organes digestifs
ascensionns (foie, estomac, clon...)
se remettent en place.
Cette intervention est gnralement
mene par une courte thoracotomie
latrale, parfois par vidothoracoscopie, et rarement par laparoscopie.
Le premier temps consiste identifier lexcs de longueur de la coupole.
Celui-ci est alors repli sur la coupole
>>>
elle-mme puis sutur en
Figure 4.
Imagerie
par rsonance
magntique
du thorax
en vue sagittale
montrant la course
diaphragmatique
entre linspiration
et lexpiration.
Les flches
jaunes
schmatisent
cette course
diaphragmatique
(plus importante
en arrire).
775
MISE AU POINT
Figure 5. Vues peropratoires au cours dune intervention de plicature

dune coupole pour le traitement dune ventration. A. Aspect dun muscle normal.
B. Amyotrophie majeure du muscle diaphragmatique. C. Dbut de la plicature par le
positionnement des sutures. D. Rsultat en fin de plicature montrant une coupole en
tension.
paletot (fig.5C et 5D) ou en accordon. La suture est faite avec du fil
non rsorbable afin de rsister aux
forces importantes auxquelles est
soumise chaque coupole diaphragmatique. Dans notre technique, nous
renforons mme systmatiquement
la plicature par un treillis non rsorbable. La plicature de coupole est
quasiment toujours unilatrale,
mais quelques cas de chirurgie bilatrale ont t rapports.
Les rsultats obtenus avec cette technique (stabiliser la coupole un niveau correct et faire disparatre les
effets compressifs sur les organes de
voisinage) sont trs bons: lantpne,
la dyspne deffort et les phnomnes
infectieux pulmonaires disparaissent dans plus de 90% des cas.3, 4
En cas de dysfonction centrale:

stimulation phrnique
Dans de trs rares cas, si la commande
centrale est dficiente ou non transmise et que les nerfs phrniques sont
intgres, limplantation dun stimulateur phrnique par voie thoracique
peut tre envisage.2 Des lectrodes
places autour de chaque nerf phr-
776
nique sont raccordes des rcepteurs

sous-cutans (fig.6). Ce dispositif permet de restaurer une ventilation plus
physiologique et de sevrer les patients
de leur respirateur.2 Une approche par
voie clioscopique a t galement
dveloppe.5 V
RFRENCES
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Figure 6. Reconstruction thoracique en tomodensitomtrie

aprs mise en place dun stimulateur phrnique.
Les lectrodes sont autour du nerf phrnique gauche
(flche jaune). Elles sont connectes par lintermdiaire
du cble au rcepteur sous-cutan (toile rouge).
RSUM PATHOLOGIES DIAPHRAGMATIQUES DE LADULTE

Les pathologies du diaphragme, en particulier fonctionnelles, sont peu connues et
souvent sous-estimes par les cliniciens. Quelles soient de dcouverte fortuite sur une
radiographie thoracique montrant une surlvation de la coupole diaphragmatique ou
rvles par une dyspne, ces anomalies du diaphragme ncessitent des explorations
complmentaires. Lobjectif est daffirmer le diagnostic, de comprendre le mcanisme
en cause, de prciser les consquences fonctionnelles et denvisager un traitement.
Certains dysfonctionnements peuvent tre temporaires ce qui contre-indique tout
traitement en urgence en dehors des ruptures aigus . Seules les formes responsables dune symptomatologie invalidante justifie dune prise en charge chirurgicale.
Le type de chirurgie dpend de la cause et peut aller de la simple rparation dun
dfect diaphragmatique, la remise en tension de la coupole par une plicature et
mme limplantation dun stimulateur phrnique dans de trs rares cas.
SUMMARY DIAPHRAGM DISORDERS IN ADULTS
Diaphragm diseases, functional particularly, are little known and often underestimated
by clinicians. Whether a fortuitous discovery on a chest x-ray showing an elevation of
the hemidiaphragm or revealed by dyspnea, these abnormalities of the diaphragm
require further investigations. The objective is to confirm the diagnosis, understanding
the mechanism, to clarify the functional consequences and to consider treatment.
Some dysfunctions may be temporary, contraindicating any emergency treatment apart
from acute ruptures. Only symptomatic cases require a surgical treatment. The type
of surgery depends on the cause and can range from simple repair of a diaphragmatic defect, diaphragm plication to restore tensioning and even phrenic pacing in very
rare cases.
DOSSIER
MDECINE
DE GUERRE
DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES DU
PR THIERRY CARMOI
Service de mdecine
interne, hpital
dinstruction des
armes du Val-deGrce, Paris, France.
dr.carmoi@gmail.com
SOMMAIRE
La chane de
soutien mdical
en opration:
les diffrentes
structures de soins
sont positionnes
par rapport la zone
de combat. Il sagit
dune organisation
modulaire dont
les lments sont
mis en uvre
en fonction des
missions, du niveau
de risque valu et
de lenvironnement
tactique. En
Afghanistan par
exemple, la chane
sant ntait
constitute que
de postes mdicaux
(rle 1) et dun
hpital mdicochirugical (rle 3).
SOURCE : BCISSA/DCSSA - TSH DELPEUCH
T. Carmoi dclare
avoir t pris
en charge lors
de congrs
par Octapharma.
e cur de mtier du service de sant des armes (SSA) est le soutien mdical aux
combattants au plus prs de la ligne de front pour offrir aux blesss la meilleure
chance de survie, de rcupration et de rinsertion professionnelle et sociale. La
prise en charge initiale dun bless est souvent dterminante pour le pronostic. Le
sauvetage au combat et la doctrine de mdicalisation de lavant sont des lments
essentiels de lengagement des forces armes. Le SSA a organis une chane sant complte
et autonome, de soins, dexpertises, de formation, de ravitaillement en produits de sant et
de conseil au commandement pour remplir ces missions oprationnelles. Un certain nombre
des pratiques dcrites dans ce dossier font lobjet de collaborations entre acteurs militaires
et civils du monde de la sant dans le cadre de la gestion des plans de crise, en particulier
pour la formation.

Thierry Carmoi
778 Mdicalisation de lavant f P. 783 Tri des blesss f P. 788 Transport

des blesss f P. 791 Chirurgie de lavant f P. 796 Ranimation et anesthsie
f P. 799 Rducation et radaptation
f P.
Afin de complter
ce dossier, nous publierons
dans un prochain numro
un article plus spcifiquement
consacr au stress
post-traumatique
des combattants.
777
MDECINE DE GUERRE
Prise en charge prhospitalire du bless de guerre:
la mdicalisation de lavant
Un standard de soins
pour que le bless arrive vivant
au bloc opratoire
LUC AIGLE*
ROMAIN CASTELLO*
MATHIEU DAVID**
SIMON-PIERRE
CORCOSTEGUI***
* Centre mdical des
armes de Calvi, camp
Raffalli, Calvi, France
** Antenne mdicale
spcialise de Souge,
Martignas-sur-Jalles,
France
*** Antenne mdicale
de Poitiers, quartier
gnral Le Puloch,
Poitiers, France
aigleluc@
hotmail.com
navoir aucun
lien dintrts.
778
n mdecine de guerre, les enjeux de la prise en

charge du bless diffrent du concept prhospitalier civil par trois points essentiels: la nature des blesss (projectilaire essentiellement),
lenvironnement (nuit, combat, topographie du terrain,
influence tactique) et lorganisation du systme de sant
(postes mdicaux isols, antenne chirurgicale et longation des vacuations).
La doctrine du service de sant des armes en opration repose sur trois points: mdicalisation de lavant,
damage control chirurgical, et vacuation mdicale
stratgique prcoce.1 Le concept de morts vitables est
le fruit de nombreuses tudes menes aux cours des
conflits modernes (Irak et Afghanistan). Parmi les 70%
de dcs prcoces sur le champ de bataille, 40% sont
dorigine hmorragique. On considre que 20% de ces
dcs prcoces seraient vitables dans la premire
heure,2 rpartis en 90% de blessures hmorragiques, 8%
de dtresses respiratoires aigus et 2% de pneumothorax
suffocants. Cest sur les causes de ces 20% de morts vitables que se fonde le sauvetage au combat (SC), driv
du tactical casualties combat care (T3C) amricain. Ce
sauvetage au combat sintgre dans une stratgie plus
globale de damage control resuscitation dont il est le premier temps, avant le damage control haematology, puis
le damage control surgery (fig.1) [v.encadr].
Le sauvetage au combat correspond lensemble des
techniques immdiates de mise en scurit et de prservations des chances de survie du bless de guerre. Elles
sont conduites par le combattant lui-mme, ses camarades, les auxiliaires sanitaires, puis les infirmiers et
mdecins.
Le sauvetage au combat rpond trois objectifs majeurs qui sont dassurer la survie immdiate du bless,
de matriser lexposition au feu des personnes engages,
et de garantir au mieux la poursuite de la mission. Cest
un standard de soins adapt au terrain, qui court de la
blessure jusqu la prise en charge dans la structure
chirurgicale de lavant, o aura lieu lhmostase.
Le sauvetage au combat se dcline en trois niveaux:
le niveau1 (SC1), applicable sur le terrain par tout combattant; le sauvetage au combat de niveau2 (SC2) ralis
par du personnel spcifiquement form; et enfin la formation des mdecins et infirmiers des forces, correspondant au troisime niveau (SC3).
Les premires minutes: le sauvetage

au combat de niveau 1
Le SC1 consiste en la ralisation des seuls gestes salvateurs compatibles avec lexposition aux dangers du combat, et du feu ennemi. Il est mettre en uvre dans les
toutes premires minutes suivant la blessure, par tout
militaire proche de la victime, voire par elle-mme.
Il est enseign tous les personnels de larme de
terre lissue de la formation militaire initiale (au cours
de laquelle ils sont forms aux premiers secours civiques
de niveau1), car cest bien le combattant qui est le premier maillon de la chane de soins. La formation est de
7heures minimum, rvise annuellement pendant
4heures. Une tude amricaine a montr que cette stratgie de soins trs prcoces a permis de rduire de 60%
la mortalit vitable en opration.3 Chaque militaire
dispose en opration extrieure (OPEX), sur son quipement, dune trousse individuelle du combattant, la TIC
(fig.2). Elle contient un garrot tourniquet, un kit de perfusion, un solut de remplissage (250mL de srum sal
hypertonique), un pansement hmostatique et deux
syrettes de morphine sous-cutane de 10mg.
Sous le feu de lennemi, la prise en charge du bless
dbute toujours par une srie dactes rflexes, synthtise par lacronyme SAFE. Ce moyen mnmotechnique
rappelle lensemble des actions mener.
S, pour Stop the burning process: riposter par les
armes pour loigner le danger et supprimer la menace.
A, pour Assess the scene: valuer la scne; cela
marque un temps danalyse de la situation, afin de rflchir sil y a encore une menace, et quel est le meilleur
itinraire pour se rendre auprs du bless, avec lobjectif
dviter de nouvelles pertes humaines. Cest aussi >>>
MDECINE DE GUERRE
CHRONOLOGIE DES DIFFRENTES COMPOSANTES DU DAMAGE CONTROL
Avant
Rle 1
Rle 2/ Rle 3
Hmostase tactique
FAST +/- TDM
Garrot
Pansements
hmostatiques
Hmostase chirurgicale
Damage control surgery
EVASAN
Patient stabilis
Chirurgie rapide et prcoce

Rchauffement
Figure 1.
CGR: concentr
de globules
rouges; damage
control: contrle
des dgts;
EVASAN:
vacuation
sanitaire;
PLyo: plasma
lyophilis;
PSL: produits
sanguins
labiles; rFVIIa:
facteur VII
activ
recombinant;
TDM:
tomodensitomtrie.
Ranimation hmodynamique
Remplissage vasculaire limit
Vasopresseurs prcoces
Ranimation transfusionnelle
CGR / PLyo
Sang total
Acide tranexamique
(Exacyl) 1 g
Lutte contre coagulopathie

Acide tranexamique (Exacyl)
Fibrinogne
Calcium
rFVIIa
LMENTS DU DAMAGE CONTROL NIVEAU ZRO (COMBAT DAMAGE CONTROL)

Lutte contre lhypothermie
Couverture isothermique
Rchauffement de lenvironnement
Rchauffement du solut et PSL
Contrle des saignements extrioriss
Compression et suture des plaies

Garrot tactique
Pansements hmostatiques
Mise en condition
Scurisation des voies ariennes et O2

Accs vasculaires
valuation rapide et complte
Remplissage vasculaire
Ranimation par petits volumes

Hypotension permissive
Intrt des vasopresseurs
779
MDECINE DE GUERRE
Figure 2. Trousse individuelle du combattant.

loccasion dvaluer le nombre de blesss et les lsions
suspectes, afin de dterminer la localisation du futur
nid de blesss, premire zone de rassemblement
scurise.
F, pour Free of danger for you: mettre labri le
combattant et les blesss, sans sexposer inutilement. Les
techniques dextraction durgence en zone de combat se
font plus dans un souci de rapidit que dans le respect
des rgles de relevage, comme en secourisme civil. Cette
phase est aussi surnomme le pick and run, soit prends
et cours.
E, pour Evaluate for ABC: cest un premier triage
sommaire ds la prsence de plusieurs blesss. La mthode START (simple triage and rapid treatment) est utilise, sans dpasser 30secondes par bless:
A de Airway recherche, en vue de les librer, une obstruction des voies ariennes suprieures;
B de Bleeding est le temps de recherche active des hmorragies et de pose de garrot, seul geste autoris sous
le feu;
C de Cognition value ltat de conscience du bless,
aboutissant en cas dinconscience la mise en position
latrale de scurit.
En cas de bless unique ou lissue de la phase de triage,
le sauveteur au combat de niveau1 dbute les premiers
gestes salvateurs.
Le garrot tourniquet ou tactique prpositionn
sur lquipement de tous les militaires est plac au plus
tt la racine du membre touch, sur le bras ou la cuisse.
La lettre T, avec lheure de pose, est inscrite au marqueur sur le front du patient. Sil est inefficace, un deuxime garrot peut tre ajout. En complment, ainsi que
sur les zones jonctionnelles non garrotables, on utilise
GLOSSAIRE
* Damage control: contrle des dommages ou limiter les dgts.

** Damage control surgery: hmostase chirurgicale.
*** Damage control resuscitation: ranimation hmodynamique.
#
Damage control haematology: ranimation transfusionnelle.
780
des pansements compressifs. Cette action est fondamentale car lhmorragie est la premire cause de dcs au
combat. Les plaies soufflantes du thorax, associes une
dyspne, entranent la mise en position assise et la ralisation dun pansement 3 cts. Rustique, il sagit
simplement dun emballage plastique de compresses fix
sur trois cts, le bord libre tant en distalit. Se collabant
sur la plaie linspiration, il permet lvacuation des
fluides et de lair en cas dhmopneumothorax. Les blesss conscients et douloureux sont soulags par une injection sous-cutane dune syrette de morphine. La lettre
M est alors marque sur le front avec lheure dinjection. Si le patient est toujours algique, une deuxime
syrette de morphine peut tre utilise 30minutes aprs.
Le massage cardiaque externe est contre-indiqu sous
le feu de lennemi car dangereux en raison de lexposition
du sauveteur et par la physiopathologie lie au dsamorage de la pompe cardiaque non rversible par ce seul
geste. La mthode SAFE-ABC permet dviter les
conduites inappropries, parfois fatales, et dagir de manire prioritaire sur les causes de mort vitable.
lissue de cette phase, les blesss les plus graves
sont identifis et les gestes simples effectus.4 Il est alors
possible de dbuter un examen plus pouss du bless de
guerre.
Sauvetage au combat de niveau 2:

des gestes techniques haute valeur
ajoute
Le sauveteur au combat de niveau2 est un combattant
qui a une culture du domaine sant en milieu militaire.
Il a pralablement valid la formation technique de spcialit auxiliaire sanitaire, doit tre jour de la formation continue relative aux premiers secours en quipe
de niveau1 et de niveau2 et tre jour de sa formation
de SC1. Il suit lenseignement spcifique4 qui est encadr
au niveau rglementaire. Cette qualification nest utilisable quen OPEX et en Guyane. Il reoit une formation
initiale mixte associant un enseignement numrique et
2semaines de cours prsentiels, puis une formation
continue annuelle dune dure de 12heures. La pdagogie
du SC2 est fonde sur lapprentissage darbres dcisionnels, lacquisition de gestes techniques valus par simulation sur mannequin et une mise en situation pratique oprationnelle lui permettant dvaluer et de
raliser les actions ncessaires pour la survie du bless
de guerre. Les gestes techniques, haute valeur ajoute,
sont complmentaires de ceux du SC1, dans lattente de
larrive du personnel mdical ou paramdical.
Pour guider le SC2, un acronyme hirarchise la prise
en charge: le MARCHE-RYAN (fig.3). Il a trois objectifs:
guider le sauveteur en situation de stress en se raccrochant
un fil rouge, laider la ralisation systmatique des
actes lmentaires en fonction des causes de mort vitable
au combat, et enfin faciliter les transmissions par un langage commun la mdicalisation de lavant.
MDECINE DE GUERRE
Figure 3.
La dmarche
SAFE
MARCHE-RYAN.
Stop the burning process
teindre la menace
Assess the scene
valuer la situation
Free of danger for you
se mettre labri
Evaluate the casualties valuer les blesss par la mthode START
Examen du bless
A airways
B bleeding
C cognition
Gestes durgence
Massive bleeding control
Garrots, compressifs, hmostatiques, stabilisation pelvienne
Airways
Subluxation, cricothyrodotomie, intubation
Respiration
Oxygnation, exsufflation de pneumothorax compressif
Choc
Abord vasculaire, remplissage, adrnaline titre
Head, Hypothermia
valuation neurologique, prvention hypothermie
Evacuation
Message de demande vacuation
Rvaluer lefficacit
Y Yeux
A Analgsie
En cas de bless unique, le SC2 dbute directement

son MARCHE-RYAN.
M pour Massive bleeding control: arrter les hmorragies, premire cause de mort vitable au combat, est bien
la priorit absolue du sauveteur. Quand lhmorragie est
accessible, il utilise le garrot tourniquet. Si ce dernier a
dj t pos par le SC1, il rvalue son bon positionnement
et son efficacit, posant un second garrot si ncessaire. Pour
prserver le membre en labsence dhmorragie active, il
peut tre desserr mais laiss en place afin dtre converti
en pansement compressif. La rvaluation est licite dans
les 4heures suivant la pose du garrot. Si le saignement reprend, le garrot est resserr et laiss en place jusqu tre
rvalu par un mdecin ou un infirmier. Si lhmorragie
est inaccessible au garrot, le SC2 doit utiliser tous les dispositifs disponibles pour larrt du saignement. On peut
citer le pansement compressif dit isralien, le pansement
hmostatique type QuickClot Combat Gauze ou encore la
pose de ceinture pelvienne.5 Cette dernire peut rduire
lhmorragie dans les traumatismes ferms du bassin et
les plaies abdomino-pelvi-fessires. Enfin, le SC2 peut raliser des points de suture en croix pour les plaies du scalp,
rarement matrises par le pansement compressif.
N Nettoyer, pansements, antibiotiques
A pour Airways: assurer la libert des voies ariennes suprieures. Le sauveteur vacue au doigt les
dbris qui peuvent obstruer la bouche, respecte la position de confort respiratoire du bless (gnralement la
position demi-assise) et place en position latrale de
scurit les inconscients. La technique de subluxation
de la mchoire infrieure est enseigne. Si malgr ces
actions lasphyxie persiste par obstruction des voies
ariennes suprieures, il peut raliser une coniotomie
(mini-trachotomie), avec un matriel spcifique de type
kit Mini Trach2.
R pour Respiration: maintenir une ventilation
efficace. ce stade il faut examiner le thorax du patient
et valuer sa respiration. Tout bless ayant une dyspne
doit tre install en position demi-assise. Dans le cas
dune dtresse respiratoire chez un patient traumatis
du thorax, labsence de pouls radial associe une asymtrie des mouvements respiratoires doit faire voquer
le diagnostic de pneumothorax compressif et conduire
immdiatement une exsufflation laiguille. Ce geste
est effectu au niveau du 2eespace intercostal antrieur
sur la ligne mdio-claviculaire. Devant une plaie thoracique et en labsence de pneumothorax suffocant, >>>
781
MDECINE DE GUERRE
Figure 4.
Fiche mdicale
de lavant.
VVP: voie veineuse
priphrique;
IV: voie
intraveineuse;
H: heure;
SC: voie
sous-cutane;
SSH: srum sal
hypertonique.
782
le SC2 rvalue ou pose le pansement 3cts. Pour les

plus petits orifices, une valve dAsherman permet lair
de schapper.
C pour Choc: prise en charge des dtresses circulatoires. Du fait de la difficult du monitorage hmodynamique au combat, ltat de choc est dfini cliniquement,
par labsence de pouls radial perceptible associe une
altration de la conscience. Cette notion repose sur une
correspondance admise entre le pouls radial (palp des
deux cts) et la pression artrielle systolique; on estime
ainsi classiquement que, lorsque le pouls radial est prsent, la pression systolique est dau moins 80mmHg. En
labsence de celui-ci, laccs vasculaire doit alors tre
obtenu pour restaurer lhmodynamique, en premire
intention par la pose dune voie veineuse priphrique
puis, suite deux checs, par la mise en place dun cathter intra-osseux. Le site prfrentiel pour ce dernier
est en tibial antrieur. Les dispositifs sont de deux types,
automatique (Bone Injection Gun) ou manuel, type trocart de Mallarm. La correction de ltat de choc est
guide par un protocole de remplissage: un premier
solut de 250mL de srum sal hypertonique, prsent
dans la trousse individuelle de la victime est administr

en 10minutes. Si le pouls radial est toujours imperceptible, ajout dun solut de 500mL de collode ou dfaut
un second srum sal hypertonique qui doit tre pass
en 30minutes.
H pour Head and Hypothermia: rechercher un
traumatisme vertbro-mdullaire, une anisocorie et
lutter contre lhypothermie. Le SC2 est particulirement
sensibilis la problmatique de lhypothermie, car elle
fait partie de la triade ltale de la coagulopathie traumatique.6 Cette lutte repose sur des gestes simples comme
isoler le bless du sol, lui ter les vtements mouills ou
le couvrir avec une couverture de survie.
E pour Evacuation: mise en posture dattente pour
vacuation. Aprs avoir veill ce que le message dvacuation soit bien ralis et transmis, le SC2 sassure de
la bonne installation de la victime en fonction de sa pathologie. Il marque un T (Tourniquet) et un M (Morphine) sur le front avec lheure de ralisation, numrote
le bless et remplit la fiche mdicale de lavant.
R pour Rvaluation: consiste rpter lexamen
>>>
de son bless avec le protocole MARCHE.
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
Le tri des blesss
rier les victimes devient ncessaire lors dun afflux de blesss.

Dans ce cas, lobjectif de la prise
en charge est de traiter le maximum de
victimes avec les moyens disposition sur le moment. Il faut donc choisir,
pour le bien du plus grand nombre.
Il sagit de les catgoriser en fonction
de leur gravit, de dterminer un ordre
de prise en charge, notamment chirurgical. Cest ce quon appelle le triage
chirurgical.
Le triage se pratique aprs examen
des blesss ds le ramassage, sur le
champ de bataille et/ou dans le premier chelon de soins. Il se poursuit au
niveau de la premire structure mdicochirurgicale. Il doit saccompagner de
gestes mdico-chirurgicaux de sauvetage, courts, de type damage
control.
Lafflux de blesss concerne surtout le contexte de la guerre o le
triage chirurgical se fait au niveau des
formations hospitalires de campagne
(v. figure), mais des catastrophes civiles (tremblements de terre, attentats)
peuvent amener de telles situations.
Nous aborderons dans cet expos
le tri des blesss en contexte de guerre.
Dfinition dun afflux de blesss

Un afflux de blesss correspond la
prise en charge de plusieurs victimes
dans une unit de temps. On distingue
lafflux limit, ou situation de multiple
casualties, de lafflux massif ou situation de mass casualties (MASCAL).
Dans le cas dun afflux limit, les structures mdicales ont une capacit suffi-
sante. Le triage correspond la rgulation des blesss: il faut les envoyer au

bon endroit au bon moment.
Dans le cas dun afflux massif, les
structures mdicales peuvent tre insuffisantes; nous sommes dans un
contexte de guerre ou de catastrophe.
Des choix importants sont ncessaires.
Au maximum le bless nest pas trait.
Principes du triage chirurgical
Pour ordonner la prise en charge
de lafflux de blesss, il faut trier les
blesss. Plusieurs dfinitions du
triage chirurgical coexistent et sont
complmentaires:
pour le mdecin gnral inspecteur
Quinot, le triage militaire est une
classification des victimes en catgories selon lurgence, en cas dafflux
de blesss plus ou moins complexes,
dpassant les moyens techniques
disponibles momentanment ou
dfinitivement;1
Courbil, le triage chirurgical est une
valuation diagnostique et pronostique
permanente associe une mise en
condition dvacuation pouvant comporter des gestes de ranimation et des
gestes chirurgicaux choisis en fonction
dimpratifs techniques, tactiques et
logistiques.1
Le triage permet une catgorisation
des victimes en fonction de leur gravit
pour tablir un ordre de prise en charge,
tous les niveaux de la chane sant.
Ainsi, les choix commencent lavant,
avec lvacuation des blesss les plus
graves (tableau 1). Au niveau de la struc-
Figure. Exemple de prise en charge

dun afflux de blesss lchelle dune
formation hospitalire de campagne.
ture chirurgicale, les objectifs du triage
chirurgical sont:
dtablir le bilan des lsions et des
fonctions vitales;
dvaluer les dlais admissibles avant
la mise en uvre dun traitement chirurgical et/ou des gestes thrapeutiques
de ranimation lourde et prolonge;
de catgoriser pour dfinir les priorits de traitement;
de mettre en condition dvacuation.
Pour cela, chaque bless doit tre
examin pour dterminer la prsence
dune dtresse vitale, dune lsion
hmorragique, dun traumatisme de
membre, ferm ou ouvert, et la prsence dune urgence fonctionnelle
(atteintes oculaires notamment).
Les dfaillances des grandes
fonctions vitales doivent tre prises en
charge en parallle de cet examen.
La mesure de lhmoglobine par
des techniques rapides (Hemo- >>>
JULIEN BORDES*, **
YVAIN
GOUDARD**, ***
CHRISTOPHE
BUTIN**, #,
RIC MEAUDRE*
* Dpartement
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France
** 7e antenne
chirurgicale
parachutiste.
*** Service de
chirurgie viscrale,
hpital dinstruction
des armes Laveran,
Marseille, France.
#
orthopdique,
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France.
bordes.julien@neuf.fr
navoir aucun
lien dintrts.
CATGORISATION DES BLESSS LAVANT: PRIORITS DVACUATION LAVANT

Urgent
Patient dont le pronostic vital est menac et dont lvacuation doit se faire le plus tt possible
Cela correspond la catgorie T1 (et T4, mais cette catgorisation ne doit pas tre utilise au niveau de la relve,
tout patient grave ce niveau doit tre T1)
Priorit
Patient dont le pronostic vital nest pas engag et dont lvacuation doit se faire ds que possible
Cela correspond aux catgories T2 et T3
Routine
Patients qui auront besoin de soins mdicaux, mais dans des dlais plus longs
Lvacuation est possible dans les 72 heures
Tableau 1. Daprs la rf. 6

783
MDECINE DE GUERRE
EXEMPLES DATTEINTE ET CLASSEMENT PAR RGION POUR LE TRIAGE CHIRURGICAL
T1
Mise en jeu du pronostic vital si un traitement
chirurgical ou de ranimation nest pas entrepris le
plus vite possible
Mention extrme urgence

Choc hmorragique non contrl
Asphyxie
Obstruction des voies respiratoires
Plaie de labdomen, plaie crnio-crbrale avec apparition de signes neurologiques
Lsion des artres fmorale, poplite, axillaire ou humrale
Fractures ouvertes de hanche, de fmur ou dpaule
Amputation traumatique de membre et hmorragie contrle
Plaies oculaires avec risque de ccit (bilatrales)
Brlures de 15 50% de la surface corporelle
T2
Traitement chirurgical urgent mais qui peut tre
diffr sans mettre en jeu le pronostic vital
Fractures ouvertes (humrus, avant-bras, genou, jambe, cheville, pied)

Plaies maxillofaciales (sans obstruction), plaies oculaires, plaies de la main, dlabrement important
des parties molles prs des racines des membres
T3
Patients ncessitant un geste chirurgical sans
urgence ou ne ncessitant pas de geste chirurgical
Fractures fermes
Brlures minimes
Plaies minimes des parties molles
T4
Patients trop gravement blesss
Chance trs limite de survie
Traumatismes crniens et coma,

Brlures suprieures 50% de la surface corporelle,
Polytraumatisme et choc hmorragique non contrl,
Multiples blessures et choc hmorragique non contrl
Tableau 2.
784
cue) est dintrt puisquil a t montr

quune hmoglobine infrieure 11 g/
dL tait prdictive dune transfusion
massive chez un bless de guerre, et
donc de lsions hmorragiques svres.2 De mme, lchographie, utilise
de manire courante dans les services
durgence en traumatologie dans le
cadre du protocole FAST (focussed
assessment sonography trauma),
peut tre un outil utile. Ses rsultats
en sont dinterprtation immdiate, et
il sagit dune importante aide la dcision chez le bless instable hmorragique et ayant un panchement, sans
avoir recours la tomodensitomtrie
thoraco-abdominale.3
Traditionnellement, le triage chirurgical tait effectu par le chirurgien le
plus ancien. La doctrine moderne du
triage veut que celui-ci soit effectu par
le binme anesthsiste-ranimateur et
chirurgien, sur des critres de rponse
la ranimation et de dure dintervention prvisible.4 En pratique, la rpartition des rles dpend du nombre
de personnels et peut tre volutive,
notamment lorsque certains acteurs
sont engags au bloc opratoire et ne
participent plus au triage.
Au terme du triage chirurgical,
les blesss sont catgoriss pour

dterminer:
ceux qui ont besoin dune chirurgie
sans dlai;
ceux qui peuvent attendre la chirurgie;
ceux qui nont pas besoin de
chirurgie;
ceux dont ltat est trop grave pour
bnficier dune prise en charge
au regard de ce quil y a faire ce
moment-l.
Cette catgorisation est volutive.
En effet, un bless peut changer de catgorie au cours du temps: il peut se
dgrader rapidement et donc devenir
urgence immdiate, ou se stabiliser
aprs la prise en charge et devenir urgence relative. La capacit de soins
peut augmenter avec larrive de renfort
(chirurgiens, autres soignants, matriels) et permettre des soins jusque-l
diffrs.
Catgorisation des blesss
Le principe de la catgorisation au
niveau de la structure chirurgicale est
fond sur le dlai admissible avant le
geste chirurgical pour la survie du patient. Les volutions se sont faites sur
la terminologie des diffrentes catgories. En effet, les conflits modernes se
droulent maintenant sous lgide des

coalitions multinationales obligeant
chaque nation respecter les rgles
des institutions internationales, comme
lOrganisation du trait de lAtlantique
Nord (OTAN), pour parler un langage
commun.
Le service de sant a donc adopt
une classification en 4 catgories identifies par un T et un chiffre, qui est celle
utilise dans la plupart des services de
sant et certaines organisations internationales telles que la Croix-Rouge
(tableau 2).5
Les blesss de la catgorie T1
doivent tre oprs au niveau de la
formation chirurgicale et peuvent tre
subdiviss en deux catgories:
ceux qui ncessitent un geste dans
les minutes qui suivent ladmission;
ceux qui, si ncessaire, peuvent attendre quelques heures (4 heures) un
geste chirurgical sous rserve dune
ranimation approprie; lordre de
passage au bloc entre les blesss de
cette mme catgorie T1 est certainement llment le plus difficile du triage
et doit tre dtermin conjointement
par lanesthsiste-ranimateur et le
chirurgien.
MDECINE DE GUERRE
peuvent tre oprs ultrieurement.
doivent tre pris en charge hors de la
structure chirurgicale.
Les blesss de la catgorie T4 correspondent deux types de patients.
Ce sont soit des patients dont ltat
est trop grave car ils sont moribonds
et au-del de toute ressource thrapeutique quels que soient la situation et le
niveau de soins disponibles, soit des
patients dont ltat est trop grave car
ils ont des lsions au pronostic incertain et ncessitent un investissement
trop important au regard des moyens
disponibles et du nombre de patients
traiter, investissement qui se ferait au
dtriment des patients de la catgorie
T1. Dans tous les cas, ils doivent tre
isols, bnficier dun traitement antalgique et de soins de confort.
Certains blesss stables dont la nature exacte des lsions est incertaine
(polycriblage du tronc en particulier)
sont classs urgences potentielles.

Cela signifie quils ne sont pas oprs
en urgence mais quils sont surveills
rgulirement dans la zone de triage
pour ne pas mconnatre une dcompensation secondaire dune plaie passe inaperue les reclassant alors dans
la catgorie T1.
UN MAL NCESSAIRE, MAIS QUI NE
SIMPROVISE PAS
Le triage chirurgical est un geste imparfait, mais un mal ncessaire lors de la
prise en charge dun afflux de blesss.
Pour autant, il nest pas improvis et repose sur des rgles connues des diffrents intervenants. Il impose parfois des
choix difficiles. Une rflexion pralable
est donc ncessaire, ainsi quune prparation des quipes par la rptition
dexercices, type plan MASCAL. V
>>> Y pour Yeux et ORL: value ces organes fonctionnels. Ils sont nettoys, des pansements oculaires peuvent
tre poss et des protections auriculaires mises en place
(en cas de traumatisme sonore).
A pour Analgsie: le SC2 dispose pour lutter contre
la douleur de paractamol et de syrettes de morphine
(10mg sous-cutan). Il est autoris administrer une
troisime dose 30minutes plus tard si le patient est toujours douloureux et conscient. Limmobilisation participe lanalgsie, par des dispositifs sommaires type
collier cervical ou attelles Sam Splint.
N pour Nettoyer: devant toute plaie ou fracture ouverte, le SC2 administre 2g/200mg damoxicilline-acide
clavulanique par voie intraveineuse directe. En cas dallergie connue aux pnicillines, la clindamycine (600mg
en intraveineuse lente) ou la gentamicine sont utilises
par lquipe mdicale. Les pansements sont rvalus et
radapts.
Le service de sant des armes a adopt une organisation pragmatique de la trousse mdicale base sur
lacronyme MARCH qui permet une plus grande fluidit dans la prise en charge car tous les sacs sont quips
avec les matriels spcifiques et organiss de la mme
manire, augmentant par l mme lefficacit et la rapidit de mise en uvre des techniques de sauvetage au
combat.
Au-del de la prise en charge lextrme avant, le SC2
est galement un renfort prcieux lors de situations dexception. Il permet au mdecin et/ou linfirmier de dlguer certains gestes techniques ou dassurer une sur-
RFRENCES
1. Quinot J. Triage militaire. In: Urgences
et Ranimation en milieu militaire.
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2008. AJMedP-22008 http://bit.ly/2cqXiTZ
veillance efficace grce au langage commun du

MARCHE-RYAN.7

dune plus-value technique au
savoir-tre
Hritier de deux sicles dhistoire, le mdecin militaire,
longtemps seul acteur de la mdicalisation de lavant,
pouvait craindre une remise en cause de son rle avec
lavnement du sauvetage au combat. Il en ressort au
contraire renforc, au ct de son binme indissociable,
linfirmier, dont la professionnalisation de la formation
a t reconnue puisque ces personnels de sant sont les
seuls pouvoir accder au SC3. Vritable synthse entre
art mdical et standardisation de la prise en charge, le
SC3 conclut la phase de mdicalisation de lavant qui
conduit, aprs une phase dvacuation, le bless de
guerre vers la premire structure chirurgicale. Cette
formation mixte associe un travail approfondi des comptences techniques mais aussi non techniques (le crew
resource management) particulirement importantes en
termes de gestion dquipe en situation de crise ou dafflux de victimes.
Un savoir-faire technique
Le sauvetage au combat de niveau 3 permet une optimisation de la ranimation du bless de guerre grce plusieurs comptences, que sont tout dabord la ralisation
de gestes techniques invasifs: intubation oro-tra- >>>
785
MDECINE DE GUERRE
chale (bless crnio-crbral ou en insuffisance respiratoire aigu), drainage thoracique (hmopneumothorax massif) ou perfusion intra-osseuse (perceuse
lectrique EZ-IO). Il est ensuite le premier acteur mdical dune stratgie de damage control resuscitation,8 afin
de lutter contre le choc hmorragique9, 10 et la triade
ltale qui lui est associe: acidose, hypothermie et
trouble de la coagulation. Cette stratgie passe par un
remplissage vasculaire petit volume, la mise prcoce
sous amines (adrnaline titre), ladministration dans
la premire heure de la blessure de 1 g dacide tranexamique et une lutte active contre lhypothermie. Il peut
aussi dbuter une stratgie transfusionnelle au poste
mdical grce au plasma lyophilis11 du service de sant
des armes, voire, dans certaines situations particulirement isoles, une collecte et la transfusion de sang
total.
La gestion de lantalgie, quelle soit gnrale (titration de produits anesthsiques) ou loco-rgionale (bloc
fmoral pour les atteintes des membres infrieurs), est
fondamentale pour un bless mobile. Le contexte particulier du bless de guerre a conduit la mise en avant
de mdicaments peu utiliss en milieu civil. Ainsi, la
ktamine est le produit de prdilection du mdecin militaire: faible impact hmodynamique et respiratoire,
dlai daction trs rapide (2minutes), analgsie de surface efficace sur le brl ou encore potentialisation des
effets morphiniques, permettant une consommation
modre dopiacs, intressante lorsque les capacits
demport de matriel sont limites (combat dbarqu,
infiltration pied).
Enfin, le SC3 poursuit la mise en condition avant
vacuation en optimisant la gestion des immobilisations, lantibiothrapie en cas de fracture ouverte, le
nettoyage des plaies ou encore en dlivrant des
consignes de surveillance pour les SC2. Cette mise en
condition est complte par la rdaction de la fiche mdicale de lavant (fig.4), premier document mdico-administratif qui suit le bless de guerre, traant lensemble des gestes raliss par les acteurs du sauvetage
au combat.
Un savoir-tre mdico-militaire
Au-del de la simple gestion technique du bless de
guerre, le SC3 permet au mdecin et linfirmier militaires une prise en charge plus globale de ce bless dans
un environnement de combat. Via une gestion de lenvironnement, en dlguant certains gestes au SC2, le
SC3 vite leffet tunnel du bless, lui permettant de
regarder au-del de la mle. Il peut ainsi grer le positionnement des quipes par rapport au danger, coordonner son intervention avec le chef militaire ou alerter
prcocement la chane mdicale (choix du moyen dvacuation, mise en uvre en aval dune stratgie de transfusion de sang total, daccueil de nombreux blesss ou
ncessit dune chirurgie spcialise). Ce recul lui permet galement de graduer son niveau de soin en fonction
786
de la menace ou des dlais dvacuation. La gestion des

amines en est un des exemples. Il privilgie ainsi la titration dadrnaline sur voie veineuse priphrique sil
est en contexte dinscurit, l o lurgentiste civil utiliserait la noradrnaline en pousse-seringue, voire poserait une voie veineuse centrale.
Le mdecin SC3 est form la mise en uvre du
triage en cas dafflux massif de blesss.12 Il est en mesure
dorganiser laccueil des blesss, de hirarchiser les
soins et de prioriser les vacuations, aid, si besoin, par
lchographie dsormais disponible dans bon nombre
de postes mdicaux en opration. Ce crew resource managment dont nous avons parl plus haut apporte une
plus-value certaine dans la gestion de lquipe paramdicale, grce sa matrise technique, son exprience
clinique tire de sa formation hospitalo-universitaire
et cette formation spcifique. Il va ainsi pouvoir reprendre la main ou grer le stress des subordonns en
hirarchisant les priorits ou en redressant des
diagnostics.
Une formation adapte

La formation du SC3 est, comme pour tout professionnel
de sant, initiale et continue. La formation initiale dnomme mise en condition de survie du bless de
guerre lui permet, lissue dune partie thorique, de
mettre en pratique ses savoir-faire lors de nombreux
exercices de simulation avec plastrons. Cette qualification doit tre entretenue par une revalidation triennale
dans une des trois antennes du centre de simulation
la mdecine oprationnelle (CeSimMO). En parallle,
lcole du Val-de-Grce permet une mise jour rgulire
des comptences par des stages thmatiques: prise en
charge de brls, gardes prhospitalires la Brigade
de sapeurs-pompiers de Paris ou au Bataillon de marins-pompiers de Marseille, chographie pour mdecin
en poste isol, urgences pdiatriques ou encore gestion
des voies ariennes suprieures au combat.
UNE BRANCHE LAQUELLE SE RACCROCHER

Le sauvetage au combat permet de prendre en charge
au mieux le bless en zone de guerre. Mais quel niveau
de sauvetage au combat peut-on appliquer et quel endroit? Cest une des grandes diffrences avec la mdecine prhospitalire civile car cest le contexte tactique
et le terrain qui vont commander. Le sauvetage au combat de niveau1 sapplique lors de lextraction sous le feu.
Il est possible de raliser des gestes de sauvetage au combat de niveau2 au nid de blesss, premire zone abrite
de regroupement des blesss. Enfin, ce nest que dans
un endroit plus scuris (le point de regroupement des
blesss, qui peut tre le vhicule mdicalis blind) que
des gestes de sauvetage au combat de niveau3 peuvent
tre tents. lextrme, en fonction du contexte, un mdecin peut tre amen ne raliser que des gestes de SC1
et/ou de SC2. Cest aussi son rle de savoir quels gestes
sont ralisables avant lvacuation sanitaire (en suivant
MDECINE DE GUERRE
ladage que tout ce qui nest pas fait au sol ne le sera pas
en vol) ou en fonction du contexte tactique.
En cas dafflux de blesss, il doit savoir se retirer du
soin en dlguant de nombreux gestes, afin de prendre
du recul sur la situation et tre mme de trier les patients (v.encadrp. 783), en priorisant les vacuations en
relation avec le ranimateur et le mdecin responsable
des vacuations mdicales du thtre (v.encadr p. 796).
Ce sauvetage au combat permet, au travers de son
acronyme et de son apprentissage standardis, une chronologie raisonne des gestes, un langage commun pour
le travail en quipe, une fluidit lors des transmissions
de consignes (parfois courtes, sous les pales dun hlicoptre, de nuit) et reprsente pour tous une branche
laquelle se raccrocher quand la situation tactique
et le feu ennemi viennent lgitimement perturber les

capacits de raction de chacun. Sa philosophie est bien
la suivante: un bless parvient vivant dans un bloc
opratoire parce que, ds la blessure et dans lheure qui
suit, quelquun a stopp les hmorragies compressibles,
gard ouvertes les voies ariennes, lev la compression
dun pneumothorax, sans que personne ne meure pour
parvenir ce rsultat.13
Le comit denseignement du sauvetage au combat
du service de sant des armes se runit tous les ans
et a pour vocation la mise jour et lactualisation de
ses protocoles. Il sappuie sur les retours dexprience
(un registre sant de lavant collige toutes les prises
en charge de blesss de guerre) et les nouveauts tant
scientifiques que matrielles.4, 13 V

PRHOSPITALIRE DU
BLESS
DE GUERRE: LA MDICALISATION DE LAVANT
La mdicalisation de lavant correspond
pour le service de sant des armes au
premier maillon dune chane de prise en
charge globale du bless de guerre, dont
lobjectif est son arrive la plus prcoce
possible dans une structure hospitalire
militaire sur le territoire national, aprs
avoir ralis les gestes ncessaires sa
survie et la prvention des squelles tout
au long de cette chane. Cette mdicalisation de lavant se fonde sur lexprience
tion du bless vers la premire structure

chirurgicale de terrain.
RFRENCES
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au combat. Rfrentiel
de formation valid sous
des conflits antrieurs et lvolution des

techniques de soins modernes. Elle sarticule autour du sauvetage au combat, qui
se dcline en trois niveaux de comptences. Sous le feu ennemi, chaque combattant est capable de mettre en uvre le
sauvetage au combat de niveau 1. Un
deuxime niveau correspond la ralisation de gestes techniques salvateurs par
des personnels spcifiquement forms,
jusqu larrive dune quipe mdicale
comprenant le plus souvent un mdecin
et un infirmier. Ce binme, form au sauvetage au combat de niveau 3, est en
mesure dappliquer des gestes de ranimation de lavant et de prparer lvacua-
le numro denregistrement:
0309/EVDG/DPMO du 30
mars 2012.
5. Vardon F, Harrois A,
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Alhanati L, et al.
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de guerre franais en
Afghanistan: de la blessure
la rinsertion. Confrence:
Urgences 2015 - Congrs
de la Socit franaise
de mdecine durgence, at
Paris; volume: chapitre 83.
7. Pohl JB, Novel S, Cavallini
SUMMARY WOUNDED
SOLDIER PRE HOSPITAL
COVERING:
THE FORWARD MEDICALISATION
Forward medicalisation is, for French
medical service, the first link of wounded
soldier all round chain, whose goal is the
more precocity arrival in a military hospital on national field after has been done
the necessary measures for the survival
and prevention of sequelae during all this
chain. This forward medicalisation is based
JL. Sauvetage au combat

de deuxime niveau et
mdicalisation de lavant.
Mdecine et Armes
2009;39:303-9.
8. David JS, Spann C, Marcotte
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Tazarourte K, et al. The
concept of damage control:
Extending the paradigm
in the prehospital setting.
2013;32:520-6.
10. Duranteau J, Asehnoune K,
Pierre S, et al.
Recommandations sur
la ranimation du choc
on the experiences of anterior conflicts

and modern medical technical evolution.
It works around combat casualties care,
declined in three competences levels.
Under enemy fire, each soldier is capable
of implementing first combat casualties
care level. A second level corresponds for
producing of rescue technical acts by
specifically trained personals, until the
arrival of a medical staff witch is most of
the time a doctor and a nurse. This pair,
trained at the third combat casualties care
level, is able to apply forward reanimation
acts and to prepare the evacuation of the
wounded in direction to the first surgical
field team.
hmorragique. Socit
franaise danesthsie
et de ranimation.
www.sfar.org ou
http://bit.ly/2c2Hy9P
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plasma: a French army
speciality. Critical Care
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Cazes N, Puidupin A.
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afflux saturant de blesss
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Petitjeans F, et al. volution
de la stratgie de prise
en charge des blesss
de guerre au Role 1.
Concepts pdagogiques
et intrts dun registre
des soins durgence
au combat. Med Armes
2011;39:387-93.
787
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
SAMUEL MADEC*,
JRME BANCAREL**,
LAURENT
RAYNAUD***
* Centre mdical des
armes de
Villacoublay,
Villacoublay, France
** Cellule M3-Conduite
des oprations de
ltat-major
oprationnel sant,
Paris, France
*** Service
danesthsie, hpital
dinstruction des
armes Bgin,
Saint-Mand, France
samuel.madec
@gmail.com
S. Madec dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par Servier.
J. Bancarel
et L. Raynaud
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.

vacuation mdicale ou medevac (medical evacuation) sintgre dans la chane de secours

des militaires blesss au combat. Elle
permet une progression et une continuit des soins tout au long de leur
prise en charge, du relevage en passant par les units mdicales oprationnelles (UMO) de niveau1 (poste
mdical), les structures mdico-chirugicales de terrain de niveau2 ou 3 o
ils bnficient dune prise en charge
chirurgicale et jusquaux hpitaux dinfrastructure (niveau4) en mtropole.
Le vecteur arien permet de raccourcir
les dlais de transport sur des territoires dintervention des forces franaises, parfois trs tendus, et de
saffranchir de la menace au sol.
Ces transports revtent diverses
caractristiques. Ils sont tactiques (primaires ou secondaires entre deux
UMO) lorsquils sont raliss sur les
territoires o sont menes les oprations, et stratgiques lorsquils sont
raliss au dpart de ces territoires
vers la France mtropolitaine. Ils
peuvent tre raliss sur des vecteurs
varis, hlicoptres ou avions. Enfin, ils
peuvent tre individuels ou collectifs.
Dans tous les cas, des contraintes aronautiques doivent tre prises en
compte car elles sont des sources potentielles de dcompensation et daggravation des lsions pour des blesss,
souvent polytraumatiss graves.
Grands principes
Ils sont organisationnels et lis aux
contraintes mdicales et aronautiques.
Lintrt de la prcocit du transport de ce type de blesss est une
vidence en situation primaire et tactique. Elle rpond en effet aux grands
principes rgissant la traumatologie
avec les notions de golden hour.
Elle intervient le plus souvent aprs
une prise en charge de secourisme au
combat puis mdicale de proximit. Le
788
Figure 1. Soute dun CASA CN 235.

transport stratgique vers la mtropole, ddi, le plus souvent individuel,
est galement ralis le plus prcocement possible. Cest une originalit du
savoir-faire franais.
Ces transports permettent une
marche vers larrire de la zone de
combat, en zone scurise. Les
contraintes daccs lnergie lectrique, possible ou non en fonction des
vecteurs utiliss ainsi que la quantit
doxygne embarquer sont deux dterminants fondamentaux prendre en
compte.
Le matriel mdical doit tre justement dfini et proportionn pour
pouvoir prendre en charge le nombre
de patients transporter, y compris en
cas daggravation, et ce sur lensemble
de la mission en prvoyant limpondrable dont le plus retentissant est la
panne de laronef. Le matriel lectrique obit un compromis entre
dune part sa miniaturisation et dautre
part son efficience et sa compatibilit
avec le milieu aronautique (dont une
rsistance 9G, aux interfrences

lectromagntiques et aux vibrations).
Il doit tre enfin redondant, chaque
fonction, surveillance, dfibrillation,
ventilation, aspiration devant pouvoir
tre ralise malgr une dfaillance ou
une panne.
Contraintes aronautiques
Malgr la modernisation des aronefs,
les contraintes en vol nont pas beaucoup volu. Elles restent un lment
important prendre en compte dans
la prise en charge des blesss graves
la stabilit hmodynamique prcaire.1 En effet, les patients transports sont ncessairement stabiliss
mais pas toujours stables.2, 3
Ces contraintes sont logistiques,
allant des dlais de mise en uvre
(quelques heures en fonction des aronefs) aux alas diplomatiques, avec
par exemple des difficults pour obtenir des autorisations de survol ou lutilisation de structures aroportuaires
inconnues.
MDECINE DE GUERRE
Elles sont techniques: lembarquement et le dbarquement sont des
phases particulirement critiques chez
des patients graves, porteurs de multiples quipements mdicaux et
la stabilit prcaire.
Elles sont physiques: lhypobarie
lie laltitude est une contrainte incontournable. La pression diminuant,
le volume des gaz augmente selon la
loi de Boyle-Mariotte, notamment dans
les cavits ariques du corps humain
physiologiques ou traumatiques. Malgr la pressurisation des aronefs, les
patients sont soumis au dysbarisme et
ce facteur est considrer ds lors
quil y a des barotraumatismes (oreilles
et sinus), des pneumencphalies, des
pneumothorax. Lhypoxie est galement une consquence de laltitude,
par la baisse de la pression partielle en
oxygne conformment la loi de Dalton. Lun des moyens de limiter les
consquences du dysbarisme et de
lhypoxie, facteurs de complication ou
de dcompensation, est dassurer une
altitude cabine la plus proche possible du niveau de la mer, en jouant sur
laltitude de vol et/ou laugmentation
de la pressurisation de la cabine en
fonction des capacits de laronef. La
compensation par administration
doxygne est par ailleurs toujours ncessaire chez ces patients traumatiss. Les vibrations, trs prsentes en
hlicoptre et dans les soutes davions
tactiques, gnrent des phnomnes
douloureux sur les foyers de fracture,
par exemple, ou encore des difficults
de fonctionnement sur les matriels
lectriques.2 Lambiance thermo-hygromtrique, sche et froide, est un
facteur majeur de complication (hypothermie et surtout bouchons muqueux
des voies respiratoires) en particulier
chez le polytraumatis poumon ls.3
Enfin, les contraintes sont ergonomiques. Outre lexigut des zones de
travail, linstallation de plusieurs patients rpond un plan de chargement
prcis permettant un zonage facilitant
la fois laccs aux patients les plus
graves et leur positionnement dans
laronef facilitant leurs embarquement et dbarquement. Linstallation
dun patient doit tre envisage en
fonction de lexistence dune hyperten-
Figure 2. FALCON 2000LX: module LIFEPORT.
sion intracrnienne ou dune instabilit

hmodynamique (en raison des forces
dacclration horizontale gnres
par le dcollage) et de la latralisation
des lsions qui doivent tre les plus
accessibles possible.1-4
Moyens et organisation
Presque tous les aronefs militaires,
hlicoptres ou avions de transport,
possdent des capacits dvacuation
mdicale (medevac). Sur les thtres
doprations pour les medevac de lextrme avant (forward medevac) sont
utiliss essentiellement les hlicoptres (type Puma, Caracal ou NH90).
Pour le reste de lintra-thtre, en raison des longations plus longues, sont
utiliss des avions avec une utilisation
prfrentielle du CASA CN-235 (fig.1)
pour les traumatiss svres du fait de
la prsence dlectricit bord. Pour
les transports stratgiques, les medevac individuelles ou bi-individuelles
sont assures par les avions usage
gouvernemental: Falcon 2000LX et
Falcon 900. Le premier bnficie
dores et dj dun module de transport de nouvelle gnration et le second est en cours de modernisation
(fig. 2) . Lquipe mdicale est alors
compose dun mdecin urgentiste
qualifi en mdecine aronautique et
de deux infirmiers dont un infirmier
convoyeur de larme de lair (ICVAA).
Elle peut tre complte par un mde-
cin anesthsiste-ranimateur et/ou un

autre spcialiste, chirurgien le plus
souvent. Les medevac collectives se
font sur les avions ravitailleurs C-135FR quips des modules Morphe
(module de ranimation pour patients
haute longation dvacuation)
[fig.3]. Ils permettent de transporter
soit 6patients de ranimation, soit
4patients de ranimation et 8patients
plus lgers. Lquipe mdicale est
alors compose de 11personnes
(2anesthsiste-ranimateurs, 2mdecins urgentistes qualifis en mdecine aronautique, 2infirmiers anesthsistes, 2infirmiers, 3infirmiers
convoyeurs). Une douzime place est
disponible pour un renfort mdical ou
diplomatique.
La rgulation mdicale est assure
sur les thtres par les directeurs mdicaux et au niveau stratgique par le
mdecin de ltat-major oprationnel
sant assurant la conduite des oprations du service de sant des armes.
Les messages de demande sont standardiss, 9-line sur le terrain (coordonnes GPS de la zone dextraction,
frquence radio de lquipe, nombre
de victimes et leurs tats, quipement
spcial si ncessaire, victimes pouvant
se dplacer seules ou non, zone sre
ou non, type de marquage de la zone,
patients civils, militaires, allis, ennemis ou sil sagit denfants, type de
terrain et obstacle rencontr), et >>>
789
MDECINE DE GUERRE
Figure 3.
A. BOEING
C-135 FR
B. module de
soins intensifs
MORPHEE.
A
patient movement request pour les
medevac stratgiques.5-7 Les patients
sont alors classs selon leur degr de
gravit dterminant les dlais de rapatriement et donc la priorit, et leur niveau de dpendance dterminant la
composition de lquipe de convoyage
selon la classification de lOrganisation du trait de lAtlantique Nord
(OTAN).8
RFRENCES
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arienne. Mdecine aronautique
790
UN FORT IMPACT SUR LE MORAL

DES TROUPES EN OPRATION
Le transport arien des blesss de
guerre est un maillon fondamental de
la chane de soutien des forces en opration. Il ncessite une organisation
sans faille qui permet la fois la poursuite des soins, la prise en charge
dventuelles complications et la prise
en compte de facteurs aronautiques
et spatiale 2011;52:164-70.
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qui peuvent tre extrmement dltres. Elle implique de nombreux personnels mdicaux et paramdicaux sur
le terrain et en mtropole, ainsi que divers vecteurs avec leurs quipages de
conduite et de maintenance. Il sagit
donc dun enjeu majeur pour les armes
par limplication de leurs moyens et le
fort impact sur le moral des troupes en
opration. V
5. Ministre de la Dfense. MED

3.003. Procdure de demande
dvacuation mdicale stratgique.
458/DEF/DCSSA/EMO. 2011
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charge des blesss franais (thse
dexercice). Mdecine Paris Sud, 2013.
7. Vitalis V. vacuations mdicales

ariennes stratgiques militaires
depuis lAfrique vers la mtropole.
Rle du mdecin gnraliste dans
ces vacuations (thse dexercice).
Mdecine Paris Sud, 2014.
MDECINE DE GUERRE
Prise en charge hospitalire des blesss de guerre:
la chirurgie de lavant
Le choix tactique de gestes

incomplets mais rapides,
efficaces et salvateurs
es blesss de guerre dans les conflits actuels

sont classiquement victimes de projectiles
constitus par des balles haute vlocit ou des
clats mtalliques, mais aussi de lsions de
blast gnres par des engins explosifs improviss. Si les
moyens de protection balistique du combattant sont de
plus en plus efficaces et diminuent la frquence et la gravit des lsions thoraciques, abdominales ou crniennes,
les membres demeurent les plus exposs et leurs lsions,
bien que moins graves, peuvent entraner des squelles
fonctionnelles importantes.
La prise en charge chirurgicale de ces blesss ncessite une vritable stratgie thrapeutique en contexte de
guerre et rpond aux trois priorits que sont: sauver la
vie, sauver lorgane ou le membre, et prserver la fonction. Le traitement chirurgical initial ralis au plus
proche des combats (chirurgie de lavant) est ralis sur
le thtre doprations. Il consiste effectuer des gestes
initiaux simples, rapides mais incomplets, principe
mme du damage control aussi bien pour les lsions
du tronc que pour les lsions vasculaires ou des membres.
Le traitement dfinitif sera ralis une fois le patient
ranim, stabilis et parfois aprs son vacuation.
Un militaire bless au combat doit bnficier des premiers gestes salvateurs dans les 10minutes qui suivent
la blessure dans le cadre du sauvetage au combat. Il
sagit du contrle de lhmorragie par la pose dun pansement compressif ou dun garrot, et dune analgsie par
lutilisation dun dispositif injectable de chlorhydrate
de morphine. Les blesss sont ensuite pris en charge de
faon squentielle chacun des quatre niveaux de la
chane du soutien sanitaire en opration extrieure.
La mdicalisation du bless doit tre faite dans les
30minutes par le mdecin de lavant (niveau1). titre
dexemple, lindication dun garrot peut ventuellement
tre rvalue ce stade en fonction de diffrents facteurs
(stabilit hmodynamique, risque hmorragique, dure
de pose, temps dvacuation avant lchelon ultrieur)
pour limiter ses effets indsirables. Lvacuation doit
pouvoir se faire dans lheure qui suit la blessure (lheure
dvacuation mdicalise).
Le traitement chirurgical initial est effectu dans

une structure de niveau2 (antenne chirurgicale de
lavant) ou de niveau3 (hpital mdico-chirurgical) avant
la fin de la deuxime heure (les deux heures chirurgicales). Un bless instable est gnralement conduit dans
lantenne chirurgicale de lavant situe proximit de
la zone de combat pour la ralisation de gestes salvateurs
avant son transfert secondaire vers lhpital mdico-chirurgical souvent situ au sein dun aroport. ce
dernier niveau, le patient est mis en condition dvacuation vers la mtropole. La reprise chirurgicale est quasi
systmatique pour sassurer du bon contrle de lhmorragie, complter le parage et la fixation des fractures et
au besoin raliser une rparation vasculaire.
Aprs une vacuation stratgique vers la mtropole,
le traitement dfinitif est effectu dans les hpitaux dinfrastructure ou de niveau 4.
Prise en charge du traumatis

thoracique
Les lsions thoraciques ont une mortalit de 15% bien
quelles ne reprsentent, du fait des protections balistiques, que 5% des blesss. Ces blesss ont une dtresse
ventilatoire multifactorielle, lie latteinte paritale,
lexistence dun hmopneumothorax mais aussi la prsence dune atteinte parenchymateuse. Si les lsions des
gros vaisseaux et du cur sont rapidement fatales, les
lsions paritales et du parenchyme pulmonaire peuvent
tre responsables dun pneumothorax, ou dun hmothorax. Une lsion aminima du cur peut galement constituer une tamponnade responsable dune dtresse circulatoire.1, 2
Ce traumatis grave est pris en charge de manire
standardise par des gestes simples de sauvetage qui
permettront dans 85% des cas de stabiliser le patient:
exsufflation laiguille (14G) dun pneumothorax suffocant (2eespace intercostal antrieur);
drainage dun hmopneumothorax (4eespace intercostal axillaire) avec drain charrire 28 et recueil de
>>>
lhmothorax;
FRDRIC
RONGIERAS*, **
ANTOINE BERTANI**
YOANN BAUDOIN#
LAURENT MATHIEU##
orthopdique,
HIA Desgenettes;
service de chirurgie
orthopdique,
membre infrieur,
hpital douardHerriot, Lyon, France
frederic.rongieras
@chu-lyon.fr
** 5e antenne
chirurgicale
arotransporte,
orthopdique, HIA
Desgenettes, Lyon,
France
# e
14 antenne
chirurgicale
parachutiste, service
de chirurgie viscrale;
##
orthopdique et
traumatologique, HIA
Percy, Clamart, France
791
MDECINE DE GUERRE
Figure 1 . Traumatisme balistique de jambe

larrive au dchocage (immobilisation lors
du ramassage).
F. Rongieras
dclare avoir
t pris en
charge lors
de congrs
par Biomet et Tornier.
A. Bertani dclare
avoir t pris
en charge lors
de congrs par
FH Fournitures
Hospitalires.
Y. Baudoin et
L. Mathieu dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
792
vacuation dun panchement pricardique et thoracique diagnostiqu lors de lchographie FAST (focused
assessment with sonography in trauma).
La prise en charge chirurgicale est indique dans les
situations suivantes:
la thoracotomie de ressuscitation (massage cardiaque
direct thorax ouvert?) est exceptionnelle (<1%) et ne
doit tre envisage quin extremis chez un patient vivant
lors de la prise en charge;
la thoracotomie dhmostase est indique dans 10%
des cas chez les patients ayant un hmothorax massif
lors du drainage (>1,5L) ou sil persiste un saignement
actif de plus de 200mL/h aprs vacuation initiale de
lhmothorax;
la thoracotomie darostase est ralise sil existe des
lsions bronchiques proximales qui peuvent tre responsables de pneumothorax compressifs itratifs ou de fuite
ariques persistantes malgr le drainage;
lexistence dune plaie de laire cardiaque associe un
tableau de tamponnade ou dpanchement lchographie en fentre pricardique ncessite une thoracotomie
exploratrice avec ouverture du sac pricardique et au
besoin suture cardiaque.
Ainsi, si 80% des lsions thoraciques sont stabilises
par le seul drainage thoracique, et si les indications de
thoracotomie sont bien codifies ainsi que la technique
(thoracotomie antrolatrale 4e espace ou bithoracotomie au 4eespace), il faut toujours envisager la possibilit
dune lsion abdominale associe.
rapide (infrieure 1heure) afin dviter la triade ltale

associant hypothermie, acidose mtabolique et coagulopathie.3 Les blesss abdominaux reprsentent seulement
20% des blesss du fait des protections (gilet pare-balles
ou pare-clats). Il existe une association lsionnelle frquente avec le thorax (30%) ou le bassin (10%).
Lvaluation du bless est clinique la recherche
dorifices de pntration ; lexamen du tronc comprend
ainsi la face dorsale du patient, le prine et les touchers
pelviens. Cet examen peut tre complt par une chographie FAST, une radiographie simple du bassin, du
thorax et de labdomen la recherche de corps trangers,
examens raliss si ltat hmodynamique le permet.
Deux situations cliniques se rencontrent:
l le bless hmorragique a des lsions des organes
pleins (foie, rate, rein) et une situation hmodynamique
instable qui peut imposer une laparotomie immdiate;
ces lsions sont au premier plan mais souvent associes
leffraction des organes creux;
l le bless pritonal, vu plus tardivement, a une ou
plusieurs plaies de lintestin grle ou du clon avec une
contamination plus ou moins bruyante de la cavit abdominale; ces lsions peuvent tre associes des lsions
ischmiques du tube digestif.
La chirurgie de damage control consiste en une laparotomie mdiane large qui doit tre rapide.4 Le but premier est de raliser rapidement une hmostase. Lhmostase temporaire est obtenue par tamponnement manuel,
pri-hpatique ou splnique suivi dun packing abdominal (une plaie de rate tant souvent traite par splnectomie dhmostase). Un hmatome rtro-pritonal est
respect sil nest pas pulsatile ou anormalement expansif. Le saignement des msos est trait par hmostase et
ligatures lectives. Pour la coprostase, les segments digestifs dtruits sont rsqus sommairement, agrafs
la pince automatique sans remise en continuit. Aprs
lavage abondant, labdomen est referm temporairement
par un systme aspiratif pression ngative, laiss en
place pour 24 48heures avant reprise chirurgicale et
traitement dfinitif des lsions.
La prise en charge des lsions urologiques peut parfois ncessiter une nphrectomie dhmostase qui doit
rester exceptionnelle. Il faut lui prfrer une hmostase
par tamponnement, une suture et une rparation du parenchyme et ventuellement une nphrectomie partielle
polaire suprieure ou infrieure. Les lsions vsicales
requirent un drainage par cystostomie parfois associ
une suture de vessie. Les lsions du prine, si elles sont
majeures, imposent le plus souvent une drivation digestive et un drainage large.5
Prise en charge du bless abdominal
Prise en charge des lsions

neurochirurgicales
La prise en charge du bless abdominal repose sur des

gestes simples dhmostase et de coprostase rpondant
aux rgles du damage control. Cette chirurgie doit tre
Malgr lutilisation par le combattant de protections

balistiques (casques Kevlar), les atteintes de lextrmit
cphalique sont frquentes (30 % dans les conflits
MDECINE DE GUERRE
Irak-Afghanistan). Si les traumatismes crniens ferms
nont pas une prise en charge diffrente de la pratique
civile, les plaies cranio-crbrales bnficient actuellement de la ranimation et des moyens dimagerie moderne incluant la tomodensitomtrie afin doptimiser la
prise en charge de ces blesss graves. Le cerveau est souvent le sige dun dme important li au blast au cours
du traumatisme (explosion) ou secondaire aux lsions
anatomiques cres par le projectile. Il sensuit une hypertension intracrnienne qui majore les phnomnes
ischmiques.
Les mesures de ranimation essayent de restaurer
une pression de perfusion correcte de lencphale. La
chirurgie sattache effectuer le parage des parties
molles, des fragments osseux de la vote crnienne,
vacuer les hmatomes dans les lsions focales et raliser une crniectomie dcompressive si ncessaire. Les
lsions diffuses, intressant les deux hmisphres ou
chez des patients demble en coma profond, sont traites
par des mesures palliatives daccompagnement.
Les lsions rachidiennes sont frquentes chez les
patients morts au combat. Les lsions du rachis sont prsentes dans 5 % des cas. Le bilan est ralis par des clichs
simples et parfois par une tomodensitomtrie. Lexamen
clinique recherche les dficits mdullaires complets ou
partiels. Les lsions instables font lobjet dune stabilisation chirurgicale. Les dficits incomplets ou volutifs
ncessitent une dcompression en urgence (laminectomie). Les brches mninges sont fermes autant que
possible dans les traumatismes ouverts.
Figure 2. Bilan initial avant prise en charge.

des membres
Les lsions des membres (fig.1) sont les plus frquentes
dans les conflits modernes et peuvent mettre rapidement
en jeu le pronostic vital lors dhmorragies non contrles. En cas de traumatisme du bassin, le contrle du
saignement peut tre effectu par la fermeture de lanneau pelvien laide dun fixateur externe et/ou un
packing prpritonal. Une plaie dun axe vasculaire
ncessite son contrle damont et daval avant sa ligature
ou sa rparation. Les plaies multiples des parties molles
requirent lutilisation dhmostatiques locaux. Enfin,
lexistence dun fracas hmorragique avec ischmie et/
ou lsions nerveuses peut imposer une amputation en
urgence.
Le sauvetage du membre (fig.1 3) repose sur la dcontamination des plaies, la fixation temporaire des
fractures associes des gestes sur les vaisseaux et les
nerfs.6-8
La dcontamination des plaies

Le parage chirurgical ralise lexcision des tissus
contus ou dvitaliss et le retrait des corps trangers.
Il doit tre effectu le plus tt possible, idalement dans
les 6 heures suivant le traumatisme afin de limiter lvo-
Figure 3. Aspect de la jambe aprs parage, lavage, exofixation mise en place pour
vacuation secondaire.
lution vers un sepsis. Il se dcompose en deux phases:
un dbridement de la plaie (agrandissement) pour raliser lexploration et une excision des tissus dvitaliss
(parage proprement dit) pour limiter la contamination.
Les fragments de projectiles sont enlevs chemin faisant
sans augmenter le dlabrement tissulaire par une dissection abusive. Seuls les projectiles intra-articulaires
ou en contact intime avec des vaisseaux ou des nerfs
ncessitent absolument une exrse.
l Le lavage par une irrigation abondante (de 3
9litres) de la plaie par du srum physiologique rchauff basse pression est prconis.
l La non-fermeture initiale de la plaie est une rgle
intangible. Ces plaies doivent tre initialement laisses
ouvertes et largement draines afin de limiter le risque
de complication infectieuse. La fermeture est toujours
ralise secondairement, gnralement autour du >>>
793
MDECINE DE GUERRE
* Fracture ouverte
Gustilo 3 :
dlabrement
cutanomusculaire,
lsion vasculonerveuse
possible,
contamination
bactrienne majeure.
TABLEAU. CLASSIFICATION DE SUNDERLAND

Type 1
Bloc de conduction (neurapraxie)
Type 2
Lsion axonale (axonotmesis)
Type 3
Type 2 + lsion endonvre
Type 4
Type 3 + lsion prinvre
Type 5
Type 4 + lsion pinvre (neuromesis)
5ejour, aprs ralisation de parages itratifs et aprs

stre assur de labsence de sepsis local. Les plaies sont
classiquement panses plat aux moyens de pansements absorbants qui doivent tre souvent renouvels.
Lutilisation de la thrapie pression ngative permet
de limiter ces inconvnients: elle peut tre idalement
utilise pour le drainage des lsions excaves, lors des
fasciotomies et sur un moignon damputation laiss ouvert pendant la phase initiale.
l Lantibioprophylaxie : au moment du traumatisme,
la blessure est contamine par la flore endogne et par
une flore exogne tellurique. Secondairement, des
germes multirsistants apparaissent suite ladministration dantibiotiques large spectre et de transmissions nosocomiales le long de la chane dvacuation. Les
antibiotiques intraveineux large spectre doivent tre
dbuts le plus prcocement possible et prescrits durant
une courte dure (de 48 72heures). Le service de sant
des armes recommande lassociation amoxicilline-acide
clavulanique en premire intention (2gx3/j), en association avec de la gentamycine (5mg/kg/j) en cas de fracture ouverte Gustilo3* ou de lsion digestive associe,
pour une dure maximum de 5jours dans un cadre prophylactique. La vaccination antittanique doit tre vrifie bien quobligatoire chez le combattant.
La fixation externe systmatique

La mise en place du fixateur externe rpond aux principes du damage control orthopaedic: sans ide de rduction anatomique de la fracture, le fixateur est destin
stabiliser la fracture en restaurant axe et longueur du
membre. Il facilite lvacuation du patient agissant
comme une traction portative. Dans les conditions
prcaires de la chirurgie de lavant, la fixation externe
permet une stabilisation osseuse simple et rapide des
fractures ouvertes comme des fractures fermes pendant
lvacuation au prix dun minimum de complications.
Les gestes associs

l Les dermo-fasciotomies sont largement ralises car
les syndromes compartimentaux sont frquents en traumatologie de guerre. Les causes en sont varies: polycriblage des parties molles, lsions de crush, dbridement insuffisant, fractures ouvertes ou fermes. Le
diagnostic est uniquement clinique avec prsence dune
loge sous tension hyperalgique. Toute suspicion clinique
794
de syndrome compartimental impose la ralisation de

dermo-fasciotomies tendues et parfois prventivement,
dautant plus que les dlais dvacuation sont longs.
l Les rparations vasculaires concernent surtout lartre fmorale superficielle, lartre poplite et lartre
brachiale, dont la ligature en pratique de guerre met en
jeu le pronostic vital du membre. Selon les principes du
damage control, la restauration de la circulation peut
tre effectue par un shunt temporaire court-circuitant
la zone lse.9 Il peut tre utilis aux niveaux2 ou 3 pour
diffrer la rparation dfinitive de quelques heures dans
un contexte dafflux massif de blesss, de bless polytraumatis ou dun traumatisme complexe du membre ncessitant une fixation osseuse pralable. Lorsquelle est
possible, la rparation artrielle dfinitive doit tre envisage. Celle-ci peut se faire par une suture simple dune
plaie latrale, par une rsection-anastomose et un pontage. La greffe veineuse autologue reste la technique de
rfrence mais son tat et son prlvement sont difficiles
sur un bless polycribl.
l Le reprage des lsions nerveuses. Le nerf peut avoir
t sectionn par le projectile (types4 ou 5 de la classification de Sunderland) ou seulement sidr (types 1, 2, 3
de Sunderland) (v. tableau). En cas de paralysie nerveuse,
lexploration chirurgicale doit tre systmatique. Elle
est ralise au premier parage, ou secondairement notamment chez un bless instable et/ou ayant des lsions
multiples. Si le nerf nest plus en continuit, les extrmits nerveuses sectionnes peuvent tre repres demble ou secondairement et alors fixes elles-mmes pour
viter leur rtraction.
Lamputation primaire
On distingue lamputation primaire de lamputation secondaire ralise distance du traumatisme, le plus
souvent devant un chec thrapeutique. Lamputation
primaire peut alors simposer dans quatre situations:10
lorsque la conservation du membre est impossible (dlabrement majeur, lsions vasculo-nerveuses, perte de
substance osseuse);
lorsque le sauvetage de la vie exige le sacrifice du
membre;
en cas dafflux massif avec ncessit de traiter rapidement de nombreux blesss;
lorsque la conservation du membre est possible mais
au prix dune reconstruction complexe, et dun rsultat
MDECINE DE GUERRE
fonctionnel attendu mauvais ou mdiocre. Il sagit alors
dune amputation de raison.
Dans le cadre du damage control orthopaedic de
guerre, lamputation primaire doit tre la plus conomique possible, cest--dire la plus distale possible, et le
moignon doit tre laiss ouvert. Cette amputation est
reprise secondairement et ferme selon les rgles
habituelles.
DES LSIONS MULTIPLES, INFECTES

ET DLABRES
Les conflits actuels gnrent des blesss graves ayant des
lsions multiples, contamines et dlabres. La survie de
ces blesss polytraumatiss est rendue possible par le
contrle de lhmorragie sur le terrain, puis par lapplication de procdures de damage control lchelon chirurgical de lavant. la phase initiale, il faut donc faire le
choix tactique de gestes salvateurs, efficaces et rapides
mais incomplets. Le traitement dfinitif est ralis aprs
vacuation et rapatriement des blesss en mtropole. V
RSUM PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE DES BLESSS

DE GUERRE: LA CHIRURGIE DE LAVANT
Les blesss de guerre dans les conflits actuels sont souvent des polytraumatiss bien que
les lsions mortelles du tronc soient limites par lutilisation de protections balistiques. La
prise en charge chirurgicale initiale ou chirurgie de lavant de ces patients blesss ncessite une vritable stratgie thrapeutique en contexte de guerre et rpond aux trois priorits que sont sauver la vie, sauver lorgane ou le membre et prserver la fonction. Le traitement chirurgical initial est ralis sur le thtre doprations. Il consiste effectuer des
gestes initiaux simples, rapides, mais incomplets, principe mme du damage control
aussi bien pour les lsions du tronc que pour les lsions vasculaires ou des membres. Le
traitement dfinitif sera ralis une fois le patient ranim, stabilis et parfois aprs son
vacuation.
SUMMARY HOSPITAL CARE FOR WAR CASUALTIES:
FORWARD SURGERY
War casualties in today's conflicts are often multiple injuries although fatal injuries of the
trunk is limited by the use of ballistic protection. The initial surgery procedures (forward
surgery) are based on a genuine therapeutic strategy in the context of war and meets
the three priorities that are life saving, save the organ or member, and preserve function.
The initial surgical treatment is performed on the theater of operations. Procedures are
simple, rapid but incomplete. Damage control surgery is used for trunk, vascular lesions
or lesions of the members. The definitive treatment will be done once the patient resuscitated, stabilized and sometimes after evacuation.
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Thoracic injuries in US combat
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how to face challenging problems
in a precarious environment.
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795
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
CLMENT DUBOST,
KEVIN KEARNS,
EMMANUEL BORDIER,
MEHDI OULD-AHMED
Ple anesthsie,
ranimation, urgences
et bloc opratoire,
hpital dinstruction
des armes Bgin,
Saint-Mand, France
mehdi.ould-ahmed
@intradef.gouv.fr
C. Dubost dclare
avoir t pris en
charge par Baxter
SAS loccasion
dune formation
lhmofiltration.
K. Kearns, E. Bordier,
M. Ould-Ahmed
dclarent navoir
aucun lien dintrts.
n France, lactivit des mdecins

anesthsistes-ranimateurs est
rgie par des rgles, facteurs de
scurit des soins. Certaines sont inscrites dans le code de la sant publique,
dautres sont des instructions ministrielles et les dernires proviennent de
la Socit franaise danesthsie et
de ranimation. La transposition de
ce cadre normatif constitue lune des
spcificits des anesthsistes-ranimateurs en oprations extrieures
(OPEX). Ces adaptations circonstancielles restent matrises, malgr
les situations austres et hostiles qui
constituent une seconde spcificit.
Les patients, quil sagisse de blesss
de guerre, de combattants malades
ou de populations civiles, incarnent
une troisime spcificit. Enfin, le service de sant des armes agit souvent
en contexte multinational: europen,
onusien, au sein de lOrganisation du
trait de lAtlantique Nord (OTAN). Ces
quatre aspects conduisent des solutions spcifiques chaque OPEX.
Dans cet article non exhaustif, nous
aborderons le contexte et les moyens,
avant de relater la doctrine et quelquesunes des solutions mises en uvre par
les mdecins anesthsistes-ranimateurs en OPEX.
Contexte et moyens
Au cadre normatif voqu sajoute le
respect des conventions de Genve. Il
circonscrit la norme minimale acceptable: tous les malades et blesss
seront soigns sans discrimination, en
fonction de leurs besoins cliniques et
des ressources disponibles. Les anesthsistes-ranimateurs ont des responsabilits mdicales personnelles, issues dobligations thiques et lgales.
La performance des soins en OPEX,
qui doit se rapprocher de celle ralise en France, est une proccupation
majeure du commandement car elle di-
796
mensionne lengagement des forces armes. Au sein de lOTAN, la France est

lune des nations capables de dployer
une chane sanitaire runissant trois caractristiques essentielles: elle est disponible demble, ds louverture dun
nouveau thtre, grce un dispositif
permanent dalerte; elle est durable,
par la relve priodique du personnel
et du matriel; elle est complte, allant
de la relve au plus prs des combats
jusqu la rhabilitation physique et la
rinsertion socio-professionnelle.
Les situations austres et hostiles sont
le corollaire de cette capacit entrer
en premier:
isolement gographique, du fait des
distances sparant le thtre de la
France, mais aussi au sein du thtre,
o les units combattantes peuvent
tre loignes de centaines de kilomtres. Si les dlais dvacuation sont
considrables, il faut aussi considrer
le risque de rupture des approvisionnements en produits de sant, qui impose
une stratgie de gestion des pnuries;
isolement technique, par un accs limit aux examens complmentaires. En
imagerie, le mdecin anesthsiste-ranimateur dispose dun chographe
portable et polyvalent, dun appareil de
radiographie mobile, souvent de laide
dun manipulateur en lectroradiologie
et parfois dun scanner multibarrettes
rudimentaire. En biologie, des analyseurs robustes sont dploys, souvent mis en uvre par un technicien
de laboratoire, et permettent dobtenir
hmogramme, taux de prothrombine
(TP), fibrinogne, groupe sanguin (mthode de Beth-Vincent), gaz du sang,
cratine phosphokinase, ionogramme,
cratinine et troponine. La recherche du
paludisme, ainsi que des tests rapides
de dpistage viral (virus de limmunodficience humaine, virus des hpatites
B et C) sont possibles;
isolement humain, car lanesth-
siste-ranimateur est souvent le seul

mdecin de sa discipline. Accoutum
un exercice en quipe, il est dploy
en OPEX au sein dunits mdicales
oprationnelles: module de chirurgie
vitale, antenne chirurgicale, groupement ou hpital mdico-chirurgical.
Lantenne chirurgicale compte 12professionnels de sant, dont un chirurgien
orthopdiste, un chirurgien viscral, un
infirmier de bloc opratoire et deux infirmiers-anesthsistes. La confrontation
des avis senrichit des tlcommunications vers la France, avec les confrres
cardiologues, neurologues, infectiologues ou radiologues... Cest une application de la tlmdecine, dune OPEX
ltranger vers les hpitaux dinstruction des armes en France.
Lenvironnement gographique affecte
la condition oprationnelle du matriel. Les contraintes de temprature,
dhygromtrie, dempoussirement ou
dalimentation lectrique imposent une
slection drastique des mdicaments
et des matriels biomdicaux, qui sont
dploys avec leur chane logistique
dapprovisionnement et de maintenance: pharmaciens et techniciens
de maintenance sant. Ces dotations
sont rvalues priodiquement par
des groupes de travail, incluant le
consultant national danesthsie-ranimation. Ils sappuient sur les retours
dexprience, les changes avec les
armes trangres et les donnes de
la littrature scientifique.
Le climat est aussi pourvoyeur de combattants malades, malgr la slection
pour aptitude et les actions de prvention. Ainsi, le paludisme, le coup de chaleur, les envenimations, voire les viroses
mergentes figurent parmi les pathologies rencontres en OPEX, au titre
des pathologies circonstancielles,
et ctoient le syndrome coronaire aigu,
lappendicite aigu ou la rupture danvrisme crbral Enfin, laide mdicale
MDECINE DE GUERRE
aux populations civiles largit le spectre
nosologique.
Les conflits actuels, qualifis dasymtriques, nadmettent pas une ligne
de front derrire laquelle une certaine
scurit rgnerait. La menace est
omniprsente, pouvant atteindre les
structures sanitaires elles-mmes ou
engendrer un afflux massif, parfois saturant, de blesss.
Ces blesss de guerre sont classiquement dcrits comme des hommes
jeunes, sans antcdents mdicaux,
aux lsions ouvertes, multiples, soccultant et samplifiant rciproquement.
Elles sont le fait darmes de guerre.
Les armes lgres dinfanterie propulsent des balles de petit calibre, mais
haute vlocit. Leur balistique intracorporelle nest pas forcment linaire.
La trajectoire peut tre complique par
la fragmentation de la balle, les clats
secondaires notamment osseux. Elle
est associe une cavitation temporaire et permanente, dont le collet est
de profondeur variable (13-29cm).
Ainsi, lorifice de sortie, sil existe, est
dune taille suprieure celle du point
dentre.
Les explosions par bombes, missiles,
obus, roquettes ou mines sont compltes, lors des conflits asymtriques, par
les engins explosifs improviss.1 Elles
exposent au mme risque physiopathologique: leffet de souffle. De faon
didactique, il est dcrit en quatre phnomnes intriqus, aux rpercussions
variables: le blast primaire est li aux
cisaillements des tissus de densits
htrognes lors de leur traverse par
londe de choc; le blast secondaire est
conscutif limpact de fragments de
munition, lorigine dun polycriblage,
de lacrations ou damputations; le
blast tertiaire correspond la projection de la victime; tandis que le blast
quaternaire regroupe les autres lsions,
notamment thermiques ou par compression prolonge (crush syndrom)
Doctrine et solutions
La doctrine mdicale des armes nat
avec Dominique-Jean Larrey (17661842). En 1792, au sein de larme du
Rhin, il cre les ambulances hippomobiles, qui permirent la relve prcoce
des blesss sur le champ de bataille.
Aujourdhui, la chane sant comprend

quatre niveaux de soins, de technicit
croissante, chelonns de lavant vers
larrire.
Les rles1 correspondent aux premiers
soins mdicaliss, auxquels accdent
les blesss de guerre. Leurs personnels exercent dans les forces armes,
ils sont forms au sein de lcole du
Val-de-Grce et mettent en uvre la
3etape du sauvetage au combat. Le
concept de sauvetage au combat fait
cho celui de tactical combat casualty
care, apparu dans les armes amricaines en 1996, et correspond au damage control ground zero.2 Ils visent
prvenir, par des actions immdiates,
brves et matrises, les morts vitables
dues aux exsanguinations par plaies de
membres, aux obstructions des voies
ariennes suprieures ou aux pneumothorax compressifs, afin que ces
blesss de guerre atteignent vivants les
rles suivants. Cest la mdicalisation
de lavant, avec un dlai daccs ne devant pas dpasser la golden hour.3
Au rle2 sont positionnes les premires capacits opratoires du champ
de bataille, au minimum armes par un
mdecin anesthsiste-ranimateur, un
chirurgien et deux infirmiers spcialiss
pour le module de chirurgie vitale.4
Le concept de damage control y
prvaut, avec pour objectif un quilibre
physiologique temporaire et compatible avec la survie, et non pas une restauration anatomique complte. Il est
double: damage control resuscitation
et damage control surgery. Sa ralisation, qui semble porte dune part par
les mdecins anesthsistes-ranimateurs et dautre part par les chirurgiens,
rsulte en fait dune rflexion consensuelle des chaires danesthsie-ranimation et de chirurgie dans les armes,
de formations communes dispenses
par lcole du Val-de-Grce et de pratiques partages dans les hpitaux
dinstruction des armes. Le damage
control rpond deux attentes. Lattente individuelle pour un bless donn,
il est indiqu pour interrompre la triade
ltale: acidose, hypothermie et coagulopathie acquise.5 Aussi les objectifs de la ranimation hmodynamique
comportent-elles: temprature corporelle suprieure 34C, hmoglobine
suprieure 8g/dL, taux de plaquettes

suprieur 50x109/L, TPsuprieur
40%, fibrinogne suprieur 1,5g/L,
pH suprieur 7,20, normocalcmie,
administration dacide tranexamique
dans les trois premires heures. 6, 7
Lattente collective, en situation dafflux de blesss de guerre, il est un lment de matrise de la perte de chance
lors dune saturation du dispositif. Le
triage mdico-chirurgical permet alors,
par ses rgles de catgorisation dynamique, dactualiser lordre de prise en
charge des patients et doptimiser lemploi des ressources disponibles. Enfin,
le damage control simpose lorsque les
comptences ou les dotations sont
dpasses. Cette approche stipule
que les blesss de guerre seront vacus, soit vers un rle3 qui dispose de
moyens humains et matriels accrus,
soit demble vers un rle4.
Les rles4 assurent les soins dfinitifs,
longs et complexes. Ils sont constitus
des huit hpitaux dinstruction des armes franais, partie intgrante du systme de sant publique. Cest donc au
sein des rles2 et 3 que les mdecins
anesthsistes-ranimateurs militaires
rencontrent les spcificits OPEX de
leur discipline.
Lexemple de la transfusion
sanguine
Parmi les solutions mises en uvre
par les mdecins anesthsistes-ranimateurs en OPEX, la transfusion
sanguine, thrapeutique majeure de la
ranimation hmodynamique, est emblmatique la fois dune planification
logistique et dune stratgie mdicale.
Les besoins quantitatifs requirent
une filire dapprovisionnement garantissant le respect de la chane du froid.
La dotation en concentrs de globules
rouges (CGR) des rles2 est renouvele tous les 21jours, hauteur de
25poches. Le transport est ralis
par voie arienne militaire. Les caisses
isothermes Electrolux RCB 25 sont
serties, aprs que les CGR y ont t
agencs, avec des eutectiques 0C
et un enregistreur de temprature. Les
CGR, achemins entre +2 et +6C,
bnficient, en OPEX, dune dure de
conservation porte de 42 49jours
par drogation exceptionnelle. >>>
797
MDECINE DE GUERRE
Les besoins qualitatifs ncessitent des
rythrocytes, des plaquettes et des facteurs plasmatiques de la coagulation
pour restaurer les pouvoirs oxyphorique
et hmostatique du sang. Indpendamment du Clottafact (fibrinogne)
et du Novoseven (facteurVII activ
recombinant), les produits sanguins
sont collects, prpars, qualifis et
distribus par le Centre de transfusion
sanguine des armes (CTSA). Il est
lhritier des Organismes de ranimation et transfusion, qui ont pourvu, ds
1942, aux besoins des armes, lors de
leurs campagnes, de lAfrique du Nord
lAllemagne. Cest l, que Jean Julliard,
dont le nom a t donn au CTSA, a ralis les travaux fondamentaux ouvrant la
voie lactuel plasma lyophilis (PLYO).
Les plasmas lyophiliss sont prpars
au CTSA, par lyophilisation de plasmas
dleucocyts, traits par amotosalen
(qui inactive virus et bactries), issus de
10donneurs des groupes A, B et AB,
exempts danticorps hmolysants anti-A ou anti-B. Leur conservation est de
deux annes, entre +2C et +25C,
avec une tolrance +50C sur le
terrain. Dusage universel, le lyophilisat est reconstitu en 6minutes pour
un volume final de 210mL. Il renferme
au moins 0,5UI/mL de facteurVII et
RFRENCES
1. Sheridan RL, Shumaker PR,
King DR, Wright CD,
Itani KM, Cancio LC. Case
15-2014: a man in the
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Withers N, Tien H, Pannell D.
Tactical combat casualty
care in the Canadian
Forces: lessons learned
from the Afghan war. Can
798
2g/L de fibrinogne. Les indications

des plasmas lyophiliss sont celles des
plasmas frais congels.8
Lapport de plaquettes trouve une solution, dans le contexte dOPEX, via
la transfusion de sang total, sans en
tre le seul argument. Utilise autrefois, jamais oublie, cette technique
est employe en OPEX par de nombreuses armes.9 Il sagit de transfusions strictement iso-groupes, partir
de donneurs volontaires slectionns
en France, notamment lors dun don de
sang auprs du CTSA. Ce sang total
ne bnficie en OPEX que du contrle
du groupe sanguin et des tests rapides
de dpistage viral. La qualification biologique du don est ralise aposteriori
au CTSA. La collecte de sang total est
anticipe sur lun des critres suivants:
mcanisme lsionnel (explosion), nature des lsions (multiples, majeures,
crniennes), tat de choc, ressources
insuffisantes (CGR disponibles), difficults dhmostase.
Cette collecte prcde dau moins une
heure, dlai minimum ncessaire la
production de la premire poche,
la prescription dune transfusion de
sang total qui repose sur lune des indications suivantes: besoin de plus de
5CGR en 3heures ou 10CGR en
J Surg 2011;54:S118-23.
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24heures, chec dhmostase chirurgicale ou pharmacologique, apparition

dune coagulopathie traumatique acquise, et/ou insuffisance de la dotation
en CGR.
LES QUATRE OBJECTIFS
La connaissance de lanesthsie-ranimation sacquiert dans les facults de
mdecine, celle de ses spcificits en
OPEX, lcole du Val-de-Grce. Le
choix des molcules et des modalits
danesthsie vise matriser la rversibilit de leurs effets, avec quatre objectifs: scurit du patient, conomie des
dotations notamment en oxygne, rotation des patients au bloc opratoire,
vacuation mdicale par voie arienne.
La pratique courante dans les hpitaux
dinstruction des armes de lambulatoire et de la rhabilitation acclre
aprs chirurgie a enrichi celle des mdecins anesthsistes-ranimateurs en
OPEX. Lexercice des mdecins anesthsistes-ranimateurs militaires se
nourrit au jour le jour des retours dexpriences. Pour autant, les spcificits
issues des menaces polymorphes et
volutives imposent des adaptations
permanentes, apportes par la remise
en cause et la veille prospective. V
and coagulopathy
in the Defense medical
services. Anaesthesia
2013;68(suppl.1):49-60.
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complications. Anesth
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MDECINE DE GUERRE
Rducation et radaptation aprs une blessure de guerre
Des blesss jeunes

et sportifs polytraumatiss
de la tte aux pieds
epuis le dbut du xxi sicle, les armes franaises sont impliques dans plusieurs conflits
confrontant les armes rgulires aux actes
de terrorisme. Les blessures de guerre sont
trs souvent provoques par lexplosion dengins improviss. Paralllement, la performance des quipements
de protection du combattant et les progrs de la prise en
charge mdico-chirurgicale initiale ont modifi lpidmiologie des blessures de guerre. Des blesss trs graves
survivent souvent au prix dun pronostic fonctionnel
svrement engag.1
La mission principale du service de sant des armes
est doffrir aux militaires blesss les meilleures chances
de survie et de rcupration fonctionnelle. Pour mener
bien cette mission, une chane sant dfinie en 4rles
est dploye depuis la zone de combat (rle1) jusqu
lhpital militaire en France (rle4). Aprs une mdicalisation de lavant et une prise en charge chirurgicale
prcoce sur le thtre dopration, le bless est rapatri
au rle4. Dabord hospitalis en ranimation ou chirurgie dans lun des deux hpitaux militaires parisiens
(Percy ou Bgin), le bless est pris en charge rapidement
par les quipes de mdecine physique et de radaptation
depuis les phases initiales de rducation jusqu la rinsertion socio-professionnelle: cest la notion de postrle4. Tout est mis en uvre pour permettre au bless
de retrouver une place dans la socit avec le moins de
squelles possible. Des processus novateurs de radaptation et de rinsertion ont t dvelopps dans le service
de mdecine physique et de radaptation de lhpital
Percy qui a accueilli la majorit des blesss au combat
de ces dernires annes.
e
Blessures de guerre
Le bless de guerre est un individu jeune et sportif, polytraumatis de la tte aux pieds, qui a en moyenne
3plaies et 11,2blessures associes.2 Deux facteurs influencent les caractristiques du bless de guerre
actuel1:
la forte prvalence des blessures par explosion (70-80%
des blesss)1, 2 qui sont lorigine de lsions spcifiques
appeles lsions de blast, classes en 4 catgories:

lsions primaires lies directement au barotraumatisme; elles affectent principalement les organes creux
(tympan, intestin, poumon) mais peuvent aussi provoquer des lsions crbrales responsables de troubles
cognitifs et des dlabrements de membres;
lsions secondaires causes par la projection dclats
issus de lengin explosif ou de lenvironnement; elles
provoquent des lsions pntrantes multiples appeles
polycriblage (fig.1);5
lsions tertiaires lies la projection de la victime
contre son environnement ou son crasement par leffondrement dinfrastructures; elles occasionnent des
traumatismes crniens, des fractures, des amputations
traumatiques ou des lsions mdullaires;
lsions quaternaires: elles regroupent les autres types
de lsions (brlures, exposition aux toxiques).
la performance des quipements de combat qui offrent
une excellente protection du tronc, limite les traumatismes pntrants thoraco-abdominaux.5 Les lsions des
membres reprsentent dsormais plus de la moiti des
blessures de guerre (54,1%), suivies des lsions de la tte
(29,4%), de la rgion abdominale (10,7%) et thoracique
(5,6%).1
3, 4
BAT e
JULIA FACIONE,
MARIE THOMAS-POHL,
LO BORRINI,
RIC LAPEYRE
Service de mdecine
physique et de
radaptation,
Hpital dinstruction
des armes Percy,
Clamart, France
juliafacione
@outlook.fr
Les auteurs
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
aux armes
Le bless de guerre est un traumatis la fois physique
et psychique. Les blessures physiques sont souvent multiples et graves: lsions neurologiques (traumatismes
crnio-crbraux dont la prvalence est estime plus
de 60% chez les blasts6 et traumatismes vertbro-mdullaires), lsions orthopdiques (polyfracas osseux,
amputations de membres) et parfois brlures graves.
La prise en charge en mdecine physique et radaptation est ncessairement globale et pluridisciplinaire;
seules les spcificits de la prise en charge des blessures
de guerre seront abordes ici. Mme si la dichotomie
est un peu artificielle, la prise en charge des blesss en
post-rle 4 se dcoupe en phases primaires et
>>>
secondaires.
799
MDECINE DE GUERRE
Figure 1.
Radiographie
de thorax (A)
et de main (B)
de victimes
dexplosion.
Lsion de
polycriblage
dans le cadre
dun blast
secondaire
provoqu
par lexplosion
dun engin
explosif
improvis.
Figure 2.
Radiographie (A)
et photographie
(B) dun pied
de pont. Lsions
architecturales
du pied provoques
par lexplosion
dun engin
explosif improvis
et traitement
chirurgical par
fixateurs externes
et aponevrotomie
de dcharge.
Phases primaires
Elles correspondent la prise en charge aigu de blesss
polylsionnels non encore stabiliss. Elles ncessitent
une action pluridisciplinaire visant prvenir et prendre
en charge les complications mdico-chirurgicales et
dbuter les actions dautonomisation du bless dans les
activits quotidiennes.
Les traumatismes crniens lgers ou modrs secondaires un blast sont frquents, imposant la recherche
systmatique de troubles cognitifs. Les domaines altrs
sont la mmoire pisodique, lattention, la vitesse de
traitement de linformation et les fonctions excutives.
Le recours limagerie crbrale par rsonance magntique tenseur de diffusion permet dsormais un dpis-
800
tage prcoce du traumatisme crnien lger, en visualisant les lsions axonales diffuses.7, 8
Ltat de stress post-traumatique, dont la frquence
est leve chez les blesss de guerre, est systmatiquement dpist. Il est suspect devant lassociation dun
syndrome de rptition (cauchemars, flash-back), de
comportements dvitement et dhypersensibilit psychique avec hypervigilance. Il est plus frquent chez les
traumatiss crniens lgers et est parfois confondu, parfois associ, aux troubles cognitifs du traumatisme crnien. Il ncessite une prise en charge pluridisciplinaire
spcialise.
Les fracas de membres sont de gestion complexe. Le
pied de mine, provoqu par le contact direct avec la
MDECINE DE GUERRE
A
Figure 3. Para-osto-arthropathie
neurogne du genou chez un brl.
Ossification ectopique du genou chez un
brl grave 70 % de surface corporelle.
Figure 4. Prothses bioniques. A. Escrimeur amput fmoral.

B. Amput tibial quip dune lame de course.
charge explosive, associe amputations partielles, fracas

osseux et lsions des parties molles, tandis que le pied de
pont correspond aux lsions osto-articulaires et neurovasculaires sans dsintgration cutane, provoques
par londe de choc qui se propage travers une interface
de protection efficace (fig.2). Traits initialement par
fixateurs externes en cas de fractures ouvertes, le recours
rpt la chirurgie est la rgle pour ces traumatismes
par explosion. Mme si la stratgie conservatrice est
privilgie, une amputation du membre est parfois secondairement ncessaire du fait de douleurs ou dune
perte de fonction.9 Pour les patients amputs en urgence,
il faut parfois rintervenir sur le membre rsiduel
lorsque surviennent des complications (surinfection ou
difficults dappareillage). La gestion mdico-chirurgicale initiale du moignon damputation conditionne la
russite de lappareillage en aval. Un partenariat troit
entre les quipes de mdecine physique et de radaptation et de chirurgie garantit la mise en uvre dune stratgie thrapeutique optimale.
La prise en charge des brlures graves a pour but de
limiter les squelles esthtiques et fonctionnelles au
moyen de gestes chirurgicaux, de techniques de rducation, de vtements et masques compressifs. Malgr
cela, des complications spcifiques peuvent survenir
(para-osto-arthropathies neurognes [fig.3], brides, rtractions et hypertrophie) engendrant des limitations
fonctionnelles justifiant le recours une stratgie de
prise en charge spcifique, parfois chirurgicale.
Phases secondaires de
radaptation-rinsertion
Elles entrent dans le champ du mdico-social. La mise
en uvre des projets de radaptation personnaliss n-
cessite la collaboration des quipes de mdecine physique et radaptation et de psychiatrie avec les diffrents
acteurs sociaux de linstitution militaire. La plupart des
blesss souhaitent, quand cela est possible, rester dans
linstitution militaire selon le dogme au plus prs du
rgiment, au plus prs de la fonction. Pour relever ce
dfi, de nouveaux processus spcifiques au milieu militaire et adapts aux blesss de guerre ont t
dvelopps.
La cellule de radaptation et rinsertion des blesss
en opration (C2RBO) est un concept original cr en 2011
lhpital Percy. Elle regroupe mdecins de mdecine
physique et radaptation, psychiatres, travailleurs sociaux et reprsentants des cellules de blesss des diffrentes armes. Dautres membres dassociations ou dorganisations telles que le service des pensions militaires
dinvalidit (ministre de la Dfense) ou lOffice national
des anciens combattants et victimes de guerre (ONACVG)
peuvent y tre invits. Elle a pour mission de btir et de
suivre le projet personnalis de rinsertion professionnelle de chaque bless vers un retour dans linstitution
militaire, si cela est possible, ou vers le monde civil en
lui facilitant laccs lemploi et aux formations. Cest
un vritable outil thrapeutique de radaptation et de
rinsertion.10
Le recours aux nouvelles technologies et le financement des prothses bioniques chez lamput: lappareillage occupe une place majeure dans la prise en charge
des blesss de guerre frquemment victimes damputation de membre. Sagissant dune population jeune et
active, les exigences en termes de performance sont leves (fig.4). Les prothses bioniques offrent dsormais
aux blesss de nouvelles perspectives fonctionnelles.
Elles ne sont pas inscrites sur la liste des produits >>>
801
MDECINE DE GUERRE
et prestations rembourss, mais bnficient dune prise
en charge par dcret ministriel pour les militaires blesss en mission sinscrivant dans un projet de rinsertion
socio-professionnelle.
La rinsertion par le sport: les blesss de guerre ont
la particularit dtre des individus jeunes et sportifs.
Avant la blessure, le sport occupait une place importante
dans leur quotidien. Rapidement, les blesss bnficient
de programmes de rentranement leffort et dactivits
physiques adaptes dveloppes au sein des services de
mdecine physique et de radaptation. Depuis quelques
annes, en collaboration avec les cellules daide aux blesss, des stages sportifs sont proposs aux blesss pour
leur redonner le got de leffort et leur faire dcouvrir
leurs nouvelles capacits sportives. Ces stages constituent de vritables outils de reconstruction, dintgration et de rinsertion pour les blesss. Les plus motivs
dentre eux peuvent, en collaboration avec le Centre national des sports de la Dfense, voluer dans le handisport, parfois haut niveau, et participer des comptitions internationales telles que les Invictus Games ou les
War Wounded Trials.
La rinsertion socio-familiale: les blesss de guerre
franais tant originaires de toute la France, la toute
nouvelle Maison des blesss et des familles facilite la
prsence des proches aux cts du bless ds son arrive
au rle 4. Elle joue ensuite le rle dun vritable htel
thrapeutique permettant laccueil de ces patients dans
un cadre ambulatoire pour la poursuite de la rducation.
En outre, le service de mdecine physique et de radaptation de lhpital Percy dispose dun appartement thrapeutique permettant au bless de se retrouver en condition de vie relle, avec les amnagements intrieurs et
les aides techniques adapts son handicap.
La reconnaissance et rparation du prjudice: le droit
rparation des blesss est inscrit dans le code des pensions militaires dinvalidit. En fonction des squelles,
le bless peroit une pension et bnficie dautres avantages tels que les soins mdicaux gratuits (article L.115).
Les prjudices extrapatrimoniaux (douleur, sexuel, esthtique, agrment) sont indemniss en application de la
jurisprudence Brugnot. La reconnaissance du prjudice
subi se traduit par la remise dune dcoration spcifique
et du carnet du bless visant tracer les diffrentes tapes
du parcours de rinsertion, facilitant ainsi le suivi et la
coordination de son accompagnement.
La recherche et lenseignement se dveloppent sur
des thmatiques spcifiques telles que lappareillage des
amputs, le rle du blast dans la survenue du traumatisme crnien lger et les para-osto-arthropathies neurognes du brl et du bless vertbro-mdullaire, afin
damliorer encore la prise en charge de ces blesss.
TENDRE LOFFRE AUX CIVILS VICTIMES

DU TERRORISME OU DE CATASTROPHE
En raison de la svrit et de la complexit des blessures
de guerre, la prise en charge dans un service de mdecine
802
physique et de radaptation dun militaire bless au combat mobilise une quipe pluridisciplinaire spcialiste du
traumatisme de guerre. La rducation et la radaptation du bless sont menes lhpital militaire jusqu
lobtention de la meilleure rcupration possible. Les
squelles sont prises en charge parfois chirurgicalement,
parfois compenses par un appareillage ou des aides techniques. Le sport occupe une place prpondrante dans
la reconstruction du bless. En parallle, le parcours de
rinsertion socio-professionnelle se construit. Le bless
bnficie tout au long de ce parcours dun accompagnement personnalis et dun suivi au long cours grce
la mise en uvre de nouveaux processus. Enfin, des rflexions sont menes pour garantir la continuit entre
les diffrents acteurs du parcours de soins du militaire
bless et crer un vritable rseau coordonn. Dans ce
cadre, un Ple de rhabilitation de la Dfense verra le
jour lhorizon 2020, incluant les hpitaux militaires
parisiens, lInstitution nationale des Invalides, les hpitaux militaires priphriques et les centres mdicaux
des armes, pour crer un maillage territorial qui apportera une rponse globale et intgre la prise en charge
des blesss de guerre. Il permettra dtendre cette offre
de soins aux victimes civiles dactes de terrorisme ou
de catastrophe, tmoignant ainsi de la contribution du
monde de la Dfense au devoir de reconnaissance de
la nation envers ses enfants blesss. V
RFRENCES
1. Owens BD, Kragh Jr JF, Wenke JC,
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MDECINE DE GUERRE
RSUM RDUCATION
ET RADAPTATION APRS
UNE BLESSURE DE GUERRE
Le bless de guerre est un traumatis
grave la fois physique et psychique. Les
blessures sont souvent provoques par
lexplosion dengins improviss responsables de lsions multiples et pntrantes,
damputations de membre, de traumatismes crniens ou vertbro-mdullaires
et parfois de brlures graves. La performance des quipements de protection et
lefficacit de la prise en charge mdicale
initiale permettent ces blesss de survivre, souvent au prix dun pronostic
fonctionnel svrement engag. Aprs la
prise en charge critique ranimatoire et
chirurgicale, les quipes pluridisciplinaires
de mdecine physique et de radaptation
(MPR) interviennent auprs des blesss
pour initier la rducation et les accompagner jusqu la rinsertion socio-professionnelle. Cette prise en charge se droule
en deux temps: les phases primaires de
rducation initiale visent prvenir
et traiter les complications mdico-chirurgicales et dbuter les actions dautono-
misation du bless dans les activits

quotidiennes; les phases secondaires
dites de radaptation-rinsertion entrent
dans le champ du mdico-social. La mise
en uvre des projets de radaptation
personnaliss ncessite la collaboration
des quipes de MPR et de psychiatrie avec
les diffrents acteurs sociaux de linstitution militaire. De nouveaux processus
spcifiques au milieu militaire et adapts
au bless de guerre ont t dvelopps:
la cration de la Cellule de radaptation
et rinsertion des blesss en opration dite
C2RBO, le recours aux nouvelles technologies et le financement des prothses
bioniques chez lamput, le dveloppement de la rinsertion par le sport, la
cration doutils favorisant la rinsertion
socio-familiale et lamlioration des processus de reconnaissance et de rparation
du prjudice. En parallle, le rseau de
soins est rorganis pour crer terme
un vritable Ple de rhabilitation de la
dfense sous-tendu par un maillage
territorial garantissant la mise en uvre
dun parcours de soins adapt chaque
bless, depuis sa prise en charge initiale
sur lensemble hospitalier militaire parisien, jusquau plus prs des forces, dans
les centres mdicaux des armes.
SUMMARY REHABILITATION
AFTER A WAR INJURY
Combat wounds can be the cause of serious physical and mental trauma. Injuries
caused by the explosion of improvised
devices are responsible for multiple penetrating injuries, limb amputations, brain or
spinal-cord injuries, and sometimes severe
burns. The performance of protective
equipment and the effectiveness of the
initial medical care allow those injured to
survive, often at the cost of severely compromised functional prognoses. Following
critical and surgical care, the multidisciplinary teams of Physical Medicine and
Rehabilitation (PM&R) intervene with the
wounded to initiate rehabilitation and assist with social and occupational reintegration. This support takes place in two
steps: the primary phase of "acute rehabilitation" is aimed at preventing and
treating complications and starting to
relearn activities of daily living; the second
phase of "rehabilitation-reintegration"
encompasses both the medical and social
fields. The implementation of individualized rehabilitation requires the collaboration of PM&R and psychiatric teams, along
with various officials within the military
institution. New processes specific to the
military environment and adapted to the
war wounded have been developed: the
creation of the War Wounded Rehabilitation and Reintegration Unit (C2RBO: Cellule de Radaptation et Rinsertion des
Blesss en Opration); the use of new
technologies and funding of bionic
prostheses for amputees; the development
of sports rehabilitation programs; the
creation of tools to promote social and
family reintegration; and the improved
recognition of and compensation for injuries. In parallel, the care connection has
been reorganized to create a "Defense
Rehabilitation Pole" underpinned by a
territorial network ensuring the implementation of a care course for every injured
soldier, from the initial care in the Parisian
military hospital complex to the military
medical centers closer to the forces.
803
DOSSIER
MDECINE
DE GUERRE
DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES DU
PR THIERRY CARMOI
Service de mdecine
interne, hpital
dinstruction des
armes du Val-deGrce, Paris, France.
dr.carmoi@gmail.com
SOMMAIRE
La chane de
soutien mdical
en opration:
les diffrentes
structures de soins
sont positionnes
par rapport la zone
de combat. Il sagit
dune organisation
modulaire dont
les lments sont
mis en uvre
en fonction des
missions, du niveau
de risque valu et
de lenvironnement
tactique. En
Afghanistan par
exemple, la chane
sant ntait
constitute que
de postes mdicaux
(rle 1) et dun
hpital mdicochirugical (rle 3).
SOURCE : BCISSA/DCSSA - TSH DELPEUCH
T. Carmoi dclare
avoir t pris
en charge lors
de congrs
par Octapharma.
e cur de mtier du service de sant des armes (SSA) est le soutien mdical aux
combattants au plus prs de la ligne de front pour offrir aux blesss la meilleure
chance de survie, de rcupration et de rinsertion professionnelle et sociale. La
prise en charge initiale dun bless est souvent dterminante pour le pronostic. Le
sauvetage au combat et la doctrine de mdicalisation de lavant sont des lments
essentiels de lengagement des forces armes. Le SSA a organis une chane sant complte
et autonome, de soins, dexpertises, de formation, de ravitaillement en produits de sant et
de conseil au commandement pour remplir ces missions oprationnelles. Un certain nombre
des pratiques dcrites dans ce dossier font lobjet de collaborations entre acteurs militaires
et civils du monde de la sant dans le cadre de la gestion des plans de crise, en particulier
pour la formation.

Thierry Carmoi
778 Mdicalisation de lavant f P. 783 Tri des blesss f P. 788 Transport

des blesss f P. 791 Chirurgie de lavant f P. 796 Ranimation et anesthsie
f P. 799 Rducation et radaptation
f P.
Afin de complter
ce dossier, nous publierons
dans un prochain numro
un article plus spcifiquement
consacr au stress
post-traumatique
des combattants.
777
MDECINE DE GUERRE
Prise en charge prhospitalire du bless de guerre:
la mdicalisation de lavant
Un standard de soins
pour que le bless arrive vivant
au bloc opratoire
LUC AIGLE*
ROMAIN CASTELLO*
MATHIEU DAVID**
SIMON-PIERRE
CORCOSTEGUI***
* Centre mdical des
armes de Calvi, camp
Raffalli, Calvi, France
** Antenne mdicale
spcialise de Souge,
Martignas-sur-Jalles,
France
*** Antenne mdicale
de Poitiers, quartier
gnral Le Puloch,
Poitiers, France
aigleluc@
hotmail.com
navoir aucun
lien dintrts.
778
n mdecine de guerre, les enjeux de la prise en

charge du bless diffrent du concept prhospitalier civil par trois points essentiels: la nature des blesss (projectilaire essentiellement),
lenvironnement (nuit, combat, topographie du terrain,
influence tactique) et lorganisation du systme de sant
(postes mdicaux isols, antenne chirurgicale et longation des vacuations).
La doctrine du service de sant des armes en opration repose sur trois points: mdicalisation de lavant,
damage control chirurgical, et vacuation mdicale
stratgique prcoce.1 Le concept de morts vitables est
le fruit de nombreuses tudes menes aux cours des
conflits modernes (Irak et Afghanistan). Parmi les 70%
de dcs prcoces sur le champ de bataille, 40% sont
dorigine hmorragique. On considre que 20% de ces
dcs prcoces seraient vitables dans la premire
heure,2 rpartis en 90% de blessures hmorragiques, 8%
de dtresses respiratoires aigus et 2% de pneumothorax
suffocants. Cest sur les causes de ces 20% de morts vitables que se fonde le sauvetage au combat (SC), driv
du tactical casualties combat care (T3C) amricain. Ce
sauvetage au combat sintgre dans une stratgie plus
globale de damage control resuscitation dont il est le premier temps, avant le damage control haematology, puis
le damage control surgery (fig.1) [v.encadr].
Le sauvetage au combat correspond lensemble des
techniques immdiates de mise en scurit et de prservations des chances de survie du bless de guerre. Elles
sont conduites par le combattant lui-mme, ses camarades, les auxiliaires sanitaires, puis les infirmiers et
mdecins.
Le sauvetage au combat rpond trois objectifs majeurs qui sont dassurer la survie immdiate du bless,
de matriser lexposition au feu des personnes engages,
et de garantir au mieux la poursuite de la mission. Cest
un standard de soins adapt au terrain, qui court de la
blessure jusqu la prise en charge dans la structure
chirurgicale de lavant, o aura lieu lhmostase.
Le sauvetage au combat se dcline en trois niveaux:
le niveau1 (SC1), applicable sur le terrain par tout combattant; le sauvetage au combat de niveau2 (SC2) ralis
par du personnel spcifiquement form; et enfin la formation des mdecins et infirmiers des forces, correspondant au troisime niveau (SC3).
Les premires minutes: le sauvetage

au combat de niveau 1
Le SC1 consiste en la ralisation des seuls gestes salvateurs compatibles avec lexposition aux dangers du combat, et du feu ennemi. Il est mettre en uvre dans les
toutes premires minutes suivant la blessure, par tout
militaire proche de la victime, voire par elle-mme.
Il est enseign tous les personnels de larme de
terre lissue de la formation militaire initiale (au cours
de laquelle ils sont forms aux premiers secours civiques
de niveau1), car cest bien le combattant qui est le premier maillon de la chane de soins. La formation est de
7heures minimum, rvise annuellement pendant
4heures. Une tude amricaine a montr que cette stratgie de soins trs prcoces a permis de rduire de 60%
la mortalit vitable en opration.3 Chaque militaire
dispose en opration extrieure (OPEX), sur son quipement, dune trousse individuelle du combattant, la TIC
(fig.2). Elle contient un garrot tourniquet, un kit de perfusion, un solut de remplissage (250mL de srum sal
hypertonique), un pansement hmostatique et deux
syrettes de morphine sous-cutane de 10mg.
Sous le feu de lennemi, la prise en charge du bless
dbute toujours par une srie dactes rflexes, synthtise par lacronyme SAFE. Ce moyen mnmotechnique
rappelle lensemble des actions mener.
S, pour Stop the burning process: riposter par les
armes pour loigner le danger et supprimer la menace.
A, pour Assess the scene: valuer la scne; cela
marque un temps danalyse de la situation, afin de rflchir sil y a encore une menace, et quel est le meilleur
itinraire pour se rendre auprs du bless, avec lobjectif
dviter de nouvelles pertes humaines. Cest aussi >>>
MDECINE DE GUERRE
CHRONOLOGIE DES DIFFRENTES COMPOSANTES DU DAMAGE CONTROL
Avant
Rle 1
Rle 2/ Rle 3
Hmostase tactique
FAST +/- TDM
Garrot
Pansements
hmostatiques
Hmostase chirurgicale
Damage control surgery
EVASAN
Patient stabilis
Chirurgie rapide et prcoce

Rchauffement
Figure 1.
CGR: concentr
de globules
rouges; damage
control: contrle
des dgts;
EVASAN:
vacuation
sanitaire;
PLyo: plasma
lyophilis;
PSL: produits
sanguins
labiles; rFVIIa:
facteur VII
activ
recombinant;
TDM:
tomodensitomtrie.
Ranimation hmodynamique
Remplissage vasculaire limit
Vasopresseurs prcoces
Ranimation transfusionnelle
CGR / PLyo
Sang total
Acide tranexamique
(Exacyl) 1 g
Lutte contre coagulopathie

Acide tranexamique (Exacyl)
Fibrinogne
Calcium
rFVIIa
LMENTS DU DAMAGE CONTROL NIVEAU ZRO (COMBAT DAMAGE CONTROL)

Lutte contre lhypothermie
Couverture isothermique
Rchauffement de lenvironnement
Rchauffement du solut et PSL
Contrle des saignements extrioriss
Compression et suture des plaies

Garrot tactique
Pansements hmostatiques
Mise en condition
Scurisation des voies ariennes et O2

Accs vasculaires
valuation rapide et complte
Remplissage vasculaire
Ranimation par petits volumes

Hypotension permissive
Intrt des vasopresseurs
779
MDECINE DE GUERRE
Figure 2. Trousse individuelle du combattant.

loccasion dvaluer le nombre de blesss et les lsions
suspectes, afin de dterminer la localisation du futur
nid de blesss, premire zone de rassemblement
scurise.
F, pour Free of danger for you: mettre labri le
combattant et les blesss, sans sexposer inutilement. Les
techniques dextraction durgence en zone de combat se
font plus dans un souci de rapidit que dans le respect
des rgles de relevage, comme en secourisme civil. Cette
phase est aussi surnomme le pick and run, soit prends
et cours.
E, pour Evaluate for ABC: cest un premier triage
sommaire ds la prsence de plusieurs blesss. La mthode START (simple triage and rapid treatment) est utilise, sans dpasser 30secondes par bless:
A de Airway recherche, en vue de les librer, une obstruction des voies ariennes suprieures;
B de Bleeding est le temps de recherche active des hmorragies et de pose de garrot, seul geste autoris sous
le feu;
C de Cognition value ltat de conscience du bless,
aboutissant en cas dinconscience la mise en position
latrale de scurit.
En cas de bless unique ou lissue de la phase de triage,
le sauveteur au combat de niveau1 dbute les premiers
gestes salvateurs.
Le garrot tourniquet ou tactique prpositionn
sur lquipement de tous les militaires est plac au plus
tt la racine du membre touch, sur le bras ou la cuisse.
La lettre T, avec lheure de pose, est inscrite au marqueur sur le front du patient. Sil est inefficace, un deuxime garrot peut tre ajout. En complment, ainsi que
sur les zones jonctionnelles non garrotables, on utilise
GLOSSAIRE
* Damage control: contrle des dommages ou limiter les dgts.

** Damage control surgery: hmostase chirurgicale.
*** Damage control resuscitation: ranimation hmodynamique.
#
Damage control haematology: ranimation transfusionnelle.
780
des pansements compressifs. Cette action est fondamentale car lhmorragie est la premire cause de dcs au
combat. Les plaies soufflantes du thorax, associes une
dyspne, entranent la mise en position assise et la ralisation dun pansement 3 cts. Rustique, il sagit
simplement dun emballage plastique de compresses fix
sur trois cts, le bord libre tant en distalit. Se collabant
sur la plaie linspiration, il permet lvacuation des
fluides et de lair en cas dhmopneumothorax. Les blesss conscients et douloureux sont soulags par une injection sous-cutane dune syrette de morphine. La lettre
M est alors marque sur le front avec lheure dinjection. Si le patient est toujours algique, une deuxime
syrette de morphine peut tre utilise 30minutes aprs.
Le massage cardiaque externe est contre-indiqu sous
le feu de lennemi car dangereux en raison de lexposition
du sauveteur et par la physiopathologie lie au dsamorage de la pompe cardiaque non rversible par ce seul
geste. La mthode SAFE-ABC permet dviter les
conduites inappropries, parfois fatales, et dagir de manire prioritaire sur les causes de mort vitable.
lissue de cette phase, les blesss les plus graves
sont identifis et les gestes simples effectus.4 Il est alors
possible de dbuter un examen plus pouss du bless de
guerre.

des gestes techniques haute valeur
ajoute
Le sauveteur au combat de niveau2 est un combattant
qui a une culture du domaine sant en milieu militaire.
Il a pralablement valid la formation technique de spcialit auxiliaire sanitaire, doit tre jour de la formation continue relative aux premiers secours en quipe
de niveau1 et de niveau2 et tre jour de sa formation
de SC1. Il suit lenseignement spcifique4 qui est encadr
au niveau rglementaire. Cette qualification nest utilisable quen OPEX et en Guyane. Il reoit une formation
initiale mixte associant un enseignement numrique et
2semaines de cours prsentiels, puis une formation
continue annuelle dune dure de 12heures. La pdagogie
du SC2 est fonde sur lapprentissage darbres dcisionnels, lacquisition de gestes techniques valus par simulation sur mannequin et une mise en situation pratique oprationnelle lui permettant dvaluer et de
raliser les actions ncessaires pour la survie du bless
de guerre. Les gestes techniques, haute valeur ajoute,
sont complmentaires de ceux du SC1, dans lattente de
larrive du personnel mdical ou paramdical.
Pour guider le SC2, un acronyme hirarchise la prise
en charge: le MARCHE-RYAN (fig.3). Il a trois objectifs:
guider le sauveteur en situation de stress en se raccrochant
un fil rouge, laider la ralisation systmatique des
actes lmentaires en fonction des causes de mort vitable
au combat, et enfin faciliter les transmissions par un langage commun la mdicalisation de lavant.
MDECINE DE GUERRE
Figure 3.
La dmarche
SAFE
MARCHE-RYAN.
Stop the burning process
teindre la menace
Assess the scene
valuer la situation
Free of danger for you
se mettre labri
Evaluate the casualties valuer les blesss par la mthode START
Examen du bless
A airways
B bleeding
C cognition
Gestes durgence
Massive bleeding control
Garrots, compressifs, hmostatiques, stabilisation pelvienne
Airways
Subluxation, cricothyrodotomie, intubation
Respiration
Oxygnation, exsufflation de pneumothorax compressif
Choc
Abord vasculaire, remplissage, adrnaline titre
Head, Hypothermia
valuation neurologique, prvention hypothermie
Evacuation
Message de demande vacuation
Rvaluer lefficacit
Y Yeux
A Analgsie
En cas de bless unique, le SC2 dbute directement

son MARCHE-RYAN.
M pour Massive bleeding control: arrter les hmorragies, premire cause de mort vitable au combat, est bien
la priorit absolue du sauveteur. Quand lhmorragie est
accessible, il utilise le garrot tourniquet. Si ce dernier a
dj t pos par le SC1, il rvalue son bon positionnement
et son efficacit, posant un second garrot si ncessaire. Pour
prserver le membre en labsence dhmorragie active, il
peut tre desserr mais laiss en place afin dtre converti
en pansement compressif. La rvaluation est licite dans
les 4heures suivant la pose du garrot. Si le saignement reprend, le garrot est resserr et laiss en place jusqu tre
rvalu par un mdecin ou un infirmier. Si lhmorragie
est inaccessible au garrot, le SC2 doit utiliser tous les dispositifs disponibles pour larrt du saignement. On peut
citer le pansement compressif dit isralien, le pansement
hmostatique type QuickClot Combat Gauze ou encore la
pose de ceinture pelvienne.5 Cette dernire peut rduire
lhmorragie dans les traumatismes ferms du bassin et
les plaies abdomino-pelvi-fessires. Enfin, le SC2 peut raliser des points de suture en croix pour les plaies du scalp,
rarement matrises par le pansement compressif.
N Nettoyer, pansements, antibiotiques
A pour Airways: assurer la libert des voies ariennes suprieures. Le sauveteur vacue au doigt les
dbris qui peuvent obstruer la bouche, respecte la position de confort respiratoire du bless (gnralement la
position demi-assise) et place en position latrale de
scurit les inconscients. La technique de subluxation
de la mchoire infrieure est enseigne. Si malgr ces
actions lasphyxie persiste par obstruction des voies
ariennes suprieures, il peut raliser une coniotomie
(mini-trachotomie), avec un matriel spcifique de type
kit Mini Trach2.
R pour Respiration: maintenir une ventilation
efficace. ce stade il faut examiner le thorax du patient
et valuer sa respiration. Tout bless ayant une dyspne
doit tre install en position demi-assise. Dans le cas
dune dtresse respiratoire chez un patient traumatis
du thorax, labsence de pouls radial associe une asymtrie des mouvements respiratoires doit faire voquer
le diagnostic de pneumothorax compressif et conduire
immdiatement une exsufflation laiguille. Ce geste
est effectu au niveau du 2eespace intercostal antrieur
sur la ligne mdio-claviculaire. Devant une plaie thoracique et en labsence de pneumothorax suffocant, >>>
781
MDECINE DE GUERRE
Figure 4.
Fiche mdicale
de lavant.
VVP: voie veineuse
priphrique;
IV: voie
intraveineuse;
H: heure;
SC: voie
sous-cutane;
SSH: srum sal
hypertonique.
782
le SC2 rvalue ou pose le pansement 3cts. Pour les

plus petits orifices, une valve dAsherman permet lair
de schapper.
C pour Choc: prise en charge des dtresses circulatoires. Du fait de la difficult du monitorage hmodynamique au combat, ltat de choc est dfini cliniquement,
par labsence de pouls radial perceptible associe une
altration de la conscience. Cette notion repose sur une
correspondance admise entre le pouls radial (palp des
deux cts) et la pression artrielle systolique; on estime
ainsi classiquement que, lorsque le pouls radial est prsent, la pression systolique est dau moins 80mmHg. En
labsence de celui-ci, laccs vasculaire doit alors tre
obtenu pour restaurer lhmodynamique, en premire
intention par la pose dune voie veineuse priphrique
puis, suite deux checs, par la mise en place dun cathter intra-osseux. Le site prfrentiel pour ce dernier
est en tibial antrieur. Les dispositifs sont de deux types,
automatique (Bone Injection Gun) ou manuel, type trocart de Mallarm. La correction de ltat de choc est
guide par un protocole de remplissage: un premier
solut de 250mL de srum sal hypertonique, prsent
dans la trousse individuelle de la victime est administr

en 10minutes. Si le pouls radial est toujours imperceptible, ajout dun solut de 500mL de collode ou dfaut
un second srum sal hypertonique qui doit tre pass
en 30minutes.
H pour Head and Hypothermia: rechercher un
traumatisme vertbro-mdullaire, une anisocorie et
lutter contre lhypothermie. Le SC2 est particulirement
sensibilis la problmatique de lhypothermie, car elle
fait partie de la triade ltale de la coagulopathie traumatique.6 Cette lutte repose sur des gestes simples comme
isoler le bless du sol, lui ter les vtements mouills ou
le couvrir avec une couverture de survie.
E pour Evacuation: mise en posture dattente pour
vacuation. Aprs avoir veill ce que le message dvacuation soit bien ralis et transmis, le SC2 sassure de
la bonne installation de la victime en fonction de sa pathologie. Il marque un T (Tourniquet) et un M (Morphine) sur le front avec lheure de ralisation, numrote
le bless et remplit la fiche mdicale de lavant.
R pour Rvaluation: consiste rpter lexamen
>>>
de son bless avec le protocole MARCHE.
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
Le tri des blesss

chirurgical.
control.


complmentaires:
dfinitivement;1
logistiques.1

chirurgical sont:
fonctions vitales;
JULIEN BORDES*, **
YVAIN
GOUDARD**, ***
CHRISTOPHE
BUTIN**, #,
RIC MEAUDRE*
* Dpartement
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France
** 7e antenne
chirurgicale
parachutiste.
*** Service de
chirurgie viscrale,
hpital dinstruction
des armes Laveran,
Marseille, France.
#
orthopdique,
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France.
navoir aucun
lien dintrts.

Urgent
Priorit
Routine

783
MDECINE DE GUERRE
T1
plus vite possible

Asphyxie
T2

T3
Fractures fermes
Brlures minimes
T4

Tableau 2.
784


dterminer:
sans dlai;
chirurgie;
moment-l.
diffrs.

commun.
(tableau 2).5
chirurgien.
MDECINE DE GUERRE

la catgorie T1.
SIMPROVISE PAS
radapts.
combat.
RFRENCES
J Am Coll Surg 2007;205:541-5.

MARCHE-RYAN.7

savoir-tre
785
MDECINE DE GUERRE
total.
infiltration pied).
au combat.
786

diagnostics.


MDECINE DE GUERRE


PRHOSPITALIRE DU
BLESS

RFRENCES
2012;73(6Suppl5):S431-7.
Surg 2011;146:1350-8.

mars 2012.
2013;33:344-52.
Alhanati L, et al.
SUMMARY WOUNDED
COVERING:

Mdecine et Armes
2009;39:303-9.
2013;32:497-503.
2013;32:520-6.
Pierre S, et al.
Recommandations sur

field team.
hmorragique. Socit
franaise danesthsie
et de ranimation.
www.sfar.org ou
2010;14:412.
Prise en charge dun
2013;41:175-82.
des soins durgence
2011;39:387-93.
787
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
SAMUEL MADEC*,
JRME BANCAREL**,
LAURENT
RAYNAUD***
* Centre mdical des
armes de
Villacoublay,
des oprations de
ltat-major
oprationnel sant,
Paris, France
*** Service
danesthsie, hpital
dinstruction des
armes Bgin,
Saint-Mand, France
samuel.madec
@gmail.com
S. Madec dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par Servier.
J. Bancarel
et L. Raynaud
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.


Grands principes
788

compte.

une panne.
inconnues.
MDECINE DE GUERRE


diplomatique.
789
MDECINE DE GUERRE
Figure 3.
A. BOEING
C-135 FR
B. module de
soins intensifs
MORPHEE.
A
(OTAN).8
RFRENCES
J 2003;22:245.
790

et spatiale 2011;52:164-70.
2011;52:1506.
Can Med Assoc J 2009;181:57984.
opration. V


MDECINE DE GUERRE
FOCUS
Le tri des blesss

chirurgical.
control.


complmentaires:
dfinitivement;1
logistiques.1

chirurgical sont:
fonctions vitales;
JULIEN BORDES*, **
YVAIN
GOUDARD**, ***
CHRISTOPHE
BUTIN**, #,
RIC MEAUDRE*
* Dpartement
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France
** 7e antenne
chirurgicale
parachutiste.
*** Service de
chirurgie viscrale,
hpital dinstruction
des armes Laveran,
Marseille, France.
#
orthopdique,
hpital dinstruction
des armes
Sainte-Anne,
Toulon, France.
navoir aucun
lien dintrts.

Urgent
Priorit
Routine

783
MDECINE DE GUERRE
T1
plus vite possible

Asphyxie
T2

T3
Fractures fermes
Brlures minimes
T4

Tableau 2.
784


dterminer:
sans dlai;
chirurgie;
moment-l.
diffrs.

commun.
(tableau 2).5
chirurgien.
MDECINE DE GUERRE

la catgorie T1.
SIMPROVISE PAS
radapts.
combat.
RFRENCES
J Am Coll Surg 2007;205:541-5.

MARCHE-RYAN.7

savoir-tre
785
MDECINE DE GUERRE
total.
infiltration pied).
au combat.
786

diagnostics.


MDECINE DE GUERRE


PRHOSPITALIRE DU
BLESS

RFRENCES
2012;73(6Suppl5):S431-7.
Surg 2011;146:1350-8.

mars 2012.
2013;33:344-52.
Alhanati L, et al.
SUMMARY WOUNDED
COVERING:

Mdecine et Armes
2009;39:303-9.
2013;32:497-503.
2013;32:520-6.
Pierre S, et al.
Recommandations sur

field team.
hmorragique. Socit
franaise danesthsie
et de ranimation.
www.sfar.org ou
2010;14:412.
Prise en charge dun
2013;41:175-82.
des soins durgence
2011;39:387-93.
787
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
SAMUEL MADEC*,
JRME BANCAREL**,
LAURENT
RAYNAUD***
* Centre mdical des
armes de
Villacoublay,
des oprations de
ltat-major
oprationnel sant,
Paris, France
*** Service
danesthsie, hpital
dinstruction des
armes Bgin,
Saint-Mand, France
samuel.madec
@gmail.com
S. Madec dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par Servier.
J. Bancarel
et L. Raynaud
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.


Grands principes
788

compte.

une panne.
inconnues.
MDECINE DE GUERRE


diplomatique.
789
MDECINE DE GUERRE
Figure 3.
A. BOEING
C-135 FR
B. module de
soins intensifs
MORPHEE.
A
(OTAN).8
RFRENCES
J 2003;22:245.
790

et spatiale 2011;52:164-70.
2011;52:1506.
Can Med Assoc J 2009;181:57984.
opration. V


MDECINE DE GUERRE
Prise en charge hospitalire des blesss de guerre:
la chirurgie de lavant
Le choix tactique de gestes

incomplets mais rapides,
efficaces et salvateurs
es blesss de guerre dans les conflits actuels

sont classiquement victimes de projectiles
constitus par des balles haute vlocit ou des
clats mtalliques, mais aussi de lsions de
blast gnres par des engins explosifs improviss. Si les
moyens de protection balistique du combattant sont de
plus en plus efficaces et diminuent la frquence et la gravit des lsions thoraciques, abdominales ou crniennes,
les membres demeurent les plus exposs et leurs lsions,
bien que moins graves, peuvent entraner des squelles
fonctionnelles importantes.
La prise en charge chirurgicale de ces blesss ncessite une vritable stratgie thrapeutique en contexte de
guerre et rpond aux trois priorits que sont: sauver la
vie, sauver lorgane ou le membre, et prserver la fonction. Le traitement chirurgical initial ralis au plus
proche des combats (chirurgie de lavant) est ralis sur
le thtre doprations. Il consiste effectuer des gestes
initiaux simples, rapides mais incomplets, principe
mme du damage control aussi bien pour les lsions
du tronc que pour les lsions vasculaires ou des membres.
Le traitement dfinitif sera ralis une fois le patient
ranim, stabilis et parfois aprs son vacuation.
Un militaire bless au combat doit bnficier des premiers gestes salvateurs dans les 10minutes qui suivent
la blessure dans le cadre du sauvetage au combat. Il
sagit du contrle de lhmorragie par la pose dun pansement compressif ou dun garrot, et dune analgsie par
lutilisation dun dispositif injectable de chlorhydrate
de morphine. Les blesss sont ensuite pris en charge de
faon squentielle chacun des quatre niveaux de la
chane du soutien sanitaire en opration extrieure.
La mdicalisation du bless doit tre faite dans les
30minutes par le mdecin de lavant (niveau1). titre
dexemple, lindication dun garrot peut ventuellement
tre rvalue ce stade en fonction de diffrents facteurs
(stabilit hmodynamique, risque hmorragique, dure
de pose, temps dvacuation avant lchelon ultrieur)
pour limiter ses effets indsirables. Lvacuation doit
pouvoir se faire dans lheure qui suit la blessure (lheure
dvacuation mdicalise).
Le traitement chirurgical initial est effectu dans

une structure de niveau2 (antenne chirurgicale de
lavant) ou de niveau3 (hpital mdico-chirurgical) avant
la fin de la deuxime heure (les deux heures chirurgicales). Un bless instable est gnralement conduit dans
lantenne chirurgicale de lavant situe proximit de
la zone de combat pour la ralisation de gestes salvateurs
avant son transfert secondaire vers lhpital mdico-chirurgical souvent situ au sein dun aroport. ce
dernier niveau, le patient est mis en condition dvacuation vers la mtropole. La reprise chirurgicale est quasi
systmatique pour sassurer du bon contrle de lhmorragie, complter le parage et la fixation des fractures et
au besoin raliser une rparation vasculaire.
Aprs une vacuation stratgique vers la mtropole,
le traitement dfinitif est effectu dans les hpitaux dinfrastructure ou de niveau 4.
Prise en charge du traumatis

thoracique
Les lsions thoraciques ont une mortalit de 15% bien
quelles ne reprsentent, du fait des protections balistiques, que 5% des blesss. Ces blesss ont une dtresse
ventilatoire multifactorielle, lie latteinte paritale,
lexistence dun hmopneumothorax mais aussi la prsence dune atteinte parenchymateuse. Si les lsions des
gros vaisseaux et du cur sont rapidement fatales, les
lsions paritales et du parenchyme pulmonaire peuvent
tre responsables dun pneumothorax, ou dun hmothorax. Une lsion aminima du cur peut galement constituer une tamponnade responsable dune dtresse circulatoire.1, 2
Ce traumatis grave est pris en charge de manire
standardise par des gestes simples de sauvetage qui
permettront dans 85% des cas de stabiliser le patient:
exsufflation laiguille (14G) dun pneumothorax suffocant (2eespace intercostal antrieur);
drainage dun hmopneumothorax (4eespace intercostal axillaire) avec drain charrire 28 et recueil de
>>>
lhmothorax;
FRDRIC
RONGIERAS*, **
ANTOINE BERTANI**
YOANN BAUDOIN#
LAURENT MATHIEU##
orthopdique,
HIA Desgenettes;
orthopdique,
membre infrieur,
hpital douardHerriot, Lyon, France
frederic.rongieras
@chu-lyon.fr
** 5e antenne
chirurgicale
arotransporte,
orthopdique, HIA
Desgenettes, Lyon,
France
# e
14 antenne
chirurgicale
parachutiste, service
de chirurgie viscrale;
##
orthopdique et
traumatologique, HIA
Percy, Clamart, France
791
MDECINE DE GUERRE
Figure 1 . Traumatisme balistique de jambe

larrive au dchocage (immobilisation lors
du ramassage).
F. Rongieras
dclare avoir
t pris en
charge lors
de congrs
par Biomet et Tornier.
A. Bertani dclare
avoir t pris
en charge lors
de congrs par
FH Fournitures
Hospitalires.
Y. Baudoin et
L. Mathieu dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
792
vacuation dun panchement pricardique et thoracique diagnostiqu lors de lchographie FAST (focused
assessment with sonography in trauma).
La prise en charge chirurgicale est indique dans les
situations suivantes:
la thoracotomie de ressuscitation (massage cardiaque
direct thorax ouvert?) est exceptionnelle (<1%) et ne
doit tre envisage quin extremis chez un patient vivant
lors de la prise en charge;
la thoracotomie dhmostase est indique dans 10%
des cas chez les patients ayant un hmothorax massif
lors du drainage (>1,5L) ou sil persiste un saignement
actif de plus de 200mL/h aprs vacuation initiale de
lhmothorax;
la thoracotomie darostase est ralise sil existe des
lsions bronchiques proximales qui peuvent tre responsables de pneumothorax compressifs itratifs ou de fuite
ariques persistantes malgr le drainage;
lexistence dune plaie de laire cardiaque associe un
tableau de tamponnade ou dpanchement lchographie en fentre pricardique ncessite une thoracotomie
exploratrice avec ouverture du sac pricardique et au
besoin suture cardiaque.
Ainsi, si 80% des lsions thoraciques sont stabilises
par le seul drainage thoracique, et si les indications de
thoracotomie sont bien codifies ainsi que la technique
(thoracotomie antrolatrale 4e espace ou bithoracotomie au 4eespace), il faut toujours envisager la possibilit
dune lsion abdominale associe.
rapide (infrieure 1heure) afin dviter la triade ltale

associant hypothermie, acidose mtabolique et coagulopathie.3 Les blesss abdominaux reprsentent seulement
20% des blesss du fait des protections (gilet pare-balles
ou pare-clats). Il existe une association lsionnelle frquente avec le thorax (30%) ou le bassin (10%).
Lvaluation du bless est clinique la recherche
dorifices de pntration ; lexamen du tronc comprend
ainsi la face dorsale du patient, le prine et les touchers
pelviens. Cet examen peut tre complt par une chographie FAST, une radiographie simple du bassin, du
thorax et de labdomen la recherche de corps trangers,
examens raliss si ltat hmodynamique le permet.
Deux situations cliniques se rencontrent:
l le bless hmorragique a des lsions des organes
pleins (foie, rate, rein) et une situation hmodynamique
instable qui peut imposer une laparotomie immdiate;
ces lsions sont au premier plan mais souvent associes
leffraction des organes creux;
l le bless pritonal, vu plus tardivement, a une ou
plusieurs plaies de lintestin grle ou du clon avec une
contamination plus ou moins bruyante de la cavit abdominale; ces lsions peuvent tre associes des lsions
ischmiques du tube digestif.
La chirurgie de damage control consiste en une laparotomie mdiane large qui doit tre rapide.4 Le but premier est de raliser rapidement une hmostase. Lhmostase temporaire est obtenue par tamponnement manuel,
pri-hpatique ou splnique suivi dun packing abdominal (une plaie de rate tant souvent traite par splnectomie dhmostase). Un hmatome rtro-pritonal est
respect sil nest pas pulsatile ou anormalement expansif. Le saignement des msos est trait par hmostase et
ligatures lectives. Pour la coprostase, les segments digestifs dtruits sont rsqus sommairement, agrafs
la pince automatique sans remise en continuit. Aprs
lavage abondant, labdomen est referm temporairement
par un systme aspiratif pression ngative, laiss en
place pour 24 48heures avant reprise chirurgicale et
traitement dfinitif des lsions.
La prise en charge des lsions urologiques peut parfois ncessiter une nphrectomie dhmostase qui doit
rester exceptionnelle. Il faut lui prfrer une hmostase
par tamponnement, une suture et une rparation du parenchyme et ventuellement une nphrectomie partielle
polaire suprieure ou infrieure. Les lsions vsicales
requirent un drainage par cystostomie parfois associ
une suture de vessie. Les lsions du prine, si elles sont
majeures, imposent le plus souvent une drivation digestive et un drainage large.5
Prise en charge du bless abdominal

neurochirurgicales
La prise en charge du bless abdominal repose sur des

gestes simples dhmostase et de coprostase rpondant
aux rgles du damage control. Cette chirurgie doit tre
Malgr lutilisation par le combattant de protections

balistiques (casques Kevlar), les atteintes de lextrmit
cphalique sont frquentes (30 % dans les conflits
MDECINE DE GUERRE
Irak-Afghanistan). Si les traumatismes crniens ferms
nont pas une prise en charge diffrente de la pratique
civile, les plaies cranio-crbrales bnficient actuellement de la ranimation et des moyens dimagerie moderne incluant la tomodensitomtrie afin doptimiser la
prise en charge de ces blesss graves. Le cerveau est souvent le sige dun dme important li au blast au cours
du traumatisme (explosion) ou secondaire aux lsions
anatomiques cres par le projectile. Il sensuit une hypertension intracrnienne qui majore les phnomnes
ischmiques.
Les mesures de ranimation essayent de restaurer
une pression de perfusion correcte de lencphale. La
chirurgie sattache effectuer le parage des parties
molles, des fragments osseux de la vote crnienne,
vacuer les hmatomes dans les lsions focales et raliser une crniectomie dcompressive si ncessaire. Les
lsions diffuses, intressant les deux hmisphres ou
chez des patients demble en coma profond, sont traites
par des mesures palliatives daccompagnement.
Les lsions rachidiennes sont frquentes chez les
patients morts au combat. Les lsions du rachis sont prsentes dans 5 % des cas. Le bilan est ralis par des clichs
simples et parfois par une tomodensitomtrie. Lexamen
clinique recherche les dficits mdullaires complets ou
partiels. Les lsions instables font lobjet dune stabilisation chirurgicale. Les dficits incomplets ou volutifs
ncessitent une dcompression en urgence (laminectomie). Les brches mninges sont fermes autant que
possible dans les traumatismes ouverts.
Figure 2. Bilan initial avant prise en charge.

des membres
Les lsions des membres (fig.1) sont les plus frquentes
dans les conflits modernes et peuvent mettre rapidement
en jeu le pronostic vital lors dhmorragies non contrles. En cas de traumatisme du bassin, le contrle du
saignement peut tre effectu par la fermeture de lanneau pelvien laide dun fixateur externe et/ou un
packing prpritonal. Une plaie dun axe vasculaire
ncessite son contrle damont et daval avant sa ligature
ou sa rparation. Les plaies multiples des parties molles
requirent lutilisation dhmostatiques locaux. Enfin,
lexistence dun fracas hmorragique avec ischmie et/
ou lsions nerveuses peut imposer une amputation en
urgence.
Le sauvetage du membre (fig.1 3) repose sur la dcontamination des plaies, la fixation temporaire des
fractures associes des gestes sur les vaisseaux et les
nerfs.6-8
La dcontamination des plaies

Le parage chirurgical ralise lexcision des tissus
contus ou dvitaliss et le retrait des corps trangers.
Il doit tre effectu le plus tt possible, idalement dans
les 6 heures suivant le traumatisme afin de limiter lvo-
Figure 3. Aspect de la jambe aprs parage, lavage, exofixation mise en place pour
vacuation secondaire.
lution vers un sepsis. Il se dcompose en deux phases:
un dbridement de la plaie (agrandissement) pour raliser lexploration et une excision des tissus dvitaliss
(parage proprement dit) pour limiter la contamination.
Les fragments de projectiles sont enlevs chemin faisant
sans augmenter le dlabrement tissulaire par une dissection abusive. Seuls les projectiles intra-articulaires
ou en contact intime avec des vaisseaux ou des nerfs
ncessitent absolument une exrse.
l Le lavage par une irrigation abondante (de 3
9litres) de la plaie par du srum physiologique rchauff basse pression est prconis.
l La non-fermeture initiale de la plaie est une rgle
intangible. Ces plaies doivent tre initialement laisses
ouvertes et largement draines afin de limiter le risque
de complication infectieuse. La fermeture est toujours
ralise secondairement, gnralement autour du >>>
793
MDECINE DE GUERRE
* Fracture ouverte
Gustilo 3 :
dlabrement
cutanomusculaire,
lsion vasculonerveuse
possible,
contamination
bactrienne majeure.
TABLEAU. CLASSIFICATION DE SUNDERLAND

Type 1
Bloc de conduction (neurapraxie)
Type 2
Lsion axonale (axonotmesis)
Type 3
Type 2 + lsion endonvre
Type 4
Type 3 + lsion prinvre
Type 5
Type 4 + lsion pinvre (neuromesis)
5ejour, aprs ralisation de parages itratifs et aprs

stre assur de labsence de sepsis local. Les plaies sont
classiquement panses plat aux moyens de pansements absorbants qui doivent tre souvent renouvels.
Lutilisation de la thrapie pression ngative permet
de limiter ces inconvnients: elle peut tre idalement
utilise pour le drainage des lsions excaves, lors des
fasciotomies et sur un moignon damputation laiss ouvert pendant la phase initiale.
l Lantibioprophylaxie : au moment du traumatisme,
la blessure est contamine par la flore endogne et par
une flore exogne tellurique. Secondairement, des
germes multirsistants apparaissent suite ladministration dantibiotiques large spectre et de transmissions nosocomiales le long de la chane dvacuation. Les
antibiotiques intraveineux large spectre doivent tre
dbuts le plus prcocement possible et prescrits durant
une courte dure (de 48 72heures). Le service de sant
des armes recommande lassociation amoxicilline-acide
clavulanique en premire intention (2gx3/j), en association avec de la gentamycine (5mg/kg/j) en cas de fracture ouverte Gustilo3* ou de lsion digestive associe,
pour une dure maximum de 5jours dans un cadre prophylactique. La vaccination antittanique doit tre vrifie bien quobligatoire chez le combattant.
La fixation externe systmatique

La mise en place du fixateur externe rpond aux principes du damage control orthopaedic: sans ide de rduction anatomique de la fracture, le fixateur est destin
stabiliser la fracture en restaurant axe et longueur du
membre. Il facilite lvacuation du patient agissant
comme une traction portative. Dans les conditions
prcaires de la chirurgie de lavant, la fixation externe
permet une stabilisation osseuse simple et rapide des
fractures ouvertes comme des fractures fermes pendant
lvacuation au prix dun minimum de complications.
Les gestes associs

l Les dermo-fasciotomies sont largement ralises car
les syndromes compartimentaux sont frquents en traumatologie de guerre. Les causes en sont varies: polycriblage des parties molles, lsions de crush, dbridement insuffisant, fractures ouvertes ou fermes. Le
diagnostic est uniquement clinique avec prsence dune
loge sous tension hyperalgique. Toute suspicion clinique
794
de syndrome compartimental impose la ralisation de

dermo-fasciotomies tendues et parfois prventivement,
dautant plus que les dlais dvacuation sont longs.
l Les rparations vasculaires concernent surtout lartre fmorale superficielle, lartre poplite et lartre
brachiale, dont la ligature en pratique de guerre met en
jeu le pronostic vital du membre. Selon les principes du
damage control, la restauration de la circulation peut
tre effectue par un shunt temporaire court-circuitant
la zone lse.9 Il peut tre utilis aux niveaux2 ou 3 pour
diffrer la rparation dfinitive de quelques heures dans
un contexte dafflux massif de blesss, de bless polytraumatis ou dun traumatisme complexe du membre ncessitant une fixation osseuse pralable. Lorsquelle est
possible, la rparation artrielle dfinitive doit tre envisage. Celle-ci peut se faire par une suture simple dune
plaie latrale, par une rsection-anastomose et un pontage. La greffe veineuse autologue reste la technique de
rfrence mais son tat et son prlvement sont difficiles
sur un bless polycribl.
l Le reprage des lsions nerveuses. Le nerf peut avoir
t sectionn par le projectile (types4 ou 5 de la classification de Sunderland) ou seulement sidr (types 1, 2, 3
de Sunderland) (v. tableau). En cas de paralysie nerveuse,
lexploration chirurgicale doit tre systmatique. Elle
est ralise au premier parage, ou secondairement notamment chez un bless instable et/ou ayant des lsions
multiples. Si le nerf nest plus en continuit, les extrmits nerveuses sectionnes peuvent tre repres demble ou secondairement et alors fixes elles-mmes pour
viter leur rtraction.
Lamputation primaire
On distingue lamputation primaire de lamputation secondaire ralise distance du traumatisme, le plus
souvent devant un chec thrapeutique. Lamputation
primaire peut alors simposer dans quatre situations:10
lorsque la conservation du membre est impossible (dlabrement majeur, lsions vasculo-nerveuses, perte de
substance osseuse);
lorsque le sauvetage de la vie exige le sacrifice du
membre;
en cas dafflux massif avec ncessit de traiter rapidement de nombreux blesss;
lorsque la conservation du membre est possible mais
au prix dune reconstruction complexe, et dun rsultat
MDECINE DE GUERRE
fonctionnel attendu mauvais ou mdiocre. Il sagit alors
dune amputation de raison.
Dans le cadre du damage control orthopaedic de
guerre, lamputation primaire doit tre la plus conomique possible, cest--dire la plus distale possible, et le
moignon doit tre laiss ouvert. Cette amputation est
reprise secondairement et ferme selon les rgles
habituelles.
DES LSIONS MULTIPLES, INFECTES

ET DLABRES
Les conflits actuels gnrent des blesss graves ayant des
lsions multiples, contamines et dlabres. La survie de
ces blesss polytraumatiss est rendue possible par le
contrle de lhmorragie sur le terrain, puis par lapplication de procdures de damage control lchelon chirurgical de lavant. la phase initiale, il faut donc faire le
choix tactique de gestes salvateurs, efficaces et rapides
mais incomplets. Le traitement dfinitif est ralis aprs
vacuation et rapatriement des blesss en mtropole. V
RSUM PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE DES BLESSS

DE GUERRE: LA CHIRURGIE DE LAVANT
Les blesss de guerre dans les conflits actuels sont souvent des polytraumatiss bien que
les lsions mortelles du tronc soient limites par lutilisation de protections balistiques. La
prise en charge chirurgicale initiale ou chirurgie de lavant de ces patients blesss ncessite une vritable stratgie thrapeutique en contexte de guerre et rpond aux trois priorits que sont sauver la vie, sauver lorgane ou le membre et prserver la fonction. Le traitement chirurgical initial est ralis sur le thtre doprations. Il consiste effectuer des
gestes initiaux simples, rapides, mais incomplets, principe mme du damage control
aussi bien pour les lsions du tronc que pour les lsions vasculaires ou des membres. Le
traitement dfinitif sera ralis une fois le patient ranim, stabilis et parfois aprs son
vacuation.
SUMMARY HOSPITAL CARE FOR WAR CASUALTIES:
FORWARD SURGERY
War casualties in today's conflicts are often multiple injuries although fatal injuries of the
trunk is limited by the use of ballistic protection. The initial surgery procedures (forward
surgery) are based on a genuine therapeutic strategy in the context of war and meets
the three priorities that are life saving, save the organ or member, and preserve function.
The initial surgical treatment is performed on the theater of operations. Procedures are
simple, rapid but incomplete. Damage control surgery is used for trunk, vascular lesions
or lesions of the members. The definitive treatment will be done once the patient resuscitated, stabilized and sometimes after evacuation.
RFRENCES
1. Ivey KM, White CE, Wallum TE, et al.
Thoracic injuries in US combat
casualties: a 10-year review
of Operation Enduring Freedom
and Iraqi Freedom. J Trauma
Acute Care Surg 2012;73(6 Suppl
5):S514-9.
2. Belmont PJ Jr, McCriskin BJ,
Sieg RN, Burks R, Schoenfeld AJ.
Combat wounds in Iraq and
Afghanistan from 2005 to 2009.
2012;73:3-12.
3. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
et al. The European guideline
on management of major bleeding
and coagulopathy following trauma:
fourth edition. Crit Care 2016;20:100.
4. Bograd B, Rodriguez C, Amdur R,
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extremity injuries: is definitive
treatment achievable in a field

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10. Rigal S. Extremity amputation:
how to face challenging problems
in a precarious environment.
Int Orthop 2012;36:1989-93.
795
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
CLMENT DUBOST,
KEVIN KEARNS,
EMMANUEL BORDIER,
MEHDI OULD-AHMED
Ple anesthsie,
et bloc opratoire,
hpital dinstruction
des armes Bgin,
Saint-Mand, France
mehdi.ould-ahmed
@intradef.gouv.fr
C. Dubost dclare
avoir t pris en
charge par Baxter
SAS loccasion
dune formation
lhmofiltration.
M. Ould-Ahmed
dclarent navoir
aucun lien dintrts.

Contexte et moyens
796

en premier:

MDECINE DE GUERRE
nosologique.
dentre.

larrire.

leur discipline.
sanguine
797
MDECINE DE GUERRE
RFRENCES
King DR, Wright CD,
J Med 2014;370:1931-40.
798

J Surg 2011;54:S118-23.
on the battlefield
Acute Care Surg,
2012;73:431-7.
Pauleau G. Combat

doi: 10.1136/
jramc-2015-000557
Ann Fr Anesth Ranim
2011;30:665-78.
Wooley T, Wood P,

en CGR.
and coagulopathy
2013;68(suppl.1):49-60.
Surg 2012;147:113-9.

trauma. The PROPPR
JAMA 2015;313:471-82.
use for hemorrhagic
while avoiding
Analg 2012;115:751-8.
MDECINE DE GUERRE
FOCUS
CLMENT DUBOST,
KEVIN KEARNS,
EMMANUEL BORDIER,
MEHDI OULD-AHMED
Ple anesthsie,
et bloc opratoire,
hpital dinstruction
des armes Bgin,
Saint-Mand, France
mehdi.ould-ahmed
@intradef.gouv.fr
C. Dubost dclare
avoir t pris en
charge par Baxter
SAS loccasion
dune formation
lhmofiltration.
M. Ould-Ahmed
dclarent navoir
aucun lien dintrts.

Contexte et moyens
796

en premier:

MDECINE DE GUERRE
nosologique.
dentre.

larrire.

leur discipline.
sanguine
797
MDECINE DE GUERRE
RFRENCES
King DR, Wright CD,
J Med 2014;370:1931-40.
798

J Surg 2011;54:S118-23.
on the battlefield
Acute Care Surg,
2012;73:431-7.
Pauleau G. Combat

doi: 10.1136/
jramc-2015-000557
Ann Fr Anesth Ranim
2011;30:665-78.
Wooley T, Wood P,

en CGR.
and coagulopathy
2013;68(suppl.1):49-60.
Surg 2012;147:113-9.

trauma. The PROPPR
JAMA 2015;313:471-82.
use for hemorrhagic
while avoiding
Analg 2012;115:751-8.
MDECINE DE GUERRE
Rducation et radaptation aprs une blessure de guerre
Des blesss jeunes

et sportifs polytraumatiss
de la tte aux pieds
epuis le dbut du xxi sicle, les armes franaises sont impliques dans plusieurs conflits
confrontant les armes rgulires aux actes
de terrorisme. Les blessures de guerre sont
trs souvent provoques par lexplosion dengins improviss. Paralllement, la performance des quipements
de protection du combattant et les progrs de la prise en
charge mdico-chirurgicale initiale ont modifi lpidmiologie des blessures de guerre. Des blesss trs graves
survivent souvent au prix dun pronostic fonctionnel
svrement engag.1
La mission principale du service de sant des armes
est doffrir aux militaires blesss les meilleures chances
de survie et de rcupration fonctionnelle. Pour mener
bien cette mission, une chane sant dfinie en 4rles
est dploye depuis la zone de combat (rle1) jusqu
lhpital militaire en France (rle4). Aprs une mdicalisation de lavant et une prise en charge chirurgicale
prcoce sur le thtre dopration, le bless est rapatri
au rle4. Dabord hospitalis en ranimation ou chirurgie dans lun des deux hpitaux militaires parisiens
(Percy ou Bgin), le bless est pris en charge rapidement
par les quipes de mdecine physique et de radaptation
depuis les phases initiales de rducation jusqu la rinsertion socio-professionnelle: cest la notion de postrle4. Tout est mis en uvre pour permettre au bless
de retrouver une place dans la socit avec le moins de
squelles possible. Des processus novateurs de radaptation et de rinsertion ont t dvelopps dans le service
de mdecine physique et de radaptation de lhpital
Percy qui a accueilli la majorit des blesss au combat
de ces dernires annes.
e
Blessures de guerre
Le bless de guerre est un individu jeune et sportif, polytraumatis de la tte aux pieds, qui a en moyenne
3plaies et 11,2blessures associes.2 Deux facteurs influencent les caractristiques du bless de guerre
actuel1:
la forte prvalence des blessures par explosion (70-80%
des blesss)1, 2 qui sont lorigine de lsions spcifiques
appeles lsions de blast, classes en 4 catgories:

lsions primaires lies directement au barotraumatisme; elles affectent principalement les organes creux
(tympan, intestin, poumon) mais peuvent aussi provoquer des lsions crbrales responsables de troubles
cognitifs et des dlabrements de membres;
lsions secondaires causes par la projection dclats
issus de lengin explosif ou de lenvironnement; elles
provoquent des lsions pntrantes multiples appeles
polycriblage (fig.1);5
lsions tertiaires lies la projection de la victime
contre son environnement ou son crasement par leffondrement dinfrastructures; elles occasionnent des
traumatismes crniens, des fractures, des amputations
traumatiques ou des lsions mdullaires;
lsions quaternaires: elles regroupent les autres types
de lsions (brlures, exposition aux toxiques).
la performance des quipements de combat qui offrent
une excellente protection du tronc, limite les traumatismes pntrants thoraco-abdominaux.5 Les lsions des
membres reprsentent dsormais plus de la moiti des
blessures de guerre (54,1%), suivies des lsions de la tte
(29,4%), de la rgion abdominale (10,7%) et thoracique
(5,6%).1
3, 4
BAT e
JULIA FACIONE,
MARIE THOMAS-POHL,
LO BORRINI,
RIC LAPEYRE
Service de mdecine
physique et de
radaptation,
Hpital dinstruction
des armes Percy,
Clamart, France
juliafacione
@outlook.fr
Les auteurs
dclarent
navoir aucun
lien dintrts.
aux armes
Le bless de guerre est un traumatis la fois physique
et psychique. Les blessures physiques sont souvent multiples et graves: lsions neurologiques (traumatismes
crnio-crbraux dont la prvalence est estime plus
de 60% chez les blasts6 et traumatismes vertbro-mdullaires), lsions orthopdiques (polyfracas osseux,
amputations de membres) et parfois brlures graves.
La prise en charge en mdecine physique et radaptation est ncessairement globale et pluridisciplinaire;
seules les spcificits de la prise en charge des blessures
de guerre seront abordes ici. Mme si la dichotomie
est un peu artificielle, la prise en charge des blesss en
post-rle 4 se dcoupe en phases primaires et
>>>
secondaires.
799
MDECINE DE GUERRE
Figure 1.
Radiographie
de thorax (A)
et de main (B)
de victimes
dexplosion.
Lsion de
polycriblage
dans le cadre
dun blast
secondaire
provoqu
par lexplosion
dun engin
explosif
improvis.
Figure 2.
Radiographie (A)
et photographie
(B) dun pied
de pont. Lsions
architecturales
du pied provoques
par lexplosion
dun engin
explosif improvis
et traitement
chirurgical par
fixateurs externes
et aponevrotomie
de dcharge.
Phases primaires
Elles correspondent la prise en charge aigu de blesss
polylsionnels non encore stabiliss. Elles ncessitent
une action pluridisciplinaire visant prvenir et prendre
en charge les complications mdico-chirurgicales et
dbuter les actions dautonomisation du bless dans les
activits quotidiennes.
Les traumatismes crniens lgers ou modrs secondaires un blast sont frquents, imposant la recherche
systmatique de troubles cognitifs. Les domaines altrs
sont la mmoire pisodique, lattention, la vitesse de
traitement de linformation et les fonctions excutives.
Le recours limagerie crbrale par rsonance magntique tenseur de diffusion permet dsormais un dpis-
800
tage prcoce du traumatisme crnien lger, en visualisant les lsions axonales diffuses.7, 8
Ltat de stress post-traumatique, dont la frquence
est leve chez les blesss de guerre, est systmatiquement dpist. Il est suspect devant lassociation dun
syndrome de rptition (cauchemars, flash-back), de
comportements dvitement et dhypersensibilit psychique avec hypervigilance. Il est plus frquent chez les
traumatiss crniens lgers et est parfois confondu, parfois associ, aux troubles cognitifs du traumatisme crnien. Il ncessite une prise en charge pluridisciplinaire
spcialise.
Les fracas de membres sont de gestion complexe. Le
pied de mine, provoqu par le contact direct avec la
MDECINE DE GUERRE
A
Figure 3. Para-osto-arthropathie
neurogne du genou chez un brl.
Ossification ectopique du genou chez un
brl grave 70 % de surface corporelle.
Figure 4. Prothses bioniques. A. Escrimeur amput fmoral.

B. Amput tibial quip dune lame de course.
charge explosive, associe amputations partielles, fracas

osseux et lsions des parties molles, tandis que le pied de
pont correspond aux lsions osto-articulaires et neurovasculaires sans dsintgration cutane, provoques
par londe de choc qui se propage travers une interface
de protection efficace (fig.2). Traits initialement par
fixateurs externes en cas de fractures ouvertes, le recours
rpt la chirurgie est la rgle pour ces traumatismes
par explosion. Mme si la stratgie conservatrice est
privilgie, une amputation du membre est parfois secondairement ncessaire du fait de douleurs ou dune
perte de fonction.9 Pour les patients amputs en urgence,
il faut parfois rintervenir sur le membre rsiduel
lorsque surviennent des complications (surinfection ou
difficults dappareillage). La gestion mdico-chirurgicale initiale du moignon damputation conditionne la
russite de lappareillage en aval. Un partenariat troit
entre les quipes de mdecine physique et de radaptation et de chirurgie garantit la mise en uvre dune stratgie thrapeutique optimale.
La prise en charge des brlures graves a pour but de
limiter les squelles esthtiques et fonctionnelles au
moyen de gestes chirurgicaux, de techniques de rducation, de vtements et masques compressifs. Malgr
cela, des complications spcifiques peuvent survenir
(para-osto-arthropathies neurognes [fig.3], brides, rtractions et hypertrophie) engendrant des limitations
fonctionnelles justifiant le recours une stratgie de
prise en charge spcifique, parfois chirurgicale.
Phases secondaires de
radaptation-rinsertion
Elles entrent dans le champ du mdico-social. La mise
en uvre des projets de radaptation personnaliss n-
cessite la collaboration des quipes de mdecine physique et radaptation et de psychiatrie avec les diffrents
acteurs sociaux de linstitution militaire. La plupart des
blesss souhaitent, quand cela est possible, rester dans
linstitution militaire selon le dogme au plus prs du
rgiment, au plus prs de la fonction. Pour relever ce
dfi, de nouveaux processus spcifiques au milieu militaire et adapts aux blesss de guerre ont t
dvelopps.
La cellule de radaptation et rinsertion des blesss
en opration (C2RBO) est un concept original cr en 2011
lhpital Percy. Elle regroupe mdecins de mdecine
physique et radaptation, psychiatres, travailleurs sociaux et reprsentants des cellules de blesss des diffrentes armes. Dautres membres dassociations ou dorganisations telles que le service des pensions militaires
dinvalidit (ministre de la Dfense) ou lOffice national
des anciens combattants et victimes de guerre (ONACVG)
peuvent y tre invits. Elle a pour mission de btir et de
suivre le projet personnalis de rinsertion professionnelle de chaque bless vers un retour dans linstitution
militaire, si cela est possible, ou vers le monde civil en
lui facilitant laccs lemploi et aux formations. Cest
un vritable outil thrapeutique de radaptation et de
rinsertion.10
Le recours aux nouvelles technologies et le financement des prothses bioniques chez lamput: lappareillage occupe une place majeure dans la prise en charge
des blesss de guerre frquemment victimes damputation de membre. Sagissant dune population jeune et
active, les exigences en termes de performance sont leves (fig.4). Les prothses bioniques offrent dsormais
aux blesss de nouvelles perspectives fonctionnelles.
Elles ne sont pas inscrites sur la liste des produits >>>
801
MDECINE DE GUERRE
et prestations rembourss, mais bnficient dune prise
en charge par dcret ministriel pour les militaires blesss en mission sinscrivant dans un projet de rinsertion
socio-professionnelle.
La rinsertion par le sport: les blesss de guerre ont
la particularit dtre des individus jeunes et sportifs.
Avant la blessure, le sport occupait une place importante
dans leur quotidien. Rapidement, les blesss bnficient
de programmes de rentranement leffort et dactivits
physiques adaptes dveloppes au sein des services de
mdecine physique et de radaptation. Depuis quelques
annes, en collaboration avec les cellules daide aux blesss, des stages sportifs sont proposs aux blesss pour
leur redonner le got de leffort et leur faire dcouvrir
leurs nouvelles capacits sportives. Ces stages constituent de vritables outils de reconstruction, dintgration et de rinsertion pour les blesss. Les plus motivs
dentre eux peuvent, en collaboration avec le Centre national des sports de la Dfense, voluer dans le handisport, parfois haut niveau, et participer des comptitions internationales telles que les Invictus Games ou les
War Wounded Trials.
La rinsertion socio-familiale: les blesss de guerre
franais tant originaires de toute la France, la toute
nouvelle Maison des blesss et des familles facilite la
prsence des proches aux cts du bless ds son arrive
au rle 4. Elle joue ensuite le rle dun vritable htel
thrapeutique permettant laccueil de ces patients dans
un cadre ambulatoire pour la poursuite de la rducation.
En outre, le service de mdecine physique et de radaptation de lhpital Percy dispose dun appartement thrapeutique permettant au bless de se retrouver en condition de vie relle, avec les amnagements intrieurs et
les aides techniques adapts son handicap.
La reconnaissance et rparation du prjudice: le droit
rparation des blesss est inscrit dans le code des pensions militaires dinvalidit. En fonction des squelles,
le bless peroit une pension et bnficie dautres avantages tels que les soins mdicaux gratuits (article L.115).
Les prjudices extrapatrimoniaux (douleur, sexuel, esthtique, agrment) sont indemniss en application de la
jurisprudence Brugnot. La reconnaissance du prjudice
subi se traduit par la remise dune dcoration spcifique
et du carnet du bless visant tracer les diffrentes tapes
du parcours de rinsertion, facilitant ainsi le suivi et la
coordination de son accompagnement.
La recherche et lenseignement se dveloppent sur
des thmatiques spcifiques telles que lappareillage des
amputs, le rle du blast dans la survenue du traumatisme crnien lger et les para-osto-arthropathies neurognes du brl et du bless vertbro-mdullaire, afin
damliorer encore la prise en charge de ces blesss.
TENDRE LOFFRE AUX CIVILS VICTIMES

DU TERRORISME OU DE CATASTROPHE
En raison de la svrit et de la complexit des blessures
de guerre, la prise en charge dans un service de mdecine
802
physique et de radaptation dun militaire bless au combat mobilise une quipe pluridisciplinaire spcialiste du
traumatisme de guerre. La rducation et la radaptation du bless sont menes lhpital militaire jusqu
lobtention de la meilleure rcupration possible. Les
squelles sont prises en charge parfois chirurgicalement,
parfois compenses par un appareillage ou des aides techniques. Le sport occupe une place prpondrante dans
la reconstruction du bless. En parallle, le parcours de
rinsertion socio-professionnelle se construit. Le bless
bnficie tout au long de ce parcours dun accompagnement personnalis et dun suivi au long cours grce
la mise en uvre de nouveaux processus. Enfin, des rflexions sont menes pour garantir la continuit entre
les diffrents acteurs du parcours de soins du militaire
bless et crer un vritable rseau coordonn. Dans ce
cadre, un Ple de rhabilitation de la Dfense verra le
jour lhorizon 2020, incluant les hpitaux militaires
parisiens, lInstitution nationale des Invalides, les hpitaux militaires priphriques et les centres mdicaux
des armes, pour crer un maillage territorial qui apportera une rponse globale et intgre la prise en charge
des blesss de guerre. Il permettra dtendre cette offre
de soins aux victimes civiles dactes de terrorisme ou
de catastrophe, tmoignant ainsi de la contribution du
monde de la Dfense au devoir de reconnaissance de
la nation envers ses enfants blesss. V
RFRENCES
1. Owens BD, Kragh Jr JF, Wenke JC,
Macaitis J, Wade CE, Holcomb JB.
Combat wounds in Operation Iraqi
Freedom and Operation Enduring
Freedom. J Trauma 2008;64:295-9.
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8. Compre S, Borrini L, David A, et al.
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lger et tat de stress posttraumatique: tat des lieux
et spcificits de survenue dans
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9. Rogez D, Truffaut S, Borrini L,
Facione J, Genet F, Lapeyre E.
Blessures de guerre par pied
de pont: stratgie conservatrice
ou amputation secondaire?
Lexprience franaise lHpital
dinstruction des armes Percy.
Lett Med Phys Read 2013;29:206-14.
10. Facione J, Rogez D, Stephan A,
Borrini L, Thomas-Pohl M, Lapeyre E.
Rducation et rinsertion
des blesss de guerre: approche
multidisciplinaire et intgrative
du rle 4 au rle 5. Lett
Med Phys Read 2013;29:193-9.
MDECINE DE GUERRE
RSUM RDUCATION
ET RADAPTATION APRS
UNE BLESSURE DE GUERRE
Le bless de guerre est un traumatis
grave la fois physique et psychique. Les
blessures sont souvent provoques par
lexplosion dengins improviss responsables de lsions multiples et pntrantes,
damputations de membre, de traumatismes crniens ou vertbro-mdullaires
et parfois de brlures graves. La performance des quipements de protection et
lefficacit de la prise en charge mdicale
initiale permettent ces blesss de survivre, souvent au prix dun pronostic
fonctionnel svrement engag. Aprs la
prise en charge critique ranimatoire et
chirurgicale, les quipes pluridisciplinaires
de mdecine physique et de radaptation
(MPR) interviennent auprs des blesss
pour initier la rducation et les accompagner jusqu la rinsertion socio-professionnelle. Cette prise en charge se droule
en deux temps: les phases primaires de
rducation initiale visent prvenir
et traiter les complications mdico-chirurgicales et dbuter les actions dautono-
misation du bless dans les activits

quotidiennes; les phases secondaires
dites de radaptation-rinsertion entrent
dans le champ du mdico-social. La mise
en uvre des projets de radaptation
personnaliss ncessite la collaboration
des quipes de MPR et de psychiatrie avec
les diffrents acteurs sociaux de linstitution militaire. De nouveaux processus
spcifiques au milieu militaire et adapts
au bless de guerre ont t dvelopps:
la cration de la Cellule de radaptation
et rinsertion des blesss en opration dite
C2RBO, le recours aux nouvelles technologies et le financement des prothses
bioniques chez lamput, le dveloppement de la rinsertion par le sport, la
cration doutils favorisant la rinsertion
socio-familiale et lamlioration des processus de reconnaissance et de rparation
du prjudice. En parallle, le rseau de
soins est rorganis pour crer terme
un vritable Ple de rhabilitation de la
dfense sous-tendu par un maillage
territorial garantissant la mise en uvre
dun parcours de soins adapt chaque
bless, depuis sa prise en charge initiale
sur lensemble hospitalier militaire parisien, jusquau plus prs des forces, dans
les centres mdicaux des armes.
SUMMARY REHABILITATION
AFTER A WAR INJURY
Combat wounds can be the cause of serious physical and mental trauma. Injuries
caused by the explosion of improvised
devices are responsible for multiple penetrating injuries, limb amputations, brain or
spinal-cord injuries, and sometimes severe
burns. The performance of protective
equipment and the effectiveness of the
initial medical care allow those injured to
survive, often at the cost of severely compromised functional prognoses. Following
critical and surgical care, the multidisciplinary teams of Physical Medicine and
Rehabilitation (PM&R) intervene with the
wounded to initiate rehabilitation and assist with social and occupational reintegration. This support takes place in two
steps: the primary phase of "acute rehabilitation" is aimed at preventing and
treating complications and starting to
relearn activities of daily living; the second
phase of "rehabilitation-reintegration"
encompasses both the medical and social
fields. The implementation of individualized rehabilitation requires the collaboration of PM&R and psychiatric teams, along
with various officials within the military
institution. New processes specific to the
military environment and adapted to the
war wounded have been developed: the
creation of the War Wounded Rehabilitation and Reintegration Unit (C2RBO: Cellule de Radaptation et Rinsertion des
Blesss en Opration); the use of new
technologies and funding of bionic
prostheses for amputees; the development
of sports rehabilitation programs; the
creation of tools to promote social and
family reintegration; and the improved
recognition of and compensation for injuries. In parallel, the care connection has
been reorganized to create a "Defense
Rehabilitation Pole" underpinned by a
territorial network ensuring the implementation of a care course for every injured
soldier, from the initial care in the Parisian
military hospital complex to the military
medical centers closer to the forces.
803
DCOUVRIR
Grande Guerre. Le chirurgien Maurice Beaussenat russit
extraire un clat de grenade du ventricule droit dun soldat bless.
1915: MAURICE
BEAUSSENAT pratique
la premire cardiotomie
u dbut de la Premire Guerre mondiale, les

mdecins militaires franais taient plutt
optimistes sur les soins quils pensaient prodiguer aux futurs blesss: des oprations
rares retardes des blessures les plus frquentes dues
aux balles de petit calibre.1 Le rveil fut brutal pour
le corps de sant aux armes: on avait cru plus de
80% de blessures par balles, que deux attouchements
la teinture diode devaient permettre de traiter au loin
et de gurir sans crainte de complications. On se trouve
en prsence de 75% de plaies par clat dobus clats
dchiquets, dchirant les tissus, entranant de la boue,
des fragments de vtements, mettant les os et la chair
en bouillie plaies qui, dcouvertes aprs trois jours de
voyage exhalent lodeur putride de la gangrne, quon
avait pens ne devoir jamais sentir!.1 Sous la pression
des vnements, la rorganisation du service de sant aux
armes fut impressionnante, mobilisant toutes les comptences civiles et militaires possibles. Ce conflit meurtrier fut paradoxalement lorigine de bien des avances
mdicales, notamment chirurgicales, et de la mise en
place de nombreux et nouveaux protocoles mdicaux.
Dans ce contexte on a un peu oubli lapport du chirurgien Maurice Beaussenat (1867-1948) qui ralisa le 17fvrier 1915 une trs audacieuse opration chez un soldat
qui, victime dune grenade, conservait un clat mtallique
dans sa cavit ventriculaire droite.
Beaussenat russit extraire le fragment, ralisant pour
ce faire la premire cardiotomie connue (v. encadr).2 Cette
opration fit lobjet dune communication lAcadmie
de mdecine le 4 mai 1915 que nous reproduisons ici tant
ce texte nous parat extraordinaire.3 Il effectuera nouveau cette opration quelques mois aprs sur un jeune
caporal, fort mal en point, bless par une balle de
shrapnel fiche dans son ventricule droit. Lopration fut
difficile, loprateur constamment clabouss de sang,
mais la balle fut extraite. Les suites opratoires, comme
dans le premier cas, furent pnibles et inquitantes,
mais le caporal survcut, retrouva un excellent tat
gnral et aprs-guerre tint un estaminet dans la rgion
de Bruxelles au nom fort vocateur de Au cur trou4
COLL. DR C. BERTRAND
Remerciements au
Dr Claude Bertrand,
endocrinologue et
petit-fils de Maurice
Beaussenat, pour les
documents fournis.
Portrait de Maurice Beaussenat.

Maurice Beaussenat tait n en 1867 Mareuil-sur-Belle
(Dordogne). Aprs son internat et son clinicat dans les
hpitaux parisiens, il avait t nomm chirurgien des
Asiles nationaux en 1902. La mise au point de la technique de la cardiotomie fut son uvre principale, mais
il publia aussi sur beaucoup dautres sujets.5 On lui doit
galement un loge ncrologique remarqu du chirurgien
Thierry de Martel, le 17 octobre 1940, la sance de
la Socit mdico-chirurgicale des hpitaux libres.
Martel qui fut un des fondateurs de la discipline neurochirurgicale et qui stait illustr pendant le premier
conflit mondial en prenant en charge de nombreux
blesss du crne, ne supporta pas lentre des Allemands
Paris le 14 juin 1940 et se suicida le jour mme en
J.D. >>>
avalant de la strychnine.6
807
DCOUVRIR
LA PREMIRE CARDIOTOMIE
EXTRAIT DU COMPTE RENDU
DE SANCE DU 4 MAI 1915
DE LACADMIE DE MDECINE
3
Plaie du cur par clat de grenade. Projectiles libres

dans la cavit ventriculaire droite. Extraction du projectile.
Gurison* Par M. le Dr Beaussenat, chirurgien en chef
de la Maison nationale de sant.
Le sergent A, vingt et un ans, du 91ergiment dinfanterie, est bless le 1eroctobre1914, Saint-Hubert,

en Argonne, par les clats dune grenade main ayant
explos ses pieds. Il reoit trois projectiles: un la
rgion deltodienne gauche, un deuxime la face antrieure de la cuisse droite, un troisime dans le thorax
et dont lorifice dentre sige un travers de doigt
au-dessous et gauche de la pointe de lappendice
xyphode.
La douleur ressentie est extrmement violente, angoisse prcordiale affreuse, avec gne respiratoire trs
accentue. la suite dun effort dinspiration (?), il sest
mis cracher du sang en mme temps que par la plaie
pigastrique se faisait une hmorragie abondante qui
sarrtait par la mise en place du pansement individuel.
Aprs un sjour de vingt-quatre heures au poste
de secours, le bless est hospitalis le 3 octobre
Sainte-Menehould o il reste alit sept jours. Pas de
fivre. Lhmoptysie sarrte le cinquime jour. La plaie
pigastrique suppure lgrement.
vacu sur lhpital de Vichy le 11octobre, il y sjourne dix-neuf jours. Extraction du projectile deltodien. Examen radioscopique du thorax: Balle de
shrapnell entirement libre sur le diaphragme.
Le 1ernovembre le bless est dirig sur son dpt
Nantes. Il y est hospitalis le 4novembre parce que sa
plaie ncessite encore des soins et que depuis sa blessure il na cess dprouver une dyspne deffort trs
pnible et une angoisse prcordiale trs violente, surtout nocturne, et allant presque jusqu la syncope.
Aprs plusieurs radiographies et radioscopies, le diagnostic est pos: Fragment de balle implant dans le
pricarde et suivant tous les mouvements du cur.
Le mdecin-inspecteur gnral Delorme propose
une intervention chirurgicale que le bless refuse.
Le sergent A. sort de lhpital de Nantes le 26 janvier avec sept jours de permission au cours desquels il
se prsente au bureau mdical de la Place de Paris.
Il accuse des malaises constants avec sensation
persistante dangoisse qui ont beaucoup augment
depuis sa sortie dhpital. Il entre lhpital auxiliaire
n 147, le 4fvrier.
Examen clinique. Pas dantcdents noter. Facies
ple et un peu anxieux. Respiration courte qui devient
trs rapide et presque anhlante ds que le malade se
lve, marche, et mme ds quil parle. Il studie marcher doucement, parler lentement, et ne pas faire
de mouvements brusques pour ne pas avoir de malaises.
Il est plus gn dans la position horizontale que dans
la position verticale et les nuits sont particulirement
mauvaises. Il a une tendance porter la main son
cur. De ce ct, on note simplement de lrthisme,
sans souffle ni autre signe anormal, sauf une sorte de
frmissement cataire la pointe.
Rien du ct des autres appareils. Temprature
normale. Urine sans albumine ni sucre.
Examen radioscopique pratiqu le 5fvrier par le
Dr Jaugeas qui conclut la prsence dun petit
fragment de projectile anim de mouvements rguliers
et de faible amplitude synchrones aux battements
du cur, non influencs par la suspension des mouve-
OUVRIR LE CUR DUN BLESS ANESTHSI AU CHLOROFORME

EXTRAIT DE LA THSE DE F. VIALA 2
De tous les problmes chirurgicaux qua soulevs
la Grande Guerre, il nen est pas, en effet,
de plus passionnant que celui qui a trait
lopration de la cardiotomie. Il nexiste pas
dinterventions chirurgicales montrant mieux
ce que peuvent faire la hardiesse, le sang-froid
et la science dun oprateur habile et avis.
Parmi lvolution chirurgicale de ces derniers
temps, lopration de la cardiotomie prend une des
toutes premires places; elle marque les progrs
faits par la chirurgie pendant ces dernires annes.
Ouvrir le cur chez un bless anesthsi au
chloroforme, en sectionnant le muscle cardiaque
pour aller pntrer jusque dans la cavit cardiaque,
808
explorer cette cavit au milieu de linondation

sanguine qui se produit formidable, retirer le
projectile libre dans cette cavit, suturer le cur
et fermer sans drainage: telle est lopration.
Voil qui ferait rver les prcurseurs de la chirurgie
actuelle; mais voil qui doit aussi nous faire
entrevoir des acquisitions nouvelles dans le
domaine de la chirurgie cardiaque. Un temps
viendra, et peut-tre nest-il pas si loign
de nous, o des affections mdicales du cur
seront heureusement traites par la chirurgie.
Que les sceptiques ne sourient pas la lecture
de ces lignes, ce ne sont point des utopies.
En science lon doit toujours croire au progrs
et ne jamais repousser une conception nouvelle.

La vrit vient qui la cherche, pour la trouver
il faut tre veuillant, actif et laborieux; et
cest par la recherche de la vrit que la science
progresse. Utopie, aurait-on dit il y a cinquante
ans et mme moins, celui qui aurait envisag
la possibilit de louverture dune cavit cardiaque ;
les faits daujourdhui prouvent lerreur qui aurait
t commise alors. Aussi regardons lavenir
de la chirurgie cardiaque avec confiance
et souhaitons quun temps arrive o ces affections
du cur, contre lesquelles la mdecine ne
peut rien ou presque rien, deviennent justiciables
de lart chirurgical.
DCOUVRIR
SOURCE : BIU SANT, PARIS / DR
Figures illustrant
la cardiotomie
pratique
par Maurice
Beaussenat.
Extrait de la rf. 2.
ments respiratoires, paraissant manifestement intrapricardique.

Opration pratique le 17fvrier sous anesthsie
chloroformique par le Dr Beaussenat en prsence
du mdecin-major Laurens et des docteurs Lalanne,
Hochart et Nollet.
Incision transversale de 13centimtres au niveau
de la 5e cte gauche qui est rsque ainsi que son
cartilage sur une longueur de 8centimtres environ.
Refoulement de la plvre. Dnudation de pricarde et
mise en place de lcarteur de Tuffier.
Le pricarde incis est libre de toute adhrence avec
le cur, il contient un liquide nullement teint, mais plus
abondant que normalement. Le projectile ny est pas.
Pensant quil sest peut-tre arrt dans lpaisseur
du myocarde, jexplore celui-ci trs mthodiquement
et crois percevoir un certain moment un grelottement. Je redouble dattention et bientt la palpation
du ventricule droit permet dy dcouvrir la prsence
dun corps dur, mobile, que lon croit parfois tenir et
qui chappe aussitt. Cette constatation est renouvele
plusieurs fois, il est bientt hors de doute que le
projectile est intraventriculaire et libre, mais quon
doit pouvoir arriver limmobiliser et lextraire.
Le cur est alors lux, hors du pricarde, et deux
anses de fil de soie sont passes longitudinalement dans
lpaisseur du ventricule droit, paralllement et spares lune de lautre de 5 6millimtres. Elles permettront de maintenir le cur extrioris, de faciliter >>>
809
DCOUVRIR
louverture du ventricule dans leur intervalle et de
maintenir cette ouverture bante pendant la recherche
du corps tranger.
Ceci fait, le projectile est amen le plus possible en
contact du bord externe du ventricule droit assez prs
de la pointe. Il est immobilis dans cette position par le
pouce gauche plac en arrire du cur et par les trois
derniers doigts gauches placs lavant, lindex restant
libre. Pendant que laide exerce une traction sur les fils
de soutien en les cartant lun de lautre de faon
tendre la paroi ventriculaire, jincise prudemment le
ventricule dans leur intervalle. Un flot de sang noir
apparat, instantanment arrt par mon index qui
vient obturer la plaie et sur lequel, pendant la diastole,
je glisse une pince qui va saisir le projectile. Mais cette
premire prise nest pas bonne, et le projectile chappe.
Mon index intervient nouveau pour oblitrer lincision
ventriculaire et une deuxime prise permet dextraire
le corps tranger.
Cest un clat mtallique contours irrguliers mesurant un centimtre et demi de long sur 1centimtre
de large et 3millimtres dpaisseur. Poids: 1gramme
et demi.
Le cur est sutur la soie. Toilette et suture du
pricarde. Runion des plans superficiels.
Pendant les trois premiers jours, la dyspne fut
intense, la syncope toujours imminente, le pouls faible
et irrgulier, le facies anxieux et ple.
lauscultation on trouvait un rythme trois temps
trs net. Le quatrime jour, lgre lvation de temp-
RFRENCES
1. Larcan A, Ferrandis JJ.
Le service de sant
aux armes pendant la
Premire Guerre mondiale.
Paris: ditions LBM, 2008
2. Viala F. De la cardiotomie.
810
Thse mdecine, Paris, 1919.

3. Beaussenat HM. Plaie du
cur par clat de grenade.
Projectiles libres dans
la cavit ventriculaire droite.
Extraction du projectile.
Gurison. Compte-rendu
de la sance du 4 mai 1915

de lAcadmie de
mdecine. Bull Acad Md
1915;73:554-6.
4. Beaussenat HM. Plaie du
cur par balle de shrapnell.
Projectile intraventriculaire
rature; idem, le cinquime et sixime jour. Cependant

laspect de la plaie tait trs satisfaisant. Le huitime
jour la dyspne est plus intense, lopr se plaint dun
point de ct et on dcouvre la partie moyenne du
poumon gauche et la base du poumon droit un foyer
de rles fins. Le neuvime jour, toux et crachats hmoptoques. Il sagissait de deux embolies pulmonaires.
Ltat du malade samliore rapidement. Une nouvelle
embolie pulmonaire vers le vingtime jour. Ds le
17mars, le bless pouvait tre considr comme absolument guri.
Actuellement, lauscultation du cur parat normale, le DrJosu a examin le bless llectro-cardioscope. Ses deux lectro-cardiogrammes, pris le 10 et le
24 avril, montrent seulement une prdominance du
ventricule gauche. V
* Cette observation a t lue par M. Armaingaud, membre correspondant,

qui, en prsentant le jeune sergent qui en est lobjet et en plaant le
projectile qui a t extrait par M. Beaussenat, a fait ressortir la notion
nouvelle quapporte ce fait probablement unique jusqu ce jour. Loccasion
de lutiliser dans la guerre actuelle peut se prsenter dun moment lautre.
Non seulement, en effet, lopration faite lHpital auxiliaire n 147 montre
la tolrance possible du cur par un corps tranger dur et anguleux flottant
librement dans sa cavit pendant quatre mois et demi, mais lextraction
du projectile opre avec succs et gurison dfinitive du malade dmontre
que la cardiotomie exploratrice est dsormais justifie dans les cas de corps
trangers intracardiaques.
droit. Cardiotomie et
extraction du projectile.
Gurison. Comptes rendus
des sances de lAcadmie
de sciences, sance
du 10 avril 1916. Bull
Acad Sci;1916:162:573-5.
5. Baruk H. Maurice Beaussenat

(1867-1948). Presse
Md 1949;57:169.
6. Beaussenat M. Thierry
de Martel. Compte-rendu
de la sance du
17 octobre 1940 de la
Socit mdico-chirurgicale
des hpitaux libres. Archives
Hospitalires 1940;17:465.
RR
Item 61
TROUBLE SCHIZOPHRNIQUE
DE LADOLESCENT ET DE LADULTE
Dr David Misdrahi1, Dr Guillaume Fond2, Pr Pierre-Michel Llorca3
1. Centre hospitalier Charles-Perrens, Bordeaux, fondation FondaMental, CNRS UMR5287-INCIA, universit de Bordeaux, France
2. Ple de psychiatrie des Hpitaux universitaires Henri-Mondor, DHU Pe-PSY, universit Paris-Est Crteil,
fondation FondaMental, INSERM U955, quipe de psychiatrie translationnelle, Crteil, France
3. CMP B, CHU, EA 7280 facult de mdecine, universit dAuvergne, fondation FondaMental, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex1, France
david.misdrahi@u-bordeaux.fr
objectifs
DIAGNOSTIQUER un trouble
schizophrnique. ARGUMENTER lattitude
thrapeutique et PLANIFIER le suivi tous
les stades de la maladie.
Diagnostiquer un trouble schizophrnique

Aspects gnraux
La schizophrnie est une maladie psychiatrique frquente, avec
une prvalence de 0,7-1%, soit environ 600000patients atteints
en France et avec un sex-ratio approximativement gal 1. Il sagit
dun trouble psychiatrique svre, dvolution chronique. Le
dbut chez ladulte jeune entre 15 et 25ans est la rgle. Cette
maladie peut se manifester plus rarement chez lenfant dans une
forme plus svre ou parfois dans une forme dapparition tardive
(aprs 35ans), le plus souvent chez la femme. Elle est prsente
dans toutes les rgions du globe mais semble plus frquente en
milieu urbain. Le mode de dbut, la symptomatologie et lvolution de cette maladie sont varis dun sujet lautre, ce qui rend
parfois le diagnostic difficile. Si les symptmes aigus bruyants
comme les ides dlirantes permettent un diagnostic prcoce,
une volution insidieuse source de handicap important explique
le diagnostic retard en moyenne de deux ans aprs le dbut
des troubles.
valuation clinique
Les symptmes de la schizophrnie sont htrognes et sont
rarement prsents en totalit chez un mme patient. Ces manifestations cliniques sont nombreuses mais dexpression et dintensit variable dun individu un autre et chez un mme individu
au cours de lvolution de la maladie. Aucun signe nest pathognomonique de la maladie, mais ils sont tous impliqus des
degrs divers dans un dysfonctionnement des domaines cognitif,

motionnel ou comportemental. Ils sont classs en trois grands
groupes syndromiques: les symptmes positifs, la dsorganisation et les symptmes ngatifs.
1. Symptmes positifs (dlire, hallucination)
Ce sont les symptmes les plus bruyants. Ils sont le tmoin dune
distorsion de la ralit, et leur prsence facilite le diagnostic. Historiquement, le dlire dans la schizophrnie a t dfini sous le terme
de dlire paranode par opposition au dlire chronique paranoaque systmatis. Les mcanismes sont multiples, souvent
intuitifs, interprtatifs ou hallucinatoires. Les thmatiques sont polymorphes, avec prdominance des thmes de perscution. Peuvent
tre aussi observs des thmes mystiques, de filiation, ou de mgalomanie. Les hallucinations peuvent toucher lensemble des
5sens, mais cest le plus souvent des hallucinations auditives ou
acoustico-verbales qui sont dcrites (voix, bruits) avec parfois des
attitudes dcoute (comportement traduisant la prsence active
dhallucinations au moment de lexamen). Il sagit dun dlire non
systmatis, cest--dire flou, peu cohrent, avec une adhsion
forte de la part du patient et une participation affective variable selon
les situations cliniques. Lautomatisme mental et le syndrome dinfluence sont des entits frquemment retrouves. Elles consistent
en une perte de lintgrit psychique avec des hallucinations dites
intrapsychiques comme des devinements de la pense ou des vols
de la pense, des ides de rfrences (attribution dvnements
extrieurs comme directement lis soi), des commentaires ou
chos de la pense. Dans des situations extrmes de dlire intense
avec une adhsion totale, des injonctions dlirantes peuvent
conduire des passages lacte auto- ou htro-agressifs.
2. Dsorganisation
Elle peut toucher la pense, la parole, les motions et le comportement. Il sagit dune altration de lorganisation de la pense
et un relchement des processus de pense. La perte logique de
lenchanement des penses donne un discours peu comprhensible avec lemploi de nologismes (cration de mots) ou de
e283
RR Item 61
T R OUBL E SC HIZ OPHR NIQU E DE LADOL E SC E NT E T DE L ADU LTE
paralogismes (usage de mots inappropris au contexte). Le langage

peut tre parfois totalement incohrent, symptme appel la schizo
phasie. Des rponses ct, un fading mental (ralentissement du
dbit verbal avec rduction du volume sonore) ou des barrages
(suspension du langage avec reprise de la conversation sur un
autre sujet) peuvent tre observs. Laltration du systme logique
de pense peut limiter les capacits dabstraction, donner lieu
des propos absurdes ou des rationalismes morbides (explication
absurdes pseudo-logiques). La rptition des mots de linterlocuteur (cholalie) ou un mutisme peut galement tre observ. Sur le
plan motionnel, le patient peut exprimer des motions contraires
dans la mme conversation, ce qui est une expression de lambivalence affective. Des rires ou pleurs immotivs peuvent tmoigner
de la perte de cohrence entre les penses et les ractions motionnelles. Sur le plan comportemental, on peut observer un manirisme (attitudes empruntes) et des strotypies. Sur le plan
cognitif, des altrations de lattention, de la concentration et de la
mmoire sont souvent prsentes. Latteinte des fonctions excutives se traduit par une incapacit planifier des tches simples de
la vie quotidienne, source de handicap.
3. Symptmes ngatifs
Ils ont des consquences fonctionnelles importantes (sociales,
professionnelles) sur les patients, dautant que les traitements mdicamenteux sont moins efficaces sur eux que sur le reste de la symptomatologie. Ils consistent en un appauvrissement affectif et motionnel et un retrait social. Plus spcifiquement, les patients peuvent
prsenter un moussement affectif (froideur, pauvret des affects,
indiffrence motionnelle), un apragmatisme (rduction dactivit
avec perte dinitiative), une perte dintrt, une incurie et une pauvret
du contenu du discours (alogie). On distingue les symptmes ngatifs primaires qui sont les manifestations directes de la maladie, des
symptmes ngatifs secondaires induits par les antipsychotiques
ou la symptomatologie dpressive qui peut tre associe.
4. Symptmes associs et comorbidits
En dehors de ces trois dimensions syndromiques, il existe des
symptmes associs non spcifiques tels que lanxit ou les
troubles du sommeil. Dans plus de 60% des cas, le niveau de
conscience de la maladie (ou insight) est faible, ce qui contribue
une mauvaise observance thrapeutique. Un tat dpressif
associ est de diagnostic difficile car les symptmes peuvent se
confondre avec les symptmes ngatifs de la schizophrnie. On
peut observer aussi des symptmes obsessionnels ou rituels
atypiques. La consommation de tabac est trs frquente, avec
une prvalence autour de 50% (contre 30% dans la population
franaise gnrale). Les troubles lis lusage dalcool et de
cannabis sont souvent associs la schizophrnie et de mauvais
pronostic. Les patients dangereux pour la socit sont une minorit mis en avant loccasion de faits divers. Cette agressivit est
souvent lie une consommation de toxiques. loccasion dun
pisode aigu, des injonctions dlirantes peuvent conduire des
passages lacte mdico-lgaux (agression, meurtre, exhibition,
troubles de lordre public).
e284
Examens complmentaires et diagnostics

diffrentiels
Le diagnostic de schizophrnie se fait exclusivement sur lexamen
clinique (valuation clinique, anamnse et antcdents personnels
et familiaux). Cependant, des examens complmentaires sont
requis dans une dmarche de diagnostic diffrentiel et de bilan
prthrapeutique. La ralisation dune imagerie crbrale (TDM
ou IRM) chez un patient jeune au dbut de la maladie permet
dliminer dautres tiologies dorigine neurologique comme une
tumeur crbrale. La recherche de toxiques dans les urines permettra dorienter le diagnostic vers un trouble psychotique induit
par les substances psychoactives (cannabis, LSD, champignons).
Un bilan biologique (hmogramme, ionogramme sanguin, protineC ractive [CRP], thyrostimuline [TSH], bilan hpatique) permettra dliminer les causes somatiques infectieuses ou inflammatoires.
La prsence des symptmes psychotiques pendant une priode
suprieure 6mois confirme le diagnostic de schizophrnie et
permet dcarter les diagnostics de trouble schizophrniforme
(dure < 6mois) et dpisode psychotique bref (dure < 1mois).
Les autres diagnostics psychiatriques liminer sont le trouble
bipolaire loccasion dun accs maniaque ou dpressif associ
des caractristiques psychotiques (v.item62), les troubles dlirants chroniques (v.item63) et les troubles envahissant du dveloppement (v.item65).
Le trouble schizo-affectif correspond la prsence, sur une
mme priode de temps, la fois des symptmes de la schizophrnie et de symptmes dun pisode thymique caractris
(dpressif, ou maniaque). Comme dans un trouble bipolaire, il
peut y avoir une alternance de priodes dpressives et de priodes dexcitation psychomotrice maniaque. Le diagnostic ne
peut se faire que de faon longitudinale. Cette forme serait de
meilleur pronostic.
Modes volutifs
Le dbut peut tre brutal (50% des cas) sous la forme dun
pisode psychotique aigu, avec des symptmes positifs et une
dsorganisation au premier plan. Dans lautre moiti des cas,
lvolution est dapparition insidieuse, de diagnostic plus difficile,
progressive, avec des symptmes ngatifs (dsinvestissement
social, scolaire ou professionnel). La schizophrnie est une maladie dvolution chronique. En gnral, elle volue avec des
rechutes (phases aigus) durant les premires annes, puis se
stabilise avec une persistance de symptmes rsiduels. Dans
50% des cas, la rsolution est partielle, avec une stabilit vers
un tat fonctionnel disadaptatif. Dans 20 25% des cas, on
observe une dtrioration progressive avec dgradation sociale
et psychique profonde. Chez 20 25% des patients, une restitution ad integrum est possible avec un retour ltat fonctionnel
au niveau prmorbide. Un peu moins de la moiti des patients
souffrant de schizophrnie raliseront au moins une tentative de
suicide au cours de lvolution. Le taux de dcs par suicide est
Facteurs pronostiques
Trouble schizophrnique de ladolescent et de ladulte
POINTS FORTS RETENIR

Cest une pathologie frquente (0,7% de la population)
de ladulte jeune et atteignant avec la mme frquence hommes
et femmes.
La symptomatologie repose sur un trpied associant
de faon variable pendant au moins 6mois:
des symptmes dits positifs constitus des ides dlirantes
dont les thmes et mcanismes sont polymorphes, et qui sont
non systmatises;
des symptmes dits ngatifs associant repli,
apragmatisme, moussement affectif et troubles cognitifs;
une dsorganisation de la pense et du langage et une
dsorganisation comportementale.
Les risques associs lvolution de la schizophrnie sont:
la dpression mais aussi le risque suicidaire, nettement
suprieur celui de la population gnrale;
les comorbidits somatiques qui sont trs frquentes, avec
notamment les risques mtabolique et vasculaire, et rduisent
considrablement lesprance de vie. Elles peuvent tre
aggraves par certaines thrapeutiques antipsychotiques;
la dsinsertion sociale, notamment lie la symptomatologie
ngative.
Le traitement doit toujours associer le traitement
mdicamenteux par antipsychotique de seconde gnration,
en premire intention, en monothrapie, aprs un bilan
prthrapeutique, et le traitement non mdicamenteux
comprenant notamment psychothrapie de soutien,
psychoducation, thrapie cognitivo-comportementale (TCC),
remdiation cognitive et soutien aux familles.
La prise en charge sociale est imprative. Elle comprend
la prise en charge en ALD30, la demande dallocation adulte
handicap en cas dincapacit fonctionnelle, des mesures de
rinsertion socio-professionnelle et lvaluation de la ncessit
dune mesure de protection des biens.
proche de 7%. Lesprance de vie est en moyenne de 15

20ans infrieure celle de la population gnrale, principalement du fait des troubles somatiques comorbides et du risque
suicidaire lev. Plusieurs comorbidits physiques sont retrouves chez les patients souffrant de schizophrnie. Il sagit de
lobsit abdominale (augmentation du primtre abdominal et
hypertriglycridmie), du syndrome mtabolique (obsit abdominale, diabte, hypertension, HDL-cholestrol diminu) et des
maladies cardiovasculaires et crbrovasculaires.
Le pronostic varie en fonction des caractristiques de la maladie. Il dpend de la qualit du soutien psychosocial, de laccs
aux soins et de ladhsion la prise en charge. Un diagnostic
prcoce, le recours un traitement antipsychotique, la rduction
des dures dhospitalisation au long cours sont des dterminants dune meilleure volution. Parmi les facteurs de bon pronostic, on retrouve: le sexe fminin, une situation sociale et familiale stable, une bonne conscience de la maladie (bon insight),
une prise en charge prcoce, un dbut tardif de la maladie et
une bonne observance thrapeutique. Inversement, une priode
longue avant laccs au diagnostic et aux soins, des symptmes
ngatifs intenses, la persistance de symptmes rsiduels en dpit
dun traitement bien conduit, une comorbidit addictive, et une
mauvaise observance sont de mauvais pronostic.
Formes cliniques
Les formes cliniques dcrites dans le DSMIV-R (paranode,
indiffrencie, catatonique et rsiduelle) ont t abandonnes
dans la nouvelle version du DSM-5. Elle taient peu utilises car
considres comme non pertinentes pour dfinir des profils volutifs ou des stratgies thrapeutiques.
Le syndrome catatonique fait partie maintenant des critres
retenus dans le diagnostic de schizophrnie selon le DSM-5
(tableau). Pourtant, il faut retenir que le syndrome catatonique est
transnosographique. Il nest pas spcifique de la schizophrnie
et peut se rencontrer dans de trs nombreuses pathologies. En
psychiatrie, le syndrome catatonique est dailleurs plus frquemment prsent dans les troubles de lhumeur. Cest un syndrome
psychomoteur associant la catalepsie (flexibilit cireuse des
membres avec maintien des attitudes imposes) au ngativisme
(attitudes de rsistance voire dopposition active pouvant aller
jusquau refus de salimenter). Des troubles du comportement
sont dcrits comme des strotypies, impulsions, ou encore
cholalie (rptition non volontaire de la fin des phrases, mots ou
sons de linterlocuteur) ou chopraxie (imitation non volontaire
en miroir des gestes de linterlocuteur).
Hypothses tiopathogniques
Comme pour les autres maladies psychiatriques, la schizophrnie reste une maladie complexe dont lorigine est encore
mal connue. Son origine est multifactorielle, associant des facteurs gntiques et environnementaux. Lhypothse dune origine neuro-dveloppementale est conforte par plusieurs tudes
pidmiologiques qui ont mis en vidence des liens entre des
facteurs de stress prcoce que ce soit dans la priode in utero
(lors de la grossesse de la mre) ou durant la priode prinatale
et un risque accru de schizophrnie. Ces situations de stress
seraient responsables de perturbations dans la maturation du
systme nerveux central dont les consquences pourraient tre
lapparition au moment de ladolescence (en particulier lors de
certains remaniements dans la vie du sujet mais galement de
e285
RR Item 61
dsquilibres hormonaux) dun dysfonctionnement du systme

nerveux central. La schizophrnie ne peut pas apparatre comme
une maladie de transmission gntique simple mais plutt
comme une maladie polygnique (impliquant plusieurs gnes de
susceptibilit). Il nexiste pas de gne spcifique au dveloppement de la maladie, mais le risque de schizophrnie passe de
1% 30-40% chez les jumeaux monozygotes, ce qui vient
conforter cette hypothse. Le poids des facteurs environnementaux reste mal connu:
des facteurs prcoces obsttricaux ou infectieux peuvent influencer le dveloppement crbral;
des facteurs de risque plus tardifs sont aussi identifis: ce sont
les traumatismes (abus ou ngligence physiques, motionnels
ou sexuels), la consommation de substance (cannabis), le fait de
vivre en milieu urbain ou encore dtre enfant issu de limmigration.
La notion de maladie plurifactorielle et polygnique conduit intgrer la notion dune vulnrabilit, sous-tendue la fois par les
aspects gntiques et non gntiques (neuro-dveloppementaux,
environnementaux, sociaux et psychologiques). Une hyperdopaminergie sous-corticale mso-limbique pourrait rendre compte des
symptmes positifs. Une hypodopaminergie prfrontale serait
lorigine des symptmes ngatifs. Ce modle explicatif des symptmes observs par des anomalies du systme de la neurotransmission dopaminergique est confort par le mcanisme daction
des antipsychotiques qui agissent tous sur la neurotransmission
dopaminergique. Plus rcemment, le dveloppement des techniques dimagerie crbrale suggre lexistence danomalies morphologiques ou fonctionnelles au niveau crbral.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier

le suivi tous les stades de la maladie
TABLEAU
Critres diagnostiques de la schizophrnie

selon le DSM-5
Deux ou plus des symptmes suivants sont prsents pendant une partie
significative du temps sur une priode dun mois (ou moins quand elles
rpondent favorablement au traitement).
Au moins lun dentre eux doit tre 1, 2 ou 3.
1. Ides dlirantes
2. Hallucinations
3. Discours dsorganis (coq--lne frquents ou incohrence)
4. Comportement grossirement dsorganis ou catatonique
5. Symptmes ngatifs (rduction de lexpression motionnelle, aboulie)
Pendant une partie significative du temps depuis la survenue du dbut

du trouble, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels
que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement infrieurs au niveau atteint avant la survenue du trouble (ou, en
cas de survenue dans lenfance ou dans ladolescence, incapacit teindre
le niveau de ralisation interpersonnelle, scolaire, ou dans dautres activits
auxquelles on aurait pu sattendre).
C. Des signes permanents du trouble persistent pendant au moins 6mois. Cette

priode de 6mois doit comprendre au moins 1mois de symptmes (ou moins
quand ils rpondent favorablement au traitement) qui rpondent au critreA
(cest--dire symptmes de la phase active), et peut comprendre des priodes
de symptmes prodromiques ou rsiduels. Pendant ces priodes prodromique
et rsiduelle, les signes du trouble peuvent se manifester uniquement par
des symptmes ngatifs ou par deux ou plus des symptmes figurant dans le
critreA prsents sous une forme attnue (par exemple, croyances bizarres,
perceptions inhabituelles).
D
Un trouble schizo-affectif et un trouble dpressif ou bipolaire avec

caractristiques psychotiques ont t limins soit 1) parce quaucun pisode
dpressif majeur ou maniaque na t prsent simultanment aux symptmes
de la phase active, soit 2) parce que si des pisodes thymiques ont t
prsents pendant les symptmes de la phase active, ils ne lont t que pour
une faible proportion de la dure des priodes actives et rsiduelles.
La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune

substance (cest--dire une drogue donnant lieu un abus, un mdicament)
ou dune affection mdicale.
En cas dantcdents dun trouble du spectre autistique ou dun trouble

de la communication dbutant dans lenfance, le diagnostic additionnel
de schizophrnie nest fait que si les ides dlirantes ou les hallucinations
sont prononces et sont prsentes avec les autres symptmes requis pour
le diagnostic pendant au moins 1mois (ou moins quand elles rpondent
favorablement au traitement).
Principes gnraux
1. Objectifs du traitement
Les objectifs du traitement mdicamenteux sont de rduire ou
dliminer les symptmes, de prvenir le risque suicidaire, de
prvenir les rechutes, de prserver les capacits cognitives et
les capacits dadaptation pour contribuer lautonomie et la
qualit de vie.
Les objectifs du traitement non mdicamenteux sont daider le
patient prendre conscience de sa pathologie et accepter son
traitement, dassurer une prise en charge globale du patient et
un soutien de lentourage, dassurer et engager des mesures
psycho-ducatives pour le patient et son entourage.
La prise en charge doit tre globale et multidisciplinaire (psychiatre, mdecin traitant, quipe paramdicale, services sociaux). La prise en charge somatique ne doit pas tre nglige
au profit de la prise en charge psychiatrique, la mortalit par
maladies cardio-vasculaires tant trs leve chez ces patients.
2. Modalit de prise en charge (ambulatoire ou hospitalisation)
Les hospitalisations sont souvent ncessaires en dbut de
maladie et lors des pisodes de dcompensation aigu. La d-
e286
cision dhospitalisation dpend de la gravit de lpisode, de

lvaluation du risque suicidaire et du risque htro-agressif et
des capacits dtayage de lentourage.
Une hospitalisation libre doit toujours tre prfre mais, en raison
de la mauvaise conscience du trouble ou parfois du risque htroagressif, un soin sans consentement peut tre ralis (soin psy-
chiatrique sur demande dun tiers ou sur dcision du reprsentant

de ltat). En dehors des hospitalisations, le patient est suivi en
ambulatoire avec des consultations mdicales rapproches et/
ou des journes dhospitalisation temps partiel (hpital de jour,
centre daccueil thrapeutique temps partiel).
Traitements mdicamenteux
Les antipsychotiques constituent le traitement pharmacologique
de rfrence. Leurs effets indsirables doivent tre prvenus et
recherchs. Le choix de la molcule doit notamment tenir compte
du bilan clinique et biologique initial (v. infra). Le traitement mdicamenteux antipsychotique est indispensable dans la schizophrnie. Il permet la fois une action curative sur les symptmes
de la phase aigu, essentiellement les symptmes positifs, et
une action prventive des rechutes. Le traitement mdicamenteux est souvent insuffisant lui seul, et la prise en charge de la
schizophrnie renvoie dautres modalits thrapeutiques synergiques.
Les antipsychotiques de deuxime gnration sont recommands en premire intention, en raison dun profil efficacit-tolrance
neurologique plus favorable que les antipsychotiques de premire
gnration. Les antipsychotiques de deuxime gnration disponibles en France sont: la rispridone, lolanzapine, laripiprazole,
la qutiapine, le palmitate de palipridone, lamisulpride et la clozapine (v.items72 et 326).
Le traitement doit tre instaur si possible en monothrapie,
aprs bilan prthrapeutique, per os, avec possibilit de passer
ensuite une formulation daction prolonge. La posologie minimale efficace est recherche par la suite.
Une surveillance rapproche de lefficacit et de la tolrance du
traitement doit tre ralise: lectrocardiogramme (allongement
du QT), temprature (syndrome malin aux neuroleptiques), syndrome mtabolique (poids, primtre abdominal, bilan lipidique
et glycmie).
Le traitement des symptmes associs doit tre intgr:
agitation, troubles du comportement: utilisation dantipsychotique sdatif (cyammazine, loxapine) et/ou benzodiazpine.
Dans ce type de situation, la voie orale, notamment par solution buvable ou comprim oro-dispersible, en monothrapie
doit tre privilgie. La voie intramusculaire doit tre prfre
la voie intraveineuse si ladministration parentrale est ncessaire. Ces traitements devront tre interrompus ds que ltat
clinique du patient le permet;
symptmes dpressifs: utilisation danxiolytiques et danti
dpresseurs;
symptmes catatoniques: utilisation de benzodiazpines (lora
zpam ou zolpidem) en premire intention, sinon sismothrapie. Les antipsychotiques de premire gnration et la rispridone seront vits car ils aggraveraient la symptomatologie.
La rsistance au traitement est dfinie par lchec de deux
squences de traitements antipsychotiques, dont au moins un
de seconde gnration et si possible de mcanismes diffrents,
bien conduits (dure suffisante dau moins 6semaines, et

posologie suffisante). Il convient dliminer dautres causes de
mauvaise rponse: dfaut dobservance, conduites addictives, inter
actions mdicamenteuses, pathologie somatique.
La clozapine est indique dans les formes rsistantes de
schizophrnie, avec une surveillance (hebdomadaire pendant
18semaines puis mensuelle pour toute la dure du traitement)
de lhmogramme en raison du risque dagranulocytose (0,4%
des cas).
La dure du traitement est longue, la prvention des rechutes
ncessite la poursuite dune chimiothrapie antipsychotique la
posologie minimale efficace ayant permis de traiter lpisode
aigu. Aprs la rsolution symptomatique dun pisode unique, le
traitement est maintenu pendant au moins 2ans en cas de premier pisode psychotique en dehors dun diagnostic de schizophrnie avr. Larrt est alors progressif en maintenant un suivi
rgulier de ltat clinique du malade en concertation avec le mdecin. En cas de rechute, le traitement est maintenu au moins
5ans. Au-del de 3pisodes psychotiques ou en cas de schizo
phrnie avre, le traitement antipsychotique au trs long cours
est la rgle.
Prises en charge psychothrapeutiques

Ce sont:
la psychothrapie cognitivo-comportementale: elle peut tre
centre sur la gestion des crises et des symptmes rsiduels
(notamment des hallucinations persistantes), la dpression,
lanxit et les symptmes ngatifs. Elle comprend un travail
sur les habilets sociales et la motivation;
la remdiation cognitive: son but est damliorer les fonctions
cognitives (concentration, mmoire, planification);
la rhabilitation: elle vise favoriser la radaptation, lintgration
et linsertion sociale;
la psychothrapie de soutien: elle est ralise chaque consultation de suivi;
la psychoducation de groupe du patient et de sa famille;
la psychothrapie de soutien la famille: entretiens mdicaux
avec les familles, mise en contact avec des associations de
malades, parfois thrapie familiale.
Prise en charge sociale

La mise en place dune prise en charge 100% en affection
de longue dure (ALD) est la premire tape.
La plupart des dmarches sociales ncessitent la constitution
dun dossier auprs de la maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH). Le but de la MDPH est avant tout
de favoriser linsertion professionnelle par un bilan de comptence, formation prparatrice au travail. Une reconnaissance de
la qualit de travailleur handicap (RQTH) est mise en place. Elle
vise une insertion en milieu professionnel ordinaire: entreprise
adapte (EA); ou en milieu protg: tablissement et service
daide par le travail (ESAT).
e287
RR Item 61
Message de l'auteur
Exemple dun cas clinique et des questions qui peuvent tre poses
peuvent imposer la contrainte,
dans un dossier progressif.
et ventuellement des soins sans
M.D., 22ans, est amen par les
qui peut tre qualifi par sa thmatique
pompiers aux urgences. Il aurait fait
de perscution, ses mcanismes
tomber les talages dune suprette en
polymorphes, avec une adhsion
criant: Les aliments sont empoisonns,
totale au dlire.
je dois combattre le sort! a ne peut pas
avec une procdure classique, compte

tenu de la prsence de ses parents. Une
question classique est celle des pices
ncessaires pour cette modalit
On peut galement vous demander
dhospitalisation, en loccurrence deux
didentifier des symptmes spcifiques
certificats mdicaux manant de deux
tels que le fading, les attitudes
mdecins diffrents et laccord crit
dcoute et lincurie.
dun proche.
donnent des boutons, regardez. Par
Le bilan pratiquer aux urgences est
Des questions peuvent vous tre poses
la suite, au cours de lentretien, il reste
galement une question classique. Dans
sur les stratgies thrapeutiques aux
repli sur lui-mme. Il ne croise jamais le
ce cas, il comprend un bilan biologique
regard de son interlocuteur et, mfiant,
standard, une recherche des toxiques
explique que Satan a dsolidaris sa
urinaires et ventuellement une
continuer comme a!. Au premier

contact, le patient est sale et dbraill. Il
prsente une acn faciale, pour lequel il
explique: Les virus dInternet me
3G, que les forces du Mal devinent ce

quil pense, cest pour a quil doit
imagerie crbrale.
combattre les ondes quelles envoient.
Le diagnostic est une question
Soudain, il semble tendre loreille comme
incontournable et dans ce cas on peut
pour couter une conversation. Le
voquer la dcompensation dune
rythme de son discours ralentit
schizophrnie ou un pisode psychotique
progressivement, et le volume de sa voix
bref, mais les lments anamnestiques
diminue jusquau chuchotement. Ses
apports par les parents permettent de
parents arrivent aux urgences et vous
retenir celui de schizophrnie.
informent que ces symptmes voluent

depuis un peu plus dun an. Leur fils
sest progressivement totalement repli
sur lui-mme, ses propos devenant de
moins en moins comprhensibles. Au
cours de lanne il a dailleurs arrt sa
Des questions peuvent galement vous

tre poses sur la ncessit dune
hospitalisation et, compte tenu de ses
troubles du comportement, sur la
justification dune hospitalisation sous
urgences, qui peuvent comprendre

la ncessit en cas dagitation dun
antipsychotique sdatif per os
et dune mise en chambre disolement
thrapeutique.
Enfin, une question sur les mesures
thrapeutiques dites de fond aprs le
dbut de son hospitalisation en milieu
spcialis est classique. Elles
comprennent:
un traitement antipsychotique de
seconde gnration, pour lequel les
mesures de surveillance du syndrome
mtabolique mais aussi de
lhyperprolactinmie peuvent tre
demandes;
contrainte. Dans ce cas-l, cest
les stratgies dites psychosociales
labsence de consentement aux soins
parmi lesquelles la psychoducation,
Les premires questions peuvent porter
mais aussi la ncessit de soins
la psychothrapie de soutien, la
dans ce cas sur la smiologie et par
immdiats assortis dune surveillance
remdiation cognitive et les mesures
exemple sur la caractrisation du dlire
constante en milieu hospitalier qui
de rinsertion professionnelle.
formation et na pas valid son CAP.
e288
consentement la demande dun tiers
+
POUR EN SAVOIR
!297!_rdp3_couv:Mise en page 1
11/03/13
9:48
Page 297
revue
praticien
PUBLICATION MENSUELLE DE FORMATION MDICALE CONTINUE
13
rdp3_a
11/03/
Page
12:19
325
PREUVES CLASSANTES NATIONALES
Q 249. Insuffisance aortique Q 90. Infections naso-sinusiennes

Q 237. Fractures chez lenfant Q 145. Tumeurs de la cavit buccale (...)
Schizophrnie
Rev Prat 2013;
63(3):323-62
DOSSIER
CARDIOPATHIES CONGNITALES LGE ADULTE
Cardiopathies congnitales
lge adulte
Monographie
Mars 2013 - Tome 63 - N 3
tats
DOSSIER
DU
MOIS
et/ou des
iques
un tat
n vers
prodrom
des tats le taux de transitio
r
en charge
et la prise objectif de diminue
ltude
comme
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manifes
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Mars 2013 - Tome 63 - N 3 (297-444)
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revue
La mise en place dune allocation adulte handicap (AAH) est

justifie si la personne nest pas en capacit de travailler, avec
ventuellement complments dallocation pour lautonomie (APA)
et daide pour le logement (APL).
En cas dincapacit au travail, une prise en charge en hpital
de jour ou centre daccueil thrapeutique temps partiel (CATTP) peut tre propose pour favoriser linsertion sociale: activer
les ressources disponibles pour viter la dsocialisation, lexclusion, la stigmatisation.
Il sagit notamment dintervenir sur plusieurs domaines de
lautonomie (aide la recherche dun logement, ventuellement
accueil en appartement thrapeutique) et ncessiter la mise en
place daides domicile (infirmire domicile, aides mnagres,
portage des repas).
Les hpitaux de jour et CATTP collaborent troitement avec
des structures telles que les groupes dentraide mutuelle (GEM),
les services daide la vie sociale (SAVS) et les services daide
mdico-sociale pour adultes handicaps (SAMSAH).
Une mesure de protection des biens est parfois ncessaire:
curatelle (simple ou renforce) le plus souvent, qui prserve les
droits civiques du patient.
MONOGRAPHIE
Schizophrnies
Limportance dun diagnostic
prcoce
/docdoc
praticien.fr
ET AUSSI SUR LE WEB
larevuedu
Interviews Vidos Photothques Quiz Images mystrieuses
LA REVUE
VOL. 63
DU PRATICIEN 2013
Mars
325
Mais aussi :
Haute Autorit de sant. ALD n23. Schizophrnies,
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565630/fr/ald-n23-schizophrenies
Petitjean F, Marie-Cardine M. Schizophrnies dbutantes:
diagnostic et modalits thrapeutiques.
6eConfrence de consensus de la Fdration franaise de psychiatrie
(23-24janvier 2003). Paris, John Libbey Eurotext, 2003, p.304.
Llorca PM. La Schizophrnie,
https://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-schizo.pdf
Amnagement du mode de vie

Le soignant doit informer des risques lis lusage du cannabis
et autres substances psychoactives vis--vis des symptmes,
des rechutes et particulirement de la continuit des soins, inciter
larrt de leur consommation et accompagner le patient dans
cette dmarche.
Il doit galement fournir des conseils hygino-dittiques (lutte
contre lexcs de poids, activit physique, quantit de sommeil,
rduction ou arrt du tabagisme) pour lutter contre les effets
indsirables des traitements pharmacologiques proposs (notamment syndrome mtabolique).

Le mdecin reste attentif la vie sexuelle (troubles de la libido,
contraception, prvention des infections sexuellement transmissibles).
D. Misdrahi, G. Fond et P.-M. Llorca dclarent navoir aucun lien dintrts.
e289
RR
FOCUS
Item 61
Prendre en charge
la schizophrnie
Voir litem complet page e283

et sur larevuedupraticien.fr
Ce FOCUS attire votre attention
sur des points importants.
Dr David Misdrahi1, Dr Guillaume Fond2, Pr Pierre-Michel Llorca3

1. Centre hospitalier Charles-Perrens, Bordeaux, fondation FondaMental, CNRS UMR5287-INCIA, universit de Bordeaux, France
2. Ple de psychiatrie des Hpitaux universitaires Henri-Mondor, DHU Pe-PSY, universit Paris-Est Crteil,
fondation FondaMental, INSERM U955, quipe de psychiatrie translationnelle, Crteil, France
3. CMP B, CHU, EA 7280 facult de mdecine, universit dAuvergne, fondation FondaMental, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex1, France
david.misdrahi@u-bordeaux.fr
a schizophrnie est une pathologie que lon peut considrer

comme emblmatique des troubles psychiatriques. En effet,
tout dabord son nom est souvent lobjet de confusion car dans
le langage courant la notion de schizophrnie est frquemment
associe tort au ddoublement de personnalit, ce qui ne
correspond en rien la maladie psychiatrique et sa ralit clinique.
De plus, il sagit dune pathologie qui est souvent associe une
stigmatisation des sujets qui en souffrent: dans lesprit du grand
public, mais aussi des professionnels de sant, elle correspond
des patients imprvisibles, dangereux et ne pouvant tre traits
de faon satisfaisante.
Ces reprsentations ont un effet pjoratif pour la prise en charge,
et donc par consquent sur le pronostic global.
Les enjeux pour les cliniciens sont multiples.
Sur le plan clinique, le tableau qui associe diffrentes catgories
de symptmes ncessite une grande rigueur pour tre dcrit de
faon satisfaisante:
les symptmes emblmatiques de la schizophrnie que
sont les hallucinations et les ides dlirantes ne sont pas patho
gnomoniques, et leur caractre bruyant fait parfois ngliger les
symptmes ngatifs et cognitifs qui ont pourtant plus de
consquences sur le plan fonctionnel, altrant les possibilits
dinsertion sociale du sujet;
les symptmes ngatifs et cognitifs sont parfois difficiles re
prer car dapparition insidieuse, assimils parfois de simples
traits de caractre. Le patient est considr comme solitaire,
parfois on lui reproche sa fainantise, sans que le caractre
pathologique de ces comportements ne soit peru;
les patients souffrant de schizophrnie ont le plus souvent une
altration de la conscience de leur trouble et de la ncessit de
traitement, qui rend difficile lidentification des symptmes (car
ils peuvent tre dissimuls par le patient) et ncessite parfois la
mise en uvre de mesures de soins sans consentement. Cet
aspect pose des problmes pour le maintien de lalliance thra
peutique mais aussi en termes de responsabilit mdicale dans
la privation de libert.
290
Sur le plan thrapeutique, les stratgies mdicamenteuses

doivent toujours tre assorties dune prise en charge psycho
sociale. Si leffet observ sur les symptmes positifs est souvent
assez rapide, celui sur les symptmes de repli et de dsorgani
sation est plus long et progressif. Cette dimension temporelle
doit tre intgre par les professionnels, sous peine de percevoir
les stratgies comme inefficaces.
Ltat de sant somatique des patients souffrant de schizo
phrnie est souvent altr, avec une mortalit trs suprieure
par rapport une classe dge quivalente. Cet tat de fait est
la consquence:
de la nature mme de la maladie, avec une vulnrabilit plus
importante des pathologies notamment mtaboliques mais
aussi aux conduites addictives;
des symptmes ngatifs et cognitifs qui font que le patient
recherche moins les soins et donc bnficie moins des possi
bilits de prise en charge par rapport la population gnrale;
des thrapeutiques qui ont parfois un effet iatrogne;
de la stigmatisation voque plus haut, associe parfois un
relatif rejet de la part des professionnels.
La responsabilit des soignants est donc de rechercher et
prendre en charge ces comorbidits comme un lment part
entire du soin de la schizophrnie.
Les enjeux pdagogiques dune question sur la schizophrnie
portent donc sur:
le dveloppement de la capacit didentification et de description
des symptmes pour viter les errements diagnostiques en dbut
de maladie et permettre une prise en charge prcoce;
la possibilit de mise en uvre de stratgies thrapeutiques
les plus adaptes pour optimiser cette prise en charge;
la comprhension de la ncessit dune prise en compte du
patient dans sa globalit et en particulier sur le plan somatique
et social pour amliorer le pronostic vital et fonctionnel.
D. Misdrahi, G. Fond et P.-M. Llorca dclarent navoir aucun lien dintrts.
RR
Item 289
DIAGNOSTIC DES CANCERS

Signes d'appel et investigations paracliniques ;
caractrisation du stade ; pronostic
Dr Benote Mery, Dr Guillaume Moriceau, Dr Romain Rivoirard, Dr Olivier Collard
Dpartement doncologie mdicale, institut de cancrologie Lucien-Neuwirth, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France
olivier.collard@icloire.fr
objectifs
DCRIRE les principes du raisonnement
diagnostique en cancrologie.
EXPLIQUER les bases des classifications
qui ont une incidence pronostique.
CONNATRE les principaux marqueurs
diagnostiques et prdictifs des cancers.
e diagnostic dun cancer se fait en 2tapes: une phase

de prsomption devant des signes cliniques ou paracliniques (circonstances de dcouverte), et une phase de
certitude apporte par lexamen anatomo-pathologique.
Lenjeu est de poser le diagnostic le plus prcocement possible dans lhistoire naturelle de la maladie lorsque les chances
de gurison sont les plus importantes.
Une fois le diagnostic pos, il est ncessaire dvaluer lextension
du cancer et son retentissement sur lorganisme, ce qui permet
ltablissement dun pronostic et la dlivrance du traitement le
plus adapt la situation, le plus souvent pluridisciplinaire aprs
une dcision concerte.
Diagnostic de cancer
Circonstances de dcouverte
Elles sont nombreuses. Tout symptme, qui persiste ou saggrave malgr les traitements habituels ou qui saccompagne
dune altration de ltat gnral, doit tre pris au srieux.
Dpistage systmatique: cest la dcouverte du cancer un
stade prcoce avant tout symptme clinique (ex: cancer du
sein, cancer du clon dans le cadre des dpistages de masse;
cancer du poumon dcel sur une radiographie thoracique dans

le cadre de la mdecine du travail, cancer du col de lutrus ou
de la prostate dans le cadre de dpistage individuel).
Signes dalarme: cest la dcouverte du cancer un stade semiprcoce devant un symptme banal qui attire lattention: modification apparente dune verrue ou dun grain de beaut, nodule
palpable dans le sein, trouble fonctionnel digestif, etc.
Signes plus vocateurs: cest la dcouverte du cancer un stade
plus volu devant:
des signes locaux orientant vers un organe prcis; signes
dirritation ou de compression (hmorragie, cystite, douleur,
constipation, toux, dysphagie);
des signes gnraux: asthnie, anorexie, amaigrissement lis
au retentissement biologique dune tumeur profonde dvolution
longtemps silencieuse;
des signes inflammatoires cliniques (fivre) et/ou biologiques,
rebelles et sans cause vidente;
des signes de complication tels que coma, paralysie, hmorragie, occlusion, perforation, fracture, infection
Mtastases prvalentes: le plus souvent ganglionnaires, elles
doivent faire raliser un examen cytologique, confirm par lexamen histopathologique, ainsi quun examen complet des aires
ganglionnaires et la recherche du cancer primitif (cancer ORL
devant une adnopathie cervicale, cancer du sein devant une
adnopathie axillaire, cancer du poumon devant une adnopathie mdiastinale).
Parfois, il sagit de mtastases viscrales: pulmonaires, hpatiques, osseuses, crbrales
Syndrome paranoplasique: cest lensemble des manifestations
biologiques et anatomo-cliniques non cancreuses associes
au dveloppement dun cancer, mais non directement lies la
tumeur ou ses mtastases. Ce sont de vritables marqueurs
du cancer qui peuvent rvler la tumeur (dermatomyosite, polyglobulie, myasthnie), disparaissent en gnral avec le traitement de la maladie et rapparaissent en cas de rcidive. Ils ne
refltent pas la gravit du cancer sous-jacent.
e291
RR Item 289
DIAG NOST IC DE S C ANC E R S : SIGNE S D'APPE L E T INVESTIG ATIONS
Examen anatomo-pathologique
Cest lacte essentiel que rien ne remplace pour obtenir la
certitude du diagnostic. Il comprend lexamen direct de la lsion,
suivi de son tude microscopique.
1. Aspects macroscopiques
Laspect macroscopique est vident si lon a accs la tumeur
(peau, muqueuses par vision directe ou endoscopique, pices
opratoires), mais peut tre apport par des examens para
cliniques tels que la tomodensitomtrie (TDM):
tumeurs bourgeonnantes: vgtantes avec des bourgeons
charnus, implants sur une base troite (aspect de lacune sur
la radiographie avec injection de produit de contraste);
tumeurs infiltrantes: indures souvent sur une grande surface
reposant sur une base large (aspect de rigidit ou de stnose
sur la radiographie), de symptomatologie souvent insidieuse
plus tardive;
tumeurs ulcrantes: ulcrations qui ne cicatrisent pas avec une
zone de ncrose centrale et une priphrie charnue (aspect de
niche en radiographie).
Souvent, il existe des formes mixtes ulcro-bourgeonnantes
ou ulcro-infiltrantes.
2. Aspects microscopiques
Ce sont les lments fondamentaux pour le diagnostic et le
traitement ultrieur.
La cytologie: elle consiste examiner des cellules isoles au
cours dun prlvement dans des scrtions naturelles (frottis
vaginal, crachats) ou au cours de ponction laiguille fine dans
une sreuse (pleursie, ascite) ou dans un nodule plein
(ganglion, sein, foie). Cest un examen simple, utile pour le
dpistage de masse ou pour confirmer lexistence dune autre
localisation dun cancer dj connu, mais il prsente quelques
insuffisances:
les rsultats nont de valeur que sils sont positifs, les cellules
malignes ayant pu chapper un recueil trs ponctuel;
laffirmation du caractre malin des cellules repose sur lexistence danomalies nuclaires ou cytoplasmiques, ncessitant
un observateur expriment en raison du nombre important
danomalies douteuses;
les caractristiques de la tumeur telles que son type histologique, son degr de diffrenciation ne peuvent tre apprcies
de faon prcise.
Lexamen histologique: il est ralis sur un fragment tissulaire, et
non plus sur des cellules isoles. Il permet dtudier la fois les
anomalies cellulaires et les modifications de structure du tissu. Il
ncessite un matriel tumoral plus important obtenu par biopsie
chirurgicale, ponction-biopsie (drill-biopsie dans les tumeurs du
sein, biopsie endoscopique) ou examen de la pice opratoire
(avec examen extemporan, puis examen dfinitif). Cet examen
permet:
daffirmer le diagnostic de cancer (anomalies cellulaires et de
structure du tissu);
e292
de prciser sa varit histologique (adnocarcinome ou carci

nome pidermode, sarcome, lymphome);
de dfinir certains caractres volutifs et pronostiques tels
que le degr de diffrenciation (de bien diffrenci indiffrenci), lactivit mitotique (nombre de cellules en cycle cellulaire par rapport la population globale), le grade histologique (grade de Scarff-Bloom-Richardson [SBR] dans le
cancer du sein);
de dterminer lextension microscopique dans les diverses
couches du tissu atteint : cest un lment pronostique essentiel
dans de nombreuses localisations car latteinte dun certain niveau
dextension conditionne en partie lvolution locorgionale et
mtastatique (niveaux de Clark dans le mlanome, Dukes dans
les cancers colorectaux);
de raliser dautres examens indispensables la caractrisation
de la tumeur et la dfinition du traitement: recherche de marqueurs biologiques dans des cellules sur une tumeur complexe
(tumeur mixte du testicule), tude immunologique (lymphome),
recherche de rcepteurs hormonaux ou de HER2 (cancer du
sein).
Bilan dextension
Gnralits
Il repose sur un examen clinique cibl et des examens complmentaires appropris (sensible, spcifique, le moins invasif possible,
disponible).
Trois niveaux dextension sont explorer:
local: valuation des rapports de la tumeur par rapport aux
organes de voisinage;
loco-rgional: recherche dadnopathie tmoignant de latteinte des ganglions lymphatiques dans le territoire de drainage lymphatique de lorgane atteint par la tumeur primitive. Si
le ganglion est palpable, la ttrade vocatrice (mais inconstante) dune adnopathie tumorale est dure, fixe, immobile,
rarement douloureuse;
gnral: recherche de lsions secondaires distance du site
primitif que lon appelle des mtastases. Les mtastases
peuvent tre viscrales ou ganglionnaires dans le cas de
ganglions qui ne sont pas dans le territoire de drainage.
Moyens diagnostiques
1. Examen clinique
Il peut sagir de:
syndrome tumoral: adnopathies priphriques palpables,
hpatomgalie, splnomgalie, douleurs spontanes ou provoques par la palpation, touchers pelviens;
signes dinsuffisance dorgane;
syndrome compressif: syndrome occlusif en cas de carcinose
pritonale, hydronphrose par compression extrinsque (tumeurs pelviennes) ou intrinsque (tumeur urothliale), dysphonie,
dysphagie, dyspne par compression respectivement des
Diagnostic des cancers :

signes d'appel et investigations paracliniques ; caractrisation
du stade ; pronostic

Le diagnostic de cancer repose toujours sur un examen
anatomo-pathologique de la tumeur et/ou de ses mtastases.
Un bilan dextension complet est fond sur une valuation
de latteinte locale de la tumeur, lymphatique rgionale
et mtastatique.
La classification du cancer permet dlaborer
une prise en charge thrapeutique adapte et de faire un portrait
du pronostic global.
La classification TNM est la plus utilise.
Les principaux marqueurs prdictifs de lvolution
dun cancer correspondent lune des trois catgories
suivantes: caractristiques tumorales, terrain du patient,
conditions du traitement.
cordes vocales ou des nerfs laryngs, de lsophage, de la

trache ou des bronches par une tumeur ou des adnopathies
cervicales ou mdiastinales, dficit sensitif et/ou moteur et/ou
troubles sphinctriens en cas de compression mdullaire;
syndrome paranoplasique (hippocratisme digital, syndrome
cave suprieur, syndrome de Claude-Bernard-Horner).
2. Examens paracliniques
Radiographies simples: disponibles, peu irradiantes, ce sont:
radiographie de thorax (lsions pulmonaires unique ou multiples en lcher de ballon);
radiographies osseuses (lyse, condensation, fracture);
mammographie.
chographie:simple, non invasive mais trs oprateur-dpendante.
Des chographies dynamiques sont possibles dans lexploration
du foie en cas de diagnostic diffrentiel: lsions dangiomatoses
(bnignes) ou mtastatiques (malignes).
Tomodensitomtrie (TDM= scanner): avec injection de produit de
contraste iod, elle reste lexamen de rfrence.
Avantages: permet dexplorer tous les niveaux, peu oprateur-dpendant (ne pas lire le compte-rendu sans regarder les
images!), comparaisons possibles entre plusieurs examens
successifs (valuation selon les critres RECIST1.1: rponse
complte ou partielle, stabilit ou progression).
Inconvnients: irradiation non ngligeable (surtout en cas
dexamens rpts), qualit de lexamen dpendant de linjection dun produit de contraste iod (risque allergique, ncessit
dune fonction rnale conserve avec une clairance de la cratinine > 50mL/min, arrt des antidiabtiques oraux).
Imagerie isotopique. Plusieurs sont possibles:

tomographie par mission de positons (TEP= PET-scan): traceur
radioactif 18-FDG (flurorodsoxyglucose): intrt dans le bilan
dextension ganglionnaire et gnral, peu spcifique (hyperfixation galement des foyers infectieux ou inflammatoires);
scintigraphie osseuse au techntium (sensible, dans le bilan lsionnel de latteinte osseuse, peu spcifique, irradiant et invasif)
ou au FNa (trs spcifique sur los), scintigraphie thyrodienne.
Imagerie par rsonance magntique (IRM): cest un examen dimagerie non irradiant. Il permet daugmenter la sensibilit dans la
dtection des lsions secondaires crbrales, mninges et
hpatiques. Cest lexamen de rfrence pour lvaluation de
latteinte par compression mdullaire. Elle ncessite une injection
de gadolinium afin davoir des squences avec injection permettant dvaluer la vascularisation. Les contre-indications sont rares:
corps tranger mtallique, prothse mtallique, claustrophobie.
Un dlai dau moins 6semaines aprs la mise en place de matriel dostosynthse, par exemple, est respecter en raison
du risque de dplacement par le champ magntique. Cest un
examen long et encore peu disponible.
Endoscopie:elle peut tre digestive haute (gastroscopie) et basse
(colonoscopie, rectoscopie), respiratoire (fibroscopie bronchique),
urinaire (cystoscopie), gyncologique (hystroscopie), permettant
une localisation prcise, une description, la recherche dventuelles
complications (stnose, ulcration, perforation) et la ralisation
dune biopsie permettant le diagnostic de certitude.
Chirurgie: il sagit par exemple de la clioscopie exploratrice
la recherche de nodule de carcinose pritonale (mtastases
pritonales en cas de cancer de lovaire ou de lestomac).
Place de la biologie:
les marqueurs tumoraux sont peu sensibles et peu spcifiques, probablement plus utiles pour le suivi et lvaluation de
lefficacit thrapeutique, discutables pour le dpistage des
rechutes. Il ny a pas dintrt au moment du diagnostic sauf
alpha-ftoprotine et sous-unit bta de lhCG dans les tumeurs germinales, et lalpha-ftoprotine (+imagerie) dans le
carcinome hpatocellulaire;
la biologie molculaire sur pice opratoire ou biopsie a un
intrt pronostique et thrapeutique: rcepteurs hormonaux
(cancer du sein), sur expression de HER2 (sein, estomac),
mutation du rcepteur de lEGF (cancer colorectal, cancer
bronchique non petites cellules), B-Raf (mlanomes), k-Ras
(cancers colorectaux)
Sur point dappel uniquement: on retient en particulier le mylogramme la recherche dun envahissement mdullaire, et la ponction lombaire la recherche dune mningite carcinomateuse.
Bilan prthrapeutique
Il a plusieurs objectifs:
capacit du patient supporter le traitement anticancreux;
choix du traitement en fonction du terrain.
e293
RR Item 289
Retentissement gnral de la tumeur

1. Examen clinique
Il value: poids et volution du poids, indice de performance
de Karnofsky ou de lOMS, signe dinsuffisance dorgane, adnopathie priphrique palpable, hpatomgalie et splnomgalie, touchers pelviens, pression artrielle.
2. Examens paracliniques
On discute en particulierlimagerie(v. bilan dextension) et la
biologie avec:
calcmie et calcmie corrige en cas datteinte osseuse;
bilan hpatique: phosphatases alcalines (PAL) leves en cas
de mtastases osseuses condensantes (cancer du sein ou de
la prostate); cholestase anictrique avec lvation des PAL et
des gammaGT sans lvation de la bilirubine en cas de mtastases hpatiques; bilirubine leve en cas de compression
(intrinsque ou extrinsque) des voies biliaires; signe dinsuffisance hpatique (transaminases, TP, albumine) et rnale (ure,
cratinine, calcul du dbit de filtration glomrulaire);
syndrome inflammatoire frquent avec une CRP parfois leve
(jusqu plus de 100mg/L), ferritine leve avec une carence
martiale fonctionnelle (coefficient de saturation de la transferrine < 20%), pouvant entraner plus long terme une anmie;
hmogramme: anmie documenter et corriger: hmorragie
aigu ou bas bruit, anmie inflammatoire ou carentielle;
leucopnie avec le risque infectieux; thrombopnieavec le
risque hmorragique (et se mfier dune coagulation intravasculaire dissmine);
mylogramme: en cas de pancytopnie, de suspicion de syndrome dactivation macrophagique) et de lenvahissement
mdullaire.
Bilan du terrain
Il est important en cas de comorbidit, avec une valuation
spcialise au cas par cas et quilibre des traitements prexistants (diabte, insuffisance cardiaque, hypertension artrielle,
asthme).
Bilan propratoire
Il value lextension de la maladie et le retentissement fonctionnel pouvant ncessiter une chirurgie en urgence (occlusion,
stnose, anurie).
Bilan pr-chimiothrapie
Il est fonction du protocole de chimiothrapie envisag, en lien
avec les toxicits spcifiques de certaines molcules de chimiothrapie.
Pose dune voie veineuse centrale de type chambre implantable
sous-cutane ou cathter central dinsertion priphrique (Picc
line) permettant ladministration de la chimiothrapie intraveineuse (produits irritants ou vsicants) directement dans la veine
cave suprieure.
e294
Cur: les anthracyclines, le 5-fluoro-uracile, la capcitabine

(5-FU oral) et le trastuzumab (anticorps monoclonal dirig contre
le rcepteur HER2) ont une toxicit cardiaque: cumulative et irrversible dans le cas des anthracyclines, rversible pour le trastuzumab et risque de spasmes coronariens responsables dun
angor voire dun syndrome coronaire aigu pour le 5-FU. Leur
utilisation ncessite au pralable une consultation cardiologique
avec au minimum un lectrocardiogramme et une chocardiographie avec mesure de la fraction djection ventriculaire
gauche.
Moelle osseuse: le caractre mylotoxique de la plupart des traitements de chimiothrapie impose la ralisation dun hmogramme avant chaque cure.
Fonction rnale et hpatique: elle doit tre surveille avant chaque
cure de chimiothrapie prsentant une toxicit rnale ou hpatique ou chez le patient ayant un risque de dtrioration de lune,
lautre ou des deux fonctions.
Pulmonaire: on ralise des explorations fonctionnelles respiratoires avec mesure de la DLCO (mesure du transfert de l'oxyde
de carbone) avant chimiothrapie par blomycine en raison du
risque de fibrose pulmonaire immuno-allergique. Ce risque est
potentialis par le tabagisme actif poursuivi pendant le traitement.
La radiographie de thorax initiale permet de vrifier la position du
cathter central, panchement pleural, adnopathies mdiatisnales, foyer de pneumopathie: rpter au moindre doute.
Classification
Les objectifs des classifications sontde prciser le degr
dextension du cancer, en diffrentes classes, au dcours du
bilan local, rgional et gnral, le choix de la thrapeutique et la
dtermination du pronostic global selon la classe dtermine.
Gnralits
Le bilan dextension local, rgional et gnral du cancer permet de classer prcisment la maladie en diffrents profils diag
nostiques, de gravit croissante.
La classification va aider le mdecin dans ses choix thrapeutiques. Elle facilite galement les changes dinformations entre
diffrents centres de traitement, notamment linternational
(classifications internationales des cancers).
La classification permet aussi dapprcier et de comparer objectivement les rsultats des traitements.
Chaque localisation de cancer dispose de sa propre classification.
Classification TNM
Cest la classification la plus utilise pour la majorit des tumeurs solides. Elle est formule par lUnion internationale contre
le cancer (UICC).
Lextension anatomique de la maladie repose sur les troislments suivants:
T: degr dextension de la tumeur primitive (T= tumor);

N: absence ou prsence, nombre de mtastases ganglionnaires dans les territoires de drainage de la tumeur primitive,
voire plus distance pour certains cancers (N=node=ganglion);
M: absence ou prsence de mtastases distance de la tumeur primitive.
Chaque lment (T, N et M) a un chiffre qui lui correspond.
1. T: tumeur primitive
On distingue:
Tis: carcinome in situ, un stade trs prcoce. Pas dinvasion
des tissus voisins;
T0: pas de signe de tumeur primitive (clinique, paraclinique);
T1-T2-T3-T4: degr croissant de taille et/ou dextension locale
de la tumeur primitive;
Tx: donnes insuffisantes pour lvaluation de la taille tumorale.
2. N: atteinte ganglionnaire rgionale (adnopathies)
On distingue:
N0: pas denvahissement ganglionnaire rgional;
N1-N2-N3: augmentation en nombre et/ou en extension de
lenvahissement ganglionnaire rgional;
Nx: donnes insuffisantes pour lvaluation de latteinte
ganglionnaire.
3. M : Mtastase distance
On distingue:
M0: absence de mtastase distance;
M1: prsence de mtastase(s) distance;
Mx: donnes insuffisantes pour lvaluation des mtastases
distance.
4. Rgles de la classification TNM

Chaque cas doit avoir une confirmation anatomo-pathologique
du diagnostic avant classification.
Pour chaque localisation, quatreclassifications peuvent tre
donnes:
classification clinique: TNM ou cTNM (clinical classification),
qui sappuie sur les constatations cliniques, radiologiques, endoscopiques faites avant tout traitement. Les examens
complmentaires requis pour cette classification varient selon
la localisation de la tumeur primitive. Il sagit de la classification
la plus souvent utilise en pratique clinique;
classification pathologique: pTNM (pathological classification),
prenant en compte les informations anatomo-pathologiques
supplmentaires recueillies au cours de lacte dexrse
chirurgicale ou suite lexamen de la pice opratoire;
classification de la rechute: rTNM (retreatment classification);
classification lautopsie: aTNM (autopsy classification), ralise au dcours dun examen post mortem.
Un prfixe y prcise que la classification pathologique a t
ralise pendant ou aprs un traitement no-adjuvant (=propratoire) ayant pu modifier la classification: ypTNM.
Une fois tabli initialement, le stade TNM nest plus modifi
quelle que soit lvolution de la maladie.
En cas de tumeurs multiples au sein dune mme localisation,
la classification dpend de la tumeur de plus grande taille, et le
nombre m total de tumeurs est indiqu entre parenthses:
T2(m)= T2(5) si prsence de 5tumeurs, par exemple.
Quelques notions essentielles pour les examens,

l'ECN et votre pratique future
w Le diagnostic de cancer impose (sauf
rares cas, par exemple lhpatocarcinome)
une preuve anatomo-pathologique.
w LIRM avec injection de gadolinium est

lexamen de choix pour lexploration des tages
encphaliques et pelviens.
w Le bilan dextension de la maladie comprend

3niveaux: local, locorgional et gnral.
w Privilgier autant que possible les examens

complmentaires non irradiants.
w Le poumon, le foie, los et le cerveau sont les

principaux organes cibles des mtastases.
w Les marqueurs tumoraux biologiques

nont pas leur place dans la stratgie
diagnostique (seules exceptions: carcinome
hpato-cellulaire, tumeurs germinales).
w Principes de la classification TNM pour les

tumeurs solides.
w M+= stade IV.
w Le scanner avec injection de produit

de contraste reste lexamen le plus sensible
et le plus spcifique pour le niveau thoracique
et abdominal.
w Bilan prthrapeutique cardiaque avant

traitement cardiotoxique.
w Classification spcifique pour le cancer

de la prostate, le cancer de lovaire.
w Pronostic favorable
= objectif CURATIF= gurison.
w Pronostic dfavorable
= objectif PALLIATIF
= limiter les symptmes sans trop de toxicit.
e295
RR Item 289
Message de l'auteur
Cet item est trs vaste, et aucun cas clinique ne peut
tre construit partir de ce seul chapitre. Cependant,
son contenu sera utilis pour tous les dossiers portant
sur un cas de cancer. Plusieurs types de dossiers
peuvent tre proposs ncessitant les connaissances
fondamentales de cet item (dossier clinique pur
sur un cancer en particulier et/ou dossier transversal).
Il est impratif de savoir hirarchiser les examens
complmentaires et de garder en tte limprative
ncessit dune preuve anatomo-pathologique avant
tout traitement du cancer. Il faut savoir penser au bilan
dextension aprs chaque diagnostic de cancer.
Vous devez insister sur linformation donne au patient,
et la marche suivre dans lannonce diagnostique
du cancer. Le mode dcisionnaire en RCP de tout
traitement pour un cancer est connatre.
Le cadre gnral des symptmes du cancer conduisant
au diagnostic doit tre compris et doit permettre
dlaborer des hypothses diagnostiques (symptmes
gnraux, symptmes directement lis la tumeur
maligne, et syndromes paranoplasiques), la majorit
des dossiers comprenant de la cancrologie sont
transversaux avec des complications lies au cancer
lui-mme (hypercalcmie, occlusion, compression
mdullaire) ou ses traitements.
Les marqueurs tumoraux peuvent tre demands
sur un cas clinique de cancer du sein, cancer
de la prostate, cancer du pancras, tumeurs germinales
ou cancer du clon.
Les dpistages recommands en France doivent tre
matriss ainsi que les conditions particulires amenant
un diagnostic individuel prcoce.
La classification TNM est connatre pour les cancers
du sein, du clon, de la prostate et du poumon
essentiellement.
e296
Classification en stades
La classification TNM fournit une description trs prcise de
lextension anatomique du cancer.
Une localisation tumorale dont la classification a 4catgories
de T, 3catgories de N et 2catgories de M correspond
24catgories TNM possibles.
Dans une optique de simplification, toutes ces catgories sont
gnralement groupes en stades de gravit croissante.
Chaque stade correspond un groupe relativement homogne
de catgories TNM sur le plan de la survie. Les diffrences de
survie entre les diffrents stades sont souvent trs importantes.
Le plus souvent, on distingue 5stades de gravit croissante:
stade 0: cancer in situ;
stade 1: tumeur primitive de petit volume, sans adnopathie
ni mtastase;
stade 2: extension locale plus avance et/ou envahissement
ganglionnaire minime;
stade 3: extension locale trs avance avec possible atteinte
des organes de voisinage et/ou envahissement ganglionnaire
important;
stade 4: prsence de mtastase(s) distance et/ou adnopathies distance de la tumeur primitive.
Dans la majorit des cas, les cancers de stade0, 1 et 2 sont
traits avec un objectif curatif, tandis que les stades3 et 4 sont
des indications de traitement but palliatif.
Classifications spcifiques
Pour certaines localisations de cancer, et certains stades, des
classifications spcifiques sont utilises. Par exemple, la classification de DAmico pour les cancers de prostate localiss:
permet de dterminer le risque de rechute aprs traitement
local du cancer;
distingue 3groupes risque de rechutefaible, intermdiaire et
lev;
est fonde sur TNM, taux sanguin de PSA au diagnostic et score
anatomo-pathologique de Gleason.
La classification de la Fdration internationale de gyncologie
et dobsttrique (FIGO) distingue:
pour le cancer de lovaire, 4stades: limit lovaire, extension
vers les organes de voisinage, extension au pritoine ou lymphatique rgionale, extension distance (plvre, foie);
pour le cancer du col utrin, 4stades: limit au col, extension
au vagin (deux tiers suprieurs) et/ou aux paramtres, extension au tiers infrieur du vagin et/ou la paroi pelvienne, extension la vessie et/ou au rectum et/ou aux organes distance;
pour le cancer de lendomtre, 4stades: limit au corps utrin,
extension au stroma du col, extension ganglionnaire rgionale
et/ou annexes et/ou paramtres et/ou sreuses, extension la
vessie et/ou intestin et/ou distance.
Enfin, la classification dAnn Arbor sadresse aux lymphomes
malins non hodgkiniens et lymphomes hodgkiniens.
Pronostic
Terrain
Gnralits
Il value:
lge;
ltat gnral et notamment le degr dautonomie;
le statut nutritionnel: une dnutrition modre svre est un
facteur de mauvais pronostic;
la prsence de comorbidits: insuffisance rnale, hpatique,
cardiopathie, coronaropathie, artriopathie, insuffisance respiratoire obstructive, restrictive, dficit immunitaire;
ltat psychologique: dpression, troubles anxieux, troubles
psychiatriques;
la situation socio-professionnelle: bas niveau socio-conomique,
prcarit, mauvaise observance thrapeutique;
gntique: formes familiales (exemple: polypose adnomateuse
familiale), cytogntique;
statut hormonal (mnopause et cancer du sein).
Les facteurs pronostiques sont des critres permettant de prvoir

lvolution du cancer, mais ils nchappent pas aux incertitudes
de toute prvision. Le but global est dvaluer lagressivit de la
maladie, en termes de rechute locale, rgionale ou mtastatique.
Ces facteurs pronostiques sont recueillis avant tout traitement,
mais peuvent aussi voluer pendant et aprs le traitement.
Lvaluation dun pronostic global avant tout traitement est indispensable pour dfinir la stratgie thrapeutique:
pour un cancer pronostic favorable, lobjectif est de raliser
un traitement le plus efficace possible et ayant le moins deffets
secondaires;
pour un cancer de mauvais pronostic, lobjectif est dobtenir
une rponse au traitement, en prenant le risque dobtenir des
effets secondaires plus importants.
Les facteurs pronostiques sont trs nombreux et correspondent
schmatiquement 3grandes catgories: la tumeur, le terrain,
le traitement (3T).
Tumeur
Lvaluation dpend de:
la taille de la tumeur et lextension du cancer:
. extension paritale, aux organes de voisinage;
. extension ganglionnaire;
. extension distance: la dcouverte de mtastases est un
facteur pronostique pjoratif majeur;
lhistologie, en particulier:
. le type histologique (par exemple, pour les tumeurs crbrales
primitives, glioblastome de moins bon pronostic que les oligodendrogliomes);
. le degr de diffrenciation: le caractre indiffrenci aggrave le
pronostic;
. lindex de prolifration: le temps de doublement court pour une
tumeur est un marqueur dagressivit donc de mauvais pronostic;
. lenvahissement vasculaire (emboles vasculaires pritumoraux);
. le grade histologique (par exemple, score de Gleason pour le
cancer de la prostate, score Scarff-Bloom-Richardson pour le
cancer du sein, grade de la Fdration nationale des centres
de lutte contre le cancer [FNCLCC] dans les sarcomes des
tissus mous).
la biologie, par exemple:
. hormonosensibilit: prsence de rcepteurs lestrogne et
la progestrone pour une tumeur du sein, facteurs de bon pronostic;
. analyse de lexpression (immuno-marquage) et/ou de lamplification (FISH) de certains gnes dans la tumeur: par exemple,
HER2 et cancer du sein;
. dosages sriques des marqueurs tumoraux: par exemple
-hCG, LDH et FP dans le cancer du testicule, immunoglobuline monoclonale et mylome multiple.
Traitement
Les lments importants sont:
dlai de prise en charge initiale: facteur pronostique majeur
pour certains types de tumeurs;
qualit de lexrse chirurgicale (=marges): une rsection
complte monobloc microscopique est un facteur de meilleur
pronostic quune rsection macroscopiquement incomplte;
rponse au traitement initial: chimiothrapie, radiothrapie;
prise en charge pluridisciplinaire, prrequis indispensable un
traitement de qualit;
rcidive prcoce malgr le traitement, lment pronostique
pjoratif;
arrt ou poursuite dune exposition risque (tabagisme, alcoolisme).
Conclusion
Le cancer est devenu la premire cause de mortalit en France
et lincidence augmente en raison du vieillissement de la population, de facteurs gntiques mais aussi toxiques, environnementaux, socitaux.
Dans le cadre de lapprentissage de la cancrologie, il est important pour les tudiants en mdecine, quelle que soit leur spcialit, dtre sensibiliss lintrt des dpistages organiss
(sein, col de lutrus, clon-rectum), aux signes dappel vocateurs (syndrome tumoral, syndrome compressif, hmorragie,
altration de ltat gnral) et aux principaux facteurs de
risque (antcdents personnels et familiaux, exposition professionnelle, tabagisme actif ou passif).
B. Mery, G. Moriceau, R. Rivoirard et O. Collard dclarent navoir aucun lien dintrts.
e297
RR
FOCUS
Item 289
Les mtastases des cancers

Dr Benote Mery, Dr Guillaume Moriceau, Dr Romain Rivoirard, Dr Olivier Collard

Dpartement doncologie mdicale, institut de cancrologie Lucien-Neuwirth,

42270 Saint-Priest-en-Jarez, France
olivier.collard@icloire.fr
a mtastase est une lsion cancreuse dont lorigine est le

tissu de la tumeur initiale. Une mtastase hpatique dun
cancer du sein nest pas un cancer du foie, mais une volution
dun cancer du sein.
La localisation des mtastases dpend de la vascularisation
des organes cibles et/ou daffinit particulire dun type tumoral
pour un organe cible. Les principaux sites sont:
les poumons: bien distinguer, au niveau thoracique, les mta
stases pulmonaires parenchymateuses et les adnopathies
mdiastinales. Les mtastases pulmonaires peuvent se voir
dans pratiquement tous les cancers. Une mtastase envahis
sant une bronche ou un vaisseau expose des complications
qui peuvent tre particulirement svres (pneumothorax, d
tresse respiratoire aigu, hmoptysie);
le foie: les mtastases hpatiques sont particulirement fr
quentes (et surviennent en premier lieu) dans les cancers digestifs
(colorectal) mais aussi du sein ou du poumon. La double vascu
larisation (systme hpatique et systme porte) explique laffi
nit du foie pour les localisations secondaires. Le nombre de
lsions, leur localisation dans le parenchyme et le rapport avec
les gros vaisseaux sont fondamentaux pour la prise en charge
(chirurgie des mtastases, radiofrquence);
los: les cancers les plus ostophiles sont le cancer du poumon,
du rein, du sein, de la prostate et de la thyrode. Le bilan dexten
sion permet dvaluer le risque fracturaire, ainsi que le rapport
au canal mdullaire en cas datteinte vertbrale;
le cerveau: les mtastases crbrales proviennent de cancer
du sein, du rein, du poumon et du mlanome On recherche
tout particulirement la survenue dun effet de masse, dun
engagement, ou dun signe de compression dune zone fonc
tionnelle en cas de signe dappel neurologique. Pour le diag
nostic de mtastases crbrales, lIRM avec injection est plus
performante que la TDM avec injection;
tout autre organe peut tre le sige dune mtastase (rein,
surrnale, chorode, muscle, peau).
Lapparition de mtastases constitue un tournant dans lhistoire
naturelle du cancer. La maladie cancreuse nest plus limite
un organe mais dissmine (viter le terme gnralise mme
si, en pratique, cest le cas).
Savoir si le cancer est mtastatique a un intrt pronostique
majeur dans la prise en charge mdicale et chirurgicale du patient.
e298
Coll. J.-F. Cordier
FIGURE Mtastases multiples dun sarcome des parties molles.

Aspect de lcher de ballons avec masses multiples des deux poumons.
Par ailleurs, le suivi des mtastases (taille, aspect) permet dap

prcier la rponse au traitement.
Le risque mtastatique est thoriquement possible pour tous
les types de cancer, mme si, en pratique, il est en fait trs va
riable selon les localisations: par exemple, les carcinomes ba
socellulaires ne donnent pas de mtastases et les tumeurs cr
brales exceptionnellement.
Une adnopathie tumorale en dehors du territoire de drainage
de lorgane atteint doit tre considre comme une mtastase
ganglionnaire (M du TNM) et pas comme une simple atteinte
ganglionnaire (N du TNM).
Des mtastases peuvent tre retrouves sans que la tumeur
primitive puisse tre mise en vidence, le diagnostic histologique
est fait sur lune des mtastases, le bilan la recherche de la
tumeur primitive (orient par lhistologie, lhistoire de la maladie,
les antcdents du patient) peut tre ngatif et un traitement
large spectre est alors ralis contre les mtastases et le
primitif prsum.
B. Mery, G. Moriceau, R. Rivoirard et O. Collard dclarent navoir aucun lien dintrts.
RR
Item 249
AMAIGRISSEMENT TOUS
LES GES
PrAnne-Laure Fauchais, DrAnne Cypierre
Service de mdecine interne A, CHU Dupuytren, 87000 Limoges, France
anne-laure.fauchais@chu-limoges.fr
Le poids
objectifs
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.
Dfinition
Lamaigrissement est dfini par une perte de poids suprieur
5% du poids corporel sur une priode de 6mois. Il est considr
important sil est suprieur ou gal 10% du poids.
Lamaigrissement est distinguer de la maigreur constitutionnelle o le poids, bien quinfrieur la norme, est stable et ne
saccompagne daucun symptme.
Lamaigrissement peut avoir plusieurs origines:
une insuffisance dapport alimentaire;
un dfaut dabsorption des aliments;
un excs de consommation mtabolique (maladies inflammatoires, noplasies).
Une grande varit de pathologies peuvent tre lorigine
dun amaigrissement, linterrogatoire et lexamen clinique guidant
habituellement la prise en charge. Lorsque lamaigrissement est
isol, la dmarche diagnostique doit faire appel des examens
complmentaires hirarchiss.
Dmarche diagnostique
Elle est essentielle, vrai travail de dtective, sappuyant sur le
recueil prcis des antcdents et des traitement suivis, retraant
les modalits et la rapidit dinstallation des symptmes, chiffrant
la perte de poids.
Lamaigrissement, signe aspcifique, est rarement rellement
isol, et la dmarche diagnostique doit sattacher dcouvrir un
signe anamnestique, clinique ou biologique plus spcifique qui
servira de fil conducteur lenqute tiologique.
Lanamnse pondrale sassure tout dabord de la ralit de

lamaigrissement (courbe de poids idalement, antcdents
pondraux [anciennes consultations ou hospitalisations], changements de vtements, changement des tours de taille et de cou),
des modifications du comportement alimentaire et apprcie la
diminution ventuelle des apports alimentaires (anorexie, contexte
socio-conomique) ou leur augmentation.
Linterrogatoire doit systmatiquement valuer lapport en
nourriture journalier de manire qualitative (exclusion ou non de
certains aliments) et quantitative (nombre de calories). Dans les
cas complexes, on saidera dune enqute alimentaire mene par
une ditticienne entrane ou de lobservation directe de lalimentation et de la perte de poids au cours dune hospitalisation.
On garde en mmoire que lanorexie mentale restrictive est la
premire cause damaigrissement chez ladolescent, et linterrogatoire recherche alors rgimes dexclusion, activit physique
intense et excessive, vomissements provoqus.
tre systmatique linterrogatoire,

cest tre diagnostique
Linterrogatoire recherche systmatiquement des antcdents
de cancer, danorexie mentale, de consommation de toxiques
(alcool, tabac), de rapports sexuels risque, de primo-infection
et/ou de contage tuberculeux.
La connaissance des conditions de vie (difficults sociales et
professionnelles) et le contexte psychologique font partie intgrante de lvaluation.
Le recueil des traitements suivis est indispensable, la polymdicamentation et/ou certaines classes mdicamenteuses tant
source danorexie, de dysgueusie conduisant un amaigrissement parfois important, surtout chez le sujet g ou polypathologique.
On recherche systmatiquement les autres signes gnraux
associs (asthnie, anorexie et fivre) et leur chronologie dapparition.
e299
RR Item 249
AMA IGR ISSE ME NT T OU S L E S GE S
On recherche galement une amnorrhe, des troubles de la

libido qui vont orienter vers une anorexie mentale ou une origine
endocrinologique.
Lexamen clinique
Le poids, la taille et le calcul de lindice de masse corporelle
sont la base de lvaluation, il ne faut pas se contenter de noter ce que dclare le patient mais il faut raliser rellement les
mesures. Lpaisseur cutane tricipitale permet la mesure de la
masse adipeuse.
Ltat nutritionnel est systmatiquement valu avec:
la recherche dune dnutrition: un indice de masse corporelle
moins de 17 ou une perte de poids en un mois suprieure
5% permettent de laffirmer;
la recherche dune amyotrophie ou de signes de carence
(peau sche, dpilation, chute des cheveux, purpura des
membres infrieurs, gingivorragies);
la recherche dun syndrome dmateux li lhypoprotidmie, les dmes pouvant masquer une partie de la perte de
poids.
On recherche ensuite plus particulirement un syndrome tumoral; la palpation des aires ganglionnaires est systmatique,
de mme que la ralisation des touchers pelviens et un examen
thyrodien.
Les signes de gravit clinique sont systmatiquement recherchs: indice de masse corporelle< 15, perte de poids >30%,
hypothermie, hypotension artrielle, bradycardie, ralentissement
psychomoteur.
Examens complmentaires
Le bilan biologique recherche des signes de gravit :
hypoglycmie ;
troubles ioniques ;
hypophosphormie ;
perturbation du bilan hpatique ;
hypo-albuminmie profonde.
Le choix des examens complmentaires doit tre guid avant
tout par un point dappel clinique: en labsence, on ralise un
bilan de premire et deuxime intention non consensuel quant
son contenu (fig.1 et 2) sans oublier le bilan de la dnutrition
souvent associe.
La recherche dun syndrome inflammatoire doit tre syst
matique et permet de guider la dmarche diagnostique. Sa
prsence fait discuter la biopsie de lartre temporale chez le
sujet g.
Une hospitalisation est parfois ncessaire, permettant de reprendre lenqute en recherchant nouveau un trouble du comportement alimentaire (fiche de recueil alimentaire++), un trouble
psychiatrique mais galement dapprofondir la recherche dune
pathologie organique par la ralisation dune tomodensitomtrie
thoraco-abdomino-pelvienne et dendoscopies digestives.
e300
tiologie
Les principaux cadres diagnostiques sont les suivants, tio
logiques, noplasiques, infectieuses, digestives et endocrinologiques tant les plus frquentes des pathologies somatiques
responsables dun amaigrissement chez ladulte.
Le tableau rsume les points cls de certaines causes pouvant
se rvler par un amaigrissement et connatre pour lECN.
Noplasiques
Tout cancer peut tre rvl par un amaigrissement, la frquence
des origines noplasiques pouvant atteindre 25 35% des cas
dans certaines tudes, avec une majorit de cancers digestifs.
Lorigine de la perte de poids est souvent multiple (cytokinique,
rduction alimentaire consquence directe des cancers digestifs
et ORL, hypercatabolisme, douleurs).
Le bilan est orient par:
des antcdents personnels ou familiaux noplasiques;
le tabagisme, lthylisme chronique;
un syndrome tumoral clinique;
lanmie de profil ferriprive (noplasie digestive) ou inflammatoire
(noplasie rnale)
Causes organiques non noplasiques

Elles reprsentent de 30 50% des causes.
1. Infectieuses
Ce sont les infections subaigus avec abcs profond, endocardites, tuberculose, virus de limmunodficience humaine (VIH),
hpatites viralesB et C chroniques, virus dEpstein-Barr, cyto
mgalovirus.
Deux affections sont rechercher systmatiquement, la tuberculose et linfection par le VIH.
linterrogatoire avec pratiques risque;
la fivre;
le syndrome inflammatoire biologique;
lhyperleucocytose et/ou la lymphopnie, le syndrome mononuclosique.
2. Mtaboliques
Ce sont lhyponatrmie, lhypercalcmie, linsuffisance rnale
aigu ou chronique.
lionogramme srique, la fonction rnale, le bilan phosphocalcique;
lanalyse des traitements pris par le patient+++.
3. Endocriniennes
Ce sont le diabte de novo ou dcompens, lhyper- ou lhypo
thyrodie, linsuffisance surrnalienne, panhypopituitarisme.
lamaigrissement apptit conserv (diabte, hyperthyrodie);
lasthnie, la mlanodermie, lhypotension (insuffisance surrnalienne);
la thermophobie, les palpitations, les tremblements (hyperthyrodie).
Histoire pondrale / Enqute alimentaire
Interrogatoire prcis, examen clinique minutieux
Poids stabilis avec apports

nutritionnels conservs
Examen physique et bilan
de premire intention
Perte de poids
avec apports
nutritionnels conservs
ou augments
Perte de poids
avec apports
nutritionnels diminus
(anorexie)
Maigreur
constitutionnelle
Diabte (glycmie)
Hypertrophie (TSH)
Malabsorption (SB carence)
Bilan tiologique
liminer
causes organiques
Attention chez SA
ou polypathologique
Causes intriques
Facteur dclenchant aigu
Situation de rupture
(cancer, infections, digestives,

mtaboliques, endocriniennes,
neurologiques)
causes psychiatriques
causes iatrognes
causes sociales
FIGURE 1
Dmarche diagnostique au cours dun amaigrissement isol. SB: signes biologiques; TSH: thyrostimuline.
Amaigrissement / Interrogatoire prcis, examen clinique minutieux
Orientation diagnostique
Pas d'orientation diagnostique
Exploration cible
Bilan de premire intention
Bilan de deuxime intention
NFS, plaquettes, taux de prothrombine,

temps de cphaline active, vitesse de
sdimentation, protine C rative, fibrinogne,
EPP, ionogramme, ure, cratinine, glycmie,
bandelette urinaire ECBU, calcium,
phosphore, LDH, TSH, bilirubine, TGO, TGP, GT,
srologie VIH, anticorps antitransglutaminase,
dpistage d'une malabsorption (albumine,
pr-albumine, ferritine, folates, B12)
Intradermoraction la tuberculine
Tomodensitomtrie
thoraco-abdomino-pelvienne
Endoscopies digestives avec biopsies
systmatiques duodnales
Radiographie de thorax,
chographie abdomino-pelvienne
FIGURE 2 Bilan biologique et paraclinique hirarchis. NFS: numration formule sanguine; EPP:lectrophorse des protines plasmatiques ; ECBU: examen
cytobactriologique des urines; LDH: lactate dshydrognase; TSH: thyrostimuline; VIH: virus de limmunodficience humaine.
e301
TABLEAU
RR Item 249
Quelques tiologies susceptibles dtre rvles par un amaigrissement isol

tiologie
Pour y penser
lments paracliniques vocateurs
Causes noplasiques
Tout type de cancer
Altration de ltat gnral aggravante

Syndrome tumoral clinique
Penser lexistence parfois associe dun syndrome de scrtion
inapproprie dhormone antidiurtique ou dune hypercalcmie
aggravant lanorexie
Dgot des viandes: cancer digestif+++
Syndrome inflammatoire peut manquer

Traquer lanmie ferriprive pour le cancer digestif
Autres signes biologiques vocateurs: lvation de la lactate
dshydrognase (LDH), cytolyse ou cholestase
tiologies endocriniennes et mtaboliques

Diabte
Syndrome cardinal
Diabte de type1 de novo
Diabte de type2 dsquilibr ou devenant insulino-requrant
Glycmie
Hmoglobine glyque (HbA1c)
Rechercher pancratite chronique associe+++
Hyperthyrodie
Signe de thyrotoxicose (tachycardie, diarrhe motrice,

thermophobie)
TSH effondre
Hypercalcmie
Anorexie
Syndrome polyuro-polydypsique
Calcmie corrige ou Ca ionis

Recherche hyperparathyrodie, mtastases, mylome
(lectrophorse)
Insuffisance surrnalienne
Hypotension, mlanodermie
Tableau pseudo-abdominal
Hyponatrmie et hyperkalimie
Hypoglycmie
Traitement dpreuve
Dosage matinal de cortisol et de lACTH
Endocardite
Fivre parfois au 2e plan

Modification ou apparition dun souffle cardiaque
Porte dentre ++
Hmocultures
Syndrome inflammatoire
chocardiographie transthoracique chocardiographie
transsophagienne
Tuberculose
Fivre, anorexie
Sueurs nocturnes
Contexte socio-conomique
Radiographie du thorax
Intradermoraction la tuberculine
Causes infectieuses
Causes hpatiques et digestives

Malabsorption (maladie
cliaque, maladie de
Crohn, pancratite
chronique)
Diarrhe chronique parfois au second plan

Signe de carence clinique
Carence martiale chronique chez la femme non mnopause +++
Anticorps anti-transglutaminase (maladie cliaque)

Carences vitaminiques
Endoscopie digestive avec biopsies systmatiques
Hpatopathies
Ictre
Hpato-splnomgalie
Origine virale, thylique, dysmtabolique ou auto-immune
Causes auto-immunes et inflammatoires

Vascularite
Sarcodose
Amaigrissement rarement isol

Penser laltration de ltat gnral des formes systmiques
pures de lartrite cellules gantes (syndrome inflammatoire)
Attention la sarcodose multiviscrale avec tableau pseudonoplasique
Syndrome inflammatoire si vascularite

Enzyme de conversion de langiotensine si suspicion de sarcodose
Pas de bilan auto-immun non orient
Si amaigrissement au cours dun lupus rythmateux
dissmin, du syndrome de Sjgren: penser rechercher
la maladie cliaque associe
TSH : thyrostimuline ; ACTH: adreno-cortico trophic hormone.
e302
Amaigrissement tous les ges

Vrifier la ralit de lamaigrissement.
Rechercher la dnutrition associe.
liminer le cancer (25-35% des cas).
Origine psychogne frquente (20%) mais diagnostic
dlimination.
La to do list
de lamaigrissement
1. Sassurer de la ralit, quantifier lamaigrissement et
toujours rechercher une dnutrition associe.
2. Faire une rapide enqute alimentaire la recherche dune
rduction des apports: les amaigrissements apptit conserv

voquent hyperthyrodie, diabte et malabsorption.
3. Rechercher une addiction (alcool, tabagisme).
4. Ordonnance rallonge = source damaigrissement.
5. La recherche dun cancer (25-35% des cas) doit tre
systmatique.
6. Rechercher les troubles digestifs, parfois au deuxime plan;
leur prsence renforce lindication dexplorations endoscopiques

qui doivent saccompagner systmatiquement de biopsies
duodnales.
7. Le bilan biologique et paraclinique devra tre hirarchis et
centr, au dpart, sur un point dappel clinique ou

anamnestique.
8. Penser au bilan de malabsorption (hmogramme, TP,
cholestrol, fer, ferritine, calcmie, lectrophorse des protides,
vitamineB12, folates, statorrhe, cratorrhe) et la
maladie cliaque (anticorps anti-transglutaminase).
9. Rechercher dpression et troubles psychiatriques, parfois
intriqus une pathologie somatique aigu.

. Chez le sujet g, penser explorer les causes sociales
(misre, isolement), buccales (dentation, prothses dentaires
inadaptes), neurologiques (dmences, maladie de
Parkinson), iatrognes et psychiatriques souvent intriques.
4. Digestives
Ce sont les ulcres gastriques ou duodnaux, sophagites,
candidoses bucco-sophagiennes, hpatopathies chroniques
(thylique, virale, mtabolique et auto-immune), la malabsorption
(insuffisance pancratique, la maladie cliaque, la pullulation
microbienne, les maladies inflammatoires du tube digestif).
lanorexie au premier plan, diarrhe chronique;
lanmie de profil ferriprive associe.
5. Inflammatoires
Ce sont surtout les vascularites (artrite giganto-cellulaire de
Horton: forme systmique avec altration de ltat gnral isole
et syndrome inflammatoire), sarcodose, maladies auto-immunes
systmiques, mais lamaigrissement est rarement isol dans ce
cadre tiologique.
Lamylose peut, en revanche, tre responsable dun amaigrissement isol.
un syndrome inflammatoire chronique (protine C ractive et
fibrinogne levs);
des signes cliniques spcifiques rechercher systmatiquement.
6. Cardiaque
On retient linsuffisance cardiaque terminale (toute cardiopathie
notamment de surcharge: amylose, hmochromatose, shunts
vieillis).
un antcdent personnel ou familial;
la portion N-terminale du propeptide natriurtique de type B
(NT-ProBNP), llectrocardiogramme.
7. Pulmonaire
Ce sont: linsuffisance respiratoire chronique dcompense
ou terminale (broncho-pneumopathie chronique obstructive,
pneumopathies interstitielles), la noplasie pulmonaire, la tuber
culose, les embolies pulmonaires rcidivantes (noplasie ou
syndrome des antiphospholipides).
une dyspne progressive;
une hmoptysie.
8. Iatrognique
Cest extrmement frquent chez le sujet g et/ou polypatho
logique reprsentant 10-15% des hospitalisations des personnes
ges de plus de 75ans.
Le bilan est orient parla lecture de lordonnance:
hyponatrmie des diurtiques et/ou des inhibiteurs de recapture de la srotonine;
syndrome confusionnel des psychotropes;
insuffisance rnale aigu des anti-inflammatoires non strodiens;
surdosage en digitaliques
9. Neurologique
On retient la dmence chez le sujet g, souvent non encore
diagnostique, lencphalopathie carentielle, la maladie de Parkinson, les squelles dun accident vasculaire crbral
e303
RR Item 249

une anomalie examen neurologique systmatique, les fausses
routes;
le mini-mental state (MMS) pathologique;
parfois des symptmes dysthymiques au premier plan en cas
de dmence dbutante.
10. Anomalies de la cavit buccale
Elles sont multiples (dentation, prothse inadapte, candidose
chronique) surtout chez le sujet g.
Causes psychognes
Elles comprennent le syndrome dpressif, lanxit avec somatisation, laddiction (alcool, toxicomanie), lanorexie mentale
(triade anorexie, amaigrissement, amnorrhe). Les origines
psychognes reprsentent 15 60% des cas selon les tudes.
Lorigine psychogne de lamaigrissement reste un diagnostic
dexclusion.
la normalit de lexamen clinique et des examens complmentaires vise tiologique;
lattention lintrication avec une pathologie aigu somatique.
Amaigrissement inexpliqu
Entre 10 et 15% des amaigrissements restent inexpliqus malgr
une enqute tiologique bien conduite.
Principes de prise en charge et suivi

La prise en charge est avant tout tiologique.
Le protocole de renutrition sera adapt la pathologie causale
et lintensit de la perte de poids. On favorisera autant que
possible lalimentation entrale (complments nutritionnels oraux
avec supplmentation vitaminique et minrale...).
Chez le sujet g, il faut tenir compte des problmes ventuels
de mastication et penser introduire des aides domicile pour
les repas.
Un amaigrissement isol sans syndrome inflammatoire bio
logique et anomalie clinique ou paraclinique (bilan hirarchis)
doit tre surveill rgulirement en consultation.
e304
Message de l'auteur
Litem Amaigrissement est le prototype du dossier
progressif transversal o les premires questions se
focalisent sur la dmarche diagnostique (ne jamais
oublier le bilan du retentissement, cest--dire les signes de
gravit et une dnutrition associe), le dossier dbouchant
ensuite sur le diagnostic de nombreuses pathologies,
quelles soient noplasiques (cancer digestif et anmie
ferriprive), infectieuses (endocardite, tuberculose, VIH),
digestives (diarrhe chronique de la maladie cliaque
ou des maladies inflammatoires du tube digestif) voire
neurologiques (amaigrissement, confusion aigu et diagnostic
de dmence) Lamaigrissement inexpliqu peut galement
rvler un trouble des conduites alimentaires avec un diagnostic
final danorexie mentale la fin du dossier progressif.
+
POUR EN SAVOIR
Leduc D, Roug PE, Rousset H, Maitre A, Champay-Hirsch AS, Massot C.
Clinical study of 105 cases of isolated weight loss in internal medicine. Rev
Med Interne 1988 Nov-Dec;9(5):480-6.
Hernndez JL, Riancho JA, Matorras P, Gonzlez-Macas J. Clinical
evaluation for cancer in patients with involuntary weight loss without specific
symptoms. Am J Med 2003;114(8):631-7.
Metalidis C1, Knockaert DC, Bobbaers H, Vanderschueren S. Involuntary
weight loss. Does a negative baseline evaluation provide adequate
reassurance? Eur J Intern Med 2008 Jul;19(5):345-9.
Baicus C, Rimbas M, Baicus A, Caraiola S. Cancer and involuntary
weight loss: failure to validate a prediction score. PLoS One 2014 Apr
24;9(4):e95286.
A.-L. Fauchais dclare avoir particip des interventions ponctuelles pour les entreprises
Actelion, Roche, GSK, LFB, Genzyme, Pzizer, Lilli et avoir t prise en charge, loccasion
de dplacement pour congrs, par elles. A. Cypierre dclare n'avoir aucun lien d'intrts.
RR
Item 198
BIOTHRAPIES ET
THRAPIES CIBLES
Dr Arsne Mekinian, Pr Olivier Fain
Service de mdecine interne, hpital Saint-Antoine, AP-HP, universit Paris-VI, 75012 Paris, France
arsene.mekinian@aphp.fr
Greffes de moelle ou de cellules souches
objectifs
CONNATRE les bases cellulaires et molculaires
des cellules souches embryonnaires et adultes,
des cellules reprogrammes.
CONNATRE les principes des thrapies cellulaires
et gniques.
EXPLIQUER les principes dvaluation
des biothrapies.
CONNATRE les bases cellulaires et tissulaires
daction des thrapies cibles.
ARGUMENTER les principes de prescription
et de surveillance.
Principes des thrapies cellulaires et gniques

Cellules souches
1. Cellules souches adultes
Les cellules souches adultes sont naturellement prsentes
dans les organes, et participent au renouvellement et la rparation des tissus adultes.
2. Cellules souches embryonnaires
Issues de lembryon un stade trs prcoce de son dveloppement, les cellules souches embryonnaires sont capables de
se multiplier linfini, par simple division (autorenouvellement), et
de donner naissance tous les types de cellules de lorganisme
(pluripotence).
Les cellules souches embryonnaires sont cultives partir de
cellules dans lembryon quand il est g de seulement quelques
jours et, chez les humains, cela correspond au blastocyste. Elles
sont pour le moment principalement utilises en recherche mdicale mais, du fait de leur pluripotence, elles pourraient ltre
pour produire des cellules humaines diffrencies et tre
transplantes afin de gurir les tissus malades.
1. Cellules souches hmatopotiques (CSH)

Les cellules souches mdullaires sont des cellules capables de
sautorenouveler et de donner naissance au moins une ligne
cellulaire diffrencie. Elles peuvent tre totipotentes ( lorigine
de toutes les lignes), pluripotentes (la quasi-totalit des cellules)
ou multipotentes (plusieurs lignes cellulaires).
Ces greffes peuvent avoir pour rle de remplacer (une moelle
aplasique, une population cellulaire gntiquement malade) ou
de lutter contre une maladie (hmopathie maligne). En effet,
lagression du greffon contre lhte a un effet positif, savoir lradication des cellules malignes encore prsentes. Cest leffet GVL
(graft versus leukemia) qui est recherch.
2. Principe
Il sagit de remplacer le tissu hmatopotique du receveur par
celui du donneur. De ce fait, lallogreffe doit tre prcde et
accompagne par une immunosuppression lourde, afin dviter
la raction de rejet (du greffon donneur vers le receveur).
Les greffes peuvent tre myloablatives (conditionnement prgreffe standard, chimiothrapique, et parfois avec une irradiation
corporelle totale, triple activit: antitumorale, anti-moelle normale,
immunosuppresseur) ou non myloablatives ( conditionnement
attnu: lactivit du greffon permet elle seule dliminer la moelle
rsiduelle du receveur). Il y a moins de toxicit de ce type de greffe,
mais un risque accru de maladie du greffon contre lhte.
3. Source cellulaire des cellules souches hmatopotiques
Cela peut tre:
partir de la moelle osseuse (prlvement en crte iliaque sous
anesthsie gnrale);
partir du sang priphrique: les cellules souches hmatopotiques sont obtenues par cytaphrse aprs injection de
G-CSF;
partir du sang placentaire.
4. Donneurs de cellules souches hmatopotiques (CSH)
Ils peuvent tre:
apparents (HLA identique ou pas): un frre ou une sur
identique (1 chance sur 4), les parents pour un enfant(haploidentique);
e305
RR Item 198
B IOT H R APIE S E T T H R APIE S C IB L E S
non apparents: donneurs vivants non apparents du registre

international;
du sang placentaire ( partir dun ou plusieurs donneurs).
5. Indications
Ce sont:
des hmopathies malignes mylodes (leucmies aigus, leucmies chroniques, syndromes myloprolifratifs) ou lymphodes
(lymphomes, leucmies lymphodes chroniques) ;
des aplasies mdullaires, le plus souvent idiopathiques;
des pathologies gntiques: drpanocytoses, dficits immunitaires combins svres, autres maladies gntiques rares.
6. Complications des greffes de cellules souches hmatopotiques
allogniques
Ce sont:
des infections:du fait de limmunosuppression ncessaire, il
existe une augmentation du risque infectieux (bactrien, viral,
fongique) ;
une raction du greffon contre lhte (GVH):les ractions du
greffon contre lhte peuvent tre aigus (avant J100) ou chroniques (aprs J100). La maladie du greffon contre lhte aigu
peut tre de gradeI IV, avec une fivre, une atteinte cutane
(rash, rythrodermie), une hpatite cholestatique, une atteinte
digestive (diarrhe).
Thrapie gnique
La thrapie gnique est une stratgie thrapeutique fonde sur
le transfert de gnes avec lobjectif dintroduire la copie normale
ou de modifier lexpression du ou des gnes responsables de la
maladie chez le patient. Le gne exogne est ainsi un mdicament dont lobjectif est de modifier la source de la protine ou
de la molcule anormale, cest--dire le matriel gntique.
Il existe deux modalits de thrapie gnique:
somatique, qui consiste transfrer le(s) gne(s) au patient
(soit in vivo dans le tissu cible laide dun vecteur, soit ex vivo
en modifiant les cellules cibles qui seront r-administres au
patient);
germinale, qui nest pas actuellement utilise du fait de lois
biothiques et qui consisterait introduire un gne lembryon
au stade prcoce et ainsi le transmettre toutes les cellules
qui seront formes au cours de lembryogense.
Les vecteurs sont le plus souvent viraux, ou non viraux (tels
que des sphres lipidiques, les liposomes).
La thrapie gnique est encore au stade dessais cliniques,
mais les indications thoriques pourraient tre trs nombreuses.
Thrapie cible en oncologie et hmatologie

Dans le traitement des pathologies noplasiques, les diffrentes
stratgies peuvent comprendre le traitement carcinologique
chirurgical, par radiothrapie ou chimiothrapie visant diminuer
ou radiquer la masse tumorale. Les nouvelles thrapies cibles
compltent les choix des thrapeutiques possibles, visant de
e306
faon spcifique un lment ou vnement molculaire caractrisant une cellule tumorale. Pour quune cible soit pertinente, elle
doit tre exprime par un grand nombre de cellules tumorales,
tre accessible une thrapeutique et que son ciblage ait un impact
clinique. La cible peut tre un marqueur exprim spcifiquement par
un type cellulaire particulier, une molcule dans la transduction du
signal, en particulier celui de la cellule tumorale (tel quun rcepteur
HER2), un facteur de croissance ncessaire lexpansion tumorale
(tel que le VEGF [pour vascular endothelial growth factor]).
Les anomalies molculaires spcifiques des cellules tumorales
le plus souvent cibles sont les molcules de la famille HER, les
gnes de fusion (ABL-BCR) et la no-angiogense tumorale.
Ces cibles sont diffrentiellement exprimes entre les tissus
sains et le tissu tumoral. Les anticorps monoclonaux humaniss
(x-mab) ciblent ses marqueurs cellulaires et les petites molcules les fonctions tyrosine kinase (X-inib).
Parmi les anticorps monoclonaux, les principaux sont les anticorps
anti-CD20, ciblant les lymphocytesB de faon spcifique. Ils
sont indiqus, entre autres, dans le traitement des lymphomesB.
En oncologie, notamment dans le traitement de certains cancers du sein, les anticorps anti-HER2 bloquent la transmission
du signal de la rplication du HER2, empchant la prolifration
des cellules tumorales. Le VEGF est un facteur de croissance
des cellules endothliales ncessaire la croissance et la vascularisation des tissus. Le blocage de cette molcule peut inhiber
la croissance tumorale. Les thrapies anti-angiogniques ciblent
la population endothliale (stroma). Lanticorps monoclonal
bvacizumab (Avastin) bloque le VEGF, il est utilis dans le cancer
colorectal et le cancer du sein mtastatiques.
Les petites molcules: le sorafnib (Nexavar) ou le sunitinib
(Sutent) sont indiqus dans le carcinome hpatocellulaire et le cancer du rein mtastatique. Dans ce cas, on cible une molcule produite par la tumeur et non pas directement la tumeur elle-mme.
Immunothrapies en oncologie
et en mdecine interne (tableaux1 et 2)
Limmunothrapie consiste moduler (inhiber, activer) le systme immunitaire, afin dinduire le contrle dune tumeur, dune
maladie auto-immune ou dune greffe dorgane. Celle-ci peut
tre spcifique (par exemple dun antigne tumoral particulier,
dun auto-antigne) ou non spcifique, modulant de faon gnrale non spcifique dun antigne la rponse immunitaire. Bien
qutant non spcifique dun antigne tumoral ou dun auto-antigne, cette immunothrapie non spcifique est une thrapeutique cible, inhibant par exemple une cytokine particulire (les
anticorps anti-TNF) ou un type de cellules en particulier (les
lymphocytesB par les anticorps anti-CD20).
Les diffrents types dimmunothrapie non spcifiquesont dirigs contre les:
cytokines immunomodulatrices (activatrices ou inhibitrices);
molcules dinteraction cellulaires (anti-CTLA4, anti-PD1);
Biothrapies et thrapies cibles

Lallogreffe consiste remplacer le tissu hmatopotique du
receveur par celui du donneur et de ce fait doit tre prcde par
une immunosuppression lourde, afin dviter la raction de rejet.
La thrapie gnique est une stratgie thrapeutique
fonde sur le transfert de gnes avec lobjectif dintroduire
la copie normale ou de modifier lexpression du ou des gnes
responsables de la maladie chez le patient.
Limmunothrapie consiste moduler (inhiber, activer)
le systme immunitaire, afin dinduire le contrle dune tumeur,
dune maladie auto-immune ou dune greffe dorgane. Celle-ci
peut tre spcifique (antigne tumoral particulier, auto-antigne)
ou non spcifique, modulant de faon gnrale non spcifique
dun antigne la rponse immunitaire.
cytokine pro-inflammatoire est le tocilizumab, anticorps anti- IL6

rcepteur, empchant la fixation dIL-6 soluble sur son rcepteur
et ainsi laction de celui-ci sur la cellule cible.
Molcules dinteraction cellulaire (anti-CTLA4,

anti-PD1)
De faon similaire, il existe des anticorps monoclonaux ciblant
les molcules impliques dans lactivation cellulaire ou les interactions entre les cellules et la synapse immunologique. Ainsi,
labatacept et le blatacept sont des protines de fusion entre
CTLA4 (CD152), un antigne lymphocytaireT apparent CD28
dou de proprits immunorgulatrices, et le Fc dune IgG1.
Elles se lient aux molcules de costimulation CD80 et CD86 des
cellules prsentatrices dantigne avec une plus forte affinit que
CD28 et, de ce fait, elles bloquent le second signal et empchent
lactivation des lymphocytesT. Leur activit immunosuppressive
est mise profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatode
(abatacept) et en transplantation (blatacept).
Anticorps monoclonaux ciblant une cellule,

un rcepteur cellulaire ou une voie de signalisation
molcules dangiogense (anti-VEGF) [v.chapitre prcdent];
cellules du systme immunitaire.
Les diffrents types dimmunothrapie spcifique sont :
passive (administration deffecteurs antitumoraux):
. anticorps monoclonaux ciblant une cellule, un rcepteur cellulaire ou une voie de signalisation;
. transfert adoptif de lymphocytesT spcifiques CTL (spcifiques
dun antigne de tumeur; lignes CTL modifies pour exprimer
un TCR spcifique dun antigne tumoral);
active (administration dun antigne spcifique pour initier la
rponse spcifique adaptative): vaccination avec un antigne
pour induire des lymphocytesT cytotoxiques de tumeurs spcifiques in vivo.
Cytokines immunomodulatrices (activatrices

ou inhibitrices)
Les cytokines sont un ensemble htrogne de molcules
synthtises par des cellules actives et qui se lient un rcepteur membranaire spcifique. Une mme cytokine peut tre produite par des cellules diffrentes et avoir des effets diffrents et
redondants entre elles. Les cytokines sont impliques dans linflammation, la rponse immunitaire et lhmatopose. En ce qui
concerne leur effet sur linflammation, on distingue des cytokines
pro-inflammatoires (telles que TNF-, IL-1, IL-6, etc.) et antiinflammatoires (tels que IL-10). Ainsi, parmi les anticorps anticytokines, ceux les plus utiliss dans les rhumatismes inflammatoires sont les anticorps anti-TNF- qui bloquent laction du
TNF- soluble et/ou membranaire en se liant au TNF- avec une
haute affinit et spcificit, et empchent ainsi laction de la cytokine
sur les cellules cibles. Un autre anticorps monoclonal anti-
Le rituximab est un anticorps monoclonal dirig contre la molcule CD20 prsente de faon spcifique la surface des cellulesB du stade pr-B au stade de lymphocyteB mature. Il
sagit dun anticorps chimrique compos de domaines constants
humains et de domaines variables murins. Le rituximab induit
une dpltion lymphocytaireB par diffrents mcanismes, induisant une apoptose de lymphocytesB.
Des anticorps contre l EGFR (epidermal growth factor receptor)
[ctuximab et panitumumab] bloquent la croissance tumorale et
sont indiqus dans le traitement des adnocarcinomes coliques
et, pour le ctuximab, des carcinomes pidermodes de la sphre
ORL. Un anticorps monoclonal dirig contre le rcepteur HER2,
le trastuzumab, est indiqu dans le traitement des tumeurs du
sein et de lestomac surexprimant cet oncogne.
Principes dvaluation des biothrapies

Les principales biothrapies cibles utilises actuellement en
rhumatologie et mdecine interne sont les antagonistes du TNF
(infliximab, tanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab),
les anti-IL1 (anakinra, canakinumab), les antagonistes IL-6R
(tocilizumab), lagoniste de CTLA-4 (abatacept), lanti-BLYS
(blimumab) et lanticorps anti-CD20 (rituximab).
La prescription de la biothrapie sera dpendante de lindication clinique, du choix de la galnique (sous-cutane ou intraveineuse), du rythme de la perfusion dentretien (mensuel pour le
tocilizumab, tous les 6-8semaines pour linfliximab, une cure de
J1-15 renouveler selon la rponse pour le rituximab), dautres
facteurs tels que les habitudes de prescription, lge ou les comorbidits. Certains de ces traitements peuvent tre utiliss en
premire ligne ou aprs chec dautres traitements, en particulier
les immunosuppresseurs conventionnels.
e307
TABLEAU 1
RR Item 198
B IOT H R APIE S E T T H R APIE S C IB L E S
Diffrentes biothrapies utiliss pour le traitement des maladies auto-immunes

Nom
Caractristique
Voie dadministration
et posologie
Prcaution dutilisation
Principaux effets
secondaires
Infliximab (Remicade)
tanercept (Enbrel)
Adalimumab (Humira)
Antagonistes de TNF
3-5 mg/kg 6-8 semaines (IV)

25-50 mg/semaine (SC)
40 mg/15 jours (SC)
Vaccinations, prvention BK
Ractions dhypersensibilit
Infections
Ractivation BK
Cancers cutans
Tocilizumab (Roactemra)
Anti-IL-6 Rcepteur
4-8 mg/kg/mois (IV)
Vaccinations, prvention BK,

suivi dermatologique
Infections
Ractivation BK
Cancers cutans
anakinra (Kineret)
Anti-IL-1
100 mg/jour (SC)
Vaccinations, prvention BK,

suivi dermatologique
Infections
Ractivation BK
rituximab (Mabthera)
Antagoniste de CD20
1 g J1-J15 (IV)
375 mg/m2/semaine,
4 semaines (IV)
Vaccinations, prvention BK
Infections
Hypogammaglobulinmie
TABLEAU 2
BK: bacille de Koch; CD20: cluster de diffrenciation 20; IL: interleukine; IV: intraveineux; SC: sous-cutan; TNF: tumor necrosis factor alpha.
Diffrentes formes de thrapies cibles utilises en oncologie et hmatologie (non exhaustif)

Nom
Caractristique
Biomarqueur
Indication
Imatinib, dasatinib
Inhibiteurs de tyrosine kinase
Translocation BCR-ABL
LMC, LAL
Gefitinib
Inhibiteur de tyrosine kinase du

rcepteur de facteur de croissance
pidermique
Mutation EGFR
Cancer poumon
Sorafnib
Inhibiteur de tyrosine kinase du

rcepteur de VEGF
Cancer hpatocellulaire, cancer

du rein mtastatique
Ctuximab
Anticorps monoclonal ciblant le

rcepteur de facteur de croissance
pidermique (EGFR)
Mutation KRAS (prsence de mutation

KRAS confre une rsistance cette
molcule)
Cancer colorectal mtastatique
Trastuzumab
Anticorps monoclonal ciblant rcepteur

HER2
Amplification HER2
Cancer du sein, cancer gastrique
Bvacizumab
Anticorps monoclonal ciblant le facteur

de croissance VEGF-
Cancer colorectal mtastatique
BCR-ABL: break-point cluster region-Abelson; EGFR:epidermal growth factor receptor; KRAS: kirsten rat sarcoma; LAL:leucmie aigu lymphode; LMC:leucmie mylode chronique;
VEGF: vascular endothelial growth factor.
e308
Leur prescription ncessite:

une valuation de lefficacit du traitement, sur les paramtres
de la maladie mais galement sur la qualit de vie et dans
certaines situations, telle que la polyarthrite rhumatode, la diminution du risque de morbi-mortalit cardiovasculaire;
une surveillance des effets indsirables;
des conseils de prvention de risque infectieux dans les situations de chirurgie, de voyages et de grossesse.
Lvaluation de lefficacit comportera, selon le cadre de la
maladie, des examens cliniques (amlioration ou disparition des
atteintes cliniques et valuation subjective du patient), biologique
(tels que le syndrome inflammatoire biologique) et/ou immuno
logique (tels que la normalisation des anti-ADN ou de complment),
pouvant tre combins dans un score tel que DAS28 pour la
surveillance de la polyarthrite rhumatode.
Les principaux effets secondaires des biothrapies cibles
sont les allergies, les infections (virales, bactriennes et parasitaires), le risque de ractivation de tuberculose et le risque de
cancers cutans. De faon trs rare, il existe un risque de pathologie auto-immune, telle quune maladie dmylinisante du systme nerveux central ou un lupus.
Message de l'auteur
Connatre les principes de la greffe de moelle ou de cellules
souches et de la thrapie gnique.
Connatre les principes des thrapies cibles

et les principales cibles molculaires.
Connatre les principes dimmunothrapie, les diffrents

types et les principes dvaluation des biothrapies.
Conclusion
Lessor des immunothrapies et des thrapies cibles devrait
permettre de gagner en efficacit thrapeutique, tout en diminuant
les effets secondaires. La stratgie, pour tre efficace, doit cibler
une molcule particulirement implique dans la physiopathologie
de la maladie.
A. Mekinian dclare avoir t pris en charge lors de congrs par LFB, Genzyme et Chugai. O. Fain dclare tre conseiller scientifique auprs des laboratoires Shire, Behring, GSK et Pfizer.
e309
RR
Item 34
ANOMALIES DU CYCLE
MENSTRUEL. MTRORRAGIES
Dr Sandra Curinier, PrMichel Canis
Ple gyncologie obsttrique et reproduction humaine, CHU Estaing, 63003 Clermont Ferrand Cedex 1, France
scurinier@chu-clermontferrand.fr
objectifs
Hypothalamus
DIAGNOSTIQUER une amnorrhe,

une mnorragie, une mtrorragie.
RECONNATRE et TRAITER un syndrome
prmenstruel.
Rtrocontrle ngatif :
strogne, inhibine
GnRH
Hypophyse
FSH/LH
Ovaires
Utrus
1. Folliculogense, follicule
dominant (De Graaf) :
production d'strognes
2. Corps jaune : production
de progestrone
1. Prolifration endomtriale
2. Diffrenciation
et maturation endomtriale
Physiopathologie
Laxe hypothalamo-hypohysaire
Lant-hypophyse scrte de manire cyclique les hormones
gonadotropes: lhormone folliculo-stimulante (FSH, pour follicle
stimulating hormone) et lhormone lutinisante (LH, pour luteinizing
hormone) sous linfluence de lhormone de libration des gonado
trophines hypophysaires (GnRH pour gonadotropin releasing
hormone) produite par lhypothalamus. Il existe galement des
rtrocontrles entre ces deux niveaux (fig.1).
Chez la femme, la FSH a pour rle:
de stimuler les cellules de la granulosa qui scrtent de lstradiol et de linhibineB et expriment des rcepteurs pour la LH;
sous linfluence de la FSH elles produisent galement laromatase capable de convertir les andrognes en strognes;
dentraner la croissance des follicules;
de permettre lovulation en fragilisant la paroi de lovaire.
La LH a pour rle de dclencher lovulation puis de provoquer
la transformation du follicule rompu en corps jaune pendant la
phase lutale du cycle menstruel.
FIGURE 1 Axe hypotalamo-hypophysaire et influences sur lutrus

et les ovaires.
progestrone
LH
strognes
FSH
Le cycle menstruel
Phase folliculaire
Il est indispensable de connatre les tapes du cycle menstruel

pour procder ensuite aux dmarches diagnostiques et thrapeutiques des anomalies du cycle (fig.2).
J1
FIGURE 2
Phase lutale
J14
J28
Le cycle menstruel.
e311
RR Item 34
ANOMA L IE S DU C YC L E ME NST R U E L . M T R OR R AGIE S
1. Phases
Le cycle menstruel comprend 3phases.
De J1 J14, phase folliculaire: la FSH stimule la croissance
folliculaire. En quelques jours, les follicules vont produire les
strognes qui exerceront un rtrocontrle ngatif sur
lhypophyse pour rguler les taux de FSH et viter lhyper
stimulation.
Avant lovulation, le follicule dominant produit beaucoup
dstrognes, faisant ainsi chuter le taux de FSH.
J14, ovulation: comme on peut lobserver sur les courbes,
cest le rtrocontrle positif des strognes (lorsque leur taux
dpasse les 200pg/mL) qui provoque le pic de LH. Ce dernier
induit lovulation dans les 24 36heures qui suivent.
Hyperplasie
congnitale
des surrnales
TUMEUR VIRILISANTE
DE L'OVAIRE :
Tumeur de Leydig
Arrhnoblastome
Syndrome
des ovaires
polykystiques
17-OH P augmente
test au synactne
Testostronmie
augmente
LH > FSH
De J14 J28, phase lutale: aprs lovulation, le follicule devient

corps jaune et entrane la production de progestrone qui rend
la glaire cervicale hostile. La progestrone effectue un rtrocontrle ngatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire.
Sil ny a pas eu fcondation, le corps jaune disparat J26,
et la chute brutale des hormones (strogne et progestrone)
provoque les menstruations. Sil y a eu fcondation, lembryon
produit lhormone chorionique gonadotrope (hCG, pour human
chorionic gonadotropin) et le corps jaune persiste.
2. Explorations
En pratique, les bilans complmentaires demander pour
dfinir ltiologie dune anomalie de cycle testent les diffrents
niveaux de cet axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
Absent
RETARD PUBERTAIRE
Viriliss
Caractres sexuels
secondaires
Amnorrhe
primaire
Absents
Retard de croissance
FSH et LH
sont basses
Surveillance simple
Ssamode du pouce
Prsent
IMPUBRISME
Normaux
Courbe de temprature
Normale
Douleur
Oui
Douleur
Non
Malformation
Imperforation
hymnale
Aplasie du col
Diaphragme vaginal
Aplasie vaginale
Malformation
Syndrome de
Rokitansky
Tuberculose
prpubertaire
FIGURE 3
e312
Monophasique
FSH et LH
augmentes
FSH et LH
basses
Entranement intense
Anorexie mentale
Hypothyrodie fruste
de Kallman-De Morsier
(olfaction-)
Syndrome de Morris
46XY
Turner 45X0
Mosaiques
Autres dysgnsies
gonadiques
Chimiothrapie
Radiothrapie
Auto-immunit
Conduite tenir devant une amnorrhe primaire.
Tumeur hypothalamohypophysaire
Craniopharyngiome
Gliome nerf optique
Pan hypopituitarisme
Toxoplasmose
congnitale
Pour laxe hypothalamo-hypophysaire:

un dosage de la FSH/LH J3 du cycle;
un dosage de la prolactinmie car un adnome peut induire
une diminution de la scrtion de GnRH (syndrome de masse);
le test au Clomid: qui par son effet anti-strognique induit
normalement une augmentation de la FSH et de la LH (ds le
3e ou 4ejour) par rtrocontrle. Il teste galement la rserve
ovarienne car une lvation exagre de la FSH signe une
rarfaction des follicules primordiaux;
un dosage des FSH/LH aprs une injection de GnRH;
une IRM de la selle turcique.
Pour les ovaires:
dosage de lstradiol J3 du cycle, progestrone J21;
dosage de lhormone antimllrienne (AMH, pour anti-mllerian hormone) pour valuer la rserve ovarienne ( noter que le
taux dAMH ne varie pas en fonction du cycle mais est influenc par la mthode utilise par le laboratoire et par les mthodes
de conservation du prlvement [dosage non rembours]);
dosage de la tyrostimuline (TSH, pour thyroid-stimulating hormone) car en cas dhypothyrodie on a une augmentation de
lhormone thyrotrope (TRH, pour thyrotropin-releasing hormone), ce qui induit une augmentation de la prolactinmie et
donc une diminution de la GnRH);
une chographie pelvienne avec compte folliculaire et valuation
de lendomtre;
pour tester la fonction androgne: D4 androstnedione, dihydrotestostrone et globuline (SHBG, pour sex hormone-binding
globulin);
un caryotype pour les amnorrhes primaires (syndrome de
Turner, monosomie du chromosomeX);
une courbe de temprature: cest un moyen simple de renseigner la prsence ou non dune ovulation (dcrochage sur la
courbe en milieu de cycle).
Radiographie du poignet et de la main gauche: elle permet de dterminer lge osseux, qui est un repre quantifiable de la maturation du squelette par les strodes sexuels. Lapparition de los
ssamode sur la radiographie du pouce se fait 11ans et demi
dge osseux chez la fille et 13ans et demi chez le garon. En
cas damnorrhe avec absence des autres caractres sexuels
secondaires, la prsence ou non de los ssamode permet de
diffrencier limpubrisme du retard pubertaire (fig.3).
Amnorrhe
Diagnostic
Lamnorrhe est dfinie par labsence de rgles. On parle
damnorrhe primaire en cas dabsence de cycle menstruel
chez la fille aprs lge de 16ans et damnorrhe secondaire
en cas dinterruption des rgles pendant plus de 3mois chez
une femme pralablement rgle. Les causes sont lies une
atteinte de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien ou une anomalie anatomique de lutrus et/ou du vagin.
Anomalies du cycle menstruel. Mtrorragies

Il est indispensable de connatre les tapes du cycle
menstruel pour procder ensuite aux dmarches diagnostiques
et thrapeutiques des anomalies du cycle.
Les dosages hormonaux sont toujours raliser J3 du cycle.
La premire cause damnorrhe secondaire
est la grossesse, toute patiente en priode dactivit gnitale
et en amnorrhe doit bnficier dun dosage de bhCG.
Le syndrome des ovaires polykystiques doit tre connu
car il touche 6-8% des femmes en ge de procrer et constitue
la premire cause dinfertilit.
Toute patiente en ge de procrer prsentant des
mtrorragies doit galement bnficier dun dosage de bhCG.
Lapparition de mtrorragies post-mnopausiques
doit faire rechercher un cancer de lendomtre mais galement
du col de lutrus et de lovaire.
Le syndrome prmenstruel est un ensemble
de manifestations bnignes dont le traitement de premire
intention est symptomatologique.
Causes
1. Amnorrhe primaire
En cas damnorrhe primaire, lexamen clinique recherche
les autres caractres sexuels secondaires pour diffrencier les
amnorrhes primaires avec ou sans retard pubertaire. Chez la
jeune fille, les caractres sexuels secondaires correspondent
la mnarche, la thlarche (dveloppement de la glande mammaire), au dveloppement de la pilosit pubienne (pubarche) et
axillaire et au pic de croissance (diffrences galement sur le
squelette, la rpartition des masses musculaire et graisseuse).
Lexamen recherche galement des signes cliniques de virilisation, et en fonction de ces lments on soriente vers les diffrentes causes (fig.3).
Amnorrhe primaireavec retard pubertaire: dans cette situation, la
mnarche na pas eu lieu et les autres caractres sexuels secondaires sont galement absents aprs lge de 16ans. Si la
cause est haut situe sur laxe hypothalamo-hypophysaire (FSH,
LH, estradiol et progestrone bas), on parle dun hypogonadisme
hypogonadotrope, et les causes peuvent tre:
une tumeur hypothalamo-hypophysaire;
un retard pubertaire simple (diagnostic dlimination);
une anomalie congnitale (syndrome de Kallmann-De Morsier);
un entranement intense, une anorexie mentale.
e313
RR Item 34
Amnorrhe
primaire
Examen clinique b-hCG
Grossesse
Courbes de temprature, FSH, LH, E2, prolactine, testostrone
Courbes
de temprature
biphasiques
FSH, LH,
E2, PRL, T
Normaux
Prolactine
Courbes
de temprature
plate
FSH, LH, b
E2 c
Cause
utrine
Cause
ovarienne
Hystrosalpingographie
Dysgnsie
gonadique
Hyperprolactinmie
chographie
ovarienne
Non
IRM hypothalamohypophysaire
FIGURE 4
Mnopause
prcoce
Primitive
Secondaire
Chirurgie
Chimioirradiation
Adnome prolactine
ou tumeur
hypothalamohypophysaire
ou IRM normale
IRM hypothalamo-hypophysaire
Testostrone
> 1,5 ng/mL b
Scanner des
surrnales
chographie
ovarienne
Deux gros
ovaires
Pathologique
Tumeur
ou infiltration
de la rgion
hypothalamohypophysaire
Normale
Ovaires
polykystiques
Enqute
nutrition
Amnorrhe
psychogne
Tumeur des
surrnales
ou ovarienne
androgno
scrtante
Conduite tenir devant une amnorrhe primaire.
Si la cause est bas situe, les bilans biologiques retrouveront

un hypogonadisme hypergonadotrope (FSH et LH leves), et la
cause peut tre une dysgnsie gonadique comme on en retrouve
dans le syndrome de Turner. Dans ce dernier, lexamen clinique
retrouve dautres lments caractristiques: petite taille, grand
nombre de nvi (grains de beaut), lymphdme des mains et
des pieds, dysmorphie cranio-cervicale
Amnorrhe primaire sans retard pubertaire: dans ce cas, il ny a pas
eu de mnarche, mais le reste du dveloppement pubertaire sest
produit normalement. Si la patiente prsente une courbe de temprature normale et se plaint de douleurs cycliques, il peut sagir dune
malformation type imperforation hymnale ou diaphragme vaginal
(avec hmatocolpos) ou une aplasie vaginale. En labsence de douleur, on recherchera une aplasie congnitale de lutrus (syndrome
de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser, frquence 1/4500).
Si la courbe de temprature est monophasique, il peut sagir
dun syndrome dinsensibilit aux andrognes (organes gnitaux
externes fminins normaux, organes gnitaux internes fminins
absents et caryotype 46XY).
e314
Courbe
de temprature
plate
FSH normale ;
LH > FSH
T normale
ou < 1,5 ng/mL
Insuffisance
gonadotrope
Enqute
mdicamenteuse
Oui
Stnose du col
Synchie
traumatique
tuberculose
Courbe
de temprature
plate
FSH, LH, E2 c
Amnorrhe avec signes de virilisation. Il existe trois causes principales:

les tumeurs virilisantes de lovaire: la testostronmie est augmente;
lhyperplasie congnitale des surrnales: la 17-OH progestrone est augmente spontanment ou aprs simple stimulation par ladrnocorticotrophine (ACTH, pour adrenocorticotrophic hormone) [test au Synacthne];
enfin lamnorrhe primaire est rarement le mode de dcouverte dun syndrome des ovaires polykystiques (plus souvent,
spaniomnorrhe ou amnorrhe secondaire).
2. Amnorrhe secondaire
Les deux causes voquer en premire intention sont la grossesse et la mnopause.
La mnopause est dfinie par labsence de rgles depuis plus
de 2ans souvent associe des bouffes de chaleur. Pour les
patientes en ge de procrer, on recherche les signes sympathiques de grossesse (nauses, vomissements, tension mammaire) et on demande un dosage de b-hCG. noter quen
post-partum la lactation retarde le retour de couches.
TABLEAU 1
On retrouve ensuite deux types dtiologies: centrale ou priphrique. L encore, aprs lexamen clinique, cest un bilan hormonal qui guide la recherche tiologique (fig.4).
Causes damnorrhe secondaire centrales: les causes hypothalamiques sont rechercher lexamen clinique: anorexie ou dnutrition, stress, pratique intensive du sport.
Parmi les causes lies lhypophyse, on retrouve principalement ladnome prolactine qui par le syndrome de masse quil
entrane diminue la production de GnRH. La prolactinmie est
augmente, et une IRM de la selle turcique doit tre demande.
Le syndrome de Sheehan, devenu exceptionnel, est galement
une cause damnorrhe secondaire par insuffisance anthypophysaire conscutive une anoxie lors dune hmorragie de la
dlivrance.
Causes damnorrhe secondaire priphriques: linterrogatoire,
il faut rechercher la prise de contraception mais aussi lantcdent de geste endo-utrin (curetage pour avortement spontan
incomplet ou interruption volontaire de grossesse, rvision utrine, embolisation) ou dhystrotomie (csariennes, myomectomies) qui peuvent tre lorigine de synchies utrines.
Lchographie pelvienne est lexamen de premire intention
raliser. Cette dernire peut galement mettre en vidence des
ovaires polykystiques. Le syndrome des ovaires polykystiques(fig.5) touche 6 8% des femmes en ge de procrer
et constitue une cause dinfertilit. Ces patientes ont un taux
de LH plus important qui stimule la scrtion dandrognes par
les ovaires et entrane une maturation folliculaire aberrante. Cliniquement, elles prsentent des cycles anovulatoires (dure de
plus de 35jours ou moins de 8menstruations par an), une
spaniomnorrhe et dans 50% des cas une amnorrhe, dans
La prsence de deux critres sur trois est ncessaire

Oligomnorrhe ou amnorrhe (< 8 cycles/an)
Hyperandrognisme clinique (hirsutisme, acn, alopcie)
ou biochimique (b testostrone, rapport LH/FSH > 2*)
Au moins un ovaire polykystique l'chographie
(12 follicules ou plus de 2 mm 9 mm de diamtre par ovaire
ou augmentation du volume ovarien de > 10 mL
[0,5 longueur largeur paisseur])
+
Exclusion des autres causes d'hyperandrognisme
et anovulation (voir tableau 1)
FIGURE 5 Critres diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques.
* : un rapport LH/FSH augment est un lment de plus pouvant faciliter le
diagnostic. D'aprs Lujan ME, Chizen DR, Pierson RA. Diagnosis criteria for
polycystic ovary symdrome: pitfalls and controversies. J Obstet Gynaecol Can
2008;30:671-9.
69% des cas des signes dhyperandrognisme (tableau1) et

dans 50% des cas un indice de masse corporelle suprieur
30kg/m2.
En cas dinsuffisance ovarienne prcoce, la patiente peut prsenter des signes de mnopause et avoir des antcdents familiaux. Lchographie retrouve peu ou pas de follicule, et la FSH
est trs augmente.
Diagnostic diffrentiel d'amnorrhe et d'hyperandrognisme

Affection
lments rechercher
Hormones doser
Hyperprolactinmie
z galactorrhe, troubles visuels
z prolactine srique (en avant-midi)
Hyper- et hypothyrodie
z changement de poids, chaleurs, frilosit, diarrhe, constipation
z TSH
Grossesse
z mastalgie, nauses, fatigue
z b-hCG
Troubles hypothalamiques
z exercice excessif, trouble alimentaire, perte de poids
z LH et FSH c
Insuffisance ovarienne prcoce
z symptmes de mnopause, antcdents familiaux
z FSH bb
Hyperplasie des surrnales
z apparition rapide d'acn et d'hirsutisme, raucit de la voie, clitomgalie
z progestrone-17-OH b, DHEAS b
Tumeurs ovariennes
z mmes lments que pour l'hyperplasie des surrnales
z testostrone bb
Syndrome de Cushing
z obsit du visage, du cou et du tronc, vergetures
z cortisol srique
D'aprs Welt C, Barbieri RL. Etiology, diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea. UpToDate, version 17.3. Site Internet : www.uptodate.com.
e315
RR Item 34
Mnorragie et mtrorragie
Les rgles normales ont une dure de 3 6jours avec une
perte sanguine menstruelle considre comme normale jusqu
80mL. La dfinition des mnorragies concerne donc des rgles
de plus de 7jours et/ou une perte sanguine suprieure 80mL.
Les mtrorragies sont dfinies par des pertes sanguines dorigine utrine en dehors des rgles.
La prvalence des mnomtrorragies est estime de 11 13%
dans la population gnrale et augmente avec lge pour atteindre
24% chez les 36-40ans.
Linterrogatoire recherche galement les facteurs de risque et

les signes sympathiques de grossesse. On note enfin les facteurs de risque personnels ou familiaux de trouble de lhmostase (antcdent de maladie de Willebrand), hypothyrodie, tabagisme, pathologie utrine connue, cancer, prise de contraception
et observance, prise de mdicaments inducteurs enzymatiques.
2. Examen physique
On ralise un examen clinique complet avec en particulier une
recherche des signes danmie, un examen soigneux du vagin
et du col avec ralisation dun frottis cervico-vaginal. Les pathologies cervico-vaginales reprsentent le diagnostic diffrentiel et
ne sont pas traites dans ce chapitre.
Causes
Examens complmentaires
Dfinitions
Elles sont rappeles dans le tableau2.
Examen clinique
TABLEAU 2
1. Interrogatoire
Il vise quantifier les pertes en utilisant par exemple le score
de Higham (tableau 3).
Causes des mnomtrorragies

Causes organiques
Causes fonctionnelles
Iatrognes
z anticoagulant
Idiopathiques
z progestatif (atrophie endomtriale)

z strilet au cuivre
Systmiques
z trouble de lhmostase
Dovulation
ou
fonctionnelles cycliques
z causes endocriniennes :
hypothyrodie, diabte, obsit
z insuffisances cardiaques
et respiratoires chroniques
Conduite tenir
Locales
z cancer de lendomtre : voquer
en 1re intention pour tout pisode de
mtrorragies post-mnopausiques
Anovulatoires
z syndrome des ovaires polykystiques
z mtrorragies primnopausiques par
hyperstrognie relative
z polype endomtrial, fibrome interstitiel

ou sous-muqueux, hypertrophie
endomtriale
z adnomyose
z atrophie endomtriale
z hydrorrhe
z infection gnitale haute
z malformation artrio-veineuse
(antcdent de curetage)
e316
Le bilan est guid par les lments retrouvs lexamen clinique.

En premire intention on demande:
b-hCG si la patiente est en ge de procrer;
hmogramme, ferritinmie;
chographie pelvienne hystrosonographie;
recherche de troubles de lhmostase, dune maladie de
Willebrand, en cas dantcdent personnel ou familial, avec
indications larges chez les adolescentes;
une biopsie de lendomtre la pipelle de Cornier si la patiente est ge de plus de 45ans.
En dehors dune grossesse, en labsence danmie et si lexamen clinique et l'chographie sont normaux, on ne poursuit pas
les investigations. Dans le cas contraire, on peut prvoir:
une hystroscopie;
un bilan hormonal:
. en cas de cycles irrguliers ou de syndrome des ovaires polykystiques: FSH/LH, testostrone, androgne, SHBG, 17OH pro
gestrone, prolactinmie J3 du cycle ;
. en prsence de facteurs de risque dhypothyrodie: TSH
prolactinmie ;
une IRM qui peut faire le bilan dun utrus polymyomateux ou
adnomyosique.
1. Chez les patientes ayant un dsir de grossesse

En cas de mnomtrorragies fonctionnelles: la conduite tenir est
rappele ci-dessous (fig.6).
En cas de mnomtrorragies organiques: la conduite tenir dpend
de la cause (tableau 4).
En ce qui concerne le traitement des mnomtrorragies dorigine iatrogne, il faut retirer le dispositif intra-utrin au cuivre si les
saignements sont mal tolrs et rechercher une infection bas
bruit. En cas datrophie endomtriale lie aux progestatifs, on peut
les remplacer par une pilule stroprogestative, en labsence de
contre-indication. Pour les patientes sous traitement anticoagulant, il convient den vrifier la posologie avec le mdecin rfrent,
puis on peut proposer un dispositif intra-utrin au lvonorgestrel
car les pilules stroprogestatives et lacide tranexanique sont
TABLEAU 3
Score de Higham Score d'valuation objective des mnomtrorragie
Nom :
Prnom :
DN :
Date :
Jour de rgles
Serviette ou tampon
er
5e
6e
7e
8e
Points
1 point /
linge
5 points /
linge
20 points /
linge
Caillots
Dbordement
Total des points
z Durant les rgles, il faut noter, chaque jour, le nombre de linges (serviettes ou tampons) dans la case correspondant au degr d'imprgnation en sang.
z En additionnant les points la fin des rgles, on obtient la valeur du score de Higham.
z Un score suprieur 100 points correspond un saignement suprieur 80 mL du sang (dfinition de la mnorragie).
Extrait et adapt de Michel Ploin. Mnomtrorragies : un symptme souvent difficile apprhender par le gyncologue. Gnsis, numro spcial, fvrier 2003.
contre-indiqus. En cas de dcouverte dune coagulopathie, la

prise en charge est multidisciplinaire et dpend de la cause. On
discute ensuite des options thrapeutiques qui peuvent tre la
prise dune pilule contraceptive ou la pose dun dispositif intra-utrin au lvonorgestrel. Enfin, pour les mtrorragies sous pilule stroprogestative sans cause organique retrouve, il est
conseill dattendre 2 3mois avant de changer de pilule. Dune
manire gnrale, les pilules plus doses en strognes provoquent moins de saignements. Pour les mnorragies, on peut
conseiller une administration de la pilule en continu.
2. Chez les patientes de plus de 40ans et nayant pas de dsir
de grossesse dans lavenir
En cas de mnomtrorragies fonctionnelles: la conduite tenir est
rappele dans la fig.7.
Dans le cas des mnomtrorragies primnopausiques par
hyperstrognie relative, on propose en premire intention un
traitement par progestatifs du 5e au 25ejour si lon cherche un
effet contraceptif ou du 15e au 25ejour dans le cas contraire. En
cas dchec, on soriente vers une prise en charge chirurgicale
(endomtrectomie ou thermocoagulation de lendomtre).
En cas de mnomtrorragies organiques: la conduite tenir dpend
de la cause (tableau4).
noter que le traitement des myomes dpend de leur nombre,
des ventuelles douleurs associes et galement du choix clair
de la patiente sur les diffrentes techniques.
Pour les patientes sous anticoagulants, on peut proposer un

dispositif intra-utrin au lvonorgestrel ou une endomtrectomie,
ou encore une destruction de lendomtre par thermocoagulation.
Dsir de grossesse immdiat?

OUI
NON
Dispositif intra-utrin
au lvonorgestrel
Acide tranexanique
Acide tranexamique
Anti-inflammatoires
non strodiens
Contraceptifs
oraux/progestatifs
Anti-inflammatoires
non strodiens
SI CHEC
Curetage endo-utrin doux et superficiel
dispositif intra-utrin au lvonorgestrel
FIGURE 6 Mnorragies fonctionnelles chez une patiente ayant un dsir de
grossesse.
e317
TABLEAU 4
RR Item 34
Conduite tenir en cas de mnomtrorragies organiques

Chez les patientes de plus de 40ans
et nayant pas de dsir de grossesse dans lavenir
Chez les patientes ayant un dsir de grossesse

Pathologie
Options thrapeutiques
Hyperplasie endomtriale
Pathologie
Options thrapeutiques
z curetage puis progestatifs (du 15 au 25 jour)
Hyperplasie
z curetage puis progestatifs ou endomtrectomie
Polype endomtrial
z rsection hystroscopique du polype

en postopratoire
Polype
z rsection hystroscopique du polype

et endomtrectomie dispositif intra-utrin
au lvonorgestrel en postopratoire
Myome sous-muqueux
ou interstitiel de moins
de 4 cm
z dispositif intra-utrin au lvonorgestrel

Rsection hystroscopique du myome
analogues de la GnRH, une injection
6 semaines avant lintervention
en postopratoire
Myome sous-muqueux
ou interstitiel de moins
de 4 cm

z rsection hystroscopique du myome
analogues de la GnRH, une injection 6 semaines
avant lintervention dispositif intra-utrin au
lvonorgestrel en postopratoire
z myomectomie ou hystrectomie
Myome de plus de 4 cm
z Esmya (actate dulipristal)

z myomectomie par clioscopie
ou laparotomie
Myome de plus de 4 cm
z Esmya (actate dulipristal)

z myomectomie ou hystrectomie
z embolisation
Adnomyose

z analogues de la GnRH
Adnomyose
Malformation artrio-veineuse
z embolisation

z analogues de la GnRH
z hystrectomie
Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

CAS CLINIQUE
QUESTION 5
Mme V., 38ans, G3P3, se plaint de mnorragies depuis 2ans. Elle ne prend aucun
traitement et na pas dantcdent chirurgical. Elle a prsent une thrombose veineuse
profonde du membre infrieur gauche il y a 5ans alors quelle prenait une contraception
par stroprogestatifs et quelle fumait 10cigarettes par jour. Elle ne fume plus et utilise
actuellement des prservatifs. Elle na pas de dsir de grossesse pour le moment.
Mme V. se plaint galement dun syndrome

prmenstruel.
Quels sont les trois symptmes
qui caractrisent ce syndrome?
QUESTION 1
QUESTION 3
Quelle est la dfinition des mnorragies?

Quel est le score utilis en routine?
Quels traitements de premire intention

lui prescrivez-vous?
QUESTION 2
QUESTION 4
Le bilan morphologique de lutrus

est normal. Quels examens complmentaires
de premire intention prescrivez-vous?
Vos traitements mdicamenteux nont pas t

efficaces, vers quelle alternative chirurgicale
orientez-vous la patiente?
QUESTION 6
Deux ans plus tard, elle vous demande
une strilisation tubaire.
Quelles informations lui dlivrez-vous?
QUESTION 7
Quelles sont les deux techniques
chirurgicales permettant la strilisation
tubaireet quels sont les dlais respectifs
defficacit?
Retrouvez les rponses sur etudiants.larevuedupraticien.fr/item-ecni/Nitem
e318
Syndrome prmenstruel
DIU au lvonorgestrel ac tranexanique
Contraceptifs oraux/progestatifs, AINS
Dfinition
Il sagit de lensemble des manifestations cycliques bnignes
pouvant toucher tous les appareils et apparaissant dans les jours
qui prcdent les rgles pour disparatre au dbut ou au cours de
la menstruation. Il est trs frquent, puisquil touche environ 40%
des femmes. La physiopathologie est incertaine: une des explications serait la fluctuation hormonale de 2epartie de cycle: tandis
que la scrtion dstrognes baisse, celle de la progestrone
augmente, puis chute son tour en labsence de grossesse. La
permabilit tissulaire semble jouer un rle, avec constitution dun
dme tissulaire interstitiel (mammaire, crbral et pritono-colique) secondaire une hyperstrognie relative. Il pourrait aussi
y avoir une fluctuation des neurotransmetteurs dans le cerveau
(la srotonine, en particulier).
Signes fonctionnels
Linterrogatoire doit rechercher la date de dbut des troubles et
ventuellement le contexte psycho-motionnel dclenchant, ce
qui sera utile pour le traitement par la suite. Les manifestations
sont multiples et varient selon les patientes, mais trois types de
symptmes se rencontrent presque systmatiquement :
une tension mammaire dintensit variable, de la lgre tension
la mastodynie gnant les mouvements du bras. Cette gne
peut tre prsente sur un sein normal ou en prsence dune
mastopathie fibrokystique;
des troubles abdomino-pelviens tels que pesanteur pelvienne,
ballonnements, voire troubles du transit, avec parfois une prise
de poids de 3-4kg;
des signes neuropsychiques comme lirritabilit, lasthnie, les
troubles de la concentration.
La dure de lpisode est variable (parfois dbutant ds le milieu
de cycle) mais lvolution est constante: les symptmes samendent
avec la survenue des rgles.
Il existe galement des pathologies prmenstruelles dites cata
mniales, sans syndrome prmenstruel proprement dit, de type
neurologiques (comitialit, migraine), urinaires (cystalgie) ou pulmo
naires (hmoptysie, asthme). Ce sont les fluctuations endocriniennes qui permettent un terrain particulier de sextrioriser. Il
faut donc traiter la pathologie mais galement limiter si possible
les variations hormonales (prescription par exemple de pilules
stroprogestatives en administration continue).
Examen physique
SI CHEC
Non recommand
Techniques de destruction de l'endomtre
TG 1 rollerball, TG 2 thermocoagulation
FIGURE 7 Conduite tenir en cas de mnomtrorragies fonctionnelles chez

une patiente de plus de 40 ans etn'ayant pas de dsir de grossesse dans
l'avenir.
psychologique si lon a retrouv un facteur dclenchant dans

lhistoire de la symptomatologie. En cas de syndrome prmenstruel dysphorique, on peut avoir recours aux inhibiteurs slectifs
de la recapture de la srotonine. On rappelle galement des
rgles hygino-dittiques: limiter les excitants comme le th, le
caf ou le tabac. Il est conseill galement de limiter les sucres
rapides et les apports hydrosods.
Ensuite, il sagit de dlivrer des traitements symptomatiques:
lapplication locale de gel de progestrone pour les patientes
atteintes de mastodynies, un traitement laxatif pour les patientes
constipes et des antalgiques voire des anti-inflammatoires pour
les patientes douloureuses.
En cas dchec de ces traitements, une hormonothrapie doit
tre discute. On peut prescrire des progestatifs en 2epartie de
cycle (ou du 5e au 25ejour si un effet contraceptif est attendu)
voire la prise dune pilule stroprogestative afin de limiter les
variations hormonales physiologiques. noter que le mcanisme
des cphales catamniales semble plus dpendre de la chute
rapide de lstradiol, on utilise donc prfrentiellement une strognothrapie (ventuellement percutane en primenstruel).
Enfin, dans les rares formes svres ou rsistantes de syndromes
prmenstruels, on peut avoir recours au blocage du cycle par
ladministration dun agoniste de la GnRH. En cas dutilisation
prolonge, il faut systmatiquement prescrire un traitement stro
progestatif substitutif.
S. Curinier et M. Canis ne dclarent aucun lien dintrts.
+
POUR EN SAVOIR
14
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Il doit tre complet (examen des seins bilatral et comparatif,

recherche dadnopathie, frottis cervico-vaginal) et il est strictement
normal. Aucun examen complmentaire ne doit tre demand.
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DOSSIE
Cancers du col et du corps

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Rev Prat 2014;64:771-820
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En premier lieu, il faut rassurer la patiente sur la bnignit des

symptmes. Il est parfois utile de proposer une prise en charge
Hystrectomie
Pathologie utrine bnigne

Rev Prat 2014;64:531-52
e319
RR
Item 93
RADICULALGIE ET
SYNDROME CANALAIRE
Dr Emmanuelle Dernis, Dr Frdric Medina
Service de rhumatologie, centre hospitalier du Mans, 72037 Le Mans Cedex, France
edernis@ch-lemans.fr
objectifs
SAVOIR DIAGNOSTIQUER une radiculalgie
et un syndrome canalaire.
IDENTIFIER les situations durgence
et PLANIFIER leur prise en charge.
ARGUMENTER lattitude thrapeutique
et PLANIFIER le suivi du patient.
Radiculalgies
On distingue les radiculalgies communes dorigine discale ou
arthrosique et les radiculalgies symptomatiques secondaires
des affections infectieuses, inflammatoires ou tumorales.
Lombo-radiculalgies communes
1. Lombosciatique
La lombosciatique correspond une lombo-radiculalgie affectant les racines L5 ou S1. Elle affecte prfrentiellement lhomme
entre 30 et 40ans.
Interrogatoire: la lombosciatique se manifeste par une lombalgie
irradiant au membre infrieur au-dessous du genou. Lirradiation
dpend de la racine touche:
L5: fesse, face postro-externe de la cuisse, postro-externe ou
externe de la jambe, mallole externe ou gouttire prmallolaire,
dos du pied, gros orteil;
S1: fesse, face postrieure de la cuisse, creux poplit, face
postrieure de la jambe, tendon calcanen, rtromallolaire externe, plante ou bord externe du pied en direction du 5eorteil.
Parfois, le trajet est plus imprcis lorsque lirradiation est incomplte (irradiation tronque) ou peut concerner plusieurs territoires.
Examen physique: le syndrome rachidien se manifeste par une
attitude antalgique dans le plan sagittal (diminution ou perte de la
lordose lombaire) et dans le plan frontal (inclinaison latrale irrductible) ainsi que par une raideur lombaire dans le plan sagittal
(flexion-extension) et dans le plan frontal (inclinaisons latrales).
On retrouve des contractures musculaires paravertbrales. Certains signes orientent vers un conflit disco-radiculaire:
signe de Lasgue: dclenchement de la douleur par lvation

du membre infrieur en extension;
signe de Lasgue crois: dclenchement de la douleur par
lvation du membre infrieur controlatral;
signe de la sonnette: dclenchement de la douleur par pression
de lespace interlamaire correspondant la racine en cause.
Lexamen neurologique permet de rechercher des signes dficitaires du territoire atteint:
dficit moteur: L5 (tibial antrieur, extenseurs des orteils, fibulaires,
marche sur les talons), S1 (triceps sural, marche sur la pointe des
pieds);
abolition ou diminution du rflexe achillen (S1);
hypoesthsie sur le territoire de la douleur.
On recherche un syndrome de la queue de cheval.
2. Lombo-cruralgie
Elle correspond une lombo-radiculalgie affectant les racinesL3
ou L4. Elle est moins frquente que la lombosciatique et touche
plus frquemment lhomme que la femme entre 50 et 60ans.
Interrogatoire: la topographie de la douleur dpend de la racine
en cause:
L3: face postro-interne puis antro-interne de la cuisse sans
dpasser le genou;
L4: face antro-externe de la cuisse, face antrieure de la jambe,
mallole interne.
La douleur est dinstallation brutale associe des dysesthsies
(brlures, sensation de broiement) et recrudescence nocturne.
Examen clinique: comme pour la lombosciatique, on recherche
un syndrome rachidien (attitude antalgique et raideur lombaire).
On recherche un signe de Lri: la douleur est reproduite par la
flexion du genou 90 lorsque le malade est en dcubitus ventral
(premier temps). Le deuxime temps correspond lextension de
la cuisse sur le bassin mais il est moins spcifique. On recherche
des signes neurologiques dficitaires:
dficit moteur: L3 (psoas), L4 (quadriceps);
dficit sensitif dans le territoire de la douleur (face antrieure de
la cuisse);
abolition ou diminution du rflexe rotulien (L3 ou L4);
syndrome de la queue de cheval.
e321
TABLEAU 1
RR Item 93
R ADIC UL AL GIE E T SYNDR OME C ANAL AIR E
Signes de complication des lomboradiculalgies

z Anesthsie en selle
z Dysurie, rtention durine
z Incontinence urinaire et/ou fcale
z Perte de la sensibilit lors du passage
des urines et/ou des selles
z Hypotonie du sphincter anal
z Troubles de lrection
Lombo-radiculalgie paralysante
z Dficit moteur o 3
Lombo-radiculalgie hyperalgique
z Douleur rsistante aux antalgiques

de palierIII
TABLEAU 2
Syndrome de la queue de cheval
Causes des lombo-radiculalgies

symptomatiques
z Mtastase osseuse
z Mylome
z Lymphome
z Tumeur osseuse primitive
z Tumeur intrarachidienne (neurinome)
Pathologie infectieuse
z Spondylodiscite infectieuse
z Mningoradiculite (Lyme, VZV, HSV, VIH)
z Arthrite articulaire postrieure
infectieuse
Pathologie inflammatoire
z Spondyloarthrite
TABLEAU 3
Pathologie tumorale
Signes dalerte orientant vers une radiculalgie

symptomatique
z ge de dbut: avant 20ans et aprs 55ans

z Traumatisme de haute nergie
z Douleur constante saggravant progressivement
z Douleur de rythme inflammatoire
z Atteinte pluriradiculaire
z Douleur thoracique associe, terrain polyvasculaire, notion danvrisme de laorte
z Altration de ltat gnral, perte de poids inexplique, sueurs nocturnes
z Fivre
z Antcdent de noplasie
z Toxicomanie, sropositivit pour le VIH
z Corticothrapie au long cours
z Raideur lombaire multidirectionnelle et persistante
z Dformation rachidienne importante
e322
3. tiologie
Lombo-radiculalgie par hernie discale: la lombo-radiculalgie dorigine discale est surtout rencontre entre 30 et 40ans, avec une
prdominance masculine. Elle est voque par les donnes de
linterrogatoire et lexamen clinique. La douleur est de rythme
mcanique, monoradiculaire, impulsive la toux et associe
des lombalgies. On retrouve frquemment un facteur dclenchant (effort de soulvement). La douleur est augmente par la
station assise et par la mobilisation du rachis dans le plan
sagittal. Elle est soulage par le dcubitus. Le patient prsente
gnralement des antcdents rachidiens. Cliniquement on retrouve une attitude antalgique avec contractures paravertbrales
et raideur lombaire, un signe de Lasgue et un signe de la sonnette.
Deux situations reprsentent une urgence chirurgicaleet imposent un examen dimagerie en urgence :
la lombo-radiculalgie paralysante dfinie par un dficit moteur
o 3;
la lombo-radiculalgie associe un syndrome de la queue de
cheval.
La lombo-radiculalgie hyperalgique est dfinie par une douleur
rebelle un traitement morphinique bien conduit. lheure
actuelle, le traitement mdical permet rapidement de rduire
lhyperalgsie de sorte que cette situation reprsente rarement
une indication chirurgicale urgente.
Lombo-radiculalgie dorigine arthrosique: il sagit du diagnostic diff
rentiel principal de la lombo-radiculalgie commune discale. Il ny
pas de signe de conflit disco-radiculaire (impulsivit, facteur
dclenchant, signe de Lasgue et de Lri). La douleur est de
rythme mcanique et entrane parfois des rveils nocturnes lis
aux changements de position. Elle est aggrave par la station
debout statique, le dcubitus ventral ou dorsal et la rotationextension du rachis lombaire. La position en chien de fusil et
lantflexion lombaire soulagent la douleur. lexamen clinique,
il ny a pas de contracture paravertbrale majeure. On retrouve
des points lectifs paravertbraux.
Canal lombaire troit: il concerne surtout le sujet g de plus de
60ans. Il correspond une stnose acquise du canal rachidien
par prolifration ostophytique, hypertrophie du ligament jaune et
protrusion discale. Il peut toucher un ou plusieurs tages. Les
douleurs sont pluriradiculaires et bilatrales, associes des
paresthsies. La douleur apparat ou saggrave la marche (claudication la marche) du fait de laccentuation du rtrcissement
canalaire par la lordose en position debout et limite le primtre
de marche. La douleur est soulage par la position penche en
avant (signe du Caddie). Larrt de la marche soulage la douleur
en quelques minutes dautant plus que le patient sassoit. Lexamen neurologique est assez pauvre. Le diagnostic diffrentiel
est la claudication dorigine artrielle (artriopathie oblitrante
des membres infrieurs) imposant la palpation des pouls priphriques et la ralisation dun Doppler artriel au moindre
doute.
Radiculalgie et syndrome canalaire

On distingue des lombo-radiculalgies communes (non
spcifiques) et symptomatiques (spcifiques). Linterrogatoire
et lexamen clinique permettent de rechercher des signes
dalerte en faveur dune lombo-radiculalgie symptomatique.
Deux situations ncessitent la ralisation dun scanner
ou dune IRM en urgence et un avis chirurgical: la lomboradiculalgie dficitaire (force motrice o 3) et le syndrome
de la queue de cheval.
Les examens complmentaires sont raliss en cas de
signes dalerte voquant une lombo-radiculalgie symptomatique,
de signes de complication (dficit moteur, syndrome de la queue
de cheval) et en cas dchec du traitement mdical bien conduit
aprs 7 semaines dvolution.
Le syndrome du canal carpien est le syndrome canalaire
le plus frquent caractris par des acroparesthsies dans
le territoire du nerf mdian. Frquemment idiopathique,
certaines tiologies doivent tre voques (microtraumatisme,
diabte, hypothyrodie, rhumatisme inflammatoire).
Le traitement est le plus souvent mdical.
4. Examens complmentaires
Chez un adulte jeune, une lombo-radiculalgie commune typique
non complique ne ncessite aucun examen complmentaire.
Au contraire, chez un adolescent ou un patient de plus de
50ans, en cas de fivre, dantcdent de tumeur, de signes
neurologiques dficitaires ou de tableau clinique atypique, un
examen radiologique est ralis prcocement. En dehors de ces
cadres, il ny a pas lieu de demander dexamen dimagerie dans
les 7premires semaines dvolution de la lombo-radiculalgie
(recommandations de lANAES de 2000). Les examens dimagerie permettent de mettre en vidence le conflit discoradiculaire et sont raliss en vue dune intervention chirurgicale. Lexamen demander est une IRM ou dfaut un scanner
en fonction de laccessibilit de ces examens.
5. Traitement
Le traitement mdical comprend la prescription dantalgiques,
danti-inflammatoires non strodiens (AINS) et de myorelaxants.
Un repos au lit relatif peut tre ncessaire la phase aigu
lorsque la douleur est intense. Les infiltrations pridurales
peuvent tre utiles. La gurison est gnralement obtenue aprs
6 8semaines. Aprs amlioration des douleurs, une rducation
est indique afin de renforcer la musculature paravertbrale et
de la sangle abdominale. Le traitement chirurgical est rserv

aux formes compliques (tableau1) ou rsistantes au traitement
mdical aprs ralisation dune imagerie par rsonance magntique (IRM) ou dun scanner confirmant la concordance radioclinique. Il sagit de la rsection de la hernie discale. Le traitement
chirurgical amliore la radiculalgie mais na pas daction sur la
lombalgie qui ncessite de la rducation.
Lombo-radiculalgies symptomatiques
Il sagit de lombo-radiculalgies qui ne sont pas dues une
origine discale ou arthrosique mais des affections plus svres
(tableau2). linterrogatoire et lexamen clinique, on recherchera les signes dalerte orientant vers une radiculalgie symptomatique (tableau3). En cas de suspicion de lombo-radiculalgie
symptomatique il faudra raliser des radiographies standard et
un bilan biologique (hmogramme, VS, CRP, lectrophorse des
protides). Les autres explorations sont guides par lorientation
diagnostique (IRM, mylogramme, hmocultures, ponction lombaire, ponction-biopsie disco-vertbrale).
Nvralgie cervico-brachiale commune

1. Prsentation clinique
Il sagit dune douleur radiculaire par atteinte dune des racines
du plexus brachial associe un syndrome cervical.
Interrogatoire: la topographie de la douleur dpend de la racine
atteinte:
C5 : moignon de lpaule, face externe du bras;
C6 : face externe du membre suprieur jusquau pouce;
C7 : face postrieure du membre suprieur jusquaux 2e et
3edoigts ;
C8/T1 : face interne du membre suprieur jusquaux 4e et
5edoigts.
Examen physiquedu rachis cervical : on recherche une raideur se
traduisant par une limitation de la mobilit en flexion-extension,
rotations et inclinaisons latrales. Les contractures intressent
les muscles de la ceinture scapulaire. Dans les formes aigus, il
peut sagir dune vritable attitude antalgique en torticolis. On
recherche des signes dficitaires dans le territoire atteint:
hypoesthsie dans le territoire de la douleur;
dficit moteur: C5 (deltode, rotateurs de lpaule), C6 (biceps
brachial, brachial, flexion du pouce, supination), C7 (triceps brachial, extenseurs du poignet et des doigts, pronation), C8/T1
(flchisseurs des doigts, interosseux);
abolition du reflexe bicipital (C5), stylo-radial (C6), tricipital (C7)
et cubito-pronateur (C8/T1).
On recherche des signes dirritation mdullaire traduisant une
mylopathie cervicarthrosique: syndrome pyramidal recherch
aux 4membres (rflexes vifs diffus et polycintiques, signes de
Babinski et Hoffmann, signe de Lhermitte). La prsence dun
dficit moteuro 3, dune douleur hyperalgique (rsistant aux
antalgiques de palierIII) reprsentent une urgence chirurgicale et
imposent la ralisation dun scanner ou dune IRM en urgence.
e323
RR Item 93
R ADIC UL AL GIE E T SYNDR OME C ANAL AIR E
TABLEAU 4
2. tiologie
Hernie discale: elle concerne surtout le sujet jeune. La douleur
est de rythme mcanique avec parfois une recrudescence nocturne en cas de douleur intense. On retrouve classiquement un
facteur dclenchant. La douleur radiculaire est impulsive la
toux. lexamen physique, la douleur peut tre aggrave par la
compression axiale, extension et rotation homolatrale de la tte
(signe de Spurling) ou par la manuvre dtirement du membre
suprieur en arrire. Elle peut tre soulage par une traction cervicale.
Uncarthrose: elle concerne surtout les patients gs de plus de
40ans. Il sagit dune compression de la racine nerveuse par conflit
disco-ostophytique.
Les radiographies standard du rachis cervical de face, de profil
et de trois quarts sont ralises en premire intention. Ils permettent danalyser les foramens vertbraux et de mettre en vidence larthrose cervicale. Le scanner inject ou lIRM cervicale
sont raliss en deuxime intention en cas de nvralgie cervicobrachiale rsistant au traitement mdical ou en urgence en cas
de signes de complication. Ils permettent dobjectiver un conflit
disco-radiculaire ou disco-ostophytique.
tiologie du syndrome du canal carpien
Causes traumatiques
z Fracture de lextrmit distale du radius

ou du carpe
z Cal vicieux
z Pseudarthrose du scaphode
z Maladie de Kienbock
Causes microtraumatiques
z Pathologie professionnelle (mouvements

rptitifs)
z Utilisation dappareils vibrants
Causes endocriniennes
z Grossesse
z Diabte
z Hypothyrodie
z Acromgalie
Causes mcaniques
z Compression externe (cannes, chaise

roulante)
z Tnosynovite inflammatoire et infectieuse
z Tumeur (kyste synovial, lipome, hmangiome)
z Dpts intracanalaires (chondrocalcinose,
hydroxyapatite, goutte, amylose)
z Malformations congnitales canalaires,
musculaires et tendineuses
z Vasculaires (persistance dune artre mdiane)
Cause idiopathique
e324
4. Traitement
Le traitement mdical comprend la prescription dantalgiques
classiques et dAINS ainsi quun repos par collier cervical. Dans les
formes rebelles on peut proposer une corticothrapie systmique
(0,5mg/kg/j pendant 2 3semaines). Les infiltrations cervicales
priradiculaires et foraminales sous contrle radiographique ou
scanographique sont de moins en moins proposes en raison du
risque dinfarctus mdullaire et daccident vasculaire crbral. Le
traitement chirurgical est rarement indiqu. Il est rserv aux
formes compliques ou en cas dchec du traitement mdical. Il
sagit de la rsection des ostophytes ou de la hernie discale.
Nvralgie cervico-brachiale symptomatique

Il sagit de nvralgies cervico-brachiales dorigine traumatique
(fracture vertbrale, luxation), infectieuses (spondylodiscite,
mningoradiculite), tumorale bnigne (neurinome, syringomylie,
mningiome) ou maligne (mtastase osseuse, mylome, lymphome, syndrome de Pancoast et Tobias). On recherchera les
signes dalerte orientant vers une radiculalgie symptomatique
(tableau3).
Syndromes canalaires
Les syndromes canalaires rsultent de la compression des nerfs
priphriques dans des zones de passage troit. Le syndrome du
canal carpien est le syndrome canalaire le plus frquent.
Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien correspond la compression
du nerf mdian dans le canal carpien. Il sagit dun nerf mixte
assurant la sensibilit palmaire des trois premiers doigts et de
la moiti radiale du quatrime doigt, la sensibilit dorsale des
2e et 3e phalanges de lindex, du majeur et de la moiti radiale
de lannulaire. Il assure la motricit des muscles de lminence
thnar et des deux lombricaux externes. Ce syndrome touche
prfrentiellement la femme (3femmes pour 1homme) un ge
moyen de 50ans. Il est bilatral dans 50% des cas et prdomine
au niveau du membre dominant. Il est reconnu comme maladie
professionnelle (tableau4).
1. Prsentation clinique
Il dbute par une symptomatologie sensitive: acroparesthsies
dans le territoire du nerf mdian irradiant lavant-bras prdominance nocturne ou au rveil obligeant le patient se secouer
la main ou la tremper dans leau chaude. Lirradiation peut parfois atteindre lpaule. Les paresthsies peuvent galement tre
provoques par des activits manuelles inhabituelles. La percussion de la face antrieure du poignet (test de Tinel) et la flexion
force du poignet pendant une minute (test de Phalen) peuvent
reproduire les paresthsies. Lvolution se fait vers la persistante
des paresthsies entranant une maladresse de la main associe
des troubles moteurs (dficit de la force du pouce) et une amyo
trophie thnarienne reprsentant alors des signes de svrit.
Autres syndromes canalaires

1. Au membre suprieur
Ce sont:
la compression du nerf radial dans la gouttire humrale;
le syndrome de larcade de Frhse: compression du nerf radial
lors de la traverse du muscle supinateur;
le syndrome du tunnel radial: compression de la branche motrice du nerf radial lors de son trajet entre larticulation humroradiale et sa sortie du muscle supinateur;
la compression du nerf ulnaire au coude dans la gouttire pitro
chlo-olcranienne;
le syndrome de la loge de Guyon: compression du nerf ulnaire
du poignet.
2. Au membre infrieur
la mralgie paresthsique: compression du nerf cutan latral
dans un canal ostofibreux en regard de lpine iliaque;
le syndrome du tunnel tarsien: compression du nerf tibial
postrieur lors de son passage dans le tunnel tarsien;
le syndrome de Morton: compression du nerf digital dans le
tunnel intermtatarsien;
la nvralgie pudendale ou syndrome dAlcock: compression
du nerf honteux pudendal.
E. Dernis dclare participer ou avoir particip des interventions ponctuelles pour les
entreprises Abbvie, MSD, Roche et Pfizer. F. Medina dclare navoir aucun lien dintrts.
+
POUR EN SAVOIR
Dossier
DOSSIER
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378 Conduite
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f P. 384 Prise- en charge thrapeutique f P. 388 Infiltrations
en France x de maladie
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391 Kinsithrapie
P. 393
Traitement
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Vol. 66 _ Avril 2016
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Cest ltape
tre rigoure
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BSIP
Rev Prat 2016;66(4):377-96
SOMMAIRE
2. tiologie
Le syndrome du canal carpien est idiopathique dans plus de
50% des cas. Les causes sont listes dans le tableau4.
lectromyogramme: il reprsente lexamen de rfrence. Il permet
dobjectiver latteinte du nerf mdian et dliminer une autre pathologie. La stimulodtection montre un ralentissement de la conduction motrice et/ou sensitive du nerf mdian au canal carpien. Elle
analyse galement lamplitude et la dure des rponses voques
motrices et sensitives. Cet examen peut tre normal dans les
formes dbutantes.
Autres examens: lchographie permet une analyse morpho
logique et dynamique du nerf mdian. Elle montre un paississement du nerf mdian lentre du canal carpien, un aplatissement
la partie distale du canal carpien et un bombement palmaire
du rtinaculum des flchisseurs. Elle permet ventuellement de
mettre en vidence la cause de la compression du nerf mdian:
tnosynovites des flchisseurs, tumeur synoviale.
La radiographie du poignet peut mettre en vidence une anomalie
osseuse (masse calcifie, fracture des os du carpe).
4. Traitement
Le traitement tiologique est mis en uvre chaque fois que
possible.
Dans les formes sensitives pures, on privilgie le traitement
mdical en premire intention: infiltrations cortisoniques intra
canalaires, attelle nocturne de repos.
Le traitement chirurgical est indiqu dans les formes svres
(dficit moteur ou amyotrophie) et dans les formes rsistant au
traitement mdical. Il consiste en la section du ligament annulaire
sur son versant ulnaire. Cette section peut tre ralise par
technique classique (ouverture palmaire) ou par technique endo
scopique.
Vol. 66
377
_ Avril 2016
378
Mais aussi :
Portier A., Rajzbaum G. Nvralgie cervico-brachiale : frquente et parfois
trs douloureuse. Rev Prat 2016;66(5)549-54.
Liverneaux P, Gouzou S. Syndrome du canal carpien et autres syndromes
canalaires. Rev Prat 2013;63(9):1258-62.
e325
RR
FOCUS
Item 93
Les signes dalerte

dune lomboradiculalgie

Dr Emmanuelle Dernis, Dr Frdric Medina

Service de rhumatologie, centre hospitalier du Mans, 72037 Le Mans Cedex, France
edernis@ch-lemans.fr
interrogatoire et lexamen physique sont des temps essen

tiels dans la dmarche diagnostique dune lomboradicu
lalgie. En effet, ils permettent de rechercher les signes de gravit
et les signes orientant vers une cause spcifique. Les lombo
radiculalgies symptomatiques ou spcifiques tmoignent daffec
tions rachidiennes ou extra-rachidiennes potentiellement svres
(infection, cancer, rhumatisme inflammatoire) et doivent tre
diagnostiques prcocement pour ne pas retarder la mise en
place du traitement.
Les signes dalerte (ou drapeaux rouges ou red flags) sont des
signes qui doivent tre systmatiquement recherchs lexamen
clinique car ils indiqueraient une haute probabilit de cause sp
cifique. Initialement, ils sappliquaient aux lombalgies aigus puis
se sont tendus toute lombalgie ou lomboradiculalgie. La pr
sence dau moins un signe dalerte justifie la prescription prcoce
dexamens complmentaires (radiographies, biologie, scanner,
IRM).
IRM du rachis lombaire, tage L5S1. Hernie discale L5S1 paramdiane

gauche, avec conflit sur la racine S1 gauche.
FIGURE
E. Dernis dclare participer ou avoir particip des interventions ponctuelles pour les
entreprises Abbvie, MSD, Roche et Pfizer. F. Medina dclare navoir aucun lien dintrts.
Signes dalerte dune lombalgie ou lomboradiculalgie

l ge du dbut des symptmes infrieur
20 ans ou de plus 55ans
l Antcdent rcent de traumatisme
violent
l Douleur permanente, progressivement
croissante
l Douleur non mcanique
(non soulage par le repos au lit, douleur
suprieure le matin par rapport au soir)
e326
l Douleur thoracique
l Perte de poids inexplique
l Antcdents mdicaux de tumeur

maligne
l Syndromes neurologiques diffus

(incluant le syndrome de la queue
de cheval)
l Utilisation prolonge de corticodes

l Toxicomanie, immunosuppression,
infection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH)
l Dformation rachidienne importante

l Fivre
l Altration de ltat gnral
RR
Item 117
LE HANDICAP PSYCHIQUE
(VOIR ITEM 54 ET 115)
Dr Cllia Quils1, 2, Pr Christophe Lanon3
1. Centre hospitalier Charles-Perrens, F-33000 Bordeaux, France
2. Universit de Bordeaux, F-33000 Bordeaux, France
3. Ple psychiatrie universitaire, CHU Sainte-Marguerite, F-13274 Marseille Cedex 09, France
cquiles@ch-perrens.fr
objectifs
VALUER le handicap psychique de ladulte.
ANALYSER les implications du handicap
en matire dorientation professionnelle
et son retentissement social.
VALUER le handicap psychique de lenfant
et de ladolescent en matire dintgration scolaire
et darticulation entre le secteur sanitaire et
mdico-social. ARGUMENTER les principes
dorientation, de prise en charge et daide (MDPH
Auxiliaire de vie scolaire collectif et individuel,
Mdico-social intgration scolaire, etc) pour
les enfants porteurs de handicap psychique
ARGUMENTER les principes dutilisation
et de prescription des principales techniques
de remdiation cognitive.
ARGUMENTER les principes dutilisation et de
prescription des principales techniques ducatives
et dentranement cognitif chez les enfants
porteurs de handicap psychique.
Dfinitions pour comprendre

Dfinition et pidmiologie du handicap
Le handicap affecte 80millions de personnes en Europe (selon
lEuropean Disability Strategy) et 1 milliard de personnes dans le
monde selon le rapport mondial sur le handicap de lOrganisation
mondiale de la sant (OMS) 2013.
Le terme handicap se rapporte la limitation des possibilits
dinteraction dun individu avec son environnement. Cette limitation est la consquence dune dficience, elle-mme lorigine
dune incapacit, conduisant des difficults psychiques, intellectuelles, sociales et/ou physiques. La loi n2005-102 du
11fvrier 2005, article14 pour lgalit des droits et des
chances, la participation et la citoyennet des personnes handicapes, a dfini la notion de handicap: Constitue un handicap,
au sens de la prsente loi, toute limitation dactivits ou restriction
de participation la vie en socit subie dans son environnement
par une personne en raison dune altration substantielle, durable
ou dfinitive dune ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,
mentales, cognitives ou psychiques, dun polyhandicap ou dun
trouble de sant invalidant .
Le handicap nest donc pas un tat, mais une situation de
handicap dorigine physique, sensorielle, mentale, cognitive ou
psychique. Les fonctions psychiques sont donc bien reconnues
dans cette dfinition comme des sources de handicap (la loi de
2005 a ainsi reconnu le handicap psychique).
Deux notions diffrentes doivent tre distingues: le handicap
mental et le handicap psychique.
La situation de handicap dorigine mentale est relie une
altration cognitive globale entranant une efficience intellectuelle
diminue (souvent non volutive dans le temps). Prsente ds la
naissance, il sagit dune situation de handicap durable, ncessitant des soins mdicaux habituellement peu frquents, essentiellement de nature diminuer limpact du handicap. Lexemple
dune personne souffrant dun retard mental dans le cadre dune
trisomie21 peut tre cit.
La situation de handicap dorigine psychique est relie une
altration cognitive spcifique ou des biais cognitifs (voluant
par pousses dans le temps) perturbant lorganisation des activits et des relations sociales. Le handicap psychique est donc
secondaire un trouble psychiatrique. Apparaissant ladolescence ou lge adulte, ce handicap est volutif, et requiert des
soins mdicaux indispensables, permettant de stabiliser le trouble
psychiatrique (tels les psychotropes) et de diminuer limpact du
handicap (telle la remdiation cognitive, par exemple).
Le handicap psychique fait partie des premires causes de
handicap selon lOMS. On estime 700000 le nombre de personnes prsentant un handicap psychique en France. Il sagit de
la premire cause de mise en invalidit par la Scurit sociale.
e327
RR Item 117
L E HA NDIC AP PSYC HIQU E
Modle de lOMS du handicap
Prise en charge du handicap
Trois niveaux (dficience, limitations et restriction de participation), de complexit croissante et en interaction les uns avec les
autres, constituent le modle de lOMS du handicap. Il existe par
ailleurs deux catgories de facteurs susceptibles dinfluencer la
cascade de consquences menant des dficiences aux restrictions
de participation:
les facteurs personnels (conceptions issues de la psychologie
de la sant: le stress peru, le soutien social peru, le contrle
peru et les stratgies dadaptation);
et les facteurs environnementaux (lments du contexte de vie
de lindividu).
Ces facteurs peuvent constituer des obstacles ou des facilitateurs
de la participation la vie sociale.
1. Dficience
Les dficiences correspondent au dysfonctionnement des
structures anatomiques. Les altrations cognitives retrouves dans
les troubles psychiatriques appartiennent ce type de dysfonctionnement et svaluent par des tests neuropsychologiques,
indispensables dans tout bilan de troubles psychiatriques svres.
Les altrations cognitives contribuent fortement au pronostic
fonctionnel des troubles psychiatriques.
2. Limitation dactivit
Les limitations dactivit dsignent les difficults quune personne
peut rencontrer pour mener une activit, cest--dire ce que la
personne est capable ou non de faire. Ainsi, les limitations dactivits peuvent concerner diffrentes tches de la vie quotidienne, ou encore les comptences sociales et professionnelles.
3. Restriction de participation
Les restrictions de la participation dsignent les problmes
quune personne peut rencontrer pour participer une situation de la vie relle. Il ne sagit pas de ce que la personne est
capable de faire ou pas, mais surtout de ce quelle fait rellement (fig.1).
Principes gnraux de la prise en charge(fig.2)
Dficiences
Problme
de sant
Limitation
d'activits
Facteurs
personnels
Facteurs
environnementaux
Restriction
de participation
FIGURE 1 Classification internationale du fonctionnement, du handicap

et de la sant, OMS, 2001.
e328
La rhabilitation psychosociale comporte lensemble des stratgies qui permettent aux sujets souffrant de troubles psychiatriques de rcuprer leur fonctionnement social et instrumental
dans la plus large mesure possible en utilisant des procds
dapprentissage et des mesures prothtiques. La rhabilitation
inclut donc la remdiation, la radaptation, la rinsertion.
Prise en charge des dficiences et limitations

dactivit: la psychoducation et la remdiation
cognitive
Des interventions de psychoducation ont t dveloppes
pour communiquer les connaissances actuelles sur la maladie et
le traitement de personnes atteintes de schizophrnie, et leur
permettre ainsi dtablir un lien entre dventuelles altrations
rapportes par leur bilan et leurs consquences concrtes. Il a
t montr que la psychoducation rduisait le taux de rechutes,
de radmissions lhpital et la dure du sjour, et permettait
damliorer lobservance mdicamenteuse, et ce dautant plus
quelle intervient prcocement dans lvolution de la pathologie.
La remdiation cognitive a pour objectif de diminuer les altrations cognitives des sujets souffrant de trouble psychiatrique.
Les altrations cognitives se manifestent par:
des altrations non spcifiques aux troubles psychiatriques
(pouvant se retrouver dans les maladies neurologiques, par
exemple), savoir des altrations neurocognitives;
mais galement par des altrations spcifiques aux troubles
psychiatriques, savoir la cognition sociale et la mtacognition.
La remdiation de ces altrations ncessite pralablement une
valuation complte neuropsychologique individuelle. Lobjectif
de cette valuation est, dune part, de connatre les altrations
les plus importantes du sujet, et, dautre part, de connatre les
consquences de ces dficiences dans la vie quotidienne (restrictions de participation). Le travail de remdiation ne cible en effet
pas simplement une amlioration des performances cognitives
dans les domaines les plus altrs mais aussi et surtout une rduction des rpercussions de ces altrations.
La schizophrnie reprsente lune des principales indications de
la remdiation cognitive, quelle soit non spcifique ou spcifique.
Prise en charge des restrictions de participation

Il sagit principalement des techniques de radaptation et de
rinsertion. La radaptation peut tre dfinie comme lensemble
des actions permettant de supprimer, attnuer, ou surmonter les
obstacles gnrateurs de handicap. La rinsertion quant elle a
pour objectif daider un individu retrouver son milieu familial,
social et professionnel.
La prise en charge des restrictions de participation ncessite
le plus souvent des dmarches administratives (maison dpartementale des personnes handicapes, MDPH) et/ou judiciaire

Le modle de lOMS du handicap distingue trois niveaux:
dficience, limitation dactivit, restriction de participation.
Ce modle sapplique la psychiatrie comme au reste
de la mdecine.
La prise en charge des dficiences et limitations dactivit
en psychiatrie repose sur les techniques de remdiation
cognitive, qui sont des techniques de rducation ayant pour
objectif de diminuer les altrations cognitives.
La prise en charge des restrictions de participation
repose sur les aides au logement, les aides financires,
et le dveloppement dun rseau social.
La prise en charge des dficiences, limitations dactivits
et restriction de participation participent la rhabilitation
psychosociale.
(tribunal de grande instance) spcifiques. Un dossier est ainsi

constitu afin de demander louverture de droits par la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes
(CDPAH) la MDPH.
Les prestations, dans trois domaines en fonction du niveau
de restriction de participation (svrit du handicap value
par le guide dvaluation des besoins de compensation de la
personne handicape [GEVA]), sont attribues pour :
le logement;
le travail ou aides financires;
le rseau social.
Problme
de sant
1. Logement
Il existe plusieurs possibilits de logement pour les personnes
souffrant de handicap psychique, en fonction des possibilits du
sujet. Le logement peut ainsi tre ordinaire, ou alors adapt (maisons
relais, rsidences daccueil) ou encore en appartement communautaire ou associatif. Afin de maintenir lautonomie dans ce logement
et dans la vie quotidienne, il existe des possibilits daccompagnement la vie sociale sous la forme:
dun service daccompagnement la vie sociale (SAVS);
ou dun service daccompagnement mdico-social pour adultes
handicaps (SAMSAH).
Le SAMSAH propose, en plus de laccompagnement dans la
vie quotidienne pour les activits sociales et professionnelles, un
accompagnement dans le suivi mdical et paramdical du patient.
Des aides mnagres peuvent sajouter.
Enfin, il est aussi possible de demander lintervention dinfirmiers
domicile, voire de soins mdicaux ambulatoires, afin de complter
le suivi mdical ambulatoire. Ces diffrents dispositifs ont pour
objectif de favoriser un travail de rhabilitation psychosociale en
condition cologique.
2. Travail et aides financires
En fonction de la svrit de son handicap, le patient peut
travailler en milieu ordinaire, avec recherche demploi standard,
ou bien bnficier de la reconnaissance de qualit de travailleur
handicap (RQTH) accorde par la MDPH, permettant un amnagement de poste.
Si le travail en milieu ordinaire est impossible, la RQTH permet
galement le travail en milieu protg, soit en entreprise adapte,
soit en tablissement et service daide par le travail (ESAT) qui
peut sassocier temporairement un foyer dhbergement pour
travailleurs handicaps.
Si le travail nest pas possible, le patient peut bnficiersoit
dune pension dinvalidit (verse par la Scurit sociale) sil a
dj travaill, soit dune allocation pour adulte handicap (AAH),
accorde par la MDPH.
Dficiences
Altrations crbrales Altrations cognitives

Symptmes psychiatriques
Limitation
d'activits
Tches cognitives plus ou moins complexes
Restriction
de participation
Activits de la vie quotidienne Habilets

sociales Logement, emploi, argent
Pharmacothrapie
Neurostimulation lectrique
Remdiation cognitive
Radaptation psychosociale
Rhabilitation psychosociale
Le handicap psychique (voir item 54 et 115)
Sauvegarde de justice, curatelle, tutelle

FIGURE 2 Schma synthtisant les diffrents axes de la prise en charge du handicap psychique selon le modle de lOMS
(Organisation mondiale de la sant).
e329
RR Item 117
L E HA NDIC AP PSYC HIQU E
Message de l'auteur
Les questions poses portant sur cette item
sintgreront parfaitement dans lesprit de
transversalit de lECN. Elles pourront
facilement tre intgres tout cas clinique
portant sur une pathologie psychiatrique ou
pathologie susceptible dengendrer un
handicap psychique.
Les questions pourraient par exemple tre
les suivantes, partir dun cas clinique:
quelles sont les dficiences prsentes par
ce patient?
quelles sont les limitations prsentes par
ce patient?
quelles sont les restrictions de participation

prsentes par ce patient?
quels sont les facteurs personnels
et environnementaux influenant
les dficiences limitations dactivits et
restriction de participation chez ce patient?
quelle prise en charge des limitations
dactivit proposez-vous au patient
quelle prise en charge des restrictions
de participation proposez-vous au patient?
quelles mesures de rhabilitation
psychosociale pourriez-vous proposer
ce patient?
Lorsque le handicap est trs svre, le patient peut tre orient

en institution de type:
foyer de vie, principalement pour les personnes qui ne peuvent
pas exercer dactivit professionnelle, y compris en structure
spcialise;
foyer daccueil mdicalis (FAM), pour les personnes ncessitant un accompagnement mdical et une aide ducative pour
favoriser le maintien ou lacquisition dune plus grande auto
nomie dans les actes de la vie courante;
ou maison daccueil spcialise (MAS), lorsque ltat de sant
de la personne handicape doit ncessiter le recours une tierce
personne pour les actes de la vie courante et une surveillance
mdicale ainsi que des soins constants.
Tous ces types dhbergement sadressent uniquement aux patients dans lincapacit de mener une vie autonome lextrieur.
Ces institutions organisent lensemble de la vie quotidienne et des
activits du patient avec notamment des ducateurs spcialiss et
des ergothrapeutes. Il faut par ailleurs souligner quil peut sagir
dun lieu de vie transitoire, un moment donn de la vie du patient.
En effet, les mesures de rhabilitation, en particulier les mesures
sanitaires dont la remdiation cognitive, peuvent contribuer
modifier la trajectoire de vie des usagers en leur permettant dexprimer de manire plus efficace leurs potentialits, leur permettant alors de vivre lextrieur de manire indpendante.
3. Rseau social
Il existe galement des programmes de rhabilitation structurs
comme le programme de renforcement de lautonomie et des
capacits sociales (PRACS). Ce programme propose de travailler
4domaines de comptences sociales, savoirgrer son argent,
e330
quelles possibilits de logement

peuvent tre proposes ce patient?
des aides financires peuvent-elles
tre proposes ce patient?
quelles modalits de travail pourraient
tre proposes ce patient?
dans quel objectif proposez-vous
une remdiation cognitive ce patient?
citez des possibilits daide dans
les comptences sociales pour ce patient,
afin dlargir son rseau social.
grer son temps, favoriser ses capacits de communication et de

loisirs, et amliorer sa prsentation (avec ducation la sant).
Les activits sociales se droulent sous la forme dateliers
dergothrapie anims par un professionnel (gnralement en
hpitaux de jour du suivi ambulatoire) ou sous la forme dateliers
anims par les patients notamment dans le cadre de groupes
dentraide mutuelle (GEM) et dassociations (Club loisirs, etc.).
Prise en charge judiciaire

Lorsque le handicap ncessite une surveillance et un contrle
continu pour les actes de la vie civile (et parfois civique), des
dmarches judiciaires (tribunal de grande instance) spcifiques
doivent tre inities par le mdecin afin mettre en place des
mesures de protection des biens des majeurs (sauvegarde de
justice, tutelle, curatelle).
C. Quils dclare avoir des liens durables ou permanents avec lentreprise EdiPsy,
avoir particip des interventions ponctuelles pour le laboratoire Janssen, et avoir t
prise en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par Janssen et Lundbeck.
C. Lanon dclare dclare avoir particip des interventions ponctuelles (activits
de conseil) pour lentreprise pour les laboratoires Janssen, Roche, lundbeck et Lilly.
+
POUR EN SAVOIR
Collge national universitaire des enseignants de psychiatrie (CNUP),
Association pour lenseignement de la psychiatrie (AESP). Le Rfrentiel
de psychiatrie, Tours: Presses universitaires Franois-Rabelais, 2014.
Franck N. Remdiation cognitive dans la schizophrnie. Encyclopdie
mdico-chirurgicale 2014;37-820-A-55.
Union nationale des amis et familles de malades psychiques.
http://www.unafam.org/

RR
FOCUS
Item 117
La remdiation cognitive,
une technique de prise en charge
diffrencier de la thrapie
cognitivo-comportementale
Dr Cllia Quils1, 2, Pr Christophe Lanon3
1. Centre hospitalier Charles-Perrens, F-33000 Bordeaux, France
2. Universit de Bordeaux, F-33000 Bordeaux, France
3. Ple psychiatrie universitaire, CHU Sainte-Marguerite, F-13274 Marseille Cedex 09, France
cquiles@ch-perrens.fr
a remdiation cognitive a pour objectif de diminuer les altrations cognitives des sujets souffrant de trouble psychiatrique. La thrapie cognitivo-comportementale a pour objectif
de modifier les distorsions cognitives ou biais cognitifs, conduisant aux ides dlirantes. Il ne sagit pas dans ce dernier cas
daltrations cognitives dans le sens o elle ne porte pas sur des
processus de pense, mais sur des contenus de pense (pour
distinguer ces deux aspects, prenons lexemple de la lecture
dun texte; si je me pose des questions sur lhistoire que je suis
en train de lire, alors je me pose des questions sur le contenu de
la pense; si je me pose des questions sur la vitesse de ma
lecture, mes capacits de comprhension, alors je me pose des
questions sur les processus de pense).
Certains programmes, tel le Michaels game, jeu de cartes au
cours duquel le patient doit trouver des hypothses alternatives
aux explications donnes par le personnage Michael sur des
situations auxquelles il est confront, permettent de travailler la
fois les biais cognitifs (erreurs de raisonnement par les hypothses alternatives) et les altrations cognitives (par exemple, ici,
la flexibilit cognitive).
Les altrations des processus de pense telles que les altrations
cognitives sont accessibles via les programmes de remdiation
cognitive. Les biais cognitifs, portant sur des contenus de pense,
sont accessibles via la thrapie cognitivo-comportementale.
Les techniques de remdiation cognitive sapparentent celles
de la rducation et proposentsoit un entranement des processus
altrs, soit un renforcement des processus prservs destins
compenser les altrations.
Les altrations cognitives se manifestent par des altrations
non spcifiques aux troubles psychiatriques (pouvant se retrouver
dans les maladies neurologiques, par exemple) ou par des altrations spcifiques aux troubles psychiatriques.
Concernant les altrations non spcifiques, elles peuvent toucher comme dans les maladies neurologiqueslattention et la
vitesse de traitement de linformation, la mmoire, les fonctions
excutives.
La remdiation de ces altrations ncessite pralablement une

valuation complte neuropsychologique individuelle. Lobjectif
de cette valuation est, dune part, de connatre les altrations
les plus importantes du sujet, et, dautre part, de connatre les
consquences de ces dficiences dans la vie quotidienne (restrictions de participation). Le travail de remdiation ne vise en
effet pas simplement une amlioration des performances cognitives dans les domaines les plus altrs mais aussi et surtout
une rduction des rpercussions de ces altrations. Plusieurs
programmes de remdiation cognitive ciblant les altrations cognitives ont dj t valids et sont disponibles en franais (en
particulier integrated psychological treatment [IPT], cognitive remediation therapy [CRT], remdiation cognitive par entranement
hirarchis assist par ordinateur laide du logiciel REHA-COM
et programme de remdiation cognitive pour patients prsentant
une schizophrnie ou un trouble associ [RECOS]).
Concernant les altrations cognitives spcifiques, particulirement
prsentes dans la schizophrnie, est retrouv une altration de:
la mtacognition (cest--dire la connaissance et la conscience
de son propre fonctionnement cognitif);
la cognition sociale (cest--dire les processus cognitifs impliqus
dans les interactions sociales).
La remdiation de ces altrations cognitives spcifiques ncessite galement pralablement un bilan de cognition sociale mais
qui ne fait pas encore lobjet dun consensus. Des programmes
destins traiter les troubles de la mtacognition (metacognitive
training ou MCT) et la cognition sociale sont dj disponibles
(remdiation de la thorie de lesprit ou ToMRemed et Gaa).
Dautres sont en cours de dveloppement ou de validation.
La schizophrnie reprsente lune des principales indications
de la remdiation cognitive, quelle soit spcifique ou non.
C. Quils dclare avoir des liens durables ou permanents avec lentreprise EdiPsy, avoir
particip des interventions ponctuelles pour le laboratoire Janssen, et avoir t prise en
charge, loccasion de dplacement pour congrs, par Janssen et Lundbeck.
C. Lanon dclare dclare avoir particip des interventions ponctuelles (activits de
conseil) pour lentreprise pour les laboratoires Janssen, Roche, lundbeck et Lilly.
e331

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SEPTEMBRE 2016 _ TOME 66_ NUMRO 7

e299 Item 249. Amaigrissement

tous les ges Anne-Laure

e305 Item 198. Biothrapies

Benote Mery, Guillaume Moriceau,

e311 Item 34. Anomalies du cycle

e321 Item 93. Radiculalgie et syndrome

canalaire Emmanuelle Dernis,

Cllia Quils, Christophe Lanon

e331 Focus Item 117. La remdiation

cognitive, une technique de prise

743 PRATIQUE MDICALE

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SEPTEMBRE 2016 _ TOME 66_ NUMRO 7

e299 Item 249. Weight loss at all ages

A.-L. Fauchais, A. Cypierre

e305 Item 198. Targeted and biological

703 Therapeutics. Narcolepsy type 1:

742 DIGITAL ITEMS

Warning signs and paraclinical

metastasis B. Mery, G. Moriceau,

therapies A. Mekinian, O. Fain

e311 Item 34. Menstrual abnormalities.

Metrorrhagias S. Curinier, M. Canis

e321 Item 93. Nerve root pain

and tunnel syndrome E. Dernis,

e331 Focus Item 117. Cognitive

743 MEDICAL PRACTICE

743 What is your diagnosis?

773 Restatement. Diaphragm

745 Your images. A positional

746 Your images. A suspicious

804 Health Careers

747 Clinical case. Postnatal

807 MEDICAL RECOLLECTIONS

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e311 Item 34. Anomalies du cycle

e321 Item 93. Radiculalgie et syndrome

e331 Focus Item 117. La remdiation

e299 Item 249. Weight loss at all ages

e305 Item 198. Targeted and biological

703 Therapeutics. Narcolepsy type 1:

742 DIGITAL ITEMS

e311 Item 34. Menstrual abnormalities.

e321 Item 93. Nerve root pain

e331 Focus Item 117. Cognitive

773 Restatement. Diaphragm

745 Your images. A positional

746 Your images. A suspicious

747 Clinical case. Postnatal

807 MEDICAL RECOLLECTIONS

755 Whats new in gastroenterology

769 Restatement. Urinary tract

Voir prochainement le texte de LAppel des 100000

3. Miklossy J, Khalili K, Gern L,