Exposición patología

Insuficiencia venosa
Definición
La insuficiencia venosa crónica es una manifestación grave de la hipertensión
venosa.
La insuficiencia venosa crónica es una condición patológica del sistema venoso
que se caracteriza por la inadecuada capacidad funcional del retorno sanguíneo y
se relaciona con anormalidades de la pared venosa y del aparato valvular que
lleva a una obstrucción o reflujo de sangre en las venas.1 Bajo este nombre se
engloba a un grupo importante de enfermedades resultantes de la hipertensión
venosa prolongada. Se refiere también a los cambios producidos en las
extremidades inferiores como resultado de la hipertensión venosa prolongada.

Fisiopatología
La patología básica es la falta de coaptación de las valvas de las válvulas por
engrosamiento y cicatrización (síndrome postrombótico) o en una vena dilatada,
por lo que su función es inadecuada. La obstrucción venosa proximal debida a un
trombo crónico o cicatrización complica el problema. Con las válvulas incapaces
de detener el retorno de la sangre venosa al pie (reflujo venoso), la pierna
desarrolla hipertensión venosa y se transmite una fuerza hidrostática demasiado
alta a las venas subcutáneas y tejidos de la parte inferior de la pierna. El edema
resultante causa cambios secundarios adversos. Los estigmas de la insuficiencia
venosa crónica incluyen fibrosis del tejido subcutáneo y la piel, pigmentación de la
piel (hemosiderina captada por los macrófagos dérmicos) y más tarde ulceración,
que cura con una lentitud extrema. El prurito puede derivar en el desarrollo de
ulceración o celulitis de la herida local. Es posible que haya dilatación de las venas
superficiales, lo que causa varicosidades. Aunque el tratamiento quirúrgico para el
reflujo venoso puede mejorar los síntomas, el control del edema y los cambios
cutáneos secundarios casi siempre requiere terapia compresiva de por vida.

Epidemiología
La insuficiencia venosa crónica es la enfermedad vascular más frecuente, y el
subregistro hace que en nuestro medio la prevalencia no sea correctamente
evaluada. Se estima que afecta de 85 a 90% de la población adulta de mujeres,
con proporción de 4:1 sobre el sexo masculino, y a 50% de la población general
con edad por arriba de los 50 años.
Las enfermedades venosas afectan entre 10 a 40% de la población adulta según
diferentes estudios, y su habitual evolución a la cronicidad provoca importantes
repercusiones personales y económicas con gran pérdida de jornadas laborales
con múltiples ingresos y estancias hospitalarias, que hacen de la enfermedad
venosa una patología de primer orden sociosanitario.
Se encuentran venas varicosas en 14%–46% de las mujeres y en 11%–29% de
los varones.

La prevalencia de cambios cutáneos es de 4%–12%; la prevalencia de úlceras

cutáneas, de 1% a 2%.
Etiología
La enfermedad venosa crónica se debe a la hipertensión venosa causada por el
reflujo a través de válvulas incompetentes, obstrucción al drenaje venoso o falta
de bombeo muscular en la pantorrilla debido a obesidad o inmovilidad.
Una de las causas más frecuentes es la tromboflebitis venosa profunda previa,
aunque cerca del 25% de los pacientes no tiene un antecedente conocido de DVT.
En estos casos puede haber antecedente de traumatismo o cirugía en la pierna; la
obesidad es un factor de complicación frecuente. El reflujo venoso superficial
progresivo también es una causa frecuente. Otras causas incluyen obstrucción
congénita o neoplásica de las venas pélvicas o una fístula arteriovenosa congénita
o adquirida.

Los padecimientos venosos son causados por alteraciones congénitas o por

padecimientos adquiridos.

1. La incompetencia valvular es la insuficiencia congénita de las válvulas

venosas para impedir el reflujo venoso o de resistir la presión hidrostática
que ejerce la columna de sangre durante la bipedestación o el esfuerzo.
2. Los padecimientos adquiridos por lo general son consecuencia de la
formación de trombos en el interior de las venas que comúnmente se inician
en las pantorrillas y suelen progresar a niveles más altos, y es causada por
la conocida tríada de Virchow:5
A. Lesión del endotelio vascular, generalmente por trauma o estrés de
la pared venosa.
B. Estasis de la circulación venosa por flujo lento de la sangre, en
especial durante la inmovilidad prolongada, estados de incapacidad
motora, o en el reposo obligado del posoperatorio.
 C. Estados de hipercoagulabilidad o cambios en los componentes de la
sangre, como pueden ser la hemoconcentración o que cursan con
policitemia
Factores de riesgo
 Edad: a mayor edad, mayor riesgo.
 Historia familiar de várices.
 Antecedente de flebitis o trombosis venosa
 Ortostatismo prolongado.
 Obesidad.
 Embarazo.
 Ingesta de anticonceptivos.
 Profesiones de riesgo (en las que una persona pasa más de 5 h de su
jornada laboral de pie o sentada).
 Vida sedentaria.
 Sexo femenino
 traumatismo grave en la pierna
Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas:
 El edema blando progresivo de la pierna (en particular de la parte inferior)
es el síntoma inicial principal
 Prurito
 Pesadez
 Dolorimiento de la pierna , Molestia apagada que se agrava con los
periodos de bipedestación y dolor, en caso de una ulceración.
 Este dolor se alivia al caminar
 La piel del tobillo casi siempre está tensa por el edema, brillante y a
menudo adquiere una pigmentación pardusca (hemosiderina).
 Si el trastorno es de antiguo, los tejidos subcutáneos se vuelven gruesos y
fibrosos.
 Puede haber ulceraciones, casi siempre apenas por arriba del tobillo, en la
cara medial o anterior de la pierna
 Pueden aparecer varicosidades que se relacionan con las venas
perforantes incompetentes
  La celulitis, que a menudo es difícil de distinguir de la pigmentación por
hemosiderina, puede diagnosticarse por eritema que se blanquea y el dolor.

Clasificación de los cambios cutáneos:

 Clase 1: telangiectasias o venas reticulares venas subdérmicas no
palpables de hasta 4 mm de diámetro.

 Clase 2: venas varicosas venas subcutáneas palpables > 4 mm de

diámetro.

 Clase 3: edema sin cambios cutáneos.

o Al principio se presenta solo al final del día, pero puede volverse
persistente y masivo.
o En un principio puede ser unilateral.
o A menudo inicia alrededor del maleolo medial.

 Clase 4: cambios cutáneos.

o Pigmentación debida a degradación de los eritrocitos extravasados.
o Dermatitis por estasis: prurito, exudado, descamación, erosiones y
formación de costras.
o Lipodermatoesclerosis o paniculitis fibrosante.
  Induración, al principio en la parte medial del tobillo, se extiende en
toda la circunferencia de la pierna completa, hasta la parte media de
la pantorrilla.
 La piel está muy pigmentada y fijada al tejido subcutáneo, con
edema fornido arriba de la fibrosis y en el pie.
 Riesgo alto de celulitis.

 Clases 5 y 6: úlceras cicatrizadas o no cicatrizadas.

o Casi siempre en la parte baja de la parte medial del tobillo o sobre el
trayecto de la vena safena larga o corta.
o Nunca por arriba de la rodilla ni en el antepié.
o Crónica y recurrente, a menudo dura meses, incluso años.

Lesiones cutaneas:
VÁRICES: Las venas superficiales de la pierna están aumentadas de tamaño,
tortuosas, con válvulas insuficientes; se valoran mejor con el paciente en posición
de pie). “Extruidas” en los lugares de venas perforantes insuficientes. Las várices
no siempre se relacionan con la flebectasia en explosión de estrellas, por lo
general superpuesta a la zona de una vena perforante insuficiente.
EDEMA Postural; mejora o desaparece por las mañanas después de una noche
en posición horizontal. Afecta dorsos de los pies, tobillos y extremidades inferiores.

DERMATITIS ECCEMATOSA (ESTASIS) Se observa en la situación de CVI

alrededor de las pantorrillas y los tobillo. Es una dermatitis eccematosa
característica con pápulas inflamatorias, descamativa y erosiones encostradas;
además, hay pigmentación punteada con hemorragias recientes y antiguas;
esclerosis dérmica y excoriaciones por rascado. Si la dermatitis eccematosa por
estasis es extensa, quizá se acompañe de dermatitis eccematosa generalizada, es
decir, una reacción de “autoeccematización” o autosensibilización

ATROFIA BLANCA Parches pequeños deprimidos de color blanco marfil en el

tobillo o el pie; pigmentación estrellada e irregular, coalescente; punteada; borde
pigmentado con hemosiderina, por lo general en la dermatitis por estasis. Con
frecuencia después de traumatismo.

LIPODERMATOESCLEROSIS Inflamación, induración, pigmentación del tercio

inferior de la pierna que crea una “botella de champán” o “pata de piano” con
edema por arriba y por debajo de la región esclerótica. “Signo del surco” creado
por las várices que serpentean a través del tejido esclerótico . Tal vez aparezca un
cambio epidérmico verrugoso superpuesto a la esclerosis y puede combinarse con
linfedema crónico.
ULCERACIÓN Ocurre en 30% de los casos; “microúlcera hiperalgésica” muy
dolorosa en la zona de la atrofia blanca; con base necrótica rodeada por atrofia
blanca, dermatitis por estasis y lipodermatoesclerosis. Las úlceras venosas suelen
surgir en la porción interna y por arriba de los tobillos

Evaluación
Las manifestaciones de IVC se organizan según la Clasificación CEAP (clínica,
etiológica, anatómica, fisiopatológica), que fue Creada en 1994 y actualizada en
2004 para estandarizar las Diversas manifestaciones de los trastornos venosos
crónicos.
Este sistema De clasificación internacional fue creado para mejorar la
Consistencia y homogeneidad para describir, diagnosticar y Tratar enfermedades
venosas.1–3 Las clasificaciones de C3 y Superiores constituyen CVI.
Como forma de medir la gravedad de la enfermedad, el sistema de Puntuación de
gravedad venosa se desarrolló en 2000 y se revisó en 2010. Incluye tres
componentes:
 La puntuación de Gravedad clínica venosa (VCSS, por sus siglas en inglés)
 Puntuación de enfermedad segmentaria venosa (VSDS)
 El puntaje de discapacidad venosa (VDS).
El VCSS estima la gravedad de la CVI y sirve como guía para Evaluar la respuesta
al tratamiento. Su propósito es complementar el Sistema de clasificación CEAP
ilustrando los cambios en la enfermedad A lo largo del tiempo. Los siguientes 10
atributos de la enfermedad Venosa se clasifican de 0 a 3 (0=ausente, 1=leve,
2=moderado, 3=grave): dolor; venas varicosas; edema venoso; pigmentación de la
Piel; inflamación; endurecimiento; número de úlceras activas; duración De la
úlcera activa; tamaño de la úlcera activa; uso de terapia de Compresión
El VSDS clasifica los segmentos venosos principales utilizando Componentes
anatómicos y fisiopatológicos para evaluar el reflujo u Obstrucción según estudios
de imagen.
VDS estima la capacidad de un paciente para trabajar ocho horas al día con o sin
asistencia. La puntuación determina el nivel de discapacidad en la enfermedad
venosa.25,26 Los proveedores pueden utilizar el sistema de puntuación de la
gravedad venosa para monitorear los resultados del tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico a menudo se hace con base en el aspecto de la pierna.
 La ecografía doble es la mejor prueba no invasiva.
o En los pacientes con síndrome postrombótico o signos de insuficiencia
venosa crónica debe realizarse ecografía doble para determinar si hay
reflujo superficial y para valorar el grado de reflujo profundo y
obstrucción
o Debe realizarse si hay duda diagnóstica en particular para descartar
DVT, en pacientes con síntomas o presentaciones atípicos, o si se
considera la cirugía.
o Para diagnosticar la incompetencia valvular, su sensibilidad es de 84% y
su especificidad de 88%, el LR+ de 7 y el LR− de 0.18.
o Para diagnosticar la insuficiencia venosa grave, la sensibilidad es de
77%, la especificidad es de 85%, LR+ de 5.1 y LR− de 0.26.
• La ecografía Doppler color asistida puede ayudar a visualizar los Patrones de
flujo venoso.
• La pletismografía aérea (APG) se utiliza para evaluar el reflujo Venoso, la
obstrucción y la disfunción de la bomba muscular midiendo El volumen venoso
y el tiempo de llenado mientras las piernas se Mueven desde la posición
supina a la de pie, y después de los Ejercicios de bomba de los músculos de la
pantorrilla. Estos cambios Se miden mediante el desplazamiento del aire en un
manguito que se Envuelve alrededor de la pantorrilla. Aunque se usa con
menos
• Frecuencia, el APG puede ayudar en el diagnóstico de CVI cuando la Ecografía
dúplex no proporciona una evaluación adecuada
• La venografía es el estándar de referencia.
• Como muchos pacientes tienen tanto insuficiencia arterial como venosa, debe
descartarse la enfermedad arterial concurrente mediante el índice tobillo-brazo.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con insuficiencia cardiaca, nefropatía crónica o enfermedad
hepática descompensada pueden tener edema bilateral de las extremidades
inferiores. Muchos fármacos pueden causar edema (p. ej., antagonistas de los
conductos de calcio, antiinflamatorios no esteroideos, tiazolidinedionas). La
hinchazón del linfedema afecta los pies y puede ser unilateral, pero no hay
varicosidades. El edema por estas causas es blando y la coloración oscura es
rara. El lipedema es un trastorno del tejido adiposo que es casi exclusivo de
mujeres, es bilateral y simétrico, y se caracteriza por desaparecer en una línea
distintiva justo por arriba de los tobillos.

Las venas varicosas primarias pueden ser difíciles de diferenciar de las

varicosidades secundarias del síndrome postrombótico o la obstrucción venosa.

Otros trastornos que incluyen úlceras crónicas de la pierna incluyen úlceras

neuropáticas, casi siempre por diabetes mellitus, insuficiencia arterial (a menudo
manifestadas por úlceras en la cara lateral del tobillo muy dolorosas con ausencia
de pulsos; por otra parte, las úlceras mediales del tobillo casi siempre se deben a
insuficiencia venosa), enfermedades autoinmunitarias (p. ej., síndrome de Felty),
anemia drepanocítica, eritema indurado (bilateral y casi siempre en la cara
posterior de la parte inferior de la pierna) e infecciones micóticas.

Tratamiento
A. Medidas generales
El síndrome postrombótico insuficiencia venosa después de una DVT ocurre en
33% de los pacientes en cinco años; el uso crónico de medias compresivas puede
reducir el riesgo
Las medias de compresión graduada adaptadas (20 a 30 mm Hg de presión o
más) usadas desde el pie hasta justo debajo de la rodilla durante el día y la tarde
son la base del tratamiento y suelen ser suficientes. Cuando no lo son, pueden ser
necesarias medidas adicionales como evitar los periodos prolongados de pie o en
posición sedente, elevaciones intermitentes de la pierna afectada y dormir con las
piernas elevadas sobre el nivel del corazón, para controlar el edema. La
compresión neumática de la pierna, que puede bombear el líquido fuera de la
pierna, se usa en casos resistentes a las medidas previas.
 B. Ulceración
Como la patología primaria es el edema y la hipertensión venosa, la úlcera no se
curará hasta que se controle el edema y se aplique compresión. Los vendajes
circunferenciales no elásticos de la pierna aumentan la acción de bombeo de los
músculos de la pantorrilla sobre el flujo venoso para drenar la pantorrilla. A
menudo, una lesión puede tratarse en forma ambulatoria mediante una bota de
gasa semirrígida hecha con pasta Unna (Gelocast, Medicopaste) o un vendaje
compresivo de múltiples capas (p. ej., Profore). Al princi’io es necesario desbridar
la úlcera y cambiar la bota cada dos a tres días para controlar la secreción de la
úlcera. Conforme el edema y el drenaje ceden, la bota se cambia cada cinco a
siete días hasta que la úlcera cicatriza. Debe colocarse acojinamiento adecuado
sobre la úlcera, los tendones y las prominencias óseas. Como alternativa pueden
usarse medias compresivas hasta la rodilla con un vendaje absorbente, si la
secreción de la herida es mínima. La terapia compresiva doméstica con un
dispositivo neumático se usa en casos refractarios, pero muchos pacientes tienen
dolor intenso con la acción de “ordeña” del dispositivo de bomba. Algunos
pacientes requieren hospitalización para mantener reposo en cama absoluto y
elevación de la pierna a fin de lograr la curación de la úlcera. Una vez que la
úlcera cicatriza, el uso diario de medias compresivas es obligatorio para prevenir
la recurrencia de la úlcera.

C. Tratamiento venoso (reflujo u obstrucción)

Está demostrado que el tratamiento del reflujo venoso superficial (véase la sección
Venas varicosas, antes) reduce la tasa de recurrencia de las úlceras venosas.
Cuando existe obstrucción sustancial del sistema venoso profundo femoral y
poplíteo, las varicosidades superficiales permiten el retorno venoso y no deben
extirparse.

El uso de férulas venosas, el tratamiento de la estenosis crónica u obstrucción de

la vena iliaca profunda pueden mejorar la curación de la úlcera y reducir la tasa de
recurrencia en los casos graves.

Tratamiento otra opción

1. Las medias compresivas son la modalidad terapéutica más importante.
 Está demostrado que reducen el riesgo de síndrome postrombótico,
aceleran la cicatrización de úlceras y previenen la ulceración recurrente.
 Se clasifican en varios grados con base en la magnitud de la compresión en
el tobillo.
o De 20–30 mmHg: para pacientes con venas varicosas, edema, fatiga de
las piernas (clases 2 y 3).
o De 30–40 mmHg: para pacientes con varicosidades graves o
enfermedad moderada (clases 4–6).
o De 40–50 mmHg: para pacientes con ulceración recurrente.

 Las medias hasta la rodilla se toleran mejor que las medias que cubren
hasta el muslo.

 La observancia a menudo es deficiente por la irritación de la piel,

incomodidad y dificultad para colocar las medias.

 Las medias compresivas no deben usarse en pacientes con enfermedad

arterial periférica o con infección invasiva en el sitio de una úlcera.

 Las alternativas para aplicar compresión incluyen vendajes elásticos y

bombas de compresión neumática intermitente.

 Las úlceras deben cubrirse con un vendaje antes de colocar el dispositivo

compresivo.

2. Los diuréticos son inefectivos para el edema, a menos que se administren

con terapia compresiva.

3. Tratamiento de las úlceras por insuficiencia venosa.

 Vendaje oclusivo.
 Elevación y compresión de la pierna.
 El ácido acetilsalicílico, 325 mg al día, podría acelerar la cicatrización.
 La pentoxifilina puede acelerar la cicatrización.
 Los antibióticos tópicos no tienen aplicación.
 Los antibióticos sistémicos están indicados solo si hay celulitis u otra
infección invasiva.

4. Tratamientos intervencionistas.
 Escleroterapia para venas en araña, lagunas venosas y venas
varicosas de 1–4 mm de diámetro.
 Ablación con radiofrecuencia endovenosa y láser: alternativa a la
extracción venosa para reflujo de la vena safena mayor.
  Colocación de endoprótesis vascular en la vena iliaca para las
alteraciones en el drenaje.
 Extracción y ligadura venosas.
o Por lo general implica la extracción de la vena safena con
ligadura alta de la unión safenofemoral.
o Está demostrado que produce una mejoría significativa en los
síntomas de pacientes con enfermedad clase 2–6.
o La cirugía más compresión son mejores que la compresión
sola para prevenir la recurrencia de las úlceras (12% con
tratamiento combinado vs 28% con compresión sola).
Tratamiento según tabla
La terapia de compresión suele ser el tratamiento inicial estándar en Las clases de
insuficiencia venosa C2 a C6.

Tratamiento farmacológico
Se pueden considerar fármacos venoactivos para el tratamiento De venas
varicosas sintomáticas, hinchazón de tobillos y úlceras Venosas . Se han probado
muchos compuestos con éxito variable, pero los fármacos más prometedores son
las saponinas.
El principio de uso de estos Fármacos venoactivos es mejorar el tono venoso y la
permeabilidad Capilar, pero se desconoce el mecanismo de acción preciso de
Estos fármacos
Las guías de práctica clínica actuales sugieren el uso de fármacos Venoactivos
como flavonoides, MPFF y extracto de semilla de castaño De indias para aliviar el
dolor y la hinchazón debido a CVI y el uso de Pentoxifilina (400 mg por vía oral
tres veces al día) o MPFF en Combinación con compresión para acelerar la
curación de las úlceras Venosas
Prevención
Los cambios tisulares irreversibles y las complicaciones relacionadas en la parte
inferior de las piernas pueden reducirse con la anticoagulación temprana e
intensiva en la DVT aguda para minimizar el daño valvular, y con la prescripción
de medias compresivas, si se desarrolla edema crónico una vez que se resuelve la
DVT. El tratamiento de la DVT iliofermoral aguda con trombólisis por catéter o
trombectomía mecánica no produce síndrome postrombótico e insuficiencia
venosa crónica.