1.

ULCERAS VASCULARES:

La úlcera vascular se define como una lesión elemental con pérdida de sustancia
cutánea, producida por alteraciones en la circulación, ya sea arterial o venosa,
afectando a las extremidades inferiores y que habitualmente se localiza en el
tercio distal de la pierna. Con el paso del tiempo esta lesión tiende a cronificarse.
Frecuentemente se conoce como úlcera de pierna, denominación esta que hace
referencia a la pérdida de la integridad cutánea en la zona comprendida entre la
pierna y el pie, de diferente etiología y con una duración igual o superior a seis
semanas. Es una lesión dolorosa que dificulta la movilidad y altera la propia
imagen corporal; el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e
incapacitante. Tiene carácter crónico y recidivante con una alta tasa de
recurrencia. Su prevalencia es aproximadamente del 3% de la población adulta.

2. ULCERAS VENOSAS:

Las úlceras venosas representan aproximadamente el 85% del total de las úlceras
vasculares. Afectan en torno al 2% de la población total. Aparecen con mayor
frecuencia en las mujeres

Las úlceras venosas representan la complicación más grave de la insuficiencia

venosa crónica. Se definen como una pérdida de sustancia dermoepidérmica de
las partes declives de la pierna, que no cicatriza espontáneamente.

Normalmente aparece en la región supra maleolar interna, aunque también puede

aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de
media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de dolor,
(excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas características desde
átono hasta francamente regenerativo.

Existen múltiples teorías sobre su origen, aunque posiblemente se deba a distintas

causas. Actualmente las teorías más aceptadas sobre su origen la relacionan con
el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de un proceso isquémico. Así
con la evolución de la hipertensión venosa se produciría una exudación de
proteínas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompañando la
extravasación de hematíes o siguiendo a pequeñas hemorragias locales. Estas
proteínas o bien se organizarían, como sería el caso del fibrinógeno que se
convierte en fibrina o bien neutralizarían a otras proteínas, como sucede con la
alfa-2-macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento. También la
hipertensión venosa provocaría un acúmulo de leucocitos y fenómenos de
trombosis local de las vénulas.
Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos
de bajo contenido en factores de crecimiento, cuya carencia provocaría la falta de
regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la
epidermis.
Así la Re epitelización y formación de nueva dermis se vería alterada por el efecto
de este estado cuando se produce una rotura de la piel. (síntesis proceso de
cicatrización:  La cascada de cicatrización se divide en estas cuatro fases
superpuestas: Coagulación, Inflamación, Proliferación y Maduración.
1. La coagulación, primera fase de la cicatrización, comienza inmediatamente
después de presentarse la lesión y el objetivo es detener la hemorragia. En
esta fase, el cuerpo activa su sistema de reparación de emergencia, el
sistema de coagulación de la sangre, y forma una especie de dique para
bloquear el drenaje del fluido sanguíneo.
2. La segunda fase, llamada fase de inflamación o defensiva, se enfoca en
destruir bacterias y eliminar residuos, esencialmente preparando el lecho de
la herida para el crecimiento de tejido nuevo
3. Una vez que se limpia la herida, se ingresa en la Fase 3, la proliferación,
donde el objetivo es regenerar el tejido y cubrir la herida. La fase de
proliferación presenta tres etapas distintas: 1) regenerar el tejido de la
herida; 2) contraer los márgenes de la herida; y 3) cubrir la herida
(epitelización). Durante la primera etapa, el tejido de granulación de color
rojo intenso y brillante llena el lecho de la herida de tejido conjuntivo y se
forman nuevos vasos sanguíneos. Durante la contracción, los márgenes de
la herida se contraen y tiran hacia el centro de la herida. En la tercera
etapa, las células epiteliales surgen del lecho o los márgenes de la herida y
comienzan a migrar saltando a través del lecho de la herida hasta que la
herida se cubre con epitelio. La fase de proliferación suele durar de cuatro a
24 días ACA FALLA EL PROCESO EN ULCERA
4. Durante la fase de maduración, el nuevo tejido gana fuerza y flexibilidad
lentamente. Aquí, las fibras de colágeno se reorganizan, el tejido se
regenera y madura y hay un aumento general en la resistencia a la tracción
(aunque la fuerza máxima está limitada al 80% de la resistencia previa a la
herida). La fase de maduración varía mucho de una herida a otra, y suele
durar de 21 días a dos año

3. ETIOLOGIA U.V:

Dos procesos principalmente pueden ser su origen, de un lado las varices

esenciales o primarias (ulceras varicosas) y de otro la enfermedad posflebitica
secundaria a trombosis venosas profundas (ulceras postflebiticas o
postrombóticas).

Las varices son dilataciones, alargamientos, flexuosidades de las venas del

sistema superficial en las extremidades inferiores, debidas a la pérdida de su
elasticidad y a la atrofia o desaparición de sus válvulas.

Se distinguen los siguientes tipos de varices: telangectasias, varices reticulares,

varices tronculares dependientes de la insuficiencia de la vena safena, varices
tronculares dependientes de insuficiencia de venas perforantes y varices de las
malformaciones congénitas. Los dos primeros tipos constituyen básicamente un
problema estético, siendo sumamente raro que degeneren en la formación de una
úlcera.

La trombosis venosa es la denominación que recibe la presencia de un trombo con

la consiguiente respuesta inflamatoria acompañante. Las trombosis venosas que
tienen lugar en el sistema venoso profundo revisten mayor gravedad en
comparación con las del sistema venoso superficial, dada la mayor gravedad de
sus posibles complicaciones.

Independientemente de la etiología, toda situación que aumente la presión venosa

en las extremidades inferiores genera diferentes alteraciones en la
microcirculación cutánea

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras venosas son el

tabaquismo, la hiperlipemia y la diabetes.

4. MANIFESTACIONES CLINICAS U.V:

Signos y síntomas

Cuando la sangre se represa en las venas de la parte inferior de la pierna, el

líquido y las células sanguíneas se escapan hacia la piel y otros tejidos. Esto
puede causar piel delgada con picazón y conducir a cambios en la piel, conocidos
como dermatitis por estasis. Esto es un síntoma inicial de insuficiencia venosa.

Otros síntomas iniciales abarcan:

Hinchazón, pesadez y calambres en las piernas

Piel endurecida y de color rojo oscuro, morado, marrón (esta es una señal de que
la sangre se está represando)

Picazón y hormigueo

Los signos y síntomas de las úlceras venosas abarcan:

Úlcera superficial con una base roja, a veces cubierta por tejido amarillo.

Bordes formados irregularmente.

La piel circundante puede estar brillante, tensa, tibia o caliente y descolorida.

Dolor de pierna.

Si la úlcera resulta infectada, puede tener un mal olor y puede drenar pus de la
herida.
5. ULCERAS ARTERIALES:

Las úlceras arteriales son aquellas en cuyo origen existe una deficiencia de aporte
sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente
crónica. También se conocen como úlceras isquémicas. Este tipo de úlceras son
especialmente sensibles a la infección, debido a la isquemia presente en la zona
donde se localizan.

Habitualmente aparecen en el pie (dedos, antepié, maleolos y talón) y en el tercio

distal de la pierna. También pueden presentarse en sectores cercanos a la
articulación de la rodilla.

Morfológicamente se caracterizan por su pequeño tamaño, aparición sobre planos

óseos, posible bilateralidad y bordes bien delimitados, no sangrantes, con fondo
costroso.
Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca
respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos concomitantes que aparecen en
los pacientes que las presentan. A esto se une el elevado riesgo de infección ya
mencionado. En general, casi siempre es necesario que se produzca una
revascularización del miembro afectado, y aun así, las posibilidades de que tras la
cicatrización de la úlcera el enfermo vuelva a presentar más lesiones del mismo
tipo son muy altas.
 6. ETIOLOGIA U.A:
La úlcera isquémica obedece en el 90% de los casos a una arteriosclerosis
ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica, que a su vez es la causa
principal de arteriopatía periférica de miembros inferiores.
Esta condición se caracteriza por el estrechamiento y el endurecimiento de las
arterias que llevan la sangre a los pies y a las piernas, que genera una
disminución del flujo sanguíneo. En algunos casos el proceso progresa hasta la
total oclusión de los vasos arteriales.

7. CLASIFICACION DE ULCERAS ARTERIALES:

Las úlceras arteriales se clasifican en tres grandes grupos: hipertensivas,

arterioscleróticas y angeíticas. Seguidamente se describen las principales
características de cada una de ellas.

Úlcera hipertensiva

También se la conoce como úlcera de Martorell, éste describió los primeros casos
de esta entidad clínica en 1945. Este tipo de úlcera aparece sobre una
enfermedad de base: la hipertensión diastólica de larga duración.

Sus principales características son: superficialidad y tamaño reducido, bordes

irregulares e hiperémicos con fondo necrótico y difícil cicatrización. Son poco
frecuentes y pueden ser bilaterales. Suelen localizarse en la cara anteroexterna
del tercio inferior de la pierna.

Es un tipo de úlcera sumamente dolorosa, especialmente en posición de decúbito.

Su origen hay que buscarlo en la isquemia causada por lesiones en las arteriolas.
Clínicamente comienza a modo de parche rojizo en la piel que pronto adquirirá un
aspecto cianótico, dando lugar a una úlcera con un lecho grisáceo.

Úlcera arteriosclerótica

Estas úlceras se asocian a un dolor lacerante, agudo e insoportable. No suelen ser

exudativas y se caracterizan por su forma plana y tamaño variable. Presentan
bordes geográficos con placa necrótica seca, piel periulceral intacta y no
sangrante. En general, son unilaterales y se acompañan de isquemia en el pie. La
extremidad presenta piel pálida, delgada, brillante, seca, sin vello y uñas
engrosadas. Es característica la ausencia de pulsos en las extremidades
inferiores.

Úlcera angeítican

Este tipo de úlcera tiene como enfermedad de base la tromboangeítis obliterante o

enfermedad de Buerger (La tromboangeítis obliterante es una trombosis
inflamatoria de las arterias pequeñas y medianas y algunas venas superficiales,
que causa isquemia arterial en la porción distal de los miembros lo cual puede
impedir el flujo de sangre y hacer que se formen trombos o coágulos), alteración
ésta íntimamente unida al hábito tabáquico, que aparece preferentemente en
varones con edades comprendidas entre los 30 y los 40 años.

Las principales características de este tipo de úlcera son la ausencia de pulsos

distales, con conservación de los poplíteos; aspecto plano y pequeño, con bordes
irregulares en fondo atrófico. Es frecuente que afecte a los miembros inferiores.

Es un tipo de lesión sumamente dolorosa, que presenta sucesivos brotes en el

transcurso de la vida, muchas veces con carácter migratorio.

La cirugía reparadora no suele estar indicada en este tipo de lesión, aunque la

simpatectomía lumbar (aumenta el flujo sanguíneo a una extremidad ya que se
elimina el estímulo de vasoconstricción basal y refleja de las arteriolas y esfínteres
precapilares mediante la cual se destruyen los nervios que estimulan la
contracción de las arterias) Puede conseguir buenos resultados cuando se
acompaña de un tratamiento médico adecuado.

8. MANIFESTACIONES CLINICAS U.A:

Frialdad - Hormigueo -Parestesias-Palidez cutánea-Calambres-Dolor intenso

Piel circundante pálida

9. DIAGNOSTICOS ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES

 realizar un historial clínico y evaluación física adecuados nos ayudará a

diagnosticar la úlcera, así como a identificar casos donde es útil un perfil
metabólico completo. La exploración física debe incluir cambios de
 coloración de la piel, patrón de las dilataciones venosas, tamaño y forma de
la extremidad, así como un examen vascular completo

 Es importante tener en cuenta tamaño y características de la úlcera,

primordialmente c on fotografía, de modo que en próximas citas se valore
de manera más objetiva la evolución de la misma.

 El ultrasonido (USG) Doppler es actualmente el gold standard en el

diagnóstico en la enfermedad venosa crónica y en las úlceras venosas. El
USG Doppler es no invasivo, reproducible y operador dependiente;
proporciona información comparativa, morfológica y funcional del sistema
venoso
 Pletismografía. Existen varias formas, incluida la fotopletismografía,
pletismografía aérea y pletismografía con oclusión venosa. La
fotopletismografía se basa en la medición de la cantidad de luz infrarroja
reflejada por la hemoglobina con el fin de determinar el tiempo de llenado
del plexo venoso subcutáneo. La pletismografía con oclusión venosa
implica la interrupción del drenaje venoso colocando un brazalete alrededor
del muslo; se evalúa la circunferencia de la parte inferior de la pierna
utilizando un medidor de presión que proporciona información sobre la
capacitancia y drenaje venoso. En la pletismografía aérea un manguito con
cámaras de aire se coloca alrededor de la pierna y permite la medición de
los cambios de volumen. Los métodos pletismográficos se pueden utilizar
en los casos donde están involucrados la fracción de eyección. Los
métodos pletismográficos no son adecuados para el diagnóstico de reflujo
venoso, ya que son inferiores al USG Doppler.
 El estudio arteriográfico permite objetivar en plano la luz de las arterias, e
indirectamente deducir el estado de su pared; nos objetiva el sector y la
localización exacta donde se obstruye una arteria y se revasculariza de
nuevo, informa del grado de desarrollo de las arterias colaterales existentes
y orienta sobre la etiología del proceso. Esta exploración, junto al resto de
las no invasivas, permite decidir la terapéutica a adoptar (de tipo médico o
quirúrgico) y en los casos quirúrgicos indicar la técnica de revascularización
más adecuada.
El incoveniente que presenta es que se trata de una exploración cruenta, no
exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste
yodado

ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA
 Tiene un importantísimo campo de empleo en las arteriopatías, pudiendo
permitir hacer un mapa arterial de un sector determinado, sin necesidad de
usar contraste radiológico.

10. TRATAMIENTOS:

1. ULCERAS VENOSAS: En el caso de la úlcera venosa el tratamiento

debe ampararse en cuatro conductas: tratamiento de la estasis venosa
con reposo y terapia compresiva; terapia tópica, con elección de
cobertura local que mantenga húmedo y limpio el lecho de la herida y
sea capaz de absorber el exudado; control de la infección con
antibioticoterapia sistémica, conforme con los resultados del Gram, del
cultivo y del antibiograma.
La eficacia del tratamiento de heridas depende de la eliminación o
control de los factores causales, de un adecuado soporte sistémico y de
la prescripción de la terapia tópica apropiada, para lo cual es
fundamental evaluar al paciente, considerándose su estado general, su
estado nutricional, la edad, las enfermedades asociadas, el uso de
medicamentos, los posibles disturbios metabólicos, hidroelectrolítico,
entre otros.
Para lograr la cura de la úlcera venosa es importante el tratamiento
tópico que combina la terapia compresiva con la tópica. La primera
requiere el uso de compresión externa para facilitar el retorno venoso,
reduciendo así la hipertensión venosa crónica, y la segunda requiere el
uso de coberturas capaces de absorber el exudado y crear un ambiente
propicio para el desarrollo del proceso de cicatrización.

La limpieza de la úlcera
La solución salina (al 0,9%) es la más indicada por ser una solución
isotónica, tener el mismo pH del plasma y no interferir en el proceso de
cicatrización normal; además de no causar daños en los tejidos, no
provoca reacciones de hipersensibilidad o alérgicas y tampoco altera la
microbiótica de la piel, permitiendo el crecimiento de organismos poco
virulentos.
La presión del chorro de la solución salina debe ser la suficiente para
lograr los objetivos sin provocar daños.

Desbridamiento de la úlcera
Las heridas con presencia de tejido necrótico, además de la limpieza
mecánica requieren el desbridamiento, es decir la eliminación del
material extraño o tejido no viable, hasta la exposición del tejido sano.
En la úlcera de etiología venosa, generalmente, ese tejido está más
superficial, adherido, tiene color amarillo y está imbricado con el tejido
de granulación. Los mecanismos de desbridamiento mas usados son:
 Cortante: Se retirará de forma selectiva el tejido necrótico.
Habitualmente se llevará a cabo en varias sesiones, por lo
tanto, podrá combinarse con otros tipos de desbridamiento. La
retirada se hace con pequeños cortes que faciliten el
desbridamiento por otro medio o retirando el tejido por completo. 
 Autolítico: Es el más fisiológico de todos, aprovecha las propias
capacidades del organismo (enzimas endógenas) para
deshacerse de los tejidos y residuos que dificultan el proceso de
reparación cutánea. Este proceso precisa de ambiente
húmedo para que se lleve a cabo, es necesario que esté ocluido
o semi ocluido por un apósito
 Enzimático: Su base principal es la utilización de enzimas
exógenas de aplicación local, normalmente en formato de
pomada. Estas enzimas actúan con las enzimas endógenas
degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina
que se encuentra en la herida además de separarlos de los
tejidos sanos y promueven la granulación.

La necesidad de ambiente húmedo para la cicatrización de la úlcera

La reparación del tejido exige que el ambiente local propicie la formación
de colágeno, angiogénesis, epitelización y contractura de la herida,
procesos que tienen más éxito en un ambiente local en que existan
óptimas condiciones de temperatura, hidratación y oxigenación
Con el fin promover la emigración celular y la formación del tejido de
granulación.

Terapia compresiva y reposo

La forma más adecuada de control clínico de la hipertensión venosa de
los miembros inferiores es a través de la compresión del miembro. La
terapia compresiva se puede conseguir con el uso de vendajes o
medias.
Su mecanismo de acción se da a través de la presión ejercida sobre la
pierna, que obliga al fluido de los espacios intersticiales a retornar al
compartimiento vascular o linfático. Como la presión en el interior de las
venas es en gran parte hidrostática, cuando la persona está de pie, para
revertir ese efecto se requiere que el nivel necesario de la presión
externa se reduzca progresivamente en la pierna, desde la parte inferior
hacia la superior, aplicando la mayor presión en la región del tobillo.

El reposo con la elevación de las piernas también es útil, pues permite

que la gravedad ayude al retorno veno, recomienda que se haga reposo
relativo, con las piernas elevadas, alternando con paseos, con los
miembros sometidos a contención elástica.

Medidas preventivas y evaluación de la úlcera venosa

• Mantener reposo y elevación de los miembros inferiores. El paciente
debe evitar estar de pie durante mucho tiempo y procurar reposar la
pierna, elevándola a 30cm. por encima de la cadera, para ayudar al
retorno venoso.

• Se aconseja el uso de medias de compresión, con presión entre 30 a

50 mm de Hg, para prevenir el edema y mejorar el efecto de la bomba
muscular.

• El paseo y ejercicios de elevación del talón provocan flexión y

contracción de los músculos de la pantorrilla, necesarios para el
mantenimiento de la bomba muscular. Reducir el peso corporal.

• Realizar evaluación clínica periódica para búsqueda de presencia de

anemia, desnutrición, hipertensión e insuficiencia cardiaca.

• Evitar traumatismos en los miembros inferiores. Tratamiento de

infecciones bacterianas y fúngicas.

En conclusión el cuidado de estos pacientes debe centrarse en las

medidas para mejorar el retorno venoso, controlar los factores
sistémicos y locales que interfieren en el proceso de cicatrización y
conseguir un ambiente adecuado en la herida para impulsar la
cicatrización.
 2. ULCERAS ARTERIALES:

Como medidas generales:

1. Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías

concomitantes como la diabetes o la hipertensión.
2. Tratar activamente el dolor.
3. Se promoverá el reposo de la pierna afectada.
4. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.
5. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando
vendajes compresivos en ulceras isquemicas y esparadrapos sobre la piel.
6. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
7. Dieta adecuada.
8. Ayudar en el abandono enérgico del habito tabaquico.
9. Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

 
Como medidas locales:
El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores
condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que
precise según su situación.

1. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.

2. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
3. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
4. Retirar con suavidad los vendajes previos.
5. Lavar el pie con agua y jabón.
6. Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto
de exudado.
7. En lesiones isquémicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar
"miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un
antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las
posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de
amputación aumentarían.
8. Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o
celulitis perilesional tras tomar cultivo.
9. No usar apósitos oclusivos.
 10. Según la situación de la ulcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos,
hidrofibras de hcl o apositos de plata.
11. Tratar la piel perilesional con un producto barrera
12. No usar vendajes compresivos ni elásticos.
13. El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por
algunos estudios de investigación

*Decir por último que tras una adecuada revascularización las ulceras isquémicas
suelen tener una buena respuesta a cualquier tratamiento tópico que mantenga un
ambiente aséptico y que favorezca la cicatrización. Cuando el pronóstico no es
bueno, la amputación según el nivel, suele ser necesaria*

CONCLUSIONES DE DIFERENCIAS ENTRE ULCERAS VENOSAS, ULCERAS

ARTERIALES Y ULCERAS

http://www.shieldhealthcare.com/community/news/2018/09/27/como-curan-las-heridas-las-
4-fases-principales-de-la-cicatrizacion-de-heridas/#:~:text=La%20cascada%20de%20cicatrizaci
%C3%B3n%20se,%2C%20Inflamaci%C3%B3n%2C%20Proliferaci%C3%B3n%20y%20Maduraci
%C3%B3n.&text=La%20coagulaci%C3%B3n%2C%20primera%20fase%20de,objetivo%20es
%20detener%20la%20hemorragia.

https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-tromboangeitis-obliterante-
10021657

https://www.centroulcerascronicas.com/noticias/desbridamiento/

https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-el-papel-simpatectomia-lumbar-
cirugia-S0003317014001667#:~:text=La%20simpatectom%C3%ADa%20lumbar%20es%20una,de
%20las%20t%C3%A9cnicas%20reconstructivas%20arteriales.

https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-
riesgo-clinica-13124067

https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-
riesgo-clinica-13124067

https://docplayer.es/amp/171399278-Revision-en-ulceras-venosas-epidemiologia-fisiopatologia-
diagnostico-y-tratamiento-actual.html