Tratamento Multidisciplinar

Contribuição multidisciplinar no
diagnóstico e no tratamento das
obstruções da nasofaringe e da
respiração bucal
Daniel Ianni Filho*, Milene Maria Bertolini**, Mônica Lanzellotti Lopes***

Resumo necessita, para o êxito de seu tratamen-

A respiração bucal (RB), quando presente to, do diagnóstico precoce, interação e
na fase de crescimento e desenvolvimen- atuação de profissionais especializados,
to da criança, pode interferir no padrão das áreas médica e paramédica, conferin-
de crescimento craniofacial, acarretan- do-lhe, assim, um caráter multidisciplinar.
do importantes alterações em diversos A proposta deste artigo é apresentar, nes-
órgãos, estruturas e sistemas da região ta primeira parte, a atuação e a contri-
crânio-cérvico-orofacial. Pode também buição dos profissionais médico pediatra,
modificar a morfologia dentofacial e as ortodontista (enfoque na prevenção) e
funções estomatognáticas, além de reper- fonoaudiólogo, analisando a interação
cutir negativamente nos aspectos cogniti- necessária para que o paciente seja visto
vos e psicossociais. Considerada um des- como um todo, considerando a etiopatoge-
vio no processo fisiológico da respiração, nia e a complexidade da respiração bucal,
a RB é uma síndrome multifatorial, que bem como seu diagnóstico e tratamento.

Palavras-chave: Respiração bucal. Obstrução nasofaringeana. Crescimento e desenvolvimento

craniofacial. Multidisciplinaridade.

* Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP; Coordenador do Centro de Cursos e Pesquisas Odontológicas Alpha Smile – Campinas, SP
** Fonoaudióloga, Mestre em Neurociências pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, na Área de Concentração em Otorrinolaringologia; Especialista em Motricidade Oral CFF; Especialista em Fissura Labiopalatina
e Deformidade Crânio-maxilo-mandibular; Doutoranda em Ciências Médicas pela UNICAMP, na Área de Concentração em Ciências Biomédicas.
*** Médica Pediátrica pela UNICAMP. Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria; Coordenadora do Serviço de Emergência Infantil do Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC-Campinas.

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Introdução (Fig.1, 2) é a face adenoideana: olhar triste e desatento, dificuldade

“A lei natural não dividiu o ser humano em três partes: de concentração com repercussão na aprendizagem, olheiras pro-
médica, dentária e psicológica. Se a sociedade fez esta divisão fundas, lábios hipotônicos e ressecados, alterações posturais cefá-
para a possibilidade de prestar serviços de saúde, então cada lico-corporais e orofaciais, boca aberta, entre outras. Além disso,
grupo profissional carrega a especial responsabilidade de es- observa-se com freqüência: atresia maxilar, arco maxilar em for-
tar suficientemente informado sobre os outros, de tal forma mato de “V”, dentes protusos e acentuação do crescimento facial
que a integração dos cuidados de saúde seja a meta desejada.’ ’ vertical, o que pode ser considerado um fator agravante em pa-
Charles Berman (1978). cientes genética e estruturalmente dolicocefálicos. Em virtude do
A respiração, uma das funções vitais do organismo, analisa- significante impacto dessa síndrome na face, vários pesquisadores
da nos aspectos fisiológicos, funcionais e de desenvolvimento da têm estudado cada vez mais o assunto, conscientes da importância
face, deve ser realizada pelo nariz e, portanto, sua desarmonia traz da função respiratória8,17,22,28,32.
importantes alterações em diversos órgãos, estruturas, sistemas e A face constitui unidade morfofuncional complexa, relacionada
aspectos cognitivos6, 17,29. com as funções vitais, com a comunicação e, conseqüentemente,
A respiração predominantemente bucal é apontada como pro- com a socialização. Por isso, deve ser examinada no seu todo e tra-
vável fator etiológico de alterações oclusais e de deformidades es- tada em sua integridade estrutural e funcional. Seu estudo pressu-
quelético-faciais3,4,6, sendo, por conseguinte, de grande interesse põe observações interdisciplinares que relacionam forma-postura-
das áreas médica, odontológica e fonoaudiológica. É uma síndrome função com o crescimento e o desenvolvimento craniofaciais, cujos
multifatorial, nem sempre de fácil diagnóstico e, para o êxito de resultados repercutem no diagnóstico, no tratamento e na preven-
seu tratamento, há necessidade de interação e atuação de profis- ção de eventuais alterações. Quando as alterações são diagnosti-
sionais especializados em diversas áreas, conferindo-lhe, assim, um cadas precocemente, a interdisciplinaridade permite diagnósticos
caráter multidisciplinar4,7,11,16,19,25. mais precisos, possibilitando tratamentos eficazes, com medidas
Uma das principais características dos respiradores bucais preventivas e interceptativas3.

Figura 1, 2 - Características faciais típicas do respirador bucal, com selamento labial incompetente, boca aberta em
repouso, olhar triste e desatento e má posição dentária.

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Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal – Parte I

O paciente deve ser avaliado integralmente, com enfoque nas tam das pressões exercidas pela passagem do ar através das vias
características da síndrome da respiração bucal, que analisadas em aéreas superiores, o que torna fundamental a respiração nasal na
conjunto e não isoladamente fecham o diagnóstico, permitindo um criança. Esse processo ocorre por meio de um movimento de fluxo
tratamento em equipe. Esse tratamento geralmente engloba pedia- e refluxo do ar, produzindo uma pressão nos alvéolos que expande
tra, alergista, otorrinolaringologista, ortodontista, fonoaudiólogo e as vias respiratórias e faz aeração das cavidades pneumáticas para-
fisioterapeuta30. nasais, estimulando, dessa forma, crescimento e desenvolvimento
É fundamental que cada especialidade profissional tenha conheci- craniofaciais harmoniosos.
mento das diversas áreas atuantes na reabilitação do respirador bucal Desvios no processo fisiológico da respiração nasal são obser-
e dos objetivos em comum no tratamento, procure falar a mesma lin- vados freqüentemente em crianças e são decorrentes de etiologias
guagem e realize a prevenção conjuntamente, não trabalhando isola- diversas que impedem ou dificultam a passagem do ar pela cavi-
damente com foco restrito à sua área de atuação. Terapias isoladas di- dade nasal, possibilitando um modo adaptativo de respiração - a
ficilmente possibilitarão a normalização morfofuncional da face, com bucal ou buco-nasal - o que acarreta diversos prejuízos à saúde
recuperação de sua saúde, função e beleza3. nos aspectos fisiológicos, morfológicos e psicossociais25.
A proposta deste artigo é apresentar a atuação e a contribuição A maioria dos casos de respiração bucal ou buco-nasal decorre de
do médico pediatra, do fonoaudiólogo e do ortodontista (enfoque fatores obstrutivos da nasofaringe que podem ser congênitos, here-
no diagnóstico e na prevenção) para que o paciente, visto como ditários ou adquiridos18. Segundo Lund15, a obstrução nasal pode ser
um todo, receba o melhor tratamento, pois todos têm objetivos provocada por alterações anatômicas de diversas estruturas da cavi-
em comum: restabelecer a função respiratória nasal fisiológica, o dade nasal, bem como por distúrbios na sua fisiologia, processos infla-
crescimento e desenvolvimento dentofacial equilibrado e a harmo- matórios e infecciosos, dentre outros, relacionados na tabela 1.
nia do sistema estomatognático. Em futura publicação (parte II)
discutiremos a participação de outras especialidades.
Tabela 1 - Causas da obstrução nasal.
REVISÃO DA LITERATURA Primária Secundária
Respiração nasal e bucal Fisiológica Não fisiológica Espaço pós-nasal -
A respiração é a primeira função fisiológica desenvolvida no adenóides

nascimento, estabelecendo-se como a principal do organismo25. - ciclo nasal Alérgica - sazonal, perene Orofaringe - tonsilas
palatinas, palato mole, base
Em situações normais, o processo respiratório ideal é o nasal língua (apnéia do sono)
por ser fisiológico e proporcionar o acondicionamento do ar para Não alérgica Trato respiratório
os pulmões. Almeida e Moura2 descreveram que o ar é aquecido, inferior - asma, desordens
quase se igualando à temperatura corpórea, antes mesmo de che- obstrutivas crônicas das vias
aéreas
gar à laringe; umidificado em 90% por saturação de vapor d’água
Infecciosa - aguda ou crônica,
antes de chegar aos pulmões e ainda filtrado, com as partículas e viral, fúngica, parasitária,
os microrganismos permanecendo aderidos ao muco, protegendo protozoária
assim o trato respiratório. Não Infecciosa
Inúmeras publicações mostram a importância das funções da Mecânica - deformidade sep-
respiração nasal no desenvolvimento e determinação da morfolo- tal, atresia coanal, hipertrofia de
conchas nasais,corpos estranhos
gia facial6,11,23,27,30,31.
Hiper-reativa
Segundo a Teoria da Matriz Funcional de Moss11,20,26,32, o cres- (rinite idiopática)-
cimento facial está diretamente relacionado com o equilíbrio das Desequilíbrio Sistema Nervoso
funções de sucção, respiração, deglutição, mastigação e fonoarti- autônomo, Hormonal, droga
induzida,irritantes químicos,
culação; a respiração nasal está atrelada ao crescimento dos ossos emocional
do terço médio da face; a matriz funcional determina o desenvolvi- Inflamatória - pólipos,
mento dos maxilares, da face e do crânio e o crescimento dos mús- sarcóides, granulomas
culos seria um fator primário quando relacionado ao crescimento Tumores -
dos maxilares e da face21. benignos
malignos - primários,
De acordo com Villalba32, o recém-nascido apresenta apenas secundários
seios maxilares e etmoidais os quais, para seu desenvolvimento e Distúrbios do fluxo - rinite
crescimento, bem como dos seios frontais e esfenoidais, necessi- atrófica, perfuração septal,

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A B
Figura 3 - A) Postura lingual típica do respirador bucal; B) Adaptação da postura lingual no respirador buco-nasal com mordida aberta anterior.

A b c d
Figura 4 - A) Atresia maxilar; B) Mordida cruzada posterior; C) Arcada superior e D) inferior.

A respiração bucal pode interferir no padrão de crescimento local, corporal e psicossocial, dentre eles: face longa e estreita;
facial com repercussões no desenvolvimento dos maxilares e ar- boca aberta em repouso; lábios abertos e ressecados; lábio supe-
cos dentários, principalmente durante a fase de crescimento, em rior curto; lábio inferior volumoso, hipotônico e evertido; língua
virtude do desequilíbrio forma-postura-função6,17. hipotensa repousando no assoalho bucal; palato ogival e trans-
Mudanças associadas à postura mandibular e às funções dos versalmente atrésico; olheiras profundas; desarmonias oclusais
músculos relacionados à mesma têm sido postuladas como cau- como mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e in-
sas de alterações no crescimento facial. O relacionamento entre cisivos superiores protusos; respiração audível; hiponasalidade;
função e forma é evidente17. nariz pequeno, afilado, tenso ou com uma pirâmide óssea larga;
Harvold, Tomer e Vargervik8 observaram que as obstruções desvios posturais como cabeça flétida, ombros com rotação dian-
nasais provocam adaptações mioesqueléticas no sistema esto- teira (queda) com exposição das escápulas, cifose, lordose e região
matognático, comprovando a atuação das matrizes funcionais de torácica mal desenvolvida e déficit de ventilação pulmonar. Na
Moss no crescimento e no desenvolvimento das estruturas esque- anamnese e na história clínica do paciente, é comum encontrar-
léticas craniofaciais. mos antecedentes de infecções repetidas como otites médias e,
De acordo com Moyers22, uma causa que atue durante certo conseqüentemente, distúrbios auditivos, pneumonias, sinusites,
tempo sobre os tecidos provocará um resultado que depende de amigdalites, hiperatividade (síndrome da apnéia obstrutiva do
sua freqüência, intensidade e duração. As figuras 3A e 3B ilustram sono) e trauma nasal. No aspecto psicossocial, também podem
aspectos clínicos relevantes de um caso típico de postura adapta- estar presentes várias alterações como sono agitado, sonolência
tiva de língua com comprometimento dentofacial. diurna, irritabilidade, falta de atenção, percepção alterada da re-
Conforme o tempo de instalação da respiração bucal, a crian- alidade e do cotidiano, baixo rendimento escolar ou de trabalho e
ça desenvolve sinais e sintomas de severidade variável aos níveis problemas no desenvolvimento da linguagem11,32.

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Figura 5 - Mordida aberta anterior e arcos em formato de V devido à alte- Figura 6 - Limpeza e inspeção da cavidade nasal do recém-nascido. Primeira
ração postural da língua. tentativa de diagnosticar alguma obstrução nasofaringeana, no caso, a atresia das
coanas.

Mocellin18, ao explicar o mecanismo de deformidade facial, trar em contato com os pacientes, diagnosticando, logo ao nas-
cita que, em processos normais, inicialmente a língua se posiciona cimento na sala de parto, a atresia parcial ou total de coanas
entre os rebordos gengivais e com a erupção dos dentes decíduos quando a sonda nasogástrica encontra um ponto de resistência
permanece no espaço bucal, ficando em contato com o palato e no procedimento de aspiração1.
exercendo pressão sobre o arco superior. Pacientes com respiração A criança ao nascer, não sabe respirar pela boca, mas durante
bucal mantém a boca constantemente aberta, não permitindo que a fase de crescimento e desenvolvimento é possível que alterações
a língua pressione o palato no sentido de expandi-lo. Por outro morfológicas nas estruturas da nasofaringe, processos fisiológicos
lado, a maxila é comprimida pelo sistema muscular da face, ori- alterados, patologias diversas ou ainda um simples hábito vicioso
ginando mordida cruzada posterior (Fig. 4). A alteração postural podem levá-la a desenvolver e perpetuar um modo alternativo e
da língua pode também favorecer o desenvolvimento de mordida menos fisiológico de respiração: a bucal e/ou mista.
aberta anterior (Fig. 5). O palato duro tende a subir conformando Com o tempo, a respiração bucal crônica pode levar a altera-
o palato ogival. ções no crescimento e no desenvolvimento dentofaciais, princi-
O diagnóstico da respiração bucal ou mista nasal deve ser re- palmente nos primeiros anos de vida, quando se tem uma grande
alizado o mais precocemente possível, bem como a intervenção velocidade de crescimento das estruturas faciais e do crânio5.
para o restabelecimento do crescimento e desenvolvimento cra- Como essas alterações são de instalação progressiva, nem
niofaciais harmoniosos. sempre são percebidas pelos familiares e, sendo o ideal diagnosti-
car o respirador bucal o mais precocemente possível, cabe ao mé-
Contribuição profissional multidisciplinar dico pediatra suspeitar tratar-se de um respirador bucal a crian-
Existindo uma relação entre várias alterações que algumas ve- ça que apresentar lábios afastados, comer e respirar pela boca,
zes estão associadas na síndrome da respiração bucal, faz-se indis- mastigar pouco, tiver dificuldades para se alimentar de produtos
pensável a participação de uma equipe multidisciplinar para a rea- sólidos, apresentar acúmulo de saliva e troca de fonemas28.
lização de diagnóstico e tratamento corretos e efetivos, nos quais Uma importante contribuição do profissional pediatra é a
cada profissional, em sua especialidade, tem sua responsabilidade orientação dos pais quanto aos fatores agravantes como sucção
e sua contribuição, devendo atuar em momentos adequados e es- do dedo ou chupeta não ortodôntica e o uso do bico de mama-
pecíficos. A seguir serão expostas as maneiras e os momentos de deira inadequado33. Deve ainda estimular o aleitamento materno,
atuação dos diversos especialistas em um trabalho de equipe. que contribui para o desenvolvimento da musculatura orofacial e
diminui os hábitos deletérios da sucção23.
Médico pediatra Frente a dificuldades em estabelecer diagnóstico definitivo,
O pediatra é, indiscutivelmente, o primeiro profissional a en- ele pode recorrer ao otorrinolaringologista e ao imunologista.

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Fonoaudiólogo das vias respiratórias25.

O fonoaudiólogo é o especialista responsável por trabalhar os Diferentes alterações estruturais, dentre elas as más oclusões
distúrbios de linguagem, voz, audição e motricidade oral. Os efei- dentárias, podem comprometer as funções orofaciais (respiração,
tos da alteração do modo respiratório são observados concomi- deglutição, mastigação e fala) induzindo adaptações funcionais24.
tantemente com as adaptações miofuncionais e posturais crânio- Funções adaptadas, por sua vez, comprometem estruturas origi-
cérvico-orofaciais. Os problemas de motricidade oral devem ser nalmente normais. Estabelece-se, assim, um círculo vicioso, cujo
tratados restabelecendo-se as posturas dos lábios, da língua e da resultado, além da alteração fisiológica, pode ser “uma aparência
mandíbula, melhorando a tonicidade da musculatura orofacial e as não atraente que evoca resposta social desfavorável e estereóti-
funções estomatognáticas de deglutição, mastigação e articulação pos negativos”12. George Catlin, pintor norte-americano, em 1861,
da fala, bem como o restabelecimento da função respiratória, re- publicou o livro “The Breath of Life”, fazendo referência à desfigu-
ensinando o paciente a respirar pelo nariz. ração da face humana no respirador bucal, o que é verificado no
Porém, não é possível ao fonoaudiólogo modificar e auto- cotidiano dos nossos consultórios (Fig. 7).
matizar o padrão respiratório nasal na presença de obstrução A recuperação do equilíbrio requer abordagem conjunta multi-
nasofaringeana. Sua atuação inicia-se quando o otorrinolarin- disciplinar, constituindo desafio terapêutico pela complexidade da
gologista intervém com tratamento clínico e/ou cirúrgico, eli- etiopatogenia. Vários fatores atuam no processo adaptativo: idade,
minando a obstrução nasofaringeana, e quando a forma cra- hábitos orais, características anatômicas orofaciais e determinantes
niofacial possibilita o restabelecimento da função respiratória genéticos e ambientais. Todos devem ser considerados na reabilita-
nasal. O planejamento terapêutico fonoaudiológico depende da ção estético-funcional integral da face. Na avaliação fonoaudioló-
detecção dos fatores etiológicos desencadeantes. No caso do gica miofuncional orofacial, todos os aspectos morfofuncionais da
paciente alérgico, apesar da limitação em virtude da cronicida- face são observados.
de do problema, o tratamento fonoaudiológico contribui para a
melhora da capacidade respiratória do paciente na medida em Ortodontista/ortopedista facial
que propicia a respiração nasal quando o mesmo não estiver em Enfoque no diagnóstico e prevenção
crise. A experiência clínica demonstra que o restabelecimento A prevenção para a Ortodontia vai além das estratégias de
da função respiratória diminui a quantidade de crises alérgicas prevenir cáries e doenças periodontais e assume um importante

A B
Figura 7 - A) Gravura do pintor retratando a desfiguração da face humana no processo de respiração bucal; B) Harmonia facial
comprometida com alterações labiais importantes no respirador bucal.

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Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal – Parte I

papel no que diz respeito à prevenção do crescimento facial des-

favorável. Rubin29 descreveu a responsabilidade do ortodontista na
prevenção da deformidade facial, apontando-o como o profissional
melhor qualificado para monitorar o crescimento da face. Assim
sendo, o ortodontista, juntamente com os médicos – otorrinolarin-
gologistas, pediatras, alergistas, homeopatas – e com os fonoaudi-
ólogos, fisioterapeutas entre outros, têm um objetivo em comum:
o paciente respirando pelo nariz e crescendo sem interferências
negativas dos distúrbios respiratórios.
Bresolin et al.6 estudaram as características faciais de 30 crian-
ças alérgicas com respiração predominantemente bucal, utilizando
telerradiografia cefalométrica lateral. As crianças, com idade va-
riando de 6 a 12 anos, incluídas no grupo de respiradores bucais,
foram selecionadas por meio dos seguintes critérios: na avaliação
médica, pareciam ser predominantemente respiradores bucais, com Figura 8 - Componentes de uma família com padrão morfogenético do-
selamento labial incompetente em posição de repouso (observação licofacial.
corroborada pelos pais) e possuiam obstrução nasal com modera-
do a severo edema da mucosa nasal. Tinham, também, história de
rinite alérgica perene e teste de pele positivo para alérgenos am-
bientais. As análises radiográficas cefalométricas dessas crianças Kerr et al13 em estudo longitudinal de 5 anos que visou deter-
foram comparadas com a mesma análise de um grupo controle de minar a forma e a posição mandibular em relação ao modo respi-
15 crianças sem alergia, com avaliação médica normal e com res- ratório, utilizaram uma amostra de 26 crianças respiradoras bucais
piração predominantemente nasal. As crianças respiradoras bucais submetidas à adenoidectomia, que alteraram o modo de respirar
mostraram maior crescimento vertical da face, estreitamento ma- após a cirurgia, retomando o padrão de respiração nasal. Os dados
xilar e retrusão mandibular, suportando a hipótese de que crianças foram comparados com um grupo controle de mesmos idade e gê-
com obstrução nasal, com respiração predominantemente bucal, nero, revelando uma direção mais anterior de crescimento da sínfi-
apresentaram características faciais da síndrome da face longa. se, pós-cirurgia, no grupo com adenoidectomia e alguma reversão
Se o respirador bucal desenvolve maior crescimento vertical da da tendência inicial de rotação posterior da mandíbula.
face, prevenir o crescimento facial desfavorável é prevenir a acen- Linder-Aronson14 verificou o papel do modo de respiração na
tuação do crescimento vertical provocado pelo padrão de respira- determinação da direção do crescimento mandibular em crianças
ção bucal. Isso assume maior importância nos pacientes dolicoce- que restabeleceram a respiração nasal, após adenoidectomia para
fálicos que já apresentam geneticamente um padrão vertical de tratamento de obstrução nasofaringeana de grau severo. O grupo
crescimento (Fig. 8). experimental contou com 38 crianças suecas, com idade entre 7 e
Obviamente, o tratamento da obstrução nasofaringeana em 12 anos. Os dados foram comparados com os de um grupo contro-
pacientes meso ou braquicefálicos é também muito importante, le de 37 crianças suecas, de mesma idade e gênero, sem obstrução.
tendo em vista as questões fisiológicas e funcionais envolvidas na Os resultados mostraram que as crianças do grupo tratado com
respiração nasal, mas a atenção para com o paciente vertical deve adenoidectomia, principalmente as do gênero feminino, expressa-
ser ainda maior. ram um crescimento, ao longo de 5 anos, menos vertical do que o
No sentido de prevenir o crescimento facial desfavorável, é im- grupo controle.
portante a orientação do ortodontista com relação ao correto tra- Esses estudos demonstram a importância do correto tratamen-
tamento dos problemas respiratórios. No paciente respirador bucal to das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal, seja clínico
em desenvolvimento, espera-se um acréscimo no crescimento ver- ou cirúrgico, com vistas a reverter o problema, ou seja, restaurar
tical (fator ambiental) em relação ao que está geneticamente de- a respiração nasal e impedir o excesso de crescimento vertical da
terminado. Nesse caso, prevenir o crescimento facial desfavorável face. Nesse sentido, a contribuição do ortodontista ao processo de
é trabalhar para eliminar a respiração bucal, através da retomada diagnóstico e tratamento das obstruções da nasofaringe e da res-
do processo fisiológico de respiração nasal, o que pode implicar na piração bucal é de fundamental importância, tendo em vista que o
reversão do excesso de crescimento vertical provocado pela respi- problema de muitas crianças respiradoras bucais só é colocado em
ração bucal. alerta quando do exame ortodôntico e ainda pelo fato do ortodon-

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tista acompanhar o crescimento facial da criança. inicial de rinite hipertrófica crônica com envolvimento de hipertro-
Pelo fato de a obstrução nasal poder ser crônica, de instalação fia dos cornetos nasais, o que será confirmado ou não pelo otorri-
progressiva e assim acompanhar a criança por muito tempo, ou nolaringologista.
ainda, por tentativas frustradas de tratamento, muitos pais acabam Esse mesmo estudo revelou excelente reprodutibilidade com
se conformando com a disfunção, relegando o problema a segun- alta sensibilidade para o diagnóstico da imagem da cauda do cor-
do plano. Nesse contexto, o ortodontista assume um papel muito neto inferior que, quando hipertrófica, pode obstruir a porção pos-
importante ao informar e orientar esses pais sobre a gravidade do terior da cavidade nasal e impedir ou dificultar a respiração nasal. É
problema e realizar o encaminhamento aos profissionais que tra- de fundamental importância o conhecimento da localização crítica
balham no restabelecimento da função respiratória nasal, o mais da cauda do corneto inferior e do seu potencial obstrutivo quando
precocemente possível. se apresenta hipertrófico (Fig. 9A). A telerradiografia pode apontar
Embora a responsabilidade pelo diagnóstico e tratamento da essa hipertrofia e o ortodontista pode realizar o diagnóstico inicial
obstrução nasofaringeana não seja do ortodontista e sim da classe (Fig. 9B, C).
médica, a ele compete o encaminhamento para um correto diag- A telerradiografia pode ainda ser útil em uma avaliação inicial
nóstico e a sugestão de diagnósticos iniciais a serem confirmados dos seios paranasais, principalmente dos seios maxilares, sugerindo
pelos médicos. A ajuda no diagnóstico pode ser feita tendo em vis- um quadro de sinusite quando se observa a opacificação do seio
ta que o ortodontista dispõe, em sua documentação ortodôntica, maxilar, situação que pode ser avaliada inicialmente pelo ortodon-
da telerradiografia cefalométrica lateral. Por meio dela, o ortodon- tista. Lesões intra-seios maxilares também podem ser identificadas
tista, além de estudar as características esqueléticas dentofaciais, na telerradiografia10.
dimensiona e avalia a naso e a orofaringe17. A avaliação do grau de hipertrofia das adenóides e, principal-
Segundo Ianni Filho et al.10, com relação à imagem dos cornetos mente, do espaço aéreo nasofaringeano livre é perfeitamente pos-
nasais, a telerradiografia cefalométrica lateral apresenta suficiente sível de ser realizada pelo ortodontista pois, segundo Ianni Filho9,
reprodutibilidade para o diagnóstico de hipertrofia dos corne- existe boa concordância entre os diagnósticos radiográficos e en-
tos inferior e médio e para a cauda do corneto inferior. O exame doscópicos. Nesse sentido, a telerradiografia, por ser padronizada
radiográfico apresenta alta sensibilidade, porém baixa especifi- em cefalostato (Fig. 10A), é mais confiável do que o RX do Cavun
cidade no diagnóstico de hipertrofia dos cornetos nasais inferior (Fig. 10B) utilizado pelo otorrinolaringologista, podendo ser usada
e médio, quando comparado ao diagnóstico endoscópico naso- com mais segurança como parâmetro de comparação na avaliação
faringeano. Apesar da limitação de baixa especificidade, o exame dos resultados de tratamentos, enquanto que o RX do Cavum é
radiográfico analisado com critério proporciona, juntamente com menos confiável por não padronizar a posição da cabeça no ato da
o exame clínico, a história do paciente (anamnese) e a experiência tomada radiográfica. Uma pequena alteração no posicionamento
profissional, uma técnica de diagnóstico simples e barata. Essas do paciente, como por exemplo uma rotação da cabeça, pode mas-
informações podem ajudar o ortodontista a sugerir o diagnóstico carar a imagem radiográfica incorrendo em erro de diagnóstico.

A b c
Figura 9 - A) Corte sagital mediano da cabeça de cadáver mostrando os cornetos nasais inferior, médio e superior e a localização crítica da cauda do corneto
inferior que, quando hipertrófico, pode obstruir as coanas, dificultando a respiração nasal e predispondo à respiração bucal; B) telerradiografia cefalométrica lateral
mostrando a imagem da cauda do corneto inferior; C) Maior detalhe radiográfico da relação da cauda do corneto inferior com a coana.

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A B
Figura 10 - A) Telerradiografia cefalométrica lateral padronizada em cefalostato, B) telerradiografia lateral do Cavun sem padronização em cefalostato.

Figura 11 - RX Panorâmico mostrando desvio de septo anterior e cabeça dos

cornetos nasais inferiores hipertróficos.

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A b
Figura 12 - A) Desvio septal anterior evidenciado na avaliação ortodôntica da porção anterior da cavidade nasal. B) Detalhe do desvio de septo anterior em
direção à narina esquerda.

A b
Figura 13 - A) Imagem radiográfica da cabeça hipertrófica do corneto inferior. B) Imagem de vídeo-endoscopia-nasal da hipertrofia da cabeça do corneto inferior, com
detalhes de cor e textura.

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A B C

D E
Figura 14 - A) Imagem do RX panorâmico com foco e detalhe na região da cavidade nasal, onde pode ser visto o desvio septal anterior e a hipertrofia cós cornetos
nasais inferiores. Referem-se à imagem endoscópica de vários pontos do corneto inferior, sobreposta à radiografia panorâmica mostrando: B) cabeça hipertrófica; C) maior
detalhe da cabeça hipertrófica; D) corpo hipertrófico do corneto inferior; E) maior detalhe do corpo hipertrófico do corneto inferior, obstruindo quase que totalmente o meato
inferior.

Na documentação ortodôntica, o ortodontista dispõe ainda tes hipertróficas crônicas, rinite medicamentosa ou ainda hipertro-
do RX Panorâmico que pode ajudar no estabelecimento de alguns fia compensatória, quando existe, por exemplo, um desvio septal.
diagnósticos iniciais. É possível avaliar a porção anterior da cavida- As figuras 13A, B mostram, respectivamente, a imagem radiográ-
de nasal e diagnosticar, por exemplo, um desvio de septo anterior fica (RX Panorâmico) e a visão endoscópica da cabeça hipertrófica
(Fig. 11). Muitas vezes, esse desvio pode ser confirmado numa sim- do corneto inferior.
ples avaliação da porção anterior do nariz, levantando-se o ápice Segundo Ianni Filho9, a radiografia, apesar de suas limitações, é
nasal com os dedos (Figs. 12A ,B). A avaliação mais precisa e a con- suficientemente adequada para obtenção de diagnósticos iniciais,
firmação do diagnóstico serão feitas pelo otorrinolaringologista ao os quais podem ser realizados, muitas vezes, pelo ortodontista, no
realizar a rinoscopia anterior. intuito de contribuir no processo de diagnóstico das obstruções da
Na avaliação da panorâmica, pode ser analisado o grau de hi- nasofaringe. As figuras 14B, C, D, E, mostram imagens obtidas pelo
pertrofia da cabeça dos cornetos nasais inferiores e médios, o que otorrinolaringologista durante exame de vídeo-endoscopia-na-
ajuda no estabelecimento de diagnósticos iniciais de hipertrofia sofaringeana, mostrando, em diferentes ângulos, a hipertrofia do
dos cornetos nasais, geralmente conseqüência de quadros de rini- corneto nasal inferior, confirmando o diagnóstico inicial sugerido

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 Daniel Ianni Filho, Milene Maria Bertolini, Mônica Lanzellotti Lopes

pelo ortodontista de hipertrofia de cornetos, emitido na avaliação ciais. As considerações e atitudes relativas ao tratamento serão discu-
da radiografia panorâmica (Fig. 14A). tidas na segunda parte deste artigo, em futura publicação.
Além da contribuição do ortodontista na elaboração de diag- Vale ressaltar que, quando a criança respiradora bucal é vista
nósticos iniciais de processos obstrutivos da nasofaringe, de acordo pela primeira vez por um desses profissionais, cabe ao mesmo so-
com Rubin29, o acompanhamento dos resultados do tratamento e o licitar a participação de seus colegas para juntos iniciarem o trata-
monitoramento do crescimento facial são apontados como outras mento o mais precocemente possível, cada qual em sua especiali-
importantes contribuições da especialidade ortodôntica. dade e todos unidos ao redor de um único objetivo: ter o paciente
Se por um lado o ortodontista deve preocupar-se com a preven- respirando fisiologicamente pelo nariz, com a face crescendo de
ção do crescimento facial desfavorável e ajudar no diagnóstico ini- modo harmônico, livre do desconforto fisiológico e psicossocial
cial de possíveis causas obstrutivas nasofaringeanas, por outro, sua da respiração bucal. Afinal, a natureza não dividiu o homem em
atuação é muito expressiva no tratamento das deformidades dento partes; nós o fazemos por motivos científico-didáticos. Assim, cada
esqueléticas faciais em pacientes crianças, adolescentes e adultos especialidade guarda a responsabilidade de estar suficientemente
que por motivos diversos - ambientais e/ou genéticos, incluindo a informada e trabalhando em parceria com as outras especialidades,
respiração bucal - desenvolveram alterações morfológicas dentofa- pois a meta é a saúde total integrada.

Multidisciplinary contributions in the diagnosis and treatment

of nasopharyngeal obstructions and mouth breathing
Abstract
Mouth breathing installed during the growth and performance of specialized medical and paramedical
development stage of a child can interfere in the cranio- professionals for the success of the treatment, naming
facial growth pattern resulting in important changes a multidisciplinary character. The objective of this article
to various organs, structures and systems of the cranio- is to review in this first part the performance and the
cervical-orofacial region. This can modify the dentofacial contribution of the following professionals: pediatrician,
morphology, as well as the stomatognathic functions orthodontist (focus on prevention) and the phonologist,
and rebound negatively in the cognitive and psychosocial analizing the necessary interaction so as the pacient is
aspects. Considered a deviation in the physiologic viewed as a whole, considering the etiopathogenisis
respiration process, mouth breathing is a multifactorial and the complexity of mouth respiration as well as its
syndrome that urges an early diagnosis, interaction and diagnosis and treatmetns.

KEY WORDS: Mouth breathing. Nasopharyngeal obstruction. Craniofacial growth and development. Multidisciplinarity.

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Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal – Parte I

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Endereço para correspondência

Daniel Ianni Filho

Rua Embiruçu, 250 Alphaville – Alpha Smile Centro de Cursos e Pesquisas
Campinas (SP) CEP 13098-320 fone/fax 019 3296-2525
E-mail: recadodaniel@terra.com.br

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