CÁTEDRA

 Para comprender las manifestaciones clínicas,

complicaciones y tratamientos de la patología de oído es
Generalidades
necesario conocer su anatomía y relaciones anatómicas
con órganos vecinos.
ANATOMIA
 El oído humano se divide en oído externo, oído medio y oído interno
(Figura 1). Estas estructuras tienen un origen embriológico distinto, ya
que el oído externo y el oído medio derivan del aparato branquial
primitivo, mientras que el oído interno deriva del ectodermo. El pabellón
auricular se origina de mamelones o prominencias mesenquimáticas
derivadas del primer y segundo arco branquial. El conducto auditivo
externo (CAE) y el oído medio se originan de la primera hendidura
branquial y bolsa faríngea, respectivamente. Es por esta razón que
malformaciones del oído medio o del oído externo, pueden existir con o
sin compromiso de estructuras del oído interno.
ANATOMIA
  El oído externo está constituido por 2 porciones: el
pabellón auricular y el CAE. El pabellón auricular, con
excepción del lóbulo, corresponde a una estructura
cartilaginosa cubierta por piel, por lo tanto, las inflamaciones
ANATOMIA de ésta podrían comprometer la vascularización del
cartílago, con la consecuente pericondritis e incluso necrosis
en caso de no ser manejado a tiempo. La disposición de los
cartílagos nos permite distinguir las diferentes estructuras
del pabellón auricular (Figura 2).
  El CAE, ubicado al interior del hueso temporal, mide entre 2,5
a 3 cm, terminando en su aspecto medial en la membrana
timpánica, la cual lo separa del oído medio. Tiene una porción
externa fibrocartilaginosa (1/3 externo) y otra interna ósea (2/3
internos). La porción fibrocartilaginosa está recubierta de piel
ANATOMIA abundante en folículos pilosos y glándulas sebáceas, mientras
que la piel del conducto óseo es delgada y sin folículos
pilosos. El CAE presenta una dirección de lateral a medial, de
posterior a anterior y de inferior a superior. La posición de la
membrana timpánica hace que la pared anterior del CAE sea
más larga que la posterior.
  La irrigación del oído externo está dada
principalmente por la arteria temporal superficial y
la auricular posterior, aunque también por ramas de

ANATOMIA la arteria timpánica (todas derivadas de la carótida

externa). Por otro lado, la inervación está dada por
ramas del plexo cervical (auricular mayor y occipital
menor), nervio auriculotemporal (V par), nervio
facial (VII par) y nervio vago (X par).
 El oído medio lo forman los espacios aéreos de la cavidad
timpánica, celdillas mastoídeas y trompa de Eustaquio, todo
ello tapizado por mucosa. La cavidad timpánica tiene como
límite lateral la membrana timpánica. La membrana
timpánica, de 1 cm de diámetro aproximadamente, constituye
parte del sistema tímpano-osicular del oído medio, y
transmite las vibraciones a los huesecillos y posteriormente
al oído interno. La cara externa de la membrana timpánica
es observable a través de la otoscopía.
 Se distinguen dos porciones de la membrana: la pars tensa y
la pars flácida. La pars tensa es mayor en volumen ocupando
casi dos tercios de la membrana timpánica y se encuentra
unida a la pared ósea del CAE a través de un ligamento
fibroso llamado annulus fibrosus o ligamento de Gerlach
(Figura 3). Posee tres capas de tejido: derivado de ectodermo
(piel), fibras elásticas (radiales y circulares) derivada del
mesodermo y mucosa derivada de endodermo.
 La cavidad o caja timpánica contiene la cadena osicular con
los huesecillos martillo, yunque y estribo, el nervio cuerda del
tímpano (rama del nervio facial, responsable de inervar
sensitivamente los 2 tercios anteriores de la lengua), el
músculo del estribo (inervado por el VII par), el músculo
tensor del tímpano (inervado por el V par) y el Nervio de
Jacobson. Está comunicada a la nasofaringe a través de la
trompa de Eustaquio y al oído interno a través de la ventana
redonda y la ventana oval que se encuentra cerrada por la
platina del estribo
La caja timpánica posee forma cúbica y por tanto posee 6 paredes (Figura 4) .

 Lateral: formada por la membrana timpánica, annulus timpánico y scutum.

 Medial: limita con el oído interno. Se encuentra el promontorio (que corresponde

a la prominencia de la espira basal de la cóclea) y la prominencia del canal del
nervio facial. Se observan en esta pared la ventana oval y la ventana redonda.

 Superior: es el techo de la caja timpánica, se encuentra separada de la duramadre

de la fosa craneal media por una lámina ósea llamada tegmen tympani.

 Inferior: limita con el hueso que la separa de la vena yugular interna.

 Anterior: contiene la comunicación con la trompa de Eustaquio. Además presenta

el canal del músculo tensor del tímpano inervado por el nervio trigémino. Limita
con el conducto carotídeo.

 Posterior: presenta el Aditus ad Antrum que corresponde a la entrada al antro

mastoideo y la apófisis piramidal que contiene el músculo del estribo inervado por
el nervio facial.
 Derivado de la vesícula ótica dependiente de ectodermo, constituye el
órgano sensorial del oído. El oído interno se encuentra dentro del hueso
temporal, y está conformado externamente por el laberinto óseo (parte del
hueso temporal) que contiene perilinfa, de igual composición al líquido
cefaloraquídeo. En su interior el laberinto membranoso, que se encuentra
unido al espacio subaracnoideo a través del conducto coclear y no se
comunica con el oído medio. Dentro del laberinto membranoso se
encuentra el espacio endolinfático por donde transita la endolinfa,
producida en la estría vascular de la rampa coclear, de composición similar
al líquido intracelular (alta en potasio).
 Dentro del laberinto óseo se pueden identificar las estructuras
que conforman al oído interno:

1. Cóclea: Corresponde a un conducto membranoso en forma

de caracol que da 2 vueltas y media (35 mm de largo) en
relación a una estructura central o modiolo. Al realizar un corte
de la estructura se observa que está constituida por tres escalas
o cavidades:
 Escala timpánica: se separa del oído medio con la
membrana de la ventana redonda y con la escala vestibular
a través del helicotrema. La membrana basilar la separa de
la escala media o coclear.

Contiene perilinfa.
 Escala media o coclear: contiene en su interior endolinfa y al
Órgano de Corti, que es un mecanorreceptor. Este órgano
contiene a las células ciliadas (externas e internas) y a las células
de soporte cuyas bases descansan sobre la membrana basilar. En
el otro extremo de estas células se encuentran sus cilios, que
están en contacto con la membrana tectoria. Las células ciliadas
reciben inervación del ganglio espiral y la unión de estas
terminaciones nerviosas forman el nervio coclear, el que se
dirige al tronco encefálico en un conducto óseo conocido como
conducto auditivo interno (CAI). Posteriormente, la vía auditiva
asciende hacia la corteza cerebral haciendo sinapsis en varios
núcleos, en forma ipsilateral y principalmente contralateral.
 Escala vestibular: Se comunica en su base con
el vestíbulo y este con la ventana oval. La
membrana vestibular o de Reissner la separa de
la escala media.
2. Vestíbulo y canales semicirculares:

3. Conducto auditivo interno: Se encuentra formado por la

comunicación con el sistema nervioso central por donde transitan los
nervios vestibulares superior e inferior, facial y coclear. El nervio facial
en el conducto se ubica por anterior y superior. Por anterior e inferior se
encuentra el nervio coclear y por posterior el nervio vestibular superior
e inferior.

4. Acueductos del oído interno: Se debe distinguir entre el acueducto

coclear, conducto óseo que comunica la rampa timpánica con el LCR, y
el acueducto vestibular, conducto óseo que por dentro lleva un conducto
membranoso, el conducto endolinfático. La endolinfa viaja a lo largo
del conducto endolinfático y se reabsorbe en un saco ciego llamado
saco endolinfático, ubicado en el espacio epidural.
SEMIOLOGIA DEL
OIDO
y
OTOSCOPIA
  Se debe evaluar la implantación de la oreja, que se puede verificar
trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio. Normalmente, el borde superior del
pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos
trastornos cromosómicos, la implantación es más baja). Las orejas
pueden parecer desproporcionadamente grandes (macrotia) o
INSPECCIÓN
pequeñas (microtia), que son variaciones con significado más bien
estético.

 Antes de proceder a la otoscopía, se debe insepccionar la piel de la

mastoides, la zona preauricular, y el pabellón auricular, observando las
características de la piel y cartílagos. Además se debe evertir el pabellón
para lograr una completa observación (Figura 1).
  Se debe poner especial énfasis en detectar malformaciones
como la atresia aural, malformación congénita preferentemente
unilateral que compromete al pabellón auricular, conducto
auditivo externo (CAE) y oído medio en distinto grado; los
apéndices, persistencia de prominencias auriculares accesorias
INSPECCIÓN (estructuras presentes en el desarrollo embriológico); y las
fositas preauriculares, orificios presentes delante del pabellón
por falla en la fusión de las prominencias durante el desarrollo
embriológico. La piel que recubre el pabellón auricular puede
verse afectada por cualquier patología dermatológica, ya sea
infecciosa, tumoral o alérgica.
 Palpar el pabellón auricular buscando
dolor a la movilización, tumoraciones, y
en la región pre-auricular descartar
PALPACIÓN adenopatías. Buscar mediante la palpación
de la mastoides, posibles complicaciones
inflamatorias como adenopatías y zonas
fluctuantes
  Objetivo

La otoscopía permite examinar el oído externo (pabellón

auricular y conducto auditivo externo), la membrana
timpánica e incluso inferir la normalidad o anormalidad
OTOSCOPIA del oído medio. Su objetivo es detectar desde infecciones a
otras patologías del oído de una forma fácil y sencilla, sin
generar molestias para el paciente. Para realizar este
procedimiento se requiere de una adecuada iluminación
y un espéculo auditivo (conos).
  La iluminación se puede conseguir de tres formas: con un
espejo frontal que refleje la luz de una ampolleta, una luz
frontal que ilumine el campo visual, o un mango con
iluminación que soporte al otoscopio, el cual habitualmente
MÉTODOS
incluye una lupa (Figura 2). Este además puede dejar espacio
para introducir instrumental a través del otoscopio (canal de
trabajo) o estar diseñado para soportar al otoscopio en forma
hermética, lo que permitirá realizar una neumo-otoscopía.
  Se recomienda comenzar la evaluación sin amplificación,
obteniendo una visión binocular, que permite observar una
imagen con volumen. Con entrenamiento se puede llegar a
tener una visión binocular de la membrana timpánica a

PROCEDIMIENTO distancia, lo que permitirá obtener una imagen tridimensional de

ella (Figura 3). Si se desea, posteriormente se puede usar la
lupa, que amplifica la imagen, pero permite sólo una
visualización en dos dimensiones y obliga al examinador a
acercarse para encontrar una distancia focal (Figura 4).
 Luego se debe continuar con la evaluación del CAE, teniendo en
cuenta que solo la porción externa cartilaginosa es modificable
durante el examen. Por su dirección (lateral a medial, posterior a
anterior, e inferior a superior), para lograr una alineación adecuada,
se debe traccionar el pabellón auricular en sentido posterosuperior y
el trago en sentido anterior, con lo cual observamos parte del
conducto. En el niño el CAE tiene menor longitud, el ángulo que
forma con la membrana timpánica es más abierto y
ocasionalmente su dirección es de superior a inferior. Por ello, la
exploración es más difícil y sería más útil traccionar el pabellón
posteroinferior (Figura 6-7).
 Lo anterior se realiza con observación directa y sólo requiere
de iluminación. Esta maniobra permite observar el estado de la
piel y el lumen. La coloración normal de la piel es la habitual y
a medida que nos profundizamos en el CAE es más pálida.
Muchas veces logramos observar a simple vista todo el
trayecto del CAE y la membrana timpánica al fondo, en otros
pacientes esto puede ser más difícil porque el CAE puede tener
mayor angulación o ser de lumen más angosto. Además,
podemos encontrar folículos pilosos o cerumen en las
paredes, lo que dificulta aún más la observación. En caso
de encontrar cerumen en la periferia, este puede ser
extraído con cucharilla, pinza en forma suave.
 Es importante explicarle al paciente que no es un
examen doloroso, especialmente si es un paciente
pediátrico. Se debe tener en cuenta que la piel del canal,
especialmente en su porción ósea, es muy sensible, por
lo tanto, todas las maniobras deben ser muy cuidadosas,
ya que el menor roce podría producir sangrado.
Además, es conveniente advertir al paciente que no debe
mover su cabeza, pues un movimiento brusco puede
provocar una lesión.
 Posteriormente se procede a la introducción del
otoscopio. Con la adecuada colocación de éste en
el CAE cartilaginoso conseguimos que un
conducto sinuoso se transforme en uno recto. La
introducción del otoscopio debe ser cuidadosa.
El paciente no debe moverse y la posición de la
cabeza debe tender a colocar la dirección del CAE
en forma cómoda (Figura 8).
 El diámetro del otoscopio es fundamental. Se
recomienda comenzar con el de mayor
diámetro para una mejor imagen y una
adecuada iluminación. Si el otoscopio
seleccionado no penetra adecuadamente se va
disminuyendo progresivamente su tamaño.
 Los hallazgos más frecuentemente encontrados en el CAE son
cerumen, dermatitis y otorrea. La otorrea es una descarga
líquida en el CAE, que puede ser hemática (otorragia),
purulenta, serosa o acuosa. Si es de muy mal olor orienta a
infección por germen atípico, mientras que si tiene manchas
negras o hifas orienta a infección micótica. La otorrea puede ser
por otitis externa u otitis media que a través de una perforación
en la membrana timpánica drena hacia el CAE. Si es acuosa
puede corresponder a LCR, en cuyo caso se denomina
otorraquia.
  Se debe describir la forma del canal, alteraciones
de la piel que lo recubre, como edema, aumento de
volumen difuso o localizado (forúnculo), erosiones,
DESCRIPCIÓN
DEL CAE enrojecimiento, descamación, cuerpos extraños,
tapón de cerumen, tumores, exostosis óseas y si
existen detritus o secreciones diferentes al cerumen.
 La apófisis corta y el mango de martillo forman una
punta de flecha que siempre apunta hacia delante, lo
que permite saber qué oído se está observando sin
necesidad de ver hacia donde mira el paciente (Figura
11).

*Nota: El ático, que corresponde a la porción superior de

la caja timpánica, no se observa directamente. El área
marcada corresponde a su ubicación espacial. Para
ordenar la evaluación hay que tomar en consideración
cuatro características importantes:
 Descripción del CAE

Se deben describir las alteraciones de estos

aspectos, siempre especificando en qué
cuadrante se encuentra la alteración.
MUCHAS
GRACIAS