REFRACCION OBJETIVA

El examinador determina el estado

refractivo del ojo sin necesidad de
respuestas del paciente:
•Queratometría - Oftalmometría
•Retinoscopía
 Importancia de la
Queratometría en el
Examen optométrico
 QUERATOMETRÍA
Método objetivo

RADIOS DE la zona óptica de es expresada

de la superficie
Mediante el cual CURVATURA DE evaluación es de tanto en
frontal de la
se obtiene los LOS MERIDIANOS 2 a 3 mm milímetros como
córnea,
PRINCIPALES centrales, la cual en dioptrías.
 HELMHOLTZ

JAVAL
Es una prueba refractiva objetiva
Nos permite determinar:
• Radios de Curvatura de los meridianos principales de la
cornea de la zona central (2 a 3 mm centrales)
• La cantidad del Astigmatismo corneal
• Astigmatismos regulares y los ejes
• Determina la Curva base inicial del LC.
• Calidad y estabilidad de la lágrima por medio del
rompimiento de las miras (BUTNI)
• Verificar los parámetros de los LC
• Monitorea la regularidad de superficie corneal

Se realiza sin corrección en ambos ojos.

• Los queratómetros manuales más utilizados son :

✓ Javal (2 P)

✓Helmholtz (1 P)
Queratómetro de Una posición
Queratómetro de Bausch and Lomb utiliza 2 prismas (uno horizontal y el otro vertical)
de forma que la duplicación se produce en 2 meridianos de forma simultánea.
 TECNICA

Coloque al paciente en la Ocluir el OI para evaluar Girar el tambor del eje a

Iluminación tenue Calibrar el ocular
mentonera y apoyafrente el OD y viceversa “0” grados

Mueva el queratómetro
Desplazar el
Enfoque nítidamente las hasta que vea el reflejo Ajustar la altura del Rotar la escala de poder
queratómetro hacia
miras del queratómetro de la luz del instrumento queratómetro al más bajo poder
ATRÁS
centrado en la pupila

Verifique que los signos Mueva el tambor hasta

Registre el valor obtenido
positivos y negativos se que los signos se Repita el procedimiento
de cada meridiano
encuentren alineados SUPERPONGAN
 Procedimiento (Resumen)

Calibración de Ubicación del Enfoque de las

oculares paciente miras

Centrado del
Alineación de Superposición
retículo de
signos de los signos
calibración
Queratómetro de 2 posiciones
Deben rotarse 90°
entre las
Equipados con un mediciones
prisma que horizontal y
permite la vertical.
Queratometro de
Javal duplicación
solamente de una
dirección.
 Registrar ahora…

Las medidas del radio Ud debe registrar

de curvatura pueden ahora toda la
OD 42.00x180°// OI
ser anotadas en información del
43.00x90° 42.25x170°//43.50x80°
milímetros (mm) o queratómetro de la
dioptrías (D) sgte manera:
 ❑Merid. horizontal x eje / Merid. vertical x eje
i.e.: 40.50 x 10° / 42.50 x 100°

❑Merid. horiz. / Merid. vert. x eje del merid. más plano

i.e.: 42.00 / 39.00 X 95°

❑Merid. plano / merid. curvo x eje del merid. más plano

i.e.: 40.00 / 45.00 X 15°
En caso de córneas esféricas se anota el valor único en dioptrías
seguido por la palabra esfera.
i.e.: 42.00 esfera

En astigmatismos irregulares, se anota cada meridiano con su

respectivo eje por separado.
i.e.: OD: 42.50 X 50° / 45.00 X 120°
 INTERPRETACIÓN
➢OD 42.00x180°// 43.00x90°

➢OI 42.25x170°//43.50x80°
La diferencia de PODER entre los DOS MERIDIANOS indica la magnitud del
ASTIGMATISMO CORNEAL.
Donde:

K – plano: meridiano de menor poder - EJE

K – curvo: meridiano de mayor poder - CONTRA EJE
OD 42.00x180°// Astigmatismo corneal= OI Astigmatismo corneal=
43.00x90° -1.00x180° 42.25x170°//43.50x80° -1.25x170°
 Ast. Corneal según la regla: Ast. Corneal contra la regla:
cuando el meridiano corneal cuando el meridiano corneal
mas débil o plano se encuentra mas débil o plano se encuentra
en o cerca de 180°…. Por tanto en o cerca de 90°…. Por tanto el
el eje negativo del cilindro se eje negativo del cilindro se
encuentra en o cerca de 180°. encuentra en o cerca de 90°.
 Si los meridianos
principales se
encuentran entre
30° y 60° o entre
120° y 150°….. Se
dice que el
astigmatismo
corneal es oblicuo.
Astigmatismo corneal frente a Astigmatismo refractivo

Ast.Corneal Cara anterior de la cornea

AC

Ast. Ast. corneal

Refractivo o total +
AT Ast. Interno
 FORMA SIMPLIFICADA DE GROSVENOR
– regla simplificada

AT = AC – 0.50 x 90 °

En la ausencia de AC
AT = -0.50 x 90°
Requiere que el
astigmatismo Si el AC es de -0.50 D con la
Queratométrico regla, no se espera que exista AT
alguno.
sea combinado
con -0.50 x 90°. Para cualquier grado AC, el AT
esperado se determina
combinando el AC con -0.50 x
90°.
Necesidad de obtener datos queratométricos

Uno de los signos mas

obvios del
La obtención de los datos QUERATOCONO es la
K. requieren pocos distorsión de la mira junto
minutos, puede con una reducción
emplearse el resultado de marcada del radio de
Lentes de contacto
la regla simplificada de curvatura….. En la
Javal para acelerar tanto ausencia de la
la Retinoscopía como las Queratometría de rutina,
pruebas subjetivas. algunos casos de
queratocono podrían
pasar desapercibidos.
RELACIÓN QUERATOMÉTRICA - ESTADO REFRACTIVO APROXIMADO

• Tomando como potencia

normal de la corneal =
44D
Las principales causas de error en los queratómetros son:

1. Mala calibración 2. Mala colocación 3. Falta de fijación 4. Fluctuación de

del aparato del paciente del paciente la acomodación

7. Imagen 6. Distorsiones por 5. Agudeza visual

desenfocada de las mala calidad o del óptico
miras cantidad lagrimal disminuida
 ¿Cómo ampliamos el rango del
QUERATÓMETRO?
PARA
AMPLIAMOS EL RANGO
CÓRNEAS

Muy curvas +1.25 --------- 9.00 D más

Muy plana -1.00 --------- 6.00 D menos

+1.25 --------- 9.00 D más
-1.00 --------- 6 D menos
Keratómetros

• Procedimiento:
– Oclusión de un ojo
– El paciente deberá mirar al
centro del aparato.

Bausch & Lomb Javal

Una vez enfocado sobre la córnea, el
Keratómetro Bausch & Lomb presenta
estas imágenes:
Para
Deberemos
alinear rotar
las líneas
el aparato
largas
Después, haremos
Y procedemos
coincidir
a lalas
lectura...
líneas pequeñas
girando las perillas laterales
Obtenemos la curvatura según indique la escala
de las perillas
Los grados de los meridianos principales aparecen donde
coinciden estas marcas con los números
El keratómetro de Javal, refleja estas figuras
al enfocarse sobre la córnea:
Rotando el aparato, hacemos coincidir la
línea negra central..
Girando la perilla inferior hacemos coincidir
tangencialmente las figuras
Procedemos a obtener los centrales...
datos..
Los resultados se registran en el visor

Eje

Dioptrias

Curvatura
corneal en mm
Es muy importante tomar en cuenta que el eje
esta a 90º del meridiano

Eje
 Utilidades

•
• Presente en pacientes: - Albinos - Fijación inestable - Nistagmus -
Poco colaboradores
 MIRAS ENTRECORTADAS

−Alteraciones/malformaciones
−Apertura palpebral pequeña
•Presente en pacientes: de los párpados i.e.: ptosis ,
i.e.: raza asiática
dermatocalasia
PENTACAM
Topografía vs
tomografía
TOPOGRAFÍA CORNEAL
Datos de curvatura cara anterior. Reflexión especular
Videoqueratoscopios basados en discos de plácido

TOMOGRAFÍA CORNEAL
Datos de superficie corneal anterior, posterior + paquimetría

Pentacam
Tomógrafo basado en elevación
Cámara Scheimpflug giratoria
 4 representaciones de color
refractivas
Mapa curvatura anterior Mapas elevación anterior/posteri or
Índice queratométrico estándar = K-reading <47.2D
1.3375 I-S <1.5D
Ratio Post/Ant, Gullstrand 82.2% Kmax - K2 <1D
Radios SimK SRAX < 22º, si AST >1D
Astigmatismo
topográfico

Quality Specification → OK
Asfericidad Q
Q=0 esférica
Q>0 oblata
Q<0 prolata Mapa
paquimétrico

Puntos de referenciacorneales
Cuerda µ
Vertex. Grosor corneal central
>470 micras (>500 micras)
Máxima curvatura anterior
Parámetros cámara anterior
Volumen CA < 100 mm3
ACD interna < 2.1 mm
Ángulo < 25º
Mapa de espesor corneal o paquimétrico
 Mapas de curvatura sagital y
tangencial anterior
Sagital/axial anterior Tangencial/instantáneo anterior

N1 = índice refractivo del aire = 1

P = (n2 – n1) / R N2 = índice refractivo de la cornea → Índice queratométrico estándar = 1.3375 Ratio Gullstrand 82.2%
R = radio de curvatura (mm)
Mapas de curvatura sagital y tangencial anterior
 Mapas de curvatura sagital y
tangencial posterior
Lente negativa, de baja potencia Sagital posterior Tangencial posterior

Ferreira TB et al. Comparison of Methodologies Using Estimated or Measured Values of Total Corneal Astigmatism
for Toric Intraocular Lens Power Calculation. J Refract Surg. 2017;33(12):794-800.
 Mapas de elevación anterior y
posterior
Elevación anterior Elevación posteior
En BFS → Elevación Elevación
thinnest point anterior posterior
Miopes < 8 micras < 18 micras

Hipermétropes < 7 micras < 28 micras

Isla central (sin AST significativo) Reloj de arena (con AST significativo)
BFS en 8 mm = Best Fit Sphere (esfera de mejor ajuste)
Queratocono
Queratocono
 Mapa de potencia refractiva frontal (anterior
refractive power)
Curvatura anterior, método sagital + efecto refractivo:
(diferencia ángulo incidencia)
Trazado de rayos: Ley de Snell de la refracción
n1 · sina = n2 · sinb

Índice queratométrico estándar =

1.3375
Mapa queratométrico total (True
Net Power)
Curvatura anterior + posterior, método sagital

TNP = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post

Índice real de la córnea = 1.376
Índice real del acuoso = 1.336
Mapa Equivalent K-
Reading Power
Curvatura anterior + posterior, método sagital + trazado de rayos

EKR = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post + ray tracing

Índice real de la córnea = 1.376

Mapa de potencia refractiva total corneal
(Total Cornea Refractive Power)
Curvatura anterior + posterior, método sagital + ray tracing +
paquimetría

TCRP = (1.376 - 1) / R ant + (1.336 - 1.376) / R post + ray tracing + paquim

Índice real de la córnea = 1.376

Mapa de desviación de energía
queratométrica
Diferencia entre mapa sagital anterior - TNP
• Normal: valores <1.7D
Mapa de paquimetría
relativa
Diferencia en % entre el mapa paquimétrico y
un mapa estándar normativo

• -5 -8%: sospechoso
• <-8%: anormal
Mapa de profundidad de cámara anterior interna
Aberrometría corneal

Z (n, m) RMS: Root Mean Square

• m: frecuencia angular
• n: orden radial
Aberrometría corneal: análisis de Zernike
 Preoperatorio de catarata
(Cataract Pre-OP)
2 ok
1. Astigmatismo irregular 4 mm
• <0.3 → OK MTF
• 0.3-0.5 precaución
• >0.5 contraindicar MTF

2. Forma corneal
• Mapa sagital
• Ratio P/A normal 82.2%
4
3. Aberración esférica 6 mm
• <0.1 → LIO neutra/esférica
• >0.1 → LIO asférica negativa

4. Astigmatismo simK vs TCRP vs WFA 4

• Normal <0.75D y eje 3 neutra
• Astigmatismo regular >1D 1 ok
→ LIO tórica 2 ok

Maeda N. Assessment of corneal optical quality for premium IOLs with Pentacam. Highlights Ophthalmol. 2011; 39: 2–5.
Preoperatorio de catarata (Cataract Pre-OP)
Distribución de potencias: Holladay EKR detail report

Estudio de regularidad corneal

Ángulo
Kappa
Ángulo kappa: eje visual / eje pupilar
• Normal positivo → fóvea temporal y reflejo corneal nasal

OI

Miopes Emétropes Hipermétropes

+2º/negativo +3.5/+6º +6/+9º
 Ángulo Kappa/ cuerda
µ (mu)
Cuerda μ: distancia del centro de la pupila hasta el vertex normal en plano de córnea
• Normal 0.20 ± 0.11 mm
• Precaución si >0.40 mm

Cuerda μ

Chang DH, Waring GO. The subject-fixated coaxially sighted corneal light reflex: a clinical marker for centration of refractive treatments and devices. Am J Ophthalmol. 2014;158(5):863-74
 Ángulo Kappa/ cuerda
µ (mu)
Cuerda μ: distancia del centro de la pupila hasta el vertex normal en plano de córnea
• Normal 0.20 ± 0.11 mm
• Precaución si >0.40 mm

Vertex normal =
1º reflejo Purkinje Topométrico
/KC staging

Holladay report
Extracción botón esclerocorneal:
normas generales
1. Rodete escleral regular de al menos 3 mm
2. Asepsia, minimizar contaminación (endoftalmitis)
3. Evitar toques al endotelio y pliegues, tracciones del tejido, presiones del globo
o descompresiones bruscas, restos hemáticos, conjuntiva o iris

Rodete muy grande:

• No se adapta bien a los botes de conservación
• Dificulta trepanación con punch
• Requiere eliminación manual de exceso de escleral (1 paso adicional)

Rodete muy pequeño → no queratoplastia endotelial

• Imposibilita colocación en CA artificial (DSAEK)
• Dificulta su manipulación y mayor riesgo de pérdida endotelial (DMEK)
Extracción botón
esclerocorneal
1. Campo quirúrgico y asepsia
• Lavado BSS
• Povidona yodada 10% periocular
• Povidona yodada 5% fondos de saco
• Pañeado y aislamiento de pestañas
• Blefarostato

2. Inspección

3. Peritomía conjuntival 360º

4. Medir distancia: ¡¡ 3 mm de rodete escleral !!

• Si dudas: mejor de más
• Compás o regla, punta jeringa 3.5 mm, marcar con trepano de 17-18 mm
Extracción botón
esclerocorneal
5. Dos incisiones con cuchillete 15º contrapuestas 180º

6. Corte circunferencial
• Inicio cuchillete, después tijeras de rama

7. Despegar suavemente el botón separando con suavidad tejido uveal +/- viscoelastico
8. Depositar el botón esclero-corneal en medio de conservación
9. Vaciar contenido intraocular (opcional)
10. Identificación del paciente y ojo derecho/izquierdo
Extracción botón esclerocorneal: video
Bibliogr
afía
• Sinjab MM. Corneal tomography in clinical practice (Pentacam
System). Basics and Clinical interpretation. Third edition. 2019.
Jaypee Brothers Medical Publishers.
• Sinjab MM. Step by Step. Reading Pentacam topography (Basics and
case study series). 2010. Jaypee Highlights.
• Sinjab MM. Five steps to start your refractive surgery. 2014. Jaypee
Brothers Medical Publishers.
• Sinjab MM. Quick Guide to the Management of Keratoconus. A
Systematic Step-by-Step Approach. 2012. Springer.
• Cristobal JA, Ruíz-Mesa R. Astigmatismo. Métodos diagnósticos y
terapéuticos. 95 Ponencia Oficial de la SEO. 2019.
• Ruíz-Mesa R, Tañá-Rivero P. Óptica para el cirujano facorefractivo.