MARTHA SILVIA MARTÍNEZ-SILVEIRA

REVISÕES SISTEMÁTICAS
COMO FONTE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS EM SAÚDE

Rio de Janeiro, RJ
2015
 MARTHA SILVIA MARTINEZ-SILVEIRA

REVISÕES SISTEMÁTICAS
COMO FONTE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS EM SAÚDE

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação

Stricto Sensu em Informação e Comunicação em
Saúde como requisito parcial para obtenção do grau
de Doutor em Ciência

Orientadora: Profa. Cícera Henrique da Silva

Co-orientador: Prof. Josué Laguardia

Rio de Janeiro, RJ
2015
 Ficha catalográfica elaborada pela
Biblitoeca de Ciências Biomédicas/ ICICT / FIOCRUZ - RJ

M385 Martínez-Silveira, Martha Silvia

Revisões sistemáticas como fonte de evidências científicas em

saúde / Martha Silvia Martínez-Silveira. Rio de Janeiro .-- 2015.
185 f.: il.

Tese (Doutorado) –Instituto de Comunicação e Informação Cien-

tífica e Tecnológica em Saúde. Pós-Graduação em Informação e
Comunicação em Saúde, 2015.

Bibliografia: f. 157-173

1. Revisão sistemática. 2. Evidência científica. 3. Recomenda-

çòes de saúde. 4. Qualidade. 5. Aleitamento materno. I. Título

CDD 649.33
 MARTHA SILVIA MARTINEZ-SILVEIRA

REVISÕES SISTEMÁTICAS COMO FONTE DE EVIDÊNCIAS

CIENTÍFICAS EM SAÚDE

Aprovado em: 27 de fevereiro de 2015

Banca examinadora:

_____________________________________
Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho

______________________________________
Profa. Dr. Maria Cristiane Barbosa Galvão

______________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina Soares Guimarães

______________________________________
Profa. Dra. Adriana Kelly Santos

_____________________________________
Profa. Dra. Nanci Elizabeth Oddone

______________________________________
Profa. Dra. Adriana Cavalcanti de Aguiar
Dedico mi trabajo de cuatro años en este curso de doctorado a mi querida madre Brenda,
porque no importa lo que tenga que vivir, lo que tenga que sufrir o lo que tenga que dejar,
porque siempre sonríe, porque siempre quiere lo mejor para dar, no para recibir, porque me
acompaña de cerca y se preocupa conmigo, cuando debería ser exactamente al contrario y
soñó con mi tesis tanto como yo.

Dedico mi tesis y mi título a mis hijas Carolina, Cecilia y Victoria y a mis nietas Clarice,
Anahí y Olivia, para que sepan que su madre y su abuela no desiste de nada, y mucho menos
de ustedes.

Dedico mi vida pos-doctorado a mi amor viejo, mi viejo amor, amor de hoy, amor de siem-
pre, Miguel.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a minha querida orientadora Profa. Cícera Henrique da Silva, que me incentivou a
buscar o Programa de Pós-graduação, aceitando-me como orientanda. Enfrentou mudanças de
percurso, minhas e da tese, sempre com generosidade e dedicação. Recebeu-me como amiga
em sua casa para largas horas de trabalho. Sempre sorridente e de bom humor orientou meu
trabalho com competência e parceria.

Agradeço ao meu querido orientador Prof. Josué Laguardia, a quem nunca precisei explicar
muita coisa, pois sempre esteve atento, cheio de ideias e entusiasmo. Um prazer de trabalhar
com ele que, espero, perdure.

Agradeço à Profa. Cristiane Galvão, com quem tenho o prazer de compartilhar o gosto pelos
mesmos temas de pesquisa. Nossa cumplicidade produziu uma amizade que, sei, continuará a
dar muitos e saborosos frutos.

Agradeço ao Prof. Luiz Antônio Bastos Camacho, pela honra de aceitar meu convite e por sua
eterna gentileza e prontidão para me escutar e discutir questões para mim tão relevantes.

Agradeço à Profa. Maria Cristina Guimarães, que nunca deixou de me provocar com suas
perguntas, contrariando minhas certezas com habilidade. Sou grata também porque as melho-
res leituras foram os livros que ainda lhe devo.

Agradeço à Profa. Adriana Kelly Santos, por aceitar mergulhar no meu trabalho e participar
da minha banca. Sua sensibilidade e sempre amistosas palavras fizeram prazerosas as horas de
aula.

Agradeço à Profa. Nanci Oddone, a quem sempre posso recorrer para todos os assuntos, os da
tese ou os da vida. Uma vez orientadora sempre orientadora.

Agradeço à Profa. Adriana Cavalcanti de Aguiar, porque sempre escutou com interesse sobre
meu projeto, contagiando-me com seu entusiasmo e sua vitalidade.

Agradeço aos meus colegas “avassaladores” do doutorado: Irene, Juliana, Mariana, Robalinho
e Marcelo. Foram muito mais que colegas; serão amigos eternos. Que sorte haver comparti-
lhado com eles estes anos!

Agradeço também aos colegas “avassaladores” do mestrado, com quem compartilhamos os

dois primeiros anos e que serão inolvidáveis; muitos amigos conquistei neste Programa.

Agradeço a todos os demais professores do Programa, e ao pessoal da Secretaria por todas as

atenções.

Agradeço ao Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, e a Fundação Oswaldo Cruz por autorizar
minha liberação para aperfeiçoamento profissional durante esses quatro anos.
Agradeço às minhas colegas bibliotecárias da biblioteca do CPqGM, Ana Maria Fiscina e
Adelvani de Araújo Boa Morte, tão generosas com seu apoio e compreensão por deixá-las
todos estes anos

Agradeço especialmente a minha amiga Beatriz Vincent e a toda sua família Maurice, Isabelle
e Louise. Eles fizeram simplesmente tudo por mim em esses anos de Rio de Janeiro.

Agradeço a minha amiga Ana Rita Ferraz que desde Salvador acompanha meu caminho, e
que me disse: “nós temos que subverter a ordem da forma acadêmica, nós temos que ser aven-
tureiras”.

Agradeço a meu amigo Rafael Pinho de Morais, com quem compartilhei um ano de aparta-
mento e os contratempos de ser estudante, quando em realidade deveria estar pensando em
aposentadoria.

Agradeço a Juan Calcagno, juntos produzimos muitos bons artigos, mas na verdade é mais do
que isso, somos amigos.

Agradeço a Frederico Marques Berbert, para quem me faltam as palavras. Sou-lhe muito grata
e consciente de tudo o que lhe devo. E obrigada também meu querido Felipe Ehrhard Berbert.

Agradeço a meu irmão Ramiro e minha cunhada Luciana pelo apoio e amor incondicionais.

Agradeço especialmente ao meu querido genro Gregório, por tantas ajudas com as estatísticas
e as tabelas. Também por sua amizade e seu apoio em tudo.

Agradeço a toda minha grande família Martínez em Uruguai, Brasil, Argentina e Espanha; a
distância é apenas um detalhe porque eles me acompanham diariamente. Bendita tecnologia!

Agradeço por fim as minhas filhas Carolina, Cecília e Victória que são meu maior apoio e
minha vida. Quatro anos parecem pouco, mas quantas coisas vivemos! Às minhas netinhas
que chegaram instaurando o novo nas nossas vidas. Parada para o prazer de existir em família.
Foram muitas viagens para nos aconchegarmos, foram muitas mudanças. Que bom que tudo
continua.

Não preciso agradecer por escrito a Miguel, mas quero escrever: Gracias, por el presente y el
futuro, por algo que comenzó en un pasado tan lejano que creía muerto, pero no, y entonces es
real, nuevo-viejo e inmenso.
“’Evidence’ does not reside only in the world where science is pro-
duced; it emerges in the political world of policy making, where it is
interpreted, made sense of and is used, perhaps persuasively, in policy
arguments”.

(PREWITT; SCHWANDT; STRAF, 2012, p 4)

 RESUMO

As revisões sistemáticas são uma síntese metodologicamente construída a partir dos estudos
originais consideradas eficientes geradoras de evidências científicas para as decisões de saú-
de, porém sua qualidade pode interferir limitando sua utilização. Sua importância se percebe
pela crescente produção e utilização nos guias das práticas médicas e recomendações de saú-
de. Tais recomendações baseadas em evidências científicas, elaboradas por instituições de
reconhecida influência orientam o comportamento sobre as ações de saúde. O objetivo deste
estudo foi investigar as revisões sistemáticas como fontes de evidências científicas das reco-
mendações sobre o tema as repercussões da amamentação na saúde da criança. A amamenta-
ção foi escolhida por ser um assunto de saúde pública. Primeiro elaborou-se uma revisão sis-
temática sobre a qualidade das revisões sistemáticas daquele tema e após uma análise de cita-
ção para identificar as revisões sistemáticas referenciadas nas recomendações de instituições
internacionais e do Brasil, Estados Unidos e Canadá. A qualidade metodológica das revisões
foi avaliada usando Amstar. Foi feito uma análise das conclusões e limitações reportadas pe-
los autores das revisões citadas e comparadas com as não citadas. A revisão sistemática sele-
cionou 67 estudos e resultou em 26,9% de qualidade baixa e 73,1% de qualidade média. Trin-
ta delas estavam citadas nas 101 recomendações seleccionadas. Quarenta delas não tinham
citando nenhuma revisão sistemática do tema. A que mais citou foi um relatório técnico de
EUA. A revisão sistemática mais citada trata sobre o tempo de duração da amamentação ex-
clusiva (2002), de qualidade média. A maioria reportou efeitos positivos da amamentação,
porém os efeitos eram pequenos ou baixos, enquanto que em 25% o efeito foi potencial ou
possível. As limitações foram a escassez de estudos e sua qualidade. As evidências reportadas
nas revisões não citadas com relação às citadas sugerem que em 6 temas os resultados são
contraditórios aos prévios ou permanecem inconclusos. Conclui-se que as revisões sistemáti-
cas, escassamente citadas nas recomendações, são de qualidade moderada e ainda insuficien-
tes quanto à temática e aos achados. Poucas revisões se converteram em padrão de citação,
mas não são atuais e nem conclusivas. Os efeitos reais da amamentação sobre a saúde da cri-
ança são reportados em sua maioria como modestos ou possíveis, porém as recomendações os
consideraram como suficientes para recomendá-la em mais de 100 documentos, possivelmen-
te baseados nas evidências destas revisões e de estudos originais que não foram avaliados nes-
ta tese. Esta pesquisa limitou-se à avaliação da forma de apresentação da revisão sistemática,
e seus resultados foram verificados na letra do relato dos autores.
Palavras-chave: Evidência cientifica; Revisão sistemática; Recomendações de saúde; Quali-
dade; Aleitamento materno
 ABSTRACT

Systematic reviews are a methodological synthesis built from original studies. They are con-
sidered effective in generating high-level scientific evidence for health care decisions. How-
ever, the quality of the systematic review can impact its usefulness. Their importance can be
seen in their increasing production and use in medical practice guidelines and health recom-
mendations. Such recommendations based on scientific evidence, drawn up by recognized
institutions, influence and guide behaviors on health related actions. The topic of the effects
of breastfeeding on the child’s health was selected because it is a public health issue. The ob-
jective was to investigate systematic reviews as source of scientific evidence in the recom-
mendations taking that subject as a case. This study begins with a systematic review of the
quality of the systematic reviews on that topic and continues with a citation analysis to identi-
fy systematic reviews referenced in the recommendations of international institutions, as well
as institutions from Brazil, United States and Canada. The methodological quality of the re-
views was assessed using Amstar. The cited reviews were analyzed with respect to their con-
clusions and limitations as reported by their authors, and compared to the non-cited reviews.
The systematic review selected 67 studies and the assessment resulted in 26.9% of poor quali-
ty and 73.1% of moderate quality. Of these, 30 reviews were cited in 101 recommendations
selected (26 in Brazil, 7 Canada, 32 US and 36 international organizations). Forty of them did
not cite any systematic review on the topic. A technical report from the U.S. was the one that
cited the most systematic reviews. The most cited systematic review was one of the optimal
duration of exclusive breastfeeding (2002), of moderate quality. Most reported positive ef-
fects of breastfeeding, but in more than half of the outcomes the effects were small or low.
Limitations were the lack of studies and their quality. The comparison of the evidence report-
ed in the non-cited reviews with the cited reviews suggests that in 6 topics the results are in
contradiction to previous reports or remain inconclusive. We conclude that systematic reviews,
barely mentioned in the recommendations, are of moderate quality. Only few reviews became
citation pattern, they are not current neither conclusive. The real effects of breastfeeding on
the health of the child are reported mostly as modest or possible, but the recommendations
have considered as sufficient to recommend it in more than 100 documents, possibly based on
the evidence from these reviews and the original studies that were not evaluated here. This
research was limited to the evaluation of the presentation of the systematic review, and their
results were based in the text of authors report.
Key-words: Scientific evidence; Systematic review; Health Recommendation; Quality;
Breast Feeding
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Diferentes categorias ou dimensões da evidência ............................................. 22

Figura 1. Contextos de onde emergem as evidências científicas ....................................... 31

Figura 2. Categorias de evidências coloquiais e como podem

complementar ou substituir evidências científicas que estejam faltando ............................ 32
Quadro 2: Importância das RS........................................................................................... 40

Quadro 3. Tipos de literatura médica................................................................................. 44

Quadro 4. Análise de termo para compor estratégia de busca na base PubMed (extrato) . 57

Quadro 5. Estratégia de busca............................................................................................ 58

Quadro 6. Sequência da estratégia ..................................................................................... 59

Figura 3. Pirâmide da evidência ......................................................................................... 60

Quadro 7. Estratégia estruturada da busca utilizada no Medline/Pubmed......................... 68

Quadro 8. Estratégias de busca e data da última revisão, utilizada nas bases

Lilacs, Ibecs, Cochrane Library, Scopus, Web of Science e SciELO ................................. 69
Figura 4. Planilha com as variáveis da RS ......................................................................... 70

Quadro 9. Tipo de documentos considerados como RO ................................................... 83

Figura 5. Diagrama de fluxo (modelo PRISMA) ............................................................... 92

Gráfico 1.Quantidade de RS distribuídas por notas segundo o Amstar ............................. 101

Gráfico 2. Falhas metodológicas discriminadas por itens nas 67 RS selecionadas ........... 102

Quadro 10. Análise das conclusões dos autores segundo efeitos da amamentação
na saúde da criança como reportados nas RS ..................................................................... 114
Gráfico 3. Avaliação Amstar comparando RS citadas e não citadas nas RO .................... 116
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Resultado das buscas em bases de dados ........................................................... 91

Tabela 2. Características das revisões sistemáticas selecionadas....................................... 94

Tabela 3. Grupos temáticos das revisões sistemáticas selecionadas .................................. 100

Tabela 4. Resultados totais dos quesitos do Amstar .......................................................... 102

Tabela 5. Revisões sistemáticas citadas nas recomendações oficiais de saúde por

ordem alfabética do primeiro autor ........................................................ 104
Tabela 6. Principais limitações das RS reportadas pelos autores ....................................... 115

Tabela 7. Comparação entre as datas de publicação das RS citadas e não citadas ............ 117

Tabela 8. Comparação dos países de publicação entre RS citadas e não citadas ............... 117

Tabela 9. Comparação dos critérios de avaliação entre as RS citadas e não

citadas .................................................................................................................................. 118
Tabela 10. Comparação por grupos temáticos (estudos únicos) entre as RS
citadas e não citadas ............................................................................................................ 119
Tabela 11. Temas específicos das RS comparando RS citadas e não citadas, sua
nota Amstar, evidências encontradas e categorias da evidência ......................................... 120
Tabela 12. Características das Recomendações publicadas no Brasil................................ 124

Tabela 13. Características das Recomendações publicadas nos EUA ............................... 126

Tabela 14. Características das Recomendações publicadas no Canadá ............................ 128

Tabela 15. Características das Recomendações publicas por organismos

internacionais ...................................................................................................................... 129
Tabela 16. Quantidade de recomendações oficiais citantes por ano, e média de
citações. ............................................................................................................................... 133
 LISTA DE SIGLAS

AMSTAR Assessment of Multiple Systematic Reviews

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BCC Breastfeeding Committee for Canada
BD Bases de dados
BDSP Banque de Données en Santé Publique
BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CAPES Comissão de Aperfeiçoamento do Pessoal de ensino Superior
CASP Critical Appraisal Skills Programme
CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials
CEBM Centre for Evidence Based Medicine
CCRBT Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool
CGAN Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição
CHERG Child Health Epidemiology Reference Group grading system
CIAAM Centro de Incentivo e Apoio ao Aleitamento Materno
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health
CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials
CORDIS Community Research Development and Information Service, UE
COREQ Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research
CSRD Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects
DECIT Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde
DeCS Descritores em Ciências da Saúde
EMTREE Embase controlled vocabulary
ENPACS Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável
EPHPP Public Health Practice Project Quality Assessment Tool
ERIC Educational Resources Information Center
FAO Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura
FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
FEDRIP Federal Research In Progress
IBECS Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud
ILCA International Lactation Consultant Association
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MBE Medicina baseada em Evidências
MeSH Medical Subject headings
MOOSE Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology
MS Ministério da Saúde do Brasil
NANN National Association of Neonatal Nurses
NIHR-CRD National Institute for Health Research Centre for Reviews and Dissemination
NOS New-Castle Ottawa Scale
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
OQAQ Overview of Quality Assessment Questionnaire
PAHO Pan-American Health Organization
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
QAT Quality Assessment Tools
QUORUM Quality Report of Meta-analyses
ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
RO Recomendações Oficiais de Saúde
RS Revisão sistemática
SciELO Scientific Electronic Library on line
SIGN Scottish Intercollegiate Guideline Network
STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
USBC United States Breastfeeding Committee
WABA World Alliance For Breastfeeding Action
WHOLIS World Health Organization Information System
WoS Web of Science
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 14
2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 20
2.1 EVIDÊNCIA CIENTÍFICA ........................................................................................... 20
2.2 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ................................................................ 23
2.3 AS EVIDÊNCIAS NAS DECISÕES DE SAÚDE ........................................................ 27
2.4 RECOMENDAÇÕES DE SAÚDE E REVISÕES SISTEMÁ TICAS ......................... 35
2.5 REVISÕES SISTEMÁTICAS ....................................................................................... 37
2.5.1 Breve explicação do método da RS ..................................................................... 41
2.5.2 Características das RS em saúde pública............................................................ 46
2.6 FONTES DE INFORMAÇÃO PARA REALIZAR REVISÕES SISTEMÁTICAS .... 48
2.6.1 Bases de dados em saúde e ciências afins ............................................................ 49
2.6.2 Fontes para buscas complementares para RS .................................................... 53
2.6.3 As estratégias de busca em bases de dados ......................................................... 55
2.7 CATEGORIZAÇÃO E HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS EM
SAÚDE ................................................................................................................................ 59
2.8 INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS .......... 62
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 64
3.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 64
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 64
4. METODOLOGIA .............................................................................................................. 65
4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA ........................................................................................... 65
4.1.1 Pergunta da revisão sistemática ........................................................................... 66
4.1.2 Critérios de Inclusão ............................................................................................. 66
4.1.3 Critérios de exclusão ............................................................................................. 66
4.1.4 Seleção das fontes e localização dos estudos ....................................................... 66
4.1.5 Estratégias de busca .............................................................................................. 67
4.1.6 Seleção dos estudos ................................................................................................ 69
4.1.7 Extração dos dados ............................................................................................... 70
4.1.8 Avaliação da qualidade ......................................................................................... 71
4.1.9 Análise dos resultados ........................................................................................... 71
4.2 ESTUDO EXPLORATÓRIO ........................................................................................ 73
4.2.1 Identificação das Instituições ............................................................................... 74
4.2.1.1 Buscas no Brasil ............................................................................................... 75
4.2.1.3 Buscas nos Estados Unidos (EUA) .................................................................. 78
4.2.1.4 Buscas em páginas de organismos internacionais ............................................ 80
4.2.2 Classificação das instituições ................................................................................ 81
4.2.3 Seleção das Recomendações ................................................................................. 82
4.2.4 Classificação das recomendações ......................................................................... 83
4.2.5 Análise de citação .................................................................................................. 85
4.2.5.1 Identificação das RS citadas nas RO ................................................................ 86
4.2.5.2 Seleção das RS citadas nas RO ........................................................................ 87
4.2.5.3 Características das RS citadas .......................................................................... 88
4.2.6 Análise comparativa entre RS citadas e não citadas.......................................... 89
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 90
5.1 REVISÃO SISTEMÁTICA ........................................................................................... 90
5.1.1 Avaliação da qualidade segundo Amstar .......................................................... 101
5.2 REVISÕES SISTEMÁTICAS CITADAS NAS RO ................................................... 103
5.2.1 Conclusões reportadas pelos autores ................................................................. 114
5.2.2 Limitações reportadas pelos autores ................................................................. 115
5.3 RESULTADO COMPARATIVO ENTRE AS RS CITADAS E NÃO CITADAS .... 116
5.4 RESULTADO DAS RECOMENDAÇÕES E ANÁLISE DE CITAÇÃO .................. 123
6. DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ......................................................... 135
6.1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA ............................ 135
6.2 ANÁLISE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS CITADAS....................................... 141
6.3 COMPARAÇÃO ENTRE RS CITADAS E NÃO CITADAS ................................... 143
6.4 RECOMENDAÇÕES OFICIAIS E ANÁLISE DE CITAÇÃO ................................. 146
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 151
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 157
APÊNDICE A - Referências das Revisões Sistemáticas incluídas ................................... 174
APÊNDICE B - Referências dos estudos excluídos da RS ............................................... 180
ANEXO 1 – Questionário Amstar original ........................................................................ 183
ANEXO 2 – Parecer do Comité de Ética em Pesquisa...................................................... 185
 14

1. INTRODUÇÃO

I n a world of unprecedented complexity, where the public are

confronted almost daily with ‘experts’ arguing about the meaning
of scientific evidence on topics like health and the environment,
there is a compelling need for mechanisms by which those who are
not experts on a topic can obtain information on the issues that af-
fect our wellbeing, confident that those providing this information
are truly knowledgeable in their field, that they are acting impar-
tially, and that all legitimate views on a topic have been heard.
Martin McKee, 2003

Abordar o tema de evidências científicas em saúde requer uma aproximação ao com-

plexo processo de tomada de decisão onde algo mais que a apropriação das evidências cientí-
ficas está em jogo (LIMIEUX-CHARLES; CHAMPAGNE, 2004). Trata-se de um processo
político e social para o qual não se pode afirmar que o uso de evidências produz necessaria-
mente melhores decisões (LOMAS, 2004), embora estas devessem ser o alicerce de qualquer
decisão que envolve a saúde. As pesquisas científicas são o berço e morada das evidências
científicas. E estas são entendidas como aquelas oriundas do resultado da aplicação de um
método de experimentação, observação ou exploração de um fenômeno, cujos dados, quanti-
tativos, qualitativos ou mistos, são manejados, analisados e interpretados pelos cientistas
(LOMAS et al., 2005). Embora as decisões para políticas e programas de saúde possam estar
 15

situadas para além dos estudos científicos (LOMAS, 2004), estes são fonte de informação in-
dispensável ao processo.
As decisões baseadas em evidências são também o fundamento da prática da Medicina
Baseada em Evidências (MBE), que surge do ideal da integração da experiência e o conheci-
mento do clínico com a melhor e mais atual evidência científica produzida pela pesquisa sis-
temática (SACKETT et al., 1996). Ainda que críticas fossem levantadas a esta prática
(CASTIEL; PÓVOA, 2002; VALKENBURG, 2002) a fórmula da MBE foi incorporada por
outras áreas clínicas, como a de odontologia, enfermagem e fisioterapia e, posteriormente às
áreas de saúde pública, de políticas e gestão em saúde.
A produção de evidências científicas para a prática, a assistência e para as políticas e
recomendações de saúde tem origem em diversas fontes que emitem informação necessária
para a tomada de decisão. As evidências científicas poderão também ter diferentes formatos a
depender do conteúdo e do demandante ou potencial usuário. E à medida que a implementa-
ção de práticas baseadas em evidências avança percebe-se um olhar mais amplo sobre os tipos
de estudos que geram evidências. Titler (2008) ressalta que a melhor evidência vem dos estu-
dos clínicos randomizados, mas também da pesquisa qualitativa. No entanto há um consenso
generalizado sobre a validade de estudos secundários, especificamente revisões sistemáticas,
não somente para produção de evidências, mas também para uma melhor efetivação do pro-
cesso de transferência dos resultados da pesquisa para sua utilização nas instâncias decisórias
(EGGER; SMITH, 1997; LAVIS et al, 2003; MOAT et al., 2013).
A revisão sistemática (RS) é um método de síntese eficiente na geração de evidências
científicas a partir dos estudos originais, cujos resultados são a informação de mais alto nível
científico (HIGGINS, 2011; MEERPOHL et al., 2012) sobre uma determinada pergunta. É
também um meio de obter respostas sobre o que funciona e o que não funciona, sobre a efeti-
vidade de uma intervenção (PETTICREW; ROBERTS, 2006). Elas tiveram origem nos Esta-
dos Unidos na área de ciências sociais (GLASS, 1976 apud WADDINGTON et al., 2012) e,
posteriormente, se tornaram úteis para as práticas em saúde onde proliferaram particularmente
alavancadas pela Colaboração Cochrane a partir de 1999 (HIGGINS, 2011). Com a formação
de novos grupos, como é o caso da Colaboração Campbell, as RS voltaram a ser também am-
plamente utilizadas em ciências sociais (WADDINGTON et al., 2012).
O método da RS procura reunir resultados de estudos primários para aumentar a qua-
lidade das evidências obtidas por meio das amostras fracionadas de cada estudo
(HEMINGWAY; BRERETON, 2009). A importância das RS está associada à necessidade de
 16

se ter respostas seguras para os diversos procedimentos da prática médica e para o desenvol-
vimento de programas de saúde pública. Dificilmente um único estudo pode trazer evidências
definitivas e o enorme volume de publicação torna inviável a leitura e avaliação (GREE-
NHALGH, 2008; GUYATT et al., 2011). As RS combinam os achados de vários estudos me-
nores, criam resultados mais poderosos e convincentes e podem provar as inconsistências ou a
falta de evidências apontando a necessidade de mais e melhores estudos primários
(PETTICREW; ROBERTS, 2006; CHALMER; GLASZIOU, 2009; GUYATT et al., 2011).
Sua importância está em evidência a partir da crescente produção e utilização nos do-
cumentos que guiam as práticas médicas e as políticas e recomendações de saúde (OXMAN;
LAVIS; FRETHEIM, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012; BRASIL. MI-
NISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
As recomendações de saúde são o produto das instâncias decisórias de instituições pú-
blicas ou privadas que tem o poder de orientar o comportamento sobre as ações de saúde da
sociedade e dos indivíduos em particular. Foram definidas pela Organização Mundial da Saú-
de (OMS) como todo tipo de documento que contenha recomendações sobre intervenções de
saúde, tanto da área clinica, de saúde pública ou política pública de saúde. As recomendações
fornecem informações sobre o que os decisores políticos, os prestadores de cuidados de saúde
ou pacientes devem fazer (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Dessa forma estes
documentos passam a ter um caráter oficial, o que levou à decisão de nomeá-las como reco-
mendações oficiais de saúde (RO) nesta pesquisa. A RO pode ter a forma de uma política pú-
blica, um parecer, uma guia, uma estratégia, uma declaração, uma nota ou relatório técnico,
um manual ou um material produzido para servir de modelo para livros.
Embora as RO possam ser divulgadas a nível da população em geral por diversos mei-
os, e em linguagens accessíveis, inclusive idiomas, uma vez que são fartamente traduzidas,
elas estão geralmente direcionadas para o pessoal que trabalha com a saúde, especificamente
os médicos, enfermeiros, odontólogos, nutricionistas, entre outros. Sabe-se também que estas
recomendações estão baseadas em evidências científicas, pois assim indicam as diretivas do
Ministério da Saúde, por exemplo (BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; BRASIL.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012), e por este motivo elas foram escolhidas para a análise nes-
ta pesquisa.
Diante do exposto concebeu-se o pressuposto de que as RS são fontes indispensáveis e
obrigatórias de evidências para as RO, e que assim sendo, é esperado que estas incluam em
seu texto as referências onde se encontram tais evidências.
 17

Para efetuar o trabalho, foi escolhido um tema de saúde pública que envolve contro-
vérsias e ainda demanda muitos estudos: repercussões da amamentação na saúde da criança.
O papel das evidências científicas nas RO sobre amamentação é importante, mas não definiti-
vo, uma vez que as instituições se utilizam das RO para atingir diversos objetivos, em diver-
sas populações, e isso necessariamente são decisões muito mais políticas que científicas.
O ato de amamentar representa uma decisão preferencialmente da mãe, mas também
do entorno familiar, e nesse aspecto diversos fatores estão envolvidos. As pesquisas enfren-
tam dificuldades para mensurar aspectos que se referem ao comportamento humano, à indivi-
dualidade onde o contexto influencia, e estes se transformam em fatores que confundem e en-
viesam a pesquisa e enfraquecem as evidências.
O interesse pela amamentação na literatura científica é profuso e atual. Uma pesquisa
na base de dados Medline/Pubmed usando o descritor “Breastfeeding” do vocabulário contro-
lado produziu um resultado de mais de 26.000 artigos, sendo que nos últimos cinco anos fo-
ram publicados mais de 5.000 artigos sobre o tema. No Google acadêmico, a pesquisa resul-
tou em cerca de 359.000 documentos, sendo 15.900 de 2014 até o presente.
Embora nem todo artigo represente uma evidência, a quantidade de publicações mos-
tra as inúmeras implicações biomédicas e comportamentais do ato de amamentar e do seu
produto, o leite humano. É provável que esse volume também decorra dos diferentes olhares
multidisciplinares da ciência, e representa o que existe de evidências, assim como também as
incertezas que circundam o tema.
Há um consenso em torno do aleitamento materno e seus efeitos positivos à saúde da
criança (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; 2010; BRASIL; MINISTERIO DA
SAÚDE; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE, 2002). Na literatura científica
atual, percebe-se que os esforços estão mais direcionados a produzir evidências sobre a efeti-
vidade de programas de promoção da amamentação, seu prolongamento (BABY-FRIENDLY
USA, 2010; CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY; NUTRION AND
GASTROENTEROLOGY COMMITTEE, 2012) e sobre e os efeitos na saúde da mulher e da
criança (SAVE THE CHILDREN INTERNATIONAL, 2012).
Dessa forma, e com o objetivo de verificar quais são as RS existentes e sua qualidade
e se estas são utilizadas nas RO sobre o assunto, se configurou esta pesquisa que utilizou dois
métodos para atingir seus objetivos. Um estudo que utiliza o método da RS para identificar,
coletar e avaliar a qualidade metodológica das RS existentes sobre amamentação e a criança,
e um estudo exploratório que utiliza análise de citação para verificar quais RS foram citadas
pelas RO.
 18

Os motivos que levaram a esta pesquisa têm origem no interesse pela qualidade da in-
formação mensurada no aspecto metodológico, e reflete o vivenciar de uma profissional da
área de ciência da informação que lida com peças informacionais como ator intermediário. As
RS tornaram-se populares, abundantes e caracterizadas como um tipo de informação privile-
giada e muito demandada pelos usuários de informação em saúde .
A partir da escolha das revisões sistemáticas como objeto de uma pesquisa prévia
(MARTÍNEZ-SILVEIRA et al., 2013) pôde-se perceber que essa era apenas a ponta de um
iceberg, o que resultou na necessidade de compreender novos conceitos e processos que esta-
vam envolvidos na temática.
Assim inicia-se a apresentação deste trabalho pela abordagem dos conceitos de evi-
dência, evidência científica e medicina baseada em evidências (MBE). A MBE é vista aqui
como uma ideia de prática clínica que deu início a uma era na qual o discurso de adotar deci-
sões baseadas em evidências passou a ser obrigatório nas ações médicas e também nas políti-
cas de saúde. As controvérsias em torno da MBE e um entendimento das áreas afins ao fazer
científico que foram tensionadas por este conceito, suscitando o debate, foram analisadas
através da literatura. Seguiu-se uma aproximação ao tema do processo decisório nas instân-
cias de saúde através da abordagem de autores que o analisam como ato social, político, cir-
cunstancial e impossível de ser moldado (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007, LOMAS et
al., 2005; LIMIEU-CHARLES; CHAMPAGNE, 2004).
As revisões sistemáticas foram estudadas como peça informacional na sua dimensão
de produtoras de evidências, o método e suas possibilidades, os diferentes tipos e considera-
ções sobre sua aplicabilidade às distintas áreas da saúde são apresentados. As fontes de in-
formação onde podem ser pesquisadas as evidências, com ênfase nas bases de dados biblio-
gráficas, foram exploradas de forma bastante ampla, no intuito de mostrar a variedade de re-
cursos e a complexidade da busca de evidências na literatura, ilustrando-se com estratégias de
busca e métodos eficientes da pesquisa bibliográfica.
O tema amamentação e seus efeitos para a criança se definiu como recorte analítico
para delimitar a pesquisa a partir do qual foi realizada uma revisão sistemática (RS) que to-
mou como unidade de análise as RS sobre o tema selecionado. Foram coletados os trabalhos,
extraíram-se os dados que os caracterizavam, agruparam-se tematicamente e avaliou-se a qua-
lidade metodológica aplicando o questionário Amstar, uma ferramenta validada que analisa
11 aspectos do método a partir do relato da RS e as classifica em categorias alta, média e bai-
xa dependendo da pontuação.
 19

A RS serviu de base ao estudo exploratório que investigou as evidências presentes nas

recomendações de saúde (RO) de instituições de saúde internacionais, e do Brasil, Estados
Unidos e Canadá por meio de uma análise de citação. A análise de citação identificou e con-
tou as RS citadas nas recomendações e comparou a qualidade das RS citadas e não citadas,
assim como as demais características necessárias para a interpretação dos dados.
Estes dois métodos se apoiaram e complementaram. A ideia de mesclar uma RS com
um estudo bibliométrico teve por objetivo utilizar parâmetros e ferramentas do método da RS
para identificar e avaliar a qualidade do documento que potencialmente seria citado e assim,
quando a análise de citação foi feita, um quadro com RS citadas e não citadas, com qualidade
avaliada se configurou. Um estudo de análise de citação pode ser apenas quantitativo, mas
pode trazer melhores conclusões se for também qualitativo e avaliativo.
O estudo foi complementado com uma análise das conclusões e limitações reportadas
pelos autores e um estudo comparativo das evidências presentes nas RS mais atuais não cita-
das, de modo a perceber diferenças, novidades ou contradições entre os trabalhos.
De acordo com os estudos sobre evidências científicas, sabe-se que elas são fragmen-
tadas, provisórias e muitas vezes, conflitivas e que isto dificulta a sua apropriação nas práticas
e no processos decisórios de saúde. Os achados desta pesquisa apontaram esses aspectos com
relação ao tema da amamentação e suas repercussões na saúde da criança.
A qualidade da maior parte das RS não atinge padrões elevados de qualidade devido à
existência de falhas em quase todos os itens do método. Além disso, essas RS foram pouco
citadas pelas RO, que por sua vez são em maior número e de variados formatos. Nas RS os efeitos
da amamentação reportados não foram expressivos e, com frequência, são provenientes de
estudos de baixa qualidade ou com importantes vieses.
Este estudo aponta a necessidade das RS aumentarem em quantidade e qualidade para
que tenham um maior potencial de informar às decisões de saúde e gerar evidências de alta
qualidade, sinalizando quando essas evidências são escassas, incompletas ou mesmo inexis-
tentes. As RS deveriam se constituir em matéria prima das RO, as quais por sua vez, quando
elaboradas, deveriam permitir um melhor entendimento dos processos que levam as evidên-
cias a se converterem em diretivas de saúde.
 20

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

‘Not enough evidence God! Not enough evidence!’

Bertrand Russell
(Ao ser perguntado o que ele iria responder se, depois de morrer, fosse le-
vado à presença de Deus e este lhe perguntasse porque não acreditava nele).

A definição da palavra evidência, segundo o dicionário Aurélio, é “certeza manifesta;

caráter de objeto de conhecimento que não comporta nenhuma dúvida quanto à sua verdade
ou falsidade” (FERREIRA, 1999). Segundo o dicionário de filosofia o conceito de evidência
tem um papel central na compreensão do conhecimento e da racionalidade; somente se tem
conhecimento quando existe um convencimento verdadeiro baseado em uma evidência forte.
Crença racional é quando se acredita com base em uma adequada evidência (AUDI, 1999).
Para a filosofia da ciência a evidência é aquilo que confirma ou refuta as teorias cientificas e
constitui, assim, o fundamento para decidir racionalmente. Em vista disso, a compreensão da
evidência seria indispensável para entender o funcionamento adequado do fazer científico
(DIFATE, 2015). O argumento político, no entanto, pode contradizer as razões científicas,
 21

pois exige outros elementos além do científico, de modo que o conhecimento científico so-
mente se tornará uma evidência quando usado para sustentar as declarações políticas
(PREWITT; SCHWANDT; STRAF, 2012).
Mas, se há uma característica que pode definir uma evidência científica esta é o fato
dela ser produzida por um método científico. Lomas et al. (2005) distinguem a evidência pro-
duzida por um método reconhecido como científico em contraposição à evidência coloquial,
que seria aquela que vem de fora do ambiente científico. Uma evidência científica é entendida
como o conhecimento explícito, sistemático, que utiliza métodos transparentes, que precisa de
confirmação, e para que isso ocorra, a experimentação passa a ser um dos caminhos. Desse
modo a “evidência [...] pode ser definida como a informação ou fatos que são obtidos sistema-
ticamente, isto é, obtidos de tal forma que é replicável, observável, acreditável, verificável ou
basicamente sustentável” (RYCROFT-MALONE; STETLE, 2004).
As evidências científicas são fontes de informação utilizadas para apoiar as ações e
conclusões na saúde, mas elas não são por si mesmas soluções (OXMAN et al., 2009). A opi-
nião do especialista, por exemplo, é mais do que apenas evidência, é a combinação dos fatos,
a interpretação e a conclusão, onde a evidência científica informa a opinião do especialista
(OXMAN et al., 2009). Ademais nem toda evidência tem o mesmo poder de convencimento,
sendo que a evidência proveniente de resultados de pesquisas bem desenhadas e relatadas tem
mais poder que observações casuais ou de pesquisas com falhas metodológicas. Há ainda que
considerar a qualidade da evidência, para o qual é necessário estabelecer critérios sistemáticos
de avaliação e a viabilidade de sua aplicação. Às vezes a melhor evidência não é diretamente
relevante em um determinado contexto específico (GALVAO et al., 2013), uma evidência
local pode ser de fundamental importância (OXMAN et al., 2009).
De acordo com o seu papel na tomada de decisão Lomas et al. (2005)diferenciam a
evidência em duas categorias: evidências livres de contexto (context-free) e evidências sensí-
veis ao contexto (context-sensitive). Do ponto de vista filosófico o valor da evidência que não
está restringida pelo contexto é inerente ao seu potencial de fornecer uma justificativa verídi-
ca para as decisões, onde a qualidade da evidência é crucial na qualidade das decisões
(DOBROW; GOEL; UPSHUR, 2004). Porém, do ponto de vista prático-operacional a evi-
dência está necessariamente baseada no contexto, sendo gerada especificamente para decisões
dentro de um determinado contexto. Desse ponto de vista a qualidade é menos importante que
a “relevância, a aplicabilidade ou a generalização para o contexto específico.” (DOBROW;
GOEL; UPSHUR, 2004,p. 209).
 22

Para ilustrar as diferentes dimensões da evidência remetemos ao Quadro 1, extraído de

Lomas et al. (2005, p. 13).

Quadro 1. Diferentes categorias ou dimensões da evidência

Definida pelo método de coleta
• Observacional, experimental, extrapolada, experiencial
• Experimental, quase-experimental, inquérito, administrativa, qualitati-
va, econômica, ética/filosófica, revisão sistemática
• Legal, epidemiológica
• Epidemiologia clínica, ciência da decisão

Definida pelo propósito geral

• Identificação de problema/descrição, efetividade, implementação
• Cultura, liderança, medição
• Filosófico-normativa, prática-operacional

Definida pela fonte

• Pesquisa, capacidade organizacional, aceitabilidade política
• Pesquisa, experiência clínica, experiência do paciente, contexto local
• Cientifica, teórica, prática, especialista, judicial, ética!
Fonte: LOMAS et al., 2005 [trad. livre]

O conceito de evidência científica no contexto da medicina foi analisada por Upshur

(2000), que alega que as propriedades mais marcantes da evidência médica mostram que sua
estrutura é ‘falibilista” (fallibilistic). O Falibilismo (Fallibilism) é uma teoria que sustenta que
“qualquer uma das nossas crenças ou opiniões sobre o mundo externo podem vir a ser falsas e
que uma grande nuvem de incerteza assombra nossas deliberações” (UPSHUR, 2000). As ca-
racterísticas da evidência na área médica são a provisoriedade, revogabilidade, incompletude,
ser emergente, ser limitada, coletiva e assimétrica. As duas primeiras características dão uma
clara ideia de que raramente uma evidência médica trará certeza absoluta, e poderá sempre ser
revista à luz de novas evidências. Segundo a autora, é um exemplo claro da provisoriedade e
revogabilidade, quando nos anos 1970 as evidências sobre a etiologia e o tratamento da ulce-
ra péptica professavam que esta tinha origem no estresse e que devia ser tratado com dieta
branca (leite); já nos anos 80, quando surge a cimetidina, a causa passou a ser a atribuída a
hipersecreção e o tratamento feito com os bloqueadores H2. No final dos anos 90, quando
houve a descoberta de que a bactéria helicobacter pylori seria o agente etiológico da úlcera
péptica, o tratamento modificou-se mais uma vez para a atual tripla medicação.
Esse caráter de inconstância da evidência médica e sua natureza dinâmica constituem
uma barreira para sua divulgação, quer seja para a sociedade ou para os profissionais da me-
dicina. Tais contrariedades ocorrem porque a evidência é emergente e por isso é esperado que
 23

mude com o tempo, especialmente porque novas descobertas irão ocorrer (UPSHUR, 2000).
Por outro lado, existem certos limites em relação à produção de evidências, impostos geral-
mente por questões éticas e econômicas, por exemplo. Posto que se a evidência tem um cará-
ter coletivo, sua produção, avaliação, interpretação, utilização e disseminação são processos
sociais. Não obstante persistem incertezas sobre quem tem autoridade para criar, interpretar e
julgar a evidência por haver diferenças na produção e o acesso entre disciplinas (UPSHUR,
2000).

2.2 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Tais conceitos teóricos acerca da evidência científica inspiram, permeiam e ao mesmo

tempo fazem parte dos entraves da Medicina Baseada em Evidência (MBE). A MBE surge
com o ideal de tomar decisões sobre os cuidados dos pacientes com base em evidências de
forma “consciente, explícita e judiciosa”, integrando a experiência e o conhecimento do clíni-
co com a melhor e mais atual evidência científica produzida pela pesquisa sistemática
(SACKETT et al., 1996). A adesão a estes ideais foram das escolas de medicina para as mais
diversas áreas da saúde, passando pelas ciências sociais, e sendo absorvidas em instâncias
decisórias dos governos ao redor do mundo. A MBE também foi incorporada às políticas edi-
toriais de periódicos que influenciaram a forma como se publicam os resultados da pesquisa
biomédica (MYKHALOVSKIY; WEIR, 2004).
Valkenburg (2002) afirma que a introdução da MBE demandou mudanças na cultura
médica e consequentemente, ao tirar o foco e o peso da palavra do especialista, problemas de
diversa ordem surgiram. São questões de ordem prática, por exemplo, acerca do treinamento
dos médicos para a prática da MBE, o tempo dispendido para a pesquisa da literatura, além
dos desafios para a interpretação dos resultados dos estudos e sua aplicabilidade a um pacien-
te em particular. Surge uma demanda por mais e melhores pesquisas médicas com ênfase na
metodologia e desenhos dos estudos, pois há carência de evidências para grande quantidade
de afecções da saúde. E por fim, surgem conflitos morais ou éticos entre as evidências e os
interesses dos pacientes.
A ideia da caixa-preta de Latour, na qual a controvérsia encontra-se invisível, foi utili-
zada por Valkenburg (2002) para estudar a MBE, utilizando-se do exemplo da redução dos
casos de câncer de mama após implantação de protocolos de rastreamento preventivo através
da mamografia e ultrassonografia mamária na maioria dos países. Este foi um caso no qual,
após investigações mostrarem uma redução dos casos de câncer de mama pós implantação
 24

desse protocolo na maioria dos países, os cientistas avaliaram os estudos que davam sustenta-
ção a essa evidência e verificaram a inexistência de provas devido à má qualidade e inconsis-
tências desses estudos. Os efeitos secundários do rastreamento preventivo de câncer de mama
foram criticados devido às consequências da exposição ao exame, aos efeitos mentais negati-
vos à mulher e pelos aspectos de custo-benefício. O que os pesquisadores dinamarqueses
questionaram foi o efeito do exame em si, algo que aparentemente já se constituía em uma
caixa-preta, um fato consumado. Isto demonstrou que a caixa-preta tinha sido fechada prema-
turamente produzindo controvérsias. A pesquisa anterior foi questionada e as evidências exis-
tentes se tornaram instáveis, o que levou a controvérsia para o plano político e pessoal entre
cientistas, longe do consenso requerido que implicaria em implementar novos ensaios clínicos
para gerar evidências que pudessem embaçar melhor as decisões (VALKENBURG, 2002).
Os problemas com relação à introdução da MBE na prática clínica hospitalar podem
ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Os problemas intrínsecos estariam relacionados
ao fato da evidência parecer frequentemente incompleta e com vieses; o conhecimento ser
descontextualizado, o caso generalizado não ser exatamente o que se apresenta na prática;
perde-se de vista o paciente individual e os desejos e a moral dos pacientes são normatizados.
Os problemas extrínsecos seriam relativos à dificuldade dos médicos em aceitar o conheci-
mento novo frequentemente causado por rigidez e cinismo; o fato de associar a MBE à perda
de autonomia do médico, e que a prática da MBE consiste em fazer e seguir guias de conduta,
e finalmente, à visão de médicos da clínica geral, e de algumas especialidades, de que a sua
área não é adequada para conversão à BEM (VALKENBURG, 2002).
Entretanto, Castiel e Póvoa (2002) alertam para o perigo da MBE vir a reforçar o mo-
delo biomédico da medicina, deixando quase sem espaço o necessário caráter humanista que o
exercício da medicina deveria cultivar. O paciente do praticante de MBE, segundo o modelo,
tem certa autonomia, mas tem talvez mais limitações não tão explícitas, uma vez que a deci-
são do médico, ou até mesmo as informações passadas ao paciente, com as quais ele deverá
lidar para fazer suas escolhas, podem estar sob a influência de “abordagens objetivantes, uni-
versalizantes e previamente qualificadas” (CASTIEL; PÓVOA, 2002, p. 119). Como resulta-
do a escolha da melhor evidência poderia eventualmente não dar lugar aos desejos ou, quiçá,
aos valores éticos do paciente. Esses autores preocupam-se em como dar espaço ao conheci-
mento que vem de áreas como a antropologia médica e a psicanálise, na prática da MBE, que
são chaves na contribuição de uma medicina menos cartesiana aliada às múltiplas dimensões
que devem ser levadas em conta ao pensar a saúde, e não apenas a medicina, algo que obvia-
mente torna muito mais complexo o processo.
 25

Para a tomada de decisão na MBE se requer mais que apenas evidências, é preciso o
desenvolvimento de uma expertise clínica, entendida como a competência e o discernimento
que é adquirido pelo clínico em sua experiência e prática profissional (SACKETT, 2009;
NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007). Uma experiência que se reflete não somente na capa-
cidade de identificar melhor e mais eficientemente o diagnóstico, mas também em saber abor-
dar com compaixão as situações difíceis dos pacientes individualmente, respeitando direitos e
preferências para tomar decisões sobre os seus cuidados (SACKETT et al., 1996; GUYATT
et al., 2011). A melhor evidência disponível é aquela oriunda das pesquisas da medicina bási-
ca, e, especialmente, dos estudos clínicos, com foco nos pacientes, que avaliam a acurácia e
precisão dos exames diagnósticos (inclusive o exame clínico), o poder dos marcadores prog-
nósticos, e a eficácia e segurança dos tratamentos, da reabilitação e da prevenção (SACKETT
et al., 1996).
Bons médicos usam tanto a própria experiência clinica quanto a melhor evi-
dência externa existente, pois nenhuma das estratégias é suficiente por si só.
Sem a experiência clínica, a prática arrisca ser tiranizada pela evidência, já
que mesmo excelentes tipos de evidência podem ser inaplicáveis ou inade-
quadas para o paciente específico. Sem a melhor evidência atual, a prática
arrisca ficar rapidamente ultrapassada, para detrimento dos pacientes.
(SACKETT et al., 1996, p. 71 [tradução livre])1

A visão humanista da medicina preocupa-se com a possibilidade de que a MBE des-

considere os valores do paciente e influencie as decisões médicas com evidências estritamente
científicas e fora de contexto, baseados em estudos clínicos cujos resultados são difíceis de
generalizar perante a heterogeneidade de pacientes. Segundo Mykhalovsky e Weir (2004) es-
tas críticas falham em reconhecer que bem ao contrário, colocou mais responsabilidades para
o paciente, estabelecendo uma relação mediada pela evidência científica, o que pode ser
exemplificado pelo crescente surgimento dos mais variados recursos tecnológicos destinados
a informar aos pacientes no modelo “decision-aid” (Informed Medical Decision Foundation;
National Health System Shared Decision Making; Agency for Healthcare Research and Qua-
lity Patient Decision Aids, etc.) ou em bases de dados como PubMed Health, Medline Plus,
dentre outras. Estes recursos foram projetados com o objetivo de “criar uma ponte entre os
valores dos pacientes e a evidência científica, ajudando os pacientes a ponderar os riscos e
benefícios de um procedimento cirúrgico ou na escolha de uma opção de tratamento em de-

1
“Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone
is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence, for even excellent exter-
nal evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence,
practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients”.
 26

trimento do outro2 (MYKHALOVSKY; WEIR, 2004, p. 1063 [tradução livre]), fazendo com
que a evidência deixe de ser monopólio do médico.
Embora a visão de um paciente evoluído, informado e capaz de avaliar evidências para
admitir ou rejeitar tratamentos e procedimentos de saúde durante a consulta com o médicopa-
reça utópica no contexto brasileiro atual, essa realidade faz parte de alguns segmentos da po-
pulação no Brasil e no mundo. Os mesmos fatores que propiciaram o surgimento da MBE,
tais como, o aumento da informação, o desenvolvimento das modernas tecnologias de infor-
mação, o acesso à informação de saúde, entre outras, também contribuíram para o empodera-
mento dos pacientes (GARBIN; PEREIRA NETO; GUILAM, 2008). Este paciente não é, ou
pode não ser mais um ser submisso à supremacia da ciência médica representada pelo profis-
sional. Sua atitude como pessoa informada contribuiu para um maior comprometimento do
médico com o embasamento das evidências científicas nas suas respostas ao paciente, que ins-
tiga, traz informação, corrobora o que lhe é dito e, muitas vezes, traz informação nova ao co-
nhecimento do médico, propiciando uma mudança na relação médico-paciente (ALGHAMDI;
MOUSSA, 2012; KIVITS, 2006; MCMULLAN, 2006). Embora se saiba que, por outro lado,
existe uma questão a ser considerada em relação a como o paciente adquire informação, que
informação é essa e quanto isso pode afetar negativamente a relação médico-paciente (CAS-
TIEL; VASCONCELLOS-SILVA, 2003; FOX; WARD; O’ROURKE, 2005).
A despeito das mudanças na relação médico-paciente, cabe entender o que a MBE
admite como evidência, bem como a sua prática. Esse processo exige dos médicos a localiza-
ção, avaliação e a aplicação adequada dos resultados das pesquisas, que se encontram na lite-
ratura. Porém, o volume atual da literatura médica e científica alcança números cada vez mai-
ores, não sendo possível atender as necessidades de informação da prática médica, sem que
haja uma categorização. Quais são os estudos que geram evidências válidas e em que medida,
ou com que peso, essas evidências avalizam a tomada de decisões? Para tal foram criadas al-
gumas ferramentas fundamentais na MBE: as revisões sistemáticas (HEMINGWAY;
BRERETON, 2009), a metanálise (CROMBIE; DAVIES, 2009) a pirâmide da evidência
(http://www.ebmpyramid.org/samples/complicated.html) (PANDIS, 2011), a tabela de níveis
de evidência (OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE; LEVELS OF
EVIDENCE WORKING GROUP, 2011; HOWICK et al., 2011).

2
“...to bridge the world of patient values and scientific evidence, helpingpatients to weigh the risks and benefits
of having a surgical procedure such as a mastectomy or of choosing one treatment option over another”.
 27

2.3 AS EVIDÊNCIAS NAS DECISÕES DE SAÚDE

Entende-se por “uso da pesquisa” quando os achados da pesquisa tiveram um impacto

direto nas ações dos que estão na prática ou dos que fazem as políticas locais ou nacionais,
mas sabe-se que na prática, muitas vezes, isso não ocorre, e raramente esse “uso” é um pro-
cesso direto e simplificado. Ao contrário, trata-se de um processo complexo e com resultados
igualmente sutis e complicados (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007), tanto que foi defini-
do como um caminho “ambíguo, amorfo, gradual e sinuoso” 3 (WEBBER 1991 apud
NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007, p. 33[tradução livre]).
A pesquisa, de fato, pode modificar comportamentos, convicções, moldar ou reformu-
lar atitudes e formas de pensar, também conceitos sobre os quais se trabalha. É o que aconte-
ceu, por exemplo, com uma pesquisa inglesa sobre o papel dos cuidadores informais da saúde
das pessoas, cujos resultados ajudaram a cunhar o termo “cuidadores” (carer) que foi adotado
posteriormente pelo discurso político e na prática (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007). O
uso da pesquisa pode ser um ato político, destinado a servir de apoio para uma campanha ou
mesmo para confrontar posicionamentos opostos. Tem circunstâncias em que a pesquisa não
precisa estar acabada para ser utilizada, o mero fato de anunciar a implementação de uma
pesquisa pode servir como forma de promoção do ator político ou para mostrar que algo está
se fazendo em relação ao um determinado problema. Seria um uso estratégico ou tático, como
instrumento de persuasão.
O uso da pesquisa não acontece apenas de forma instrumental, ocorre também de for-
ma conceitual e pode se dar direta ou indiretamente (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007).
Uso instrumental é quando a pesquisa tem um impacto direto, um determinado achado é utili-
zado para tomar uma certa decisão específica, por exemplo, ou quando este achado pode sig-
nificar uma solução para um problema específico. Esta é uma das formas mais comum de en-
tender o que se chama de uso da pesquisa. Uso conceitual se refere a uma utilização indireta
dos resultados da pesquisa, quando os achados podem impactar o conhecimento, as convic-
ções e as atitudes dos políticos e dos profissionais da prática. Trata-se de um tipo de uso de
difícil comprovação, que se dá através da conscientização e da influência, ocasionando mu-
danças de mentalidade (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007).
Além da MBE, a tomada de decisões baseadas em evidências na área de saúde está
presente em diversas instâncias, como pode ser a nível das políticas de saúde, da implantação
de serviços e de procedimentos de saúde, de sistemas de saúde, da aquisição de equipamentos
3
"ambiguous, amorphous, incremental and meandering”
 28

e tecnologias de saúde e de ações de caráter administrativo. Cada uma destas instâncias de-
sencadeia um tipo de processo decisório, com suas características e especificidades, ao qual as
evidências, com seus diversos entendimentos, se integram de várias formas (DOBBINS et al.,
2007a).
Para se entender o processo decisório é necessário um olhar multidisciplinar, que pas-
sa pela questão social, política e organizacional (CHAMPAGNE; LIMIEUX-CHARLES;
MCGUIRE, 2004). Dois componentes seriam fundamentais, as evidências e o contexto (DO-
BROW; GOEL, UPSHUR, 2004), não sem antes haver um acordo do que se consideram evi-
dências entre o grupo tomador de decisão.
Dobbins e colaboradores (2007a) conduziram uma pesquisa no Canadá, com o intuito
de verificar o que diferentes tipos de tomadores de decisão, em diferentes instituições e papéis
pensavam ser evidências no processo decisório. O grupo selecionado para a pesquisa estava
envolvido com decisões relacionadas à prestação de serviços de saúde para a população. Os
resultados indicaram que em geral a tomada de decisões baseadas em evidências era visto
como um processo com múltiplas fontes de informação, entre as quais estavam as evidências
das pesquisas, que seriam consultadas antes de tomar as decisões para planejar, implementar ou
alterar programas e serviços.
Lomas (2004) afirma que a tomada de decisões baseadas em evidências não pode ser
vista como uma extensão lógica e linear da ciência, mas como um processo social, onde as
evidências, além de serem de diferentes fontes e categorias (científicas e coloquiais), também
estão sujeitas às predileções pessoais, ao poder profissional e à política organizacional.
Dobbins e colaboradores ( 2007a) chamaram a atenção para o modo como se dá o uso
das evidências, que dependendo da instância decisória, poderia ocorrer a priori ou a posterio-
ri. Alguns informantes declararam que consultaram as evidências de forma prévia ao processo
decisório, enquanto que em outros casos, primeiro foram tomadas as decisões e posteriormen-
te buscou-se um respaldo nas evidências e no conhecimento cientifico para justificar as esco-
lhas (DOBBINS et al., 2007a). As evidências, nesse caso, foram usadas para legitimar e sus-
tentar posicionamentos (INNAVER et al., 2002), uma forma de utilização denominada por
Dickinson (2004) como uso simbólico.
Sabe-se que o tomador de decisões está sujeito às influências do contexto, e que estas
devem sempre ser levadas em conta. “A decisão não pode ser vista como um evento isolado,
mas como um ato que acontece em um contínuo de ações, por um indivíduo, em um contexto
 29

determinado”4 (GRANT et al., 2004, p. 199, [tradução livre]). Da mesma forma os decisores
interferem no processo com seus próprios valores, opiniões, atitudes, motivações e habilida-
des (CHAMPAGNE; LIMIEUX-CHARLES; MCGUIRE, 2004).
Médicos na sua prática como tomadores de decisões políticas estão inseridos em con-
textos que afetam as decisões e podem, às vezes, inviabilizar um procedimento de acordo com
as evidências, mesmo que essas sejam conhecidas. São exemplos de tal situação o caso dos
pacientes que obtêm medicamentos diretamente das farmácias, sem prescrição do médico; ou
de um hospital com protocolos desatualizados que devem ser seguidos pelos que ali exercem
a despeito de novas evidências; ou quando os médicos se referem a colegas mais experientes
ou especializados para tirar dúvidas em lugar de consultar a literatura (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2004).
No ambiente político muitas vezes é simplesmente impossível estabelecer decisões de
acordo com as evidências em situações de mobilização da sociedade, por exemplo, ou perante
o veto das instâncias superiores, e em especial toma parte a influência dos interesses econô-
micos, ideológicos político-partidários e da sociedade como um todo (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2004; LAVIS et al, 2002).
Geralmente as evidências não são facilmente acessíveis aos tomadores de decisão, eles
não têm tempo para buscar, avaliar e aplicar os resultados das pesquisas e é impossível dispor
de um estoque de evidências suficiente (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007). Outras bar-
reiras para o uso das evidências da pesquisa apontadas por Dobbins e colaboradores (2007b)
são: falta de acesso à pesquisa atualizada, habilidades limitadas de avaliação crítica por parte
dos decisores, excessiva quantidade de revisões, ambiente de trabalho que não facilita a trans-
ferência de pesquisa e apropriação, falta de autoridade na tomada de decisões para implemen-
tar os resultados, processo decisório que não facilita a transferência de pesquisa e apropriação,
resistência à mudança e recursos limitados de implementação (DOBBINS et al., 2007b). Se-
gundo Champagne, Limieux-Charles e McGuire (2004) para ter um papel determinante nas
decisões de saúde as evidências científicas devem atender às seguintes condicionantes: dispo-
nibilidade, acessibilidade, validade, oportunidade, comunicabilidade e serem manipuláveis.
Com intuito de entender quais eram as necessidades de informação proveniente das
pesquisas para os envolvidos no processo decisório, Dobbins e colaboradores (2007b) realiza-
ram uma pesquisa com três diferentes instituições canadenses comprometidas com questões
relacionadas às crianças com necessidades especiais. Os seus resultados indicaram que os

4
“A decision can be seen not as a single isolated event, but rather as an act that takes place in a continuum of
actions, by an individual, in a given organizational context”.
 30

prestadores de serviços, os administradores e os que tomam as decisões têm preferências por

ter acesso às evidências de alta qualidade de maneira rápida e de fácil acesso. Necessitam de
informação sintetizada, pontuando as implicações dos achados para a prática e para as políti-
cas. Nesse estudo, além de mapear as necessidades e preferências pelas evidências, os autores
puderam constatar que o que eles entendem como transferência de conhecimento é um fenô-
meno complexo que vai além de simplesmente “oferecer a informação certa, a pessoa certa no
momento certo” (DOBBINS et al., 2007b, p. 9).
A partir de uma revisão sistemática Lomas et al. (2005) buscaram responder os fatores
que contam como evidência para formulação de diretivas no sistema saúde. Os autores apre-
sentaram uma análise, cujas definições e conclusões ajudam a entender o papel das evidências
no processo decisório. Foram identificadas duas categorias de evidências: as coloquiais e as
científicas. As evidências coloquiais nada mais são do que aquelas do conceito “popular” de
evidência, qualquer coisa que estabeleça fatos ou razões para acreditar que seja verdadeira.
Seu peso nas decisões estará dado pela relevância, ou seja, o valor que representa para as pes-
soas envolvidas no processo decisório ou para a cultura local. Por seu turno as evidências ci-
entíficas seriam o conhecimento que é explícito, sistemático, replicável e verificável e como
foi visto anteriormente, foram divididas em evidências científicas livre de contexto e evidên-
cias sensíveis ao contexto. Estas duas categorias de evidências científicas têm diferentes fun-
cionalidade e por vezes ambas são necessárias no processo decisório. A evidência livre de
contexto apontaria o que funciona de modo geral, enquanto que a evidência sensível ao con-
texto poderia elucidar como funciona em determinadas circunstâncias (LOMAS et al., 2005),
embora a influência do contexto deva ser questionada e certos limites estabelecidos, pois sem
eles pode-se facilmente sair do domínio da ciência para entrar no domínio do coloquial.
As evidências livre de contexto são produzidas pela ciência como aquele conhecimen-
to que não tem compromisso com sua aplicabilidade em circunstâncias específicas, uma ideia,
uma visão do ideal. Já as evidências sensíveis ao contexto assumem que elas têm pouca ou
nenhuma importância para as decisões a não ser que sejam adaptadas às circunstâncias da sua
futura aplicação. Em ambas, a ciência cria as evidências, mas o que conta como evidência po-
de ser derivado de processos muito diferentes.
Para a visão context-free as evidências são os resultados das revisões sistemáticas, me-
tanálise e estudos clínicos, por exemplo, enquanto que para criar evidências context-sensitives
é necessário integrar as evidências context-free a outro tipo de informação e conhecimento
tais como: atitudes públicas, preferências dos pacientes, capacidade administrativa, viabilida-
de econômica, localização geográfica, etc.
 31

Para ilustrar incluímos as figuras 1 e 2 do estudo de Lomas et al. (2005) que contem-
pla o expressado pelo UK Government Policy Hub, para o qual o ingrediente básico da evi-
dência é a informação e a qualidade da decisão política depende da qualidade da informação,
que pode ser derivada de várias fontes:

[...] conhecimento do especialista, pesquisa local e internacional existente;

dados estatísticos existentes, consultas as pessoas chave envolvidas
(stakeholders); avaliação de políticas anteriores; nova pesquisa se necessá-
ria; fontes secundárias, incluindo a internet. A evidência pode também inclu-
ir analise de resultado de consultorias; custeio das opções políticas e os re-
sultados da modelagem econômica ou estatística (UNITED KINDONG.
STRATEGIC POLICY MAKING TEAM, 1999 apud LOMAS et al., 2005,
p. 12 [trad. livre])5.

Figura 1. Contextos de onde emergem as evidências científicas

Fonte: Lomas et al., 2005, p. 14

5
“…expert knowledge; existing domestic and international research; existing statistics; stakeholders consulta-
tion; evaluation of previous policies; new research, if appropriate; or secondary sources, including the internet.
Evidence can also include analysis of the outcome of consultation, costing of policy options and the results of
economic or statistical modelling”
 32

Figura 2. Categorias de evidências coloquiais e como podem complementar ou

substituir evidências científicas que estejam faltando

Fonte: Lomas et al., 2005, p. 15

A integração de evidências de diferentes tipos e categorias não ocorre naturalmente,

uma vez que tendo origem e método diferentes, sua avaliação e utilização estará baseada em
parâmetros distintos. Lomas et al. (2005) afirmam que a combinação das diferentes categorias
e tipos de evidências é possível através de um processo deliberativo, onde possa ocorrer a re-
presentatividade dos interesses de cada categoria de evidências.
As características deste processo são destacadas através de duas definições -o processo
deliberativo, que propicia a integração da análise técnica, e deliberações das pessoas chave
(stakeholders) e público leigo, e a política tradicional de ‘cima para abaixo’ ou ‘racionalismo
burocrático’” (PETTS, 2004 apud LOMAS et al., 2005).O processo deliberativo é “um pro-
cesso participativo que tem objetivos claros; é inclusivo e transparente; desafia a ciência;
promove o diálogo entre as partes; promove o consenso sobre as decisões potenciais e impac-
ta diretamente sobre elas.” (PETTS, 2004, apud LOMAS et al., 2005, p. 17 [tradução livre]).
Uma forma interessante de visualizar como as evidências das pesquisas podem influ-
enciar o processo decisório é estudando a participação dos pesquisadores nas instâncias políti-
cas, como foi apresentado por Nutley, Walter e Davies (2007, p. 11-12):
 33

a) Abordagem consensual – quando há um bom entendimento entre os

que fazem as políticas publicas e os pesquisadores a respeito do princi-
pal ponto em pauta e os caminhos para abordá-lo. [...]. [Os pesquisado-
res trabalham] com o objetivo de melhorar a eficácia das decisões e os
resultados das atividades. [...]. b) Abordagem contenciosa – os pesquisa-
dores se posicionam ao lado dos decisores; nem sempre contribuem dire-
tamente para o processo, porém mantém uma instância crítica em rela-
ção ao governo, à sociedade e às instituições. O papel dos pesquisadores
é atuar como 'críticos morais’ [...] c) Abordagem do paradigma desafia-
dor – os pesquisadores mais radicais atuam fora do paradigma prevalen-
te, usando seu trabalho para problematizar as estruturas estabelecidas e
as formas de pensar. Propõem novos princípios para a ação esperando
obter apoio político para levá-los em frente.6[tradução livre]

A despeito da sua origem, seja científica ou não, para que uma evidência se torne uma
recomendação ou ação é necessário um julgamento, seja pelo processo deliberativo ou um
outro procedimento que avalie os objetivos e pondere as consequências desejáveis e indesejá-
veis da escolha de uma opção, em detrimento de outra, para alcançar um determinado objetivo
(OXMAN; LAVIS; FRETHEIM, 2007).
Apesar de existir, teoricamente, uma grande adesão aos processos decisórios baseados
em evidência no âmbito da saúde, na prática isto nem sempre ocorre, ou ao menos não de
forma satisfatória. Um estudo que examinou o uso de evidências nas recomendações da Orga-
nização Mundial da Saúde (OXMAN; LAVIS; FRETHEM, 2007), através de entrevistas co-
mo diretores de departamento e uma revisão das recomendações, constatou que as diretivas da
OMS para compor as recomendações não eram seguidas. As revisões sistemáticas eram rara-
mente utilizadas, assim como outros materiais que passam pelo processo sistemático de avali-
ação e síntese. Ao contrário, todo o processo estava fortemente baseado em especialistas em
metodologias ou em conteúdos de áreas específicas, que não eram representativos daqueles
para quem se dirigiam as recomendações. Ao serem questionados, muitos deles não avalia-
vam esta situação como problema (OXMAN; LAVIS; FERTHEIM, 2007).
Com o intuito de melhorar a forma de produzir políticas de saúde baseadas em evidên-
cias o Global Fórum for Health Research em conjunto com a OMS (2008) publicou um guia

6
The consensual approach refers to situations where there is broad agreement among policy makers and re-
searchers about the main issues of concern and the ways in which these should be addressed. [...] Their focus is
on improving the efficacy of decision making and the outcomes of services activities. [...] . In the contentious
approach, researchers place themselves more on the sideline of public policy. They may not always contribute to
policy development directly, but maintain a critical stance in relation to government, society and its institutions.
The role of researchers in this approach is to act as ‘moral critic’ [...] Paradigm-challenging approach – more
radically, researchers might take a stance outside the prevailing paradigm, using their work to problematize es-
tablished frameworks and ways of thinking. They may propose new principles for action for which they hope
political support will follow”.
 34

com seis opções de como melhorar um sistema de saúde, especialmente em países pobres ou
em desenvolvimento. As recomendações são:
a) que os que fazem as políticas demandem de forma proativa a produção de evidên-
cias dos grupos de pesquisa;
b) que se crie uma instância de diálogo onde os políticos possam discutir com os cien-
tistas;
c) que se incremente a coleção de sínteses e apresentação de evidências para que seja
de fácil uso pelos políticos;
d) que se melhore a capacidade técnica dos políticos para acessar, entender e utilizar a
evidência;
e) que se deem incentivos para que os pesquisadores se envolvam no processo decisó-
rio de modo que suas opiniões e experiências possam ser usadas na prática;
f) que se desenvolvam redes entre a comunidade de políticos e pesquisadores para
transmitir as evidências e desenvolver relações de trabalho de confiança.

O afastamento entre os resultados das pesquisas e a produção de políticas de saúde

pública pode ser explicado, entre outras questões pelo escassez de pesquisas confiáveis e cu-
jas evidências possam ser aplicadas a grandes populações e não apenas a casos individuais
(JANSEN et al., 2010). Nesse sentido, as RS se apresentam como ferramentas úteis para o
suporte à tomada de decisões baseadas em evidências que justifiquem implantação de pro-
gramas e políticas públicas (SWEET; MOYNIHAN, 2007). A incorporação de avaliações
econômicas nas revisões sistemáticas sobre temas de saúde pública aumenta o valor das evi-
dências para os tomadores de decisões (PETTICREW; ROBERTS, 2006).
Como a interação entre o mundo real e as evidências é um processo complexo
(SWEET; MOYNIHAN, 2007) que encontra entraves em pessoas, ideologias e políticas, as
RS e Metanálise são apenas um dos elementos que auxiliam as políticas e práticas baseadas
em evidências (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007). Mesmo porque, como foi visto, o uso
das evidências nas políticas pode-se dar de diferentes formas, seja de forma conceitual ou ins-
trumental, direta ou indiretamente (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007).
 35

2.4 RECOMENDAÇÕES DE SAÚDE E REVISÕES SISTEMÁTICAS

As recomendações de saúde resultam do processo decisório de integrantes das institui-

ções de saúde, sejam estas públicas ou privadas, que tem a representatividade da sociedade e
de classes de profissionais de saúde. Dessa forma, as RO tem o poder de influenciar e orientar
o comportamento de milhões de pessoas, assim como intervir nas políticas e ações de saúde a
nível do governo nos países. Os documentos emitidos por estas instituições tem um caráter
oficial, porém sua forma pode ser muito variada. Burda, Chambers e Johnson (2014) analisa-
ram as recomendações da OMS e reportaram uma ampla tipologia de documentos que foram
considerados em sua análise, tais como guias, diretrizes, declarações, políticas, relatórios téc-
nicos, manuais e capítulos para livros.
A OMS, autoridade líder em questões de saúde pública do mundo (BURDA; CHAM-
BERS, JOHNSON, 2014) as define como todo tipo de documento que contenha recomenda-
ções sobre intervenções de saúde, tanto da área clínica, de saúde pública ou política pública
de saúde. As recomendações informam os decisores públicos, os prestadores de cuidados de
saúde e os pacientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Por muitos anos a emissão de recomendações da OMS baseou-se no trabalho e opinião
de grupos de especialistas. Porém as amplas críticas sobre a validade destas opiniões, frequen-
temente divergentes entre grupos, ou não consultadas e adequadas aos grupos aos quais esta-
vam dirigidas e escassamente produzidas por métodos sistemáticos (OXMAN, LAVIS;
FRETHEIM, 2007) fizeram com que fossem tomadas medidas para orientar a produção de
recomendações baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, preferentemente
oriundas das revisões sistemáticas e metanálises.
Em 2003 a OMS publicou um guia sobre as recomendações onde aconselhava o uso
de revisões sistemáticas, preferencialmente no modelo Cochrane, como parte do processo de
produção dessas publicações (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Na posterior
avaliação das recomendações da OMS feita por Oxman, Lavis e Fretheim em 2007, na qual
foram analisados os documentos e entrevistados os diretores de departamentos da OMS em
Genebra, esses autores constataram que as revisões sistemáticas permaneciam escassamente
utilizadas e ainda prevaleciam as opiniões dos especialistas no processo de elaboração das
recomendações.
Em resposta a esta situação a OMS criou em 2007 o Guideline Review Committee
(GRC) com o compromisso de assegurar que as recomendações utilizassem um processo
transparente e baseado em evidências. No ano de 2012 foi publicada uma versão revisada do
 36

manual que se instituiu internacionalmente como modelo para produção de recomendações

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). As bases deste manual, cujo objetivo é tornar
claro, eficiente e confiável o processo de elaboração das recomendações, contemplam as se-
guintes orientações: a utilização de revisões sistemáticas de alta qualidade; a declaração do
conflito de interesse; o estabelecimento de um grupo específico para desenvolver a recomen-
dação; um processo explícito de avaliação da qualidade da evidência e da transferência da
evidência em recomendação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Na avaliação das recomendações da OMS publicadas após a instalação do comitê e
aprovadas por este, realizada por Burda, Chambers e Johnson (2014) constataram que houve
uma melhoria em relação à versão de 2007, porém ainda havia a necessidade de aprimorar o
processo de realização de RO, em especial o rigor no uso de evidências. Esses autores repor-
taram que em 77% das 124 recomendações avaliadas foram conduzidas ou requisitadas uma
avaliação de evidências, mas devido às limitações do relato da metodologia empregada nestas
recomendações, não estava claro se eram revisões sistemáticas. Os autores verificaram que
em geral o método de elaboração da recomendação foi brevemente informado e a relação en-
tre a evidência e a recomendação não estava bem explicitada. As fontes de financiamento fo-
ram reportadas em 73% dos documentos avaliados, mas essas RO não foram específicas
quanto ao papel destes financiamentos no processo de desenvolvimento da recomendação
(BURDA; CHAMBERS; JOHNSON, 2014).
O uso de revisões sistemáticas em recomendações não é uma preocupação recente.
Em 2001, Silagy, Stead e Lancaster em seu estudo sobre cessação do fumo analisaram diretri-
zes nacionais do Canadá, Nova Zelândia, Reino Unido e Estados Unidos para avaliar este
problema. Nas 105 recomendações identificadas no estudo, esses autores encontraram que
entre 47% (EUA) e 60% (Canadá) das RO estavam baseadas em revisões sistemáticas. Tam-
bém verificaram a existência de revisões da Cochrane sobre o tema disponíveis à época da
publicação das recomendações e reportaram que entre 39% e 73% das recomendações poderi-
am tê-las utilizado, porém esse uso variou entre 0% e 36% delas, como no caso das diretrizes
norte-americanas, que utilizaram apenas 2 das 38 revisões sistemáticas disponíveis.
Há uma preocupação dos países em instituir as decisões e políticas de saúde baseadas
em evidências, como é o caso do Brasil, cujas propostas são coordenadas pelo Departamento
de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde que publicou um manual em 2012 para ga-
rantir uma melhor qualidade destes trabalhos, enfatizando o uso da pesquisa e de revisões sis-
temáticas (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
 37

2.5 REVISÕES SISTEMÁTICAS

In the past, we had few research findings; currently we have too many. This
is exciting, but we don’t know what they mean and how to use them. Credi-
bility of research findings may be visualized in the form of a wide-based
pyramid, where most findings have low credibility, and few have high credi-
bility (IOANNIDIS, 2006)

As Revisões Sistemáticas (RS) são reconhecidas como um tipo de literatura que gera evi-
dência científica de alto nível para a tomada de decisões na prática médica e para o estabelecimento
de políticas e recomendações de saúde pública (ARMSTRONG; WATERS, 2007; ARMSTRONG
et al., 2008). Elas se caracterizam por reunir, avaliar criticamente e sintetizar os resultados das
pesquisas originais focando uma pergunta específica (GREENHALGH, 2008; HEMINGWAY;
BRERETON, 2009). Desde que haja homogeneidade entre os estudos, uma RS pode efetuar a me-
tanálise desses dados. A metanálise (M) é a análise quantitativa (estatística) para estimar a forma
conjunta os resultados dos estudos (CROMBIE; DAVIES, 2009). A M possibilita melhorar a esti-
mativa do tamanho do efeito e aumentar o poder estatístico do resultado que pode então ser extrapo-
lado e/ou generalizado (GUYATT et al., 2011b). Como fontes de informação no processo decisório,
devem ser abrangentes quanto aos temas e tipos de estudos que analisam e avaliam.
A partir da década de 80, as RS tornaram-se muito conhecidas no âmbito da MBE, cujo
conceito formaliza teoricamente a prática da consulta à literatura em busca de informações para so-
lucionar os questionamentos e embasar as decisões da prática médica. A ideia de revisar sistemati-
camente a pesquisa não é algo novo. Em 1891 o periódico American Journal of Psychology publi-
cou um artigo de Herbert Nichols que descrevia a evidência acumulada de 22 estudos experimentais
sobre a validade da Lei de Weber, uma lei que descreve a mínima diferença que pode ser percebida
entre dois estímulos, que mostrava os dados tabulados e uma descrição sistemática para estabelecer
que a maior evidência era contrária à lei de Weber. A partir de 1900 é possível encontrar diversos
trabalhos denominados e desenhados no estilo de revisões sistemáticas. A metanálise mais antiga
que se tem notícia foi feita no final dos anos 1970 quando Glass e Smith meta-analisaram 375 estu-
dos sobre a efetividade da psicoterapia (PETTICREW; ROBERTS, 2006).
A explosão das publicações na área de saúde na segunda metade do século XX, quan-
do se contabilizaram cerca de 20 mil periódicos científicos e 2 milhões de artigos por ano in-
viabiliza a tomada de decisões com base nos estudos primários (HEMINGWAY;
BRERETON, 2009). Mesmo em uma única área de conhecimento, o grande número de estu-
dos pode resultar em informações pouco claras, confusas ou contraditórias. Esse excesso de
informação levou à adoção de revisões da literatura (KETCHAM; CRAWFORD, 2007) que,
 38

posteriormente, adotaram a forma sistemática e o uso de métodos rigorosos, visando rever e

avaliar os procedimentos adotados. A RS é um método científico útil aos profissionais, pes-
quisadores e gestores que necessitam conhecer os resultados da pesquisa. Muitas vezes os es-
tudos primários são pequenos para detectar diferenças, outras vezes os resultados são contra-
ditórios. O caso da vacina MMR (tríplice viral) exemplifica essa situação. Em 1998 um estu-
do publicado (WAKEFIELD et al., 1998) com base em apenas 12 crianças lançou dúvidas
quanto à segurança da vacina e aventou a hipótese que as crianças vacinadas poderiam de-
senvolver a doença de Crohn e autismo, disseminando um medo mundial que resultou na re-
dução da vacinação da população. Em 2005 uma revisão sistemática (DEMICHELI et al.,
2005) ofereceu conclusões com evidências de que a vacina MMR não estaria associada a es-
sas doenças ou a qualquer outra.
As RS também se mostram eficientes para avaliações de tecnologias em saúde e avali-
ações econômicas de procedimentos ou utilização de medicamentos, matéria de insumo para
os gestores de saúde que necessitam de acesso às melhores evidências para a tomada de deci-
sões (GLANVILLE, 2009). No Brasil, o Ministério da Saúde, através do Departamento de
Ciência e Tecnologia (DECIT), criou em 2004 a Coordenação Geral de Avaliação de Tecno-
logias em Saúde, cuja Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde recomenda a
constituição de redes de pesquisa para realização de estudos estratégicos e estabelecimento do
programa de avaliação de tecnologias com base em evidências científicas, com o intuito de
eliminar o “uso das tecnologias que não dispõem de eficácia constatada; outras sem efeito, ou
com resultados deletérios, que continuam sendo utilizadas; e as eficazes que apresentam baixa
utilização” (BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE; DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E
TECNOLOGIA, 2006). Em 2006 surgiu a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em
Saúde (REBRATS) com o objetivo de elaborar “Pareceres Técnico-Científicos - PTC, Revi-
sões Sistemáticas e Avaliações Econômicas, análises de impacto orçamentário e estudos no
campo da gestão de tecnologias em saúde” (BRASIL; MINSITERIO DA SAÚDE;
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2010).
As RS são utilizadas como fonte de informação para os que tomam decisões na políti-
ca (LAVIS et al., 2005; LEWIN et al., 2009; PETTICREW; ROBERTS, 2006), incluindo in-
formações sobre a natureza e a extensão de um problema, e os potencias benefícios ou danos
e os custos de intervenções e políticas. Cada vez mais, há uma exigência de se proceder con-
forme os resultados da pesquisa nas diversas instâncias da saúde (BRASIL. MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Diversos países já imple-
mentaram em seus governos formas de utilização de RS para informar nas decisões políticas
 39

(Canadá US Public Policy; UK Public Policy, DECIT, Brasil). Nesse caso, as RS podem pro-
ver síntese ou sumários confiáveis sobre a evidência atualizada. Um ministro inglês resumiu
nessas palavras porque os políticos gostariam de contar com RS de qualidade e pertinentes:
As revisões sistemáticas não receberam credito suficiente comparado com
novas coleta de dados [...] nós não estamos interessados em correlações inú-
teis baseadas em pequenas amostras das quais é impossível extrair conclu-
sões generalizáveis [...] nós preferimos estudos que combinam informação
quantitativa e em larga escala sobre o tamanho dos efeitos, que vai nos per-
mitir generalizar, inclusive com estudos de caso aprofundados que fornecem
ideias sobre como os processos funcionam.7(BLUNKETT, 2000 apud PET-
TICREW; ROBERTS, 2006, p. 11).

Na literatura internacional é exemplo de caso emblemático uma RS de estudos que

analisaram o impacto econômico das leis que proibiam o fumo em estabelecimentos hospita-
lares nos Estados Unidos, por revelar a influência da indústria do tabaco sobre os resultados
dos estudos (SCOLLO et al., 2003). Assim como outra RS, que analisou as diferenças nos
resultados dos estudos sobre o efeito passivo do fumo, concluiu que, 74% dos estudos que
declaravam que o efeito não era danoso à saúde, estavam escritos por autores vinculados à
indústria do tabaco (BARNES; BERO, 1998). Ou também a RS que trouxe informações de-
cisivas para as políticas que reduziram os valores mínimos de concentração de álcool no san-
gue para motoristas no Estados Unidos (SHULTS et al., 2001).
Dessa forma, a RS tem substituído em grande parte as revisões de literatura tradicio-
nais, os relatos de caso, e comentários de experts muito utilizados anteriormente como forma
de sintetizar evidências de pesquisas. A RS se diferencia bastante da revisão de literatura
porque segue um método rigoroso e uma forma de relato diferente (ARMSTRONG;
WATERS, 2007; CHALMER; GLASZIOU, 2009; PETTICREW; ROBERTS, 2006).As revi-
sões tradicionais, frequentemente sustentam ideias ou crenças pessoais dos autores e raramen-
te são explícitas quanto à seleção, avaliação e integração dos estudos citados (GREEHALGH,
2008). Segundo Thacker (1993), as limitações mais comuns nas revisões de literatura são: a)
viés de seleção; b) falta de dados específicos nos estudos publicados; c) viés de exclusão, de-
vido às preferências do revisor; d) heterogeneidade dos dados primários e e) viés de interpre-
tação dos resultados. As RS, no entanto, tentam trazer o mesmo nível de rigor que deve existir
na produção de evidências primárias de pesquisas, sendo elaboradas com base em protocolos

7
“Systematic reviews have not been given sufficient credit compared with new data collection […] we’re not
interested in worthless correlations based on small samples from which it is impossible to draw generalizable
conclusions […] We welcome studies which combine large-scale, quantitative information on effect sizes which
will allow us to generalise, with in-depth case studies which provide insights into how processes work”.
 40

avaliados por pares de modo que possam ser replicados, se necessário (HEMINGWAY;
BRERETON, 2009).
Nas Diretrizes para elaboração de RS do DECIT (BRASIL. MINISTÉRIO DA
SAÚDE; SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS;
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2012), foi elaborado um quadro que
resume a importância das RS, e que ilustra bem este assunto:

Quadro 2: Importância das RS

• Permite solucionar controvérsias em estudos com estimativas divergentes;

• Aumenta o poder estatístico: estudos inconclusivos;
• Estima com maior precisão o efeito do tratamento, pois diminui o intervalo de confiança
(IC);
• Permite generalizar dados, aumentando a validade externa dos estudos;
• Permite uma análise mais consistente de subgrupos;
• Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos: metanálise in-
conclusiva;
• Fornece dados para melhor estimar o tamanho de amostra;
• Responde perguntas não abordadas pelos estudos individualmente.

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2012, p. 14

Devido ao êxito e a credibilidade da RS, sua produção aumentou drasticamente nos úl-
timos anos (GUYATT et al., 2011b). A Colaboração Cochrane, uma das principais organiza-
ções dedicadas à realização de RS, conta em sua base de dados com mais de 20 mil registros
de RS concluídas e avaliadas. Na base de dados PubMed podem ser recuperados mais de 140
mil registros de RS e M. Porém, nem todas as revisões foram produzidas com meticuloso cui-
dado, portanto os achados podem ser enganosos ou as análises podem ser deficientes. O mé-
todo seguido nas RS está sendo submetido a uma permanente avaliação, enfatizando que na
qualidade do método reside o valor dos seus resultados. Às RS produzidas pelas equipes da
Colaboração Cochrane, reconhecidas como excelentes na aplicação do método, ainda são
apontados problemas, inconsistências e defeitos na sua elaboração (JADAD et al., 1998; OL-
SEN et al., 2001; SHEA et al., 2002; DELANEY et al., 2007;), e seus resultados nem sempre
se traduzem em evidências, muito porque ha carência de estudos originais de qualidade e em
quantidade suficiente (EL DIB, 2006).
 41

2.5.1 Breve explicação do método da RS

A RS sumariza as evidências provenientes de estudos primários com a finalidade de
responder uma pergunta específica e para tal se utiliza de uma revisão da literatura “abrangen-
te, imparcial e reprodutível, que localiza, avalia e sintetiza o conjunto de evidências dos estu-
dos científicos para obter uma visão geral e confiável da estimativa do efeito da intervenção”
(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E
INSUMOS ESTRATÉGICOS; DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2012).
Uma RS não necessariamente inclui uma metanálise, pois nem sempre é possível ou
apropriado, caso existam poucos ou nenhum estudo comparável ou homogêneos, visto que
uma metanálise é “uma síntese estatística que combina os resultados de dois ou mais estudos
independentes, gerando uma única estimativa de efeito” (BRASIL. MINISTÉRIO DA
SAÚDE; SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS;
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2012)
Para elaborar uma RS existe uma extensa literatura disponível e diversas ferramentas
conhecidas. A Colaboração Cochrane fornece um manual (HIGGINS, 2011), programas para
Metanálise (RevMan) e cursos no seu site www.cochrane.org ou no site brasileiro
http://cochrane.bvsalud.org. Outras instituições relevantes que fornecem amplo material para
a realização de RS são: Ministério da Saúde, Departamento de Ciência e Tecnologia
(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E
INSUMOS ESTRATÉGICOS; DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2012);
The Joanna Briggs Institute (www.joannabriggs.edu.au/pubs/systematic_reviews.php); The
Campbell Collaboration (www.campbellcollaboration.org); The Centre for Evidence-Based
Medicine (www.cebm.net); The National Health System Centre for Reviews and Dissemina-
tion (www.york.ac.uk/inst/crd). O Equator Network (www.equatornetwork.org) que se trata
de um recurso essencial que fornece todo tipo de ferramentas para contribuir com a qualidade
da pesquisa em saúde. As RS também se adequam a partir dos desenhos dos estudos que se
propõem reunir, por isso existem manuais para RS de estudos qualitativos e das ciências soci-
ais (PETTICREW; ROBERTS, 2006; AMSTRONG; WATERS, 2007; DIXON-WOODS et
al., 2007) e para RS de estudos observacionais (STROUP, 2000).
As ferramentas para reportar RS servem também para avaliação e como guia para a
elaboração. As mais conhecidas internacionalmente e aceitas pelos periódicos científicos
como modelo do manuscrito são: o manual da Cochrane Collaboration (HIGGINS, 2011), o
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
(LIBERATI et al., 2009), o PRISMA EQUITY, que é uma extensão do PRISMA de como
 42

reportar RS com foco na Equidade em Saúde (WELCH et al., 2012) eMOOSE (Meta-analysis
Of Observational Studies in Epidemiology) (STROUP, 2000).
Uma RS requer inicialmente que se verifique a sua necessidade e pertinência. De mo-
do geral as seguintes circunstâncias justificam a realização de uma RS:
1) quando não se tem certeza sobre a efetividade de um determinado serviço
ou política e existem estudos prévios sobre o tema;
2) em estágios precoces de desenvolvimento de políticas quando é necessá-
rio obter evidências dos efeitos prováveis de certa intervenção;
3) quando existe uma ampla gama de pesquisa sobre um tema, porém ques-
tões chave ainda permanecem sem resposta, tais como tratamento, preven-
ção, diagnostico ou etiologia ou questões sobre as experiências das pessoas;
4) quando é necessário ter um panorama geral da evidência sobre um tópico
para direcionar futuros esforços de pesquisa;
5) quando é necessário ter um panorama válido de pesquisas e metodologias
anteriores para promover o desenvolvimento de novas metodologias8[tradu-
ção livre]. (PETTICREW; ROBERTS, 2006, p. 21).

Em vista disso há uma ampla gama de perguntas que poderiam ser respondidas com
uma RS tais como: sobre efetividade, diagnóstico, fatores preventivos, associação entre inter-
venções e resultados, prevalência, significados de intervenções sociais, a influência dos even-
tos na vida das pessoas, como as intervenções são implementadas, questões metodológicas
sobre como funciona determinada ferramenta de pesquisa, melhores práticas de métodos de
pesquisa, questões econômicas, de custo-efetividade, de custo-benefício, entre outras
(PETTICREW; ROBERTS, 2006).
Basicamente o método consta dos seguintes passos (HIGGINS, 2011):
a) formulação da pergunta e definição de critérios de inclusão e exclusão;
b) busca e seleção dos estudos;
c) avaliação da qualidade dos estudos;
d) coleta dos dados
e) análise dos dados e
f) interpretação dos resultados.

Uma pergunta de revisão sistemática deve ser clara e muito específica de modo a per-
mitir obter uma resposta por meio de estudos individuais que serão analisados em conjunto na

8
1. “When there is uncertainty, for example about the effectiveness of a policy or a service, and where there has
been some previous research on the issue. 2. In the early stages of development of a policy, when evidence of the
likely effects of an intervention is required. 3. When itis known that there is a wide range of research on a sub-
ject but where key questions remains unanswered – such as questions about people’s experiences. 4. When a
general overall picture of the evidence in a topic area is needed to direct future research effort. 5. When an accu-
rate picture of past research, and past methodological research is required to promote the development of new
methodologies”.
 43

revisão. Isso significa que a pergunta terá de trazer implícitos o seu objetivo e seus limites. A
pergunta não pode ser nem muito ampla, nem muito vaga, casos em que uma revisão de litera-
tura seria mais adequada.
Quando possível, a técnica PICO pode ser utilizada para formular a pergunta
(SCHARDT et al., 2007; HEALTH-EVIDENCE, 2009). Esta técnica consiste em descrever
claramente os seguintes componentes da pergunta: a população, pessoas ou problema de inte-
resse (P); a Intervenção ou a intenção com respeito à realidade ou problema (I); a comparação
com a intervenção em uso, técnicas similares ou com não intervenção (C) e o Desfecho (out-
come, no original em inglês) ou resultados que se deseja obter ou conhecer (O). Por exemplo,
ao avaliar a possibilidade do estabelecimento de uma política de incentivo ao trabalho dos
profissionais da saúde em cidades do interior de áreas rurais pobres, a População constituiria
(P= população rural pobre ), a Intervenção seria (I= pagamento de salários mais altos aos pro-
fissionais da saúde ), a Comparação seria (C= pagamento de salários nos valores atuais), e o
Resultado seria (O= aumento do número desses profissionais na área rural pobre? (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Mesmo sendo específica, a pergunta carece de esclarecimentos e acordos entre a equi-
pe, isto é, deve-se estabelecer critérios que nortearão a busca e seleção dos estudos. Os crité-
rios devem ser autoexplicativos ou então se deve justificar os motivos que levam a adotar tal
critério. Por exemplo, se um critério de seleção é a data de publicação, esta deverá ter alguma
justificativa lógica e decisiva para o tema. Caso se tratasse da efetividade de um medicamen-
to, a data limite poderia ser a partir do começo da utilização de tal medicamento, por exem-
plo.
Alguns dos critérios de seleção mais utilizados são: o tema e suas especificidades, a
data de publicação, idioma, desenho ou metodologia do estudo, população estudada, número
de casos incluídos no estudo, entre outros. Os critérios enunciados são, por sua vez, fonte de
palavras-chave para construir as estratégias de busca.
A unidade de análise da RS é, portanto, um estudo primário e para cada tipo de ques-
tão existe um tipo de desenho metodológico considerado como padrão-ouro. Devido a grande
quantidade de temas médicos e aos aspectos multidisciplinares da saúde, este ponto é o mais
controverso, pois ainda não há unanimidade sobre os desenhos e a capacidade de cada um em
responder com evidências (BAXTER et al., 2010). Selecionar o melhor estudo para responder
à pergunta é um passo chave no processo e por isso é necessário conhecer a literatura da área
de saúde, que de forma resumida apresenta-se no Quadro 3.
 44

Quadro 3. Tipos de literatura médica

LITERATURA MÉDICA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
(pesquisas originais) (revisões das pesquisas originais)

! Experimental (com intervenção ! Revisões Sistemáticas

ou manipulação de variáveis)
! Metanálise
4Estudos clínicos randomizados
(ECR) ! Guias de conduta ou Protocolos
4Estudos controlados
de procedimentos (Guidelines)
! Observacional (sem intervenção ! Análise de Decisões
ou manipulação de variáveis)
! Consensos
4Estudos de coorte
4Estudos de caso-controle ! Comentários Editoriais
4Relatos de casos

Fonte: GEHLBACH, 2002

A avaliação da qualidade dos estudos que serão incluídos na RS é um processo neces-

sário e fundamental. Nesta etapa se avaliam os possíveis vieses dos estudos originais e se jul-
ga sua validade, a aplicabilidade dos resultados e demais características que afetam a interpre-
tação dos resultados. Aplicabilidade é entendida como a validade externa ou generalização
dos resultados, isto é, se os resultados da revisão se aplicam à população e à estratégia de in-
tervenção especificada na pergunta inicial. A interpretação dos resultados, por sua vez, de-
pende da validade dos estudos incluídos.
A avaliação se faz aplicando ferramentas existentes, adaptando métodos ou criando
uma forma de categorizar e medir o impacto de cada estudo de acordo com seu valor, estima-
do por parâmetros pré-estabelecidos. Estes parâmetros estão relacionados com a qualidade da
pesquisa, o método, a coleta e interpretação dos dados, as análises estatísticas, e as conclusões
dos estudos originais (CHAN; MORTON; SHEKELLE, 2004). Os estudos individuais estão
sujeitos a vieses, tais como o viés de publicação, onde os dados que tomam visibilidade não
são exatamente os dados que existem, e dados de estudos com resultados negativos, por
exemplo, não são incluídos na análise; o viés de seleção e análise de resultados, quando os
dados são reais, porém apresentados e interpretados de forma errônea; o viés de fabricação,
em que os dados apresentados são mais do que os dados reais, além do fenômeno de Proteus,
no qual a primeira publicação sobre um achado tende a ter o tamanho do efeito superdimensi-
 45

onado, e posteriores evidências tendem a diminuí-lo (IOANNIDIS, 2006; MONTORI; ION-

NIDIS; GUYATT, 2011).
A partir da avaliação, não basta apenas estipular uma nota ou valor para cada estudo;
estas pontuações devem ser levadas em consideração na formulação das conclusões e reco-
mendações da RS, e para melhor contextualizar as diferenças dos achados e poder generalizá-
los em áreas das ciências sociais, estes resultados são analisados com base em teorias
(WADDINGTON et al., 2012).
Algumas ferramentas que auxiliam na avaliação da qualidade dos estudos originais são
o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)
(VANDENBROUCKE et al., 2014) para estudos observacionais; o Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) para estudos randomizados e controlados (MOHER et al.,
2010)(http://www.consort-statement.org); a Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool
(CCRBT) também para estudos randomizados (HIGGINS, et al, 2011), a New-Castle Ottawa
Scale (NOS) (WELLS et al., 2014) para estudos não randomizados; o Consolidated criteria
for reporting qualitative research (COREQ) (TONG; SAINSBURY; CRAIGH, 2007) para
pesquisa qualitativa; a Effective Public Health Practice Project Quality Assessment Tool
(EPHPP) (JACKSON; WATERS, 2005) para avaliar estudos incluídos em RS da área de saú-
de pública, entre outros.
Outra característica da RS é a combinação dos resultados individuais de um estudo
com outro. De cada estudo são extraídos e somados os dados obtendo-se um total de casos
maior, o que dá oportunidade a pequenos estudos de contribuir com seus achados. Para que
essa combinação seja possível é necessário que exista uma homogeneidade entre os estudos:
mesmo tipo de população estudada ou variáveis analisadas, por exemplo. Para estabelecer a
capacidade dos estudos serem combináveis se aplicam testes estatísticos que medem a homo-
geneidade (FLETCHER, 2007), mas os autores também podem estabelecer combinações por
grupos. Desde que haja homogeneidade entre esses estudos, haverá também a possibilidade de
efetuar uma metanálise (CROMBIE; DAVIES, 2009).
Outros aspectos mais detalhados do método, como as buscas, estratégias e fontes de
informação, serão descritos em capítulos posteriores.
 46

2.5.2 Características das RS em saúde pública

A produção de evidências por meio de revisões sistemáticas na área de saúde pública é
controversa dado seu caráter multidisciplinar. É necessário incorporar uma diversidade de mé-
todos, de modo que o contexto das intervenções sociais, bem como estudos de viabilidade e
implementação de ações, possam ser levados em conta na avaliação de evidências nessas revi-
sões (ARMSTRONG; WATERS, 2007). Cada vez mais frequentes, as revisões sistemáticas
que avaliam também estudos qualitativos e mistos são fonte de evidências (DIXON-WOODS,
2006; MAYS; POPE; POPAY, 2005).
As RS da área de saúde pública incluem estudos variados, nem sempre homogêneos
ou exclusivamente com dados quantitativos (ARMSTRONG; WATERS, 2007), apesar de que
a inclusão de estudos qualitativos nas RS constitui um problema metodológico ainda não so-
lucionado. As evidências provenientes de estudos qualitativos e observacionais foram questi-
onadas em um claro favorecimento dos ensaios clínicos randomizados e controlados, conside-
rados de alto valor. Mas essa situação vem mudando rapidamente nos últimos anos com o de-
senvolvimento de diversas ferramentas de avaliação e validação daquele tipo de estudos
(PETTICREW; ROBERTS, 2006).
A área de saúde pública aborda temas das ciências sociais o que reveste de certa com-
plexidade a confecção de RS, uma vez que as intervenções sociais, por si mesmas, são com-
plexas (JACKSON; WATERS, 2005). Geralmente as revisões tornam-se extensas e caras, pe-
la necessidade de revisar uma quantidade muito heterogênea de estudos (ARMSTRONG;
WATERS, 2007; PETTICREW; ROBERTS, 2006).
As diversas partes do método de confecção de uma RS apresentam características e
complexidades próprias na área de saúde pública. A definição da pergunta da RS, por exem-
plo, é uma das principais dificuldades, uma vez que o interesse das revisões em ciências soci-
ais não é apenas evidenciar o que funciona, mas como funciona, por este motivo frequente-
mente se trabalha com diversos questionamentos numa mesma revisão. Definir os critérios de
inclusão e exclusão é particularmente complexo, em especial no que se refere aos tipos de es-
tudos que serão selecionados (ARMSTRONG; WATERS, 2007; PETTICREW; ROBERTS,
2006). Outro desafio é a busca dos estudos devido à variedade de fontes que deverão ser aces-
sadas e a complexidade das estratégias que deverão ser montadas (BEAHLEER;
SUNDHEIM; TRAPP, 2000; SHAW et al., 2004). Finalmente, a avaliação crítica dessas revi-
sões é um processo difícil, primeiro por carecer de ferramentas específicas, e segundo porque
as que estão sendo implementadas requerem a participação de um especialista nos métodos
 47

dos estudos incluídos, e não apenas a aplicação de um questionário (DIXON-WOODS et al.,

2007; TONG; SAINSBURY; CRAIGH, 2007).
Para melhorar a utilização e utilidade das RS na formulação de políticas públicas de
saúde procura-se a inclusão abrangente de vários tipos de estudos, multiplicidade de vozes a
serem consideradas (inclusive a dos pacientes). Busca-se o aperfeiçoamento do método de
avaliação de estudos primários qualitativos, e um esforço estratégico para melhor disseminar
os resultados das RS de forma particularizada, tentando atingir o meio onde esses resultados
podem ser implementados (SWEET; MOYNIHAN, 2007) .
Petticrew e Roberts (2006) apontam que as RS em saúde pública podem ser úteis para
avaliar a efetividade de serviços implantados, orientar os gestores sobre os efeitos prováveis
de determinada intervenção a ser lançada, assim como também para avaliar tecnologias em
uso atual ou futuro.
Às críticas de que ensaios clínicos controlados não podem ser implementados para um
ampla gama de temas de saúde pública tem-se respondido com o argumento de que foi desen-
volvida uma metodologia de RS que incluem diversos desenhos de estudos, sejam qualitativos
ou quantitativos tanto da área médica como de outras áreas (POPAY; ROGERS; WILLIAMS,
1998). Petticrew(2001) afirma que existem muitos mitos e equívocos sobre RS, como pensar
que cobrem apenas estudos randomizados ou que se adaptam apenas a um modelo biomédico
e que sempre implicam uma forma de síntese estatística, mas em realidade esta metodologia
tem um potencial bem maior que apenas o da MBE.

Vários argumentos são comumente usados para rejeitar um papel mais am-
plo para revisões sistemáticas, e esses argumentos são muitas vezes baseados
em equívocos sobre a história, a finalidade, os métodos e usos das revisões
sistemáticas9 (PETTICREW, 2001, p. 99) [tradução livre]

Quanto aos temas investigados se observa uma grande variedade na área de saúde pú-
blica por lidar com problemas que afetam as populações e porque a questão da saúde não se
refere apenas ao tratamento e diagnóstico de doenças. Pelo contrário são problemas amplos
que perpassam diversas áreas do conhecimento e que refletem sua natureza multidisciplinar
(MINAYO, 2009). A pesquisa relevante para a saúde pública é aquela que avalia as interven-
ções quanto a sua efetividade, mas também quanto às questões éticas, econômicas e de presta-
ção de contas à sociedade (WATERS et al., 2006). São importantes as pesquisas que “investi-
guem a natureza e a extensão dos problemas de saúde subjacentes e suas causas etiológicas

9
Several arguments are commonly used to reject a wider role for systematic reviews, and these arguments are
often based on major misconceptions about the history, purpose, methods, and uses of systematic reviews.
 48

(inclusive determinantes existentes dentro e fora do setor saúde)” (BRASIL. MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2007, p. 8)
A pesquisa experimental é menos frequente havendo uma predominância de estudos
qualitativos com desenhos variados tais como entrevistas, grupos focais, estudos de caso, ob-
servação participante ou não participante, sendo oriundos em sua maioria da área dos estudos
sociais. Os estudos são destinados a observar como se processam as intervenções em saúde,
como pode ser melhorada a saúde pública e como podem ser reduzidas as iniquidades em sa-
úde (BAXTER et al., 2010). Os estudos são importantes, pois ajudam, por exemplo, a descre-
ver a experiência dos participantes durante estudos de intervenção, apresentam avaliações
subjetivas dos resultados do ponto de vista dos participantes, ajudam a entender a diversidade
de efeitos nos grupos e no local onde se realiza o estudo (ARMSTRONG; WATERS, 2007).
Por outro lado as RS que envolvem métodos mistos combinam elementos da pesquisa
quantitativa e qualitativa com o propósito de compreender e corroborar de forma ampla e pro-
funda determinado assunto (JOHNSON; ONWUEGBUZIE; TURNER, 2007). Dada a nature-
za desse tipo de estudo, sua aplicação na política, na saúde pública e na área de assistência à
saúde é considerada bastante proveitosa (FLEMMING, 2007; PETTICREW; ROBERTS,
2006)
O envolvimento do paciente/usuário na pesquisa primária está sendo estabelecido co-
mo um pré-requisito e sua participação dentro de uma RS é cada vez mais esperada. O Camp-
bell Collaboration Users Group propõe que a participação do usuário no processo de RS co-
mece desde a definição do escopo da revisão, que participe da discussão sobre a necessidade
da revisão e quais seriam os resultados de relevância, e por fim, em todas as fases de produ-
ção e divulgação (CAMPBELL COLLABORATION USERS GROUP, 2008).

2.6 FONTES DE INFORMAÇÃO PARA REALIZAR REVISÕES SISTEMÁTICAS

Na busca das evidências é necessário utilizar recursos de informação, tais como bases
de dados bibliográficas (BD), catálogos de bibliotecas de livros, teses e dissertações, repositó-
rios, entre outros. Os recursos informacionais mais eficientes para as buscas são as BD biblio-
gráficas (GREENHALGH, 2008; MCKIBBON et al., 2011). Estas são compostas de um sof-
tware estruturado para coletar, armazenar e fornecer informação constituindo coleções de re-
gistros de documentos que, segundo sua finalidade, são reunidos de acordo com uma área te-
mática (BD de periódicos de medicina, por exemplo) ou pertencentes a uma instituição (do-
 49

cumentos da OMS, por exemplo). Estes registros, elaborados numa estrutura de campos, po-
dem ser recuperados através de algoritmos de busca que percorrem seus conteúdos. Os traba-
lhos referenciados podem ser livros, artigos e documentos em diferentes tipos de suporte, im-
presso ou eletrônico, dependendo da especialização da base de dados.

2.6.1 Bases de dados em saúde e ciências afins

A base de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LI-
LACS)é a mais importante BD de América Latina, produto do Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informação em Ciências da Saúde, cujo objetivo é disseminar a literatura produzida
por autores da região a partir do ano de 1982. Na Lilacs são indexadas teses, livros, capítulos
de livros, anais de congressos ou conferências, relatórios técnico-científicos, artigos de perió-
dicos e capítulos de livros de autores latino-americanos e do Caribe relacionados à área da
Saúde. Atualmente contém mais de 560.000 registros e indexa o conteúdo de aproximada-
mente 830 periódicos. O acesso gratuito na internet através da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS) (www.bireme.br) apresenta uma interface que permite pesquisas refinadas, assim co-
mo também acesso a outras bases de dados e a utilização do vocabulário controlado Descrito-
res em Ciências da Saúde (DeCS).
Outro importante recurso da região a ser destacado é o Scientific Electronic Library
onLine (SciELO) (www.scielo.org). Trata-se de uma biblioteca digital cuja tecnologia permi-
te a publicação eletrônica de periódicos, a organização de bases de dados bibliográficas e de
textos completos, a recuperação e preservação de arquivos eletrônicos. Sua coleção abrange
mais de 870 periódicos dos quais 284 são específicos da área de saúde. O SciELO é produto
da cooperação entre a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP),
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme) e insti-
tuições nacionais e internacionais relacionadas com a comunicação científica e editores cientí-
ficos.
O Portal de Evidências da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (evidences.bvsalud.org)
reúne as fontes de informação em saúde de melhor nível de evidência de acordo com a meto-
dologia da MBE. A partir das fontes de informação da BVS, utilizando filtros para seleção de
conteúdos, se tem acesso à informação de alta qualidade com a finalidade de apoiar o proces-
so de tomada de decisão na assistência e gestão da saúde. O conteúdo vem das bases Lilacs e
Cochrane Library, entre outras.
 50

Em nível internacional, conta-se com uma grande quantidade de bases de dados, e, a

depender da temática explorada, é necessário identificar quais bases são mais adequadas e
úteis ao pesquisador.
Para buscar revisões sistemáticas, por exemplo, uma das bases de dados que deve ser
utilizada é The Cochrane Library, disponível gratuitamente no Brasil por meio da BVS (co-
chrane.bvsalud.org). Na Cochrane Library além de serem encontradas as RS dos grupos da
Colaboração Cochrane na base Cochrane Database of Systematic Reviews (CSRD), se acessa
também uma base de dados de estudos clínicos com qualidade avaliada, Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) e uma base de dados de RS com qualidade avalia-
da não-Cochrane chamada Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).
Na área médica, as BD bibliográficas de maior abrangência, uso e difusão internacio-
nal são Medline e Embase. A base Medline, com mais de 5.400 periódicos indexados é elabo-
rada pela National Library of Medicine sediada nos Estados Unidos. Atualmente possui cerca
de 24 milhões de registros desde 1947 e pode ser acessada por meio do PubMed
(www.pubmed.gov). O PubMed é um recurso desenvolvido pelo National Center for Bio-
technology Information que permite pesquisas do seu conteúdo através da interação com o
vocabulário de indexação Medical Subject Headings (MeSH), filtros de pesquisa de qualidade
(Clinical Queries), recursos de proximidade semântica (Related citations) e com delimitação
por campos de busca (Limits), entre outros. Um recurso exclusivo e de grande valor nas bus-
cas para RS no PubMed é a ferramenta “detalhes da pesquisa” (Details) que permite verificar,
como os termos fornecidos se transformam em uma sucessão de comandos escritos na sintaxe
usada pelo PubMed. Esses comandos podem ser modificados ou receber termos adicionais
para otimizar a busca usando o mapeamento automático de termos (automatic term mapping).
Devido à reconhecida qualidade desta base e ao fato de ser de acesso livre em qualquer parte
do mundo é a mais consultada e está presente em praticamente 100% das RS em saúde.
A base de dados Embase (www.embase.com/info/what-is-embase) é produzida pela
Elsevier® e indexa mais de 7.500 periódicos dos quais aproximadamente 2.000 não estão in-
dexados no Medline e atualmente indexa também anais de congressos. Contém mais de 23
milhões de registros e abrange o período compreendido entre 1974 até o presente e através do
EMBASE Classic podem ser pesquisados artigos desde 1947. Aos registros são associadas
palavras-chave do vocabulário controlado EmTREE. O Embase não está disponível gratuita-
mente na Internet, sendo comercializada por fornecedores, tais como Ovid. No Brasil, seu
conteúdo pode ser acessado através do SCOPUS no Portal Capes.
 51

O Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) que inclui artigos de

revistas espanholas desde 2000 e diversos conteúdos de medicina, saúde pública, epidemiolo-
gia, administração sanitária, farmácia, veterinária, psicologia, odontologia e enfermagem. É
produzido pela Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud da Espanha e pode ser acessada
gratuitamente pela BVS (www.bireme.br).
A maior quantidade de recursos para buscas no Brasil está disponível no Portal de Pe-
riódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do Mi-
nistério da Educação do Brasil (www.periodicos.capes.gov.br), conhecido como Portal da
Capes, onde é possível acessar mais de 30 mil periódicos com texto completo de todas as
áreas e mais de 120 BD, além de outras fontes de informação acadêmica como patentes, li-
vros, enciclopédias, normas técnicas e conteúdo audiovisual, entre outros. Estão disponíveis
no Portal da Capes as seguintes bases de dados:
a) Scopus, que se acessa por meio da plataforma SciVerse é uma BD pertencente à
Editora Elsevier® (www.info.sciverse.com/scopus/about/). Trata-se de um recurso
de busca multidisciplinar que abrange mais de 41 milhões de registros de artigos,
conferências, patentes e conteúdo da web. Faz buscas simultâneas no MEDLINE e
no EMBASE, mas como não possui recurso de uso do tesauro as buscas mais refina-
das são difíceis de serem realizadas. Em contrapartida apresenta um sistema de fil-
tros que ajuda nas buscas e os resultados possuem links para o texto completo no
Portal da Capes, assim como a lista de referências de cada artigo, e das citações re-
cebidas;
b) Web of Science (WoS) é um BD multidisciplinar importante, desenvolvida pelo
Institute for Scientific Information (ISI). Possui informações sobre artigos publicados
a partir de 1945 em mais de 8.400 periódicos especializados em todas as áreas do co-
nhecimento (Ciências, Ciências Humanas e Sociais, Artes e Humanidades) e com-
preende as base de dados: Science Citation Index Expanded; Social Sciences Citation
Index; Arts & Humanities Citation Index; Conference Proceedings Citation Index.
De cada artigo, podem ser obtidos o resumo, as referências e as citações. As infor-
mações sobre os artigos podem ser buscadas pelos nomes dos autores, dos periódi-
cos, das instituições e por palavras chave que constem de seus títulos e resumos.
Além de ser um poderoso instrumento de pesquisa bibliográfica, a WoS permite o
acompanhamento de todo o processo de propagação das informações científicas,
sendo também muito útil para a pesquisa cientométrica;
 52

c) Cumulative Index to Nursing & Allied Health (CINHAL) é uma BD de Enferma-

gem que indexa artigos, livros, dissertações, conferências, normas da prática profis-
sional, material educativo para pacientes, softwares e material audiovisual desde
1982, alguns deles em texto completo;
d) PsycINFO é uma base de dados de Psicologia e aspectos psicológicos de discipli-
nas relacionadas como a psiquiatria, enfermagem, sociologia, educação, farmacolo-
gia, antropologia e outras. É produzida pela American Psychological Association
desde 1887 e indexa artigos, livros e capítulos de livros.

Algumas outras BD importantes para as pesquisas em saúde pública são:

a) Global Health, que cobre todos os periódicos de saúde publica, da área médica e
ciências da vida. Contém mais de um milhão de registros de mais de 3.500 periódi-
cos, livros, conferências e literatura cinzenta e está disponível através do Dialog, que
é uma companhia da ProQuest, cujo acesso é pago;
b) Banque de Données en Santé Publique (BDSP) (www.bdsp.ehesp.fr/), é uma base
de dado elaborada pela École des Hautes Études en Santé Publique, da França. Reú-
ne mais de 460 mil referências com mais de 61 mil textos completos relacionados ao
tema de saúde pública a partir de 1993. Possui um Tesauro com mais de 12 mil ter-
mos. Acesso gratuito;
c) Social Policy and Practice é uma base bibliográfica com resumos de literatura pu-
blicada e literatura cinzenta sobre política social baseada em evidências, saúde públi-
ca, serviço social, saúde mental e saúde coletiva que inclui mais de 200 mil regis-
tros. Está formada pelo conteúdo das seguintes bases de dados: Ageinfo (Centre for
Policy on Ageing); ChildData (National Children’s Bureau); Planex (IDOX Informa-
tion Service) e Social Care Online (Social Institute for Excellence). Seu acesso é
possível através do sistema Dialog e é pago;
d) Educational Resources Information Center (ERIC) é uma base de dados produzida
pelo Institute of Education Science do U.S. Department of Education desde 1964.
Permite acesso a mais de 1.4 milhões de registros bibliográficos de artigos e outros
materiais da área de Educação. Possui um tesauro próprio para indexar seus registros,
o ERIC Descriptors e pode ser acessada gratuitamente na internet (http://eric.ed.gov)
onde permite também acesso ao texto completo de muitos artigos;
e) Population health, Family planning (Popline) contém uma ampla coleção de litera-
tura sobre população, planejamento familiar e saúde reprodutiva. Dá acesso as cita-
 53

ções e resumos artigos científicos, relatórios, livros e documentos não publicados.

Contém mais de 345 mil registros desde 1970 e alguns registros antigos de 1827. É
mantida pelo Knowledge for Health Project da United States Agency for Internatio-
nal Development, indexada com vocabulário controlado e permite acesso gratuito na
internet;
f) Environmental Science é uma base de dados sobre informação mundial relativa a
meio-ambiente. Indexa mais de 6 mil publicações entre periódicos, conferências,
monografias, livros e publicações governamentais. Os temas abrangem agricultura,
biotecnologia, qualidade do ar, manejo de resíduos, e recursos hídricos. Está dispo-
nível através do Dialog, sendo de acesso por assinatura;
g) World Health Organization Information System (WHOLIS) é uma base de dados
que contém as publicações da Organização Mundial da Saúde. Indexa artigos, docu-
mentos técnicos e políticos, entre outros permitindo o acesso público às informações
e aos textos completos da maioria dos documentos da instituição. Se acessa tanto pe-
la BVS (www.bireme.br) como pelas páginas da OMS (http://www.who.int/library/
databases/wholis_tutorial/en) ou diretamente no endereço das páginas da WHO:
h) o catálogo da Pan-American Health Organization (PAHO) é uma base de dados
que contém referências bibliográficas e resumos do acervo da Biblioteca da sede da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Abrange a documentação sobre te-
mas em saúde indexada pela Biblioteca da OPAS em Washington. Serve como fonte
de referência sobre os temas de saúde da América Latina e Caribe e também se aces-
sa pela BVS (www.bireme.br)

2.6.2 Fontes para buscas complementares para RS

Há necessidade de ampliar as buscas para complementar o trabalho de uma RS
(HOPEWELL et al., 2007) e, para isso, podem se utilizar ferramentas de pesquisa próprias da
internet (searchengines) muito popularizadas como Google e o Google Acadêmico. Estas fer-
ramentas contribuíram para a modificação do processo de busca porque são fáceis de utilizar e
são altamente recomendados para localização de trabalhos que não estão publicados em pe-
riódicos, nem indexados nas BD, como, por exemplo, relatórios de pesquisa de instituições
acadêmicas e não acadêmicas, documentos de órgãos do governo, teses, dissertações, e de-
mais publicações conhecidas como “literatura cinzenta” (PETTICREW; ROBERTS, 2006).
Muitas vezes é necessário recorrer a bibliotecas, centro de documentação ou institui-
ções para ter acesso a documentos não indexados e não disponíveis de forma eletrônica ou
 54

digital, como são teses e dissertações, anais de eventos científicos, revistas anteriores as datas
de indexação nas bases de dados (GREENHALGH, 2008). Um estudo demonstrou que apro-
ximadamente 10% de estudos localizados nas buscas manuais faziam parte das RS publicadas
(MALLETT; HOPEWELL; CLARKE, 2002) e que podiam influenciar os resultados das RS
e metanálise (MCAULEY et al., 2000). Também se sabe que mais da metade dos trabalhos
apresentados em congressos nunca são publicados ou o são de forma diferente daquela apre-
sentada nos congressos (SCHERER; LANGENBERG, 2003).
Para contornar esse problema, recomenda-se que sejam mantidos contatos com especi-
alistas e autores da área em estudo, assim como a consulta a recursos que informem sobre es-
tudos em andamento (PETTICREW; ROBERTS, 2006). Neste aspecto é importante destacar
a plataforma Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com) que é a maior base de da-
dos internacional de estudos clínicos controlados registrados completos ou em andamento,
com recursos em vários idiomas e a base Community Research and Development Information
Service (CORDIS) (cordis.europa.eu/search/index.cfm). Esta base foi desenvolvida pela Uni-
ão Europeia e oferece detalhes sobre projetos financiados pela comunidade Europeia em qua-
tro idiomas.
Outros sites de registro de ensaios clínicos são o ClinicalTrials.gov, que registra os es-
tudos realizados nos Estados Unidos; o Health Services Research Projects in Progress com
foco em pesquisa clínica nos Estados Unidos e o Federal Research in Progress (FEDRIP) que
é uma base de dados sobre projetos na área de ciências físicas, engenharia e ciências da vida
(ebscohost.com/government/federal-research-in-progress). O Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos (ReBEC), uma plataforma de acesso livre para registro de estudos experimentais e
não-experimentais realizados em seres humanos, em andamento ou finalizados, por pesquisa-
dores brasileiros e estrangeiros (www.ensaiosclinicos.gov.br). No portal do National Institute
for Health Research (NIHR) podem ser consultadas as pesquisas em andamento no Reino
Unido (portal.nihr.ac.uk/Pages/NIHRResearchInfoStatement.aspx);.
Em relação à busca de estudos de temas de saúde pública, é indispensável a comple-
mentação com diversos recursos e procedimentos, uma vez que os estudos podem estar am-
plamente espalhados e publicados em veículos de áreas diversas e nem sempre indexados em
bases de dados. O grupo Cochrane Health Promotion and Public Health Field indica que para
achar evidências em saúde pública é necessário estender as buscas a recursos tais como: pe-
riódicos que abordem temas da área; listas de periódicos compiladas pelas bibliotecas (a
exemplo da Lamar Soutter Library - Lista de periódicos em saúde compilada pela University
of Massachusetts Medical School que contém 710 periódicos; The Core Public Health Jour-
 55

nals - lista compilada pela Yale University contém 644 periódicos). Incluir buscas em Reposi-
tórios de Acesso Aberto, institucionais e temáticos também é altamente recomendável
(ARMSTRONG; WATERS, 2007). Na América Latina um recurso importante a ser pesquisado
são as Bibliotecas Virtuais em Saúde temáticas e de instituições da área, como, por exemplo, a BVS
Saúde Pública Brasil, mantida pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
(http://saudepublica.bvs.br)

2.6.3 As estratégias de busca em bases de dados

No processo da pesquisa bibliográfica a construção de estratégias para buscas eficien-
tes nas BD é um trabalho técnico, sofisticado, que exige um conhecimento aprofundado do
funcionamento das bases de dados e seus recursos tecnológicos, assim como o vocabulário
controlado utilizado pela base, tais como, por exemplo, o MeSH utilizado pela base Medline;
o DeCS utilizado pelas bases da Biblioteca Virtual em Saúde, e o EmTree da Embase. A es-
tratégia requer testes e controle de qualidade eficientes para evitar uma recuperação excessiva
de trabalhos falso-positivos ou a perda de trabalhos que preencham os critérios de inclusão.
É necessário encontrar o equilíbrio entre a abrangência e a precisão, pois à medida que
se aumenta a abrangência reduz-se a precisão e consequentemente há um incremento na recu-
peração de mais artigos não relevantes (HIGGINS et al., 2011), isto é, se a estratégia de busca
for muito precisa, pode-se perder algum estudo, se for muito ampla, podem-se recuperar mui-
tos trabalhos desnecessários. Em buscas com resultados muito grandes, diversas estratégias
devem ser construídas e testadas, pois dificilmente uma única estratégia poderá garantir que se
encontrará tudo o que for relevante e deixará de lado tudo o que não é pertinente (NUNN, 2008).
A busca torna-se um processo interativo no qual os termos de busca se modificam de
acordo com o que se vai recuperando, ao mesmo tempo em que a quantidade de estudos obti-
dos a cada nova tentativa vai diminuindo (MCGOWAN; SAMPSON, 2005).
A técnica PICO (Patient, Population or Problem – Intervention, Prognostic fator or
Exposure – Comparison – Outcome), que serve também para definir a pergunta, pode ser uti-
lizada para compor estratégias (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007). Esta técnica consiste
em descrever os seguintes componentes da pergunta: a população, pessoas ou problema de
interesse (P); a intervenção ou a intenção com respeito à realidade ou problema (I); a compa-
ração com a intervenção em uso, técnicas similares ou com não intervenção (C) e o desfecho
ou resultados que se deseja obter ou conhecer (O). Além disso, é conveniente a utilização de
uma sequência de montagem da estratégia sugerida por Dickersin; Sherer e Lefevbre (1994),
embora nem sempre estas técnicas se adequam a todos os temas.
 56

Para as buscas na área de saúde pública a dificuldade também reside na terminologia

utilizada nos estudos próprios da área e nas suas correspondentes indexações. Os vocabulários
controlados das BD geralmente não capturam os conceitos utilizados em saúde pública
(ALPI, 2005) sendo então necessário que nas estratégias se tenha em conta além dos termos
dos tesauros, termos livres tornando as estratégias mais intuitivas que técnicas. É importante
também a utilização de sinônimos, pois a terminologia varia histórica e culturalmente e não
deve poupar tempo para desenvolver testes das estratégias a fim de assegurar que foi feita a
captura de todos os estudos relevantes (ALPI, 2005; PETTICREW; ROBERTS, 2006).
Um exemplo descrito no Quadro 4 fez parte do teste de termos a serem incluídos numa
estratégia de RS sobre a ocorrência de leptospirose no mundo. Esta análise consistiu em veri-
ficar quais são as sintaxes de busca geradas pela base de dados PubMed para cada termo colo-
cado numa estratégia. Esta verificação utilizou o recurso “searchdetails”. Por exemplo, ao
utilizar o termo “surveillance” a sintaxe criada automaticamente inclui o termo “epidemio-
logy” como sub-cabeçalho (subheading) de termos principais ou em qualquer campo (Allfi-
elds) ou como descritor (MeSHterm) e por último complementa-se com o termo requerido pe-
lo usuário (surveillance) em qualquer campo (Allfields). Isto significa que ao colocar o termo
“ surveillance” sem nenhuma outra indicação na estratégia, o termo “epidemiology” em todas
suas possibilidades (como sub-cabeçalho, como descritor, ou em qualquer parte do registro)
fará parte da estratégia, de modo que, não seria necessário agregá-lo. Quando utilizados os
termos “outbreak” e “epidemic” ocorre a mesma combinação de termos de forma automática
(disease outbreak), o que significa que bastará utilizar essa sintaxe uma única vez e apenas
acrescentar as palavras “outbreak” e “epidemic” em todos os campos como termos livres. O
termo truncado com o asterisco “seroepimdemiol*” não gera nenhuma sintaxe válida, o que
não é o caso dos termos “ seroprevalence” e “serodiagnosis”. Dessa forma estes último ter-
mos tornam-se mais úteis para integrar a estratégia.
 57

Quadro 4. Análise de termo para compor estratégia de busca a base PubMed (extrato)

SURVEILLANCE = "epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "surveil-

lance"[All Fields] OR "epidemiology"[MeSH Terms]

OUTBREAK = "disease outbreaks"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "out-

breaks"[All Fields]) OR "disease outbreaks"[All Fields] OR "out-
break"[All Fields]

EPIDEMIC= "disease outbreaks"[MeSH Terms] OR ("disease"[All Fields] AND "out-

breaks"[All Fields]) OR "disease outbreaks"[All Fields] OR "epidem-
ic"[All Fields]

SEROEPIDEMIOL* = seroepidemiologia[All Fields] OR seroepidemiologiai[All Fields] OR

seroepidemiologic[All Fields] OR seroepidemiologica[All Fields] OR
seroepidemiological[All Fields] OR seroepidemiologically[All Fields]
OR seroepidemiologicas[All Fields] OR seroepidemiologice[All
Fields] OR seroepidemiologicheskaia[All Fields] OR seroepidemiolo-
gy[All Fields] OR seroepidemioloskog[All Fields]

SEROPREVALENCE = "seroepidemiologic studies"[MeSH Terms] OR ("seroepidemiolog-

ic"[All Fields] AND "studies"[All Fields]) OR "seroepidemiologic
studies"[All Fields] OR "seroprevalence"[All Fields]

SERODIAGNOSIS = "serologic tests"[MeSH Terms] OR ("serologic"[All Fields] AND

"tests"[All Fields]) OR "serologic tests"[All Fields] OR "serodiagno-
sis"[All Fields]

PROSPECTIVE = "longitudinal studies"[MeSH Terms] OR ("longitudinal"[All Fields] AND

"studies"[All Fields]) OR "longitudinal studies"[All Fields] OR "pro-
spective"[All Fields]

INCIDENCE= "epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "inci-

dence"[All Fields] OR "incidence"[MeSH Terms]

PREVALENCE= "epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "preva-

lence"[All Fields] OR "prevalence"[MeSH Terms]

MORTALITY= "mortality"[Subheading] OR "mortality"[All Fields] OR "mortality"[MeSH

Terms]

SEQUELAE= "complications"[Subheading] OR "complications"[All Fields] OR "sequelae"[All

Fields]

No Quadro 5 se apresenta a estratégia de busca tal qual ficou montada após o estudo
de termos.
 58

Quadro 5. Estratégia de busca

1. SEARCH (LEPTOSPIROSIS[MESH] OR LEPTOSPIRA[MESH] OR LEPTOSPIR*)

NOT LEPTOSPIRILLUM = 8.466

2. SEARCH "WEIL"[TIAB] OR "WEIL DISEASE"[ALL FIELDS] OR "WEIL'S DIS-

EASE"[ALL FIELDS] = 1.481

3. SEARCH "STUDY CHARACTERISTICS"[PUBLICATION TYPE] OR "EPIDEMIO-

LOGIC METHODS"[MESH TERMS] = 559.507

4. SEARCH (“EPIDEMIOLOGICAL” OR SURVEILLANCE OR OUTBREAK OR “EP-

IDEMIC” OR SEROEPIDEMIOL* OR “SEROPREVALENCE” OR “SERODIAGNO-
SIS” OR “SEROLOGIC TESTS” OR CROSS-SECTIONAL OR CASE-SERIES OR
RETROSPECTIVE OR “PROSPECTIVE” OR “INCIDENCE” OR “PREVALENCE”
OR “MORTALITY” OR FATALITY OR “DEATH” OR SEQUELAE OR COHORT
OR CASE-CONTROL OR “LONGITUDINAL” OR FOLLOW-UP OR COMPARA-
TIVE OR MULTICENTER OR “EVALUATION” OR “PROGNOSIS” OR COURSE
OR "CLINICAL TRIAL" OR “CLINICAL” OR “CASE REPORT” OR “SURVEY” OR
“PREVENTION” OR “CONTROL” OR “PROPHYLAXIS” OR “THERA-
PY”[SUBHEADING] OR SEROLO* OR SEROVAR OR DIAGNOSIS OR "AGGLU-
TINATION" OR “MAT” OR “TRANSMISSION” OR “ANTIBODY” OR “ANTIBOD-
IES” OR “CEREBROSPINAL FLUID”[SUBHEADING]) = 11.613.980

5. “PEOPLE” OR “PATIENT” OR “PATIENTS” OR “CASES” OR “CASE” OR “RESI-

DENTS” OR RURAL OR URBAN OR SUBURBAN OR POPULATION[MESH] OR
“POPULATION” OR “RISK” OR "OCCUPATIONAL DISEASES"[MESH TERMS]
OR OCCUPATIONAL DISEASES[TEXT WORD] OR OCCUPATIONAL GROUPS
OR “AGRICULTURAL” OR “AGRICULTURE” OR “WORKERS” OR “SEWAGE”
OR “FOREST” OR “BUTCHERS” OR “RICE” OR “FARMER*” OR “BATHING” OR
“HUNTERS” OR “SLAUGHTER”OR “MILITARY” OR “SPORTS” OR LEISURE
ACTIVITIES[MESH] OR “RECREATIONAL” OR TRAVEL OR TRAVELLER OR
“NURSING” = 6.775.218

6. FEBRILE OR "PYREXIA"[TIAB] OR HYPOTENSION OR CENTRAL NERVOUS

SYSTEM INFECTIONS[MESH] OR MENINGITIS[TIAB] OR RENAL INSUFFI-
CIENCY[MESH] OR RENAL OR PULMONAR* OR LUNG DISEASES[MESH] OR
UVEITIS OR MYALGIA OR MUSCLE[TIAB] OR MUSCLES[TIAB] OR MUSCU-
LAR[TIAB] OR “MUSCULOSKELETAL” OR JAUNDICED[TIAB] OR ICTERIC OR
HEART DISEASES[MESH] OR MYOCARDITIS OR PERICARDITIS OR PANCRE-
ATITIS OR HEMORRHAGIC OR HAEMORRHAGIC OR JARISCH OR HERX-
HEIMER = 2.792.042

7. REVIEW[PUBLICATION TYPE] OR HISTORICAL ARTICLE[PUBLICATION

TYPE] OR LETTER[PUBLICATION TYPE] OR EDITORIAL[PUBLICATION TYPE]
= 1.140.023

8. #1 OR #2 = 8.836
9. #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 = 14.118.778
10. (#8 ) AND (#9) = 7.680
11. #10 AND (HUMAN OR “PEOPLE” OR “PATIENT” OR “PATIENTS” OR “CASES”
OR “RESIDENTS” OR “MAN”) = 3.940
12. #10 NOT #11 = 3.740
13. #12 NOT ANIMAL[MESH] = 1.686
14. #13 OR #11 = 5.626
 59

No Quadro 6 pode-se observar como foi a sequência da busca de acordo com o mode-
lo de Dickersin et al (1994). Esta técnica consiste de três etapas:
1. Inclusão de termos relacionados com a condição, problema ou assunto em estudo
2. Inclusão dos termos relacionados com a intervenção, ou características necessárias
a especificação do tema
3. Inclusão dos termos relacionados com a metodologia dos estudos adequados para o
tipo de assunto em estudo ou condição.

Quadro 6. Sequência da estratégia

Passo 1 e 2 = Condição ou assunto principal

Passo 3 = Métodos e desenhos de estudo

Passo 4 = Palavras-chave de métodos, desenhos de estudo, diagnóstico e tratamento

Passo 5 = População

Passo 6 = Sintomas, síndromes e sequelas

Passo 7 = Termos do MeSH termos para obter referências sem resumo

Passo 11 = Estratégia para obter referências com humanos

Passo 12-13 = Estratégia para recuperar referências não animal que eventualmente não foram in-
cluídas no Passo 11

2.7 CATEGORIZAÇÃO E HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS EM SAÚDE

Para utilizar as evidências que vem dos estudos clínicos e das RS é necessário estabe-
lecer algum tipo de avaliação que ajude a categorizar os estudos. Para tal, diversas instituições
desenvolveram e empregam sistemas que estabelecem níveis e força da evidência. Uma mes-
ma evidência pode ser categorizada com diferentes níveis e força segundo o sistema utilizado.
A Pirâmide da evidência, que já conta com várias versões, sintetiza como avaliar a
qualidade da evidência (Figura 3):
 60

Figura 3. Pirâmide da Evidência

Fonte: Darmouth Biomedical Library

http://www.dartmouth.edu/~biomed/resources.htmld/guides/ebm_resources.shtml

A pirâmide da evidência foi criada para estabelecer a hierarquia dos diferentes níveis
de evidência científica de acordo com os tipos de desenhos de estudos e com base no impacto
de cada um. Cada nível de baixo para cima representa um tipo de estudo com maior rigor,
qualidade e confiabilidade em relação ao nível inferior. Os resultados dos estudos mais acima
da pirâmide são considerados mais acurados, com menor chances estatísticas de erro e com
menor viés nas variáveis que podem influenciar o resultado. A RS encontra-se no topo da pi-
râmide, assim como também as metanálise, por serem considerados os estudos de nível mais
alto de evidência. As revisões críticas e tópicos criticamente avaliados, se bem não são dese-
nhos de estudos em si mesmos, utilizam métodos parecidos com o da RS, são resumos da evi-
dência e por isso tornam-se muito confiáveis.
O Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation (GRADE) é
um sistema bastante conhecido e utilizado que serve para classificar a evidência das RS e
normas de conduta, principalmente aquelas sobre intervenção. O sistema também serve como
guia para desenvolver e apresentar sumários da evidência ao estabelecer critérios para avaliar
as evidências. “O sistema GRADE envolve apreciação inicial da qualidade das evidências,
seguida do julgamento sobre a direção e a força das recomendações” (SCHÜNEMANN et
al., 2011, p. 574). A qualidade da evidência neste sistema é considerada a partir dos seguintes
elementos: desenho do estudo; qualidade do estudo; consistência e objetividade, sendo que a
graduação é a seguinte (ATKINS et al., 2004):
 61

Alta - é pouco provável que mais pesquisas alterem a confiança do efeito estimado
Moderada –é provável que mais pesquisas tenham um importante impacto na confian-
ça do efeito estimado e pode alterar a estimativa.
Baixa –é muito provável que mais pesquisas tenham um importante impacto na confi-
ança do efeito estimado e é provável que altere a estimativa
Muito baixa – Qualquer estimativa do efeito é muito incerta.

De acordo com o tipo de estudo o Oxford Centre for Evidence-based Medicine Wor-
king Group(2009) desenvolveu a seguinte categorização (extrato):

Nível 1a: Revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos randomizados

Nível 1b: Estudos clínicos randomizados (com intervalo de confiança estreito)
Nível 1c: Estudos Tudo ou Nada
Nível 2a: Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos de coorte
Nível 2b: Estudo de coorte Individual (<80% de follow-up)
Nível 2c: Resultados de pesquisa; Estudos ecológicos
Nível 3a: Revisões sistemáticas (com homogeneidade) de estudos caso-controle
Nível 3b: Estudo caso-controle Nível Individual
Nível 4: Séries de caso (e de coorte e caso-controle, estudos de má qualidade)
Nível 5:Parecer do especialista, sem avaliação crítica explícita, ou com base na fisiologia.

A mais recente categorização das evidências, o Nível de Evidência 2, deriva da anteri-

or publicada em 2009 e pretende ser uma tabela aperfeiçoada (OXFORD CENTRE FOR
EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP, 2009; 2011) e é acompanhada de um
glossário (HOWICK, J. et al., 2011). A principal diferença é que esta tabela está organizada
de modo a responder diferentes perguntas, assemelhando-se ao processo decisório. Exemplifi-
cando: para a pergunta: Quão comum é este problema, o Nível 1 está representado com res-
postas encontradas em inquéritos (surveys) de amostra aleatória locais ou censos; o Nível 2,
RS de inquéritos que possam refletir as circunstâncias locais; Nível 3 Amostras locais não
randomizadas; Nível 4 Série de Casos, Nível 5 não tem. O nível da evidência diminui de
acordo com a qualidade do estudo, imprecisão, não objetividade, inconsistência entre os estu-
dos, medida do efeito pequena. O nível sobe se o tamanho de efeito for maior. A tabela com-
pleta pode ser acessada em: www.cebm.net/index.aspx?o=5653/
 62

Além de categorizar os estudos é importante também avaliar as evidências que vêm

das revisões sistemáticas, pois estas são estudos científicos retrospectivos e, como toda pes-
quisa são suscetíveis aos vieses (MANSER; WALTERS, 2001).

2.8 INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

Uma RS (SHEA et al., 2001) sobre instrumentos de avaliação da qualidade de RS

identificou que um dos primeiros a ser validados foi a escala de Oxman e Guyatt (Overview
of Quality Assessment Questionnaire – OQAQ) (OXMAN; GUYATT, 1991). Esta escala es-
tabelece medidas contínuas, marcando itens individuais com valores, e combinando esses va-
lores para gerar um escore da qualidade da revisão.
A lista de verificação (checklist) de Sacks e colaboradores (SACKS, 1987, 1996),que
analisou questões não avaliadas pela escala de Oxman e Guyatt, estima a qualidade geral da
revisão sistemática a partir de critérios discriminados para avaliar as revisões individualmente
e que facilitam comparações qualitativas entre elas.
Em 1999 foi publicada a declaração Quality Report of Meta-analyses (QUORUM)
(MOHER et al., 1999) que consiste de uma série orientações sobre a melhor maneira de apre-
sentar as diferentes seções das metanálise: resumo, introdução, métodos, resultados, discussão
e a metanálise. A lista está organizada em 21 categorias e subcategorias com o objetivo de
obter todas as informações sobre a pesquisa bibliográfica, a seleção, critérios de avaliação,
extração de dados, características do estudo e síntese de dados quantitativos. Este documento
também incentiva a elaboração e publicação de um diagrama de fluxo, contendo informações
sobre o número de ensaios clínicos identificados, incluídos e excluídos e as razões para as exclusões.
O grupo do Quorum statement publicou posteriormente a declaração Preferred Repor-
ting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (LIBERATI et al., 2009)
que se propunha a se uma atualização da declaração anterior. Uma lista de 27 categorias foi
estabelecida, acrescentando, modificando e substituindo alguns itens. O diagrama de fluxo
também foi modificado para dar mais ênfase ao processo de busca dos estudos, e apresentar o
número de artigos localizados em cada etapa da busca.
Tanto o Quorum como o Prisma não tem como finalidade serem instrumentos de ava-
liação das RS e M, mas podem ser utilizados para tal, pois estabelecem padrões de apresenta-
ção que foram considerados indispensáveis à transparência da aplicação do método da revi-
são. Por esta razão, em 2009 foi publicado o Assessment of Multiple Systematic Reviews
(AMSTAR), um instrumento específico contendo 11 itens destinados a medir a qualidade me-
 63

todológica das RS (SHEA et al., 2009). No processo de validação a ferramenta passou de 37

para 11 perguntas que poderiam ser aplicadas no prazo de 15 minutos por artigo. Segundo os
autores, a criação deste instrumento não teve a intenção de dar uma nova abordagem ao tema,
mas rever e atualizar uma variedade de instrumentos disponíveis. O Amstar foi validado in-
terna e externamente (SHEA et al., 2007; 2009) e existem diversos trabalhos publicados que
dele se utilizaram (TORLONI; RIERA, 2010; SEQUEIRA-BYRON et al., 2011; CALLE et
al., 2011, MARTEL et al., 2012) e instituições que o adotaram para validação das RS, como é
o caso da Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.
Em relação aos estudos observacionais foi criado o Meta-analysis of Observational
Studies in Epidemiology (MOOSE)(STROUP et al., 2000) com a intenção de aumentar a con-
fiabilidade dos resultados dessas metanálises por parte de editores, leitores e tomadores de
decisões. Trata-se de uma lista de recomendações para a apresentação das RS e M de estudos
observacionais, incluindo: introdução, estratégia de busca, métodos, resultados, discussão e conclusão.
Avaliar a qualidade dos estudos qualitativos é uma tarefa para a qual ainda não há
consenso. A diversidade de desenhos e abordagem torna impossível especificar critérios uni-
versais, ou estabelecer defeitos a priori, como é feito com os estudos clínicos randomizados.
Por isso os esforços para construir uma ferramenta tem derivado quase sempre em um tipo de
checklist (DIXON-WOOD et al., 2004; 2006; 2007). Algumas ferramentas são: a lista do Cri-
tical Appraisal Skill Programme (CASP). O CASP é uma instituição que desenvolve ferra-
mentas e oferece treinamentos para a avaliação da pesquisa no Reino Unido. Tem um módulo
específico para pesquisa qualitativa. O Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Rese-
arch (COREQ) consiste de uma lista de 32 itens que são julgados importantes no relato da
pesquisa tais como características da equipe de pesquisa, relacionamento com os participantes
da pesquisa, referencial teórico, desenho do estudo, análise dos dados, e outros (TONG; SA-
INSBURY; CRAIG, 2007). Da série do periódico JAMA, User’s guide to medical literature,
surge um guia de avaliação da pesquisa qualitativa e publicado posteriormente em português
(GIACOMII; COOK, 2011).
Dentre os protocolos aqui apresentados, o Manual da Cochrane (HIGGINS et al.,
2011) é o melhor e mais detalhado para a realização das RS e M, tanto quantitativas como
qualitativas e o Amstar é a única ferramenta própria desenvolvida para avaliá-los.
 64

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Investigar se as revisões sistemáticas constituem fontes metodologicamente sólidas de

evidência científica para fundamentar as decisões de saúde sobre amamentação e a as suas
repercussões na saúde da criança.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar a qualidade das revisões sistemáticas identificadas

• Identificar as recomendações sobre amamentação e repercussões na saúde da criança
produzidas pelo governo, instituições e/ou associações de profissionais no Brasil, Ca-
nadá e Estados Unidos da América assim como também as emitidas por instituições
internacionais de saúde e definir suas características.
• Verificar quais RS foram citadas nas RO, o número de vezes em que foram citadas e a
quantidade de RS citadas em cada RO.
• Analisar as conclusões e limitações reportadas nas revisões sistemáticas.
 65

4. METODOLOGIA

Este estudo se compõe de uma revisão sistemática da literatura e uma análise de cita-
ções das recomendações.
Para efetuar o trabalho, foi escolhido um tema de saúde pública: repercussões da
amamentação na saúde da criança.
Como a revisão sistemática é objeto e método nesta tese, um capítulo lhe foi dedicado
(Cap.2.4), por isso se dispensa sua explicação neste seção de metodologia.
A pesquisa teve avaliação do Comité de Ética em Pesquisa da Escola Politécnica de
Saúde Joaquim Venâncio, da Fundação Oswaldo Cruz a qual deliberou que este trabalho “não
propõe, em nenhuma de suas etapas, a inclusão de sujeitos de pesquisa de modo direto ou in-
direto” (Anexo II). Não há conflito de interesses e nem houve financiamento nesta pesquisa.

4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA

Na realização da RS adotou-se a metodologia proposta pela Manual da Cochrane Collabo-

ration (HIGGINS et al., 2011) constando das seguintes etapas:
 66

4.1.1 Pergunta da revisão sistemática

A pergunta que orientou a seleção dos artigos para análise foi: Qual a qualidade metodoló-
gica das revisões sistemáticas publicadas sobre amamentação e seus efeitos na saúde da criança?
A técnica PICO, que já foi explicitada no capítulo 2.5.3 foi utilizada para definir a
pergunta e orientar as estratégias de buscas, da seguinte maneira:
P: Revisões sistemáticas (RS) e metanálise (M) sobre as implicações da amamentação
ou leite materno na saúde da criança;
I: Normas metodológicas da confecção das revisões sistemáticas;
C: RS e M citadas com não citadas;
O: Qualidade das revisões citadas, segundo as normas metodológicas de confecção das
revisões sistemáticas.

4.1.2 Critérios de Inclusão

Foram incluídas as Revisões sistemáticas e/ou metanálise com revisão sistemática
identificadas como tal pelo título, pelo resumo ou na metodologia e que tratassem de assuntos
que abordem benefícios, implicações ou resultados de amamentação ou leite materno para a
criança nos idiomas -inglês, português, espanhol, francês e italiano, sem limites de data.

4.1.3 Critérios de exclusão

Foram excluídos os estudos que, embora tenham sido denominados de “revisão siste-
mática” ou “metanálise”, não demonstraram pertencer a esta categoria após a leitura do texto
completo, assim como as revisões não sistemáticas e estudos que utilizam técnicas de RS, mas
não se definem nem no título, resumo, na metodologia ou qualquer parte do trabalho como
RS. Os temas excluídos foram aqueles que abordaram a amamentação sob outros aspectos,
como, por exemplo, a promoção e suporte à amamentação; a implantação de programas ou
serviços para o aleitamento materno; repercussões da amamentação para a mulher; leite hu-
mano do ponto de vista biológico; estratégias e incentivo para doação de leite humano e ban-
cos de leite.

4.1.4 Seleção das fontes e localização dos estudos

As bases de dados foram utilizadas individualmente, pois as buscas em várias bases
simultaneamente não produziram resultados confiáveis e eram difíceis de serem sistematizados.
Iniciou-se pela Biblioteca Cochrane, pois a busca tinha como objetivo principal a
identificação de RS e este é o melhor recurso para localizá-las, pois nele estão contidas várias
 67

bases de dados de revisões sistemáticas. As bases da Biblioteca Cochrane utilizadas foram:

Revisões Sistemáticas da Cochrane (CDSR) e Resumos de Revisões sobre Efetividade (DA-
RE). O acesso foi pelo portal Cochrane BVS (cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt).
A outras bases investigadas foram a Medline, acessada gratuitamente na plataforma
PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Scopus e Web of Science que foram aces-
sados pelo Portal Capes. Na Biblioteca Virtual em Saúde foram acessadas a base Lilacs e o
Ibecs. Também foi utilizada a biblioteca eletrônica SciELO.
No segundo momento e para complementar as buscas foram consultadas as referências
bibliográficas dos documentos recuperados nas buscas, e que podiam conter citações e outras
RS que eventualmente não tivessem sido localizadas nas bases de dados. Todas as listas de
referências das recomendações que integram o estudo exploratório descrito mais adiante,
também foram utilizadas como fonte de busca.
Os resultados das buscas geraram listas de artigos que foram gerenciadas por meio do
programa EndNoteTM10. Destas listas foram eliminadas as duplicidades. Posteriormente, os
dados foram transferidos para uma planilha (Tabela RS em BD) contendo as seguintes variá-
veis: autores; título; ano, nome do periódico; volume, número e páginas; resumo; base de da-
dos onde foi encontrado e número de registro na base de dados.

4.1.5 Estratégias de busca

As estratégias foram elaboradas de acordo com as especificidades de cada base de da-
dos. As palavras-chave utilizadas escolhidas foram: “revisão sistemática”; “metanálise”; “es-
tratégia de busca” e “amamentação” em português, inglês e espanhol (de acordo com a lin-
guagem da base de dados), com todos os sinônimos ou termos relacionados tais como “lacta-
ção”, “aleitamento” ou “leite materno”, em todas as diferentes formas de grafia, tais como
“breastfeeding” ou “breastfeeding” e truncado caso necessário.
A estratégia utilizada no PubMed está apresentada no Quadro 7, constando de quatro eta-
pas: 1) foram utilizados termos livres e descritores para tentar localizar todos os trabalhos que
tratassem do tema “amamentação” e combinados com o operador booleanos “or” de modo a
ampliar a busca e a que todo e qualquer artigo que contivesse algum dos termos fosse recupe-
rado. 2) Uma vez que o objetivo era localizar revisões sistemáticas utilizaram-se termos e
descritores que limitaram o resultado anterior a apenas este tipo de estudos, também combi-
nados com o operador booleano “or”. 3) Para melhorar a precisão da busca combinaram-se

10
EndNote é um programa proprietário gerenciador de referências bibliográficas da Thomson Reuters.
 68

termos relacionados aos nomes das bases de dados comumente utilizadas nas revisões siste-
máticas, uma vez que a palavra “revisão” conduz as buscas a inúmeros documentos que não
são revisões sistemáticas. O termo “estratégia de busca” foi identificado como de alta precisão
para localizar revisões sistemáticas. Isto é, em um altíssimo número de revisões sistemáticas
este termo está presente no resumo. 4) Por último cruzaram-se os resultados obtidos em cada
etapa utilizando o operador booleanos “and” para chegar a um número determinado de refe-
rencias que posteriormente foram examinadas de acordo com os critérios de inclusão. Vale
ressaltar que antes de chegar a estes termo e às combinações apresentadas no quadro 7, houve
testes de resultados de cada um de modo a definir quais eram termos eficaces e quais eram
termos ou combinações ineficientes.
As estratégias utilizadas nas demais bases bases de dados encontram-se no Quadro 8.

Quadro 7: Estratégia estruturada da busca utilizada no Medline/PubMed (última revi-

são em 16-04-2014)

1. (("Lactation"[Mesh] OR "Breast Feeding"[Mesh] OR ("breast"[All Fields]

Para recuperar traba- AND ("feeding"[All Fields] OR feed[All Fields])) OR "breast feeding"[All
lhos sobre o tema Fields] OR "breastfeeding"[All Fields] OR "lactation"[All Fields] OR "breast
amamentação milk"[All Fields] OR "breastmilk"[All Fields] OR "human milk"[All fields]))
2. (("review"[Publication Type] OR Meta-analysis[Publication Type] OR "sys-
Para restringir a bus- tematic review"[Title/Abstract] OR (systematic[Title/Abstract] AND re-
ca apenas às revisões view[Title/Abstract]) OR Metanalysis[All Fields] OR "meta-analysis as top-
sistemáticas ic"[MeSH Terms] OR "meta-analysis"[All Fields] OR "metaanalysis"[All
Fields])

Para melhorar a pre- 3. ("medline"[MeSH Terms] OR "medline"[Title/Abstract] OR "pub-

cisão: nomes de ba- med"[MeSH Terms] OR "pubmed"[Title/Abstract] OR cochrane[All Fields]
ses de dados e pala- OR embase[Title/Abstract] OR "lilacs"[Title/Abstract] OR data-
vras-chave base[Title/Abstract] OR "search strategy"[Title/Abstract]))
Combinação dos #1 AND #2 AND #3
resultados
 69

Quadro 8. Estratégias de busca e data da última revisão, utilizada nas bases Lilacs,
Ibecs, Cochrane Library, Scopus, Web of Science e SciELO.

BASES DATA ESTRATÉGIA

LILACS 27-04-2014 (amament$ or lactancia or aleitamento or breastfeeding or
"leche materna") and (criança$ or child or lactente$ or niño$ or
infant$) and (revisao or revision or review or metanalise or
meta-analise or meta-analysis)
IBECS 27-04-2014 (amament$ or lactancia or aleitamento or breastfeeding or
"leche materna") and (criança$ or child or lactente$ or niño$ or
infant$) and (revisao or revision or review or metanalise or
meta-analise or meta-analysis)
COCHRANE 27-04-2014 Breastfeeding e posterior revisão título a título
LIBRARY
SCOPUS 28-04-2014 (TITLE(breastfeeding OR "BREAST FED" OR breastfed OR
"BREAST MILK" OR "BREAST FEEDING") AND TITLE-ABS-
KEY(review OR "systematic review" OR meta-analysis OR metanaly-
sis) AND TITLE-ABS-KEY(child# OR infant OR toddler)) AND
(LIMIT-TO(SUBJAREA, "MEDI") OR LIMIT-TO(SUBJAREA,
"NURS") OR LIMIT-TO(SUBJAREA, "IMMU") OR LIMIT-
TO(SUBJAREA, "SOCI") OR LIMIT-TO(SUBJAREA, "PSYC") OR
LIMIT-TO(SUBJAREA, "MEDI") OR LIMIT-TO(SUBJAREA,
"NURS") OR LIMIT-TO(SUBJAREA, "IMMU") OR LIMIT-
TO(SUBJAREA, "SOCI") OR LIMIT-TO(SUBJAREA, "PSYC") OR
LIMIT-TO(SUBJAREA, "NEUR") OR LIMIT-TO(SUBJAREA,
"DENT") OR LIMIT-TO(SUBJAREA, "NEUR"))
WEB OF 28-04-2014 Tópico: (lactation or breastfeeding or "breast feeding" or
SCIENCE "breast feed") AND Tópico: (review or "systematic review" or
meta-analysis or metaanalysis or medline or cochrane or em-
base or "search strategy") AND Tópico: (child* or infant or
newborn or toddler)
Refinado por: Tipos de documento: (ARTICLE OR REVIEW)
Tempo estipulado: 1990-2014. Índices: SCI-EXPANDED.
SCIELO 28-04-2014 (amament$ or lactancia or aleitamento or breastfeeding) AND
(crianca or child or lactente or niño) AND (revisao or review
or revision)

4.1.6 Seleção dos estudos

Para ter uma seleção confiável é necessário realizá-la ao menos duas vezes e, de prefe-
rência, por pessoas diferentes. Dessa forma a seleção foi realizada de forma separada e cega
por dois avaliadores: um deles foi a própria autora, e o outro foi um pesquisador médico espe-
cialista em ensaios clínicos e revisões sistemáticas. Na planilha denominada RS em BD, cria-
da anteriormente, foram acrescentadas as seguintes variáveis para análise: seleção pelo pri-
meiro avaliador e seleção pelo segundo avaliador; motivos da exclusão; concordância final.
Os revisores fizeram a leitura de títulos e resumos e selecionaram os estudos que con-
sideraram atender os critérios de seleção. As discordâncias foram resolvidas por consenso,
onde cada revisor apresentou suas motivações quanto à escolha inicial. Quando necessário,
um terceiro avaliador foi consultado.
 70

Uma vez concluída esta primeira seleção, o texto completo dos artigos selecionados e
daqueles em dúvida foram lidos para proceder a uma nova seleção que dirimisse dúvidas da
primeira seleção; a coleta de dados e avaliação da qualidade.
Para avaliar o grau de concordância entre os dois revisores utilizou-se o teste estatísti-
co Kappa que mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo aca-
so (TRONCOSO; OKANO, [2001]). Seus valores variam de -1 a 1, onde o valor -1 representa
discordância total, o 1 representa concordância total e o valor 0 a ausência de concordância ou
igual ao acaso. Landis & Koch (1977) agrupam os valores de Kappa nas seguintes faixas de
concordância: <0 (ausente); 0 a 0-0.19 (ruim ou insignificante); 0.20-0.39 (razoável), 0.40-
0.59 (moderada); 0.60-0.79 (substancial); 0.80-1.00 (quase perfeita).

4.1.7 Extração dos dados

Os dados extraídos de cada trabalho e acrescentados na tabela RS em BD (Figura 1)
para análise foram:
a) Tema, classificado segundo o vocabulário controlado DeCS;
b) país dos autores do trabalho e Procedência dos autores, levando em conta prefe-
rencialmente o primeiro autor ou o autor para correspondências;
c) número e desenho dos estudos incluídos;
d) se houve avaliação da qualidade dos estudos o nome da ferramenta utilizada;
e) se houve metanálise;
f) principais conclusões;
g) número de vezes que a RS tinha sido citada por alguma das recomendações;
h) indicação das RO onde tinha sido citada.!!

Figura 4. Planilha Excel com as variáveis da RS

Fonte: autora da tese

 71

4.1.8 Avaliação da qualidade

Para a avaliação da qualidade foi utilizada a ferramenta Amstar (anexo 1) que tem por
objetivo detectar se a RS cumpre os requisitos mínimos esperados para a sua realização. O
Amstar é um questionário composto de 11 perguntas que se destinam a verificar se na RS
estão presentes e devidamente informados os passos e pontos chave considerados indispensá-
veis para a aplicação do método com bastante rigor. Cada quesito pode ser respondido com
uma entre quatro opções: “sim”, “não”, “não posso responder”, “não se aplica”. Cada resposta
recebe 1 ponto se for positiva. Ao final da avaliação o trabalho será classificado segundo sua
qualidade e com base no relato em: baixa (de 0 a 4 pontos), moderada (de 5 a 8 pontos) ou
alta (de 9 pontos ou mais). Nessa avaliação o conteúdo e os achados científicos dos estudos
não foram julgados como critérios de qualidade.
A partir da planilha RS em BD, construiu-se uma nova planilha - AMSTAR RS, que
continha todos os dados da RS da planilha anterior, acrescida de 12 colunas, uma para cada
pergunta do questionário Amstar e mais uma para o resultado final. Cada avaliador recebeu
uma cópia da planilha para aplicação do AMSTAR e avaliação independente e cega.
O processo foi feito da seguinte maneira:
a) os avaliadores procuraram no texto do artigo a informação necessária para respon-
der a cada quesito do questionário.
b) Quando a informação era positiva, a coluna correspondente ao número da pergunta
era preenchida com o número 1; com o número 0,se fosse negativo; se não houvesse forma de
saber, por não estar explícito, foi preenchido com o número 2; e se o quesito não se aplicava
àquele caso, com o numero 3.
c) Os resultados de cada avaliador foram lançados em uma única planilha e verificada
a concordância da avaliação.
d) Para cada item discordante houve uma reavaliação e uma discussão das razões para
a decisão por aquela opção até a obtenção de um consenso. Em alguns casos foi necessária a
consulta a um terceiro avaliador para a decisão final.
e) Uma nota foi atribuída a cada RS a partir da soma de todas as respostas positivas
aos quesitos do questionário.

4.1.9 Análise dos resultados

Além dos critérios de inclusão explicitados foi necessário tomar algumas decisões que
caracterizam este estudo e que de certa forma afetaram a análise dos resultados. Isto é, algu-
 72

mas RS encontradas correspondem ao mesmo estudo, ora publicado como atualização, ora
publicado em outro meio. A rigor, estes deveriam ser considerados duplicados e somente um
estudo participar da seleção. Porém, como esta RS está atrelada a um estudo exploratório
maior, o fato de estar citada em uma RO constou para a seleção, não importando se tratar do
mesmo estudo.
Para a análise dos dados foram excluídas as duplicidades somente em caso do mesmo
estudo ter sido publicado em mais de um local, uma vez que as atualizações de uma RS apre-
sentam resultados diversos que devem ser levados em conta na análise. Exceto para a análise
temática quando foram apenas considerados os estudos únicos para não aumentar artificial-
mente as medidas de prevalência.
Foram contabilizados os dados de origem de cada RS por países e instituições. Os ti-
pos de estudos foram identificados e contabilizados. Foram feitas análises da quantidade de
RS que efetuaram avaliação da qualidade dos estudos incluídos assim como das ferramentas
utilizadas.
A partir dos temas dos estudos únicos, isto é RS sem duplicados ou atualizações, se
fez uma análise dos assuntos tratados e que tinham sido classificados de acordo com o DeCS.
Para contabilizar este resultado se fez uma agrupação por afinidade e relacionamento, consti-
tuindo 13 grupos temáticos:
1. Obesidade. Sobrepeso (na infância e na vida adulta)
2. Doenças do sistema imunológico. Sistema imune
3. Crescimento; Desenvolvimento (infantil, do prematuro e do baixo peso ao
nascer)
4. Diabetes Mellitus Tipo1 e 2 (na infância e adulto)
5. Doenças Intestinais
6. Hipertensão; Colesterol
7. Infecções; Doenças Transmissíveis
8. Neoplasias (infantil e adulto)
9. Morbidade; Mortalidade Infantil
10. Inteligência; Cognição
11. Cárie dentária; Má Oclusão
12. Dor/prevenção e controle
13. Doenças Metabólicas.
Por último se fez uma avaliação do resultado da aplicação do Amstar, identificando e
quantificando as RS em alta, média ou baixa qualidade. Foram contabilizadas também as pon-
 73

tuações por cada item do questionário para visualizar quais eram as falhas metodológicas
mais frequentes assim como também os itens melhor atendidos nas RS.

4.2 ESTUDO EXPLORATÓRIO

Esta etapa compreendeu a busca e recuperação das recomendações oficiais de saúde

(RO) sobre amamentação produzidas no Brasil, Canadá, Estados Unidos e por instituições
internacionais de saúde e a análise das citações de revisões sistemáticas presentes nestas re-
comendações. Os países, além do Brasil, foram escolhidos com o intuito de efetuar compara-
ções; o Canadá por seu perfil de modelo na produção e uso de evidências e os Estados Unidos
como tradicional fonte de pesquisas em saúde que inspiram e embasam as ciências da saúde
no Brasil. As instituições internacionais, como é o caso da OMS, não podiam ficar de fora,
por serem norteadoras das ações de saúde no mundo.
A primeira etapa consistiu em estabelecer uma definição sobre o que se entende por
RO. A partir da ideia de que uma RO é o produto de instâncias decisórias de instituições que pau-
tam as ações de saúde dos países, tomou-se como base a definição da OMS sobre guidelines:
qualquer documento que contenha recomendações sobre intervenções de sa-
úde, sejam elas, recomendações clínicas de saúde, de saúde pública ou de
política pública de saúde. A recomendação fornece informações sobre o que
os decisores políticos, os prestadores de cuidados de saúde ou pacientes de-
vem fazer. [...] Estes guias são recomendações destinadas a auxiliar aos pres-
tadores e beneficiários dos cuidados de saúde e outros interessados para to-
mar decisões informadas11(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).

Estabeleceu-se neste estudo que “Recomendações oficiais de saúde” (RO) são todos
os documentos elaborados por organismos internacionais de saúde, instituições governamen-
tais da área de saúde em qualquer nível, organizações não-governamentais, associações ou
colégios de profissionais da área de saúde ou relatórios derivados de reuniões de especialistas
com reconhecida atuação na área de saúde, encomendados por instituições de saúde.
Quanto ao conteúdo das RO, tomou-se como modelo para esta seleção o trabalho de
Burda, Chambers e Johnson (2014), que analisaram as recomendações da OMS e os tipos de
documentos por eles considerados como recomendações. Optou-se em um primeiro momento
por selecionar aqueles documentos que expunham uma política, declaração, guia, posiciona-

11
“[...] is any document containing recommendationsabout health interventions, whether these are clinical, pub-
lic health or policy recommendations. A recommendation provides information about whatpolicy-makers,
health-care providers or patients should do.[...] Guidelines are recommendations intended to assist providers and
recipients of health care and other stakeholders to make informed decisions.
 74

mento, parecer, enunciado ou que se denominassem como recomendação, guia, diretriz, orien-
tação, consenso ou protocolo com relação ao tema e com possível influência direta na atuação
do profissional de saúde, policymakers ou instituições de saúde, excluindo os documentos
elaborados exclusivamente para o público em geral. Desse modo, foram considerados docu-
mentos no formato de artigos, cartilhas e folhetos, impressos ou digitais e páginas web.
Posteriormente, houve necessidade de ampliar o espectro de documentos selecionados,
uma vez que no Brasil os conteúdos acima mencionados não se encontravam bem representa-
dos nas publicações do Ministério da Saúde. Constatou-se que frequentemente se elaboram
manuais, capítulos de livros e conteúdos para cursos, assim como relatórios técnicos que são
encomendados aos especialistas, e são estes os documentos que permitem conhecer o posicio-
namento do órgão com relação ao tema. Tal tipo de material também foi classificado como
recomendação no trabalho de Burda, Chambers e Johnson (BURDA; CHAMBERS;
JOHNSON, 2014).
Não foi colocado nenhum limite quanto à data de publicação destes documentos com
o intuito de ser o mais abrangente possível, mesmo tendo presente que algumas deles poderi-
am estar obsoletos, ou em desuso. Para os casos onde estava explícito se tratar de uma atuali-
zação, a versão mais recente foi selecionada. Esta decisão deve-se ao fato de que o uso de RS
em RO não ser algo recente, e mediante este levantamento poder-se-ia verificar a partir de que
data elas se tornaram mais citadas nas RO, mesmo que restrito ao tema específico desta pes-
quisa.

4.2.1 Identificação das Instituições

Procedeu-se à busca de instituições e órgãos oficiais representativos e reconhecidos na
área da saúde dos três países (Estados Unidos, Canadá e Brasil). Estas buscas foram feitas na
web, partindo dos seguintes critérios: a) órgãos internacionais de saúde, b) órgãos governa-
mentais de saúde, c) conselhos federais e associações médicas de alcance nacional e interna-
cional d) associações profissionais de áreas especialistas relativas ao tema (Pediatria, Nutri-
ção, Ginecologia e Obstetrícia, Enfermagem e Parteiras).
As buscas foram realizadas no Google segundo o tema (Breastfeeding OR Amamenta-
ção OR Aleitamento) e pelas possíveis palavras chave tais como: pediatra; nutrição junto
com Sociedade, associação, Ministério da Saúde, governo e suas correspondentes em inglês.
Posteriormente em cada documento encontrado foi verificado:
a) citação de outras recomendações
b) possíveis instituições produtoras de recomendações sobre o tema.
 75

4.2.1.1 Buscas no Brasil

A busca de RO no Brasil seguiu o seguinte método:
a) Busca no Google com as palavras-chave: amamentação, lactação , aleitamento, leite
materno relacionado com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) ou o Ministério da
Saúde (MS);
b) acesso ao sítio do Ministério da Saúde (MS) (portalsaude.saude.gov.br) iniciando
pela janela “Busca” presente na homepage. Acesso à página da Biblioteca Virtual em
Saúde do MS (bvsms.saude.gov.br) e busca no acervo usando as palavras-chave
“amamentação OR aleitamento OR lactação”. Utiliza-se recurso “Pesquisa” da nova
página e o recurso “Busca ao catálogo” da versão anterior (http://bvsms-
bases.saude.bvs.br), pois constatam-se resultados diferentes. Acesso à página da Edi-
tora do MS (dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/s00k.htm)e busca
em todas as séries, título a título, selecionando aquele que pudesse estar relacionado
ao tema. Outras páginas acessadas no sítio do MS foram : a Coordenação Geral de
Alimentação e Nutrição (CGAN), a Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento
Materno, a Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável (EN-
PACS), Política Nacional de Alimentação e Nutrição (nutricao.saude.gov.br/);página
Publicações (nutricao.saude.gov.br/publicacoes.php) e o Departamento de Atenção
Básica à Família (dab.saude.gov.br/portaldab/index2.php). O Instituto Nacional de
Alimentação e Nutrição (INAN) não foi pesquisado porque se encontra extinto, mas
seu conteúdo encontra-se disponível na CGAN;
c) acesso ao site da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) (http://www.sbp.com.br)
e envio de mensagem eletrônica para a Secretaria solicitando acesso à área restrita
para recuperação de documentos. Os documentos recuperados foram os livros - Ma-
nual do Aleitamento materno, organizado pelo Dr. Luciano Borges Sampaio e editado
pela Editora Manole e o Curso de Aprimoramento em Nutrologia Pediátrica: Manual
de Nutrologia e o boletim SBP AmamentAÇÃO. Os livros não foram incluídos se-
gundo os critérios estabelecidos. O boletim foi acessado e verificados todos os seus
números, que vão do 1 ao 19, mas trata-se de uma publicação informativa que não
possui referências ou material que possa ser categorizado como recomendação, decla-
ração ou posicionamento, apenas matérias destinadas ao público e uma seção de res-
postas às perguntas destinadas ao público geral. O acesso à seção “Publicações cientí-
ficas” da página do “Departamento Cientifico” do sítio da SBP na internet para busca
de documentos relacionados à Amamentação ou Aleitamento identificou somente ar-
 76

tigos não relacionados ao tema (Colostroterapia, Deficiência de luz solar e aleitamen-

to, resolução da Anvisa sobre mamadeiras e chupetas). Ao acessar o link “Manuais li-
vros e outros” foram recuperados os manuais do Ministério obtidos em busca anteri-
or. Na seção “O que diz a SBP” encontram-se esclarecimentos de dúvidas;
d) acesso ao sítio da Rede de Bancos de Leite Humano da Fiocruz
(http://www.redeblh.fiocruz.br) e a busca de documentos nas seções “Comunicação e
Informação / Publicações” e “Ensino, pesquisa e desenvolvimento tecnológico / Pu-
blicações”. As diversas publicações obtidas nesse sítio foram elaboradas por outras
instituições, basicamente o MS;
e) busca na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (http://www.bireme.br) na base de da-
dos Lilacs e no Localizador de Informação em Saúde pelo tema “Alimentação e nu-
trição”, “Programas e políticas de nutrição e alimentação”, “Nutrição da criança”;
“Aleitamento materno”;
f) busca na Biblioteca Virtual Saúde Aleitamento Materno
(http://www.bvsam.icict.fiocruz.br) pelo índice temático “Aleitamento Materno” e por
palavras-chave “aleitamento or amamentação or lactação” no recurso “Pesquisar”;
g) busca na Biblioteca Virtual em Saúde - Saúde Pública Brasil (saudepublica.bvs.br)
por palavras-chave “aleitamento or amamentação or lactação” no recurso “Pesquisar”;
h) acesso ao sítio da Associação Brasileira de Nutrição (www.asbran.org.br) e busca
em todo o sítio, sua biblioteca virtual e a Revista da Associação;
i) acesso ao sítio da Sociedade Brasileira e Alimentação e Nutrição
(www.sban.org.br)e busca nas seções “Posicionamentos” e na revista Nutrire;
j) acesso aos sítios da Associação Medica Brasileira (AMB) (www.amb.org.br) e ao
Projeto Diretrizes (www.projetodiretrizes.org.br);
k) acesso ao sítio da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar(IBFAN
Brasil) (www.ibfan.org.br/site/) nos links “Documentos” e “Projetos” “Cursos” e
“Links”.
Outros sítios web onde se procedeu à busca usando os recursos de cada página ou do
Google associado à página e com as palavras-chave - amamentação, aleitamento, lactação e
leite materno:
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (www.anvisa.gov.br)
- Associação Brasileira de Promoção da Saúde (www.abps.org.br)
- Associação de Profissionais de Bancos de Leite Humano e Aleitamento Materno
(www.abpblh.org.br/)
 77

- Centro de Incentivo e Apoio ao Aleitamento Materno (CIAAM) – Unifesp

(www2.unifesp.br/centros/ciaam//)
- Conselho Federal de Fonoaudiologia (www.fonoaudiologia.org.br/cffa/)
- Conselho Federal de Medicina (portal.cfm.org.br)
- Conselho Federal de Nutricionistas (www.cfn.org.br)
- Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRAS-
GO)(www.febrasgo.org.br)
- Pastoral da Criança (www.pastoraldacrianca.org.br)
- Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (www.sban.org.br)
- Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia da Infância e Adolescência (SO-
GIA)(www.sogia.com.br)
- Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (www.sbmfc.org.br)

13. E os seguintes links:

www.aleitamento.com
www.amigasdopeito.org.br
www.sp.senac.br/amamentacao
www.isaude.sp.gov.br

4.2.1.2 Buscas no Canadá

O Canadá publica recomendações, declarações e posicionamentos por meio de um

conjunto de instituições relacionadas ao tema e compiladas no The Breastfeeding Committee
for Canada (BCC). Desse modo, a busca no BCC dispensaria as buscas do posicionamento
das seguintes instituições que o integram, mas optou-se por acessá-las individualmente, a sa-
ber:
- Aboriginal Nurses Association of Canada
- Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses
- Canada Prenatal Nutrition Program, Canadian Association of Midwives
- Canadian Healthcare Association, Canadian Institute of Child Health
- Canadian Lactation Consultant Association
- Canadian Nurses Association
- Canadian Paediatric Society
- Canadian Perinatal Programs Coalition
 78

- Canadian Pharmacists Association

- Canadian Public Health Association
- College of Family Physicians of Canada
- Dietitians of Canada
- Federal/Provincial/Territorial Group on Nutrition
- Health Canada - Childhood and Youth Division
- INFACT Canada
- La Leche League Canada- Ligue La Leche
- Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
- UNICEF Canada
- E especialistas individuais sobre o tema.
O site http://www.breastfeedinginc.ca/ não foi utilizado por se tratar de informação
para pais.

4.2.1.3 Buscas nos Estados Unidos da América

Apesar do United States Breastfeeding Committee (USBC) ser composto por mem-
bros votantes das instituições listadas abaixo, optou-se por acessar de forma independente ca-
da uma delas:

- Academy of Breastfeeding Medicine

- Academy of Nutrition and Dietetics
- American Academy of Family Physicians
- American Academy of Nursing
- American Academy of Pediatrics
- American Association of Birth Centers
- American Breastfeeding Institute
- American College of Nurse-Midwives
- American College of Obstetricians and Gynecologists
- American College of Osteopathic Pediatricians
- American Nurses Association
- American Public Health Association
- Association of Maternal & Child Health Programs
- Association of Military Surgeons of the United States
- Association of State Public Health Nutritionists
 79

- Association of Teachers of Maternal and Child Health

- Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses
- Baby-Friendly USA
- Best for Babes Foundation
- Black Mothers' Breastfeeding Association
- Breastfeeding USA
- Carolina Global Breastfeeding Institute
- Centering Healthcare Institute
- Coalition for Improving Maternity Services
- Every Mother
- FHI 360
- Health Connect One
- Healthy Children Project
- Human Milk Banking Association of North America
- International Board of Lactation Consultant Examiners
- International Childbirth Education Association
- La Leche League International
- Lactation Education Accreditation and Approval Review Committee
- Lamaze International
- Moms Rising
- National Alliance for Breastfeeding Advocacy
- National Association of Pediatric Nurse Practitioners
- National Black Nurses Association
- National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition
- National Perinatal Association
- National WIC Association
- Reaching Our Sisters Everywhere
- U.S. Lactation Consultant Association
- Wellstart International
Outras instituições acessadas nos EUA:
- Agency of Health Research Quality
- American Academy of Family Medicine
- American Association of Pediatric Dentistry
- American Dietetic Association
 80

- American Heart Association

- Center for Disease Control and Prevention
- Institut of Medicine
- Kaiser Permanente
- National Association of Neonatal Nurses - NANN
- National Center for Education in Maternal and Child Health
- National Guideline Clearinghouse
- National Institute of Child Health and Human Development Eunice
- National Medical Association
- Kennedy Shriver
- National Institute for Children’s Health Quality
- National Institutes of Health
- The White House - Executive Office of the President of the United States
- U. S Department of Agriculture, Food and Nutrition Service
- U. S. Department of Health and Human Services
- U. S. Preventive Services Task Force
- W.K. Kellogg Foundation

4.2.1.4 Buscas em páginas de organismos internacionais

As buscas foram feitas nos catálogos das publicações da Organização Panamericana

da Saúde (OPAS), acessado através da Biblioteca Virtual em Saúde (www.bireme.br) e da
base Library & Information Networks for Knowledge Database (WHOLIS)
(http://dosei.who.int), que corresponde ao catálogo da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Este catálogo foi acessado posteriormente também pela Biblioteca Virtual em Saúde.
No sítio da OMS (www.who.int) foram pesquisados os temas: breastfeeding; child
health; child development; diet; health promotion; infant nutrition; infant newborn; maternal
health; midwifery; nutrition; preterm birth e pregnancy na seção “Health topic”. Na seção
“Programmes” acesso à página “Maternal, Newborn, Child and adolescente health” e nesta
página o link “Document centre” e o link “Topics” e dentro deste “Newborn health” e “Child
health”. O recurso de busca do site também foi utilizado por meio das palavras-chave: breast-
feeding, mil, newborn, child health entre outras. Todas as recomendações encontradas e po-
tencialmente relevantes para a pesquisa foram sendo arquivadas para posterior seleção.
Na página da OPAS (www.paho.org) foi feito o mesmo percurso da OMS. Algumas
publicações estão repetidas em vários idiomas, por isso o critério utilizado foi sempre dar pre-
 81

ferência ao documento em inglês, pois geralmente é o mais atualizado. Nos casos em que não
havia equivalente em inglês, a versão em português ou espanhol foi selecionada.
No sítio brasileiro da Unicef (www.unicef.org.br), verificaram-se todas as publica-
ções que estivessem relacionadas ao tema, bem como os links para relatórios, boletins, legis-
lação, normativas, documentos e declarações. O sítio da Unicef internacional em inglês
(http://www.unicef.org) também foi pesquisado, especialmente a página de Publicações.
As outras instituições internacionais que foram investigadas são:
Wellstart International
International Lactation Consultant Association
Emergence Nutrition Network
International Council of Nurses
World Alliance For Breastfeeding Action - WABA
International Confederation of Midwives
International Pediatric Association
Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO)
Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO)
Save The Children
Todos os documentos identificados foram recuperados em texto completo, sendo que a
maioria estava disponível gratuitamente na web, alguns foram solicitados a bibliotecas nacio-
nais e internacionais e dois foram adquiridos pela pesquisadora.

4.2.2 Classificação das instituições

As instituições identificadas nos documentos recuperados foram classificadas em 4 ca-
tegorias:
a) Associação profissional de saúde (AP), incluindo aqui associações, sociedades,
academias e colégios de especialistas - pediatria, ginecologia e obstetrícia, nutrição e
dietética, médicos de família, enfermagem, parteiras, neonatologistas e perinatologis-
tas, consultores de aleitamento e cardiologia, de qualquer um dos países selecionados
ou internacionais;
b) Instituição governamental de saúde (GOV), incluindo ministérios, secretarias de
saúde, departamentos, centros, instituições, subdivisões e agências do governo de
qualquer um dos países selecionados;
c) Organismo internacional de saúde (OI), incluindo a Organização Mundial da Saú-
de (OMS), a Organização Panamericana da Saúde (OPAS), o Fundo das Nações Uni-
 82

das para a Infância (UNICEF), World Alliance for Breastfeeding Action (WABA)
Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), e
Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) e Internatio-
nal Lactation Consultant Association (ILCA);
d) Organização filantrópica independente de saúde (OFI) incluindo aqui instituições
civis com finalidades de interesse público que não tem fins lucrativos, e atuam de
forma independentes do governo e que estivessem vinculadas ao tema e produzissem
material científico para profissionais de saúde. Optou-se por utilizar a denominação
assumida pela instituição em sua página web ao invés de classificá-la como Organi-
zação não governamental (ONG) para evitar incorrer em erros quanto à figura legal de
cada instituição.

4.2.3 Seleção das Recomendações

Os dados dos materiais coletados foram registrados em uma tabela das Recomenda-
ções oficias (Tabela RO), contendo as seguintes variáveis:
a) um código de identificação composto pela letra R seguida de um número sequencial
(Ex. R001, R002, etc.);
b) nome do país e a sigla INT para os documentos emitidos por organismos internacionais;
c) nome do/s autor/es que são aqueles identificados como autores institucionais;
d) tipo de instituição: esta coluna foi preenchida com as seguintes abreviaturas - AP
para associações de classe profissional seja nacional ou internacional; GOV para insti-
tuições, setores e órgãos do governo de qualquer país; OI para organismos internacio-
nais e OFI para instituições independentes sem fins de lucro;
e) título do documento;
f) data de publicação;
g) fonte dos documentos e/ou o link para recuperação do documento original.
Esta tabela foi duplicada para permitir que dois avaliadores fizessem a seleção do ma-
terial recuperado de forma independente e cega, baseados nos seguintes critérios de inclusão:
a) Material de nível científico destinado aos profissionais da área de saúde;
b) tema de amamentação e suas implicações da saúde da criança, podendo abranger
todo ou apenas uma parte do documento, em cujo caso levava-se em consideração
apenas o capítulo do tema de interesse;
 83

c) autoria de instituição governamental, associação de profissionais da área de saúde,

organizações independentes ou organismo internacional de saúde, de acordo com a ca-
tegorização acima mencionada.
Posteriormente a tabela foi unificada e os resultados da seleção foram avaliados. Nos
casos de discordância na seleção, discutiu-se e procedeu-se a uma reavaliação para obtenção
de um acordo. Mantida a discordância, um terceiro avaliador foi contatado. Na tabela unifi-
cada foram acrescentadas colunas contendo as informações sobre a seleção do primeiro avali-
ador; seleção do segundo avaliador; discordâncias, motivo da discordância.

4.2.4 Classificação das recomendações

Devido à variedade de documentos encontrados e à dificuldade de definir cada tipo,
optou-se por fazer uma categorização. As buscas por um sistema de classificação que com-
preendesse todos os tipos de documentos recuperados não obtiveram sucesso. Desse modo,
utilizando as diversas fontes identificadas nas buscas anteriores, elaborou-se uma categoriza-
ção do material selecionado, conforme descrito no Quadro 9:

Quadro 9: Tipos de documentos considerados como RO

TIPO/ ABRE-
INGLÊS DEFINIÇÃO
VIATURA
Política Policy/ São declarações que esclarecem a intenção, descrevem os
P Policy state- meios pelos quais uma empresa ou instituição administra a
ment política e define os elementos da mesma.
Fonte: http://www.ehow.com/about_5527229_policy-
statement.html#ixzz32Yj6YVeo

É uma declaração dos planos e intenções de uma organização

ou governo.
Fonte:
http://www.collinsdictionary.com/dictionary/english/policy-
declaração
São os princípios, regras e diretrizes formuladas ou adotadas
por uma organização para atingir os seus objetivos de longo
prazo.
É um documento formal que apresenta as maneiras que uma
organização se propõe para conduzir determinado assunto em
circunstâncias específicas.
As políticas são concebidas para influenciar e determinar todas
as principais decisões e ações, e todas as atividades que são
realizadas dentro dos limites estabelecidos por elas.
Fonte: http://www.businessdictionary.com/definition/policies-
and-procedures.html#ixzz32YpmIeVK
Declaração/ Position or Po- Posicionamento ou declaração oficial institucional ou organi-
Posicionamento/ sitioning zacional a respeito de um tema.
 84

Parecer Statement/ Opinião, recomendação base, declarações.

D Joint Statement/
Declaração de A declaração ou parecer é uma explicação, uma justificativa
posicionamento ou uma recomendação para um curso de ação que reflete a
da instituição posição em relação ao assunto. Declarações de posição expi-
ram ou são abandonados pela organização, quando apropriado.
Fonte: http://www.nursingworld.org/positionstatements

Recomendações/ Guidelines/ Diretrizes são orientações ou princípios que apresentam re-

Guias/Diretrizes/ Consensus gras atuais ou futuras da política para ajudar os profissionais
Orientações/ statement/ de saúde nas decisões de atendimento ao paciente quanto ao
Protocolos/ diagnóstico, terapia ou circunstâncias clínicas relacionadas e
Consensos de todos os aspectos dos cuidados e assistência à saúde.
R Protocolos são planos precisos e detalhados para o estudo de
um problema médico ou biomédico e / ou planos para um re-
gime de terapia.
Consensos são declarações que representam o acordo da mai-
oria dos médicos, cientistas e outros profissionais convocados
com a finalidade de alcançar um consenso - muitas vezes com
conclusões e recomendações - em um assunto de interesse.
Fonte: Medical Subject Headings (MeSH)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh

Qualquer documento que contém uma recomendação para o

uso de uma intervenção de saúde, seja clínica, de saúde públi-
ca ou recomendações políticas
Fonte: World Health Organization. WHO handbook for guide-
line development. Geneva: World Health Organization; 2012.
Para a OMS, recomendação e guideline referem-se ao mesmo
tipo de documento .

Relatório Técnico/ Special Report/ Nota técnica, Relatório Especial, Relatório Técnico; Revisão
Nota Técnica/ Summary Re- Sistemática encomendada por uma instituição de saúde para
Posicionamento port/ embasar/orientar decisões. Este tipo de documento tem que ter
técnico/ Technical uma instituição como autora ou responsável pela publicação.
Ferramentas statement/
RT Relatório técnico - Trabalho que consiste em relatório formal
dando detalhes da pesquisa e dos resultados de um problema
médico ou científico. Quando publicada por um órgão gover-
namental ou agência oficial, seu conteúdo pode ser secreto ou
não, de acordo com as medidas de segurança. Este tipo de pu-
blicação também pode cobrir um artigo científico ou o estado
atual ou posição atual de uma pesquisa científica e seu desen-
volvimento. Se o editor lhe der este rótulo, este tipo de publi-
cação pode ser adequadamente utilizado em trabalhos publica-
dos em periódicos.
Fonte: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) -
http://decs.bvs.br:
Manuais/ Manual/ Manuais, cursos, capítulos de livro e material elaborado para
Capítulos para Chart booklet/ servir de apoio a técnicos e profissionais de saúde.
livros/ Model chapter
Apostilas para for textbooks/
cursos/ Tool or Toolkit/
MCL Operation Manual
 85

Os documentos selecionados foram então classificados utilizando-se a tipologia des-

crita no Quadro 9. Os dados dessa classificação foram incluídos, em uma nova coluna da pla-
nilha “Tipo de documento”.

4.2.5 Análise de citação

Os estudos de análise de citações têm origem na área da biblioteconomia nas primeiras
décadas do século XX. A bibliometria foi definida por Otlet em 1934 como um processo de
medida quantificável em relação aos livros, e só se tornaria uma ciência que aplica análise
estatística à produção bibliográfica muito posteriormente na década de 80 (BUFREM;
PRATES, 2005). A bibliometria trata os aspectos quantitativos da produção, divulgação e uso
da informação científica e tem por objeto contribuir para a avalição da ciência e da pesquisa
(CARRIZO SAINERO, 2000). Atualmente o termo se aplica aos estudos de mensuração de
toda forma de comunicação escrita, sendo que estes estudos podem medir a produção, disse-
minação e uso da informação (BUFREM; PRATES, 2005).
A análise de citações e as técnicas de métricas das citações permitem medir o desem-
penho científico dos autores através da sua produção (BUFREM; PRATES, 2005) e analisar o
impacto dos artigos assim como dos assuntos de interesse num determinado tempo e contexto
(MACIAS-CHAPULA, 1998). Esta análise parte do pressuposto de que os autores citam suas
influências, e que se não todas estão citadas, as que estão representam uma seleção das que
foram consideradas como mais importantes (MACROBERTS; MACROBERTS, 2010). Isto
constitui também um dos problemas do método, e por isso algumas providências podem ser
tomadas, como por exemplo uma análise do que deixou de ser citado.
Tomando a citação como sinônimo de referência, a análise de citação poderia repre-
sentar apenas um estudo da lista de referências que formam parte dos escritos acadêmicos
(NICOLAISEN, 2007). Porém os estudos métricos podem oferecer elementos valiosos para
os estudos da ciência, seja de uma perspectiva quantitativa quanto qualitativa. Embora não se
deve perder vista que a quantificação dos dados num estudo de citação nada mais é que uma
base para a análise, pois eles por si só não explicam um fenômeno (SANZ VALERO, 2006).
Este estudo utilizou a análise de citação para identificar o uso de revisões sistemáticas
como fontes de evidências para as recomendações de saúde. A quantificação foi seguida de
uma avaliação da qualidade dos trabalhos citados e uma análise do texto dos estudos em rela-
ção às conclusões e limitações. O estudo foi complementado com uma análise comparativa
entre as RS citadas e não citadas, como se relata mais adiante, no capítulo 4.2.6.
 86

Foram analisadas então as referências bibliográficas de cada RO para identificar quais

RS correspondentes ao tema (Amamentação e Criança) eram citadas nos documentos. A aná-
lise foi feita de forma manual, utilizando-se apenas a versão digital de cada documento.
Os critérios de inclusão destas revisões foram:
a) estar citada na lista de referências do capítulo, do documento como um todo ou ci-
tada em pé de página;
b) se mencionado no título da referência algum termo, tal como revisão sistemática,
revisão, metanálise, análise conjunta, revisão de evidências ou qualquer outro termo
que desse a entender que se tratava de uma revisão. Em caso de dúvida era seleciona-
da e conferido acessando a base de dados, onde foi lido o resumo e a classificação fei-
ta pela BD para esse registro. Caso não fosse suficiente se acessou o texto completo;
c) se no título ficasse claro se tratar do tema amamentação e criança. Caso fosse evi-
dente que o tema não era adequado, não se incluiu esta referência. Se ficasse em dúvi-
das a referência foi selecionada e foi conferido através do acesso à base de dados, on-
de foi lido o resumo e a classificação. Caso não fosse suficiente se acessou o texto
completo.

4.2.5.1 Identificação das RS citadas nas RO

As RO encontradas totalizaram 164 documentos contendo 13.382 citações e sua análi-
se exigiu a organização em etapas sucessivas descritas abaixo:
a) cada documento foi identificado com um número sequencial;
b) pesquisa em todas as páginas dos documentos para registro do total de referências
incluídas;
c) busca manual de potenciais revisões sistemáticas nas referências identificadas de
acordo com os critérios de inclusão e sinalizadas, destacando-as com cor amarela;
d) elaboração de uma planilha onde foram relacionadas as possíveis revisões sistemá-
ticas que estavam citadas nas RO e que tinham sido destacadas em amarelo (Tabela
RS em RO). Esta planilha continha as seguintes colunas: código identificador; au-
tor/es; título; ano; referência; código(s) da(s) recomendação(ões) na qual era citada;
total de citações;
e) uma vez finalizada a etapa de seleção das recomendações, conforme relatado no
item 5.2.3e que então perfaziam um total de 101, se procedeu a uma nova conferência
das RS citadas dentre um total de 8.856 referências. Esta dupla conferência foi neces-
 87

sária para garantir que não houvessem perdas, uma vez que esta etapa foi feita unica-
mente pela autora;
d) na planilha RO foi adicionada uma nova coluna -“Citações”, onde foi colocado o
código correspondente de cada RS citada e outra coluna contendo o número total de
RS citadas nesse documento. Isto foi feito como medida de controle, para que as in-
formações de uma e outra tabela fossem consistentes e, por conseguinte, uma menor
taxa de erro possível.

4.2.5.2 Seleção das RS citadas nas RO

A planilha RS em RO continha um total de 198 documentos potencialmente identifi-
cados como RS relativas ao tema. Dessa forma foi necessário proceder à seleção seguindo os
mesmos critérios de inclusão da revisão sistemática relatada no item 4.1.
É necessário esclarecer que as informações obtidas nas RO eram apenas as referências
e, por isso, foi necessário averiguar nas bases de dados porque muitas vezes somente o título
não é suficiente para saber se tratava de uma RS ou não, ou se a RS estava relacionada ao te-
ma do estudo. Além disso, em algumas oportunidades, os dados não estavam corretos, como
por exemplo a citação de uma RS que não foi localizada porque fora citada como “in press”,
porém não foi localizada na revista indicada e em nenhuma outra. Concluindo-se então que
esta informação estava equivocada e excluindo a referência.
Para esta etapa foi criada uma nova coluna chamada de “Seleção” segundo a decisão
do pesquisador. Dado que esta seleção podia ser confrontada com a da etapa 5.1, não houve
necessidade de realizar uma seleção dupla. Os passos seguidos foram:
a) Leitura do título;
b) em caso de dúvida, realizou-se a busca na base de dados Medline/Pubmed, Scopus,
Web of Science, Lilacs ou no Google para leitura do resumo e/ou do texto completo;
c) a Tabela da RS em RO foi pareada com a Tabela RS em BD do item 4.1 para veri-
ficar se as RS citadas já tinham sido recuperadas nas buscas nas bases de dados. Toda
RS encontrada nas citações da RO que não tivesse sido localizada nessas buscas foi
incluída nesta revisão como recuperada em “Busca manual”;
d) por último estabeleceu-se uma correspondência entre as RS recuperadas, analisadas
e avaliadas na Etapa 4.1 e as que estavam citadas nas RO.
 88

4.2.5.3 Características das RS citadas

Além dos dados levantados no estudo anterior, que identificam as características das
RS, efetuou-se uma análise das conclusões e das limitações reportadas pelos autores a fim de
verificar a qualidade das evidencias apresentadas. Ao mesmo tempo se confrontou com a va-
riável “terem realizado ou não avaliação da qualidade dos estudos incluídos, para reforçar os
achados.
As conclusões foram analisadas a partir dos efeitos que a amamentação pudesse pro-
duzir em diversos aspectos da saúde da criança tal como reportados pelos autores. Ao extrair
do texto do artigo os efeitos relatados, mantendo-se na medida do possível as palavras tal co-
mo redigidas no texto, identificaram-se os efeitos positivos, negativos ou nenhum efeito na
saúde da criança. A magnitude do efeito reportado foi também extraída do texto e classifica-
da nas seguintes categorias:
a) pequenos, baixos ou modestos;
b) possíveis ou potenciais.

Quanto às limitações entende-se que estas podem ser limitações da própria RS ou as

limitações dos estudos originais que afetaram as conclusões da RS. Para os efeitos de análise
agruparam-se por um lado as falhas dos estudos originais em apenas uma categoria “Falhas
metodológicas dos estudos originais” e por outro se detalharam as falhas reportadas na con-
fecção da RS. Os textos foram extraídos dos artigos e traduzidos da forma mais fiel possível,
porém de forma resumida.
As categorias de análise criadas e suas respectivas siglas foram as seguintes:
a) NE - reporta necessidade de novos estudos. Incluindo aqui falta de dados ou dados
insuficientes, necessidades de dados de mais qualidade, necessidade de melhores es-
tudos, mais amplos e mais atuais;
b) FME - reporta falhas metodológicas dos estudos originais. Incluindo aqui: viés de
memória, falta de definição do conceito “amamentação exclusiva”, falta de definição
da doença em estudo, não ajuste de fatores de confundimento no estudo12, falhas e dis-
torções na agrupação de casos e controles;
c) FC - reporta não efetuar ajuste de fatores de confundimento na RS;
12
CONFOUNDING (From the Latin confundere, to mix together) Loosely, the distortion of a measure of the
effect of an exposure on an outcome due to the association of the exposure with other factors that influence the
occurrence of the outcome. Confounding occurs when all or part of the apparent association between the expo-
sure and outcomeis in fact accounted for by other variables that affect the outcome and are not themselves af-
fected by exposure (PORTA, 2008)
 89

d) HETER - reporta heterogeneidade entre os estudos da RS;

e) VP- reporta viés de publicação na RS;
f) VS - reporta viés de seleção na RS;
g) NA - reporta não aplicabilidade dos resultados da RS.

4.2.6 Análise comparativa entre RS citadas e não citadas

A partir da avaliação feita com o Amstar realizou-se um estudo comparativo entre as
RS citadas e não citadas, para verificar se havia uma correspondência na qualidade entre elas,
ou se, pelo contrário, havia alguma diferenças.
Assim mesmo procedeu-se a análise das demais características tais como data de pu-
blicação, país de procedência, se realizaram avaliação da qualidade dos estudos incluídos e
ferramentas ou critérios de avaliação empregados.
A temática entre ambos grupos também foi comparada, primeiro utilizando os grupos
temáticos criados para a revisão sistemática, comparando a quantidade de RS citadas e não
citadas em cada grupo. E segundo, para uma análise mais específica, se levaram em conta
somente as RS do mesmo tema em ambos grupos, citadas e não citadas. Dessa forma foi pos-
sível criar uma tabela onde por ordem de assunto se colocaram as RS citadas, suas notas
Amstar e as evidências reportadas nas conclusões ao lado das RS não citadas, também com
suas notas Amstar e as evidencias reportadas.
Estas evidências, extraídas do texto do artigo, foram então comparadas para determi-
nar se os resultados das citadas diferiam das não citadas e assim classificadas as novas evi-
dências em 4 categorias:
a) evidência nova;
b) evidência contraditória;
c) evidência inconclusa;
d) evidência permanece.
 90

5. RESULTADOS

5.1 REVISÃO SISTEMÁTICA

A revisão sistemática (RS) tomou como unidade de análise as RS sobre amamentação

e suas repercussões na saúde da criança com o objetivo de avaliar sua qualidade metodológi-
ca.
As buscas nas bases de dados selecionadas através das estratégias (Quadros 7 e 8) re-
cuperaram 4.646 artigos e as buscas complementares recuperaram mais 5 artigos. Uma vez
retirados os duplicados permaneceram 609 artigos. A primeira seleção dupla e cega identifi-
cou 314 artigos para análise. Os resultados discriminados por base de dados estão apresenta-
dos na Tabela 1.
 91

Tabela 1: Resultado das buscas em bases de dados

Sem
Base de Dados Resultado 1a. Seleção*
duplicadas
PUBMED 638 236 236
LILACS 275 44 11
IBECS 47 2 0
COCHRANE REV SIST 292 0 0
COCHRANE METODOL 9 1 0
DARE 52 5 5
SCOPUS 1530 160 25
WEB OF SCIENCE 1799 154 32
SCIELO 4 2 0
BUSCA MANUAL 5 5 5
TOTAL 4651 609 314
* Seleção através da leitura do título

Na segunda seleção dupla e cega, feita através da leitura dos títulos e resumos, e apli-
cação dos critérios de inclusão, foram eliminados 216 artigos. Na revisão dupla e cega dos
textos completos dos 98 artigos restantes foram excluídos 31 artigos pelos seguintes motivos:
24 não eram RS (AGUIAR; SILVA, 2011; BALABAN; SILVA, 2004; DUNCAN; SEARS,
2008; ELSOM; WEABER, 1999; FILTEAU, 2000; GOLDING; EMMETT; ROGERS, 1997;
GOLDING; ROGERS; EMMETT, 1997; HANSON, 1998; HEINIG; DEWEY, 1996; JACK-
SON, 1977; JAIN; CONCATO; LEVENTHAL, 2002; LEITE; CASTRAL; SCOCHI, 2006;
MATHESON; ALLEN, K; TANG, 2012; OWEN, 2011, RADTKE, 2011; ROJAS; CAUS-
SADE, 2004; SEGURA et al., 2002; SILVA; SCHNEIDER, STEIN, 2009; STERLING; RI-
CHARDSON; ELLIS, 2003; TURCK, 2007; WHO, 2000; RIBEIRO; RIBEIRO, 2004;
PEREIRA; ALFENAS; ARAUJO, 2014; ODDY; PEAT, 2003); 2 por não serem do tema es-
pecífico (UHARI; MANTYSAARI; NIEMELA, 1996; WIJNDAELE, K. et al., 2009); 2
eram comentários sobre RS já selecionadas neste estudo (BICK, 1999; DAS, 2004); e 3 por
serem de idioma distinto daqueles definidos nos critérios de inclusão (LOLAND; BAERUG;
NYLANDER, 2007; WEISS, SHEHADH, ETZIONI, 1999; MERTENS; VANDENPLAS,
1998). Nesse último caso, ao utilizar o tradutor automático do resumo, pode-se verificar que
não eram de fato RS. Deste modo 67 RS fizeram parte desta revisão. O teste Kappa de con-
cordância entre os revisores para esta seleção apresentou um valor igual a 0,68, considerada
como boa ou substancial.
O diagrama de fluxo segundo o modelo PRISMA (LIBERATI et al., 2009) se encontra
a seguir na figura 5. (A lista de referências dos artigos selecionados e excluídos encontra-se
no Apêndice 1 e 2).
 92

Figura 5. Diagrama de Fluxo

!
!
PubMed = 638 Lilacs = 275 Scopus = 1530 Ibecs = 47
Web of Science = 1799 CSRD = 292 Cochrane Methodology = 9
DARE = 52 SciELO = 4 Total = 4646
Identificação

Estudos recuperados nas ba- Estudos identificados em

ses de dados outras fontes
(n = 4.646) (n = 5)
Triagem

Estudos pós eliminação dos

duplicados
(n = 609)

Selecionados por
título e resumo Excluídos
(n = 216)
Elegibilidade

(n = 314)

Textos completos Excluídos e motivos:

avaliados (24 Não RS; 2 Não AM; 2
(n = 98) análise de RS já incluída;
3 Idioma)
Inclusão

Estudos incluídos
(n =67)
 93

Na tabela 2 são listadas as características dos artigos selecionados (67). Os estudos

que aparecem em duplicidade, conforme explicitado no capítulo da Metodologia, se devem ao
fato de que esta revisão considerou como um dos critérios de inclusão “estar citada em uma
RO” e estas estão identificadas na tabela.
Para a análise foram então extraídos estes estudos duplicados (KRAMER; KAKUMA,
2004; SHAH; ALIWALAS; SHAH, 2007) e permaneceram 65 RS. Estas foram publicadas
entre 1994 e 2014, cobrindo um período de 20 anos, sendo que apenas 3 (4,6%) foram publi-
cadas na década de 90, 28 (44%) entre os anos 2000 e 2005; e 34 (52,3%) foram publicadas
entre 2006 e 2014. No ano 2005 foi produzida a maior quantidade de RS - 9 revisões (13,8%)
(Tabela 2).
Todas as RS eram de estudos quantitativos, destes somente 49 (75,4%) fizeram a me-
tanálise.
O país que mais produziu RS deste tema foi o Reino Unido (UK) com 20 (30,8%), se-
guido dos Estados Unidos (EUA) com 12 (18,5%), e Canadá com 9 (13,8%). No Brasil foram
publicadas 4 (6,2%). Por conseguinte as principais instituições foram as britânicas e dentre
elas o Saint George’s Hospital Medical School da University of London que publicou a maior
quantidade de RS (5 - 7,7%) (Tabela 2).
A maioria (43) das RS (66,1%) utilizou estudos de coorte, 35 (53,8%) utilizaram estu-
dos de caso-controle, 25 (38,5%) usaram estudos transversais e somente 18 RS (27,8%) em-
pregaram estudos randomizados controlados. A combinação de estudos mais frequente foi de
estudos de coorte com caso-controle e estudos de coorte com seccionais, foram 23 RS
(35,4%) para cada caso. Foram somente 12 RS (18,5%) as que combinaram estudos randomi-
zados e controlados com estudos de coorte. Provavelmente muitos destes estudos citados par-
ticiparam de mais de uma revisão, por isso o total (1.292) não representa o real número de
estudos utilizados (Tabela 2).
Não foi observado nenhum padrão com relação ao periódico onde a RS foi publicada.
Apenas 6 periódicos publicaram mais de uma RS, sendo que as Revisões da Cochrane so-
mando as atualizações publicaram 10 RS.
Apenas 37 RS (57%) reportaram ter feito a avaliação da qualidade dos estudos incluí-
dos e destas 13 usaram critérios de qualidade da Cochrane, 7usaram critérios próprios, outras
7utilizaram critérios estabelecido por outros autores, 3 usaram o Child Health Epidemiology
Reference Group Grading System e 2 usaram Newcastle-Ottawa Scale, enquanto que as de-
mais utilizaram outras escalas ou sistemas de classificação como pode ser visualizado na Ta-
bela 2.
 94

Tabela 2. Características das revisões sistemáticas selecionadas

Desenhos de No. vezes
Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Akobeng Efeito da AM no risco de doença UK Manchester Children’s 6 CC Critical Appraisal Skills Pro- 1 2
2006 celíaca gram
Anderson AM e desenvolvimento cognitivo USA University of Kentucky, Lex- 20 C N 1 12
1999 ington
Arenz AM e obesidade infantil Alemanha University, Munich 15 C; 2 CC; N 1 8
2004 11 CS
Bachrach AM e risco de hospitalização por USA University of California, San 7 C; 1 CS; N 1 5
2003 doença respiratória na infância Francisco 1 OUT
Barclay AM e doença inflamatória intestinal UK Department of Child Health, 8 CC Scottish Intercollegiate 1 1
2009 pediátrica University of Glasgow! Guideline network
Brew AM e sons respiratórios; Asma Austrália Woolcock Institute of Medi- 15 C; 6 CC; Critérios do autor 1 0
2011 cal Research, University of 9 CS
Sydney
Cardwell AM e diabetes Tipo 1 UK School of Medicine and Den- 3 C;40 CC N 1 0
2012 tistry, Queen’s University
Belfast
Chak AM e prevenção da infecção por USA School of Medicine, Univer- 3 C; 1 CC; Newcastle-Ottawa Scale 1 0
2009 Helicobacter pylori sity of California–San Fran- 10 CS
cisco
Chien AM e risco de infecções oportunistas Escócia Dept. Obst Gynaecol Univer- 27 C; 12 CC N 1 0
2001 na infância sity of Dundee
Debes Tempo do inicio da AM e mortalida- USA Johns Hopkins Bloomberg 1 RCT; 11 C; Child Health Epidemiology 1 0
2013 de e morbidade neonatal School of Public Health, Bal- 4 CC; 2 CS Reference Group grading
timore system
Delgado AM por 2 anos ou mais e influência Brasil Programa de Pós-graduação 4 C; 13 CS; Loney's guidelines, modified 1 0
2013 no crescimento e desenvolvimento da em Epidemiol. Universidade 2 OUT Downs e Black scale
criança Federal de Pelotas
Continuação Tabela 2 95

Desenhos de No. vezes

Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Der Efeitos da AM na inteligência da UK MRC Social and Public 9 CC; OUT NI N 1 2
2006 criança Health Sciences Unit, Glas- a quantidade
gow
Dogaru AM e asma na infância UK School of Applied Social 57 C; 13 CC; Critérios de Kramer,1988 1 0
2014 Sciences, University Campus 47 CS
Suffolk, Ipswich
Duijts Proteção de AM contra doenças in- Holanda Department of Pediatrics, 1 RCT; 16 C; Critérios de Bauchner, 1986 0 0
2009 fecciosas (gastrointestinal ou respi- Erasmus Medical Center 4 CC
ratória) na infância Rotterdam
Gale Efeito da AM vs fórmula na compo- UK Imperial College of London 4 CS; 11 OUT Critérios do Autor 1 0
2012 sição corporal infantil
Gdalevich AM e o aparecimento de dermatite Israel Schneider Children’s Medi- 10 C Critérios de Kramer, 1988 1 4
2001a atópica cal Center of Israel
Gdalevich AM e risco de asma em crianças Israel Schneider Children’s Medi- 12 C Critérios de Kramer, 1988 1 4
2001b cal Center of Israel
Gerstein Tempo de AM ou introdução de leite Canadá Department of Medicine, 13 CC Critérios do Autor 1 0
1994 de vaca e diabetes tipo 1 McMaster University Ontar-
io
Guise AM e redução do risco de leucemia USA Oregon Health and Science 10 CC Critérios da US Preventive 0 0
2005 infantil University Services Task Force e National
Health Service Centre for Re-
views and Dissemination
Harder Duração da AM e risco de obesidade Alemanha University Medicine, Berlin 16 C; 1 CC N 1 4
2005 adulta
Hauck AM e redução do risco de morte sú- USA Depart of Family Medicine, 18 CC N 1 3
2011 bita infantil University of Virginia
Henderson Fórmula vs. leite materno de termo Austrália School of Nursing and Mid- 6 RCT Critérios Cochrane 1 1
2001a no crescimento do pré-termo ou bai- wifery, Griffith University,
xo-peso ao nascer South Brisbane
Henderson Fórmula vs. leite materno de pré- Austrália School of Nursing and Mid- 1 RCT Critérios Cochrane 0 0
2001b termo no crescimento do pré-termo wifery, Griffith University,
ou baixo-peso ao nascer South Brisbane
Continuação Tabela 2 96

Desenhos de No. vezes

Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Henderson Fórmula vs. leite materno no cresci- Austrália School of Nursing and Mid- 0 Critérios Cochrane 0 0
2007a mento do pré-termo ou baixo-peso wifery, Griffith University,
ao nascer South Brisbane
Henderson Fórmula enriquecida vs. leite mater- Austrália School of Nursing and Mid- 0 Critérios Cochrane 0 0
2007b no de termo no crescimento do pré- wifery, Griffith University,
termo ou baixo-peso ao nascer. South Brisbane
Henriksson Efeitos da AM na doença celíaca Suécia Karolinska Institute. 3 C; 1 CC Critérios Cochrane 0 0
2013 Stockholm University
Holanda Influência da AM nos hábitos bucais Brasil Depto. de Odontol. Univ. 3 C; 1 CC; 18 N 0 0
2006 e mal-oclusões Fed do Rio Grande do Norte CS
Hornell AM e efeitos na saúde * Suécia Department of Food and Nu- 41 C; 6 CC; Quality Assessment Tools e 0 0
2013 trition, University, Umea 13 OUT Amstar
Horta Efeitos de longo prazo da AM ** Brasil Universidade Federal de Pe- 2 RCT; 17C; Critérios do autor 1 12
2007 lotas 11 CS
Klement AM e risco de doença inflamatória Israel Koret School of Vet. Medi- 15 CC; 2 OUT Critérios do autor 1 2
2004 intestinal cine, Hebrew University of
Jerusalem
Kramer Duração da AM exclusiva e saúde da Canadá Faculty of Medicine, McGill 2 RCT; 13 C; Critérios Cochrane 1 15
2002a criança, crescimento e desenvolvi- University 1 CS
mento
(Publicada pela WHO)
Kramer Idem Idem Idem 2 RCT; 18 C; Critérios Cochrane 1 3
2002b (Publicada pela Cochrane) 2 CS
Kramer *** Idem Idem Idem Idem Idem 1 2
2004 (Estudo duplicado publicado em
periódico)
Kramer Idem Idem Idem 2 RCT; 18 C; Idem 1 3
2009 (Atualização Cochrane 2007) 2 CS
Kramer Idem Idem Idem 2 RCT; 19 C; Idem 1 0
2012 (Atualização Cochrane 2011) 2 CS
Kwan AM e risco de leucemia infantil USA School of Public Health, 14 CC N 1 4
2004 University of California
Continuação Tabela 2 97

Desenhos de No. vezes

Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Lamberti AM e redução do risco de morbidade USA Johns Hopkins Bloomberg 11 C; 3 CC; 4 Child Health Epidemiol Refer- 1 0
2011 e mortalidade por diarreia School of Public Health, Bal- CS ence Group grading system
timore
Lamberti AM e redução do risco de mortalida- USA Johns Hopkins Bloomberg 7 C; 3 CC Child Health Epidemiology 0 0
2013 de e morbidade por pneumonia School of Public Health, Bal- Reference Group grading sys-
timore tem
Lubianca AM e otite média aguda e otite agu- Brasil Faculdade Federal de Ciên- 6 C; 2 CC; N 0 0
2006 da recorrente cias Médicas de Porto Alegre 1 OUT; 3 NI
Martin AM e hipertensão adulta UK Department of Social Medi- 2 RCT; 9 C; N 1 2
2005a cine, University of Bristol 4 CS
Martin AM e mortalidade cardiovascular UK Department of Social Medi- 4C Critérios do autor 1 1
2004 cine, University of Bristol
Martin AM e câncer em adulto UK Department of Social Medi- 3 C; 11 CC N 1 0
2005b cine, University of Bristol
Martin AM e câncer infantil UK Department of Social Medi- 2 C; 24 CC Critérios do autor 1 0
2005c cine, University of Bristol
McGuire, Leite humana doada vs fórmula na Escócia Tayside Institute of Child 4 RCT Critérios Cochrane 1 1
2003 prevenção de enterocolite em pré- Health, Ninewells Hospital
termo Dundee
McVea O papel da AM na morte súbita in- USA Depart Fam Med, Univers of 1 C; 22 CC Critérios do autor 1 0
2000 fantil Nebraska Med Center
Mimouni Efeito protetor da AM contra renite Israel Instit Child Develop Pediatr 6C Critérios de Kramer, 1988 1 0
2002 alérgica na infância Neurol Unit, Tel Aviv
Nash AM exclusiva na redução do risco de UK Westminster Primary Care 4 CC Critérios de Greenhalgh & 0 0
2003 doença celíaca Trust London Donalds, 2000
Norris AM e risco de diabetes Tipo 1 USA Univer Colorado Health Sci- 17 CC Critérios do autor 0 2
1996 ences Center, Denver
Oddy Leite humano e proteção imunológi- Austrália University of Western Aus- 1 RCT; 10 C; N 1 0
2010 ca infantil e adulta tralia, Perth 1 CC
Owen AM e risco de obesidade ao longo da UK St George’s Hospital Medi- 17 C; 1CC; N 1 4
2005a vida cal School, London 10 CS
Continuação Tabela 2 98

Desenhos de No. vezes

Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Owen AM inicial e sua relação com índice UK St George’s, University of 19 C; 13 CS N 1 0
2005b de massa corporal ao longo da vida London
Owen AM e colesterol no sangue na infân- UK St George’s Hospital Medi- 26 C; 13 CS N 1 2
2002 cia e adolescência. cal School, London
Owen Efeitos da AM na hipertensão adulta UK St George’s Hospital Medi- 1 RCT. 11 C; Critérios do Autor 1 1
2003 cal School, London 12 CS
Owen AM e sua influência no risco de dia- UK St George’s Hospital Medi- 1 RCT; 9 C; N 1 3
2006 betes Tipo 2 no adulto cal School, London 1 CC, 12 CS
Owen, AM inicial e colesterol no sague UK Div. of Common Health Sci., 13 C; 4 CS N 1 0
2008 adulto St George’s, University of
London
Patelarou, 2012 AM e diabetes Tipo 1 Grécia University Hospital of Hera- 1 C; 27 CC Critérios do autor 0 0
klion, Crete
Plagemann AM e obesidade infantil e doenças Alemanha Div. Exp. Obstetrics, Charité 19 C; 2 CC N 1 0
2005 metabólicas relacionadas Univer Med. Berlin
Quigley Fórmula vs. leite materno doado no UK National Perinatal Epidemi- 8 RCT Critérios Cochrane 1 2
2007 crescimento do pré-termo ou baixo- ol. Unit, University of Ox-
peso ao nascer ford
Shah AM ou leite humano e alívio nos Canadá University of Toronto 11 RCT Critérios Cochrane 1 1
2006 procedimentos dolorosos no neonato
(Publicação da Cochrane)
Shah *** Idem Idem Idem Idem Idem 1 1
2007 (Estudo duplicado publicado em
periódico)
Shah Idem Idem Idem 15 RCT; 5 Idem 1 0
2012 (Atualização Cochrane) OUT
Taylor AM e diabetes Tipo 2 USA Brown Medical School, 12 NI Critérios do autor 0 0
2005 Memorial Hospital of Rhode
Island
Valaitis A relação entre AM e caries infantil Canadá McMaster University 24 CC; 1 CS; Critérios Cochrane 0 2
2000 3 OUT
Continuação Tabela 2 99

Desenhos de No. vezes

Primeiro Au- Ferramenta de Avaliação
Objetivo País Instituição Estudos M citadas em
tor/Ano Utilizada
incluídos RO
Waidyatillake O impacto de AM no desenvolvi- Austrália Melbourne School 7 C; 3 CS N 0 0
2013 mento e funcionamento pulmonar Population Global Health,
University of Melbourne
Walfisch AM e desenvolvimento cognitivo Canadá Depart.Pediatr. Pharmacol. 5 RCT; 58 C; Critérios de Ip et al., 2007 0 0
2013 University of Toronto 5 CS; 16 OUT
Wang AM e risco de linfoma Hodgkin na China Depart. Pediatr Surg, Qilu 10 CC Newcastle-Ottawa Scale 1 0
2013 infância. Hospital Shandong Univer.
Yang AM exclusiva e dermatite atópica na Taiwan Depart of Dermatol, Taipei 21 C N 1 0
2009 infância Medical University Hospital

M = Se realizou metanálise no estudo; N=Não; C = Coorte; CC = Caso-controle; CS= Cross-sectional (estudo transversal); RCT= Ensaio clinico controlado e randomizado;
OUT = Outros tipos de estudos; NI = Não informa o tipo de estudo nem a quantidade; AM= Amamentação.

* Os desfechos avaliados em Hornell 2013 foram: crescimento na infância, sobrepeso e obesidade na vida adulta; doença atópica, asma ou alergia; doenças infecciosas (otite
media, infecções gastrointestinais, infecções do trato respiratório), desenvolvimento cognitivo e neurológico, doenças cardiovasculares, câncer, diabetes, hipertensão, tole-
rância à glucose e resistência à insulina.

** Os desfechos avaliados em Horta 2007 foram: hipertensão na vida adulta, colesterol na vida adulta, sobrepeso e obesidade na vida adulta; risco de diabetes tipo 2; con-
quistas escolares e níveis de inteligência.

*** Não considerada na análise dos dados por ser um estudo já publicado em outro local
 100

Quanto aos temas abordados nas RS optou-se por analisar apenas os estudos
únicos (60), excluindo os duplicados (KRAMER; KAKUMA, 2004; SHAH; ALI-
WALAS; SHAH, 2007) e as atualizações do mesmo estudo (HENDERSON; AN-
THONY; McGUIRE, 2001b; KRAMER; KAKUMA, 2002a; 2002b; 2009; SHAH;
ALIWALAS, SHAH, 2006), mantendo as versões mais atuais. Esta decisão foi toma-
da para evitar o aumento artificial da prevalência de temas, uma vez que, por exem-
plo, existe um estudo com 5 versões diferentes em nossa revisão. Alguns estudos in-
cluem mais de um tema, por isso se observa que o total de temas é superior ao total de
estudos (Tabela 3).
Na composição dos grupos temáticos o tópico infecções incluiu estudos sobre
infecções por Helicobacter pylori, infecções gastrointestinais, infecções respiratórias,
infecções oportunistas e otite média; o tema doenças do sistema imune agrupou os
estudos sobre asma, rinite alérgica perene, dermatite atópica e doenças alérgicas. O
grupo sobre as doenças intestinais inclui os estudos sobre doença celíaca, enterocolite
necrosante e doenças inflamatórias intestinais. O tema mortalidade infantil contempla
estudos sobre morbi-mortalidade por diarreia infantil, mortalidade por pneumonia, morta-
lidade por doenças cardiovasculares e morte súbita do latente. Outro grupo é o que
aborda neoplasias, onde além dos estudos gerais sobre câncer na infância ou na vida
adulta incluíram-se os estudos sobre leucemia e linfoma Hodgkin.
Os 13 grupos temáticos gerados abrangem uma variedade de assuntos com
uma prevalência de Composição corporal, obesidade e sobrepeso (16,3%); Doenças
do sistema imunológico (16,6%) e Crescimento e desenvolvimento (15%). Individu-
almente o tema Obesidade foi o prevalente (13,3%).

Tabela 3. Grupos temáticos das RS selecionadas (60 estudos únicos)

RS
Grupos Temáticos
n (%)
Obesidade; Sobrepeso (na infância na vida adulta) 10 (16,6)
Doenças do Sistema Imunológico; Sistema imune 10 (16,6)
Crescimento; Desenvolvimento (infantil, do prematuro e do baixo peso ao nascer) 9 (15)
Diabetes Mellitus Tipo1 e 2 (na infância e adulto) 8 (13,3)
Doenças Intestinais 8 (13,3)
Hipertensão; Colesterol 7 (11,6)
Infecções; Doenças Transmissíveis 7 (11,6)
Neoplasias (infantil e adulto) 6 (10)
Morbidade; Mortalidade Infantil 6 (10)
Inteligência; Cognição 5 (8,3)
Cárie dentária; Má Oclusão 3 (5)
Dor/prevenção e controle 1 (1,7)
Doenças Metabólicas 1 (1,7)
 101

5.1.1 Avaliação da qualidade segundo Amstar

A avaliação da qualidade com o questionário Amstar contemplou todas as 67
RS selecionadas uma vez que esta ferramenta avalia o relato da pesquisa, independen-
te se o estudo foi publicado mais de uma vez. Quando se tem versões do mesmo es-
tudo publicadas em diferentes locais, seu relato pode ser diferente assim como o resul-
tado da avaliação.
A avaliação mostrou que 18 RS (26,9%) apresentavam uma qualidade baixa
(0-4 pontos), 49 (73,1%) qualidade média (5 a 8 pontos), e nenhuma RS possuía uma
qualidade alta (9-11 pontos). Na análise individual observa-se que 22 RS completa-
ram 54,5% dos itens do Amstar; e apenas 8 completaram 72,7%, enquanto que houve
1 RS que completou apenas 9,1% do questionário e uma outra RS não completou ne-
nhum dos itens (0%). Há uma concentração nas notas do grupo de qualidade média,
especificamente na nota 6, como se observa no gráfico 1.

Gráfico 1: Quantidade de RS distribuídas por notas segundo o Amstar

25"
22"

20"

15"
11"
10" 8" 8"
6" 6"
5" 4"

1" 1"
0" 0" 0"
0"
nota0" nota1" nota2" nota3" nota4" nota5" nota6" nota7" nota8" nota9" nota10"nota11"

Quantidade"de"RS"

As falhas metodológicas mais frequentes (Tabela 4) foram a ausência de in-

formação sobre a existência ou não de conflito de interesse nos estudos incluídos nas
RS (97%), não realização de um protocolo anterior à realização da RS (83,6%) e a
não complementação das buscas dos estudos na literatura cinzenta (70,1%). Por outro
 102

lado, os itens mais frequentemente presentes nas RS avaliadas foram a apresentação

de uma tabela ou relato com as características dos estudos incluídos (91%) e a avalia-
ção dos estudos incluídos (67,2%). Apenas 4 itens tiveram pontuação na categoria
“não posso responder”, mas esta foi contabilizada como 0 ponto. Ilustração no gráfico 2.
Dentre as 67 RS selecionadas, 30 foram citadas nas RO.

Tabela 4. Resultados totais dos quesitos do Amstar, na ordem do questionário

Não posso res-

Quesitos Sim Não
ponder
n % n % n %
Protocolo anterior 11 16,4 56 83,6 0 0
Seleção e extração duplicada 38 56,7 29 43,3 0 0
Busca bibliográfica 43 64,2 24 35,8 0 0
Literatura cinzenta 20 29,9 47 70,1 0 0
Lista de estudos 35 52,2 32 47,8 0 0
Características dos estudos incluídos 61 91 6 9 0 0
Avaliação da qualidade dos estudos 46 68,7 21 31,3 0 0
Qualidade considerada nos resultados 38 56,7 27 40,3 2 3
Combinação de estudos apropriada 44 65,7 20 29,9 3 4,5
Viés de publicação avaliado 22 32,8 40 59,7 5 7,5
Conflito de interesse analisado 0 0 65 97 2 3

Gráfico 2. Falhas metodológicas discriminadas por itens nas 67 RS selecionadas

Protocolo"anterior" 16,4%"
Seleção"e"extração"duplicada" 56,7%"
Busca"biliográ:ica" 64,2%"
Literatura"cinzenta" 29,9%"
Lista"de"estudos" 52,2%"
Características"dos"estudos"incluídos" 91,0%"
Avaliação"da"qualidade"dos"estudos" 68,7%"
Qualidade"considerada"nos"resultados" 56,7%"
Combinação"de"estudos"apropriada" 65,7%"
Viés"de"publicação"avaliado" 32,8%"
Con:lito"de"interesse"informado"0,0%"
0%"10%"20%"30%"40%"50%"60%"70%"80%"90%"
100%"

Sim" Não" Não"posso"responder"

 103

5.2 REVISÕES SISTEMÁTICAS CITADAS NAS RO

No conjunto das 101 RO analisadas, foram identificadas 117 RS relativas ao

tema da amamentação. Após a exclusão das RS que não atendiam aos critérios de in-
clusão e das duplicidades, restaram 30 RS (Tabela 5).
A coleta dos dados das características destas revisões foram acrescidas do le-
vantamento das conclusões, que foram denominadas de “evidências”, e das limitações
reportadas pelos autores. Entretanto, para a análise dos resultados foram considerados
apenas os estudos únicos (26), ou seja, excluindo os duplicados (KRAMER & KA-
KUMA, 2004; SHAH, ALIWALAS, SHAH, 2007) e as diferentes atualizações de um
mesmo estudo (KRAMER & KAKUMA, 2002a; 2002b), permanecendo a versão
mais atual.
As características dessas RS podem ser observadas na Tabela 2 e na Tabela 5.
 104

Tabela 5. Revisões sistemáticas citadas nas Recomendações oficiais de saúde por ordem alfabética do primeiro autor (as RO podem ser
identificadas por meio do código nas tabelas 13 a 15)

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Akobeng Doença Celíaca (DC) R007+R035 8 S Aumentar o tempo de AM Necessário um estudo de
2006 reduz significativamente o coorte prospectivo de lon-
risco de DC. Não está claro se go prazo. Falhas na classi-
AM só retarda o aparecimen- ficação de AM e ajuste de
to dos sintomas ou se dá pro- fatores de confundimento.
teção permanente contra a
doença.
Anderson Desenvolvimento Infantil; R003+R007+R015+ 3 N Crianças AM tem um desen- Diferenças entre fatores de
1999 Cognição R019+R022+R032+ volvimento cognitivo 3.16 confundimento não men-
R083+R088+R092+R096 pontos maior que os AF. Di- suradas ou mal avaliadas
+R124 +R135 ferença observada desde os 6 podem modificar o resul-
meses até 15 anos. Quanto tado. Necessários mais
mais tempo AM maior dife- estudos para responder
renças no desenvolvimento esta questão.
cognitivo. Os BPN tem mais
benefícios.
Arenz Obesidade Pediátrica R001+R004+R017+R024+ 7 N AM associada a um pequeno Viés de publicação e nu-
2004 R028+R031+R032+R045 porém consistente efeito pro- mero pequeno de estudos
tetor contra obesidade na cri-
ança.
Bachrach Doenças Respiratórias (DR) R007+R031+R032+R083 6 N Crianças AF são associadas a Somente com novos e
2003 +R124 um aumento 3.6 vezes do melhores estudos que
risco de hospitalização por quantifiquem apropriada-
DR se comparadas a crianças mente dados sobre AM, se
exclusivamente AM por 4 terão dados suficientes
meses para ajudar na escolha de
amamentar.
Continuação Tabela 5 105

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Barclay Doenças Inflamatórias Intesti- R035 7 S Possível efeito protetor da A qualidade dos dados é
2009 nais AM para o aparecimento pre- pobre, Os achados devem
coce de doença inflamatória ser investigados em me-
intestinal. lhores estudos.
Der Inteligência R032+R035 0 N AM tem um pequeno ou ne- A associação observada
2006 nhum efeito na inteligência entre AM e desenvolvi-
da criança. mento cognitivo é resulta-
do do fator confundidor:
inteligência da mãe.
Gdalevich Dermatite Atópica - DA R022+R031+R032+R164 6 S Efeito protetor significativo Não pode excluir possibi-
2001a da AM exclusiva por 3 me- lidade de viés de memória,
ses ou mais na prevenção de falhas na definição dos
DA na criança. Maior efeito critérios diagnósticos,
em crianças de famílias com diferentes tempos de se-
atopias. O efeito é menor na guimento, veracidade das
população em geral e não declarações dos entrevis-
existe em crianças sem paren- tados ou viés de memória
tes de primeira ordem atópi- e intervenção de fatores de
cos. confundimento.
Gdalevich Asma R007+R022+R032+R164 6 S AM exclusiva durante o 1o Não pode excluir possibi-
2001b mês está associada as meno- lidade de vieses nos estu-
res taxas de asma na infância. dos originais. Não foi pos-
Efeito protetor substancial da sível o ajuste de fatores de
AM em crianças com historia confundimento.
de atopias. Estudos apenas em países
desenvolvidos.
Continuação Tabela 5 106

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Harder Sobrepeso; Obesidade R007+R028+R032+R045 5 N A duração da AM é inversa e Tamanho da amostra pe-
2005 linearmente associada ao ris- queno. Tipo e numero de
co de sobrepeso. O prolon- fatores de confundimento
gamento da AM mesmo par- difere entre estudos. Os
cial por até 9 meses leva a estudos são análise secun-
uma diminuição do risco de dária de inquéritos de saú-
sobrepeso na vida tardia. 4% de concebidos para res-
por cada mês de AM. Apesar ponder outras questões.
de pequena a associação é
causal. O mecanismo pelo
qual AM afeta o risco de so-
brepeso não está ainda escla-
recido.
Hauck Morte Súbita do Lactente -MSL R004+R035+R133 4 N AM de qualquer duração pro- Faltam estudos com dados
2011 tege contra MSL e é mais sobre a duração da AM e
forte se for exclusiva. quando presentes há dife-
rentes formas de medir a
duração. Possível viés de
publicação.
Henderson Prematuro (PT) ; Recém- R135 8 S Em PT e BPN uso de AF vs Dados limitados, não con-
2001 Nascido de Baixo Peso (BPN) leite humano não fortificado clusões definitivas sobre
leva a taxas maiores de cres- efeitos adversos da AF.
cimento no curto prazo. Não há RCT comparando
AF e leite humana fortifi-
cada
Continuação Tabela 5 107

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Horta Hipertensão; Colesterol; Obesi- R003+R004+R007+R016+ 6 S AM tem efeitos benéficos ao Efeitos estatisticamente
2007 dade; Sobrepeso; Diabetes Mel- R017+R040+R044+ longo prazo. significantes, porém as
litus Tipo 2 (DMT2); Inteligên- R060+R088+R100+R124 Hipertensão = efeito pequeno, vezes modestos. Nenhum
cia porém significativo; efeito estudo atingiu níveis de
protetor confiança perfeitos. Preci-
Colesterol= Não tem efeito saria um estudo de coorte
significativo em crianças e de longo prazo.
adolescentes, efeito pequeno
em adultos
Obesidade = efeito protetor
pequeno na prevalência
DMT2 = efeito possível
Inteligência= pouco aumento
Klement Doenças Inflamatórias Intesti- R007+R072 7 S Resultados suporta a hipótese Somente poucos estudos
2004 nais de associação entre AM e de qualidade. Precisam-se
baixo risco de doença de mais estudos para reforçar
Crohn e colite ulcerativa estas observações.
Continuação Tabela 5 108

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Kramer Desenvolvimento Infantil R007+R010+R017+R022+ 7 S Não ha risco de carência nu- Incertezas remanescentes
2002a* (Publicado por WHO) R030+R050++R082+R083+ tricional ao recomendar a devem ser resolvidas com
R084+R113+R121+R122+ AM exclusiva por 6 messes RCT. Variação considerá-
R124+R135+R143 como política em países de- vel da definição de AM
senvolvidos e em desenvol- entre os estudos.
vimento. Crianças tem menos Estudos controlados de
morbidades por infecções baixa qualidade porém
gastrointestinais e não foi superior a qualquer obser-
observado déficit do cresci- vacional.
mento.
AM exclusiva não modifica
os riscos dos bebês apresenta-
rem outras infecções, doenças
alérgicas, obesidade, cáries
dentárias ou problemas cogni-
tivos ou comportamentais até
a idade escolar. Em países em
desenvolvimento, AM exclu-
siva pode levar a uma redu-
ção do nível de ferro dos be-
bês.
Kramer. Desenvolvimento Infantil R004+R126+R164 7 S idem idem
2002b* (Publicado por Cochrane)
Kramer Desenvolvimento Infantil R032+R056 6 S idem idem
2004c* (Duplicado e publicado em
periódico)
Kramer Desenvolvimento Infantil R035+R050+R059 8 S idem idem
2009d* (Publicado por Cochrane)
Continuação Tabela 5 109

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Kwan Leucemia R007+R031+R032+R035 6 N AM de curto e de longo prazo Problemas com os dese-
2004 tem potencial efeito protetor nhos dos estudos e a clas-
do risco de leucemia linfo- sificação da doença.
blástica e efeito possível na
leucemia mieloide.
O efeito porém, é visto com
ressalvas.
Martin Doenças Cardiovascula- R032 6 S Evidência pequena, mas con- Há viés de publicação e
2004 res/mortalidade (DCV) sistente da influência da AM fatores de confundimento
nos desfechos subsequentes a residuais
todo tipo de causa de mortali-
dade por DCV. AM não está
associado a mortalidade por
DCV, mas há possibilidades
de que AM prolongada esteja
associada a um aumento de
16% de mortes por DCV
Martin Pressão arterial (PA) R007+R032 6 N Uma pequena redução da PA Evidências de heteroge-
2005b diastólica foi associada com neidade entre os estudos.
AM independente do tama- Poucos estudos controla-
nho do estudo. Os estudos ram fatores de confundi-
pequenos reportam maiores mento.
diferenças na média da PA
sistólica entre os AM, porém
os estudos grandes reportam
menor diferença.
Continuação Tabela 5 110

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
McGuire Enterocolite Necrosante (EN) R135 6 S Alimentação com leite huma- Os dados são antigos e
2003 no doado está associada a um estes achados não são
risco relativo reduzido de EN. aplicáveis à moderna po-
Crianças PT e BPN alimenta- pulação de PT e BPN.
das com leite humano têm 3 Não ha aplicabilidade cli-
vezes menos chances de de- nica dos achados
senvolver EN e 4 vezes me-
nos chances de serem confir-
madas com EN.
Norris Diabetes Mellitus Tipo 1 R032+R092 6 S O aumento do risco de DMT1 Muitos vieses e distorções
1996 (DMT1) associado a AM é pequeno. A nos grupos casos e contro-
fraca associação entre dieta les
infantil e DMT1 pode ter ex-
plicações nas falhas metodo-
lógicas
Owen Diabetes Mellitus Tipo 2 R017+R031+R032 6 N AM associada a risco reduzi- Ainda é preciso saber se
2006 (DMT2) do de DMT2 quando compa- AM protege contra
rada à AF. Crianças e adultos DMT2, a extensão dessa
que foram AM têm valores proteção e a duração da
marginais de concentração de AM necessária para prote-
insulina mais baixos do AF. ção.
Crianças AM tem menor ní-
vel de glucose pós-prandial
no sangue que os AF.
Continuação Tabela 5 111

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Owen Obesidade R017+R032+R035+R045 6 N AM protege contra obesidade A magnitude da associa-
2005 na vida adulta. AM inicial ção permanece sem ser
está associada a um risco esclarecida. Necessários
reduzido de obesidade com- dados sistemáticos dos
parada à AF. Evidência forte efeitos da duração de AM
em estudos pequenos que na obesidade. Novos estu-
ainda permanece em estudos dos preferencialmente
maiores. Nos estudos que controlados e randomiza-
ajustaram para os fatores de dos que examinem os efei-
confusão houve redução ex- tos dos fatores de confun-
pressiva da associação. dimento e do viés de pu-
blicação
Owen Pressão arterial (PA) R032 3 S AM tem pelo menos um mo- Uma seleção de estudos
2003 desto efeito protetor da PA. positivos e pequenos pode
ter exagerado a afirmação
de que AM reduz a pres-
são sistólica na vida tar-
dia. O efeito modesto de-
monstrado nos estudos
grandes não tem impor-
tância clinica ou de saúde
publica
Continuação Tabela 5 112

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Owen. Colesterol/sangue (Colesterol R007+R032 5 N A média de CT em crianças e Não se sabe a duração da
2002 total (CT) e Colesterol lipopro- adolescentes não está relacio- AM requerida para a re-
teico de baixa densidade nada com padrões de alimen- dução de CT no adulto. A
(LDL)) tação na infância. Na infância causalidade ainda precisa
a média do CT foi maior en- ser demonstrada.
tre AM e nos adultos essa
média foi menor entre os
AM. AM está associada ao
aumento da média de CT e
LDL na infância e baixos
níveis na vida adulta. AM
tem benefícios no longo pra-
zo para a saúde cardiovascu-
lar.
Quigley Prematuro (PT); Recém- R015+R158 8 S PT e BPN AF vs leite huma- Dados limitados para
2007 Nascido de Baixo Peso (BPN) no doado resultam em taxa comparação de AF vs leite
maior de crescimento em materno doado fortificado
menor prazo e também maior com nutrientes. Limitação
risco de desenvolver entero- para indicação e aplicação
colite necrosante. de achados.
Shah Dor/prevenção e controle R158 8 S Se disponível a AM deve ser Muita heterogeneidade no
2006** usada para aliviar procedi- controle da intervenção e
mentos dolorosos em neona- na avaliação da dor nos
tos comparado ao placebo, à estudos originais.
postura ou a não intervenção.
Administrar glucose produz
efeito similar à AM. A efeti-
vidade de AM para procedi-
mentos repetidos dolorosos
não foi estabelecida.
Continuação Tabela 5 113

Avaliação Limitações segundo os

1oAutor/Ano Tema (DeCS) Recomendação citante AMSTAR Conclusões dos autores
Qualidade autores
Shah, Dor/prevenção e controle R158 7 S idem idem
2007** (duplicado e publicado em pe-
riódico)

Valaitis Cárie Dentária R124+R135 3 S Estudos de qualidade mode- Falta de consistência me-
2000 rada indicam que AM duran- todológica dos estudos na
te1 ano e à noite após a erup- associação entre AM e
ção dos dentes, pode estar cáries. Inconsistência na
associada à cáries na infância. definição de cáries e AM.
Não se pode definir o mo-
mento em que a criança deva
ser desmamada e os pais de-
vem cuidar da saúde oral do
bebê desde cedo.

AM= Amamentação ou amamentar ou amamentado(s); AF = Alimentado com fórmula; BPN = Baixo peso ao nascer; DeCS = Descritores em
Ciências da Saúde; N = Não; PT = pré-termo; S = Sim
* Trata-se do mesmo estudo publicado em diferentes locais e ano, sendo que a versão 2009 é uma atualização realizada em 2007 e que foi acessada na base de dados da Co-
chrane em 2009, por isso foi citada como sendo publicada em 2009. Todas tem o mesmo numero de registro Cochrane - CD003517. Todas foram citadas nas RO.
** Trata-se do mesmo estudo, publicado em diferentes locais em diferente ano e citado na mesma RO.
 114

5.2.1 Conclusões reportadas pelos autores

As conclusões dos autores foram analisadas a partir dos efeitos da amamenta-
ção (AM) em diversos aspectos da saúde da criança e que foram reportados nos estu-
dos. Estes efeitos foram classificados em positivos; negativos; pequenos, baixos ou
modestos; possíveis ou potenciais e sem efeito algum.
Levando em conta apenas os estudos únicos (26) e que cada estudo pode ava-
liar mais de um aspecto, identificaram-se 28 tópicos diferentes, observando-se que em
17 desses tópicos a AM teve um efeito positivo sobre alguns aspectos da saúde da cri-
ança. No tocante à magnitude do efeito, para 9 aspectos o efeito foi pequeno, baixo ou
modesto; em 7 aspectos o efeito foi possível ou potencial, em 5 aspectos o efeito foi
negativo e em 7 aspectos não houve efeito algum. Alguns aspectos foram avaliados
por mais de um estudo e seus efeitos podem ter sido diferentes segundo os autores,
como é o caso da obesidade, cujos efeitos da AM podem ser pequenos, não modifica-
dos ou protegerem, dependendo do estudo. No caso da hipertensão os efeitos podem
ser significativos e protetores, porém pequenos ou modestos ou provocarem uma pe-
quena redução nos níveis tensionais (Quadro 10)

Quadro 10. Análise das conclusões dos autores segundo efeitos da amamentação na
saúde da criança como reportados nas RS.

Aspectos da saúde da criança estudados Efeitos reportados

AM exclusivo até 6 meses Não há risco
Asma na infância Menores taxas nas crianças AM
Cárie dentária Não modifica/ Associada
Colesterol Não há efeito na criança / pequeno efeito na
idade adulta / colesterol total aumentado na
infância, mas baixo na vida adulta
Dermatite atópica Efeito protetor significativo
Desenvolvimento infantil Maior / Não déficit por AM exclusiva
Diabetes mellitus tipo 1 Pequena redução do risco
Diabetes mellitus tipo 2 Possível efeito protetor/ Risco reduzido
Doença celíaca Reduz significativamente o risco
Doença de Crohn e colite ulcerativa Menor risco
Doença inflamatória intestinal Possível proteção
Doenças alérgicas Não modifica
Enterocolite necrosante Risco reduzido/ Maior risco
Hipertensão Efeito protetor pequeno e significante / Pe-
quena redução / Efeito protetor modesto
Hospitalização por doença respiratória Menor risco
Infecções gastrointestinais Menor morbidade
Inteligência e cognição Efeito positivo no aumento/ Efeito pequeno
ou ausente
Leucemia linfoblástica Potencial efeito protetor do risco
 115

Leucemia mieloide Possível efeito protetor do risco

Mortalidade por doenças cardiovasculares Influência pequena
Morte súbita do lactente Proteção
Nível de ferro Redução
Obesidade Efeito pequeno / Não modifica / Proteção
Outras infecções Não há efeito
Problemas cognitivos ou comportamentais Não há efeito
Procedimentos dolorosos em neonatos Útil
Sobrepeso na vida adulta Menor risco
Taxas de crescimento pré-termo ou BPN Maiores taxas/ Maior

5.2.2 Limitações reportadas pelos autores

As limitações reportadas pelos autores foram analisadas de acordo com as ca-
tegorias criadas no item 4.2.5.3 do capítulo da metodologia, levando em conta apenas
os estudos únicos (26) e considerando que um estudo pode apresentar mais de uma
limitação (tabela 6).
Sendo assim resultou que na maioria das RS (65,4%) os autores declararam
que havia necessidade de serem realizados novos e melhores estudos ou que não havia
dados suficientes, e em mais da metade foram reportadas falhas metodológicas dos
estudos originais (53%). Confrontadas tais limitações com o fato de os autores terem
efetuado avaliação da qualidade dos estudos no processo da revisão, os resultados
mostram que quase a metade (48,8%) não fez avaliação, porém a maioria (81,4%) ob-
teve qualificação média de acordo com o Amstar (tabela 6).

Tabela 6. Principais limitações das RS reportadas pelos autores

Avalição da
Amstar Total
Limitações Qualidade
Sim Não B M n (%)
Necessidade de novos estudos 9 8 3 14 17 (65)
Falhas metodológicas dos estudos originais 7 7 3 11 14 (53)
Não efetuar ajuste para fatores de confundimento 2 3 1 4 5 (19,2)
Heterogeneidade entre os estudos 1 1 0 2 2 (7,7)
Não aplicabilidade dos resultados 2 0 0 2 2 (7,7)
Viés de publicação 0 2 0 2 2 (7,7)
Viés de seleção 1 0 1 0 1 (3,8)
B= baixa qualidade (notas 0-4); M= qualidade média (notas 5-8)
 116

5.3 RESULTADO COMPARATIVO ENTRE AS RS CITADAS E NÃO CITADAS

Ao comparar o resultado da avaliação Amstar entre RS citadas (30) e não cita-

das (37) verificou-se entre as citadas que 5 (16,6%)delas tinham baixa qualidade (0-4
pontos) e 25 (83,3%) qualidade média (5-8 pontos), enquanto que entre as não citadas
13 (35,1%) das RS tinham baixa qualidade e 24 (64,8%)eram de qualidade média.
Não houve nenhuma de qualidade alta em nenhum dos grupos (Gráfico 3).
Quanto às datas de publicação observou-se que as RS citadas concentram-se
no período entre os anos de 2001 a 2009, sendo que 50% dessas RS foram publicadas
entre os anos 2000-2004. Entre as RS não citadas há uma maior concentração entre os
anos 2005-2013, sendo que 51,4% delas foram publicadas entre 2009-2013 (Tabela 7).

Gráfico 3. Avaliação Amstar comparando RS citadas e não citadas nas RO

45%#
40%#
35%#
30%# 27%#
24,3%#
25%#
20%#
13,5%#
15%# 10,8%#
8,1%# 8,1%#
10%# 5,4%#
5%# 2,7%#
0%# 0%# 0%# 0%#
0%#
NOTAS#AMSTAR#
0# 1# 2# 3# 4# 5# 6# 7# 8# 9# 10# 11#

RS#CITADAS# RS#NÃO#CITADAS#
 117

Tabela 7. Comparação entre as datas de publicação das RS citadas e não citadas

Ano RS Citadas RS não citadas
n % n %
1994 0 0 1 2,7
1996 1 3.3 0 0
1999 1 3,3 0 0
2000 1 3,3 0 0
2001 3 10,0 2 5,4
2002 3 10,0 1 2,7
2003 3 10,0 1 2,7
2004 5 16,7 0 0
2005 3 10,0 6 16,2
2006 4 13,3 2 5,4
2007 3 10,0 2 5,4
2008 0 0 1 2.7
2009 2 6.7 3 8,1
2010 0 0 1 2,7
2011 1 3.3 2 5,4
2012 0 0 5 13,5
2013 0 0 8 21,6
2014 0 0 1 2,7

A maioria das RS citadas, assim como as que não foram citadas, foi publicada
no Reino Unido (36,6% e 24,3% respectivamente), seguida do Canadá (23,3% das RS
citadas) e dos Estados Unidos (18,9% das não citadas). Entre as citadas, as RS norte-
americanas representaram o 16,7% do total. A Austrália publicou 16,2% das RS não
citadas, mas nenhuma RS australiana foi citada. Uma RS do Brasil (3,3%) foi citada
nas RO e três (8,1%) não foram citadas. As revisões não citadas são provenientes de
13 países, enquanto que apenas 7 países estão representados nas RS citadas (Tabela 8).

Tabla 8. Comparação dos países de publicação entre RS citadas e não citadas

País RS citadas RS não citadas
n % n %
Reino Unido 11 33.6 9 24.3
Canadá 7 2,3 4 10,8
EUA 5 16.6 7 18.9
Israel 3 10 1 2,7
Alemanha 2 6,7 1 2,7
Austrália 1 3,3 6 16,2
Brasil 1 3,3 3 8,1
China 0 0 1 2,7
Grécia 0 0 1 2,7
Holanda 0 0 1 2,7
Suécia 0 0 2 5.4
Taiwan 0 0 1 2.7
 118

Cerca de 40% das RS citadas e não citadas não efetuaram uma avaliação dos
estudos originais incluídos nas revisões. Quando avaliados, os critérios mais utiliza-
dos foram os Critérios da Cochrane (33,3% e 13,5% respectivamente) (Tabela 9).

Tabela 9. Comparação dos critérios de avaliação entre as RS citadas e não citadas

RS citadas RS não citadas

Avaliação
n % n %
Sem avaliação 13 43.3 15 40.5
Critérios Cochrane 10 33.3 5 13.5
Critérios do autor 3 10 4 10.8
Critérios de Kramer 2 6.7 2 5.4
SIGN 1 3.3 0 0
CASP 1 3,3 0 0
Critérios de Bauchner 0 0 1 2.7
CHERG Grading System 0 0 3 8.1
US Preventive Task Force 0 0 1 2.7
NIHR-CRD 0 0 1 2.7
Greenhalgh e Donald 0 0 1 2.7
Critérios de Ip 0 0 1 2.7
Critérios de Loney 0 0 1 2.7
Downs & Black Scale 0 0 1 2.7
Newcastle-Ottawa Scale 0 0 2 5.4
QAT 0 0 1 2.7
Amstar 0 0 1 2,7

CASP = Critical Appraisal Skills Programme; SIGN = Scottish Intercollegiate Guideline network;
CHERG = Child Health Epidemiology Reference Group grading system; QAT = Quality Assessment
Tools; NIHR-CRD = National Institute for Health Research Centre for Reviews and Dissemination

Quanto à temática analisaram-se apenas os estudos únicos por grupo, que fo-
ram 26 dentro do grupo das RS citadas, e 37 dentro das RS não citadas. Quase todos
os grupos estavam presentes tanto nas RS citadas como nas não citadas, à exceção das
doenças metabólicas sobre as quais não havia nenhuma RS entre as citadas. O grupo
temático prevalente entre as citadas foi Composição corporal, obesidade e sobrepeso
(24%) e entre as não citadas foram Crescimento e desenvolvimento e Doenças do sis-
tema imunológico (21,6% cada um) (Tabela 10).
 119

Tabela 10. Comparação por grupos temáticos (estudos únicos) entre as RS citadas e
não citadas

RS citadas RS não citadas

Grupo temático
n % n %
Obesidade; Sobrepeso 6 24 6 16,2
Doenças Intestinais 5 20 3 8,1
Hipertensão; Colesterol 5 20 3 8,1
Crescimento; Desenvolvimento 4 16 7 18,9
Inteligência; Cognição 4 16 2 5,4
Diabetes Mellitus 3 12 5 13,5
Doenças do Sistema Imunológico 3 12 8 21,6
Morbidade; Mortalidade Infantil 2 8 4 15,4
Cárie dentária; Má oclusão 2 8 2 5,4
Dor/prevenção e controle 2 8 1 2.7
Infecções; Doenças Transmissíveis 2 8 6 16.2
Neoplasias 1 4 5 13.5
Doenças Metabólicas 0 0 1 2.7

Ao desmembrar os grupos temáticos em assuntos específicos, e levando em

conta as RS citadas e não citadas que não fossem apenas atualizações da mesma revi-
são, foram identificados 14 temas presentes em ambos grupos onde houve ao menos
uma RS mais atual que não foi citada. Apenas em 6 temas as notas das RS não citadas
foram superiores ou igual às citadas segundo o Amstar e de acordo com a média do
conjunto das RS em cada tema. As evidências reportadas nas RS não citadas em cada
tema sugerem que em 6 deles os resultados são contraditórios ao prévios ou permane-
cem inconclusos, enquanto em 4 trouxeram novas evidências, e em outros 4 temas as
evidências permanecem as mesmas (Tabela 11).
Os temas presentes nas RS não citadas e que não foram explorados pelas cita-
das foram: diarreia infantil; infecções gastrointestinais, infecções respiratórias; infec-
ções do trato urinário; infecções por Helicobacter pylori; otite média; pneumonia; ri-
nite alérgica, mortalidade infantil, má-oclusão dental, doença de Hodgkin, câncer na
vida adulta. Por outro lado os temas das RS que foram atualizadas eram:
dor/prevenção e controle e desenvolvimento e crescimento do prematuro ou baixo pe-
so ao nascer.
 120

Tabela 11. Temas específicos das RS comparando RS citadas e não citadas, sua nota Amstar, evidências encontradas e categorias da evidência

Categorias
Tema 1o Autor Ano Amstar Média* Evidências encontradas
Asma
Citada Gdalevich 2001 6 AM exclusiva durante o 1o mês está associada a menores taxas de asma na infância. Efeito
6
protetor substancial da AM em crianças com historia de atopias.
Não citada Brew 2011 8 Não ha evidências do efeito protetor contra a doença em crianças de 5 ou mais anos de ida-
de.
5,6
Hornell 2013 5 Resultados contraditórios. Evidência inconsistente e limitada, sem conclusões Evidência
Dogaru 2014 4 Efeito protetor em crianças. Quanto mais tempo menos risco de desenvolver asma. contraditória
Cognição e inteligên-
cia
Citada Anderson 1999 3 Crianças AM estão associadas a escores significativamente mais elevado no desenvolvi-
mento cognitivo. Quanto maior a duração de AM aumenta o benefício.
Der 2006 0 Pequeno ou nenhum efeito na inteligência da criança. A associação observada anteriormen-
3
te resulta dos fatores de confundimento.
Horta 2007 6 Efeito positivo, aumento do desenvolvimento cognitivo. Aumento relativamente pequeno
no desempenho em testes.
Não citada Walsfisch 2013 6 Efeitos reportados anteriormente devem-se a fatores de confundimento (inteligência da mãe
5,5 e efeitos socioeconômicos) Evidência
Hornell 2013 5 Provável evidência do benefício, quanto maior duração, maior benefício. contraditória
Colesterol
Citada Owen 2002 5 Colesterol total aumentado na infância, mas baixo na vida adulta
5,5
Horta 2007 6 Não há efeito na criança e no adolescente, pequeno efeito na idade adulta Evidência
Não citada Owen 2008 6 6 Menor concentração em adultos AM exclusivamente permanece
Dermatite atópica
Citada Gdalevich 2001a 6 6 Efeito protetor significativo em AM exclusiva, maior em crianças com hereditariedade.
Não citada Yang 2009 5 Não há uma forte evidência do efeito protetor e em crianças com hereditariedade a associa-
5 ção não é significativa Evidência
Hornell 2013 5 Evidência muito limitada não permite afirmar o efeito protetor inconclusa
Desenvolvimento e
crescimento
Citada Kramer 2002/04/09 6/7/8 Não déficit de crescimento em crianças exclusivamente AM durante 6 meses ou mais, de
7
países em desenvolvimento ou desenvolvidos
Não citada Delgado 2013 3 Não se encontrou associação com desenvolvimento infantil. Evidências escassas e contradi- Evidência con-
4
tórias dos efeitos a médio prazo de AM por 2 ou mais anos traditória
 121

Categorias
Tema 1o Autor Ano Amstar Média* Evidências encontradas
Hornell 2013 5 Pequena variação no crescimento dos AM exclusivamente.
DMT1
Citada Norris 1996 6 6 Escassa redução do risco pós AM que pode-se dever a viés metodológico dos estudos
Não citada Cardwell 2012 5 Escasso efeito protetor. Pouca evidência de redução do risco depois de 3 meses de AM ex-
clusivo ou não.
Gerstein 1994 4 AM mantida ao menos por 3 meses reduz o risco.
Patelarou 2012 5 Há alguma evidência do efeito protetor de AM na redução do risco. A falta de AM ou AM
4,75
por pouco tempo constitui um fator de risco.
Hornell 2013 5 Evidência provável do efeito protetor. Evidência limitada do forte efeito da AM prolonga-
da. Permanece sem aclaração se os efeitos da AM são do leite ou da anulação de outros Evidência
alimentos ou a baixa prevalência de infecções na criança AM. inconclusa
DMT2
Citada Owen 2006 6 Evidência consistente de redução do risco na vida adulta.
6
Horta 2007 6 Não conclusões definitivas sobre o efeito de AM a longo prazo e risco de DMT2
Não citada Taylor 2005 6 Escassa evidência e possível efeito de AM por pelo menos 2 meses pode reduzir as taxas de
DMT2
5.5
Hornell 2013 5 Provável evidência do efeito protetor. A evidência forte do efeito de longa duração de AM Evidência
é limitada. nova
Doença celíaca
Citada Akobeng 2006 8 Reduz significativamente o risco. Maior tempo de AM está associado a uma redução maior
8 do risco. Resta saber se AM somente retarda o aparecimento dos sintomas ou se brinda uma
proteção permanente.
Não citada Nash 2003 4 Evidência de efeito protetor no retardo do aparecimento da doença , porém não protege na
adolescência e na vida adulta.
Henriksson 2013 6 Efeito protetor contra o desenvolvimento de DC e se houver AM quando a introdução do
5 glúten reduz pela metade o risco.
Hornell 2013 5 Provável evidencia do efeito protetor, se o glúten for introduzido em pequenas quantidades
durante AM. Carece saber se a proteção é para o aparecimento ou se é proteção permanen- Evidência
te. nova
Doenças cardiovascu-
lares
Citada Martin 2004 6 Ter sido AM não esta associado a mortalidade por DCV, mas há possibilidades de que AM
6
prolongado esteja associado a um aumento de mortes pro DCV
Não citada Hornell 2013 5 Os dados existentes não trazem evidencia de que AM esteja relacionada com toda causa de Evidência
5
morte por DCV nova
 122

Categorias
Tema 1o Autor Ano Amstar Média* Evidências encontradas
Hipertensão
Citada Owen 2003 3 Modesto efeito na redução que não é de importância clinica ou de saúde pública.
Martin 2005 6 Pequena redução da PA e independente do tamanho do estudo. Porém a viés de publicação
5
e de confundimento residuais.
Horta 2007 6 Pequeno e significativo efeito protetor Evidência
Não citada Hornell 2013 5 5 Provável evidência do pequeno efeito redutor. Não efeito na pressão sanguínea da criança. permanece
Leucemia
Citada Kwan 2004 6 AM de curto e longo prazo tem efeito protetor do risco de leucemia linfoblástica e possível
6
efeito em leucemia mieloide
Não citada Martin 2005b 6 Evidência consistente de diminuição do risco de leucemia linfoblástica em crianças AM.
5 Ainda não está claro se a duração de AM influencia ou não. Evidência
Guise 2005 4 Resultados conflitivos em poucos estudos de qualidade não permitem afirmar o efeito. inconclusa
Morte súbita
Citada Hauck 2011 4 4 AM de qualquer duração protege contra morte súbita, se for exclusiva é mais forte o efeito. Evidência
Não citada McVea 2000 7 7 Evidência de redução do risco, porém origem dos dados de baixa qualidade. permanece
Obesidade adulta
Citada Harder 2005 5 Evidência de pequena associação causal. Mais que a exclusividade o prolongamento leva a
uma maior diminuição do risco de obesidade na vida adulta.
Owen 2005a 6 5 Efeito protetor contra obesidade na vida adulta, sem precisão da magnitude do efeito.
Quando ajustados os fatores de confundimento o efeito diminui muito.
Horta 2007 6 Pequeno efeito protetor na prevalência de obesidade, mais que do sobrepeso.
Não citada Hornell 2013 5 Evidência é convincente de que maior duração de AM, exclusivo ou não, está associado a
um efeito protetor contra o excesso de peso e obesidade na infância e adolescência.
Owen 2005b 5 5 Efeito pequeno na redução da média de IMC em sujeitos que foram AM. Esta evidência
não sustenta a indicação de AM com a finalidade de redução de IMC adulta. O aparente Evidência
efeito protetor pode-se dever a efeitos fatores de confundimento. nova
Obesidade pediátrica
Arenz 2004 7 Pequeno e consistente efeito protetor, apesar do viés de publicação e de poucos estudos na
Citada 7
metanálise. Evidência
Não citada Plagemann 2005 2 2 Efeito protetor na redução do risco quando as mães são sadias. permanece

* Média da nota Amstar calculada por grupo de RS citadas ou não citadas

AM: Amamentado(os, a, as), amamentar, amamentação; DCV = doença cardiovascular; DC = doença celíaca; DMT1 = Diabetes mellitus tipo 1;
DMT2 = Diabetes mellitus tipo 2; IMC = índice de massa corporal
 123

5.4 RESULTADO DAS RECOMENDAÇÕES E ANÁLISE DE CITAÇÃO

As buscas por RO resultaram em 164 possíveis documentos, que uma vez lo-
calizados em textos completos, foram selecionados de forma dupla e cega segundo os
critérios detalhados no capítulo da Metodologia. Finalmente 101 RO compuseram o
estudo sendo que 26 eram provenientes do Brasil (Tabela 12), 32 norte-americanas
(Tabela 13), 7 canadenses (Tabela 14) e 36 elaboradas por instituições internacionais
de saúde (Tabela 15).
As datas de publicação das RO vão de 1984 a 2013 sendo que mais da metade
(52,4%) foi publicada nos últimos 5 anos do período. Apenas 10 (9,9%) RO foram
publicadas na década de 90.
Quanto ao tipo, 48 (47,5%) documentos foram classificados como recomenda-
ções; 21 (20,8%) como manuais e material para incluir em livros ou cursos para pro-
fissionais da área de saúde; 19 (18,8%) como declaração de posicionamento da insti-
tuição; 8 (7,9%) como políticas públicas de saúde e 5 (5%) como relatórios de especi-
alistas para embasar decisões de saúde.
Ao fazer uma análise discriminando por grupos, observa-se que a maioria das
RO do Brasil (96%) foram publicadas por instituições do governo (Ministério da Saú-
de) e apenas uma por associação profissional (4%). As RO canadenses foram publica-
das por instituições do governo (28,6%), por associações profissionais (42,8%) ou em
conjunto entre ambas (28,6%). As RO norte-americanas foram publicadas em sua
maioria por associações profissionais (56,3%), e instituições do governo (25%). As
instituições filantrópicas independentes norte-americanas publicaram 15,6% e uma
(3,1%) foi publicada pelo braço estadunidense de uma instituição internacional (Ba-
by-friendly USA). As instituições internacionais de saúde que publicaram RO foram
classificadas em: associações internacionais de profissionais (16,6%), instituição in-
ternacional filantrópica independente (2,8%) e organismos internacionais de saúde
(80,6%) (Tabelas 12-15).
De forma individual a instituição que mais publicou foi a OMS, com 23 do-
cumentos seguida do Ministério da Saúde do Brasil, com 22.
 124

Tabela 12. Características das Recomendações publicadas no Brasil por ordem alfabética
Tipo Tipo No. de Refe- Total RS
Código Instituição Ano Título
Instituição Documento rências Citadas
R072 IBFAN Brasil Rede Internaci- GOV 2009 Alimentação de lactentes e crianças pequenas em situações de emergên- MCL 9 0
onal em Defesa do Direito de cia: manual de orientações para a comunidade, profissionais de saúde e
Amamentar gestores de programas de assistência comunitária
R075 IBFAN Brasil Rede Internaci- GOV 1999 Benefícios do aleitamento materno e importância dos ácidos graxos de R 28 0
onal em Defesa do Direito de cadeia longa
Amamentar

R003 Ministério da Saúde GOV 2009 Saúde da criança: nutrição infantil. Aleitamento materno e alimentação MCL 145 2
complementar
R005 Ministério da Saúde GOV 2002 Guia alimentar para crianças menores de 2 anos R 295 0

R006 Ministério da Saúde GOV 2006 Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação R 287 2
saudável
R081
Ministério da Saúde GOV 2007 Promovendo o aleitamento materno MCL 0 0
R082 Ministério da Saúde GOV 2008 Iniciativa Hospital Amigo da Criança: Modulo 1- Histórico e implemen- MCL 43 2
tação
R083 Ministério da Saúde GOV 2009 Iniciativa Hospital Amigo da Criança: Modulo 2 – fortalecendo e sus- MCL 257 3
tentando a iniciativa Curso para gestores
R084 Ministério da Saúde GOV 2009 Iniciativa Hospital Amigo da Criança: Modulo 3 – Promovendo e incen- MCL 88 1
tivando a amamentação Curso
R085 Ministério da Saúde GOV 2009 Iniciativa Hospital Amigo da Criança: Modulo 4- Auto-avaliação e mo- MCL 5 0
nitoramento do hospital
R086 Ministério da Saúde GOV 2001 Como ajudar as mães a amamentar? MCL 0 0

R088 Ministério da Saúde GOV 2011 Atenção à saúde do recém-nascido v. 1 Capítulos: Aleitamento materno R 33 2
e Dificuldades no aleitamento materno
R089 Ministério da Saúde GOV 2011 Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método canguru MCL 151 0
Manual técnico 2.ed. Mod.3
R089 Ministério da Saúde GOV 2002 Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método canguru: MCL 178 1
manual do curso. Sessão 12. Nutrição do recém-nascido
R090 Ministério da Saúde GOV 2010 Dez passos para uma alimentação saudável: Guia alimentar para crian- R 13 0
ças menores de 2 anos. 2.ed.
R093 Ministério da Saúde GOV 2002 AIDIPI Atenção integrada as doenças prevalentes na infância. Curso MCL 0 0
capacitação. Módulo 5 Aconselhar a mãe ou o acompanhante
 125

Tipo Tipo No. de Refe- Total RS

Código Instituição Ano Título
Instituição Documento rências Citadas
R094 Ministério da Saúde GOV 2004 Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da R 0 0
mortalidade infantil
R097 Ministério da Saúde GOV 2010 Política Nacional de Promoção da Saúde. 3 ed. P 7 0

R114 Ministério da Saúde GOV 2012 Política Nacional de Alimentação e Nutrição P 31 0

R116 Ministério da Saúde GOV 2010 Alimentação e nutrição para as família dos Programa Bolsa família: MCL 7 0
manual para os agentes comunitários de saúde
R126 Ministério da Saúde GOV 2012 Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cap. 9. Alimentação R 65 1
saudável p. 132-156
R128 Ministério da Saúde GOV 1984 Assistência integral à saúde da criança: ações básicas R 11 0

R149 Ministério da Saúde GOV 2013 Estratégia nacional para promoção do aleitamento materno e alimenta- P 0 0
ção complementar saudável no SUS – Estratégia Amamenta e Alimenta
Brasil
R162 Ministério da Saúde GOV ca1986 Aleitamento materno e orientação alimentar para o desmame R 0 0

R080 Ministério da Saúde; Rede GOV 2009 Caderno do Tutor Rede Amamenta Brasil MCL 36 0
Amamenta Brasil
R127 Sociedade Brasileira de Pedia- AP 2012 Manual de Orientação do Departamento de Nutrologia: alimentação do MCL 22 0
tria lactente ao adolescente
D = Declaração; MCL = Material para cursos e livros; P = Política pública; R= Recomendação; RT = Relatório técnico
 126

Tabela 13. Características das RO publicadas nos EUA por ordem alfabética
No. Total
Tipo Tipo
Código Instituição Ano Título de RS
Instituição Documento Citadas
Ref
Academy of Breastfeeding AP 2011 Breastfeeding the late preterm infant (34 0/7 to 36 6/7 weeks gestation): ABM R 0 0
R155
Medicine clinical protocol
Academy of Breastfeeding AP 2010 Non-pharmacologic management of procedure-related pain in the breastfeeding R 53 3
R158
Medicine infant
Academy of Breastfeeding AP 2008 Position on Breastfeeding D 24 1
R016
Medicine
Agency of Health Research GOV 2007 Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries RT 420 16
R032
Quality
American Academy of Fam- AP 2013 Breastfeeding, Family Physicians Supporting (Position Paper) D 164 1
R015
ily Physicians
American Academy of Nurs- AP 2011 The Surgeon General's call to breastfeeding action-policy and practice implica- R 14 0
R038
ing tions for nurses
American Academy of Pedi- AP 2012 Policy on dietary recommendations for infants, children, and adolescents P 36 0
R119
atric Dentistry
American Academy of Pedi- AP 2012 Breastfeeding and the use of Human Milk: policy statement P 151 7
R035
atrics
American Academy of Pedi- AP 2011 Sudden infant death syndrome and other sleep-related infant deaths: Expansion of rec- P 65 1
R133 atrics ommendations for a safe infant sleeping environment
American Academy of Pedi- AP 2008 Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in RT 18 3
R164 atrics infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, and
timing of introduction of complementary food (Cap Breastfeeding)
American College of Nurse- AP 2011 Position statement D 0 0
R034
Midwives
American College of Obste- AP 2007 Breastfeeding: maternal and infant aspects: Special report from ACOG RT 92 0
R002
tricians and Gynecologist

American Dietetic Associa- AP 2009 Position of the American Dietetic Association: promoting and supporting breast- D 141 5
R017
tion feeding
American Heart Association; AP 2012 Breastfeeding health benefits for mother and child: promoting sound lactation D 13 0
R125 American Stroke Associa- policies in the U.S.
tion
American Public Health AP 2013 An update to A Call to Action on Breastfeeding: a fundamental public health is- P 52 2
R060
Association sue
 127

No. Total
Tipo Tipo
Código Instituição Ano Título de RS
Instituição Documento Citadas
Ref
Association of Women's AP 2007 Breastfeeding: Position statement D 0 0
R037 Health, Obstetric and Neo-
natal Nurses
Baby-Friendly USA OI 2010 Baby-Friendly Hospital Initiative Section. Guidelines and evaluation criteria for R 11 1
R040
facilities seeking baby-friendly designation
Centers for Disease Control GOV 2013 The CDC Guide to strategies to support breastfeeding mothers and babies R 90 1
R033
and Prevention
Centers for Disease Control GOV 2005 The CDC guide to breastfeeding interventions R 65 0
R068
and Prevention
Executive Office of the Pres- GOV 2010 Solving the problem of childhood obesity within a generation. Cap. Early child- R 338 3
R045
ident of the United States hood breastfeeding
R027 Institute of Medicine OFI 2011 Early childhood obesity prevention policies R 0 0
National Association of Ne- AP 2009 The use of human milk and breastfeeding in the neonatal intensive care unit: posi- D 59 0
R160
onatal Nurses NANN tion statement
National Association of Pe- AP 2007 NAPNAP position statement on breastfeeding D 10 0
R018
diatric Nurse Practitioners
National Center for Educa- GOV 1997 A review of the medical benefits and contraindications to breastfeeding in the R 142 0
R136 tion in Maternal and Child united states
Health
National Perinatal Associa- AP 2003 Breastfeeding Position Statement D 0 0
R118
tion
R066 National WIC Association OFI 2004 Breastfeeding promotion and support in the WIC Program: position paper D 80 0
U.S. Depart of Health and Hu- GOV 2000 HHS Blueprint for Action on Breastfeeding R 175 2
R019
man Services
U.S. Depart of Health and Hu- GOV 2011 Call to action to support breastfeeding R 298 6
R031 man Services - US Surgeon
General
United States Breastfeeding OFI 2010 Statement on Breastfeeding as critical strategy for obesity prevention D 7 0
R014
Committee
United States Breastfeeding OFI 2002 Benefits of Breastfeeding D 20 4
R022
Committee
United States Breastfeeding OFI 2000 Statement on exclusive breastfeeding R 2 0
R021
Committee
 128

No. Total
Tipo Tipo
Código Instituição Ano Título de RS
Instituição Documento Citadas
Ref
United States Preventive GOV 2008 Primary care interventions to promote breastfeeding: U.S. Preventive Services R 11 0
R061
Services Task force Task force recommendation statement.
AP = Associação ou sociedade de profissionais de saúde; D = Declaração; GOV= Instituição governamental; MCL = Material para cursos e livros; OFI = Organi-
zação filantrópica independente; OI = Organismo internacional; P = Política pública; R= Recomendação; RS = Revisões sistemáticas; RT = Relatório técnico

Tabela 14. Características das RO publicadas no Canadá por ordem alfabética

Código Tipo Tipo No. de Refe- Total SR
Instituição Ano Título
Instituição Documento rências Citadas
R154 Breastfeeding Committee for Canada GOV 2011 The WHO 10 steps to successful breastfeeding (1989) R 17 0
and the interpretation for Canadian practice
R028 Canadian Paediatric Society. Nutrition and Gastro- AP 2012 The Baby-Friendly Initiative: protecting, promot- R 60 2
enterology Committee ing and supporting breastfeeding
R154 Canadian Paediatric Society. Nutrition Committee AP 1995 Nutrition needs and feeding of premature infants R 156 0

R121 Canadian Pediatric Society AP 2005 Exclusive breastfeeding should continue to six R 10 1
month
R140 Health Canada GOV 2004 Exclusive breastfeeding duration 2004 Health R 15 1
Canada Recommendation
R004 Health Canada; Canadian Paediatric Society; Dieti- GOV; AP 2013 Nutrition for healthy term infants: recommenda- R 206 4
tians of Canada; Breastfeeding Committee for Can- tion from birth to six month
ada
R024 Health Canada; Canadian Paediatric Society; Dieti- GOV; AP 2013 Nutrition for healthy term infants: recommenda- R 204 1
tians of Canada; Breastfeeding Committee for Can- tion from six to 24 month
ada
AP = Associação ou sociedade de profissionais de saúde; GOV= Instituição governamental; R= Recomendação
 129

Tabela 15. Características das RO publicas por organismos internacionais por ordem alfabética
Tipo No. de Refe- Total SR
Código Instituição Ano Título
Documento rências Citadas
R057 The Baby-Friendly Hospital Initiative for Neo- 2013 Three guiding principles and ten steps to protect, promote and support R 224 1
natal Wards NEO-BFHI breastfeeding
R151 International Confederation of Midwives 2011 Breastfeeding D 10 0
R138 International Council of Nurses 2013 Position statement Breastfeeding D 9 0
R056 International Lactation Consultant Association 2005 Clinical guideline for the establishment of exclusive breastfeeding R 258 2
R110 International Lactation Consultant Association 2000 Position paper on infant feeding D 283 0
R111 International Lactation Consultant Association 1999 Evidence-based guidelines for breastfeeding management during the R 109 0
first fourteen days
R152 International Pediatric Association 2009 Support for breast feeding from the International Pediatric Associa- D 0 0
tion
R100 Pan American Health Organization 2013 Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term ma- R 147 1
ternal and infant nutrition 2. ed.
R092 Pan American Health Organization 2002 Cuantificación de los beneficios de la lactancia materna: reseña de la evi- R 186 2
dencia
R046 Unicef; WHO; Unesco; UNFPA; UNDP; UN- 2010 Facts for life R 0 0
AIDS; WFP; WB
R030 United Nations Children’s Fund 2009 Baby-Friendly Hospital Initiative Section 3: Breastfeeding promotion MCL 38 1
and support in a Baby-friendly hospital: a 20-hour course for materni-
ty staff
R044 Wellstart International 2013 Lactation management self-study modules Level I 4thed MCL 79 2
R144 World Alliance for Breastfeeding Action - WA- 2008 Protecting, promoting and supporting continued breastfeeding from D 16 0
BA 6-24 + month: issues, politics, policies and action
R050 World Health Organization 2013 Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and R 381 3
young child health and nutrition
R076 World Health Organization 2013 WHO Recommendations on postnatal care of the mother and new- R 120 0
born
R106 World Health Organization 2013 Guidelines on maternal, newborn, child and adolescent health. Rec- R 49 0
ommendations on child health
R107 World Health Organization 2013 Guidelines on maternal, newborn, child and adolescent health. Rec- R 4 0
ommendations on newborn health
R059 World Health Organization 2011 Statement exclusive breastfeeding for six months best for babies eve- D 1 1
rywhere
R102 World Health Organization 2011 Guidelines on optimal feeding on low birth-weight infants in low- R 114 0
and-middle-income countries
 130

Tipo No. de Refe- Total SR

Código Instituição Ano Título
Documento rências Citadas
R007 World Health Organization 2009 Infant and young child feeding: Model chapter for textbooks for med- MCL 192 11
ical students and allied health professionals
R010 World Health Organization 2007 Planning guide for national implementation of the global strategy for R 37 1
infant and young feeding
R103 World Health Organization 2006 Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for es- R 0 0
sential practice 2. Ed.
R135 World Health Organization 2006 Optimal feeding of low-birth-weight infants RT 372 6
R020 World Health Organization 2003 Global strategy for infant and young child feeding R 0 0
R065 World Health Organization 2002 Infant and young child nutrition P 0 0
R132 World Health Organization 2001 Global strategy for infant and young child feeding: The optimal dura- R 0 0
tion of exclusive breastfeeding
R013 World Health Organization 1998 Evidence for the ten step to successful breastfeeding R 228 0
R053 World Health Organization 1997 Breastfeeding: how to support success R 22 0
R049 World Health Organization 1990 Infant feeding: the physiological basis. Chapter 2: Lactation R 149 0
R143 World Health Organization s.d. Essential newborn care course MCL 14 1
R161 World Health Organization; Food and Agricul- 2003 Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas: consulta RT 528 0
ture Organization of the United Nations (WHO- mixta de expertos OMS/FAO (Cap. 4, 5)"
FAO)

R041 World Health Organization; United Nations 2013 Ten step to successful breastfeeding R 0 0
Children’s Fund
R124 World Health Organization; United Nations 2009 Baby-Friendly Hospital Initiative Section 2: Strengthening and sus- MCL 311 6
Children’s Fund taining the Bay-friendly hospital initiative: a course for decision-
makers
R113 World Health Organization; United Nations 2006 Infant and young child feeding counseling: an integrated course 4 v + MCL 40 1
Children’s Fund slides
R055 World Health Organization; United Nations 1993 Breastfeeding counseling: a training course MCL 24 0
Children’s Fund
R054 World Health Organization; United Nations 1989 Protecting, promoting and supporting breast-feeding D 0 0
Children’s Fund
D = Declaração; MCL = Material para cursos e livros; P = Política pública; R= Recomendação; RT = Relatório técnico
 131

Ao analisar as 101 RO selecionadas, foram contabilizadas 8.638 referências dentre as

quais foram identificadas 115 RS (1,3%) que atendiam aos critérios de inclusão. Uma vez ex-
cluídas as duplicadas, restaram 30 RS diferentes (Tabela 5) que representavam 0,35% do total
de referências das RO.
Das 101 RO, 19 (18,8%) não tinham nenhuma referência em seu texto, sendo que des-
tas 9 foram classificadas como recomendações, 5 como declarações, 3 como material para
cursos e livros e 2 como políticas. As 82 restantes possuíam entre 1 e 528 referências. As
classificadas como recomendações foram no total as que tinham mais referências, responsá-
veis por 52% das citações, e também referenciaram 34% das RS citadas. Das RO que tinham
menos referências (entre 1 e 50) 15 eram recomendações, 10 manuais e materiais para cursos
e livros, 9 declarações, 3 políticas e 1 relatório técnico. Foram apenas 16 RO as que tinham
mais de 200 referências (19,8%).
No conjunto das 82 RO que tinham referências, 40 (48,8%) não citaram nenhuma RS
relativa ao tema, sendo que destas 19 eram recomendações, 9 eram declarações de posiciona-
mento da instituição, 7 manuais ou material para cursos e livros para profissionais de saúde, 3
políticas e 2 relatórios técnicos. Dentre as 42 que citaram, 20 eram recomendações, 11 manu-
ais e materiais para cursos e livros, 5 declarações, 3 políticas e 3 relatórios técnicos.
Uma RO emitida por uma instituição governamental dos Estados Unidos(Agency of
Health Research Quality) e classificada como relatório técnico para embasar decisões de saú-
de (R032) foi a que mais citou RS (16), seguida de outra emitida por um organismo internaci-
onal (OMS) e classificada com manual ou material para cursos ou capítulos de livros (R007)
que citou 11 RS. Dezoito RO (21,9%) citaram apenas 1 RS, dentre as quais 1 era política, 3
declarações de posicionamento institucional, 9 recomendações, 5 manuais ou material para
cursos. As demais 22 RO (26,8%) citaram entre 2 e 7 RS.
Quinze RO (18,3%) citaram a mesma RS, que resultou ser a RS mais citada. Destas, 1
RO era política, 2 declarações, 8 manuais ou material para cursos e livros e 4 eram recomen-
dações. Eram 3 do Brasil, 2 do Canadá, 2 dos EUA e 8 de instituições internacionais de saúde.
As RS mais citadas foram as dos pesquisadores Kramer e Kakuma (2002a), sobre o
tempo de duração ótima para amamentação exclusiva, com 15 citações, porém se considera-
das todas as versões e atualizações esta RS foi citada por 22 RO diferentes. As outras RS mais
citadas foram a de Horta et al.(2007), sobre os efeitos a longo prazo da amamentação e a de
Anderson, Johnstone e Remley (1999), sobre desenvolvimento cognitivo e amamentação,
ambas com 12 citações. A RS de Arenz et al. (2004), sobre obesidade e amamentação teve 8
 132

citações. Essas RS obtiveram nota 7, 6, 3 e 7 respectivamente quando avaliadas com Amstar.

As outras 26 RS tiveram entre 1 e 5 citações cada uma, sendo que suas notas foram: 0 (1 RS);
3 (2 RS); 4 (1 RS); 5 (2 RS); nota 6 (11 RS); nota 7 (5 RS) e nota 8 (4 RS) (Tabela 5).
Foram portanto 42 RO (51,2%) que citaram entre 1 e 16 RS relativas ao tema, uma
média de 2,7 RS citadas por RO (das que tinham referências- 115 RS citadas em 42 RO), sen-
do que a moda foi 1 (isto é, 18 ou 42,8% das RO que citaram apenas 1 RS do tema). Porém se
levado em conta o total de RO selecionadas (101), a média é 1,1 RS por RO (115 RS citadas
em 101 RO).
As RO que citaram (42) foram publicadas entre os anos 2000 e 2013, sendo que a
maioria foi publicada em 2013 (9 RO) seguido de 2009 (7 RO). De acordo com esta informa-
ção as RS que poderiam ser citadas por estas RO, deveriam ter sido publicadas até no máximo
2013 ou até 2009. No primeiro caso, e de acordo com as datas de publicação das RS encon-
tradas na revisão, todas menos uma que foi publicada em 2014 (66) teriam a chance de ser
citadas, porém apenas 30 (44,7%) o foram. No segundo caso 45 RS (67,2%) teriam a chance
de serem citadas e somente 28 (41,7%) o foram.
A RO que mais citou (R032) foi publicada em 2007 e as 16 RS citadas por ela abran-
gem o período de 1996-2006. Enquanto que a RS mais citada (KRAMER, M.; KAKUMA,
2002a) publicada em 2002 vem sendo citada desde 2002 até 2013 quase ininterruptamente,
em todas suas versões.
Uma vez que o período de publicação das RO é bastante extenso, e partindo da base
de que na década de 80-90 não se tinha tanta produção de RS, procurou-se analisar se houve
um crescimento quanto à quantidade de RS citadas nas RO. Verificou-se que dentre as 59 RO
que nada citaram a data de publicação começa em 1984, 11 delas anteriores ao ano de 2000,
enquanto que as que citaram, são mais recentes (2000 -2013). Também se observa na tabela
16 que quanto mais recente, maior o número de RO publicadas e maior o número de RS cita-
das. Até o ano de 2007 apenas 21 RS tinham sido citadas em 10 RO, uma média de 2,1 RS
por RO. De 2007 em diante 93 RS foram citadas em 31 RO, média 3 RS por RO (Tabela 16).
 133

Tabela 16. Quantidade de recomendações oficiais citantes por ano, e média de citações.

Quantidade Número de
Ano Média
de RO citações
2000 1 2 2
2002 3 7 2,3
2004 1 1 1
2005 2 3 1,5
2006 3 8 2,6
2007 2 17 8,5
2008 3 6 2
2009 7 27 3,8
2010 3 7 2,3
2011 4 10 2,5
2012 3 10 3,3
2013 9 16 1,7

Ao discriminar por países, se observa que no Brasil as 26 RO selecionadas foram pu-

blicadas entre 1984 e 2013, porém as únicas 8 que citaram RS são mais recentes (2002-2012)
e citaram ao todo 12 RS; estas representam apenas 6 RS diferentes que foram publicadas entre
1999-2007, das quais a mais citada (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999)teve nota
Amstar 3 (qualidade baixa).
As 7 RO canadenses foram publicadas entre 1995 e 2013 e citaram ao todo 9 RS, das
quais 7 eram diferentes e foram publicadas entre 1999-2011, sendo que as duas mais citadas
(ARENZ et al., 2004; KRAMER; KAKUMA, 2002a) tiveram nota Amstar 7 (qualidade mé-
dia).
Das 32 RO publicadas nos EUA entre 1997 e 2013, 15 RO citaram 56 RS, das quais
28 são diferentes e foram publicadas entre 1996-2007, e quatro foram as mais citadas por
igual (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999; GDALEVICH et al., 2001a; OWEN et
al., 2005; HORTA; MARTINEZ; VICTORA, 2007) tiveram nota Amstar 3, 6, 6 e 6 respecti-
vamente (qualidade baixa e média).
O período de publicação das 36 RO das instituições internacionais vai de 1989-2013,
durante o qual 14 RO citaram 38 RS ou 19 RS diferentes, que foram publicadas entre 2002
e2013, sendo que as duas (HORTA; MARTINEZ; VICTORA, 2007; KRAMER; KAKUMA,
2002a) mais citadas tiveram nota Amstar 6 e 7 respectivamente (qualidade média).
 134

Analisando por tipo de documentos observa-se que as RO classificadas como reco-

mendações foram as que mais citaram RS (40), seguidas dos manuais e materiais para cursos
e livros que citaram 29 RS, dos relatórios técnicos que citaram 24 RS, das declarações que
citaram 12 RS e das políticas que citaram 10. No entanto ao verificar a média dessas citações
percebe-se que os relatórios técnicos foram os que mais citaram, uma média de 5 RS por RO,
porém os manuais e materiais para cursos e livros foram mais constantes, uma vez que 52,4%
dos publicados citaram ao menos uma RS.
Outras características das RS citadas foram apresentadas no item 6.2 e na Tabela 2, as-
sim como as características das RO estão nas tabelas 12-15.

(As referências das RS incluídas e excluídas encontra-se nos Apêndices 1 e 2)

 135

6. DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

6.1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA

A avaliação da qualidade de um estudo pode ser entendida como um processo que tra-
ta de estabelecer quão próximo da “verdade” seus achados tem probabilidade de estar e se es-
ses estudos são de relevância para um determinado ambiente, paciente ou grupo (CENTRE
FOR REVIEWS AND DISSEMINATION, 2009). Avaliar a qualidade de um estudo signifi-
ca, de modo geral, levar em consideração os seguintes pontos: a) adequação do projeto aos
objetivos da pesquisa, b) risco de viés, c) escolha da medida do desfecho, d) questões estatís-
ticas, e) qualidade do relato f) qualidade da intervenção e g) possibilidade de generalização
dos resultados (CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION, 2009). A importância
de cada um desses aspectos vai depender do foco e da natureza da avaliação, embora se saiba
que a avaliação da qualidade dos estudos produz melhores níveis de confiança dos achados
científicos (LOHR, 2004). Esta pesquisa avaliou a qualidade metodológica da RS por meio do
uso de uma ferramenta validada (Amstar), para identificar e categorizar os trabalhos científi-
cos que geram evidências e fundamentam as recomendações de saúde, mais especificamente,
as recomendações sobre amamentação e sua repercussão na saúde da criança. Em seguida
 136

buscou conhecer quais dessas revisões eram citadas nas recomendações oficiais de saúde. Os
dois estudos se entrelaçam e os achados podem ser interpretados de forma conjunta.
Os resultados, de modo geral, indicaram que existem ao menos 65 revisões sistemáti-
cas diferentes publicadas sobre o tema no período de janeiro de 1994 a abril de 2014 e que a
qualidade metodológica dessas revisões é essencialmente média, atingindo em sua maioria 6
pontos em 11, que é a pontuação requerida para obter uma qualidade ótima, segundo Amstar.
Entretanto, dentre as 65 RS identificadas somente 30 foram citadas nas RO. Vale ressaltar
que cerca da metade das recomendações foram publicadas entre 2009 e 2013, quando entre
75% e 97% das revisões já se encontravam disponíveis. Uma observação similar foi reportada
por Oxman, Lavis e Fretheim (2007) que destacaram que as recomendações da OMS faziam
pouco uso das RS, prevalecendo a opinião de especialistas como forma de evidência. Dada a
quantidade de citações existentes nas RO avaliadas (mais de 8 mil), e o baixo número de RS
citadas, pode-se deduzir que foram privilegiadas as citações de estudos originais e de outras
recomendações.
Ao elaborar uma RS, os autores investigam todos os estudos que foram publicados ou
que têm resultados disponíveis sobre o tema, avaliam a qualidade e analisam os dados de for-
ma conjunta. Este “controle de qualidade” tem feito com que as RS e metanálises se tornas-
sem os estudos científicos com o melhor nível de evidência para embasar as políticas e as de-
cisões de saúde (COOK; MULROW; HAYNES, 1997; PETTICREW; ROBERTS, 2006;
WATERS et al., 2006).
Contudo, os resultados encontrados mostraram que a adoção de procedimentos de ava-
liação da qualidade metodológica dos estudos incluídos nas RS (item 7 do Amstar) não foi
empregada em mais de 30% das RS identificadas. Mesmo entre as 45 RS que avaliaram, qua-
se a metade (20) não utilizou ferramentas validadas, mas critérios próprios ou citou artigos de
outros autores que haviam empregado seus próprios critérios sem validação. Algumas revi-
sões adotaram os critérios do manual da Cochrane (HIGGINS, 2011), mas nenhuma utilizou o
CONSORT (MOHER et al., 2010) para avaliar estudos randomizados e controlados, ou oS-
TROBE, (VANDENBROUCKE et al., 2014) para avaliar estudos observacionais, ou o CO-
REQ (TONG; SAINSBURY; CRAIGH, 2007), para avaliar a pesquisa qualitativa. Entre as
ferramentas apropriadas utilizadas estão o Critical Appraisal Skills Programme tool
(CASP)(CRITICAL APPRAISAL SKILL PROGRAMME, 2013), os critérios do Centre for
Reviews and Dissemination (UNIVERSITY OF YORK. CENTRE FOR REVIEWS AND
DISSEMINATION, 2009), a Newcastle-Ottawa Scale (NOS) (WELLS et al., 2014)que serve
 137

para avaliar a qualidade dos estudos não randomizados, o Quality Assessment Tool for Quan-
titative Studies (QAT) (EFFECTIVE PUBLIC HEALTH PRACTICE PROJECT, 2009) e o
Amstar (SHEA et al., 2009).
O Amstar também investiga se o resultado da avaliação da qualidade gerou algum tipo
de categorização ou ranking dos estudos incluídos na RS e se este foi levado em consideração
ao formular as conclusões e recomendações (item 8), de modo que, quem lê a RS, esteja in-
formado da qualidade daquela evidência, seus pontos fortes e fracos. Neste estudo observou-
se que entre os que avaliaram a qualidade, 13% não fez esta correlação no relato das conclu-
sões e recomendações, enquanto que entre os que a fizeram, a baixa qualidade detectada nos
estudos não impediu de gerar evidências, conclusões e recomendações, quando o esperado
seria concluir que devido à má qualidade dos estudos, não há evidências disponíveis
(VALAITIS et al., 2000; HENDERSON; ANTHONY; MCGUIRE, 2001; ARENZ et al.,
2004; KLEMENT et al., 2004; KWAN et al., 2004; HORTA et al., 2007; BARCLAY et al.,
2009).
Por outro lado tem que ser destacado que o tema escolhido para realizar o estudo, a
amamentação, possui características particulares que dificultam a produção de evidências por
meio de estudos experimentais. Embora sejam considerados como o tipo de estudo mais efici-
ente para produzir evidências de maior nível (GUYATT et al., 2011b; BESEN; GAN, 2014),
estudos experimentais seriam antiéticos ao expor crianças a outro tipo de alimentação
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Gdalevich e colaboradores ressaltam também
que o principal fator que induz ao viés nos estudos deste tema é inerente à própria prática da
amamentação, pois se trata de uma escolha pessoal da mãe que está sujeita a diversas influên-
cias subjetivas, sociais e culturais que se convertem em fatores de confundimento de difícil
mensuração.
Outro problema apontado é uso de uma definição vaga ou imperfeita dos fenômenos
estudados, o que dificulta a obtenção de homogeneidade nos dados. Estes, por sua vez, são
geralmente obtidos por meio de questionários preenchidos pelos pais, frequentemente sujeitos
ao viés de memória, em caso de ter transcorrido muito tempo desde o período de amamenta-
ção (GDALEVICH et al., 2001).
Desse modo, ao se falar sobre amamentação exclusiva, torna-se difícil determinar ou
saber se realmente foi exclusiva, pois podem ocorrer esquecimento ou mesmo desconheci-
mento de eventos que interromperam a amamentação, por exemplo a internação da criança
após o nascimento.
 138

Por estas razões os estudos observacionais, a despeito de possuírem um menor nível

de evidência devido à sua propensão aos vieses (LOHR, 2004; LEVINE, 2011), foram os
mais prevalentes nas revisões. Isso pode ser observado nesta pesquisa onde somente 5 RS
utilizaram exclusivamente ensaios clínicos randomizados e controlados. Nas demais, os estu-
dos de coorte, caso controle e transversais foram os mais utilizados, sendo que o mais fre-
quente é a combinação desses estudos.
Os itens mais negligenciados na confecção das RS referem-se à declaração das fontes
de financiamento, de possíveis conflitos de interesse e a presença desses itens nos estudos
originais que fizeram parte da revisão (item 11 do Amstar). Quase nenhuma das RS avaliada
(98%) atendeu este item e esse achado são similares aos encontrados por Moher et al. (2007)
onde a falha foi detectada em 40% dos estudos, assim como também foi reportada em outros
estudos (LICHTNER et al., 2014; MA et al., 2012; SHI et al., 2014). O outro item ausente em
83,3% das RS avaliadas foi a elaboração de um protocolo prévio, preferencialmente publicado
ou disponibilizado publicamente (item 1 do Amstar). A ausência desses itens merece uma re-
flexão sobre as razões da maioria das RS ter pontuado negativamente nesses quesitos.
No caso do item 11, segundo os autores do Amstar (SHEA et al., 2009), a inclusão da
fonte de financiamento foi amplamente discutida pela equipe, chegando-se ao consenso da
utilidade de se avaliar este detalhe, pois há estudos comprovando a influência das agências
financiadoras nos resultados e a qualidade de uma pesquisa. No entanto, ao revisar alguns das
principais guias para realização de RS (STROUP, 2000; CENTRE FOR REVIEWS AND
DISSEMINATION; CRD, 2009; LIBERATI et al., 2009; HIGGINS, 2011; THE JOANNA
BRIGGS INSTITUTE, 2014), verificou-se que em relação a esta questão, os guias referem
apenas à necessidade de declarar as fontes financiadoras da RS. Se assim fosse considerado
nesta pesquisa, o resultado obtido pelas RS avaliadas neste item poderia sofrer um leve au-
mento. Embora não se tenha identificado justificativas bem fundamentadas para a decisão dos
autores do Amstar de incluírem este quesito, esta revisão manteve-se fiel ao modelo original
do questionário. Ademais, como o Amstar tem a característica de admitir além da avaliação
total, uma pontuação individual por item, a depender dos objetivos da avaliação, é possível
fazer análises dos resultados com ou sem determinado item. Isto o torna mais flexível, e per-
mite a seleção de uma determinada evidência com base na qualificação de quesitos mais valo-
rizados em detrimentos de outros requisitos.
No caso do item 1, segundo o Amstar, para que seja selecionada a opção “sim”, o es-
tudo deve informar a existência de protocolo prévio, da aprovação por um comitê de ética ou
 139

a publicação dos objetivos da pesquisa. Isto não é frequentemente feito tampouco informado
(MOHER et al., 2007; MA et al., 2012; SHI et al., 2014). A maioria das RS avaliadas apenas
especificou os objetivos e os critérios de inclusão, exceto as revisões Cochrane, sobre as quais
foram publicados os protocolos na base de dados de revisões da Cochrane (CDSR). De fato,
dentre as 11 RS que pontuaram neste quesito, 7 eram da Cochrane. Os autores de RS tem a
possibilidade de registrar suas revisões no sistema Prospero do Reino Unido
(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), no The Joanna Briggs Institute da University of
Adelaide, Austrália (http://joannabriggs.org), ou publicar em recursos das suas instituições,
tais como website ou repositório institucional na internet.
As buscas bibliográficas abrangentes (item 3 do Amstar) tiveram uma presença cons-
tante nas RS avaliadas, como também tem sido reportado por outros trabalhos já publicados
(LICHTNER et al., 2014; MOHER et al., 2007). O item requer que pelo menos 2 bases de
dados sejam utilizadas, que se informe a data em que foram feitas as buscas, as estratégias e
as palavras-chave utilizadas. Porém para pontuar neste quesito é necessário também que se-
jam reportadas buscas complementares, tais como livros, outras revisões e suas listas de refe-
rencias, as referências dos estudos identificados na busca ou a consulta a especialistas da área.
Entretanto, a ênfase nesta parte do processo é frequentemente confundida com a realização da
própria RS, como se a RS fosse apenas uma busca sistemática em bases de dados (GUYATT
et al., 2011b). No caso das buscas complementares em quase 80% dos casos se restringiram a
pesquisar as listas de referências. Este achado destoa do resultado do item 4 do Amstar, que
prevê que sejam realizados esforços para localizar estudos na literatura cinzenta, tais como
anais de eventos, teses e dissertações e registros de ensaios clínicos (p.ex. o Registro Brasilei-
ro de Ensaios Clínicos / Rebec - http://www.ensaiosclinicos.gov.br;o Clinicaltrial.gov sediado
no U.S. National Institutes of Health - https://clinicaltrials.govou o European Union Clinical
Trials Register - ww.clinicaltrialsregister.eu). Em diversos trabalhos esta falha também foi
reportada (LICHTNER et al., 2014; MA et al., 2012). O fato de 71% das RS não terem reali-
zado pesquisas complementares na literatura cinzenta sugere que essas buscas, por apresenta-
rem maior grau de dificuldade, impõem limitações aos revisores e requerem bibliotecários
especialistas (ALPI, 2005; MCGOWAN; SAMPSON, 2005; MCKIBBON, 2006;
MARTÍNEZ-SILVEIRA, 2011) os quais nem sempre são consultados. Em acréscimo, o viés
de publicação (item 10 do Amstar) não foi testado por quase 60% delas, confirmando uma
fraqueza das evidências devido a omissão de dados e, por vezes, de resultados negativos nas
RS, uma vez que este teste mostra a probabilidade de omissão na inclusão de trabalhos. As
 140

implicações de não se fazer teste para viés de publicação quando as buscas foram limitadas às
grandes bases de dados bibliográficos, está em que os resultados positivos tem maiores chan-
ces de serem publicados em periódicos com alto fator de impacto e essas tem maior probabi-
lidade de serem incluídas nas bases MEDLINE, SCOPUS e WoS, e assim se facilitam as ten-
dências ou viés das evidências. Não é raro as RS apresentarem falhas neste quesito
(LICHTNER et al., 2014; MA et al., 2012; MOHER et al., 2007; PETTICREW et al., 1999;
TRICCO et al., 2008)
Um item indispensável em uma RS é o relato ou a apresentação de tabelas com as ca-
racterísticas dos estudos incluídos mas cerca de 10% de RS não atenderam esse quesito do
item 5 do Amstar, fato também relatado por Lichtner e colaboradores (2014)em sua revisão.
No caso da inclusão da lista com as referências dos estudos selecionados e os excluídos, o
que se observou foi que quase a metade das RS (48,5%) não apresentou tais referências. Am-
bas as situações podem ser devidas às limitações impostas pelos periódicos, como por exem-
plo o número de caracteres e de referências, conforme assinalado em alguns trabalhos
(CHALMER; GLASZIOU, 2009; MARTÍNEZ-SILVEIRA et al., 2013).
A heterogeneidade nos desenhos e a forma de utilizar os dados dos estudos originais
não permite que os autores concluam a RS fazendo a metanálise, por isso quase 25% a omiti-
ram, embora, segundo os resultados do item 9 do Amstar, 65% das RS realizou testes para
medir tal heterogeneidade, e dentre as RS citadas, apenas duas reportaram ter achado hetero-
geneidade entre os estudos, resultados parecidos com os obtidos por Lichtner e colaboradores
(2014). Este problema obriga os autores a que, quando a heterogeneidade é confirmada, de-
vam fazer a metanálise apenas com os estudos homogêneos, o que, por vezes, diminui drasti-
camente o número de estudos incluídos, comprometendo a força da evidência. Petticrew e co-
laboradores (1999) relatam em sua pesquisa que 16% das RS terminam em narrativas e 41 %
em metanálise.
Com a qualidade média ou baixa, a maioria das RS identificadas foi produzida no
Reino Unido, Estados Unidos e Canadá, que publicaram 41 das 65 RS. Este dado corrobora os
achados de González de Dios (2004) no qual 92% das RS avaliadas provinham desses países,
e de Austrália, que, por sua vez teve também presença nesta pesquisa entre as RS não citadas.
Dentre as 24 RS restantes, 4 eram provenientes do Brasil, das quais 3 do Rio Grande do Sul e
uma do Rio Grande do Norte.
O reduzido número de temas abordados nas RS avaliadas neste estudo não refletiu o
volume de artigos escritos sobre os mais diversos aspectos da amamentação, cerca de cinco
 141

mil, identificados ao se realizarem as buscas para a revisão. Agrupados por similaridade e in-
terconexão com o auxílio do DeCS, os temas das RS estavam representados em somente 13
grupos, o que sinaliza a escassez de temas investigados e a dispersão e falta de aprofundamen-
to nos achados. Os 65 estudos dispersos em 13 temas, resulta em uma média de apenas 5 RS
por grupo temático o que se mostra insuficiente para reverter o quadro atual de um predomí-
nio de resultados inconclusivos ou contraditórios observados nas RS avaliadas. Esta pesquisa
mostrou que, quando analisado por grupo temático, os resultados das RS não citadas pouco
modificariam as evidências citadas (29%), aportariam resultados contraditórios aos já citados
ou reforçariam os resultados inconclusos (43%), como se visualizado na tabela 11.
Um olhar mais abrangente sobre os grupos temáticos mostra que quatro grandes temas
sobre as repercussões da amamentação nas crianças foram objeto das maioria das investiga-
ções: obesidade, diabetes, hipertensão e colesterol, revelando uma sinergia com as pesquisas
na área de saúde pública (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2011; CENTER FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013)

6.2 ANÁLISE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS CITADAS

A revisão sistemática levada a cabo nesta tese previu que todas as RS localizadas nas
RO seriam incluídas na análise. Desse modo, o estudo exploratório que consistiu na busca e
recuperação das RO sobre o tema da amamentação e suas repercussões na saúde da criança, e
posterior análise de citações, obteve um conjunto de 30 RS citadas.
As características das 30 RS estão descritas nas tabelas 6 e 7. Entretanto, para a análi-
se destes dados, foram considerados apenas os estudos únicos (26), excluindo-se duas RS du-
plicadas e publicadas em diferente meio (KRAMER & KAKUMA, 2004 e SHAH, ALIWA-
LAS, SHAH, 2006), e duas versões atualizadas de um mesmo estudo (KRAMER & KAKU-
MA, 2002a; 2002b).
As dificuldades na confecção de uma RS, como assinalado, extrapolam o uso adequa-
do da metodologia da RS. Uma das limitações mais frequente é a inexistência de estudos pri-
mários que atendam os critérios mínimos de qualidade e especificidade; outras limitações têm
origem nas falhas metodológicas dos estudos originais (KELLY et al., 2001; MIKTON;
BUTCHART, 2009; PETTICREW et al., 1999) que impõem barreiras à produção de evidên-
cias e a heterogeneidade entre os estudos (FLETCHER, 2007). Nesta pesquisa, 53% das RS
citadas reportaram ter encontrado falhas metodológicas importantes nos estudos analisados,
 142

mas somente metade delas fez uma avaliação da qualidade dos estudos. O manejo dos dados
desses estudos pode ter tornado mais evidentes as falhas existentes, segundo foi reportado. A
existência de heterogeneidade foi apontada apenas em 2 RS, entretanto, como 76% das RS
citadas fizeram algum tipo de teste para avaliar a homogeneidade entre os estudos antes de
combinar os dados (segundo item 9 do Amstar), supõe-se que essa dificuldade foi superada de
alguma maneira. Frequentemente opta-se por fazer a análise dos dados agrupando-os por tipo
de estudo realizar a metanálise apenas dos dados homogêneos ou calcular novas medidas a
partir dos dados reportados ou obtidos através da consulta aos autores para contornar a limita-
ção da heterogeneidade dos estudos (CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION,
2009; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Além dos problemas metodológicos encontrados nos estudos que compõem as RS, há
também limitaçõesdas próprias RS, sendo a mais frequente a não realização do ajuste para os
fatores de confundimento, como ocorreu com limitações das citadas, segundo reportado pelos
autores. Outras dificuldades frequentes são a não avaliação do viés de publicação, quando os
testes estatísticos aplicados mostram uma probabilidade maior de omissão de trabalhos não
publicados ou a utilização de trabalhos menores o que pode distorcer ou exagerar as estimati-
vas do tamanho do efeito (MONTORI; IOANNIDIS; GUYAT, 2011) e do viés de seleção,
que sinaliza quando há falhas ou tendência na seleção dos estudos ou mesmo da seleção dos
desfechos para análise. Ambas dificuldades foram reportadas em aproximadamente 10 % das
RS citadas.
Quando observadas as conclusões das RS citadas, viu-se que as evidências podem ser
analisadas a partir do efeito da amamentação na saúde da criança (quadro 4). A associação
entre os aspectos da saúde da criança, que podiam ser vários dentro de um mesmo estudo, e os
efeitos reportados, que podiam ser diferentes, dependendo do estudo, mostrou que há uma
predominância dos efeitos positivos da amamentação (60,7%), trazendo à tona uma realidade
presente na literatura da área de saúde onde é mais comum a publicação de resultados positi-
vos (HOPEWELL et al., 2009; FRANCO; MALHOTRA; SIMONOVITS, 2014). Não obstan-
te, há uma particularidade das RS que permite que, ao fazer um levantamento o agrupamento
dos resultados, as evidências possam ser diferentes daquelas dos estudos originais ou mesmo
tornar mais clara a falta de evidências. Dessa forma, verificou-se que em mais da metade dos
aspectos estudados (53%), os resultados apresentavam efeitos pequenos, baixos, modestos ou
mesmo nenhum efeito, enquanto que em 25% dos aspectos o efeito foi classificado como po-
tencial ou possível, porém sem que se afirme como uma evidência.
 143

6.3 COMPARAÇÃO ENTRE RS CITADAS E NÃO CITADAS

As RS citadas, ainda que em número inferior (30), não se diferenciam em aspectos

substanciais das RS não citadas (37), embora as RS citadas tenham obtido nota de qualidade
média, segundo Amstar, em maior proporção (83,3%), e melhores notas (7 e 8) que as RS não
citadas. As RS não citadas tiveram uma dispersão maior nas notas baixas e altas, concentradas
em torno das notas 5 e 6 (gráfico 3). Ao relacionar as notas obtidas no Amstar ao outro parâ-
metro utilizado para avaliar a qualidade, isto é, saber se nas revisões foram avaliadas a quali-
dade dos estudos originais, observou que 40% das RS citadas e não citadas não fizeram essas
avaliações. Dentre as que realizaram a avaliação da qualidade dos estudos incluídos, as RS
não citadas utilizaram 14 tipos de critérios distintos, dos quais em 5 casos (13%) eram os da
Cochrane. Entre as citadas, apenas 5 tipos de critérios foram empregados, das quais 10 (33%)
usaram os critérios da Cochrane. Acredita-se que a utilização de ferramentas não validadas ou
não específicas para os tipos de estudos incluídos, que como se viu são em sua grande maioria
estudos observacionais, deva-se à dificuldade de utilizar o método ou ao pouco rigor quanto
aos critérios metodológicos (CALLE et al., 2011).
Por outro lado, as RS não citadas tendem a ser mais atuais, sendo que mais da metade
delas foi publicada após o ano de 2009. Esta informação, quando correlacionada às datas de
publicação das RO, mostrou que 54 (78,5%) RO foram publicadas a partir de 2009, o que
aumentaria as probabilidades de RS mais atualizadas serem citadas. Esse fato poderia ser
decorrente do país ao qual pertenciam os autores das RS não citadas e o país de origem das
RO, dado que este estudo analisou apenas RO do Brasil, EUA e Canadá, além das RO de ins-
tituições internacionais de saúde. Porém, o que se observou foi que 76% das RS citadas e 54%
das não citadas provinham, em sua maioria, do Reino Unido, Canadá e EUA. Vale destacar
que entre as RS não citadas, 6 eram oriundas da Austrália, embora nenhuma das citadas fosse
proveniente desse país. Provavelmente isso pode estar relacionado ao crescimento de institui-
ções dedicadas à produção de evidências naquele país, como é o caso do Joana Briggs Institu-
te. No caso do Brasil, que teve apenas 1 RS entre as citadas, apesar de modesto, percebe-se
um aumento na produção, uma vez que foram localizadas 3 RS brasileiras não citadas, o que
de acordo com alguns trabalhos, pode ser resultado do crescimento da publicação de revisões
sistemáticas no país nos últimos anos (MARTÍNEZ-SILVEIRA et al., 2013; ZOLTOWSKI et
al., 2014).
 144

É interessante comparar a temática presente nas RS de amamentação e perceber que

tanto as citadas como as não citadas tiveram um leque bastante limitado e similar de temas.
Estes foram classificados em 13 grupos temáticos, com um número de temas ligeiramente su-
perior entre as não citadas para os assuntos de doenças do sistema imunológico, infecções e
doenças transmissíveis, crescimento e desenvolvimento, morbidade e mortalidade e neoplasi-
as. Por seu turno, as citadas foram proporcionalmente mais numerosas nos temas de obesida-
de e sobrepeso, doenças intestinais, hipertensão e colesterol e inteligência e cognição.
A análise dos temas em cada grupo temático teve o intuito de identificar quais aspec-
tos estavam sendo estudados em relação à amamentação no grupo das citadas e averiguar se
havia, entre as não citadas, estudos que tratassem desses aspectos, pois isso permitiria extrair
algumas considerações sobre as evidências que não tinham sido levadas em conta nas RO.
Foram então identificados 14 assuntos específicos sobre os quais havia em todos os grupos, à
exceção de um grupo, uma ou mais RS recentes que não foram citadas (Tabela 11).
Uma das RS mais citadas nas RO (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999),
que trata do desenvolvimento cognitivo na infância, informou que as crianças amamentadas
têm um desenvolvimento cognitivo 3,16 pontos superior às crianças que tomam fórmula, e o
maior tempo da amamentação estava associado à maior diferença no desenvolvimento cogni-
tivo, sendo que os bebês com baixo peso eram os maiores beneficiários. Porém, em 2013 ou-
tra RS (WALFISCH et al., 2013) avaliou o mesmo fenômeno, reportando que a influência do
leite materno na inteligência e desenvolvimento cognitivo da criança eram devidos aos efeitos
dos fatores de confundimento, tais como “inteligência da mãe” e “fatores socioeconômicos”.
A qualificação segundo Amstar da primeira RS é de 3 pontos e dessa última é de 6. Porém,
também em 2013, Hornell e colaboradores (2013) realizaram uma consistente revisão de vá-
rios aspectos da amamentação na saúde da criança, utilizando revisões sistemáticas e metaná-
lise, assim como estudos originais, identificando que há uma provável evidência do benefício
do leite materno no desenvolvimento cognitivo da criança, embora nem todos os estudos
apontem esse beneficio, mas também nenhum apontou um efeito menor ou negativo quando
comparado à fórmula. Tais circunstâncias, onde as evidências encontradas muitas vezes são
contraditórias, dificultam a tomada de decisões.
O exemplo acima serve para ilustrar os achados desta pesquisa, embora não tenha sido
parte dos objetivos dessa investigação analisar os benefícios da amamentação, mas sim medir
a qualidade metodológica das RS citadas. Daí a razão pela qual foram criadas algumas cate-
 145

gorias para analisar as conclusões ou evidências presentes nas RS não citadas com relação às
RS citadas, cotejando também sua qualificação por meio do Amstar (tabela 11).
Dentre os temas identificados, três apresentaram novas evidências que foram classifi-
cadas como discordantes das reportadas nas RS citadas. Nos estudos sobre asma foi verificado
que 3 revisões (BREW et al., 2011; HORNELL et al., 2013; DOGARU et al., 2014) abordam
este mesmo tema, cuja qualidade variou de 4 a 8, mas que não foram citadas. O outro tema é a
cognição e inteligência, sobre o qual existem duas novas RS publicadas em 2013 (HORNELL
et al., 2013; WALFISCH et al., 2013) que reportaram vieses e inconsistências dos estudos
analisados ou evidencias prováveis e não definitivas, com notas Amstar 5 e 6 respectivamen-
te, mas que também não foram citadas . O terceiro tema é desenvolvimento e crescimento, no
qual o trabalho de Kramer e Kakuma(2002a) é o mais citado em suas diversas versões, porém
duas novas RS (DELGADO; MATIJASEVICH, 2013; HORNELL et al., 2013), cujas notas
Amstar são 5 e 3, não corroboram os resultados anteriores.
Outros temas cuja evidência foi classificada como inconclusa são a dermatite atópica,
a diabetes mellitus tipo 1 e a leucemia. No caso da dermatite atópica, não foram citadas duas
RS (YANG; TSAI; LU, 2009; HORNELL et al., 2013) cujas notas Amstar foram 5 e seus re-
sultados não acharam evidências como para afirmar o efeito. No tema diabetes mellitus tipo 1
identificaram-se 4 RS sobre o tema que não foram citadas, das quais 3 eram mais atuais
(CARDWELL et al., 2012; PATELAROU et al., 2012; HORNELL et al., 2013). Estas RS
com nota Amstar 5 reportaram evidências limitadas que permaneceram sem esclarecimentos.
No tema leucemia, duas RS, com nota Amstar 4 e 6 e publicadas em 2005 (GUISE; AUSTIN;
MORRIS, 2005; MARTIN et al., 2005) não foram citadas, enquanto que a citada foi publica-
da em 2004 (KWAN et al., 2004). As RS não citadas reportaram não haver clareza nas evi-
dências encontradas e, consequentemente, não se poderia afirmar que há efeito.
Os temas cuja evidência permanece similar aos estudos anteriores são colesterol, hi-
pertensão e obesidade pediátrica, com uma RS mais nova não citada em cada caso (OWEN et
al., 2008; HORNELL et al., 2013; PLAGEMANN; HARDER, 2005)e o tema morte súbita
cuja RS não citada (MCVEA; TURNER; PEPPLER, 2000) é mais antiga que a citada.
Em 4 seguintes temas encontraram-se novas evidências: a diabetes mellitus tipo 2 com
duas RS não citadas, mas apenas uma mais atual (HORNELL et al., 2013), a doença celíaca,
com 3 RS não citadas, porém somente duas delas eram mais atuais (NASH, 2003;
HENRIKSSON; BOSTROM; WIKLUND, 2013; HORNELL et al., 2013), a mortalidade por
doenças cardiovasculares, com uma RS mais atual não citada (HORNELL et al., 2013) e obe-
 146

sidade adulta, com duas não citadas e apenas uma mais atual (HORNELL et al., 2013). Um
aspecto a se destacar é que as notas Amstar foram, na média superiores entre as citadas do
que as não citadas.
Houve evidência nova nos 4 seguintes temas: diabetes mellitus tipo 2 com duas RS
não citadas e apenas uma mais atual (HORNELL et al., 2013), doença celíaca com 3 RS não
citadas porém somente duas mais atuais (NASH, 2003; HENRIKSSON; BOSTROM;
WIKLUND, 2013; HORNELL et al., 2013), mortalidade por doenças cardiovasculares com
uma RS mais atual (OWEN et al., 2005; HORNELL et al., 2013)e obesidade adulta com duas
não citadas e apenas uma mais atual (HORNELL et al., 2013). As notas Amstar em média
foram superiores entre as citadas que as não citadas.

6.4 RECOMENDAÇÕES OFICIAIS E ANÁLISE DE CITAÇÃO

As recomendações (RO), embora numerosas e variadas, resultaram mais difíceis de

serem localizadas e selecionadas. As instituições utilizam formatos e canais distintos para
emitirem seus pareceres e orientações acerca das repercussões da amamentação na saúde da
criança e isso fica mais evidente na comparação entre os países. No Canadá, a organização e
publicação desses documentos foi mais centralizada. O Health Canada, que é o departamento
federal responsável pela saúde dos canadenses, em concordância com as principais associa-
ções profissionais canadenses (Canadian Paediatric Society; Dietitians of Canada; Breastfee-
ding Committee for Canada), emitiu uma declaração conjunta na qual as recomendações são
detalhadas e tratam dos diversos aspectos da amamentação, com o intuito de servir de orienta-
ção a todos os profissionais de saúde (HEALTH CANADA et al., 2014).
Nos Estados Unidos, existem muitas instituições profissionais em diferentes campos
da saúde que emitem declarações, recomendações e pareceres o que tornou muito dificultosa a
seleção. Nessa pesquisa foram identificadas 14 diferentes associações profissionais que publi-
caram 18 documentos, e 8 que foram emitidos pelo governo norte-americano. O comitê ame-
ricano em amamentação (United States Breastfeeding Committee) e uma instituição de medi-
cina em amamentação (Academy of Breastfeeding Medicine), além do próprio departamento
de saúde e serviços humanos do governo, são os que aglutinam a maior parte das recomenda-
ções. A tendência a se posicionar perante os temas de saúde fez com que a maior quantidade
dos documentos norte-americanos fossem classificados como “declarações” ou “Position Sta-
tement”.
 147

No Brasil falta uma padronização na emissão e divulgação das recomendações. As

buscas nos canais tradicionais, como base de dados e catálogos não foram frutíferas, e tiveram
que ser acessados sites de instituições, associações e sociedades científicas que poderia estar
relacionadas ao tema, porém o que proporcionou um melhor resultado foram as citações dos
documentos nas RO localizadas. O Ministério da Saúde brasileiro emitiu 24 dos 26 documen-
tos selecionados, mas para saber quais eram os pareceres do Ministério em relação à amamen-
tação foi preciso incluir manuais e material para cursos, que foram os mais numerosos (14).
As publicações que foram classificadas como “recomendações” utilizam o formato de guias e
outros 3 documentos selecionados foram classificados como políticas, porém não houve ne-
nhum material que pudesse ser considerado como declaração ou posicionamento institucional
a respeito do tema.
As instituições internacionais formam o grupo mais numeroso de fontes de RO desta
pesquisa (36). A OMS lidera a emissão de recomendações (24), individualmente ou em parce-
ria com outras instituições como Unicef e FAO, como é de se esperar por ser este o órgão por
excelência dedicado a orientar e marcar pautas da saúde publica no mundo (BURDA;
CHAMBERS; JOHNSON, 2014). Emite também uma multiplicidade de formatos, como pode
ser observado nas tabelas 12-15. Isto tornou difícil a identificação dos documentos, visto que
estes são reproduzidos nos mais diversos países, traduzidos e republicados inúmeras vezes, o
que obrigou a uma análise detalhada para diferenciar um documento novo de uma duplicação.
Os documentos classificados como “recomendações”, por fim, foram a maioria (14). Também
foram selecionados documentos de associações profissionais internacionais da área de enfer-
magem, parteiras e pediatras, e em especial da organização internacional de consultoras no
aleitamento materno (ILCA) que emitiram 2 recomendações e uma declaração selecionadas
para esta pesquisa.
Mais recentemente nota-se uma tendência em produzir recomendações em relação ao
incentivo à amamentação (UNITED STATES DEPARTAMENT OF AGRICULTURE;
SERVICE, 2014) e sobre o apoio de instituições de saúde (CENTER FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2013), mas esses documentos não foram selecionadas para
esta pesquisa. Este fato parece sinalizar que as instituições responsáveis pelo direcionamento
das questões de saúde da criança, acreditam que as evidências em relação aos benefícios e re-
percussões da amamentação já estão mais consolidados e, portanto, não haveria tanta preocu-
pação em produzir recomendações. Todavia, os resultados observados nessa pesquisa colo-
cam em xeque a solidez de tais evidências.
 148

As citações de RS nas RO foram muito reduzidas (0,33% das citações), a despeito da

preocupação com que as recomendações se apoiem em evidências científicas (BURDA;
CHAMBERS; JOHNSON, 2014). Isso não significa, não entanto, que as RO não estejam ba-
seadas em evidências, uma vez que outros trabalhos também geram evidências, mas chama a
atenção que quase 40% delas não citou nenhuma RS.
O relatório técnico da Agency for Health Research and Quality (AHRQ) (IP et al.,
2007) dos Estados Unidos, que verificou as evidências sobre as repercussões da amamentação
na mãe e na criança em países desenvolvidos, foi a RO que mais citou RS (16), embora um
terço destas RS tivesse notas Amstar inferiores a 5. As datas de publicação das RS citadas,
que são em sua maioria posteriores a 2003, podem ser consideradas atuais para a época. O
modelo para capítulo de livro de estudantes e profissionais da saúde, editado em 2009 pela
OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010), citou 11 RS e 8 delas tiveram notas su-
periores a 6. A política sobre amamentação e leite humano da American Academy of Pedia-
trics publicada em 2012 citou 7 RS das quais uma teve nota 8, duas nota 7, duas nota 6, porém
as outras duas foram consideradas de qualidade baixa. Suas datas de publicação vão de 2004 a
2011, e dentre elas duas foram as mesmas citadas pelas RO da AHRQ e pela da OMS, e mais
3 também citadas pela RO da OMS. Com isto percebe-se que a citação das RS permanece em
uma espécie de círculo vicioso, onde duas ou três RS são citadas de forma contínua ao longo
dos anos.
A RS mais citada sobre o tempo de duração da amamentação, editado pela OMS em
2002, (KRAMER; KAKUMA, 2002a), por exemplo, foi citada 15 vezes, sete das quais por
RO da própria OMS, mas também aparece citada em RO do Canadá, dos EUA e do Brasil.
Esta RS vem sendo citada nas RO, em quase todos os anos, desde 2002 . As outras duas RS
mais citadas também não são as mais atuais. A RS de Anderson e colaboradores
(ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999) vem sendo citada em RO desde 2002 e a RS
de Horta e colaboradores (HORTA et al., 2007) foi citada 12 vezes desde 2008, dessas, cinco
em RO publicadas em 2013.
A recorrência de citação dessas RS pode estar relacionada à importância de seus
achados e com o fato de serem as primeiras, ao menos duas delas, a abrangerem diversos as-
pectos dos efeitos da amamentação em um mesmo trabalho. Outra explicação se daria pelo
fato delas terem sido encomendadas pela OMS para gerarem evidências que sustentassem a
recomendação da amamentação em todo o mundo.
O estudo de Anderson e colaboradores (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY,
 149

1999) teve importância por ser a primeira metanálise que relacionou um efeito positivo da
amamentação no desenvolvimento cognitivo das crianças e adolescentes estudados.
A RS de Kramer e Kakuma(2002a) procurou trazer evidências sobre os efeitos da
amamentação exclusiva por seis meses no desenvolvimento e crescimento da criança. A visão
de que o leite materno exclusivo fosse insuficiente para suprir as necessidades nutricionais do
bebê, somada à ideia de que os alimentos dados como complemento são inadequados e passí-
veis de contaminação em muitos países em desenvolvimento colocou em cena o que se deno-
minou do “dilema do desmame”. No início dos anos 2000, as recomendações da OMS e da
Unicef diferiam quanto ao que deveria ser considerado como duração ótima. Enquanto a OMS
recomendava amamentação exclusiva de 4 a 6 meses e logo após introdução de alimentos
complementares, a Unicef não estipulava limites tão claros aconselhando que a amamentação
exclusiva fosse “por mais ou menos 6 meses”. A Academy of Pediatrics, à época, trazia re-
comendações contraditórias em seu manual, pois recomendava o leite materno exclusivo por
seis meses em um dos capítulos e para adiar a introdução de alimentos sólidos até os 4 ou 6
meses, em outro capítulo (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS apud KRAMER;
KAKUMA, 2002a). Diante de tal situação, a OMS encomendou uma RS e com base nas evi-
dências obtidas, tanto a OMS quanto a Unicef emitiram suas recomendações de amamentação
exclusiva por seis meses e continuação da amamentação por dois anos ou mais. Esta revisão
teve ampla divulgação e naquele mesmo ano foi publicada como revisão da Cochrane
(KRAMER, M. S.; KAKUMA, 2002b), porém com uma atualização dos estudos incluídos na
versão original. Posteriormente, essa RS foi republicada em um periódico (KRAMER;
KAKUMA, 2004) e teve duas atualizações - em 2007 (disponível na base da Cochrane até
2009) e em 2012 (KRAMER; KAKUMA, 2009; 2012), onde foram incluídos novos estudos,
mas seus achados não se modificaram substancialmente.
A RS de Horta (2007) surge de um interesse generalizado em verificar os efeitos da
amamentação a longo prazo, ou seja, no desenvolvimento intelectual e na vida adulta, uma
vez que à época um estudo realizado em países de média e baixa renda havia relatado os efei-
tos a curto prazo, especificamente a redução da mortalidade e morbidade por doenças infecci-
osas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000), mas existiam controvérsias sobre as
consequências da amamentação a longo prazo. Esse estudo trouxe evidências que sugeriam
benefícios a longo prazo nos aspectos relativos à hipertensão, colesterol, obesidade, inteligên-
cia e DMT2.
 150

Além dessas RS citadas com maior frequência, verificou-se que alguns temas tiveram
continuidade de pesquisa, gerando novas RS com novas evidências ou resultados discordantes
em relação aos estudos mais antigos (Tabela 11). Partindo-se do pressuposto que as RO pu-
blicadas entre 2012 e 2013 disporiam de um conjunto maior de RS, poder-se-ia esperar que
estas novas evidências tivessem sido incorporadas a essas RO , mas isso não ocorreu. Em sua
maioria, as 12 RO mais atuais citaram RS publicadas entre 1999 e 2007. Apenas uma RS de
2011 é citada uma única vez, enquanto que as 3 RS mais citadas descritas acima aparecem
nessas RO com 5 citações para cada uma delas.
 151

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados deste estudo mostram que as revisões sistemáticas são pouco citadas nas
recomendações, têm qualidade média ou moderada em sua maioria e ainda são insuficientes
para sustentar as evidências. Os assuntos estudados são limitados a poucos temas e as conclu-
sões podem ser discordantes e indefinidas. Poucas RS se converteram em padrão de citação
nas RO, isto é, RS mais frequentemente citadas e por mais tempo nas RO, mas estas não são
as mais atuais e nem conclusivas. Isto talvez explique o fato de haver novas revisões sendo
publicadas sobre tais temáticas nos últimos anos, apesar de não serem citadas. A qualidade
dessas novas RS não parece ter melhorado em relação às citadas, segundo Amstar.
Os efeitos reais da amamentação sobre a saúde da criança são reportados em sua maio-
ria como modestos ou possíveis, em muitos casos devido à falta ou às falhas metodológicas
verificadas nos estudos originais ou às limitações com que se defrontam os autores da RS.
Contudo, as recomendações parecem considerar as evidências existentes como definitivas e
suficientes para recomendar a amamentação em mais de 100 documentos de diferentes tipolo-
gias publicados em três países e por organismos internacionais de saúde. Possivelmente, as
evidências venham das revisões citadas, mas também de muitos outros estudos originais que
podiam estar citados, mas que não foram objeto desta pesquisa.
 152

Para Upshur (2000), as evidências médicas sofrem um continuo processo de atualiza-

ção e mudança que é visto como o processo lógico do avanço científico acompanhado de no-
vas descobertas e os temas amamentação e saúde da crianças não fogem à regra, com evidên-
cias provisórias, incompletas e emergentes.
Dado que a utilização da evidência é colocada como um processo social e político
(Upshur, 2000), a inclusão ou não de uma evidência em recomendações oficiais de saúde po-
de ser devido a questões bem distintas daquelas tradicionalmente supostas quando avaliamos
uma citação.
De acordo com os autores, a citação é uma forma de legitimar o conhecimento anterior
e compromisso ético e moral com quem anteriormente expressou conceitos, ideias e teorias
que influenciaram o autor citante (NICOLAISEN, 2007). MacRoberts e MacRoberts (2010)
apontam que os autores citam apenas partes das suas influências, o que leva a pressupor que
as citadas são consideradas por eles como mais importantes. Citar também pode ser um ato de
persuasão, quando o autor de certa forma manipula os documentos citados para persuadir os
leitores da validade de suas afirmações (GILBERT 1977 apud NICOLAISEN, 2007). Nesta
pesquisa o autor não é uma pessoa, é uma instituição, e quando emite uma recomendação cer-
tamente tem a intenção de influenciar comportamentos, de modo que as citações passam a ser
elementos confirmatórios que auxiliam ao convencimento do público. Como peças de um
quebra-cabeça que reúne vontade política e ciência e que faz parte de um processo decisório
(LOMAS, 2004), as RS citadas, com suas qualidades e deficiências, podem estar cumprindo
um papel bem diferente ao de servir de autêntica prova.
As evidências que se adotam a partir de estudos científicos e passam a fazer parte das
diretrizes, ou das recomendações de saúde tendem a se instituir como verdadeiras. Dessa for-
ma, quando novos trabalhos são publicados, estas afirmações, sem novas revisões, continuam
a ser referenciadas na literatura médica e veiculadas ao público. É o que Ioannodis (2006)
chama de efeito dominó, quando um achado científico aceito leva a que outros novos achados
sejam também aparentemente mais confiáveis. Isto desencadeia uma rede de informações e
práticas que gozam de uma considerável credibilidade, quando avaliadas, poderiam se mostrar
falsas, inúteis ou ultrapassadas (IOANNIDIS, 2006).
Provavelmente muitas destas recomendações fazem um uso simbólico da citação para
legitimar um posicionamento, o qual já foi estabelecido como uma decisão política a priori
(DICKINSON, 2004; DOBBINS et al., 2007a). A citação de uma RS, ao ser identificada a
posteriori como respaldo e justificativa não implica, necessariamente, que os seus achados
 153

sejam exclusiva ou parcialmente confirmatórios ou que sua qualidade esteja acima de um de-
terminado limiar. Não obstante, a OMS declarou que segue atentamente as novas investiga-
ções e que suas diretrizes se atualizam com RS acompanhadas da avaliação da qualidade dos
dados para garantir que estejam baseadas nos melhores dados da pesquisa (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Chama a atenção o fato de um relatório técnico de uma agência do governo dos Esta-
dos Unidos e um modelo para capítulo de livro de estudantes de medicina editado pela OMS
terem sido os documentos que mais citaram as RS deste tema. Isto permite considerar, por um
lado, que um relatório técnico encomendado para reunir a evidência, mais do que nenhum ou-
tro documento, tem necessidade de citar as fontes que analisou, e que, segundo o que foi estu-
dado até aqui, as RS gozam certo privilégio de citação nestes casos. Está claro que outras RO
deveriam ter este mesmo critério, mas declarações e políticas, por exemplo, podem priorizar
citar as recomendações já emitidas e consolidadas, em lugar das RS. Por outro lado, o modelo
para capítulo de livro, como seu próprio nome o diz, segue um formato de literatura conven-
cional, do qual as citações fazem parte indispensável. Apesar de que um livro frequentemente
é um espaço onde são apresentados dados consolidados sobre o tema, e as RS encontradas em
geral não parecem conclusivas, é necessário dar oportunidade aos leitores o aprofundamento e
conhecimento de todo o que se conhece sobre o tema, ainda que permaneçam referenciadas as
controvérsias. Contudo, embora sejam explicáveis estes fatos, avalia-se que o resultado en-
contrado é bastante preocupante pelo fato de que 40 RO não citaram nenhuma RS do tema, e
19 não citaram nada. Além disso 37 RO citaram menos de 5 RS ao todo, e dentre essas RO, 2
também são relatórios técnicos e 19 são recomendações.
Quando a OMS encomendou uma RS sobre a influência da amamentação exclusiva no
crescimento e desenvolvimento das crianças (KRAMER, M.; KAKUMA, 2002a), fez um uso
instrumental (NUTLEY; WALTER; DAVIES, 2007) desse relatório para mudar a recomen-
dação de amamentação exclusiva de 4 para 6 meses, apesar dos achados não serem conclusi-
vos e que se tenha sinalizado a necessidade de novos maiores e melhores estudos. Nas con-
clusões foi apontado que não havia evidência objetiva para a questão sob estudo, que era o
efeito protetor da amamentação exclusiva contra doenças infecciosas em contraposição à ale-
gada insuficiência de leite materno exclusivo, para satisfazer as necessidades energéticas e de
micronutrientes requeridos após o quarto mês de vida. Os autores reportaram que nenhum es-
tudo sugeriu déficit de peso ou estatura em crianças amamentadas exclusivamente até os 6
meses e por outro lado, que os bebês apresentavam menos morbidade por infecção gastroin-
 154

testinal e respiratória. Porém o que se observou foi que nessa RS e suas posteriores atualiza-
ções (KRAMER, M.; KAKUMA, 2009; 2012), foram selecionados dois únicos ECR manti-
dos na sua última versão e categorizados pelos autores como de baixa qualidade e seus dados
referem aos aspectos maternos da amamentação. Os estudos observacionais incluídos, que ao
longo das atualizações foram atingido o máximo de 23 e categorizados como de qualidade
variada, não mudaram as conclusões originais, que permanecem até a última versão baseadas
em 3 deles, para as implicações relativas à infecções gastrointestinais e respiratórias. Os estu-
dos que deram origem a esta evidência foram levados a cabo em Bielorrúsia, Nigéria e Irã. E
definitivamente são estas as evidências mais citadas em todas as recomendações.
Este exemplo também serve para entender que além da provisoriedade, a controvérsia
está presente nesses documentos. Em 2011, um artigo (FEWTRELL et al., 2011) questionou a
recomendação da OMS, bem como a RS que a sustentava, ao citar uma outra revisão de espe-
cialistas encomendada pela European Food Safety Authority, publicada em 2009, que conclu-
iu que na União Europeia a alimentação complementar deveria ser introduzida entre os 4 e
seis meses de vida. As respostas da OMS foram a emissão de uma declaração reafirmando seu
posicionamento a favor da amamentação exclusiva por 6 meses (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011) e de uma coleção especial da Cochrane de RS sobre aleitamento
materno (THE COCHRANE COLLABORATION, 2011).
Diversos trabalhos que avaliaram RS têm resultados parecidos no tocante à qualidade
desses estudos (SEQUEIRA-BYRON et al., 2011; TRICCO et al., 2008; ZOLTOWSKI et al.,
2014), o que faz pensar por um lado, que os achados nesta tese refletem uma situação já co-
nhecida na literatura, mesmo que esteja abordando outro tema. E por outro lado, permite re-
fletir sobre a utilidade de ferramentas como o Amstar. O Amstar tem sido utilizado em estu-
dos internacionais (MARTEL et al., 2012; MIKTON; BUTCHART, 2009; MONASTA et al.,
2010; SEQUEIRA-BYRON et al., 2011), e em alguns estudos brasileiros (BESSA-
NOGUEIRA; VASCONCELOS; NIEDERMAN, 2008; ZOLTOWSKI et al., 2014), mostran-
do ser eficiente para seu propósito. Isto permite concluir que, de acordo aos resultados obtidos,
as RS não estão atendendo aos critérios de qualidade, ou, ao menos seu relato não está refle-
tindo uma qualidade ótima.
Alguns itens estão frequentemente presentes nas RS, e outros frequentemente ausentes.
A busca em bases de dados, por exemplo, é uma etapa que aparece bem relatada em uma
grande quantidade de RS avaliadas. Entretanto, esta ferramenta não permite saber se essas
buscas foram bem efetuadas, sendo comum as pesquisas que apontam falhas e dificuldades na
 155

busca dos estudos originais (SAMPSON; MCGOWAN, 2006; SAMPSON et al., 2009), na
utilização de estratégias (RELEVO, 2012) e a necessidade de integrar peritos em buscas às
equipes de RS, tais como os bibliotecários (MCKIBBON, 2006; DUDDEN; PROTZKO,
2011; MARTÍNEZ-SILVEIRA, 2011). Em um estudo anterior foi realizada uma avaliação
das revisões sistemáticas publicadas em periódicos brasileiros (MARTÍNEZ-SILVEIRA et al.,
2013) no qual a metade das RS não pontua nesse quesito. Em ambos os trabalhos é possível
afirmar que o título “revisão sistemática” foi dado a diversos trabalhos que realizaram apenas
a busca seguindo uma sistematização parecida com a da RS e relatada de forma sistemática.
Porém, o restante da metodologia não se ajusta ao método propriamente dito. Estes estudos
posteriormente tiveram que ser excluídos ou obtiveram notas muito baixas.
Por último ressalta-se que as RO foram difíceis de identificar e demandaram um traba-
lho prévio exaustivo, uma vez que não foi localizado um estudo publicado que categorizasse
ou definisse qual o formato de uma recomendação de saúde. Pelo contrário o formato resultou
ser bastante variado, e a partir da definição de guidelines da OMS (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2012) se decidiu quais seriam os documentos selecionados. Esta etapa
permitiu uma reflexão sobre a forma de comunicação entre as instituições que tem um papel
norteador para a grande massa de profissionais de saúde, nos diferentes países analisados. E,
de forma geral, se percebeu que não há um consenso e nem um formato estabelecido, não há
uma hierarquia claramente definida, e em princípio, qualquer instituição associação ou enti-
dade pode emitir seu parecer sobre o tema. Mas na verdade o que se observa é que a maioria
tende a citar e replicar as recomendações da OMS, embora isto não tenha sido especificamen-
te investigado neste estudo.
O pressuposto de que as RO se utilizam das RS como fontes de evidências e de que is-
to ficaria claro ao analisar as citações não foi confirmado nesta pesquisa. Isto não ocorre por-
que 4 RS se mostraram frequentemente citadas, enquanto que as outras foram muito pouco
citadas ou não citadas.
Finalmente reconhece-se que esta pesquisa tem suas limitações especialmente no to-
cante à avaliação que se restringe à forma de apresentação da revisão sistemática, e de que as
evidências foram verificadas no relato da discussão e conclusões com base nos termos esco-
lhidos pelos autores dos artigos. Quando analisadas as citações nas RO não foi especificamen-
te estudado o momento da citação no texto, mas apenas a existência da citação na lista de re-
ferências. Outras análises podem complementar estes achados, como por exemplo uma verifi-
cação das demais citações nas RO, buscando um padrão de citação, que junto desta pesquisa
 156

poderia configurar o que vislumbramos como um circulo de repetições e desdobramento de

uma mesma evidência.
De diversas formas ficou evidenciada a importância e o valor de se fazer uma RS, mas
essa prática precisa evoluir, e ao ser simultaneamente rigorosa e relevante ter um maior po-
tencial de informar à política e influenciar melhores decisões de saúde da população. Por isso
recomenda-se que guias e manuais de reconhecida validade sejam consultados para a confec-
ção de RS, e que ferramentas validadas sejam utilizadas para avaliar os estudos a serem inclu-
ídos e as RS a serem publicadas e/ou utilizadas como evidências. Por fim recomenda-se um
cuidado muito especial com o relato da pesquisa para que as pontuações reflitam melhor sua
qualidade. Enquanto que as RO precisariam fazer mais notórios os processos que levam a ins-
tituir e transformar evidências em recomendações.
Nestas últimas linhas quero deixar claro que também sou uma mãe que amamentou 3
filhas por mais de 6 meses a cada uma, e que independente de evidências científicas e revi-
sões sistemáticas sei que há algo mais no ato de amamentar que faz felizes mães e filhos, e
por isso pode e deve ser recomendada, mesmo porque nenhuma evidência sobre prejuízos da
amamentação foi encontrada.
 157

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systematic review. Pediatrics, v. 110, n. 3, p. 597-608, 2002.

56. PATELAROU, E. et al. Current evidence on the associations of breastfeeding, infant

formula, and cow's milk introduction with type 1 diabetes mellitus: A systematic
review. Nutrition Reviews, v. 70, n. 9, p. 509-519, 2012.

57. PLAGEMANN, A.; HARDER, T. Breast feeding and the risk of obesity and related
metabolic diseases in the child. Metabolic Syndrome and Related Disorders, v. 3, n.
3, p. 222-232, 2005.

58. QUIGLEY, M. A. et al. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or
low birth weight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 4, p.
Cd002971, 2007.

59. SHAH, P. S.; ALIWALAS, L.; SHAH, V. Breastfeeding or breastmilk to alleviate

procedural pain in neonates: a systematic review. Breastfeed Medicine, v. 2, n. 2, p.
74-82, 2007.

60. SHAH, P. S.; ALIWALAS, L. I.; SHAH, V. Breastfeeding or breast milk for
procedural pain in neonates. The Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 3, p.
Cd004950, 2006.

61. SHAH, P. S. et al. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 12, p. Cd004950, 2012.

62. TAYLOR, J. S. et al. A systematic review of the literature associating breastfeeding

with type 2 diabetes and gestational diabetes. The Journal of the American College
of Nutrition, v. 24, n. 5, p. 320-326, 2005.

63. VALAITIS, R. et al. A systematic review of the relationship between breastfeeding

and early childhood caries. Canadian Journal of Public Health, v. 91, n. 6, p. 411-
417, 2000.

64. WAIDYATILLAKE, N. T. et al. The impact of breastfeeding on lung development

and function: a systematic review. Expert Review of Clinical Immunology, v. 9, n.
12, p. 1253-1265, 2013.

65. WALFISCH, A. et al. Breast milk and cognitive development-the role of confounders:
a systematic review. British Medical Journal Open, v. 3, n. 8, p., 2013.
 179

66. WANG, K. L. et al. Breastfeeding and the risk of childhood hodgkin lymphoma: a
systematic review and meta-analysis. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,
v. 14, n. 8, p. 4733-4737, 2013.

67. YANG, Y. W.; TSAI, C. L.; LU, C. Y. Exclusive breastfeeding and incident atopic
dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort
studies. British Journal of Dermatology, v. 161, n. 2, p. 373-383, 2009.
 180

APÊNDICE B - Referências dos estudos excluídos da RS

1. AGUIAR, H.; SILVA, A. I. Aleitamento materno: a importancia de intervir. Acta

Medica Portuguesa, v. 24, Suppl 4, p. 889-896, 2011.

2. BALABAN, G.; SILVA, G. A. Efeito protetor do aleitamento materno contra a

obesidade infantil. Jornal de Pediatr (Rio de Janeiro), v. 80, n. 1, p. 7-16, 2004.

3. BICK, D. The benefits of breastfeeding for the infant. British Journal of Midwifery,
v. 7, n. 5, p. 312-319, 1999.

4. DAS, U. N. Breast-feeding has little effect on blood pressure in later life. Evidence-
Based Healthcare, v. 8, n. 3, p. 145-147, 2004.

5. DUNCAN, J. M.; SEARS, M. R. Breastfeeding and allergies: time for a change in

paradigm? Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, v. 8, n. 5, p. 398-
405, 2008.

6. ELSOM, R.; WEAVER, L. Does breastfeeding beyond one year benefit children?
Fetal and Maternal Medicine Review, v. 11, n. 3-4, p. 163-174, 1999.

7. FILTEAU, S. M. Role of breast-feeding in managing malnutrition and infectious

disease. Proceedings of the Nutrition Society, v. 59, n. 4, p. 565-572, 2000.

8. GOLDING, J.; EMMETT, P. M.; ROGERS, I. S. Gastroenteritis, diarrhoea and breast

feeding. Early Human Development, v. 49, n. Suppl., p. S83-S103, 1997.

9. GOLDING, J.; ROGERS, I. S.; EMMETT, P. M. Breast feeding: benefits and hazards.
Methodology and summary of results. Early Human Development, v. 49, Suppl., p.
S1-S6, 1997.

10. HANSON, L. A. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active

immunity. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, v. 81, n. 6, p. 523-533; quiz
533-524, 537, 1998.

11. HEINIG, M. J.; DEWEY, K. G. Health advantages of breast feeding for infants: a
critical review. Nutrition Research Reviews, v. 9, n. 1, p. 89-110, 1996.

12. JACKSON, R. L. Long-term consequences of suboptimal nutritional practices in early

life: some important benefits of breast feeding. Pediatric Clinics of North America,
v. 24, n. 1, p. 63-70, 1977.

13. JAIN, A.; CONCATO, J.; LEVENTHAL, J. M. How good is the evidence linking
breastfeeding and intelligence? Pediatrics, v. 109, n. 6, p. 1044-1053, 2002.
 181

14. LEITE, A. M.; CASTRAL, T. C.; SCOCHI, C. G. S. Pode a amamentação promover

alívio da dor aguda em recém-nascidos? Revista Brasileira de Enfermagem, v. 59, n.
4, p. 538-542, 2006.

15. LOLAND, B. F.; BAERUG, A. B.; NYLANDER, G. Morsmelk, immunrespons og

helseeffekter. Tidsskrift for den Norske legeforening, v. 127, n. 18, p. 2395-2398,
2007.

16. MATHESON, M. C.; ALLEN, K. J.; TANG, M. L. K. Understanding the evidence for
and against the role of breastfeeding in allergy prevention. Clinical and
Experimental Allergy, v. 42, n. 6, p. 827-851, 2012.

17. MERTENS, K.; VANDENPLAS, Y. Een kritische kijk op borstvoeding. Beschermt

moedermelk voor latere atopie: feit of fictie? Tijdschrift voor Geneeskunde, v. 54, n.
3, p. 147-154, 1998.

18. ODDY, W. H.; PEAT, J. K. Breastfeeding, asthma, and atopic disease: an epidemiolo-
gical review of the literature. Journal of Human Lactation, v. 19, n. 3, p. 250-261,
2003.

19. OWEN, C. G.; WHINCUP, P. H.; COOK, D. G. Breast-feeding and cardiovascular

risk factors and outcomes in later life: evidence from epidemiological studies. The
Proceedings of the Nutrition Society, v. 70, n. 4, p. 478-484, 2011.

20. PEREIRA, P. F.; ALFENAS RDE, C.; ARAUJO, R. M. Does breastfeeding influence
the risk of developing diabetes mellitus in children?: a review of current evidence.
Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), v. 90, n. 1, p. 7-15, 2014.

21. RADTKE, J. V. The paradox of breastfeeding-associated morbidity among late

preterm infants. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, v. 40, n.
1, p. 9-24, 2011.

22. RIBEIRO, N. M.; RIBEIRO, M. A. Breastfeeding and early childhood caries: a

critical review. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), v. 80, n. 5, Suppl, p. S199-210,
2004.

23. ROJAS G., P.; CAUSSADE L., S. Influencia de la lactancia materna sobre la
prevalencia de asma. Pediatr al día, v. 20, n. 1, p. 8-9, 2004.

24. SEGURA, A. M. et al. Influencia de la lactancia materna exclusiva o alimentación

temprana con formula sobre las enfermedades durante la niñez: parte II. Revista de la
Asociación Colombiana de Alergia, Asma e inmunología, v. 11, n. 3, p. 95-111,
2002.

25. SILVA, D. R. N. D.; SCHNEIDER, A. P.; STEIN, R. T. O papel do aleitamento

materno no desenvolvimento de alergias respiratórias. Scientia Medica, v. 19, n. 1, p.
35-42, 2009.
 182

26. STERLING, L. M.; RICHARDSON, J.; ELLIS, M. Does breastfeeding protect against
viral gi infections in children <2 years old? Journal of Family Practice, v. 52, n. 10,
p. 805-806, 2003.

27. TURCK, D. Later effects of breastfeeding practice: the evidence. Nestlé Nutrition
Workshop Series Pediatric Program, v. 60, p. 31-42, 2007.

28. UHARI, M.; MANTYSAARI, K.; NIEMELA, M. A meta-analytic review of the risk
factors for acute otitis media. Clinical Infectious Diseases, v. 22, n. 6, p. 1079-1083,
1996.

29. WEISS, R.; SHEHADH, N.; ETZIONI, A. [Breast feeding and the neonatal immune
system]. Harefuah, v. 136, n. 11, p. 901-905, 1999.

30. WHO COLLABORATIVE STUDY TEAM ON THE ROLE OF BREASTFEEDING

ON THE PREVENTION OF INFANT MORTALITY. Effect of breastfeeding on
infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a
pooled analysis. Lancet, v. 355, n. 9202, p. 451-455, 2000.

31. WIJNDAELE, K. et al. Determinants of early weaning and use of unmodified cow's
milk in infants: a systematic review. Journal of the American Dietetic Association,
v. 109, n. 12, p. 2017-2028, 2009.

.
 183

ANEXO 1 – Questionário Amstar original

AMSTAR – a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews.

1. Was an 'a priori' design provided?
The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of □ Yes
the review. □ No
□ Can't answer
Note: Need to refer to a protocol, ethics approval, or pre-determined/a priori published □ Not applicable
research objectives to score a “yes.”

2. Was there duplicate study selection and data extraction?

There should be at least two independent data extractors and a consensus procedure for □ Yes
disagreements should be in place. □ No
□ Can't answer
Note: 2 people do study selection, 2 people do data extraction, consensus process or one □ Not applicable
person checks the other’s work.

3. Was a comprehensive literature search performed?

At least two electronic sources should be searched. The report must include years and
databases used (e.g., Central, EMBASE, and MEDLINE). Key words and/or MESH terms
must be stated and where feasible the search strategy should be provided. All searches □ Yes
should be supplemented by consulting current contents, reviews, textbooks, specialized □ No
registers, or experts in the particular field of study, and by reviewing the references in □ Can't answer
the studies found. □ Not applicable

Note: If at least 2 sources + one supplementary strategy used, select “yes” (Cochrane
register/Central counts as 2 sources; a grey literature search counts as supplementary).

4. Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion

criterion?
The authors should state that they searched for reports regardless of their publication
type. The authors should state whether or not they excluded any reports (from the □ Yes
systematic review), based on their publication status, language etc. □ No
□ Can't answer
Note: If review indicates that there was a search for “grey literature” or “unpublished □ Not applicable
literature,” indicate “yes.” SIGLE database, dissertations, conference proceedings, and
trial registries are all considered grey for this purpose. If searching a source that contains
both grey and non-grey, must specify that they were searching for grey/unpublished lit.

5. Was a list of studies (included and excluded) provided?

□ Yes
A list of included and excluded studies should be provided.
□ No
□ Can't answer
Note: Acceptable if the excluded studies are referenced. If there is an electronic link to
□ Not applicable
the list but the link is dead, select “no.”

6. Were the characteristics of the included studies provided?

In an aggregated form such as a table, data from the original studies should be provided
□ Yes
on the participants, interventions and outcomes. The ranges of characteristics in all the
□ No
studies analyzed e.g., age, race, sex, relevant socioeconomic data, disease status,
□ Can't answer
duration, severity, or other diseases should be reported.
□ Not applicable

Note: Acceptable if not in table format as long as they are described as above.
 184

7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented?
'A priori' methods of assessment should be provided (e.g., for effectiveness studies if the
author(s) chose to include only randomized, double-blind, placebo controlled studies, or
allocation concealment as inclusion criteria); for other types of studies alternative items
□ Yes
will be relevant.
□ No
□ Can't answer
Note: Can include use of a quality scoring tool or checklist, e.g., Jadad scale, risk of bias,
□ Not applicable
sensitivity analysis, etc., or a description of quality items, with some kind of result for
EACH study (“low” or “high” is fine, as long as it is clear which studies scored “low” and
which scored “high”; a summary score/range for all studies is not acceptable).

8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in

formulating conclusions?
The results of the methodological rigor and scientific quality should be considered in the
□ Yes
analysis and the conclusions of the review, and explicitly stated in formulating
□ No
recommendations.
□ Can't answer
□ Not applicable
Note: Might say something such as “the results should be interpreted with caution due to
poor quality of included studies.” Cannot score “yes” for this question if scored “no” for
question 7.

9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate?

For the pooled results, a test should be done to ensure the studies were combinable, to
assess their homogeneity (i.e., Chi-squared test for homogeneity, I2). If heterogeneity □ Yes
exists a random effects model should be used and/or the clinical appropriateness of □ No
combining should be taken into consideration (i.e., is it sensible to combine?). □ Can't answer
□ Not applicable
Note: Indicate “yes” if they mention or describe heterogeneity, i.e., if they explain that
they cannot pool because of heterogeneity/variability between interventions.

10. Was the likelihood of publication bias assessed?

An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g.,
funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, □ Yes
Hedges-Olken). □ No
□ Can't answer
Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that □ Not applicable
publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included
studies.

11. Was the conflict of interest included?

Potential sources of support should be clearly acknowledged in both the systematic □ Yes
review and the included studies. □ No
□ Can't answer
Note: To get a “yes,” must indicate source of funding or support for the systematic □ Not applicable
review AND for each of the included studies.

Shea et al. BMC Medical Research Methodology 2007 7:10 doi:10.1186/1471-2288-7-10

Additional notes (in italics) made by Michelle Weir, Julia Worswick, and Carolyn Wayne based on conversations with
Bev Shea and/or Jeremy Grimshaw in June and October 2008 and July and September 2010.
 185

ANEXO 2 – Parecer do Comité de Ética em Pesquisa