Antimicoticos

Los antimicóticos se describen dentro de dos categorías principales, sistémicos y tópicos, aunque esta
distinción es bastante arbitraria. El imidazol, el triazol y derivados poliénicos se utilizan tanto por vía
sistémica como tópica y muchas micosis superficiales también pueden tratarse por vía sistémica o tópica.
Pneumocystis jiroveci causa una neumonía peligrosa en el paciente con inmunosupresión, pero es un hongo,
no un protozoario y su tratamiento se describe en otro capítulo porque los fármacos utilizados son
básicamente antibacterianos o antiprotozoicos en lugar de antimicóticos.
Otro aspecto importante de la producción de antimicóticos son los preparados oleosos de anfotericina B.
La clase más reciente de antimicóticos es la de las equinocandinas; desde hace 20 años se sabe tienen
actividad contra Candida.

Anfotericina B
Propiedades químicas. La anfotericina B es miembro de una familia de casi 200 antibióticos macrólidos
poliénicos. Los fármacos estudiados hasta la fecha comparten la característica de poseer cuatro a siete
dobles ligaduras conjugadas; un éster cíclico interno; poca hidrosolubilidad; toxicidad notable con la
administración parenteral y mecanismo común de acción antimicótica. La anfotericina B (véase abajo su
estructura) es un macrólido heptaénico que contiene siete dobles ligaduras conjugadas en la posición trans
y es 3-amino-3,6-dideoximanosa (micosamina) unida al anillo principal por un enlace glucosídico.
Presentaciones y fórmulas de fármacos. La anfotericina B es insolu ble en agua, pero se le ha preparado
para venoclisis al unirla a complejos de desoxicolato, una sal biliar.
La naturaleza anfipática de la anfotericina B ha permitido crear preparados oleosos para administración
intravenosa.
Las reacciones adversas comprenden nefrotoxicosis, hipopotasemia y reacciones a la solución como
fiebre, escalofríos, hipoxia, hipotensión e hipertensión.
Actividad antimicótica. La anfotericina B ha mostrado utilidad clínica contra especies de Candida,
Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii,
Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis, especies de Aspergillus, Penicillium marneffei

Mecanismo de acción. La actividad antimicótica de la anfotericina B depende básicamente de su fijación

a un fragmento esterol, principalmente ergosterol presente en la membrana de los hongos sensibles.
Gracias a su interacción con estos esteroles, los poliénicos forman poros o canales que aumentan la
permeabilidad de la membrana, permitiendo la salida de una gran variedad de moléculas pequeñas.

Mecanismo de acción de la anfotericina, imidazoles, triazoles y alilaminas en los hongos.

La anfotericina B y otros polienos, como la nistatina, se fijan al ergosterol en las membranas
celulares de los hongos y aumentan su permeabilidad.

Los imidazoles y triazoles, como itraconazol y fluconazol, inhiben a la desmetilasa de 14-α-

esterol, impiden la síntesis de ergosterol y originan la acumulación de 14-α-metilesteroles.

Las alilaminas, como naftifina y terbinafina, inhiben a la epoxidasa de escualeno e impiden la

síntesis de ergosterol.

Las equinocandinas, como la caspofungina, inhiben la formación de glucanos en la pared

celular de los hongos.

La administración intravenosa de anfotericina B es el tratamiento preferente para la mucormicosis y se

utiliza como tratamiento inicial de la meningitis criptococócica, la histoplasmosis grave o de rápido avance,
la blastomicosis, coccidioidomicosis y peniciliosis marneffei. La anfotericina B local es eficaz sólo en la
candidosis cutánea.
Efectos adversos. La principal reacción aguda a la anfotericina B intravenosa comprende fiebre y
escalofríos. A veces se observan taquipnea y estridor respiratorio o hipotensión leve, pero rara vez
ocurren broncoespasmo o anafilaxia reales.
Absorción, distribución y excreción. Es insignificante la absorción de presentaciones de anfotericina B en
las vías gastrointestinales.

Flucitosina
Propiedades químicas. La flucitosina es una pirimidina fluorada que guarda relación con el fluorouracilo
y la floxuridina. Es una 5-fluorocitosina.
Actividad antimicótica. La flucitosina posee actividad útil en el ser humano contra Cryptococcus
neoformans, especies de Candida y los agentes causales de la cromoblastomicosis.
Mecanismo de acción. Los hongos sensibles pueden desaminar a la flucitosina para convertirla en 5-fl
uorouracilo, antimetabolito potente que se utiliza en la quimioterapia contra el cáncer. El resultado final de
esta última reacción es la deficiencia en la síntesis del DNA.
Absorción, distribución y excreción. La flucitosina se absorbe en forma completa y rápida en las vías
gastrointestinales; se distribuye ampliamente en el cuerpo.

Aplicaciones terapéuticas. La flucitosina (ANCOBON) se administra por vía oral a razón de 100
mg/kg/día cada 6 h. Esta dosis se ajusta cuando la función renal es deficiente. La flucitosina se utiliza
principalmente combinada con anfotericina B. En los enfermos de SIDA no se han observado efectos
adversos aditivos al combinar flucitosina con 0.7 mg/kg de anfotericina B, durante las primeras dos semanas
de tratamiento de la meningitis criptococócica.
Efectos adversos. La flucitosina puede deprimir la función de la médula ósea y propiciar leucopenia y
trombocitopenia. . También se observan otros efectos adversos como erupciones, náusea, vómito, diarrea y
enterocolitis intensa. La toxicidad es más habitual en individuos con SIDA o hiperazoemia (incluidos
quienes reciben también anfotericina B.

Imidazoles y triazoles
Los antimicóticos azólicos incluyen dos clases generales, que son los imidazoles y los triazoles. Comparten
el mismo espectro y mecanismo de acción contra los hongos. Los triazoles sistémicos se metabolizan con
mayor lentitud y tienen menor efecto en la síntesis de esteroles en el ser humano, que los imidazoles.
IMIDRAZOLES
Clotrimazol
Miconazol
Cetoconazol: Para administración oral, el cetoconazol ha sido reemplazado por el itraconazol en
el tratamiento de todas las micosis. En ocasiones se utiliza cetoconazol para inhibir la producción
excesiva de glucocorticoides en los pacientes con síndrome de Cushing
Econazol
Butoconazol
Oxiconazol.
TRIAZOLES
Terconazol
Itraconazol: Este triazol sintético es una mezcla racémica equimolar de cuatro diaestereoisómeros.
La solución de itraconazol es efi caz y está aprobada para usarse en la candidosis bucofaríngea y
esofágica. Algunos efectos adversos del tratamiento con itraconazol resultan de las interacciones
con otros fármacos.
Fluconazol: El fluconazol es un bistriazol fluorado. El fluconazol es un inhibidor de CYP3A4 y
CYP2C9. Efectos adversos. Cuando se utilizan dosis superiores a 200 mg/día a veces surgen
náusea y vómito. El fluconazol es el fármaco más conveniente para tratar la meningitis por
coccidioides
Voriconazol: es un triazol con estructura similar a la del fluconazol pero con mayor actividad in
vitro, un espectro más extendido y deficiente solubilidad en agua. . El voriconazol es teratógeno en
animales y está contraindicado en el embarazo.
Posaconazol
Actividad antimicótica. Como grupo, los azoles tienen gran utilidad clínica contra Candida albicans,
Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Cryptococcus neoformans, Blastomyces
dermatitidis, Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides, Paracoccidioides brasiliensis y
dermatofitos. Por tanto, estos medicamentos carecen de actividad antibacteriana o antiparasitaria.

Mecanismo de acción. En la concentración que se logra con la administración sistémica, el efecto principal
de los imidazoles y triazoles en los hongos es inhibir a la desmetilasa de 14-α-esterol, enzima del citocromo
P450 microsómico. Entorpecen la biosíntesis de ergosterol en la membrana citoplásmica y permiten la
acumulación de los 14-α-metilesteroles.

EQUINOCANDIDAS
El acetato de caspofungina es un lipopéptido semisintético e hidrosoluble. Efectos adversos. La
caspofungina se tolera bastante bien, con excepción de una flebitis en el sitio de la infusión.

Griseofulvina: La griseofulvina es una sustancia prácticamente insoluble en agua. Es fungistática in vitro

contra varias especies de los dermatofitos Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. No tiene efecto
alguno en bacterias u otros hongos.
Mecanismo de acción: Una manifestación morfológica prominente de la acción de la griseofulvina es la
producción de células multinucleadas conforme el fármaco inhibe la mitosis del hongo.
Aplicaciones terapéuticas. Las micosis de piel, cabello y uñas por Microsporum, Trichophyton y
Epidermophyton se reducen con la griseofulvina. Con este medicamento se tratan fácilmente las infecciones
del cabello (tiña del cabello), causada por Microsporum canis, Micros porum audouinii, Trichophyton
schoenleinii.
Dosis. La dosis diaria recomendada de griseofulvina es de 5 a 15 mg/kg en niños y de 500 mg a 1 g en
adultos.
Uno de los efectos leves es la cefalalgia, aunque a veces es intensa y por lo regular desaparece. . Otras
manifestaciones del sistema nervioso son neuritis periférica, letargo, confusión psíquica, disminución del
rendimiento en tareas habituales, fatiga, síncope, vértigo, visión borrosa, edema macular transitorio e
intensificación de los efectos del alcohol. Los efectos hematológicos incluyen leucopenia, neutropenia,
basofi lia puntiforme y monocitosis que a menudo desaparecen a pesar de perseverar en el tratamiento.
Entre los efectos renales frecuentes están albuminuria y cilindruria, sin signos de insufi ciencia renal.

ALILAMINAS
Terbinafina
Es una alilamina sintética, similar desde el punto de vista estructural al fármaco que se administran por
vía tópica, naftifina.