Monografia

2016/2017
Ivo Paulo Ramos Sá Marques

ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar
Obstrutiva Crónica) – Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.
ACOS (Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Overlap Syndrome) – Reflection on Diagnosis and Treatment.
março, 2017
Ivo Paulo Ramos Sá Marques
ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar
Obstrutiva Crónica) – Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.
ACOS (Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Overlap Syndrome) – Reflection on Diagnosis and Treatment.
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Pneumologia
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Henrique José Correia Queiroga
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Arquivos de Medicina
março, 2017
ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) –
Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.
ACOS (Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome) –
Reflection on Diagnosis and Treatment.
Ivo Sá Marques1, Henrique Queiroga2,3
1
Aluno do sexto ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
2
Assistente Hospitalar Sénior de Pneumologia, Hospital São João, Porto, Portugal
3
Professor auxiliar do Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
Porto, Portugal
Correspondência:
Ivo Sá Marques
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal
E-mail: sa.marques.ivo@gmail.com
Título para cabeçalho:
ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) – Reflexão sobre
Diagnóstico e Tratamento.
1
ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) –
Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.
Resumo
A síndrome da sobreposição Asma-DPOC (ACOS) é usada para descrever doentes com
diagnóstico e/ou características de Asma e DPOC, termo que surgiu para simplificar a classificação dos
doentes num fenótipo que melhor descreve as suas características. Doentes de ACOS sofrem
exacerbações mais graves e frequentes, declínio da função respiratória mais rápido, maior morbilidade
e pior qualidade de vida do que aqueles que apresentam Asma ou DPOC isoladas. A prevalência
aumenta com a idade, é superior no género feminino e representa aproximadamente 20% dos doentes
com doença respiratória obstrutiva. Este trabalho visa uma reflexão da importância de ACOS como
“nova” entidade, suas características clínicas mais relevantes e tratamento.
Foi efetuada uma pesquisa de artigos na base de dados Pubmed em julho de 2016, utilizando os
termos “(ACOS) OR (asthma – chronic obstructive pulmonar disease overlap syndrome) OR (asthma -
COPD overlap syndrome)”, tendo sido selecionados 38 artigos para a realização desta monografia.
Historicamente a Hipótese Holandesa, que sustentava a origem comum de Asma e DPOC, gerou
controvérsia, levando investigadores e empresas farmacêuticas a excluir doentes com características de
sobreposição dos ensaios clínicos. Surgiram três razões para o emergir de ACOS: a necessidade de
integrar os doentes em ensaios clínicos, o diagnostico e identificação dos mecanismos de
desenvolvimento de DPOC.
ACOS é caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo e identificada na prática clinica
por várias características normalmente associadas quer a Asma quer a DPOC. Esta definição é limitada,
uma vez que não reconhece os diferentes níveis de sobreposição entre Asma e DPOC. A possibilidade
de ACOS não ser uma única entidade, mas sim um conjunto de diferentes fenótipos clínicos, levou a
2
que autores sugerissem que o termo “síndrome” fosse descartado e focar nos fenótipos da doença ou no
seu tratamento.
Nos doentes de ACOS, a extensão da contribuição dos mecanismos subjacentes das duas doenças pode
diferir significativamente entre os indivíduos principalmente pela predisposição genética, exposição
ambiental, condição inicial e evolução da história natural de cada doente. Na TC de alta resolução do
tórax, doentes com ACOS apresentam um maior aprisionamento de gás, menos enfisema e maior
espessura da parede brônquica quando comparados com doentes com DPOC. De forma semelhante aos
doentes com Asma ou com DPOC, o aumento da fibrose da parede da via aérea é encontrada em doentes
de ACOS.
A recomendação GINA/GOLD é uma abordagem progressiva em cinco categorias:
reconhecimento da doença da via aérea, definir ACOS, confirmação por espirometria, iniciar terapêutica
e se necessário, encaminhamento para investigações especializadas. Outras abordagens diagnósticas têm
sido sugeridas. Um comité de especialistas da Europa Ocidental, América do Norte e Asia criou um
consenso que considera que os doentes precisam de cumprir três critérios major e um critério minor para
serem diagnosticados com ACOS. O GINA/GOLD aconselha iniciar a abordagem terapêutica com
corticoterapia inalada e adição de beta agonista de longa ação ou anti muscarínico de longa ação. Os
doentes devem também iniciar outras terapêuticas comuns da doença obstrutiva crónica. Ao iniciar o
tratamento deve aconselhar-se o doente sobre a minimização da exposição a fatores de risco, como o
tabagismo e alergénios. Nos doentes mais graves, o uso da terapia tripla pode ser considerado.
Muitos autores sugerem que é prematuro a introdução da designação de uma doença como
ACOS sem mais evidências disponíveis e que será melhor caracterizar o mais detalhada e
completamente possível estes doentes a fim de permitir ao médico um tratamento mais individual e
dirigido a cada doente, obtendo assim uma melhor resposta.
Palavras chave: ACOS; Asma; DPOC; Síndrome de Sobreposição.
3
Abstract
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is used to describe patients with diagnosis and/or
characteristics of Asthma and COPD, a term that emerged to simplify the classification of patients into
a phenotype that best describes their characteristics. ACOS patients experience more severe and frequent
exacerbations, faster respiratory function decline, increased morbidity and worse quality of life than
those with asthma or COPD alone. The prevalence increases with age, is higher in the female gender
and represents approximately 20% of patients with obstructive respiratory disease. This paper aims to
reflect on the importance of ACOS as "new" entity, more relevant clinical features and treatment.
An article search was performed in the Pubmed database in July 2016 using the terms "(ACOS)
OR (asthma - chronic obstructive pulmonary disease overlap) OR (asthma - COPD overlap syndrome),
concluding with a selection of 38 articles for this monograph.
Historically the Dutch Hypothesis, which supported the common origin of Asthma and COPD,
has generated controversy, prompting researchers and pharmaceutical companies to exclude patients
with overlapping characteristics of clinical trials. Three reasons appeared for the emergence of ACOS:
the need to integrate patients into clinical trials, diagnosis and to identify the mechanisms for the
development of COPD.
ACOS is characterized by the limitation of persistent airflow and is identified in clinical practice
by features it shares with both Asthma and COPD. This definition is limited as it does not recognize the
different levels of overlap between Asthma and COPD. This possibility of ACOS not being a single
entity, but a set of different clinical phenotypes led authors to suggest that the term "syndrome" be
discarded and to focus on phenotypes of the disease or its tractable traits.
In ACOS patients, the extent of the contribution of the underlying mechanisms of the two
diseases may differ significantly among individuals mainly due to genetic predisposition, environmental
exposure, initial condition, and evolution of each patient's natural history. On high-resolution CT of the
thorax, ACOS patients have a higher gas trap, less emphysema, and greater wall thickness of the bronchi
4
when compared to patients with COPD. Similar to patients with asthma or COPD, increased airway wall
fibrosis is found in ACOS patients.
The GINA / GOLD recommendation is a progressive approach in 5 categories: recognition of
airway disease, defining ACOS, confirmation by spirometry, initiating therapy and if necessary, referral
to specialized investigations. Other diagnostic approaches have been suggested. A committee of experts
from Western Europe, North America and Asia has created a consensus that patients need to meet three
major criteria and one minor criterion to be diagnosed with ACOS. GINA / GOLD advises to initiate
the therapeutic approach with inhaled corticosteroid therapy and the addition of long-acting beta agonist
or long-acting anti muscarinic. Patients should also initiate common therapies for chronic obstructive
disease. At the start of the treatment, the patient should be advised to minimize exposure to risk factors
such as smoking and allergens. In more severe patients, the use of triple therapy may be considered.
Many authors suggest that it is premature to introduce the designation of a disease as ACOS
without further evidence available and that it will be better to characterize as fully and completely as
possible these patients in order to allow the physician a more individual and targeted treatment for each
patient, thus obtaining a better response to it.
Keywords: ACOS; Asthma; COPD; Overlap Syndrome.
5
Introdução
A nível mundial, aproximadamente uma em cada doze pessoas são afetadas por asma ou Doença
Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) .(1) Nas crianças e nos adultos jovens, uma vez excluídas doenças
infeciosas e condições não pulmonares, a asma é a doença respiratória mais prevalente.(2) A Asma é
uma doença heterogénea, caracterizada por inflamação crónica da via aérea e definida por história
clínica com sintomas respiratórios como pieira, dispneia, aperto no peito e tosse, com variação no tempo
e na intensidade, e funcionalmente com limitação variável do fluxo aéreo expiratório.(2) Os doentes
com asma sofrem crises devido a obstrução generalizada das vias aéreas, que se manifesta com
diminuição da capacidade vital (VC) e do volume expiratório forçado no 1º segundo (FEV1), que
geralmente reverte após cessação da crise. Esta obstrução das vias aéreas, resulta predominantemente,
do espasmo do músculo liso da parede brônquica, embora a produção excessiva de muco e os infiltrados
inflamatórios na parede brônquica também contribuam. A hiperreactividade brônquica (resposta
broncoconstritora aumentada a um estimulo inalado) é comum e uma característica de asma, não sendo,
contudo, suficientemente especifica para estabelecer um diagnóstico. (1) Nos adultos com idade superior
a 40 anos, a DPOC torna-se mais prevalente. É uma patologia prevenível, caracterizada por limitação
persistente do fluxo aéreo que habitualmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória
crónica das vias aéreas e do pulmão, relativamente à inalação de partículas e gases nocivos. As
comorbilidades e exacerbações contribuem para o grau de gravidade global nos doentes
individualmente. (2) Os dois fenótipos - bronquite crónica e enfisema - coexistem muitas vezes, embora
possa existir um predominante em certos pacientes. Na bronquite crónica, há infiltrados inflamatórios
na mucosa da via aérea, nomeadamente no aparelho secretor de muco, enquanto que no enfisema, há
aglomerados de células inflamatórias junto ao tecido alveolar degradado.(1) É tipicamente causada pelo
tabagismo (1,2) embora fumo passivo, poluição atmosférica e exposição ambiental profissional também
possam estar implicadas na doença. A limitação do fluxo aéreo nas vias respiratórias é persistente e
progressiva e está clinicamente associada a tosse crónica, expetoração excessiva, e cursa com
exacerbações agravadas pelas comorbilidades (3). A obstrução da via aérea resulta da contração do
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músculo liso, produção excessiva de muco e destruição das paredes alveolares, ou uma combinação
destes, com perda da “compliance” que leva a um encerramento precoce da via aérea.(1)
Os quadros clínicos extremos de Asma e DPOC são facilmente reconhecidos. (1) No entanto,
um número significativo de doentes, particularmente idosos, com sintomas respiratórios crónicos, tem
diagnóstico e/ou características de ambas Asma e DPOC, apresentando limitação crónica do fluxo aéreo
(que não é completamente reversível após broncodilatação) e distingui-las torna-se problemático. (2) A
obstrução irreversível das vias aéreas desenvolve-se ao longo do tempo em doentes com asma e é
resultado da remodelação da via aérea.(1)
A síndrome da sobreposição Asma-DPOC (ACOS) é usada para descrever doentes que
apresentam características simultâneas de ambas as doenças. (2) Este termo surgiu para simplificar a
classificação dos pacientes com Asma e DPOC num fenótipo que melhor descreve as suas
características. (4) Os doentes com ACOS sofrem exacerbações cerca de 3 vezes mais graves e
frequentes, um declínio da função respiratória mais rápido, maior morbilidade e pior qualidade de vida
do que aqueles que apresentam Asma ou DPOC isoladas.(5,6,7,8,9,10,11) O custo da doença é superior
em pacientes com ACOS em comparação com qualquer uma das doenças individualmente, com uma
estimativa que sugere ser o dobro do de asma isoladamente.(12) A mortalidade é superior à da asma
mas semelhante à da DPOC (6).
A prevalência de ACOS aumenta consistentemente com a idade, com um padrão semelhante ao
do aumento de prevalência de DPOC.(4) e é superior no género feminino (9,13). Um estudo na
população italiana mostrou uma prevalência de ACOS de 1,6% dos 20-44 anos, 2,1% dos 45-64 anos e
4,5% dos 65-84 anos.(14) Nos doentes com doença respiratória obstrutiva, a prevalência de ACOS
representa aproximadamente 20%.(4) A prevalência entre países pode alterar devido aos critérios de
definição adotados. (11,15)
Este trabalho visa uma revisão da literatura nos últimos 10 anos de forma a entender o porquê
desta “nova” entidade, a agrupar as características clínicas mais relevantes de ACOS bem como
potenciar o tratamento destes doentes.
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Métodos
Foi efetuada em julho de 2016, uma pesquisa de artigos na base de dados da Pubmed utilizando
os termos: “(ACOS) OR (asthma - chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome) OR
(asthma - COPD overlap syndrome)” tendo sido obtidos 713 artigos, ordenados por relevância.
Procedeu-se à leitura dos abstracts dos artigos relacionados diretamente com o tema tendo sido elaborada
uma seleção dos mais relevantes, nos últimos 10 anos, dando preferência a artigos de revisão. Foram
selecionados um total de 38 artigos sendo excluídos os artigos que não estivessem redigidos em língua
portuguesa ou inglesa e não se mostrassem pertinentes para o trabalho.
8
Interesse Histórico
A Hipótese Holandesa foi enunciada pela primeira vez em 1961 pelo Professor Orie que
sustentava que a Asma e a DPOC (naquele tempo denominada bronquite) teriam origem comum e
seriam determinadas por fatores endógenos (hereditariedade, idade e sexo) e exógenos (alergénios,
tabagismo, vírus e poluição ambiental). Advertiu para a importância que teria caracterizar
detalhadamente os doentes na prática clínica e não apenas diagnosticar Asma ou DPOC, e sugeria uma
entidade chamada “doença pulmonar crónica não especifica”. Este novo ponto de vista gerou muito
debate e oposição, surgindo a Hipótese Britânica ou Splitting View que sugeria não existir uma origem
comum ou relação entre Asma e DPOC. (16,17,18)
Face a esta controvérsia, investigadores e empresas farmacêuticas fizeram esforços para excluir
doentes com características de sobreposição de Asma e DPOC dos ensaios clínicos. Fumadores com
mais de 5 unidades maço ano (UMA) foram excluídos de ensaios de asma e, da mesma forma, os ensaios
de DPOC quase sempre excluíam doentes com história de asma, rinite alérgica ou atopia. No passado,
estes pacientes eram chamados “asmáticos”, “asmáticos bronquíticos” ou “asmáticos bronquíticos
crônicos”. (11,18)
Surgiram então três razões principais para o emergir de ACOS. Primeiro, os pacientes com
ACOS eram excluídos de ensaios clínicos de tratamento e, com o aumento da proporção de pacientes
idosos com doença obstrutiva, os dados de eficácia do tratamento podem não ser relevantes. Cerca de
30% dos pacientes com asma são fumadores, e isto significa uma importante proporção da população
que era excluída de ensaios clínicos randomizados controlados. Fumadores com asma tem uma
resistência relativa aos corticosteroides de modo que estes são menos eficazes nestes doentes do que em
não fumadores com asma. Isto enfatiza a necessidade de estudar a eficácia de medicamentos em
populações clinicamente relevantes, e a necessidade de incluir a síndrome de sobreposição nos
programas de avaliação dos medicamentos. Em segundo lugar, os clínicos estariam confusos sobre como
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e se deviam diferenciar Asma de DPOC. Muitos clínicos, sob a incerteza de quando usarem uma
classificação curta como a asma fornecerem informação suficiente sobre o caso, sentiram a necessidade
de alargar a classificação do diagnostico para além da asma de modo a apontar a presença de outras
características clinicas, usando termos adicionais como “asma com bronquite cônica”, asma com
obstrução permanente e DPOC com componente reversível. Em terceiro lugar seria que o estudo mais
aprofundado da síndrome de sobreposição levaria à identificação de mecanismos que conduziriam a
conhecimento sobre o desenvolvimento da DPOC de forma a modificar a perda acelerada da função
pulmonar.(19)
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Definição
ACOS é caracterizada por limitação do fluxo aéreo persistente com várias características
habitualmente associadas quer a Asma quer a DPOC. ACOS é, portanto, identificada na prática clinica
por características que partilha tanto com Asma como com DPOC. Uma definição especifica para ACOS
não pode ser desenvolvida até estar disponível maior evidencia sobre os seus fenótipos clínicos e
mecanismos subjacentes. (2)
Contudo, esta definição é limitada, devido ao facto de nem todos os doentes se encaixarem
facilmente dentro destes critérios. É reconhecido que doentes com DPOC, doentes com Asma
(particularmente a grave) ou ACOS podem apresentar obstrução fixa das vias aéreas. Enquanto que há
uma necessidade obvia de agrupar doentes com asma ou DPOC bem estabelecidas, existe também
exigência de reconhecer a variabilidade entre as duas patologias, incluindo diferentes níveis de
sobreposição entre elas. Com base na atual definição, doentes de ACOS podem expressar diferentes
características e diferentes graus ao longo do espectro apresentado pelas definições de Asma e DPOC.
Como por exemplo, um doente com história de asma desde infância que desenvolveu uma obstrução
fixa do fluxo aéreo depois de hábitos tabágicos significativos, muito provavelmente difere do doente
com um diagnostico de longa data de DPOC e sem história de asma que apresenta características
asmáticas na idade avançada. Estas subcaracterizações adicionais e definições devem ser
cuidadosamente consideradas, pois podem levar a confusão na clinica e a inadequada simplificação e
utilização de recursos. (4)
A possibilidade de a ACOS não ser uma única entidade, mas sim um conjunto de diferentes
fenótipos clínicos (1,20) levou a que autores sugerissem que o termo “síndrome” fosse descartado (já
que síndrome implica patogenia comum), enquanto outros têm recomendado ir além de rótulos
diagnósticos (muitas vezes imprecisos) para se focar nos fenótipos da doença para uma medicina precisa.
Outros ainda têm defendido um foco em traços tratáveis para promover a gestão otimizada dos pacientes
com uma variabilidade de características. (18)
11
Clínica
Na asma e na DPOC, os processos patogénicos são desencadeados por interações entre o
hospedeiro e fatores ambientais. A mesma suposição é feita em doentes com ACOS (4) que assim
partilha fatores de risco com as duas patologias (20) tais como: hiper-reactividade brônquica(1,19,20),
atopia (1,11), história familiar e predisposição genética (13), baixo peso à nascença(4) e exacerbações
da doença (19,21), bem como fatores de risco de asma : exposição a alergénios; infeções respiratórias e
sensibilizadores ocupacionais; e fatores de risco de DPOC: défice de Alfa-1 antitripsina; tabagismo;
exposição ocupacional; poluição; baixo nível socio económico. A asma é fator de risco independente
para DPOC.(4,20,22) O tabagismo é um hábito de 30% dos asmáticos e ironicamente a própria asma é
fator de risco para começar a fumar.(21,23) O facto da incidência de asma ser superior nas mulheres e
estas serem mais suscetíveis ao fumo do tabaco também pode explicar porque a sua prevalência é
superior na ACOS. (13) Visto a ACOS ser mais prevalente em idosos, é provável que alguns doentes de
asma possam complicar com DPOC, tipicamente depois de uma longa exposição ao fumo do tabaco ou
a outras partículas de gases nocivos.(4,20) Os estudos genéticos mostram-se contraditórios face a um
mecanismo para a sobreposição. Num estudo é sugerido que não há componente genético comum entre
asma e DPOC ou, em alternativa, fatores ambientais que obscureceram a contribuição genética comum.
(24) Outro identificou vários polimorfismos de nucleótido únicos codificantes e não codificantes no
gene GPR65 como associadas a ACOS. A proteína codificada pelo gene GPR65 é uma proteína G
acoplada ao receptor 65 membro da família G2A e participa de modo importante na ativação eosinofilica
durante asma e, na inibição extracelular de citocinas proinflamatorias (13).
Nos doentes com asma, os processos patogénicos típicos são conhecidos por incluírem
broncoconstrição mediada por mastócitos, inflamação devido a produção local de anticorpos, e
inflamação eosinofilica. Estes processos complexos são mediados por grande número de diferentes
moléculas mensageiras, incluindo histamina, cysteinil leucotrienos, prostaglandina D2, interleucinas e
quimiocinas. A limitação do fluxo aéreo brônquico experimentado na maior parte dos doentes com asma
é geralmente reversível. Um diagnóstico de limitação persistente do fluxo aéreo é por norma unicamente
12
característico de doentes com asma grave.(4,25) Em doentes com DPOC, os mecanismos patogénicos
típicos incluem hipersecreção de muco, destruição da parede alveolar e fibrose. Uma vez mais estes
processos complexos são realizados por várias células e moléculas mensageiras incluindo células
epiteliais, macrófagos, quimiocinas, monócitos, neutrófilos células T-helper e células citotóxicas tipo 1.
A limitação do fluxo nos doentes com DPOC não é, geralmente, reversível apenas por B2-agonistas.
Nos doentes de ACOS, a extensão da contribuição dos mecanismos subjacentes das duas doenças podem
diferir significativamente entre os indivíduos principalmente pela predisposição genética, exposição
ambiental, condição inicial e evolução da história natural de cada doente.(4)
A remodelação da via aérea ocorre tanto na Asma como na DPOC. Embora existam semelhanças
estruturais em termos de remodelação entre as duas doenças, a magnitude da mudança é diferente.(19).
Na tomografia computorizada (TC) de alta resolução do tórax, doentes com ACOS apresentam um
aprisionamento de gás intratorácico superior, menos enfisema e maior espessura da parede brônquica
quando comparados com doentes com DPOC. (19,26) Nos doentes com Asma, o aumento da espessura
da parede tem sido, em grande medida, atribuída à inflamação, fibrose subepitelial e aumento da
espessura do músculo liso. Isto também ocorre na DPOC, mas resulta num espessamento menos
proeminente.(19) De forma semelhante o aumento da fibrose da parede da via aérea é encontrada em
doentes de ACOS. (4) Alguns doentes com Asma apresentam um índice de enfisema por TC quantitativa
semelhante aos de DPOC e apresentam exacerbações mais frequentes do que os asmáticos com baixo
índice enfisematoso, tornando possível que medições de enfisema quantitativas possam ajudar no
diagnóstico de ACOS.(27) Apesar da grande variedade de características que podem estar presentes na
sobreposição de Asma e DPOC, até à data ainda não foram identificadas características especificas de
ACOS, provavelmente devido à heterogeneidade desta população. (4)
Têm sido estudados possíveis marcadores biológicos para melhorar o diagnóstico de ACOS. Na
expetoração foi encontrado maior quantidade de neutrófilos e células totais em doentes com ACOS ou
DPOC isolada do que em doentes com Asma isolada e pacientes saudáveis. Enquanto que os números
de eosinófilos foram significativamente maiores nos doentes com Asma em comparação a pacientes de
controlo, mas não diferentes entre Asma, DPOC e ACOS. A presença de inflamação eosinofilica nas
13
vias aéreas pode ser um indicador de melhor resposta a possível introdução de corticoterapia inalada
(CI) na asma, no entanto a informação é limitada para DPOC ou ACOS (4). O óxido nítrico fracionado
exalado (FeNO) quando superior a 35 ppb foi utilizado para o diagnóstico de ACOS numa população
de doentes com DPOC indicando uma prevalência de 16%. (28) Contudo, é necessária alguma precaução
na interpretação destes resultados, embora FeNO tenha sido demonstrado ser um biomarcador
diagnóstico em doentes com Asma, os dados em doentes de DPOC são menos consistentes,
possivelmente devido à influência do tabagismo.(4) É importante referir que o FeNO é importante mas
não é um marcador biológico ideal. Primeiro, é um marcador de inflamação eosinofilica indiretamente
relacionado com asma, pois pode estar aumentado noutras condições como atopia. Segundo, os valores
podem aumentar devido a ingestão na dieta, altitude, febre dos fenos, baixa qualidade do ar ou
diminuídos por tabagismo ou exercício. Foi proposto que a combinação de IgE e FeNO pode prever a
resposta aos corticoides/broncodilatadores nos doentes com DPOC, o que é correlacionado com FeNO
no fenótipo ACOS. Mais especificamente, caso o FeNO> 35ppb tem 80% sensibilidade e 66,7%
especificidade para identificar doentes com melhoria significativa do FEV1 pós broncodilatação, e
quando o FeNO se combina com IgE a especificidade para melhoria do FEV1 é de 100%.(17) Também
foi observado que doentes com ACOS e DPOC isolada têm um perfil semelhante do biomarcador
proteína surfactante A plasmática, a forma solúvel do receptor para a glicosilação avançada de produtos
finais, e níveis de mieloperoxidase na expetoração, o que diferiu nos doentes com Asma. Além disso,
os níveis elevados de lipocalina associada à gelatinase dos neutrófilos na expetoração, foram observados
em doentes com ACOS o que contrastou com DPOC isolada, permitindo distingui-las. (29) O estudo
do padrão de citocinas na expetoração mostrou nos doentes de ACOS predominância de neutrófilos na
via aérea e elevados níveis de IL-1B, factor de necrose tumoral-α e aumento da colonização bacteriana.
(22,30)
14
Diagnóstico
As recomendações GINA/GOLD é uma abordagem progressiva em cinco categorias. Na
primeira há reconhecimento da presença de doença das vias aéreas com recurso a uma história clínica
detalhada, exame físico, imagiologia e questionários de rastreio. Na segunda categoria são definidas em
Asma, DPOC ou ACOS com base em comparação de características como idade de surgimento da
doença, padrão dos sintomas respiratórios, função pulmonar, história familiar, progressão da doença e
raio-x torácico. Se três ou mais caraterísticas forem favoráveis com asma ou com DPOC, é provável que
o doente tenha uma dessas doenças. Caso um número semelhante de características aponte quer para
asma quer para DPOC então o diagnóstico de ACOS deve ser considerado. O terceiro passo será a
confirmação por espirometria. Num quarto passo será iniciada a terapia de acordo com a patologia, e
num quinto, se necessário, encaminhamento para investigações especializadas. Embora o
reconhecimento inicial e o tratamento da ACOS possam ser realizados nos cuidados de saúde primários,
o encaminhamento para investigações confirmatórias é encorajada, pois os resultados dos doentes com
ACOS são muitas vezes piores do que cada em doença isolada. (2) A maioria dos especialistas acredita,
que a ACOS deva ser diagnosticada por pneumologistas embora o “follow-up” possa ser partilhado com
os cuidados primários. (31)
Outras abordagens diagnósticas têm sido sugeridas(4,21,32). As diferenças entre as orientações
de diagnóstico destacam a complexidade implicada em tentativas de subclassificar ainda mais a doença
respiratória. É importante salientar que a maioria das orientações concentram-se na identificação do
componente asmático nos doentes com DPOC diagnosticada, o que é plausível de ser a abordagem mais
revelante para uma gestão eficaz dos pacientes individualmente.(4)
Um comité de especialistas da Europa Ocidental, América do Norte e Asia criou recentemente
um consenso que considera que doentes precisam de cumprir três critérios major e um critério minor
para serem diagnosticados com ACOS. Como critérios major: a limitação persistente do fluxo das vias
aéreas para indivíduos com idade superior a 40 anos (é imperativo realizar uma espirometria pré e pós
15
broncodilatador a todos os doentes). Um valor limite ajustado à idade para o FEV1/FVC é preferível,
caso contrario, FEV1/FVC menor que 70%. História de asma antes dos 40 anos, ou nos indivíduos que
não têm diagnóstico de asma antes dos 40 anos a resposta aos broncodilatadores (RBD) pode ser
utilizada como um critério major de ACOS se demonstrada uma grande resposta, definida como um
aumento superior a 400 mL do FEV1 após albuterol/salbutamol (ou equivalente), isto é uma exceção
dada a incerteza dos limiares da RBD na distinção entre doentes com DPOC e com Asma, pelo que não
deva ser um critério major para ACOS. Tabagismo presente ou passado deve ser um critério major para
ACOS para o limite maior ou igual a 10 UMA nos países onde a exposição a biomassa não é um
contribuinte major para a limitação do fluxo aéreo brônquico (América do Norte e Europa Ocidental).
Noutras partes do mundo em que a poluição interior e exterior desempenha um papel importante na
Asma e DPOC em não fumadores não existe um método universal para quantificar a exposição pelo que
o critério pode ser cumprido em não fumadores ou fumadores com menos que 10UMA que têm biomassa
ou poluição ambiental equivalentes considerado pelos cuidados de saúde primários. Como critérios
minor: história de atopia ou renite alérgica; RDB maior ou igual a 200mL e 12% dos valores basais em
duas ou mais visitas; mais que 300 uL de eosinófilos no sangue periférico. (18)
16
Tratamento
O GINA/GOLD aconselha iniciar a abordagem terapêutica de ACOS com o tratamento da Asma
até que mais investigações sejam realizadas. Isto enfatiza o papel essencial dos CI na prevenção da
morbilidade e mortalidade de doentes com asma não controlada. Deve então ser introduzida a terapia
com CI em doses baixas ou moderadas dependendo dos sintomas. Habitualmente também se pode
utilizar broncodilatadores de longa ação tais como beta agonistas de longa ação (LABA) e ou/ anti
muscarínicos de longa ação (LAMA). Contudo, é contra-indicada a monoterapia com LABA. Os
doentes devem também iniciar outras terapêuticas comuns da doença obstrutiva crónica tais como:
tratamento dos fatores de risco, incluindo cessação tabágica, tratamento de comorbilidades, vacinação e
estratégias não farmacológicas, tais como atividade física e reabilitação pulmonar. (2)
Os tratamentos anteriormente mencionados não são específicos de ACOS, estão indicados para
tratamento de asma ou DPOC ou ambas. A evidência cientifica para o tratamento farmacológico de
doentes com ACOS é fraca, uma vez que tais doentes têm sido historicamente excluídos de ensaios
clínicos randomizados, portanto as recomendações terapêuticas são extrapoladas a partir de efetuados
na Asma ou DPOC isoladamente(20,11,33). Ao iniciar o tratamento deve aconselhar-se o doente sobre
a minimização da exposição a fatores de risco, como o tabagismo e alergénios.(4,20,11). A cessação
tabágica é na intervenção da DPOC o mais importante e comprovadamente o único modificador da
história natural da doença. (11) A terapia farmacológica para a cessação tabágica inclui substitutos de
nicotina ou medicação não nicotínica, como a bupropiona e a vareniclina (11) A maioria dos consensos
recomenda nestes doentes o uso de LABA/CI combinados. Além disso o uso da terapia tripla, a junção
de um LAMA a LABA e CI, pode ser considerada em doentes com sintomatologia mais grave,
especialmente na presença de exacerbações mais frequentes. (11,30) É importante considerar que alguns
pacientes fumadores com doença obstrutiva podem apresentar uma resposta reduzida aos CI (23,32,34)
e nestes casos os modificadores de leucotrienos podem ser benéficos (23,32). Nos asmáticos fumadores,
a sinergia entre teofilina em baixa dose e ICS pode melhorar a função pulmonar e o controlo da asma,
contudo, deve-se notar que estes dados não foram obtidos para doentes com ACOS.(34)
17
Tal como acontece com a seleção de qualquer regime terapêutico, as questões de segurança e
tolerabilidade justificam atitudes cuidadosas. Os objetivos do tratamento da ACOS passam pelo controlo
ou redução dos sintomas e comorbilidades bem como a redução dos riscos, incluindo exacerbações,
declínio da função pulmonar e efeitos adversos da medicação.(11). Por exemplo, o uso de CI a longo
prazo foi associado a um aumento dos riscos de efeitos colaterais em doentes com DPOC, mas não se
sabe se o risco em doentes com ACOS é o mesmo. (4,11) Doentes com ACOS que recebem tratamento
com LABAs+LAMAs possuem um maior risco de desenvolver tuberculose do que doentes que recebem
qualquer um deste grupo de medicamentos isolado. O risco também aumenta com CI, e aumenta com a
dose e tempo de utilização.(5) Em doentes com asma, omitir a terapêutica com CI e tratar com LABA
em monoterapia está associado a deterioração do controlo da asma, aumento da gravidade, e aumento
da mortalidade (4,35). Embora o impacto de LABA em monoterapia em ACOS não seja conhecido, esta
não está indicada nestes doentes devido à maior carga de doença. (4,35) Em média ocorre uma maior
taxa de exacerbações em doentes com ACOS do que com DPOC isolada, mas um significativo número
de doentes com DPOC experimenta exacerbações frequentes sem a presença do componente asmático.
É importante diferenciar claramente exacerbações de doentes com DPOC sem componente asmático
porque estes pacientes podem beneficiar mais de dupla broncodilatação do que do uso de CI ou outra
terapia anti-inflamatória. (4)
Os inibidores das fosfodiesterase-4 e macrólidos são opções anti-inflamatórias nas
exacerbações dos doentes com DPOC em terapia inalada. (36,37) O tratamento com roflumilast pode
reduzir exacerbações e hospitalizações de doentes com DPOC grave, mesmo quando já é utilizada a
terapia tripla.(36). Em doentes com DPOC e com um risco aumentado de exacerbações, a adição de
macrólidos ao tratamento com duração de 1 ano foi associado a uma diminuição da frequência das
exacerbações apesar de efeitos colaterais como perda de acuidade auditiva e do aumento de resistências
aos macrolidos. (37) O omalizumab mostrou ser eficaz na diminuição das exacerbações e
hospitalizações em doentes mal controlados com a terapia tripla e adição de antagonista do receptor de
leucotrienos (LTRA). (38) Embora haja evidência suficiente para orientar o tratamento na maioria dos
18
doentes com Asma ou DPOC como doenças separadas, é necessária mais pesquisa nos resultados dos
diferentes tratamentos quando existe sobreposição das duas.(4)
19
Conclusão
O debate sobre o uso ou não de um termo para caracterizar doentes com características de Asma
e ou DPOC vem já desde 1961 apresentado por Orie, que já sustentava a importância que teria
caracterizar detalhadamente os doentes na prática clínica e não apenas diagnosticar uma doença.
(1,16,19). Nos doentes mais graves ou formas de doença mais difícil de tratar, mesmo médicos
experientes têm dificuldade em incorporar opções de tratamento adicionais com base em características
especificas, que permitem a classificação em diferentes fenótipos. A introdução de um termo coletivo
adicional com características pouco claras e orientações inespecificas como ACOS pode resultar em
confusão e dificuldade na seleção do tratamento apropriado pelo médico de família. (4) Muitos autores
sugerem que é prematuro a introdução da designação de uma doença como ACOS sem mais evidências
disponíveis e que será melhor caracterizar o mais detalhada e completamente possível estes doentes a
fim de permitir ao médico um tratamento mais individual e dirigido a cada doente, e obtendo assim uma
melhor resposta ao mesmo. (1,4,21,18,20,34,35)
20
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25
Agradecimentos
Agradeço em primeiro lugar ao Doutor Henrique José Correia Queiroga, orientador desta
monografia, pela disponibilidade e rigor científico demonstrados ao longo da elaboração deste trabalho.
Agradeço aos meus pais, irmã e avós por me apoiarem e não me deixarem cair em desânimo
face às vicissitudes encontradas no decorrer da elaboração deste projeto.
Agradeço à Sofia, ouvinte paciente de lamentações sucessivas, por me acompanhar durante
todas as etapas do trabalho e incentivar a chegar mais longe.
26
Anexos
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
27
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
NORMAS PUBLICAÇÃO
Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines
Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA

Acta Med Port 2016, 30 dezembro 2016
1. MISSÃO
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várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa, em
a tomar melhores decisões. 2014, foi de aproximadamente de 20% dos mais de 700
Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa manuscritos recebidos anualmente.
publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, Os manuscritos devem ser submetidos online via
editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí- “Submissões Online” http://www.actamedicaportuguesa.com
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b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Sub-
pelo editor-chefe e não pelo bastonário. missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www.
c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/
externos. submissions#onlineSubmissions.
d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso- Todos os campos solicitados no sistema de submissão
ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por online terão de ser respondidos.
todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-
e) A identidade dos revisores é confidencial. firmação de recepção e um número para o manuscrito.
f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o
editor toma decisões. Na primeira página/ página de título:
g) O editor-chefe tem total independência editorial. a) Título em português e inglês, conciso e descritivo
h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores
avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou
directamente nem por influência indirecta nas decisões edi- profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-
toriais. ção, cidade, país)
i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra- c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-
balho submetido e adequação à revista. lização do trabalho
j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-
pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes pondência relativa ao manuscrito
exteriores. e) Título breve para cabeçalho
k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-
terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os Na segunda página
leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas a) Título (sem autores)
científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informa-
profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe- ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no
culativo; informação desactualizada. resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não
l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer podendo conter citações nem referencias a figuras.
review devem actuar de acordo com os mais elevados pa- c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5
drões éticos. Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta
m) Todas as partes envolvidas no processo de peer re- no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih.
view devem declarar qualquer potencial conflito de interes- gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que
não conseguirão rever objectivamente. Na terceira página e seguintes:
Editoriais:
13. NORMAS GERAIS Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do
ESTILO Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-
Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras
com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requi- e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-
rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. cisam de resumo.
Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente,
escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, Perspectiva:
“Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Artigos elaborados apenas por convite do Conselho
Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com
deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto- interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou
res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-
língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc.
itálico. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria

deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo Caso Clínico:
NORMAS PUBLICAÇÃO
resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava- O relato de um caso clínico com justificada razão de pu-
liação. blicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas,
Deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re- inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As
ferências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão, Refe-
Só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de rências.
resumo. A linha de autoria deste tipo de artigos não deverá ex-
ceder quatro autores. Outros contributos poderão ser reco-
Artigos Originais: nhecidos no final do texto, sob o parágrafo “Agradecimen-
O texto deve ser apresentado com as seguintes sec- tos”.
ções: Introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto- O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 refe-
dos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos rências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras
(se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-
Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa- perior a 5.
lavras, excluindo referências e ilustrações. Deve ser acom- Inclua um resumo não estruturado que não exceda 150
panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe- palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-
las e 60 referências bibliográficas. clusões do artigo.
O resumo dos artigos originais não deve exceder as
250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro- Imagens em Medicina (Imagem Médica):
dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Con- A Imagem em Medicina é um contributo importante da
clusão). aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites
A Acta Médica Portuguesa, como membro do ICMJE, imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia,
exige como condição para publicação, o registo de todos os etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso.
ensaios num registo público de ensaios aceite pelo ICMJE Deve incluir um título com um máximo de oito palavras
(ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê
e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). Todos informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do
os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-
CONSORT Statement http://www.consort-statement.org/. dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco
Numa revisão sistemática ou meta-análise siga as referências bibliográficas. Não precisa de resumo.
PRISMA guidelines. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade,
Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as que não tenham sido submetidas a prévia publicação. Para
MOOSE guidelines e apresente como um ficheiro comple- informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as
mentar o protocolo do estudo, se houver um. «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou
Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as STARD fotografias».
guidelines.
Num estudo observacional, siga as STROBE guideli- Guidelines / Normas de orientação:
nes. As sociedades médicas, os colégios das especialida-
Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que
a GRADE guidance para classificar a evidência. desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-
ções de prática clínica, deverão contactar previamente o
Artigos de Revisão: Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão
Destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como
actual do conhecimento referente a temas de importância. exigência a publicação exclusiva das recomendações na
Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito- Acta Médica Portuguesa.
rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis- Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-
são, por autores não convidados (com ampla experiência mida na edição impressa cumulativamente à publicação da
no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.
relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-
vidos e submetidos às normas de publicação. Cartas ao Editor:
Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in- Devem constituir um comentário a um artigo da Acta
cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso
do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter
50-75 referências. mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências
O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as bibliográficas. Não precisam de resumo.
250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro- Deve seguir a seguinte estrutura geral: Identificar o arti-
dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Con- go (torna-se a referência 1); Dizer porque está a escrever;
clusão. fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma

experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-

NORMAS PUBLICAÇÃO
cias. Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda

A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada le-
mesmas características. genda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A
Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua
Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub- localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº
metida quatro semanas após a publicação do artigo. 1… aqui”.
Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e
título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elabora-
acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo das e submetidas em documento word, em formato de ta-
e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível re- bela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores,
correr a abreviaturas não consagradas, devem ser defini- nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser
das na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem
abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada
nas abreviaturas. no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1…
Unidades de Medida: As medidas de comprimento, al- aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização
tura, peso e volume devem ser expressas em unidades do das tabelas caso seja necessário.
sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múlti- Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/
plos decimais. largas do que duas páginas A4 serão publicadas como
As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius Apêndice ao artigo.
(ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva le-
Hg). genda/título, elaborada de forma sucinta e clara.
Para mais informação consulte a tabela de conversão Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessida-
“Units of Measure” no website da AMA Manual Style. de de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva.
Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do cor-
Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, po da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de
dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as
comercial seja essencial para a discussão. notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, signi-
ficado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo
IMAGENS que não caiba no título ou nas células de dados devem
Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶,‌
fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto.
Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quan-
breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 pala- tas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos de-
vras). verá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente
A publicação de imagens a cores é gratuita. em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras
No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em fi-
BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, cheiros word.
pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis
As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura
em que são citadas no texto e assinaladas em numeração proporcional.
árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto
devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Ta- do manuscrito.
bela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é res-
forma que passamos a exemplificar: ponsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos
Estes são alguns exemplos de como uma resposta antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa.
imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura,
doença de Behçet (Fig. 4). gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras
Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). são habitualmente lidos de baixo para cima.
Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., Só são aceites imagens de doentes quando necessá-
enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas rias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura
ambas as palavras são escritas por extenso. em que o doente seja identificável deve ser obtida e reme-
Figuras e tabelas serão numeradas com numeração tida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a
árabe independentemente e na sequência em que são re- fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente,
feridas no texto. esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão
Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1 final será do Editor-Chefe.

• Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com nas.
NORMAS PUBLICAÇÃO
300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e 1. Com menos de 6 autores
altura proporcional. Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta
• Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem Med Port. 2011;24:791-8.
ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro 2. Com mais de 6 autores
bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Lei-
utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. te C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara.
As imagens devem ser apresentadas em ficheiros se- Acta Med Port. 2012;25:51-5.
parados submetidos como documentos suplementares, em
condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Monografia:
são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a
independentemente do texto. primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de
publicação: Editor comercial; ano.
AGRADECIMENTOS (facultativo) 1. Com Autores:
Devem vir após o texto, tendo como objectivo agrade- Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia:
cer a todos os que contribuíram para o estudo mas não Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a 2. Com editor:
todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.
ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve
enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. Capítulo de monografia:
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome altera-
REFERÊNCIAS tions in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW,
Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das editors. The genetic basis of human cancer. New York: Mc-
suas referências e pela sua correcta citação no texto. Graw-Hill; 2002. p. 93-113.
As referências bibliográficas devem ser citadas nume-
ricamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por Relatório Científico/Técnico:
ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an ex-
algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also pedition in Antarctica: with comment on behavioural adap-
been a systemic therapeutic option in moderate to severe tation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government
psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific
Se forem citados mais de duas referências em sequên- reports. Series B(4), Medical science No. 0126
cia, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sen-
do separadas por traço.5-9 Documento electrónico:
Em caso de citação alternada, todas as referências de- 1.CD-ROM
vem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18 Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of
As referências são alinhadas à esquerda. hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams &
Não deverão ser incluídos na lista de referências quais- Wilkins; 2002.
quer artigos ainda em preparação ou observações não 2. Monografia da Internet
publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biosta-
são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, co- tistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd
municação pessoal). ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005
As abreviaturas usadas na nomeação das revistas Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic col-
devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine lection
(NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. 3. Homepage/Website
gov/nlmcatalog/journals Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Asso-
Notas: Não indicar mês da publicação. ciation of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consul-
tado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.
Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser
nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores PROVAS TIPOGRÁFICAS
devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os
Seguem-se alguns exemplos de como devem constar Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deve-
os vários tipos de referências. rão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Edito-
rial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os
Artigo: autores receberão as provas para publicação em formato
Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de
das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: pági- 48 horas.

ERRATA E RETRACÇÕES NOTA FINAL

NORMAS PUBLICAÇÃO
A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas Para um mais completo esclarecimento sobre este as-
ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Altera- sunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for
ções posteriores à publicação assumirão a forma de errata. Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do Interna-
tional Commitee of Medical Journal Editors), disponível em
http://www.ICMJE.org.

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2016/2017

Ivo Paulo Ramos Sá Marques

Mestrado Integrado em Medicina

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.

ACOS (Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome) –

Reflection on Diagnosis and Treatment.

Ivo Sá Marques1, Henrique Queiroga2,3

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

Título para cabeçalho:

ACOS (Síndrome de Sobreposição Asma-Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) – Reflexão sobre

Reflexão sobre Diagnóstico e Tratamento.

A síndrome da sobreposição Asma-DPOC (ACOS) é usada para descrever doentes com

“nova” entidade, suas características clínicas mais relevantes e tratamento.

controvérsia, levando investigadores e empresas farmacêuticas a excluir doentes com características de

integrar os doentes em ensaios clínicos, o diagnostico e identificação dos mecanismos de

diferir significativamente entre os indivíduos principalmente pela predisposição genética, exposição

A recomendação GINA/GOLD é uma abordagem progressiva em cinco categorias:

e se necessário, encaminhamento para investigações especializadas. Outras abordagens diagnósticas têm

dirigido a cada doente, obtendo assim uma melhor resposta.

Palavras chave: ACOS; Asma; DPOC; Síndrome de Sobreposição.

concluding with a selection of 38 articles for this monograph.

discarded and to focus on phenotypes of the disease or its tractable traits.

fibrosis is found in ACOS patients.

The GINA / GOLD recommendation is a progressive approach in 5 categories: recognition of

patient, thus obtaining a better response to it.

Keywords: ACOS; Asthma; COPD; Overlap Syndrome.

e na intensidade, e funcionalmente com limitação variável do fluxo aéreo expiratório.(2) Os doentes

inflamatórios na parede brônquica também contribuam. A hiperreactividade brônquica (resposta

comorbilidades e exacerbações contribuem para o grau de gravidade global nos doentes

possa existir um predominante em certos pacientes. Na bronquite crónica, há infiltrados inflamatórios

resultado da remodelação da via aérea.(1)

A síndrome da sobreposição Asma-DPOC (ACOS) é usada para descrever doentes que

mas semelhante à da DPOC (6).

A prevalência de ACOS aumenta consistentemente com a idade, com um padrão semelhante ao

do aumento de prevalência de DPOC.(4) e é superior no género feminino (9,13). Um estudo na

definição adotados. (11,15)

potenciar o tratamento destes doentes.

os termos: “(ACOS) OR (asthma - chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome) OR

portuguesa ou inglesa e não se mostrassem pertinentes para o trabalho.

comum ou relação entre Asma e DPOC. (16,17,18)

estes pacientes eram chamados “asmáticos”, “asmáticos bronquíticos” ou “asmáticos bronquíticos

populações clinicamente relevantes, e a necessidade de incluir a síndrome de sobreposição nos

aprofundado da síndrome de sobreposição levaria à identificação de mecanismos que conduziriam a

conhecimento sobre o desenvolvimento da DPOC de forma a modificar a perda acelerada da função

mecanismos subjacentes. (2)

exigência de reconhecer a variabilidade entre as duas patologias, incluindo diferentes níveis de

asmáticas na idade avançada. Estas subcaracterizações adicionais e definições devem ser

cuidadosamente consideradas, pois podem levar a confusão na clinica e a inadequada simplificação e

utilização de recursos. (4)

com uma variabilidade de características. (18)

Na asma e na DPOC, os processos patogénicos são desencadeados por interações entre o

sensibilizadores ocupacionais; e fatores de risco de DPOC: défice de Alfa-1 antitripsina; tabagismo;

a outras partículas de gases nocivos.(4,20) Os estudos genéticos mostram-se contraditórios face a um

durante asma e, na inibição extracelular de citocinas proinflamatorias (13).

broncoconstrição mediada por mastócitos, inflamação devido a produção local de anticorpos, e

moléculas mensageiras, incluindo histamina, cysteinil leucotrienos, prostaglandina D2, interleucinas e

diferir significativamente entre os indivíduos principalmente pela predisposição genética, exposição