HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Es una enfermedad altamente prevalente que se caracteriza, que produce un

daño sistémico al lesionar el endotelio.

PREVALENCIA HTA: 20%

Cumple la regla del 50%:

50% de los hipertensos conoce que sufre hipertensión. El 50 % de ellos está en

tratamiento. De los que están en tratamiento, solo la mitad lo hace
adecuadamente (12,5% del total)

Solo el 12,5% de la población con HTA se trata en forma adecuada.

CLASIFICACIÓN DE HTA: Según las cifras de PA.

Categoría PAS PAD

Normal <120 <80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión etapa I 140-159 90-99
Hipertensión etapa II >/160 >/100

Categoría PAS PAD

Optima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal-alta 130-139 85-89
HTA de grado 1 140-159 90-99
HTA de grado 2 160-179 100-109
HTA de grado 3 >/180 >/110
HTA sistólica aislada >/140 <90

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Es una elevación sostenida de la presión

arterial sistólica, diastólica o de ambas. Se define en general por la
presencia sostenida de PA superior o igual a 140/90 mmHg

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ES ASINTOMÁTICA.

La tensión arterial sistémica está dada por:

  Resistencia periférica (estructura vascular, función vascular del
endotelio)
 Eyección de la bomba.
 Rigidez de grandes vasos.

La PA= GC X RPT.

A su vez:

GC=VS X FC.

VS= volumen de llenado del ventrículo que depende de la volemia y de la

homeostasis del sodio.

FC: determinada por el sistema simpático.

RPT: Se da en las arteriolas por estimulos humorales y neurales. Depende

del tono vascular con un equilibrio entre las sustancias vasoactivas y
sustancias vasodilatadoras.

Por lo tanto, la regulación de la presión sanguínea se da mediante la acción

integrada de los sistemas endocrino, neural, renal y cardiovascular. Una
elevación de la presión arterial media se origina como resultado del aumento
del GC, el incremento de la resistencia vascular periférica total o la
combinación de ambos.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA:

El sistema renina-angiotensina-aldosterona consiste en una secuencia de

reacciones diseñadas para ayudar a regular la presión arterial.

Cuando la presión arterial disminuye (para la sistólica, a 100 mm Hg o menos),

los riñones liberan la enzima renina en el torrente sanguíneo.

La renina escinde el angiotensinógeno, una proteína grande que circula por el

torrente sanguíneo, en dos fragmentos. El primer fragmento es la angiotensina
I.

La angiotensina I, que es relativamente inactiva, es dividida a su vez en

fragmentos por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). El segundo
fragmento es la angiotensina II, una hormona muy activa.
La angiotensina II provoca la constricción de las paredes musculares de las
arteriolas, aumentando la presión arterial. La angiotensina II también
desencadena la liberación de la hormona aldosterona por parte de las glándulas
suprarrenales y de la vasopresina (hormona antidiurética) por parte de la
hipófisis (glándula pituitaria).

La aldosterona y la vasopresina (hormona antidiurética) provocan la retención

de sodio por parte de los riñones. La aldosterona también provoca que los
riñones retengan potasio. El incremento de los niveles de sodio provoca
retención de agua, aumentando así el volumen de sangre y la presión arterial.

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: causa vasoconstricción arterial y

elevación del gasto cardíaco. La elevación del gasto cardíaco incrementa el
flujo en el lecho vascular y conforme crece el gasto cardíaco sin afectar las
resistencias vasculares periféricas. La elevación del gasto cardíaco incrementa
el flujo en el lecho vascular y, conforme crece el gasto cardíaco, la respuesta
de autorregulación del lecho vascular se activa. Esta respuesta de
autorregulación genera la constricción de las arteriolas de manera evitar que la
presión alcance los capilares y afecte la homeostasis celular.

FUNCIÓN ENDOTELIAL: Modela el tono vascular mediante la secreción de

sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras.
SUSTANCIAS VASOACTIVAS: La bradicina es un potente vasodilatador que
es inactivado por la enzima convertidora de angiotensina. Los péptidos
natriureticos son secretados por el corazón en respuesta a un aumento volumen
sanguíneo y producen un aumento de la secreción de agua y sodio, con inhibición
de la secreción de renina y la síntesis de aldosterona.

CLASIFICACIÓN DE HTA: Según la etiología.

HTA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA:

 PRIMARIA O ESENCIAL (95%): etiología desconocida. La causa se

desconoce aunque existe un conjunto de alteraciones en las que se
incluyen factores genéticos y ambientales que en conjunto
predisponen y disponen un aumento de la volemia y/o de la
resistencia periférica total. Entre los factores ambientales se
destacan: consumo elevado de sal, el bajo contenido de potasio, calcio y
magnesio en la dieta, niveles bajos de vitamina D, dieta con bajo
contenido en acidos grasos poliinsaturados, la obesidad, el estrés, el
sedentarismo, niveles elevados de renina y la hiperreactividad del
sistema simpático. Algunos factores se asocian con una mayor
 repercusión orgánica de HTA como el tabaquismo, la
hipercolesterolemia, la intolerancia a los HdC, el sexo masculino, la raza
negra y la aparición en edades jóvenes.

Fisiopatología:

Sistema nervioso simpático: los individuos hipertensos presentan una

hiperreactividad simpática con desequilibrio entre esta y la actividad
parasimpática. La activación simpática puede tener origen en un estímulo
directo por el estrés crónico ya sea mental o promovido por la elevada ingesta
calórica. También puede haber un mal funcionamiento en los Barorreceptores.
Esta hiperreactividad simpática provoca una mayor frecuencia cardíaca en
reposo de los sujetos hipertensos, así como el efecto antihipertensivo de
fármacos que reducen el flujo simpático.

Sistema renina angiotensina aldosterona: es el principal responsable del

desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales focos de atención
terapéutica.

Disfunción y lesión endotelial: las alteraciones observadas en la HTA y sus

complicaciones cardiovasculares incluyen tanto disfunción como daño de la capa
de células endoteliales. La hipótesis mas plausible es la incapacidad de los
individuos predispuestos en reparar el daño de las células endoteliales que se
produce en circunstancias normales, fundamentalmente debido a una
disminución de las células progenitoras endoteliales. En cuanto a las
alteraciones funcionales, estas consisten en un desequilibrio en las sustancias
vasoconstrictoras y vasodilatadoras.

Cambios estructurales en las arterias: los tres tipos de cambios en las

arterias que se han detectado en la HTA esencial son:

- Rarefacción capilar (disminución de la densidad capilar): se ha observado

en pacientes hipertensos, especialmente acompañados de obesidad u
otras alteraciones metabólicas. Esto afecta principalmente al musculo
esquelético y parece estar en la génesis de la resistencia a la insulina
que desarrollan estos pacientes con el consiguiente riesgo del desarrollo
de diabetes.
- Hipertrofia de la capa media: genera una disminución de la luz, se ha
descrito especialmente en pacientes jóvenes o de mediana edad con
 HTA de predominio diastólico o sistólico-diastólico. esta hipertrofia
promueve un incremento del tono contráctil de dichas arterias, lo que
eleva las resistencias periféricas en el árbol arterial más distal.
- Rigidez arterial: Pérdida de elasticidad de las arterias de conductancia,
especialmente de la aorta, esto tiene como consecuencia una menor
distensibilidad a la onda de eyección cardíaca y una menor capacidad de
reservorio para la correcta irrigación sanguínea al árbol más distal
durante la diástole. La consecuencia es una elevación del componente
sistólico y una disminución del componente diastólico. Se da en edades
avanzadas.
 HTA SECUNDARIA (5%): es cuando la hipertensión arterial se
produce por enfermedades orgánicas concretas identificables. Es más
probable cuando aparece antes de los 30 años o después de los 50 años

RENAL: Primera causa más frecuente

Alteraciones vasculares: HTA renovascular, más frecuente: por estenosis de

la arteria renal y ateroesclerosis de arteria renal en gente de edad.

Alteraciones parenquimatosas: glomerulonefritis aguda y crónica, infartos

renales, pielonefritis crónica, tumores productores de renina, Poliquistosis
renal, vasculitis, tubulopatía con retención primaria de agua y sodio,
nefropatías intersticiales.

ENDOCRINA: Segunda causa más frecuente

 Sindrome de Cushing,
 Hiperaldosterismo primario.
 Hipertiroidismo, hipotiroidismo.
 Hiperparatiroidismo, o hipercalcemias.
 Feocromocitoma.
 Sindrome carcinoide.
 Acromegalia.
 Hiperplasia suprarrenal congénita.
 Hormonas exógenas: anticonceptivos orales, glucocorticoides,
estrógenos, simpaticomiméticos, alimentos que contienen timina.

NEUROLÓGICA:
 Sindrome de apnea del sueño.
 Psicógena, ansiedad, hiperventilación.
 Aumento brusco de la presión intracraneal.
 Encefalitis.
 Tumor cerebral.
 Saturnismo.
 Sindrome diencefalico.
 Disautonomía familiar (sindrome de Riley-Day)
 Polineuritis.
 Síndromes de sección medular.
 Sindrome de Guillain Barré.

CARDIOVASCULAR:

 Arterioesclerosis de las grandes arterias.

 Coartación de la aorta.
 Insuficiencia aortica.
 Persistencia del conducto arterioso.
 Fistulas arteriovenosas.
 Otras causas de aumento de volumen sistólico como la fiebre y la anemia.

FARMACOLÓGICAS/EXÓGENAS:

 Anticonceptivos orales.
 Glucocorticoides.
 Simpaticomiméticos.
 Inhibidores de la monoaminooxidasa.
 Antidepresivos triciclos.
 Antipsicóticos atípicos.
 Ciclosporina A.
 Tacrolimús.
 Eritropoyetina.
 AINE.
 Antineoplásicos.
 Anorexígenos.
 Estimulantes (anfetaminas, cocaína, drogas de diseño, cafeína, etc)
 Abuso de alcohol.
 Regaliz, carbenoxolona, hierbas medicinales.
HTA SISTÓLICA AISLADA: Es propia del adulto mayor y se caracteriza por
cifras superiores a 140 mmHg de sistólica e inferiores a 90 mmHg de
diastólica.

 Aumento del volumen minuto.

 Aumento de rigidez de grandes vasos.

Siempre hay que buscar una causa, de esta forma, se permitirá controlar
la HTA del paciente. En aquellos pacientes que tengan HTA esencial, el
tratamiento será de por vida.

CUADRO CLINICO Y COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA HTA:

La HTA por lo general es asintomática, aunque con PA elevadas pueden

aparecer sintomas inespecíficos (cefalea, mareo, vértigo). En caso de HTA
grave puede aparecer daño en los órganos diana de la hipertensión y
condicionar sintomatología aislada.

La HTA puede condicionar cambios estructurales o funcionales en los órganos

diana de la hipertensión (corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos)
inicialmente asintomáticos. Algunas lesiones pueden ser reversibles con el
tratamiento antihipertensivo, especialmente cuando se tratan de forma
precoz. A largo plazo, si no existe un control precoz, la lesión subclínica puede
evolucionar y hacerse sintomática e irreversible (enfermedad clínica asociada a
la hipertensión)

ORGANOS BLANCOS DE LA HTA.

 Corazón: IAM, angina, revascularización cardíaca, insuficiencia cardíaca.

 Cerebro: accidente isquémico transitorio (AIT), infarto o hemorragia
cerebral.
 Riñón: nefropatía diabética, insuficiencia renal, proteinuria.
 Retina: para identificar la HTA se puede hacer un fondo de ojos, para
ver las arterias de la retina: exudados, hemorragias, papiledema.

Vasculares:

 Arterioesclerosis coronaria, cervical y cerebral, aórtica, renal, arterias

periféricas.
 Hemorragia cerebral.
 Diseccion aórtica.
La HTA incrementa el riesgo de desarrollo y rotura de placas de ateroma que
se asocian con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular, así
como de arteriopatía periférica. Esta última se caracteriza por la presencia de
dolor sural con el ejercicio, que cede con el reposo (claudicación intermitente)
y puede progresar hasta la isquemia arterial persistente, que puede llevar a la
amputación. La coexistencia de diabetes y tabaquismo incrementa este riesgo.

Por su parte la presencia y ruego de rotura de aneurisma de la aorta abdominal,

asi como la diseccion aortica, es más frecuente entre los hipertensos.

Renales:

 Insuficiencia renal.

La HTA es causa de nefroangioesclerosis, que es la segunda causa de

enfermedad renal crónica tras la diabetes. Esto ocurre por una HTA crónica y
mal controlada que genera cambios vasculares propios de la HTA (hiperplasia y
Nefroesclerosis hialina) que condicionan un aumento de la resistencia vascular
renal, con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la
autorregulación renal, del filtrado glomerular. Con un buen control de la PA se
preserva la función renal en la mayoría de los pacientes.

La Nocturia constituye el sintoma renal más precoz y traduce la pérdida de

capacidad de concentración. La albuminuria elevada (mayor de 30 mg/g) es el
signo más precoz de nefroangioesclerosis, traduce una alteración en la barrera
de filtración glomerular y constituye un factor de riesgo cardiovascular. En
algunos casos puede evolucionar a proteinuria de >300 mg/g, aunque raramente
de rango nefrótico.

Cerebrales:

 Accidente cerebro-vascular (ACV)

 Accidente isquémico transitorio.
 Encefalopatía hipertensiva.

La HTA aumenta la prevalencia de daño cerebral, que puede manifestarse

clínicamente de forma aguda como un accidente isquémico transitorio o como
un accidente cerebro-vascular. El daño cerebral puede ser asintomático y
detectarse sólo por RM como hiperintensidades en la sustancia blanca,
microinfartos, microsangrados y atrofia cerebral. Los infartos se asocian con
un mayor riesgo de ACV y deterioro cognitivo por demencia degenerativa y
vascular.

La encefalopatía hipertensiva es una forma especial de afección del SNC. Su

desarrollo se relaciona con la velocidad y la magnitud de la elevación de la PA
por encima del límite superior de autorregulación. Este fracaso en la
autorregulación produce en ciertas áreas vasodilatación, aumento de la
permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguíneo cerebral en
algunas áreas coexiste con fenómenos de isquemia localizada, microinfartos y
hemorragias petequiales en otras.

Cardíacas.

La hipertensión crónica produce una sobrecarga hemodinámica al ventrículo

izquierdo, que da lugar al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, lo que
supone el primer paso de la cardiopatía hipertensiva. La hipertrofia condiciona
una disminución de la reserva coronaria (Microangiopatía) que a la larga puede
favorecer la aparición de cardiopatía isquémica, además de producir una
alteración en la relajación ventricular también denominada disfunción
diastólica.

Las alteraciones en la hemodinámica intracardiaca se transmiten a la aurícula

izquierda aumentando su tamaño y facilita el desarrollo de arritmias,
especialmente de fibrilación auricular.

Todo ello incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca tanto con fracción de

eyección preservada como con fracción de eyección reducida que constituye el
estadio final de la cardiopatía hipertensiva.

POR EJEMPLO:

Una hipertensión no tratada produce un daño miocárdico: primero como

respuesta a la hipertensión arterial, el miocardio se engrosa (hipertrofia). Si la
HTA sigue dañando en el tiempo, el miocardio en primer lugar se pone rígido
(insuficiencia diastólica) y luego se dilata y ya no tiene la capacidad de
bombear (insuficiencia sistólica).

Existen dos tipos de hipertrofia:

Fisiológica: en deportistas.
Patológica: por sobrecarga del VI: las causas son:

- Hipertensión arterial.
- Valvulopatías: estenosis aórtica)

La hipertrofia sostenida del miocardio, configura un cambio en los miocitos que

lleva al desarrollo de patologías como la miocardiopatía dilatada o la aparición
arritmias ventriculares que pueden causar la muerte súbita.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO:

El objetivo de la evaluación cínica es:

 Establecer diagnóstico y grado de HTA.

 Buscar causas secundarias de HTA.
 Identificar los factores que podrían contribuir a su presentación
(antecedente familiares, estilo de vida o medicación concomitante)
 Identificar enfermedades concomitantes.
 Establecer si hay evidencia de daño orgánico inducido por HTA.

ANAMNESIS:

Cuando uno interroga a un paciente que sabe que es hipertenso, hay que
hacerle 2 preguntas:

 ¿Cuánto tiempo hace que es hipertenso?

 ¿Qué valor más alto tuvo en ese tiempo?

Se debe de reunir a parte los siguientes aspectos:

 Fecha del primer diagnóstico de HTA, e informes sobre exploraciones

médicas anteriores, hospitalizaciones, etc.
 Valores de PA presentes y pasados.
 Medicación antihipertensiva presenta y pasada.
 Otras medicaciones.
 Antecedentes familiares de HTA, ECV, ACV o enfermedad renal.
 Evaluación del estilo de vida que incluya el nivel de ejercicio, cambios en
el peso corporal, registro dietético, hábito tabáquico, consumo de
alcohol, drogas y sueño.
 Registro de todo factor de riesgo CV concomitante.
 Comorbilidades pasadas y presentes.
  Registro específico de posibles causas secundarias de HTA.
 Registro de los embarazos previos y toma de anticonceptivos orales en
curso.
 Registro de la menopausia y terapia de sustitución hormonal.
 Consumo de regaliz.
 Fármacos específicos con posible efecto vasopresor.

EXAMEN FÍSICO:

 Toma de presión arterial.

 Examen del pulso arterial.
 Palpación y auscultación del corazón y de las arterias carótidas y
periféricas.
 Auscultación cardíaca y de las arterias renales en busca de soplos y
ruidos que indiquen la presencia de coartación aortica o hipertensión
renovascular. Comparación del pulso radial y femoral para detectar un
retraso radiofemoral en la coartación aortica.
 Evaluación de los signos de daño orgánico mediante examen neurológico,
estado cognitivo, examen de fondo de ojo.

Fondo de ojos en la retinopatía hipertensiva:

DIAGNÓSTICO:

Hay que tener varias determinaciones altas de presión arterial, para saber
que el paciente es hipertenso. Mínimo tres tomas

Los valores de referencia pueden variar. Es decir, puede haber cifras altas
solo en la mañana o en el consultorio. Fisiológicamente la HTA desciende por la
noche, en pacientes puede también estar alta.

Ante un paciente con cifras altas de PA, se le puede decir que se tome varias
veces en su casa, lo que se conoce como:

REGISTRO DOMICILIARIO: Es de valor clínico con significado pronóstico.

Debe considerarse en particular cuando:

- Marcada variación en los registros de consultorio.

- Cifras altas en consultorio en pacientes de bajo riesgo CV.
- Diferencia marcada entre el registro domiciliario y el del consultorio.
- Sospecha de poca adherencia al tratamiento.
- Sospecha de episodios hipotensivos (ancianos y diabéticos)
- Cifras elevadas en consultorio y sospecha de preeclampsia en la
embarazada

Su empleo debe estimularse para:

- Mejor control interdosis.

- Valores en el medir de la dosis.
- Disminuir la dosis si es necesario.
- Aumentar la adherencia al tratamiento.

Debe evitarse cuando:

- Genera demasiada ansiedad en el paciente.

- Induce a la automedicación.

Hay determinados pacientes en donde se puede utilizar el MONITOREO

AMBULATORIO (MAPA): Da un registro de 4 tomadas por hora, más de 60 al
día de la PA. Es cuando se mide la presión arterial mientras estás viviendo tu
vida diaria normal. El monitoreo dura 24 horas.
Los estimadores medios (PA media de 24 h, PA nocturna o PA diurna) se
correlacionan mejor con el pronóstico cardiovascular que la medida clínica, y
además permiten diagnosticar y cuantificar el fenómeno de la bata blanca y la
HTA enmascarada.

Se consideran normal los siguientes valores:

 PA diurna: <135/85 mmHg.

 PA nocturna: <120/70 mmHg.
 PA media de 24 h: 130/80 mmHg.

Se da en:

- Pacientes co HTA de guardapolvo blanco.

- Pacientes con HTA en tratamiento, con posible HTA de guardapolvo
blanco.
- Adultos mayores con hipotensión arterial.
- Pacientes con hipertensión nocturna: puede llevar a ACV o sincopes.
La PA nocturna debe caer un 20% de lo que se tiene en el día, de no
ser así, se habla de HTA nocturna.
- Cambios de esquemas terapéuticos: permite evaluar el impacto del
fármaco sobre el perfil circadiano, así como la determinar la duración
de acción de los mismos y la homogeneidad de su efecto durante las
24 h.
- HTA enmascarada.

PATRON DIPPER: relaciona la presión arterial con el ciclo circadiano, de vigilia

y sueño. Se puede observar con el monitorio ambulatorio de 24 h.

 Descenso normal (10 y 20%): Dipper.

 Descenso anormal menor del 10%: non Dipper.
 Descenso mayor del 20%: Dipper extremo.
 Aumento: riser.
 PA de 24 h <130/80 Pa de 24 h >130 y/o
mmHg 80 mmHg
PA clínica <140/90 Normotension HTA enmascarada
mmHg
PA clínica >/ 140 y/o HTA de bata blanca HTA sostenida
90 mmHg

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Determinación de la hemoglobina o el hematocrito.

 Glucosa plasmática en ayunas y hemoglobina glucosilada.
 Prueba de tolerancia a la glucosa si la glucemia es mayor de 110 mg/dl.
 Lípidos sanguíneos: colesterol total, LDL, HDL, TAG.
 Electrolitos séricos.
 Creatinina, urea, ácido úrico, tasa estimada de FG.
 Enzimas hepáticas.
 Análisis de orina.
 Medición de microalbuminuria.
 ECG.
 RX-
 Ecocardiografía.
 Ecografía carotidea.

En el diagnóstico de HTA es importante la evaluación del riesgo

cardiovascular y la detección del daño orgánico.

FACTORES PRONÓSTICOS (permiten evaluar el riesgo):

  Niveles de PAS y PAD
 Nivel de presión de pulso (ancianos): si aumenta la diferencia entre la
PAS-PAD (presión de pulso) estamos ante un caso de presión sistólica
aislada.
 Edad varón >65 años y en mujer >55 años.
 Si fuma.
 Dislipidemia:
- Colesterol >190 mg/dl.
- LDL: >115 mg/dl.
- HDL: <40 en mujer y <46 mg/dl en hombres.
- TG: >150 mg/dl.
 Diabetes:
- 126 mg/dL en ayunas en dos mediciones.
- 198 mg/dl en prueba de sobrecarga a las dos horas.
- Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl.
- Tolerancia anormal a la glucosa.
 Circunferencia abdominal
 Historia familiar.

No es lo mismo un paciente hipertenso sólo, que un paciente con HTA,

dislipidemia y diabetes. Se triplica, cuadruplica el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular en los próximos 10 años.

TENGO QUE HALLAR SI HAY DAÑO SUBCLINICO EN EL ORGANO:

A través de:

 ECG: Sugiere (no es específico) si hay hipertrofia ventricular izquierda.

 Ecocardiograma: es específico. Siembre debe pedirse. Evalúa
hipertrofia ventricular izquierda y distensión del VI. Permite detectar
disfunción diastólica y sistólica, dilatación auricular e hipertrofia
concéntrica y excéntrica.
 Doppler de vasos del cuello: El Eco Doppler permite detectar la
presencia de placas de colesterol y determinar el grado de obstrucción
en las carótidas o los vasos vertebrales. Se puede medir a través de él la
pared carotidea íntima.
 Urea/creatinina: para evaluar la función renal.
 Microalbuminuria: daño renal precoz en orina 24 hs.
  Clearance de creatinina: para evaluar el filtrado glomerular.
 Albúmina/creatinina: función renal.
 Pesquisa de diabetes e hiperlipemia con glucemia y colesterolemia.

Lesión vascular:

Se realiza a través de:

- Índice tobillo-brazo: compara la presión arterial medida en el tobillo

con la presión arterial medida en el brazo, para evaluar la
arteriopatía periférica. Un índice menor a 0,9 es indicativo de ella.
- Grosor del complejo intima-media: se determina por ecografía eco-
doppler carotídeo. Un grosor superior a 0,9 mm es indicativo de
hipertrofia vascular, mientras que la aparición de placas de ateroma
es indicativa de ateromatosis carotidea y se relaciona con un peor
pronóstico.
- Velocidad de la onda de pulso: la velocidad de la onda de pulso entre
dos arterias lejanas (generalmente la carótida y la femoral) indica el
grado de rigidez de las grandes arterias. A mayor velocidad, mayor
es el grado de rigidez. Un valor superior a 10 m/s se correlaciona con
un mayor riesgo de episodios cardiovasculares.

SINTOMAS Y SIGNOS ENCONTRADOS DURANTE ANAMNESIS,

EXAMEN CLINICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS QUE
INDICAN DAÑO DE ORGANO DIANA:

EN LA ANAMNESIS:

Sintoma/signo Causa
Historia de consumo de alcohol, HTA secundaria a dicho consumo.
drogas o fármacos con capacidad
hipertensiva.
Crisis paroxística de HTA Feocromocitoma.
acompañadas de palpitaciones,
sudoración y/o cefalea
Historia de infecciones urinarias de HTA de origen renal.
repetición, glomerulonefritis o
hematuria
Inicio antes de los 30 años. HTA vasculorrenal.
Traumatismo renal HTA vasculorrenal.
Somnolencia diurna, cefalea Sindrome apnea-hipopnea.
matutina, roncador.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Masas renales y/o hepáticas Poliquistosis renal.

Neurofibromas y/o manchas café con Feocromocitoma
leche
Facies con luna llena, obesidad Sindrome de Cushing.
troncular, estrías rojas
Soplo lumbar HTA vasculorrenal.
Soplo interescapular. Coartación de aorta.
Retraso de los pulsos femorales. Coartación de aorta.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Hipopotasemia Hiperaldosterismo primario.

HTA vasculorrenal.
Aumento de la creatinina. HTA de origen renal.
Disminución de TSH Hipertiroidismo
Aumento de la calcemia Hiperparatiroidismo
Hematuria, proteinuria y cilindros HTA de origen renal.

TRATAMIENTO:

¿Cómo tratar un paciente con HTA?

Antes de empezar una medicación, las primeras medidas que debo tomar
son para: MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA.

 Mantener peso corporal ideal: reducción de TA 1.6/1.1 mmHg por

cada kg de pérdida.
 Actividad física aeróbica 30-45 minutos por día: puede reducir gasta
13/8 mmHg.
 Ingesta de frutas y vegetales, reducción de grasas saturadas: puede
reducir TA hasta 11.5/5.5 mmHg luego de 8 semanas.
 Limitar la ingesta de Na diario de 2,4 a 6 gr/día: puede reducir la
TA hasta 3,7-4,8/0,9-2,5 mmHg.
 Mantener adecuada ingreso de K.
 Limitar el alcohol a 30 ml día.
 Mantener adecuado ingreso de Mg.
 Suspender el cigarrillo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HTA:

CLASE INDICACIONES CONTRAINDI EFECTOS

 CACIONES ADVERSOS
DIURÉTICOS ICC. GOTA Hipokalemia,
Edad avanzada. hiperuricemia,
HTA sistólica. Intolerancia a la
glucosa.
Hiperlipidemia,
hiponatremia,
Hipercalemia
B-BLOQUEANTES Angina, ICC, IAM Asma, EPOC, Broncoespasmo,
previo, bloqueos bradicardia, déficit
Taquiarritmias, arterial periférico,
migraña insomnio, fátiga,
disminución de
tolerancia al
ejercicio,
hipertrigliceridemi
a.
IECA ICC, disfunción Embarazo, Tos, angioedema,
ventricular estenosis hiperkalemia,
izquierda, IAM arteria renal perdida del gusto,
previo, diabetes, bilateral, leucopenia.
nefropatía, hiperkalemia
proteinuria.
ANTAGONISTA Edad avanzada, Bloqueos Cefalea, flushing,
CANALES DE hipertensión (verapamilo, hiperplasia gingival,
CALCIO sistólica, diltiazem) edema, los de
hipertensión acción corta
inducida por pueden precipir
ciclosporina isquemia coronaria.
ALFA- Hipertrofia Hipotensión Cefalea,
BLOQUEANTES prostática ortostática somnolencia,
fatiga, debilidad,
hipotensión
postural
ANTAGONISTAS ICC, tos asociada Embarazo, Angioedema,
RECEPTORES DE a IECA, estenosis hiperkalemia.
ANGIOTENSINA nefropatía arterial
diabética, otras bilateral,
 nefropatías, hiperkalemia
proteinuria

TIPOS DE HIPERTENSIÓN: Situaciones.

CRISIS HIPERTENSIVA: Se dividen en urgencia hipertensiva y emergencia

hipertensiva.

URGENCIA HIPERTENSIVA: Elevación marcada de la tensión arterial sin

signos ni sintomas de lesión aguda de órgano blanco. No se debe trabajar de
forma aguda.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Situación clínica que pone en riesgo

inminente la vida del paciente. Se caracteriza por la presencia de daño agudo
de órgano blanco. La TA cumple un rol patológico fundamental en su génesis y
progresión por lo que es imperativo el rápido descenso de la misma, aunque
evitando reducciones demasiados intensas y rápidas por el riesgo de isquemia
cerebral, miocárdica o renal asociada. Por ejemplo, un aneurisma disecante de
aorta, IAM, o ACV.

HIPERTENSION ACELERADA: Cifras elevadas de TA sin edema de papila

pero con otros daños vasculares graves como hemorragias o exudados.

HIPERTENSION MALIGNA: cifras elevadas de TA con daño vascular con

edema de papila. Su causa más frecuente es la hipertensión esencial no
tratada; sin embargo, es importante estudiar una causa secundaria. Tiene una
mortalidad del 50% sin tratamiento al año.

HIPERTENSIÓN REFRACTARIA: cuando un paciente no consigue reducir las

cifras a los niveles buscados a pesar de cambios en el estilo de vida y al menos
tres fármacos (incluido un diurético).

HIPERTENSION DEL GUARDAPOLVO BLANCO: Pacientes con medidas

normales de Pa fuera de la consulta médica determinada mediante MAPA, pero
con cifras elevadas persistente en la consulta.

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA: medidas normales en la consulta pero

elevadas en forma ambulatoria.
HIPERTENSION ARTERIAL DE EJERCICIO: Se caracteriza por PA normal
en reposo pero con un incremento excesivo durante el esfuerzo (PAS superior
a 230 mmHg)

Hay 3 causas de emergencias hipertensivas que debo actuar de

INMEDIATO, en segundos:

 Aneurisma disecante de aorta.

 Eclampsia: hipertensión acelerada en el embarazo.
 Encelopatia hipertensiva: edema cerebral por hipertensión maligna.

En otras emergencias hipertensivas, No se debe actuar de forma aguda y

puedo actuar desde minutos a horas después.

 IAM.
 ACV.

El cerebro tiene una autorregulación del flujo cerebral, por lo tanto, ante una
hipertensión el cerebro detecta esto y se autorregula. Por ello no debo bajar
de forma aguda porque ahí sí puedo provocar un ACV, ya que lo hipotenso
mucho puede provocar o agravar el ACV isquémico.

El tratamiento de la hipertensión arterial en el ACV pretende:

 Disminuir el edema cerebral.

 Evitar la transformación hemorrágica.
 Disminuir daño endotelial.
 Evitar la recurrencia.

Todo eso de a poco, en un lapso de 6 horas, ya que se corre el riesgo de

disminuir el flujo y aumento la isquemia en la zona de penumbra.

En el ACV isquémico se utiliza tromboembolíticos, pero en el ACV hemorrágico

no.

La causa más común de ACV en los pacientes añosos es el isquémico.

 CAUSAS SECUNDARIAS DE HTA: HTA
SECUNDARIA.
¿Cuándo debemos sospechar una HTA secundaria?

 Cuando el inicio de la HTA es grave con una PAS >/ 180 mmHg y/o
diastólica de 120 mmHg, después de la edad de 55 años.
 Cuando la edad de aparición comprobada es antes de la pubertad, gente
muy joven.
 Cuando el paciente tiene menos de 30 años, no obesos, ni con
antecedentes familiares de HTA ni otros factores de riesgo.
 Un aumento agudo en la presión arterial en desarrollo en un paciente con
los valores previamente estables o presión arterial normal.
 Personas con HTA refractaria al tratamiento.

¿Cuáles son las causas secundarias?

 Enfermedades renales.
 Enfermedades vasculares:
- Renovascular.
- Coartación aórtica.
 Enfermedades endocrinas:
- Feocromocitoma.
- Hiperaldosterismo.
- Sindrome de Cushing.
- Hipertiroidismo.
- Inducido por drogas.

HIPERTENSION ARTERIAL DE ORIGEN RENAL:

La HTA secundaria de causa renal puede ser de:

 Enfermedad propiamente del riñón: glomerulopatías, riñón poliquístico,

uropatía obstructiva.
 Estenosis de la arteria renal: disminuye el flujo sanguíneo renal y este
responde aumentando la secreción de renina para activar el SARA,
ocurrirá un aumento de retención de sodio y agua y por lo tanto, en HTA.
Causa de hiperaldosterismo secundario, donde la renina está aumentada.
HIPERTENSION ARTERIAL DE ORIGEN RENAL PARENQUIMATOSO:

La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más común en HS en los niños

y la segunda causa más común en los adultos. El análisis del sedimento urinario
y la determinación de la creatininemia son los mejores métodos de detección.
Si la [] de creatinina o el análisis de orina es patológico, se debe hacer una
ecografía renal.

Casi todas las nefropatías crónicas se acompañan de HTA en algún momento de

su evolución y son por orden decreciente: glomerulopatías, vasculitis y
nefropatías tubulointersticiales. Menos frecuente, pero de todas formas se
asocian son la Poliquistosis renal y la esclerodermia sistémica.

La HTA puede acelerar el curso de la nefropatía hacia la insuficiencia

renal y su tratamiento es esencial para enlentecer o incluso mejorar el
funcionamiento renal.

HTA RENOVASCULAR, Hipertensión arterial de origen vasculorrenal.:

Es muy común encontrarla en aquellos pacientes que hacen picos hipertensivos

graves cuando antes se mantenían estables, esto también se ve en pacientes
añosos, incluso puede aparecer edema agudo de pulmón por la crisis
hipertensiva.

Se trata de la estenosis de la arteria renal, es decir la reducción de la luz

arterial renal que genera un menor riego renal. Tiene dos causas:

 90% ateroesclerosis: se ve en pacientes añosos con

 10% displasia fibromuscular congénita.
 Vasculitis.

Hay algo que se busca SIEMPRE: SOPLO ABDOMINAL

SISTODIASTÓLICO QUE SE LATERALIZA HACIA UN LADO.

Este soplo no es tan frecuente, es decir tiene baja sensibilidad (40%) pero
altísima especificidad (99%). Un soplo sistólico solo es más sensible pero
menos específico.

El paciente debe estar en posición supina, la presión moderada se debe colocar

en el diafragma del estetoscopio y se debe realizar en el epigastrio y todos los
cuadrantes abdominales.
¿Cuándo se sospecha HTA renovascular?

- Una HTA que se inicia antes de los 30 años.

- Un HTA resistente al tratamiento con tres fármacos.
- Un paciente hipertenso que, al administrarle un inhibidor del SAR,
presenta una excesiva respuesta hipotensora o un empeoramiento de
la función renal.
- La presencia de un soplo abdominal.
- Deterioro sin explicación de la función renal durante el tratamiento
antihipertensivo, especialmente una elevación aguda y sostenida de la
concentración de creatinina sérica en más del 50% que se produce
una semana después de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II.
- Hipertensión severa en pacientes con ateroesclerosis difusa
(enfermedad vascular periférica), fumador, enfermedad coronaria o
cerebrovascular.
- Hipertensión severa en un paciente con un riñón atrófico inexplicable
o asimetría en tamaños renales >1,5 cm. Un pequeño tamaño renal
unilateral (</ 9 cm tiene una asociación del 75% con la presencia de la
enfermedad oclusiva de los vasos grandes).
- Una HTA acelerada o maligna.
- Una Hipopotasemia no inducida por diuréticos.

Puede presentarse:

 Ser asintomática.
 Comenzar con HTA.
 Culminar con una insuficiencia renal.
 Debutar con insuficiencia renal.

¿Cómo hacemos diagnóstico de hipertensión renovascular?

- Doppler arterias renales: sensibilidad baja.

- Tomografía computada.
- Angiorresonancia gadolinio.
- Arteriografia renal: es la prueba de elección para el establecimiento
diagnóstico, y puede utilizarse también como instrumento
terapéutico: angioplastia simple en la displasia y von un stent en la
ateromatosis.
 - Renografia con captopril.
- Renina alta.

HIPERTENSION ARTERIAL POR TUMORES SECRETORES DE RENINA:

Tumores de células yuxtaglomerulares secretores de renina, se caracterizar

por HTA grave en pacientes relativamente jóvenes con concentraciones
elevadas de renina e hiperaldosterismo secundario en ausencia de estenosis de
las arterias renales.

HTA POR COARTACIÓN DE LA AORTA:

Muy poco presente como causa secundaria, pero siempre hay que tener en
cuenta en niños y adultos jóvenes (segunda causa más frecuente de HTA en
ellos) que además tienen:

- Soplo cardíaco.
- Hipertensión en miembros superiores.
- Hipotensión en miembros inferiores.
- Pulso intercostal.
- Anomalías asociadas.

Se caracteriza por la constricción de la luz de la aorta, usualmente cerca del

ligamento arterioso. Esta lesión corresponde a casi el 7% de todas las
cardiopatías congénitas.

Sintomas frecuentes:

- Cefaleas.
- Pies fríos.
- Dolor en las piernas durante el ejercicio.

Signos:

- Clínicamente se presenta con hipertensión arterial con debilidad del

pulso femoral.
- Soplo sistólico en la parte anterior y posterior del tórax.

Se detecta por:

- Ecocardiografía: método preferido de detección.

- TAC.
 - RMN.

La coartación de la aortica torácica es la más común, menos común es de la

aorta abdominal. Esta última puede provocar HTA grave a cualquier edad.

HTA POR HIPERALDOSTERISMO PRIMARIO:

Es debido a la secreción excesiva de aldosterona que es independiente del

SARA y que no puede ser suprimida mediante la sobrecarga de sodio causada
por una hiperfunción autónoma de la corteza suprarrenal, a causa de:

 ADENOMA SUPRARRENAL: Tumor de la corteza suprarrenal que

genera mucha cantidad de aldosterona. Si hay mucha aldosterona por
feed back negativo inhibirá la secreción de renina. En un 70% son
benignos, pequeños (<2 cm). Se diagnostica por tomografía o resonancia,
pero tiene baja sensibilidad.
 HIPERPLASIA SUPRARRENAL: Aumento del tamaño de la corteza
suprarrenal que puede ser uni o bilateral. La secreción de aldosterona se
da en la zona glomerulada, que actúa en el TCD reabsorbiendo sodio y
agua y provocando así HTA.

Puede ser clínicamente indistinguible de la HTA esencial, aunque en ocasiones

aparece:

- Debilidad muscular.
- Fatiga.
- Estreñimiento.
- Calambres.
- Tetania (rastorno caracterizado por un aumento de la excitabilidad
de los nervios, espasmos musculares dolorosos, temblores o
contracciones musculares intermitentes, provocados por la
disminución del calcio en la sangre (hipocalcemia), hipomagnesemia o
por alcalosis tanto metabólica como respiratoria)
- Poliuria (producción de orina de > 3 L por día)
- Un 40% de los pacientes cursan con Hipopotasemia y alcalosis
metabólica, lo que procovoca estos sintomas. La hormona aldosterona
que actúa en los túbulos distales potencia la eliminación del potasio y
la reabsorción del sodio. Las concentraciones extracelulares elevadas
de potasio hacen que los riñones eliminen más cantidad de potasio
 - Todo paciente hipertenso se le debe pedir un ionograma para
conocer la concentración de sodio y potasio.
- En aquellos pacientes con hiperaldosterismo primario, encontraremos
que también tienen hipokalemia, porque al reabsorberse sodio y agua
se exctra potacsio. Por lo tanto:
- HTA + HIPOKALEMIA: HIPERALDOSTERISMO PRIMARIO.

HTA POR FEOCROMOCITOMA:

Tumor de la médula suprarrenal que produce catecolaminas como la

noradrenalina, adrenalina y metanefrinas. Esta dentro de tumores familiares o
neoplasias múltiples endocrinas. Su clínica es:

- Crisis hipertensivas (hipertensión paroxística): enrojecimiento,

sudoración, palpitaciones.
- Asintomático.
- Cefalea.
- Estar estable y tener episodios varios de crisis.

El diagnóstico se realiza mediante una demostración de un incremento de

catecolaminas o de sus metabolitos que son más estables, como las
metanefrinas (dosaje de metanefrinas y catecolaminas en plasma y orina y de
acido v, mandelico), seguido de un diagnóstico de localización anatómica (TC
abdominopelvica).

El tratamiento es quirúrgico con previa preparación farmacológica con bloqueo

de receptores alfa-adrenérgicos.

HIPERALDOSTERISMO SECUNDARIO:

- Estenosis de la arteria renal.

- Insuficiencia cardíaca.
- Cirrosis hepática.
- Sindrome nefrótico.
- Todos cursan con renina aumentada.

HTA POR SINDROME DE CUSHING:

Es un sindrome raro, que afecta a <0,1% de la población general. Los pacientes
presentan un hábito corporal típico con obesidad, plétora facial, giba de búfalo,
hirsutismo (afección en las mujeres que resulta en un crecimiento excesivo de
vello oscuro o grueso en un patrón similar al de los hombres: cara, pecho y
espalda) y estrías de color purpura. La hipertensión es muy común y afecta a
casi el 80% de estos pacientes.

HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO:

En el hipotiroidismo, la PA está particularmente elevada porque el gasto

cardíaco bajo está compensado por la vasoconstricción periférica para
mantener una adecuada perfusion tisular. En el hipertiroidismo hay un aumento
del GC y una elevación de la PA, sobre todo de la sistólica.

HTA POR APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y RIESGO CV:

La apnea del sueño es una enfermedad muy frecuente y subdiagnosticada. Una

causa muy común de hipertensión secundaria es la apnea del sueño. Se
caracteriza por apneas e hipopneas obstructivas recurrentes causadas por el
colapso de las vías aéreas superiores durante el sueño.

Son pacientes llamados roncadores nocturnos. Se le produce una caída del velo
del paladar por hipotonicidad del mismo y produce cuadros de hipoxemia,
produciendo vasoconstricción. El paciente durante el día está hipertenso con
somnolencia pospandrial y decaimiento matutino. Aumenta el riesgo de tener
sincopes, IAM, ACV, HTA y arritmias cardíacas. Se ven en obesos, menos en
flacos y en personas con cuello corto y grande.

La gravedad de la apnea-hipopnea por hora sueño se clasifica en:

- Leve: 5-15.
- Moderada: 16-30.
- Grave: >30.

Los pacientes presentan:

- Ronquidos.
- Cefaleas matinales.
- Falta de concentración.
- Irritabilidad
Los pacientes suelen tener PA elevada por aumento del sistema nervioso
simpático y por alteraciones del SARA, como resultado de la hipoxemia
nocturna recurrente. Por otra parte, la hipoxemia se asocia con disfunción
endotelial sistémica, aun en ausencia de los factores de riesgo cv adicionales y
posiblemente está mediada por el exceso de estrés oxidativo.

Hay que tenerla presente en pacientes con HTA de causa desconocida.

En el examen clínico de la HTA hay que buscar:

 Signos sugestivos de HTA secundaria:

- Características de Cushing.
- Hallazgos cutáneos de neurofibromatosis.
- Palpación de riñones aumentos.
- Auscultación de soplos abdominales.
- Auscultación precordial (coartación)
- Pulsos femorales débiles o retardados.
 Daño de órgano: Neurológico, auscultación cuello, fondoscopía, corazón,
arterias periféricas.
 Evidencia de obesidad visceral: peso, circunferencia de cintra, IMC.

En los pacientes con HTA la primera consecuencia que ocurre es la

hiperfiltración glomerular, que lleva con el paso del tiempo al daño reversible
de los glomerulos.
 CASOS DE HIPERTENSION ARTERIAL:
CASO 1: Hombre de 50 años con antecedentes de HTA de larga data que
consulta por cefalea y malestar de dos días de evolución. Hace un año que no
toma su medicación y no recuerda su nombre. Al examen fisiológico solo
presenta TA 210/120 y retinopatía Gr 1.

- Investigar cefalea, hay que investigar qué origen tiene y hacer

examen neurológico.
- Mandarlo a la casa, reposo, retomar medicación, dieta sin sal, y
control estricto.
- Es una crisis, pero no es una urgencia ni emergencia.

CASO 2: Hombre de 70 años, hipertenso de larga data que es traído por su

familia por notarlo confuso y desorientado. El paciente se queja de cefalea.
Está medicado con 20 mg de Enalapril pero lo toma esporádicamente. Además
es tabaquista, dislipémico, pero no toma otra medicación. Al examen presenta
TA 230&140, retinopatía gr 1, sin otros datos positivos.

- Sintoma neurológico importante: confusión y desorientación, +

factores de riesgo.
- Emergencia hipertensiva: hay que evaluar con una neuroimagen porque
puede ser un ACV o Encelopatia hipertensiva.
- Hay tiempo para trabajar.

CASO 3: Mujer de 50 años que ingresa a guardia por presentar dolor

precordial y crisis hipertensiva. Tiene antecedentes de HTA de un año de
evolución y sin tratamiento y haber fumado 15 cigarrillos/día desde los 20 años
hasta los 40 años de edad.

Comienza horas antes del ingreso con dolor en la región retroesternal, con
propagación a miembro superior izquierdo asociado a palpitaciones, sudoración
profusa y mareos. Se constata 195/110 de TA. Refiere haber presentado en
los últimos 3 meses sudoración, nauseas, vómitos, enrojecimiento facial y
cefaleas.

EXAMEN FISICO:
R4: Ruido que se produce por una hipertrofia auricular izquierda en la
telediastole por aumento de la patada auricular, esto nos habla de una
hipertrofia ventricular izquierda que sobrecarga la auricula.

Fondo de ojos: sirve para ver la gravedad y el tiempo de HTA. Gr 1 0 2: más de

10 años de HTA no diagnosticada.

METODOS DIAGNÓSTICO:

Evoluciona hemodinamicamente estable, con mejoría del cuadro clínico por lo

que se decide alta medica con el siguiente un atenolol, hidroclorotiazida,
amlodip.

A los 15 días la paciente trae varios registros, la TA se mantiene encima de

150/100 mmHg, asociados a palpitaciones, náuseas y plétora facial.
Es decir, NO RESPONDE AL TRATAMIENTO, Por lo tanto estamos hablando
de una HTA REFRACTARIA (hipertensión tratada con tres drogas o más y no
responde al tratamiento (uno de ellos debe ser un diurético) y detrás de una
HTA refractaria siempre hay una HTA secundaria.

Encontraron una hiperfunción de la médula de la glándula suprarrenal, por lo

tanto se sospecha un Feocromocitoma, hay que hacer TAC. La TAC de
abdomen mostro: lesión expansiva de contornos irregulares de la glándula
suprarrenal izquierda de 3 x 4 cm, con realce heterogéneo del contraste.

Paciente con:

- Sindrome coronario agudo (no infarto)

- Crisis hipertensivas, brotes.
- HTA refractaria.
- HTA grave.
- HTA secundaria
- DX: FEOCROMOCITOMA.
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL:
Para seleccionar el tratamiento antihipertensivo es necesario diagnosticar no
solo la cifra de PA sino también si hay presencia de daño en órgano blanco.

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es disminuir el riesgo

cardiovascular al disminuir la cifra de PA.

Principales mecanismos fisiopatológicos que producen hipertensión:

1) Sistema nervioso simpático: aumenta contractibilidad cardíaca, aumenta

la FC, provoca vasoconstricción o vasodilatación acorde al caso.
2) SARA: Provoca vasoconstricción, remodelamiento vascular,
remodelamiento miocárdico, alteraciones tróficas renales.
 3) Retención de sodio: asociada a la aldosterona o por alteraciones renales
propias.
4) Alteraciones vasculares: puede ser causa y consecuencia de la HTA:
- Disfunción endotelial.
- Aumento de la reactividad vascular.
- Remodelamiento vascular.
- Aumento de la rigidez vascular.

Estas alteraciones pueden ser únicas o vinculadas con otras en un mismo

paciente. Por eso el tratamiento antihipertensivo debe ser adecuado para cada
paciente.

Es decir que no se trata la cifra arterial simplemente sino que debemos

considerar también el riesgo cardiovascular y evaluar si el paciente presenta
además:

- Daño renal.
- Hipertrofia del VI.
- Disfunción diastólica.
- Fibrilación auricular.
- Daño arterial.
- Obesidad.
- Microalbuminuria.
- PCR elevada (inflamación)
- Hiperuricemia.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HTA:

Los cambios relacionados con el estilo de vida son muy importantes para
disminuir el riego cv y la cifra de PA. Entre ellos están:

- Reducción de peso (5-20 mmHg/10 Kg)

- Modificación en la dieta, dieta DASH: 8-14 mmHg. Aumento de
consumo de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa.
- Restricción de la ingesta de sodio (2-8mmHg/5-6 g/d)
- Ejercicio aeróbico (4-9 mmHg/ >30 min/d)
- Abandono del cigarrillo.
- Moderado consumo de alcohol (2-4 mmHg/ max 30 ml)
¿Cuándo iniciar el tratamiento con fármacos?

La decisión se basa en el grado de elevación de la PA y en el riesgo global del

paciente. Para aquellos pacientes con PA de grado 2 y 3 (>160/100 mmHg) y
para aquellos pacientes de grado 1 (140-149/90-99) mmHg con riesgo elevado
cv y aquellos pacientes con PA normal o normal alta (130-139 mmHg) con riesgo
muy elevado, especialmente si tienen enfermedad coronaria, se recomienda
tratamiento antihipertensivo y cambios en el estilo de vida. En el resto de los
pacientes de clase 1, se recomienda igualmente el inicio del tratamiento
farmacológico si tras un periodo razonable de varias semanas de cambio de
estilo de vida, no se consigue la normalización de las cifras de PA.

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:
Los fármacos de primeria línea son 4 grupos:

 IECA/ARA II.
 DIURÉTICOS.
 CALCIO-ANTAGONISTAS.
 B-BLOQUEANTES: hoy en día se utilizan en un numero restringido
de pacientes con indicaciones específicas o como fármaco de segunda
línea.

DIURÉTICOS:

Existen tres subgrupos:

 TIAZIDAS y derivados.
 DIURETICOS DE ASA DE HENLE.
 AHORRADORES DE POTASIO.

Nefrona:
TCP: Se reabsorbe el 65% de los solutos, el sodio principalmente se reabsorbe
gracias al gradiente generado por una bomba NA+/K+ ATPasa, que excreta
sodio al intersticio y potasio a la célula, haciendo que el sodio pase de manera
pasiva desde los túbulo para ser reabsorbido por la sangre. También se
reabsorben mediante cotransportadores solutos como la glucosa y aminoácidos.

Rama descendente del asa de Henle: es impermeable al paso de sodio desde

la luz tubular al intersticio, pero es muy permeable al agua, debido a la
presencia de acuaporina 1. También es permeable a la urea desde el intersticio
a la luz tubular, mediante transportadores específicos de urea UT2. Por tanto,
conforme el fluido tubular va «descendiendo» por la rama descendente va
perdiendo agua y acumulando sodio y urea, lo que hace que al llegar el fluido al
pico (horquilla) del asa de Henle posea una elevadísima concentración de sodio y
urea, alcanzando los 1.200 mOsm en este punto.

Rama ascendente (delgada) del asa de Henle: es impermeable al agua y

permeable a la urea. En este punto, el sodio se secreta a la luz tubular
mientras que se sigue reabsorbiendo urea. A medida que va ascendiendo el
líquido tubular se va diluyendo.

Rama ascendente (gruesa) del asa de Henle: es impermeable al agua y a la

urea, pero permeable al sodio, el cual se reabsorbe pasivamente al intersticio
desde la membrana basolateral, pero también a través del cotransportador de
sodio-cloro-potasio (NAK2CL) que reabsorbe estos solutos, presente en el
borde de cepillo de las células tubulares. .Ello permite que el sodio que alcanza
la parte gruesa vaya expulsándose desde la luz tubular al intersticio quedando,
por tanto, un fluido tubular pobre en sodio. Al tiempo que se expulsa 300 mol
de ClNa al intersticio, queda en la luz tubular 1 l de agua desprovista de sodio o
«agua libre» de sodio, por lo que este segmento es el que forma «agua libre».
Al ir repitiéndose este proceso interrumpidamente, cada vez hay menos sodio
en el túbulo y el fluido tubular se vuelve consecuentemente más diluido, por eso
se conoce también a la rama ascendente del asa de Henle como segmento
dilutor y su capacidad funcional se mide como la capacidad de formar agua
libre.

Túbulo distal y túbulo colector: En el túbulo distal y en el túbulo colector

existe una reabsorción activa de Na+ que está mediada por la ATP-asa Na+/K+
del lado basolateral de la célula. Esta reabsorción activa se ve favorecida por
la aldosterona que facilita también la excreción activa de K+ y H+, en relación
con el Na+ reabsorbido.

Diuréticos de asa; actúan en el asa ascendente, son los mas potentes. Como la
furosemida.

Tiazidas: son menos eficientes pero muy utilizados. Actúan en el TCD.

Ahorradores de potasio: espironolactona (antagonista de la aldosterona).

Tienen gran importancia como coayudante en la IC a dosis altas y para evitar la
hipokalemia de los demás diuréticos.
 DIURETICOS DE ASA:
Actúan en la porción ascendente gruesa del asa de Henle impidiendo la
reabsorcion de sodio en este nivel inhibiendo la actividad del simportador
Na+K+2Cl, ubicado en la membrana apical de las células epiteliales. Este
simportador acopla su movimiento gracias al gradiente electroquímico generado
por la bomba K+ Na+ ATPasa, que excreta 3Na+ e ingresa a la célula 2K+.

El simportador Na+K+2Cl- ingresa 2 Cl- al medio intercelular, esto hace que se

genere un medio negativo en el intersticio, mientras que los túbulos se tornen
más positivos. Esto hace que por una via paracelular el Ca2+ y el Mg2+ se
dirijan hacia el intersticio para ser reabsorbidos.

Estos diuréticos son altamente eficaces porque:

1) Un aproximado del 25% de la carga de Na+ filtrada normalmente es

reabsorbida.
2) Los segmentos de nefrona más allá, no poseen la capacidad de
reabsorcion para rescatar el flujo descartado que sale del asa.

Mecanismo de acción:

Los inhibidores de este simporte también inhiben la reabsorcion de Ca2+ y

Mg2+, al abolir la diferencia de potencial transepitelial que es la fuerza
impulsora dominante para la reabsorcion de estos cationes.

Cuando yo inhibo la bomba Na+K+2Cl- quedan si reabsorberse en la célula

epitelial estos iones para ser eliminados. Como el K+ queda en el interior del
túbulo y el CL- no se reabsorbe, el gradiente electroquímico es menor (se
vuelve menos positivo, por lo que habrá un gradiente menor entre el intersticio
negativo y el túbulo positivo), por lo tanto, menor será la reabsorcion de calcio
y magnesio que se perderán por la orina. Así, el sodio se queda en el lumen y
por lo tanto arrastra agua para excretar mayor diuresis.

Este diurético por lo tanto inhibe la reabsorcion de:

 Na+.
 K+
 Cl-
 Ca2+
 Mg2+

Efectos sobre la excreción urinaria:

Aumenta la excreción urinaria de: Na+, Cl-, Ca2+ y Mg2+.

La furosemida tiene una acción inhibidora de la anhidrasa carbónica y por

tanto, aumenta la excreción urinaria de HCO3- y fosfato.

Aumentan la excreción urinaria de K+ y de H+, este efecto se debe en parte al

aumento de la administración de Na+ al TD y TC, lo cual mejora la excreción de
H+ y K+.

De forma aguda, aumentan la excreción de ácido úrico; su administración

crónica produce una disminución de la excreción de ácido úrico. Esto puede
deberse a:

- Aumento del transporte del TP.

- Depleción del volumen.
- Mecanismo secretor de ácido orgánico en el TP: se eliminan por la
misma bomba que elimina urato en el TP, de modo que compiten en su
secreción. Por tanto, cuando necesitan secretarse para cumplir su
función, el urato queda en la célula.

Por eso la hiperuricemia asintomática es común en estos diuréticos.

A su vez, al bloquear este simporte, interfieren en la concentración de orina,

ya que hay menos solutos en el intersticio. A su vez, interfieren en la dilución
de la orina.

Efectos en la hemodinámica renal:

Bloquean el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular al inhibir el
transporte de sal a la macula densa. De modo, que la macula densa no detecta
concentraciones de NaCl en el líquido tubular. Son potentes estimuladores de
la liberación de renina, por la interferencia con el transporte de NaCl.

Otras acciones:

Los diuréticos de asa, especialmente la furosemida, aumentan de forma aguda

la capacidad venosa sistémica y por tanto, disminuyen la presión de llenado del
VI. Este efecto, requiere de riñones intactos y puede beneficiar a los
pacientes con edema pulmonar incluso antes de que se produzca la diuresis.
Esto puede estar mediado por prostaglandinas que tienen un efecto
vasodilatador en la arteriola eferente.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS:

La droga que más se utiliza en estos grupos es la FUROSEMIDA.

Uso fundamental: ICC. Efecto venodilatador, lo que baja la precargar.

Vida media: corta: 1.5 hs, duración de acción: 4-6 hs, debe administrarse dos o
tres veces al día, aunque en pacientes estables con solo una administración
suele ser suficiente.

Se unen ampliamente a proteinas en el plasma, por lo que la administración de

estos fármacos a los túbulos por filtración es limitada. Sin embargo, son
secretados de manera eficiente por el sistema de transporte de ácido
orgánico en el TP y de este modo obtienen acceso al simportador Na+-K+-2Cl.

Excreción: un 65% de la furosemida se excreta inalterada en la orina, y el

resto se conjuga con ácido glucorónico en el riñón. Por tanto en pacientes con
enfermedad renal previa, quizás se prolonga el proceso de eliminación y por
tanto, de vida media de la furosemida.

Biodisponibilidad: varía de 10-100%.

Amplio rango de dosis (techo alto): más aumento la dosis, más efecto hace.
Son efectivos a dosis altas, aunque con más efectos colaterales (esto lo
diferencia de las tiazidas, de techo bajo).

Pueden administrarse via oral. Se dan por via endovenosa (son los únicos)
en bolo o en infusión continua.
Uso en HTA:

- Su uso no es tan frecuente como la de otros diuréticos.

- En ocasiones se usa inicialmente.
- Requiere dosis repetidas.
- Especialmente se utiliza en insuficiencia renal o en crisis sólo útil si
hay sobrecarga hídrica.
- No es el fármaco de elección en insuficiencia renal ni en HTA, son
preferibles otros diuréticos.

USOS TERAPEUTICOS:

Edema pulmonar agudo: un rápido aumento de la capacidad venosa junto con

una natriuresis rápida reduce las presiones del llenado del ventrículo izquierdo
y por tanto, alivia rápidamente el edema agudo pulmonar.

Insuficiencia cardíaca crónica: ya que mejora la congestión venosa y pulmonar.

Causan una mejora significativa en la mortalidad y riesgo de empeoramiento de
la IC.

Hipertensión: no se consideran de primera línea en aquellos pacientes con HTA

y función renal conservada. Esto se debe a la menor eficacia antihipertensiva
en estos pacientes y a la falta de datos que demuestren lo contrario. Sin
embargo, en pacientes con una tasa de filtración glomerular baja (<30 ml/min)
o con hipertensión resistentes, si son diuréticos de elección.

Edema de sindrome nefrótico: a menudo es refractario a diuréticos menos

potentes y los diuréticos de asa son a menudo los únicos fármacos capaces de
reducir el edema masivo asociado con esta enfermedad renal.

Tratamiento del edema y la ascitis de la cirrosis hepática.

En pacientes con sobredosis de fármacos: pueden utilizarse para provocar

una diuresis forzada y facilitar la excreción renal del fármaco, combinados con
la administración salina isotónica para evitar la depleción de volumen.

Hiponatremia mortal: son útiles para evitar este hecho combinado con una
solución salina hipertónica.
Edema asociado con enfermedad renal crónica; sin embargo, la curva dosis-
respuesta puede desplazarse a la derecha, lo que requiere más dosis del
fármaco para su función.

EFECTOS ADVERSOS:

- Hipopotasemia.
- Hiponatremia.
- Hipomagnesemia: factor de riesgo de arritmias cardíacas.
- Hipocalcemia: puede aunque es raro, conducir a la tetania.
- Hiperuricemia y gota.
- Alcalosis hipoclorémica: el aumento de administración de Na+ al TD,
particularmente cuando se combina con la activación del SARA,
conduce a un aumento de la excreción de K+, causando una alcalosis
hipoclorémica. Si la ingesta de K+ en la dieta no es suficiente, puede
desarrollar hipokalemia y esto puede inducir arritmias cardíacas,
especialmente en pacientes que toman glucósidos cardíacos.
- Hiperglucemia e hiperlipidemia: disminuyen la tasa de filtración
glomerular.
- Hipovolemia e insuficiencia prerrenal.
- Ototoxicidad: por un desequilibrio en los iones, el oído interno puede
estar afectado, desencadenando tinnitus (sonido de timbre),
discapacidad auditiva, sordera, vértigo y sensación de llenura en los
oídos. Ocurre con mayor frecuencia con la administración
intravenosa rápida. Para evitar esto, la tasa de infusiones no debe
superar los 4 mg/min.
- Eliminación por leche materna.
- Erupciones cutáneas.
- Fotosensibilidad.
- Parestesias.
- Depresión de la MO.
- Trastornos gastrointestinales

CONTAINDICACIONES:

- Depleción de volumen grave.

- Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
- Anuria.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

- Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel (sinergia de ototoxicidad)

- Anticoagulantes (aumento de actividad anticoagulante)
- Glucósidos digitálicos (aumento de arritmias inducidas por
antidigitálicos)
- Litio (aumento de los niveles plasmáticos de Li+)
- Propanolol (aumento de los niveles plasmáticos de propanolol)
- Sulfonilureas (hiperglucemia)
- Cisplatino (mayor riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos)
- NSAID (respuesta diurética atenuada)
- Probenecid (respuesta diurética atenuada)
- Diuréticos tiazídicos: (sinergia de actividad diurética de ambos
fármacos, que conducen a una diuresis profunda)
- Anfotericina B (mayor potencial de nefrotoxicidad e ontensificacion
del desequilibrio electrolítico)

DIURETICOS USOS TERAPÉUTICOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y

DE ASA. CONSEJOS.
Bumetanida. - Edema pulmonar - Se necesitan dosis más altas
Ácido agudo. cuando la función renal está
etacrínico. - Edema asociado deteriorada.
Furosemida. con ICC, cirrosis - La torsemida puede ser superior
Torsemida. hepática, a la furosemida en la IC.
sindrome - Aumento del riesgo de
nefrótico y ototoxicidad con ácido
enfermedad etacrínico que con otros
renal crónica. diuréticos.
- Hiponatremia. - Riesgos de hipokalemia y
- Hipercalcemia. arritmias cuando se combinan
- Hipertensión. con medicamentos que alargan el
QT.
 DIURÉTICOS TIAZÍDICOS.
Lugar de acción: simporte Na+Cl- ubicado en la membrana luminal en el TCD. Al
inhibirlo hay mayor excreción de sodio y cloro a la luz tubular. Finalmente el
cloro que llega al túbulo colector, es intercambiado por potasio, de modo que
puede eliminarse también K+ y provocar Hipopotasemia aunque con menor
intensidad que los diuréticos de asa. Al inhibir este simporte, ubicado en la
porción de dilución de la orina, ya que es impermeable al agua, este grupo causa
una atenuación de la capacidad del riñón para excretar orina diluida durante la
diuresis con agua. Sin embargo, como el TCD no participa en la formación de un
intersticio medular hipertónico, no alteran la capacidad del riñón para
concentrar la orina durante la hidropenia. Produciendo una hiperosmolaridad
urinaria acentuada (Na+ y Cl-) que no se da en los otros diuréticos, por actuar
en el segmento diluyente lo que impide una orina diluida.

Estimulan la acción canal Na+ Ca2 ubicado en la membrana basolateral, de

modo que el calcio entra del túbulo a la célula y posteriormente es eliminado
por este Contratransporte al intersticio. Esto es una gran diferencia con los
diuréticos de asa, ya que provocan disminución de la eliminación de calcio.

Algunos diuréticos tiazídicos también son inhibidores de la anhidrasa

carbónica, un efecto que aumenta la excreción de bicarbonato y fosfato.

¿Cuál es el efecto antihipertensivo?

Son la principal indicación en la HTA. Sin embargo, su efecto en la excreción

de sodio y agua es moderado, ya que actúan en el TD donde la tasa de
reabsorcion es baja, casi de un 5%.
A corto plazo, la resistencia periférica disminuye por la disminución de volemia
causada por la eliminación de sodio y agua. Sin embargo, a largo plazo, el
volumen minuto vuelve a un estado casi normal, y la resistencia periférica
continua disminuyendo. Este efecto vasodilatador sostenido es el principal
efecto antihipertensivo de las tiazidas a largo plazo, manteniendo el volumen
minuto.

En la hipertensión, la acumulación de calcio intracelular genera

vasoconstricción. Los diuréticos tiazídicos al eliminar el sodio del musculo liso
vascular, provoca la salida del Ca2+ del musculo liso generando un efecto
vasodilatador.

Uso fundamental: HTA crónica. Pueden utilizarse en pacientes con IC en

menores estadios de gravedad.

Prototipo: hidroclorotiazida, vida media: 2,5 hs.

Diferencia con diuréticos de asa:

- Mayor duración de acción.

- Techo bajo: a mayor dosis, el efecto diurético es el mismo. A dosis
bajas son eficaces, por lo que se genera menos efectos adversos.
- No actúan en insuficiencia renal.
- Efectos adicionales: vasodilatación.
- tienen poca o ninguna influencia en la TFG.

Puede asociarse para “bloqueo” de la nefrona.

Otras drogas:
 - Clortalidona: duración de acción mayor, vida media: 40-60 hs.
- Indapamida: efecto vasodilatador per se, y un efecto de disminución
de la agregación plaquetaria.

Mas usados: hidroclorotiazida y clortadilona.

Efectos colaterales:

- Menor severidad de la hipokalemia.

- Hipercalcemia.
- Disminución de la hipercalciuria: por eso se indican en la nefrolitiasis
cálcica.
- Impotencia.

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS:

- Amplia gama de vidas medias.

- En sangre, la unión plasmática varía de forma considerable, y esto
determina la contribución que la filtración hace a la administración
tubular de una tiazida específica.
- Las sulfonamidas, compiten con transportadores de ácido orgánico en
el TP. Por eso, los fármacos como el probenecid pueden atenuar la
respuesta diurética a las tiazidas, compitiendo por el transporte en
el TP.
- Potencia diurética: moderada, “de bajo techo”: facilita la excreción
de un 5-10% del sodio filtrado. Al aumentar la dosis no hay
incremento del efecto.

Diuréticos tiazídicos:

Fármaco Potencia Vida media

relativa
Bendroflumetiazid 10 3-3,9
a
Clorotiazida 0,1 1,5
Hidroclorotiazida. 1 2,5
Meticlotiazida. 10

Diuréticos semejantes a la tiazida:

 Fármaco Potencia relativa Vida media
Clortalidona 1 47
Indapamida 20 14
Metolazona 10 8 a 14

USOS TERAPÉUTICOS:

- HTA crónica: disminuyen la PA no solo por la excreción de sodio sino

por la vasodilatación del musculo liso. Se usan ampliamente en
combinación con otros medicamentos antihipertensivos. Son baratos
y bien tolerados. Se pueden administrar una vez al día, no requieren
concentración de dosis y tienen pocas contraindicaciones. Tienen
efectos aditivos o sinérgicos cuando se combinan con otras clases de
agentes antihipertensivos. Existe una evidencia de que la Clortalidona
y otros diuréticos similares a la tiazida, como la Indapamida, reducen
la PA y los eventos cardiovasculares en pacientes más hipertensos
más que la hidroclorotiazida. Esto se debe principalmente a la mayor
vida media.
- Pueden usarse para el tratamiento del edema asociado con trastornos
del corazón, hígado y riñones.
- Nefrolitiasis de Ca2+: algunas tiazidas que reducen la excreción de
calcio son las indicadas y pueden ser útiles para el tratamiento de la
osteoporosis.
- Diabetes insípida nefrogénica: reducen el volumen de orina hasta un
50%, ya que reducen la capacidad del riñón para excretar agua libre.

EFECTOS ADVERSOS:

- Raramente causan trastornos del SNC (vértigo, dolor de cabeza),

gastrointestinales, hematológicos y dermatológicos (ej,
Fotosensibilidad y erupciones en la piel)
- La incidencia de la disfunción eréctil es mayor que con otros
diuréticos, aunque es tolerable.
- Anomalías en el equilibrio hidroeléctrico: depleción del volumen
extracelular, hipotensión, hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia,
alcalosis metabólica, Hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia.
 - Disminuyen la tolerancia a la glucosa y revelan la diabetes mellitus
latente, por la secreción reducida de insulina y alteraciones en el
metabolismo de la glucosa. La hiperglucemia se reduce cuando se
administra K+ junto con el diurético.
- Pueden aumentar los niveles plasmáticos de colesterol LDL, colesterol
total y TAG.

Contraindicaciones:

- En individuos que son hipersensibles a las sulfonilureas.

- Pueden disminuir los efectos de los anticoagulantes, los agentes
uricosúricos para tratar la GOTA, las sulfonilureas y la insulina, y
pueden aumentar los efectos de los anestésicos, diazóxido,
glucósidos digitálicos, litio, diuréticos de asa y vitamina D.
- Su efectividad puede reducirse por los antiinflamatorios no
esteroides, inhibidores no selectivos o selectivos de COX-2 y
secuestradores de ácidos biliares.
- La Anfotericina B y los corticoesteroides aumentan el riesgo de
hipokalemia inducida por diuréticos tiazídicos.
- La interacción potencialmente letal, la depleción de K+ inducida por
un diurético tiazídico puede contribuir a arritmias ventriculares
fatales asociadas con fármacos que prolongan el QT.
 AHORRADORES DEL POTASIO:
Se dividen en inhibidores de los canales epiteliales renales de Na+ y
antagonistas de los receptores mineralocorticoides.

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA+:

El triamtereno y la amilorida son los dos únicos fármacos de esta clase en

uso clínico.

Son bloqueantes de los canales de sodio-potasio ubicados en la membrana

basolateral. No se reabsorbe sodio ni tampoco se excreta potasio. Por lo que
causan excreción de Na+ y Cl- (por gradiente) y ahorran potasio, por eso se
utilizan con otros diuréticos para equilibrar la pérdida de K+ que generan.
Estos canales son regulados por aldosterona, al estimular la aldosterona sus
receptores intracitoplasmáticos generan mayor expresión de los canales sodio
y potasio, para conducir el efecto aldosterónico. Sin embargo, los canales
bloqueantes de calcio antagonizan directamente el canal.

Los demás diuréticos generan mayor suministro de Na+ al túbulo distal

posterior, lo que provoca mayor excreción de K+ y H+, esto lo atenúa estos
inhibidores.

Efectos sobre la excreción urinaria:

El TDP y el TC tienen una capacidad limitada para reabsorber solutos, por

tanto, el bloqueo del canal del Na+ en esta parte de la nefrona aumenta la tasa
de excreción de Na+ y Cl- sólo moderadamente (-2% de la carga filtrada). El
bloqueo de los canales de calcio hiperpolariza la membrana luminal, reduciendo
el voltaje transepitelial lumen-negativo. Debido a que la diferencia de potencial
lumen-negativo normalmente se opone a la reabsorcion de cationes y facilita la
secreción de cationes, la atenuación de este voltaje, disminuye las tasas de
excreción de K+, H+, Ca2+ y Mg2+.

La contracción del volumen puede aumentar la reabsorcion de ácido úrico en el

TP, por tanto, la administración crónica de amilorida y triamtereno pueden
disminuir la excreción crónica de ácido úrico.

La amilorida y el triamtereno no tienen poco o ningún efecto sobre la

hemodinámica renal y no alteran la TFG.

Uso fundamental: asociación con tiazidas.

Ventajas: no pierden potasio ni magnesio.

Potencia: baja.

Efectos adversos: Hiperpotasemia, acidosis.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS:

Excreción: la amilorida se elimina principalmente por excreción urinaria del

fármaco intacto. El triamtereno se metaboliza en el hígado a un metabolito
activo, el sulfato de 4-hidroxiamtereno, y este metabolito se excreta en orina.
Por tanto la toxicidad por triamtereno puede aumentar tanto en la enfermedad
hepática como en la insuficiencia renal.

Fármaco Potencia relativa Vida media.

amilorida 1 21 h
triamtereno 0,1 4h

USOS TERAPÉUTICOS:

Debido a la natriuresis leve inducida por inhibidores del canal del Na+, estos
fármacos rara vez se usan como únicos agentes en el tratamiento del
edema o la hipertensión.

Su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos. Aumenta la

respuesta diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y de asa.
Más importante es la capacidad de reducir la excreción de K+ por lo que
tienden a compensar la hipokalemia.
Sindrome de Liddle: es un trastorno hereditario raro que involucra un aumento
de actividad de los canales de sodio epiteliales (ENaC), lo que hace que los
riñones excreten potasio pero retengan demasiado sodio y agua, lo que produce
hipertensión y pueden ser tratados por estos inhibidores.

La amilorida aerosolizada ha demostrado mejorar el aclaramiento mucociliar en

pacientes con fibrosis quística. Al inhibir la reabsorcion de Na+ de las
superficies de las células epiteliales de las vías respiratorias, la amilorida
aumenta la hidratación de las secreciones respiratorias y de ese moro mejora
el aclaramiento mucociliar.

También es útil para la diabetes insípida nefrógena inducida por litio porque
transporta el transporte de Li+ en las células del TC.

EFECTOS ADVERSOS:

El efecto adverso más peligroso de los inhibidores renales del canal del Na+ es
la hiperkalemia, que puede ser potencialmente mortal. En consecuencias, están
contraindicados en pacientes con hiperkalemia, así como en pacientes con
mayor riesgo de contenerla (por ej, pacientes con insuficiencia renal, que
toman IECA, que reciben otros ahorradores de potasio, o que toman
suplemento de K+, también se recomienda no tomar AINES. Es esencial el
control sérico de K+.

Los pacientes cirróticos son propensos a la megaloblastosis debido a la

deficiencia de ácido fólico y el triamtereno es un antagonista débil del ácido
fólico, puede aumentar la posibilidad de este efecto adverso.

El triamtereno también puede reducir la tolerancia a la glucosa e inducir la

fotosensibilización, se ha asociado con la nefritis intersticial y los cálculos
renales.

Ambos fármacos pueden causar efectos adversos del SNC, GI,

musculoesqueléticos, dermatológicos y hematológicos.

Efectos adversos comunes de la amilorida:

- Náuseas.
- Vómitos.
- Diarrea.
- Dolor de cabeza.
Efectos adversos comunes del triamtereno:

- Náuseas.
- Vómitos.
- Calambres en las piernas.
- Mareos.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES

MINERALOCORTICOIDES:

Los mineralocorticoides causan retención de sal y agua e incrementan la

excreción de K+ e H+ al unirse a receptores específicos.

Mecanismo y sitio de acción:

Las células epiteliales en el TD y TC (en particular TC cortical) contienen RM

citosólicos, de alta afinidad para la aldosterona. Cuando la aldosterona se une a
los MR, el complejo MR-aldosterona se trasloca al núcleo, donde regula la
expresión de productos génicos denominados “proteínas inducidas por
aldosterona” o AIP. Estas proteinas afectan la producción, destrucción,
localización y activación de múltiples componentes del sistema que media la
reabsorcion de Na+ en los TD y TC. En consecuencia, se aumenta el voltaje
negativo en el lumen, lo que aumenta el efecto de excreción de K+ y H+.

Fármacos como la espironolactona y epleronona inhiben competitivamente la

unión de la aldosterona al MR. El complejo MR-espironolactona o MR-eplironona
no es capaz de inducir la síntesis de AIP, así bloquean los efectos biológicos de
la aldosterona.

Efectos sobre la excreción urinaria:

- Los efectos son similares a los de los inhibidores de los canales sodio.
Sin embargo, como actúan directamente con la aldosterona. A mayor
aldosterona endógena, mayor es su efecto.
- Tienen poco o ningún efecto sobre la hemodinámica renal y no alteran
la TFG.
Otras acciones:

- La espironolactona tiene cierta afinidad por la progesterona y los

receptores de andrógenos, y por tanto induce efectos secundarios,
tales como ginecomastia, impotencia e irregularidades menstruales.
La epleronona no, ya que tiene muy baja afinidad.
- Las concentraciones elevadas de espironolactona pueden interferir
con la biosíntesis de esteroides al inhibir las hidroxilasas
esteroideas, pero esto tiene poca relevancia clínica.

PROPIEDADES FARMACOCINETICAS:

La espironolactona se reabsorbe parcialmente (65%), se metaboliza

ampliamente (incluso durante su primer paso en el hígado), se somete a una
recirculación enterohepática y está muy ligada a proteinas. Aunque la
espironolactona perse tiene poca vida medias (1,6 h), se metaboliza en una
serie de compuestos activos, que tienen vidas medias más largas. La vida media
en espironolactona se prolonga a 9 h en pacientes con cirrosis.

La epleronona tiene buena disponibilidad oral y se elimina principalmente por el

metabolismo, en compuestos metabólicos inactivos. Su vida media es de
aproximadamente 5h.

Fármaco Disponibilidad Vida media Ruta de

oral eliminación.
espironolactona 65% 1,6 Metabolismo
epleronona 69% 5 Metabolismo.

USOS TERAPÉUTICOS:

- Se combinan con tiazidas o diuréticos de asa en el tratamiento del

edema y la hipertensión. Tales combinados dan como resultado un
aumento de la movilización del fluido del edema al tiempo que causan
menos perturbaciones de la homeostasis de K+.
- Son particularmente útiles en el tratamiento de HTA resistente
debido al hiperaldosterismo primario (adenomas suprarrenales o
hiperplasia suprarrenal bilateral) y de edema refractario asociado
con aldosterismo secundario (insuficiencia cardíaca, cirrosis
hepática, sindrome nefrótico y ascitis grave).
 - Se consideran diuréticos de elección en pacientes con cirrosis altas.
Se dan en dosis altas.
- Reducen sustancialmente la morbilidad y mortalidad en paciente con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
- Pueden reducir la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica
después de un IAM, si se tratan dentro de 3 a 6 días. También
pueden reducir las arritmias ventriculares y la muerte súbita
cardíaca.
- Reducen la proteinuria en pacientes con enfermedad renal crónica.
- La espironolactona es un agonista parcial de los receptores de
andrógenos y puede ejercer efectos antiandrogénicos o
androgénicos, dependiendo el contexto. De hecho, se está
estudiando, el empeoramiento de cáncer de próstata inducido por
espironolactona, atribuido a la estimulación de receptores
andrógenos.

EFECTOS ADVERSOS:

- Hiperkalemia, por tanto están contraindicados en pacientes con

hiperkalemia y con riesgo en desarrollarla. Y hay que tener cuidado
en su administración junto con los IECA.
- Acidosis metabólica, en pacientes cirróticos.
- Ginecomastia (no epleronona).
- Impotencia, trastornos menstruales., disminución de libido.
- La espironolactona también puede provocar: diarrea, gastritis,
hemorragia gástrica, ulceras pépticas (Está contraindicado en
pacientes con úlceras pépticas). Puede causar erupciones cutáneas y
discrasias sanguíneas. Los efectos adversos en el SNC incluyen
somnolencia, latargo, ataxia, confusión y dolor de cabeza.

Contraindicaciones:

- IECA.
- Salicilatos, pueden disminuir la eficacia de la espironolactona.
- Pacientes con ulceras pépticas.
- Inhibidores fuertes de CYP3A4 pueden aumentar los niveles
plasmáticos de epleronona.
- Hiperkalemia.
Ventajas:

- No pierden K+ ni Mg2+
- No provocan efectos metabólicos.
- Usos en ICC.
- Útil en HTA refractaria y por hiperaldosterismo.
- Otros usos: edema cirrótico o renal.

La aldosterona tiene efectos no solo en el riñon, sino que también en demás

órganos que provocan hipertrofia, fibrosis, ateroesclerosis, disminución de la
síntesis de péptidos natriureticos

Receptores renales en TCD y TC:

- Retención de Na+ y H20, eliminación de K+ e H+

Receptores extra-renales: glándulas sudoríparas y salivales, colon, hipocampo.

Receptores cardíacos, vasculares y renales:

- Remodelación vascular y miocárdica e hipertrofia.

- Depósito de colágeno y fibrosis.
- Ateroesclerosis.
- Disminución de síntesis de péptidos natriureticos.
- Glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial.

Receptores de superficie- efectos no genómicos:

- Modificación de la función endotelial, estrés oxidativo.

- Vasoconstricción y reducción de la compliance vascular.
- Insuficiencia cardiaca y renal.

Todos estos efectos son bloqueados por los receptores de la aldosterona. Por
eso son muy importante en la IC.

Por lo tanto generan:

- Disminuye eliminación de sodio y agua.

- Vasodilatación.
- Aumenta la compliance vascular.
- Disminuye la presión de pulso.
- Mejora la función de Barorreceptores.
- Disminución de proteinuria.
- Efectos semejantes a otros antihipertensivos.
- Gran eficacia al asociarlos con otros en HTA resistente, incluso
amiloride.
- Dosis 25-100 mg. Efectos colaterales especialmente con más de 50
mg:
25g: IC.
25-100g: HTA.
Más de 10mg: edemas.
 INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA.
- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA II.
- ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona:

El RAS participa en:

- Regulación de la presión arterial.

- Liberación de aldosterona.
- Absorción de Na+ de los túbulos renales.
- Homeostasis de electrolitos y fluidos.
- Remodelación cardiovascular.

Componentes del sistema:

RENINA:

La renina es el principal determinante de la tasa de producción de AngII. La

renina se sintetiza, almacena y secreta mediante exocitosis en la circulación
arterial renal, por las células yuxtaglomerulares granulares situadas en las
paredes de las arteriolas aferentes que entran en los glomérulos. Es una
enzima proteolítica, específicamente una aspartil proteasa. Se sintetiza como
preproenzima que se procesa a prorrenina.

Tanto la prorrenina como la renina se almacenan en las células YG y, cuando se

liberan, circulan en la sangre. La concentración de prorrenina en la circulación
es aproximadamente 10 veces mayor que la de la enzima activa.

La vida media de la renina circulante es de aproximadamente 15 minutos.

Su secreción está regulada por varios mecanismos:

- Vía de la mácula densa: la macula densa se encuentra adyacente a

las células yuxtaglomerulares y está compuesta de células epiteliales
 columnares especializadas. Un cambio de NaCl en la mácula densa da
como resultado la transmisión de señales químicas a las células YG
cercanas, que modifican la liberación de renina. Una disminución de
NaCl estimula la liberación de renina, mientras que un aumento,
la inhibe. La adenosina, el ATP y prostaglandinas modulan esta via. El
ATP y la adenosina inhiben la liberación de renina cuando aumenta el
transporte de NaCl, desencadenando señales que aumentan la
liberación del calcio y de AMP cíclico. En el caso de las
prostaglandinas PGE2 y PGI2 estimulan la liberación de renina cuando
disminuye el transporte de NaCl, a través del incremento de AMP
cíclico. Las enzimas COX2 (síntesis de prostaglandinas) y la Nnos
(Síntesis de NO) está regulada positivamente por la restricción
dietética crónica de Na+, la inhibición de la síntesis de COX2 y Nnos
inhibe la liberación de renina. La regulación de esta via depende mas
de la concentracion luminal de cloro que de sodio y su transporte está
mediado por el simporte NaK2Cl.
- Via barorreceptora intrarrenal: los aumento o la disminución de la
PA, o la presión de perfusion renal en los vasos pre glomerulares,
inhiben o estimulan la liberación de renina, respectivamente. El
estímulo inmediato es una tensión reducida dentro de la pared de la
arteriola aferente. Esta via, puede ser mediada por PG y el
acoplamiento biomecánico a través de los canales iónicos, activados
por el estiramiento, pueden mediar en parte esta via.
- La via del receptor adrenérgico B1: está regulada por la liberación
de noradrenalina a partir de los nervios simpáticos posganglionares,
la activación de los receptores B1 en las células YG aumenta el AMP
cíclico y mejora la secreción de renina. El tratamiento con
bloqueadores B reduce la secreción de renina y la actividad de la
renina plasmática.

Regulación por retroalimentación de la renina:

El aumento de la secreción de renina mejora la formación de AngII que

estimula a los receptores AT1 en las células YG para inhibir la liberación de
renina, un efecto denominado retroalimentación negativa de ciclo largo. Asi
sucede:
 - Activación de barorreceptores de alta presión, reduciendo así el tono
simpático renal.
- Aumento de la presión en los vasos preglomerulares.
- Reducción de la reabsorcion de NaCl en el TP, lo que aumenta el
suministro tubular de NaCl a la macula densa.

Fármacos que afectan la secreción de renina:

- Diuréticos de asa: AUMENTAN la liberación de renina y la

concentración plasmática de renina, porque disminuyen la presión
arterial y bloquean la reabsorcion de NaCl en la macula densa.
- IECA y ARA II: interrumpen los mecanismos de retroalimentación
negativa, al inhibir la acción de la angiotensina. Por tanto,
AUEMENTAN la estimulación de renina.
- Antiinflamatorios no esteroides o AINES: inhiben la síntesis de PG,
y por tanto DISMINUYEN la liberación de renina.
- B-bloqueantes: DISMINUYEN la secreción de renina al reducir la
activación de los receptores adrenérgicos B1 en las células YG.

ANGIOTENSINOGENO:

La renina convierte en angiotensinógeno, el cual es sintetizado por el hígado en

angiotensina I. La biosíntesis de angiotensinógeno es estimulada por la
inflamación, insulina, glucocorticoides, hormona tiroidea y AngII. Durante el
embarazo, los niveles de angiotensinógeno aumentan producto del incremento
de estrógeno. Los anticonceptivos con estrógenos también estimulan el
aumento de angiotensinógeno por lo que al tomarlos existe riesgo de
desarrollar HTA. Los cambios del nivel sérico de angiotensinógeno influyen
directamente en la formación de angiotensina II y por lo tanto en la presión
arterial. A su vez, una mutación del gen del angiotensinógeno se asocia a
hipertensión esencial y a HTA en el embarazo. Los niveles urinarios de
angiotensinógeno se asocian a pacientes con HTA y enfermedad renal
progresiva.

ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:

Es un decapeptido. Convierte angiotensina I en II, pero no tiene la capacidad

de degradar angiotensina II. Se encuentra sobre todo en el endotelio pulmonar
y también en otros lechos vasculares. Ocurre en el plasma y su conversión
rápida se debe a la gran cantidad de estas enzimas dispuestas en la superficie
luminal de células endoteliales en todo el sistema vascular. Niveles más altos de
estas enzimas pueden conferir un mayor riesgo de HTA, hipertrofia cardíaca,
ateroesclerosis y nefropatía diabética. Es bastante inespecífica y a su vez es
idéntica a la quinasa II que inactiva la bradicinina (su degradación) y otros
péptidos vasodilatadores potentes. Por lo tanto, si inhibo la ECAI aumento la
bradicinina.

ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA II:

Convierte angiotensina II en I, también puede convertir angiotensina I en

angiotensina (1-9) que luego se convierte en angiotensina (1-7). Esta no es
inhibida por los IECA. La expresión reducida de esta enzima o supresión, se
relaciona con mayor riesgo de HTA, defectos en la contractibilidad cardíaca y
niveles elevados de AngII. La sobreexpresión del gen ECAII disminuye la
presión sanguínea y previene la hipertrofia cardíaca inducida por AngII y es
protectora de la nefropatía diabética. La ang 1-9 puede tener efectos
vasodilatadores y protectores, activando los receptores AT2.

CAMINOS ALTERNATIVOS PARA LA BIOSINTESIS DE

ANGIOTENSINA II:

La angiotensina II se puede generar a través de vías independientes de ACE o

de “escape de ACE”

- El angiotensinógeno se convierte en AngI o AngII por catepsina G y

tonina.
- La quimasa contribuye a la conversión tisular de AngI a AngII,
particularmente en el corazón y los riñones. La principal fuente de
quimasa son los mastocitos.
- Neprilicina: degrada en metabolitos activos e inactivos.

Eje receptor angiotensina II-AT1 y AT2:

La angiotensina II se une a receptores acoplados a proteinas G específicos

denominados AT1 y AT2.

AT1: Genera vasoconstricción, hipertrofia, fibrosis, nefropatía.

AT2: genera vasodilatación, antihipertrofia, antifibrosis y natriuresis.

Angiotensina II-AT1:

Los receptores AT1 se acoplan a proteinas GQ y por lo tanto activa la

fosfolipasa C, que genera IP3 y aumenta las concentraciones de Ca2+
citosólicas, que a su vez desencadena respuestas celulares tales como:

- Estimulación de la proteína quinasa C: estimula hipertrofia cardiaca.

- Actúa en el RS para que libere calcio el cual es un gran
vasoconstrictor de musculo liso.
- Secreción de aldosterona.
- Crecimiento celular y producción de componentes de MEC.
- Inactivación de NO

El receptor AT1 puede activarse con independencia de la angiotensina II,

producto de:

- Estrés mecánico.
- Hiperinsulinemia.
- LDL.
- Ácido úrico.

Los receptores AT1 se expresan sobre todo en tejido adulto.

Angiotensina II-AT2:

Contrarresta los efectos de los receptores AT1 ya que tiene efectos

antiproliferativos, antiinflamatorios, vasodilatadores, natriureticos y
antihipertensivos. Pero se distribuyen ampliamente en los tejidos fetales y
escasamente en los adultos. Los receptores AT2 pueden antagonizar a los
receptores AT1 mediante la unión a ellos y reducir su expresión. A su vez,
pueden unirse con el receptor de bradicina para formar más producción de NO.
¿LA ANGIOTENSINA ES EL HEROE O EL VILLANO? ES LAS DOS.

- Corto plazo: efectos hemodinámicos: aumento de la PA.

- Largo plazo: trastornos estructurales: daño de órgano blanco.

La SARA tisular genera: hipertrofia, ateroesclerosis, fibrosis,

insuficiencia renal, fenómenos protrombóticos.

En noxas agudas el SARA es muy importante.

Condiciones que aumentan la renina:

- Hipoperfusion renal: hipotensión arterial, isquemia, hipovolemia.

- Estimulo B1.
- Diuréticos.
- Disminución consumo de sal.
En estas condiciones, el SARA permite la contracción de la arteriola eferente
del glomérulo, lo que aumenta la presión intraglomerular y aumenta el filtrado
glomerular.

FUNCIONES Y EFECTOS DE LA ANGIOTENSINA II:

La angiotensina II aumenta la resistencia periférica total y altera la

función renal y la estructura cardiovascular.

¿Cómo genera aumento de la RPT?

- Vasoconstricción directa: contrae las arteriolas precapilares y

vénulas poscapilares, al activar los receptores AT1 localizados en las
células del musculo liso vascular. Esto difiere según el lecho vascular,
por ejemplo es más potente en riñones y más débil en bazo. Es mucho
menor en pulmones, cerebro y musculo esquelético. Sin embargo,
altas concentraciones de AngII puede disminuir el flujo cerebral y
coronario.
- Mejora la neurotransmisión noradrenergica periférica: al unirse a
AT1, aumenta la liberación de noradrenalina de las terminaciones
nerviosas simpáticas.
- Aumenta el tono simpático.
- Estimula la liberación de catecolaminas de la medula suprarrenal.

¿Cómo regula la función renal?

- Concentraciones muy bajas de AngII estimulan el intercambio

Na+/K+ en el TP, un efecto que aumenta la reabsorcion de Na+, Cl- y
bicarbonato. También aumentan la expresión del simportador Na+-
glucosa en el TP. Paradójicamente a altas concentraciones puede
inhibir el transporte de Na+ en el TP. También estimula directamente
el simportador NAK2Cl en la rama ascendente gruesa. En el túbulo
proximal secreta angiotensinógeno, por lo que un RAS paracrino
puede contribuir a la reabsorcion de Na+.
- Estimulación de la liberación de la aldosterona por la corteza
suprarrenal: la AngII estimula la zona glomerulada de la corteza
suprarrenal para aumentar la síntesis y la secreción de aldosterona y
aumenta la respuesta a otros estimulos, como la ACTH
(Corticotropina). La aldosterona actúa sobre los TD y TC para causar
 retención de Na+ y secreción de K+ y H+. Todo este proceso se
estimula en situaciones de hiponatremia o Hiperpotasemia.

¿Cómo altera la hemodinámica renal?

Reduce el flujo sanguíneo renal y la función excretora renal, al estrechar el

musculo liso vascular renal, mejorar el tono simpático y facilitar la transmisión
adrenérgica (un efecto del SNC). Tiene más acción sobre la vasoconstricción
de la arteriola eferente, por lo que el flujo sanguíneo renal disminuye, la
presión intraglomerular aumenta y se mantiene la tasa de filtración con una
fracción de filtración aumentada, para permitir mayor reabsorcion de sodio y
agua.

En el caso de que existe una hipotensión prerrenal (estenosis de la arteria

renal), se contrae máximamente la arteriola eferente. En estos casos, bloquear
con un inhibidor este sistema, puede causar insuficiencia renal aguda en
pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o en pacientes con
estenosis unilateral que tienen un solo riñón.

¿Cómo altera la estructura cardiovascular?:

- Induce hipertrofia en los miocardiocitos cardíacos.

- Estimula la migración, proliferación y la hipertrofia de las células del
musculo liso vascular.
- Aumenta la producción de MEC por células del músculo liso vascular y
por fibroblastos cardíacos.
- A través de los efectos hemodinámicos del aumento de precarga y
postcarga, lo que contribuye a la hipertrofia y remodelamiento
cardíaco.

¿Cuál es el papel del RAS en el mantenimiento a largo plazo de la presión

arterial?

El RAS mantiene la concentración de Na+ a pesar de cambios extremos en la

ingesta de sodio. Cuando la ingesta de Na+ es baja, la curva presión renal-
natriuresis se desplaza hacia la derecha, activando el SARA. Por el contrario,
cuando la ingesta es alta, se desplaza hacia la izquierda y se inhibe el SARA.
Cuando la modulación del RAS está bloqueados, los cambios en la ingesta de sal
afectan notablemente los niveles de presión sanguínea.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA I:

Los IECA inhiben la conversión de AngI a AngII, lo cual reduce la presión

sanguínea y mejora la natriuresis. Al ser una enzima con muchos sustratos, su
inhibición también afecta a otros componentes, como la bradicinina, la cual es
inhibida por ella, y por lo tanto se aumenta su concentración (la bradicinina
tiene efectos antihipertensivos y protectores)

Estos inhibidores aumentan la liberación de renina y la tasa de formación de

AngI, al interferir con la retroalimentación negativa sobre la liberación de la
renina. La acumulación de AngI se dirige hacia vías alternativas, lo que resulta
en una producción aumentada de péptidos vasodilatadores tales como la Ang (1-
9) y la Ang (1-7).

Los IECA se pueden clasificar en tres grupos:

- IECA que contienen sulfhídrico, relacionados estructuralmente con el

captopril.
- IECA que contienen dicarboxilo, relacionados con el Enalapril:
Ramipril, Perindopril, Benazepril.
- IECA que contienen fosforo, relacionados estructuralmente con el
fosinopril.

Con excepción del fosinopril, trandolapril y quinapril (que muestra una

eliminación equilibrada por parte del hígado y los riñones), los IECA se
eliminan principalmente por los riñones. Por lo que la alteración de la función
renal, disminuye su aclaramiento plasmático y la dosis de estos fármacos deben
reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
 Una concentración de renina plasmática elevada hace que los pacientes
sean hiperreactivos a la hipotensión inducida por los IECA. Las dosis
iniciales de todos los IECA deberían reducirse en pacientes con niveles
plasmáticos de renina aumentada (ej: pacientes con insuficiencia cardíaca,
uso de diuréticos, agotamiento de la sal).

TIPOS DE IECA:

Fármaco Biotransformación Biodisponibilidad Concentraci Vida media Eliminación Dosis (mg

ón diarios) y
plasmática usos
máxima.
Enalapril El maleato de enalapril 60% (no es reducido Enalapril: 1h Enalapril: 1.3 h Riñones, 2.5 a 40
es un profarmaco por alimentos) Enalaprilato: Enalaprilato: 11 h ambos de Al inicio:
(prodroga) que se Se reabsorbe 3-4 h (unión fuerte con forma 2.5: IC.
hidroliza mediante rápidamente cuando ACE) intacta. 5: HTA.
enterasas en el hígado se administra por
para producir via oral.
enalaprilato,
metabolito activo. El
enalaprilato es un
potente inhibidor de la
ACE, con un Ki de 0.2
nM.
Captopril Droga activa, 75% (se reduce a un 1 h. 2 h. Riñón: 40% 6.25 a 150
metabolito activo. 25-30% con los como (2-3/días).
alimentos). Se captopril y Al inicio:
absorbe el resto IC: 6.25
rápidamente. metabolito 3/día
s HTA: 25
2/día.
Lisinopril Es activo por si mismo, se absorbe de 7h 12 h. Riñon. Al 5 a 40.
es decir es una droga forma lenta, eliminarse Al inicio:
activa. variable e por riñon y IC: 5.
Inhibidor poco más incompleta (30%). no sufrir HTA: 10.
potente que el metabolism Pacientes
enalaprilato. o hepático con IR e
puede hiponatremia
recetarse 2.5
a pacientes
con
insuficienci
a hepática.
Fosinopril. Por enterasas, se Se absorbe de Fosinoprilat 11.5 h. su cifra se Riñón y 10 a 80. Su
transforma en el manera lenta pero o: 3 h altera poco por bilis: dosis inicial
 hígado en fosinoprilato. incompleta (36%), insuficiencia 75% se reduce a
solo se reduce por renal. fosinoprila la mitad en
alimentos. to y el pacientes
resto como con
metabolito disminución
s. de Na, agua
o IR.
Benazepril Por enterasas se Se absorbe Benazepril: Benazeprilato: Riñón y 5-10.
transforma en el rápidamente pero 0.5-1 10-11 h. bilis como
hígado en de manera Benazeprilat Con la excepción benazelipr
benazeprilato. incompleta (37%). o: 1-2 h de los pulmones, ato en su
Se reduce poco por no se acumula en mayoría y
alimentos. los tejidos. metabolito
s.
Trandolapr Se transforma a Trandolaprol:10% Trandolapril Inicio: 10 h. Cinética de Al inicio: 1 a
il trandolaprilato. Es 8 Trandolaprilato:70% ato: 4-10 h Vida media mas eliminación 8. En el caso
veces más potente que Se reabsorbe sin prolongada bifásica. de pacientes
el trandolapril. reducción por (cuando se libera Su con
alimentos de su unión a la depuración diuréticos,
ACE) se reduce se reduce a
tanto por 0.5
insuficienci
a renal
como
hepática.
Quinopril Mediante enterasas Se absorbe 2h Inicio: 2 h. Orina y 5 a 80.
hepáticas se rápidamente, su Terminal: 25 h heces.
transforma en un velocidad es
profarmaco llamado reducida por
quinaprilato. Esta alimentos (60%)
conversión se reduce
en pacientes con
función hepática
disminuida.
Ramipril Se metaboliza a Se absorbe 3h Inicial: 2-4. Cinética de 1.25-20
ramiprilato por rápidamente (30- Eliminación de eliminación
enterasas hepáticas y a 60%) y se reduce ramiprilato libre: trifásica,
metabolitos inactivos, por alimentos. 9-18 por su gran
Disociación de distribució
ramiprilato de la n a los
ACE tisular: más tejidos.
50 h Riñones.
Moexipril Se transforma en 13%, se reduce por 1.5 2-12 h riñón 7.5 a 30. Se
moexiprilato. alimentos reduce a la
mitad en
pacientes
 que toman
diuréticos o
tienen IR.
Perindopril Es un profarmaco que 75% pero se reduce 3-7 h Eliminación Riñon, 2 a 16
se transforma a en un 35% bifásica: también de
perindoprilato por Inicial: 3-10 sus
esterasas hepáticas. Disociación con metabolito
ACE: 30-120 h s inactivos

MECANISMOS ANTIHIPERTENSIVOS:

- Disminución del efecto VC de la AngII

- Incremento del efecto VD de bradicinina.
- Disminución de aldosterismo: natriuresis.
- VD renal: aumenta FRS y natriuresis.
- Inhibición de la formación local de AngII.
- Mejoría de la resistencia a la insulina.

EFECTOS PRINCIPALES:

- Disminución de la síntesis de AngII.

- Aumento de bradicinina.
- Disminución del aldosterismo.
- Natriuresis.

Disminución de la producción tisular de AngII, lo que previene el daño de

órgano blanco.

INDICACIONES:

- HTA:

La inhibición de la ACE reduce la resistencia vascular sistémica y la presión

arterial media, diastólica y sistólica, excepto cuando la PA alta se deba a un
aldosterismo primario.

Desplazan hacia la izquierda la curva presión-natriuresis.

Vasodilatan las Arteriolas aferentes y eferentes aumentando el FSR. Esto

ocurre sin aumento de la TFG, por lo que la FF se reduce.

Aumentan la suficiencia de las grandes arterias lo que disminuye la PS.

La secreción de aldosterona se reduce, pero no lo suficiente, ya que se puede
inducir por ACTH y K+.

Los inhibidores de la ACE solo normalizan el 50% de los pacientes con HTA
leve a moderada, el 90% de los pacientes se controlará con la combinación
de un IECA + bloqueante cálcico, un B-bloqueante o un diurético.

- IC: reducen la dilatación ventricular y tienden a restaurar el corazón

en su forma normal, a través de cambios en la precarga/postcarga, al
prevenir los efectos de la AngII en los miocitos y a atenuar la
fibrosis inducida por la AngII y aldosterona.
- Nefropatía diabética: previenen o retrasan la progresión de
enfermedad renal proporcionando reno protección, como los cambios
en la excreción de albúmina. Pueden disminuir la progresión de
retinopatía en DBT y atenuar la insuficiencia renal en pacientes con
una gran variedad de nefropatías diabéticas.
- Disfunción ventricular izquierda post-IAM: a menos que esté
contraindicado, debe administrarse a todos los pacientes con
disfunción sistólica del VI. Esto previene o retrasa la IC, disminuye la
incidencia de muerte súbita e IAM, disminuye la hospitalización y
mejora la calidad de vida. Esto es porque disminuye la postcarga y el
estrés de la pared sistólica, aumenta la distensibilidad arterial y
disminuye la FC. La PA sistémica disminuye drásticamente al principio
pero luego recupera valores normales. Disminuye la resistencia
renovascular y el FPR aumenta. Produce natriuresis, por lo que
contrae el exceso de volumen y disminuye la precarga, además
también por producir venodilatación y mayor capacidad en el lecho
venoso.
La AngII a largo plazo induce un aumento en el tono venoso,
acompañado por interacciones con el SNS. Por lo que, los IECA
también reducen la presión arterial pulmonar y el llenado y volumen
de la AI y VI. La precarga y el estrés diastólico se ven disminuido.
Esto da como resultado una mayor tolerancia al ejercicio y la
supresión del SNS.
- IAM: A menos que esté contraindicado, como en el choque
cardiogénico o hipotensión grave, los IECA se deben iniciar de
inmediato durante la fase aguda de IAM, y administrarse junto con
tromboembolíticos, ácido acetilsalicílico y b-bloqueantes. En
pacientes de alto riesgo (infarto grande, disfunción ventricular
sistólica) la inhibición de la ACE se debe continuar a largo plazo.
- Protección cardiovascular: disminuye el riesgo de IAM, ACV y muerte
en pacientes sin disfunción ventricular izquierda, pero que tiene
evidencia de factores de riesgo cardiovasculares, DBT.

EFECTOS ADVERSOS:

- Tos (15-25%)/ edema angioneurótico (más infrecuente): la tos es

seca y molesta mediada por acumulación en los pulmones de
bradicinina. El angioedema es una, hinchazón rápida en la nariz,
garganta, boca, glotis, laringe, labios o lengua.
- Hipotensión: se puede producir después de la primera dosis en
pacientes con renina elevada. Se debe tener cuidado en pacientes que
tienen deficiencia de sal, toman múltiples antihipertensivos o sufren
de ICC, además si están hipovolémicos.
- Hiperkalemia: por aldosteronismo, sobre todo en IR, diabetes o en
pacientes que toman ahorradores de K+.
- Insuficiencia renal: puede inducir en pacientes con estenosis
bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral de la arteria en un
solo riñón restante, IC o reducción de volumen debido a diarrea o
diuréticos.
- Neutropenia, disgeusia (mal gusto en la boca) y proteinuria: solo con
uso de captopril.

CONTRAINDICACIONES:

- Estenosis de la arteriola renal: estos pacientes tienen una

hipoperfusion renal por lo que mantienen la FG solamente por la
constricción de la arteriola eferente. Si la dilato genero provoca
insuficiencia renal.
- Embarazo: son severamente feto tóxicos: disminución de
crecimiento, hipoplasia pulmonar y muerte fetal, hay defectos del
 desarrollo renal, sobre todo en el segundo-tercer trimestre. Ocurre
por el aumento del SARA en el feto y por la hipotensión fetal.
- Hipersensibilidad.
- Hiperpotasemia.
- Insuficiencia renal moderada a severa (creatinina >2,5-3)

ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA II)

Los bloqueadores del receptor AngII se unen al receptor AT2 con alta
afinidad. Presentan un antagonismo insuperable, incluso con niveles aumentados
del ligando endógeno, y con pérdida en dosis del medicamento.

Los ARA inhiben la mayoría de los efectos biológicos de la angiotensina II:

- Contracción en musculo liso vascular.

- Liberación de vasopresina.
- Secreción de aldosterona.
- Liberación de catecolaminas.
- Secreción de aldosterona.
- Potenciación de la neurotransmisión noradrenergica,
- Aumento en el tono simpático.
- Cambios en la función renal,
- Hipertrofia e hiperplasias celulares.

EFECTOS:

- Disminución de los efectos de angiotensina II.

- No aumentan la bradicinina.
- No bloquea receptores AT2.
- Disminución de aldosterismo.
- Natriuresis.
- Mayor inhibición tisular de la angiotensina.

CARACTERÍSTICAS:

- Eficacia semejante a los IECA.

- Reducen albuminuria y hipertrofia ventricular izquierda como los
IECA,
- Tienen menos efectos colaterales que los IECA (tos)
 - Tienen más efecto con la angiotensina tisular. Inhibición de los
receptores AT1 para insulina o LDL.
- Indicación: intolerancia a los IECA.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA:

Fármaco Biotransformación [] Vida Eliminación Depuración afectada Dosis

plasmát media por
ica
máxima
Candesartán Es un profarmaco 3-4 h 9h Renal 33% Insuficiencia renal. Via oral, una o
Cilexetil. éster activo que se después Biliar 67%. Insuficiencia dos veces al día
hidroliza por . hepática grave (de de 4 a 32 mg
completo a la forma leve a moderada no)
activa, el
candesartan. Se
convierte en
metabolito activo
durante la
reabsorcion
intestinal.
Eprosartán 1-2 h 5-9 h Renal y Se ve afectada por la 400-800 mg, en
después biliar insuficiencia renal y una o dos dosis
hepática
Irbesartán. Se metaboliza en 1.5 a 2 11 a 15 Renal 20% No se ve afectado 150 a 300 mg una
parte al conjugado h h Biliar 80% por insuficiencia renal vez al día
glucorónico. No heces de leve a moderada.
genera metabolitos

Losartán. Es Se metaboliza en el 1a3h 6-9 h Renal y Se ven afectados por Via oral, una o
la droga hígado en ácido 5- biliar insuficiencia hepática dos veces para
patrón. carboxílico, más pero no renal. una dosis diaria
potente que el de 25 a 100 mg
Losartán como
antagonista del
receptor AT1
Olmesartán El Olmesartán 1.2- 2.8 10-15 Renal y Reduce la depuración 20-40 mg una
medoxomil. medoxomil es un h biliar. la insuficiencia vez al día.
profarmaco de éster hepática y renal, pero
inactivo que se no es necesario un
hidroliza por ajusto de dosis en
completo a la forma insuficiencia leve a
activa, el Olmesartán moderada.
durante, durante la
absorción en el tracto
GI.
Telmisartán 0.5-1 h 24 h Secreción Se ve afectado por 40-80 mg una
biliar del insuficiencia hepática vez al día.
fármaco pero no renal.
intacto.
Valsartán Los alimentos 2-4 h 6-9 h Se elimina Insuficiencia 80-320 mg una
reducen su absorción. por el hepática. vez al día.
Sin metabolitos. hígado, u la
insuficienci
a hepática
reduce su
eliminación.
heces
Azilsartán El profarmaco se 1.5 a 3 11 h Heces 55% Se ve afectada por 80 mg una vez al
medoxomil. hidroliza en el tracto h Orina 42%, insuficiencia renal y día. Con esta
GI a la forma activa, un 15% se hepática. dosis, es superior
Azilsartán. elimina sin a las dosis
Biodisponibilidad alterar. máximas de
60%, no afectada por Valsartán y
alimentos. Se Olmesartán para
metaboliza en reducir la PA.
metabolitos inactivos.

USOS TERAPEUTICOS:

- HTA: La eficacia de los ARA tienen la misma específica de los IECA

para la reducción de la PA.
- Son renoprotectores en la DBT mellitus tipo 2.
- Ibesartán y Losartán: nefropatía diabética.
- Insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad en pacientes estables
con insuficiencia ventricular izquierda, o disfunción ventricular
izquierda después de un IAM.
- Reducción de riesgo de ACV.
- Irbesartán: parece mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA
persistente, de larga duración.
- Las recomendaciones actuales son usar IECA como agentes de
primera línea para el tratamiento de insuficiencia cardíaca y reservar
los ARA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes
que no puedan tolerar, o que tienen una respuesta insatisfactoria con
los IECA.
EFECTOS ADVERSOS:

- Generalmente son bien tolerados.

- La incidencia de angioedema y de tos es menor que con IECA.
- Tienen potencial teratogénico y se deben interrumpir durante el
embarazo.
- En pacientes cuya presión arterial o función renal es altamente
dependiente del SARA (ej, estenosis de la arteria renal), los ARA
pueden causar hipotensión, oliguria, azotemia progresiva (desechos
nitrogenados se acumulan en el cuerpo) o IRA.
- Hiperpotasemia, en pacientes con enfermedad renal y en los que
toman suplemento de K+ y ahorradores de K+.
- Mejoran el efecto reductor de la PA de otros fármacos
antihipertensivos.
 BLOQUEANTES CÁLCICOS:
Hay dos tipos de canales de calcio:

Canales rápidos.

Canales lentos o de tipo L: son afectados por los bloqueantes cálcicos. Son su
blanco farmacológico. Están ampliamente distribuidos, se abren a partir de -20
Mv y es el principal blanco farmacológico. Tienen funciones de contracción
vascular y miocárdica.

Otro tipo de canal lento, son los canales de tipo T, su apertura es a -50 mV y
tienen una distribución vascular y en el nódulo SA. Es bloqueado por mibefradil
(retirado del mercado)

Los canales lentos median la entrada de calcio extracelular en el músculo liso,

los miocitos y las células cardiacas de los nódulos SA y AV, en respuesta a la
despolarización eléctrica.

Tanto en los miocitos como en el musculo liso vascular, el calcio es un

desencadenante de la contracción por diferentes mecanismos. Al inhibir la
entrada del calcio, en el músculo liso vascular esto lleva a relajación,
especialmente en los lechos arteriales, mientras que en los miocitos, el
resultado es un efecto inotrópico negativo (reducen la fuerza de las
contracciones del corazón y la frecuencia cardíaca)

Mecanismo de acción.
Una mayor concentración de calcio citosólico causa una contracción aumentada
en las células musculares tanto cardíacas como lisas vasculares.

En los miocitos cardíacos, la entrada de calcio extracelular provoca una mayor

liberación de calcio desde las reservas intracelulares (liberación de calcio
inducida por calcio) y de ese modo inicia la contracción muscular.

En las células del músculo liso, la entrada de calcio desempeña un papel

predominante, pero la liberación de calcio desde los sitios de almacenamiento
también contribuye. Las concentraciones de calcio citosólico pueden aumentar
mediante diversos estimulos contráctiles en las células del músculo liso
vascular. Muchas hormonas y autacoides aumentan la entrada de calcio, y a su
vez cationes como el potasio y otros estimulos eléctricos que despolarizan la
membrana, permite la entrada de calcio a través de canales activados por
voltaje.

Los bloqueadores de los canales de calcio producen sus efectos uniéndose a

la subunidad alfa1 de los canales de calcio regulados por voltaje de tipo L
y reducen el flujo de calcio a través del canal.

Localización Función Efectos del bloqueo

Vasos sanguíneos Vasoconstricción Vasodilatación
Miocardio Aumento de Inotropismo negativo.
contractibilidad
Nódulo Sinusal Despolarización fase 4, Bradicardia sinusal.
provocando taquicardia
sinusal.
Nódulo AV Aumento de fase 0 Retraso de conducción
(lenta), aumentando la AV
velocidad de conducción.
Hay dos tipos de fármacos:

- Dihidropiridinas: nifedipina, amlodipina, lacidipina, lerca- nidipina,

felodipina, nitrendipina, nimodipina. Bloquean más eficazmente los
canales de calcio VASCULAR.
- No- dihidropirimidinicas: verapamilo y diltiazem. Bloquean más
eficazmente a nivel miocárdico y en sus sitios de conducción.

Acciones farmacológicas:
Tejido vascular:

La despolarización de las células musculares lisas depende principalmente de la

entrada de calcio. Tres mecanismos son responsables del trasporte de calcio:

1) Se abren los canales de calcio sensibles a voltaje en respuesta a

despolarización de membrana y el calcio extracelular se transporta por
su gradiente electroquímico.
2) Las contracciones inducidas por agonistas que aparecen sin
despolarización de membrana son consecuencia de la estimulación de la
via Gq- PLC-IP3, lo que resulta en la liberación de calcio intracelular del
retículo sarcoplasmático. Esto puede desencadenar mayor entrada del
calcio extracelular.
 3) Los canales de calcio operados por el receptor permiten la entrada de
calcio extracelular en reacción a la ocupación del receptor. Un aumento
del calcio citosólico produce un aumento de unión de calcio a la
calmodulina. El complejo calcio-calmodulina activa la cinasa de la cadera
ligera de la miosina, lo que resulta en la fosforilación de la cadena ligera
de miosina. Tal fosforilación promueve la interacción entre la actina y la
miosina y conduce a la contracción del músculo liso.

Los bloqueadores de calcio no afectan de modo significativo la precarga

cardíaca cuando se administran en dosis normales. Esto sugiere que las venas
son resistentes a ello. Afectan sobre todo la postcarga arterial. Generan una
gran vasodilatación y no influyen tanto en el Inotropismo y cronotropismo ya
que al inhibir la contracción, se aumenta el tono simpático y se reduce asi el
efecto inotrópico negativo.

Células cardíacas:

1) Se inicia por un influjo de Na+ rápido y corto a través de los canales de

Na+ regulados por el voltaje que provocan la despolarización de la
membrana y la apertura de los canales de calcio tipo L. dentro del
miocito, el calcio se une a la troponina C, permitiendo la interacción de
actina y miosina, lo que lleva a la contracción. Al inhibir la afluencia de
calcio, reducen el tamaño del pico de entrada de calcio y por tanto,
tienen un efecto inotrópico negativo.
2) La repolarización de las corrientes de K+ termina el potencial de acción
cardíaco y la entrada de calcio.

En los nódulos SA y AV:

La despolarización depende de la entrada de calcio a través de los canales de

tipo L. el efecto del bloqueador cálcico depende de si el fármaco retrasa o no
retrasa la recuperación del canal lento. Por ejemplo, el verapamilo es la droga
patrón de este grupo y su función es reducir la magnitud de la corriente de
calcio a través del canal y a su vez bloquea el canal de tipo lento, que a medida
que se incrementa la frecuencia de estimulación genera un fenómeno
denominado “dependencia de la frecuencia” o “dependencia del uso”. El
verapamilo y el diltiazem reducen la velocidad del marcapasos del nódulo
sinusal y disminuyen la conducción AV, por ello se utilizan en las Taquiarritmias
supraventriculares. El verapamilo también inhibe la entrada de sodio
despolarizante y la de potasio repolarizante.

DIHIDROPIRIDINAS:
Efecto principal: vasodilatación de los vasos sanguíneos.

Generan disminución de la presión arterial y así generan activación simpática

refleja, lo que aumenta la frecuencia cardíaca, la velocidad de conducción AV y
la fuerza del miocardio. Sus efectos depresores requieren más dosis de DHP,
pero pueden desenmascarse en presencia de betabloqueantes y en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Estos fármacos ejercen su efecto antianginoso por
vasodilatación periférica y la reducción de la postcarga y no por la dilatación
de las arterias coronarias.

PROPIEDADES:

Prototipo: Nifedipina.

Vida media: 3 horas.

Hay dos tipos:

- De liberación inmediata: se absorbe rápidamente luego de la ingestión

oral y solo produce una breve elevación del fármaco en sangre, que se
asocia con una disminución abrupta de la PA, la activación refleja del
SNS y taquicardia. Esto puede aumentar el riesgo de angina de pecho
al disminuir rápidamente la PA y aumentar la FC.
- De liberación prolongada: reduce los efectos de los de liberación
inmediata.

Indicaciones:

- HTA.
- Angina vasoespástica por espasmo coronarios.
- Sindrome de Raynaud (.
- Angina estable (Siempre con B-bloqueantes, para evitar el aumenta
de la FC)
- Vaso espasmo cerebral (Nimodipina, ya que tiene selectividad por
vasos cerebrales)

Contraindicaciones:
 - Angina inestable o IAM.
- Estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva: puede
generar sincopes.

Farmacocinética:

- Liposolubles, utiliza la via del citocromo 3 A 4

- Interacciones con jugo de pomelo y con fármacos inductores e
inhibidores del CYP.

Más utilizada: amlodipina

Acción prolongada: tiene una absorción lenta y un efecto prolongado.

Vida media: 40 hs (35-50 h). Aumenta en ancianos e insuficiencia hepática. Por

lo que la dosificación debe disminuirse.

Los niveles plasmáticos y el efecto aumentan a lo largo de los 7 a 10 días de

administración diaria de una dosis constante, lo que resulta en una
concentración plasmática con valores máximos y mínimos modestos. Tal perfil
permite que el cuerpo se adapte y no desencadene el reflejo simpático.

Presenta metabolitos inactivos.

Es liposoluble y tiene un gran metabolismo hepático pero no dependen del

CP450. Por lo que las interacciones farmacológicas son menores.

Es un gran inhibidor de la proteína ABC de transporte intestinal y renal Pgp por

lo que puede aumentar los niveles plasmáticos de digoxina, ciclosporina,
loperamida y otros agentes que se exportan por la Pgp.

NO DIHIDROPIRIDINAS:
No tienen tanto efecto de vasodilatación sino que estimulan más un
cronotropismo e Inotropismo negativo. Las consecuencias de un aumento del
tono adrenérgico por la vasodilatación se compensa por los efectos
cardiodepresores de estos fármacos. En pacientes sin insuficiencia cardíaca, la
administración oral de verapamilo reduce la resistencia vascular periférica y la
presión arterial con cambios mínimos en la frecuencia cardíaca. El rendimiento
ventricular no se ve afectado, y de hecho puede mejorar especialmente si la
isquemia limita el rendimiento. Por el contrario, en pacientes con insuficiencia
cardíaca, el verapamilo intravenoso puede causar una marcada disminución de la
contractibilidad y de la función ventricular izquierda. El defecto antianginoso
del verapamilo se debe sobre todo a una disminución de la demanda de O2. Los
defectos del diltiazem se encuentran entre las DPH y el verapamilo,

Vasodilatación Inotropismo - Cronotropismo -

Verapamilo + ++ +
Diltiazem + + ++
Dihidropiridinas +++ - -

EFECTOS ADVERSOS:

“flushing”: enrojecimiento y dolor de cabeza, mareos y a El rendimiento

ventricular no se ve afectado, y de hecho puede mejorar especialmente si la
isquemia limita el rendimiento. además pueden empeorar la isquemia de
miocardio. Más frecuente con nifedipina de acción cortar. El mareo y el
enrojecimiento es menor con las liberaciones de liberación prolongada y con las
DPH con vida media más larga y que proporcionan concentraciones plasmáticas
más constantes.

Edemas de miembros inferiores, producto de una vasodilatación precapilar y

una constricción poscapilar reflejo, aumento de la presión capilar que lleva a la
extravasación de líquido.

Pueden tener efectos en músculo liso extravascular, como por ejemplo causar o
agravar el reflujo gastroesofágico.

El verapamilo puede causar estreñimiento.

Bradicardia (NO DHP).

Insuficiencia cardíaca (NO DHP)

Indicaciones:

- Migraña (verapamilo)
- Miocardiopatía hipertrofia obstructiva (verapamilo)
- Arritmias supraventriculares. (NO DHP)

Contraindicaciones:
 - Uso de verapamilo con betabloqueantes intravenosos, por mayor
bloqueo del AV o mayor disfunción ventricular.
- Alteraciones de la conducción del nódulo SA y AV y presión arterial
sistólica por debajo de 90 mmHg, no debe tratarse con verapamilo,
ya que puede generar asistolia y bradicardia.
- El verapamilo puede alterar las conducciones AV con digoxina por
inhibición pgq.
- El verapamilo puede causar hipotensión excesiva cuando se combina
con quinidina, porque la quinidina es sustrato de pgq
- En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción reducida el
verapamilo está contraindicado, pero el amlodipino y el felodipino no
empeoran el pronóstico, entonces están indicados.

BLOQUEADORES DE CALCIO EN LA HIPERTENSIÓN:

La hipertensión es el resultado de una mayor resistencia vascular periférica, la

contracción del musculo liso vascular depende de la concentración intracelular
de calcio y por ello, la inhibición del movimiento de los canales de calcio voltaje
dependientes, puede disminuir el calcio intracelular. Todos los bloqueadores
cálcicos reducen la presión sanguínea al relajar el músculo liso y disminuir la
resistencia vascular periférica. Como consecuencia de esta vasodilatación,
estos fármacos provocan una descarga adrenérgica por un reflejo
barorreceptor. En el caso de las DHP puede producirse taquicardia a partir de
la estimulación adrenérgica del nódulo SA. Esto es mínimo con verapamilo
debido a su efecto cronotrópico negativo. De hecho, el uso concomitante con B-
bloqueante puede causar bloqueo cardíaco en pacientes susceptibles.

Los antihipertensivos más utilizados don las DPH de acción prolongada con
suficiente eficacia de 24 hs a la dosis única diaria (amilodipina, felodipina,
lercanidipina y otras). El edema de tobillo son los principales efectos no
deseados. Puede haber mayor control de la HTA al combinarlos con B-
bloqueantes sobre todo en ancianos y en pacientes con renina baja. Son muy
eficaces y de preferencia en el tratamiento de HTA en ancianos y en HS
aislada.

La combinación de amlodipino e IECA (Perindopril) demostró ser superior a la

combinación del bloqueador B atenolol e hidroclorotiazida. El amlodipino fue
superior a la hidroclorotiazida como pareja con la combinación con el IECA
Benazepril.

La DHP de acción corta no son relevantes en la HTA. El verapamilo y el

diltiazem tienen vidas cortas, más efectos colaterales cardíacos y un alto
grado de interacción con otros medicamentos (verapamilo>diltiazem) y por
tanto, no son antihipertensivos de primera línea.
 -BLOQUEANTES:
1) Senos carotideos y aórticos llegan información aferente al centro
vasomotor del bulbo. Estos impulsos juntos con otros del SNC y otros
neuroendocrinos, de insulina endotelina y angiotensina son muy
importantes en el control de la presión arterial.
2) Desde el SNC hay estimulo adrenérgico a los receptores beta en
corazón y alfa en los vasos sanguíneos. Y también estimula la reabsorcion
de sodio y agua y el incremento de secreción de renina en el riñón.

Receptores beta adrenérgicos:

Están relacionados con otros receptores a través de una via de señal común
acoplado a proteína Gq. El receptor b estimula la proteína Gs la cual convierte
AMP cíclico, aumento de la entrada de calcio por la membrana, que a su vez
provoca también más salida de calcio por el RS. El calcio activa la ATPasa de
miosina que estimula la troponina, generando aumento de la contracción.

Otros factores que estimulan la proteína Gq son a través de IP3, provocando

constricción e hipertrofia:

- Endotelina.
- Angiotensina II.
- Estrés mecánico.
- Insulina.
- LDL colesterol.
- Ácido úrico.
- Factores inflamatorios.

El antagonismo de los receptores beta provoca una reducción en la

contractibilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca, disminuyendo así el GC.

Tipos de receptores beta adrenérgicos: β: asociados a proteínas G y que

activan a la adenil ciclasa. Los agonistas que se unen a los receptores β
producen un incremento en la concentración intracelular del segundo mensajero
AMPc.

Los ligandos para el receptor α1 y el receptor α2 son la adrenalina y la

noradrenalina. Un receptor α1 tiende a unirse a una proteína Gq, resultando en
un incremento del Ca2+ intracelular causando así la contracción de la
musculatura lisa. Los receptores adrenérgicos α2, a su vez, se unen con una
proteína Gi, que reduce la actividad del AMPc, produciendo así la relajación del
músculo liso. Los receptores β se unen a la proteína Gs y aumenta la actividad
intracelular del AMPc, resultando en contracción del músculo cardíaco,
relajación del músculo liso y glucogenólisis.

Beta 1:

El receptor β1 es el receptor predominante en el corazón que produce efectos

metabotrópicos y cronotrópicos positivos. Las acciones específicas de los
receptores β1 incluyen:

- Aumento del gasto cardíaco.

- Liberación de renina de las células yuxtaglomerulares.

Beta 2:

Es el receptor adrenérgico predominante en músculos esqueléticos y liso que

causan relajación visceral. Sus funciones incluyen:

- Relajación de musculatura lisa, como los bronquios.

- Relajación del esfínter urinario, gastrointestinal y uterino.
- Relajación de la pared de la vejiga.
- Dilatación de las arterias del músculo esquelético.
- Glucogenólisis y gluconeogénesis.
- Secreciones aumentadas de las glándulas salivales.
- Inhibición de la liberación de histamina de los mastocitos.

Beta 3:

Es el receptor adrenérgico que predominantemente causa efectos metabólicos,

por lo que las acciones específicas del receptor β3 incluyen, por ejemplo, la
estimulación de la lipólisis del tejido adiposo.

Diferencias farmacodinámicas:
Se diferencian según:

Selectividad sobre receptores B1 (Cardioselectividad): Se dividen en dos

tipos: betas bloqueadores selectivos y no selectivos. Hay algunos que bloquean
prefentemente los B1. Los fármacos cardioselectivos bloquean beta 1 más que
los beta 2 y por lo tanto no provocan efectos de bloqueo beta 2 (como
vasoconstricción y broncoconstricción), por eso son preferibles en pacientes
asmáticos, ancianos y fumadores con vasculopatía periférica.

Vasodilatación: Como el carvedilol y nebivolol bloqueo de receptores alfa y

liberación de ácido nítrico. Son mejor tolerados en ancianos, pacientes con ICC
o vasculopatía.

Liposolubilidad: afecta la farmacocinética: efecto de primer paso, metabolismo

hepático, mayor fijación a proteinas, pasan la barrera hematoencefálica e
interacción con cimetidina.

El efecto antihipertensivo reside en el antagonismo del receptor B1, mientras

que los defectos no deseados resultan del antagonismo B2 (vasoconstricción,
broncoconstricción e hipoglucemia)

Se dividen en:

Bloqueantes de primera generación: no generan vasodilatación ni

Cardioselectividad.

- Propanolol:

Bloqueantes de segunda generación: no generan vasodilatación pero si son

cardioselectivos.

- Atenolol.
- Metoprolol.
- Bisoprolol.

Bloqueantes de tercera generación: generan vasodilatación.

- Carvedilol: HTA, IC
- Labetalol: HTA en pacientes embarazadas por su perfil de seguridad.
- Nebivolol.
Propiedad Propanolol Atenolol Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Nebivolol esmolol

Liposolubilidad ALTA BAJA MODERADA BAJA MODERA BAJA BAJA BAJA

DA
Vida media. 3-5 HS 6-7 hs 3-7 hs 9-12 hs 7-12 hs 11-30 hs 11-30 hs 0,15 hs
Vasodilatación NO NO NO NO SI por SI, por SI, por NO
bloqueo bloqueo liberación
alfa 1 alfa 1 de NO
Cardioselectividad NO MODERAD MODERADA ALTA NO NO ALTA NO
A
Todos se administran por via oral, excepto el último por via intravenosa, ya que
tiene una vida media muy corta para urgencias.

Indicaciones cardíacas:

- Angina de pecho estable.

- Síndromes isquémicos agudos.
- IAM.
- HTA.
- Arritmias.
- Insuficiencia cardíaca.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
- Estenosis mitral.
- Prolapso de la válvula mitral.
- Aneurismas desecantes.
- Sindrome de Marfán.
- Sincope vasovagal.
- Tretología de Fallot.
- Sindrome de QT largo congénito.

Indicaciones no cardíacas:

- Cirugía vascular.
- Tirotoxicosis.
- Ansiedad.
- Neurológicas: supresión alcohólica, hemorragia suracnoidea.
- Glaucoma de ángulo abierto (colirio)
- Migraña.

Efectos colaterales:
Cardiovasculares:

- Bradicardia y bloqueo AV a dosis altas.

- Insuficiencia cardíaca en dosis elevadas por disfunción sistólica.
- Hipotensión.
- Extremidades frías, claudicación intermitente, Raynaud (cuando no
son cardioselectivos)
 - Efecto rebote: al suspender abruptamente el tratamiento, hay
muchos receptores para ser estimulados y se provocan una crisis de
hipertensión, taquicardia y angina de pecho.

Otros efectos:

- Broncoespasmo (si no son cardioselectivos)

- Extremidades frías y claudicación intermitente.
- Insomnio o depresión.
- Fatigabilidad.
- Impotencia.

Efectos colaterales metabólicos:

- Hipoglucemia o intolerancia a la glucosa.

- Aumento de incidencia de diabetes.
- Hipertrigliceridemia.
- Aumento de peso.
- Hiperkalemia.

Embarazo:

- Aumento de contracciones uterinas.

- Disminución del flujo placentario.
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Hipoglucemia neonatal.
- Bradicardia e hipotensión neonatal.

Contraindicaciones:
Cardíacas:

- Bradicardia severa sintomática.

- Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
- ICC descompensada.
- Shock cardiogénico.

Pulmonares:

- Broncoespasmo.
- Asma grave.
SNC:

- Depresión grave (propanolol, por pasar la barrera hematoencefálica)

Vascular: gangrena, dolor en reposo por claudicación intermitente.

Interacciones:
Por interferencia con el metabolismo: rifampicina, barbitúricos, ketoconazol,
alcohol, tabaco, cimetidina, diazepam, corpromazina, warfarina, isoniazida,
flecainida.

- Colirios con beta-bloqueantes.

- Digoxina.
- AINES.
- Clonidina.
- Anestesia con adrenalina.

Órgano Receptor Respuesta a Efecto del

estimulación bloqueo
Corazón 1 Aumento de la Bradicardia
FC, velocidad de efectos
conducción, antiarritmicos,
excitabilidad e disminución del
Inotropismo. Inotropismo.

Hipertrofia de Reducción de
miocitos hipertrofia.
Vasos 2 Vasodilatación Vasoconstricción
sanguíneos
1 vasoconstricción vasodilatación

Riñón 1 Liberación de Disminución de la

renina. liberación de
renina
Pulmón 2 Broncodilatacion broncoconstricción

Músculo 2 y 3 Temblor- Reducción del

hipokalemia temblor-
hiperkalemia
 Útero 2 Uterorelajación Contracciones
uterinas.
Ojo 1 Aumento de la Reducción de la
presión presión
intraauricular. intrauricular.

1 Midriasis. Miosis.

Páncreas 2 Aumenta la Disminuye la

liberación de liberación de
insulina. insulina

Corazón 1 Promueve Bloquea

glucogenólisis. glucogenólisis
Hígado y 2
músculo
Tejido adiposo 1,2,3 Promueve lipolisis Bloquea lipolisis

Receptores alfa adrenérgicos:

Los receptores α comparten varias funciones en común, aunque también tienen

efectos individuales. Los efectos comunes (o que aún no se han especificado)
incluyen:

- Vasoconstricción de las arterias del corazón (sistema simpático)

(arteria coronaria).
- Vasoconstricción de venas.
- Disminución de la motilidad del músculo liso en el tracto
gastrointestinal.

Los receptores adrenérgicos α1: Al ser activados por su ligando, , llamada Gq

activa a la fosfolipasa C, que causa un aumento en el Inositol trifosfato (IP3) y
el calcio. Causa vasoconstricción de muchos vasos sanguíneos:

- Piel.
- Arteria renal.
- Cerebro.
 - Útero.
- Esfínter uretral.
- Bronquiolos.
- Coronarias.

Otros efectos adicionales incluyen la glucogenólisis y la gluconeogénesis del

tejido adiposo e hígado, así como un aumento de la secreción de glándulas
salivales y mayor reabsorcion de sodio en los riñones.

Las acciones específicas de los receptores α2 incluyen:

- Inhibición de la liberación de insulina del páncreas;

- Inducción de la liberación de glucagón del páncreas;
- Contracción de los esfínteres del tracto gastrointestinal;
- Agregación plaquetaria.
- Inhibición de la descarga de noradrenalina y acetilcolina
- Vasoconstricción.

Los bloqueadores alfa 1 que bloquean selectivamente los receptores alfa 1

adrenérgicos sin afectar los receptores alfa 2 son la prazosina, terazosina y
doxazosina, los cuales están disponibles. La fenoxibenzamina, un bloqueador
alfa irreversible, se uso en el tratamiento de tumores productores de
catecolaminas como el feocromocitoma.

Efectos farmacológicos:
Reducen la resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa, esto
provoca un incremento del reflejo mediado simpáticamente en la frecuencia
cardíaca y la actividad de la renina plasmática. A largo plazo, la vasodilatación
persiste pero el GC, la FC y la actividad de renina vuelven a la normalidad.

A su vez, reducen las concentraciones de TAG y LDL y aumentan HDL. Esto

persiste cuando se administra al mismo tiempo tiazidas.

Efectos adversos:
- Puede llevar a ICC como monoterapia, por ello, están contraindicados
en pacientes con IC.
 - Ocurre el fenómeno de hipotensión a primera dosis o después del
aumento de la dosis. Después de la primera dosis, se genera una
tolerancia.

Bloqueadores α1 y β combinados:
Carvedilol: es un bloqueador  no selectivo con actividad agonista 1. Se utiliza
para la hipertensión y la IC sintomática. Reduce la mortalidad en pacientes con
ICC y debido a su efecto vasodilatador, es un bloqueador  de elección en
pacientes con enfermedad arterial periférica.

Labetalol: es bloqueador 1 y bloqueador  no selectivo. Está aprobado para la

eclampsia, la preeclampsia, la HTA y las emergencias hipertensivas. Su
principal indicación es el HTA en el embarazo.

MEDICAMENTOS SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL:

A nivel del centro vasomotor existen núcleos vasomotores que presentan dos
receptores importantes:

- 2: boca seca, sedación.

- Receptores de la imidazolina.

Ambos dos provocan disminución de la PA.

Metildopa:
Es un agente antihipertensivo de acción central, es un profarmaco que ejerce
acción antihipertensiva a través de un metabolito activo (-metilnorepinefrina)
metabolizado en el cerebro, en neuronas adrenérgicas. Este metabolito se
almacena en las vesículas secretoras de las neuronas adrenérgicas
sustituyendo la noradrenalina, lo cual impide el flujo neuronal adrenérgico del
tronco encefálico, actuando como agonistas en los receptores 2 adrenérgicos,
lo cual reduce la producción de señales adrenérgicas vasoconstrictores en el
SNS.

Concentración plasmática máxima: 2-3 h después de la administración oral.

Vida media: 2 h. Se prolonga 4-6 h en pacientes con insuficiencia renal. Su

efecto máximo se retrasa 6-8 h y la duración de acción de una dosis única es
generalmente de 24 h. esto permite una dosificación de 1 o 2 veces al día.

Usos terapéuticos: limitado a la HTA en el embarazo por su efectividad y

seguridad para la madre y para el feto.

Dosis inicial: 250 mg dos veces al día. La administración de una sola dosis a la
hora de acostarse minimiza los efectos sedantes.

Efectos adversos:

- Sedación transitoria.
- Disminución de energía psíquica persistente.
- Depresión.
- Sequedad en la boca.
- Disminución de la líbido.
- Signos parkinsonianos.
- Hiperprolactinemia.
- Bradicardia intensa, paro sinusal.
- Hepatotoxicidad.
- Anemia hemolítica: interrupción inmediata.
- Raro: leucopenia, trombocitopenia, aplasia de glóbulos rojos, LES,
erupciones liquenoides y granulomatosas de piel, miocarditis, fibrosis
retroperitoneal, pancreatitis, diarrea y malabsorción.

Eliminación: renal.
 SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:
Un elemento fundamental en la selección es conocer cuáles son los mecanismos
que provocan HTA:

- Cambios en el volumen minuto.

- Retención de sodio y agua.
- SNS.
- SARA.
- Diabetes, resistencia a la insulina, obesidad, medicamentos, estrés.

Es importante que por elementos clínicos y de laboratorio se identifiquen estos

elementos, que puede haber más de uno en un paciente.

Bases de selección:

- Raza: raza negra (bloqueantes de canales de calcio + diuréticos) raza

blanca (beta bloqueantes- IECA)
- Edad: jóvenes (aumento del SNS beta bloqueantes, IECA) ancianos
(rigidez aortica, responden más a diuréticos y bloqueantes calcicos)
- Mecanismo de HTA.
- Enfermedades subyacentes,
- Fármacos de uso concomitante (antidepresivos, anticonceptivos,
descongestivos, AINES, corticoides, muchas veces son la causa)
- Severidad de la hipertensión arterial.
- Combinación de drogas.
- Historia farmacológica.
- Efectos colaterales.
- Control: al menos de tres drogas (algunos se controlan a través de
una droga y otros hasta cinco)

Muchas veces más que el fármaco el problema es la falta de adherencia al

tratamiento. El 50-70% de las indicaciones son cambiadas o discontinuadas
en 6 meses. Más importante que la selección de droga es asegurarse la
adherencia. Algunas de las causas de ello son:

- Poca eficacia (predomina en el uso de monodrogas)

- Efectos colaterales.
- Formas de dosificación.
 - Precio elevado.
- Cambio de marcas.
- Insatisfacción con el profesional.
- Desconocimiento de las complicaciones.

Estrategias:

1) Comenzar con monoterapia en pacientes con HTA leve y si no responde:

- Cambio de fármaco.
- Aumento de dosis.
2) Comenzar con asociación de 2 drogas a dosis bajas: suele tener más
eficacia y menores efectos colaterales, y si no responde:
- Asociación de más drogas (diurético incluido): siempre uno de los tres
fármacos debe ser un diurético.

Asociaciones:

IECA, ARA II + BLOQUEANTES CÁLCICOS:

IECA BCC
- SARA VD con + SARA
- Edemas Edemas
Tos - Tos
- proteinuria - Proteinuria.

Beneficios:

- Compensación en los efectos de inhibición-estimulación del SARA.

- Disminución de edemas.
- Disminución de tos.
- Disminución de proteinuria: indicación clave en diabetes.
- Muy bien tolerada.

Precio elevado.

B-BLOQUEANTES + BLOQUEANTES CÁLCICOS:

-bloqueantes BCC
Bradicardia. VD con > actividad simpática.
Inotropismo negativo Taquicardia.
 - renina + renina
Vasodilatacion Vasodilatación

No se pueden asociar con los BCC no DPH, porque se aumenta la

bradicardia y el Inotropismo negativo.

DIURETICOS + IECA/ARA II:

Diuréticos IECA/ARA II
Liberación de renina. Contracción del Disminuyen los efectos de la renina.
volumen plasmático.
Estimulo simpático. Disminuyen el efecto simpático por
efecto AT-2
Efectos metabólicos Carece de efectos metabólicos.
Hipokalemia hiperkalemia
Disminuye capacidad de ejercicio, por No afecta la capacidad de ejercicio.
disminución del flujo sanguíneo
muscular

Asociación muy eficaz y muy bien tolerada.

DIURETICOS + -bloqueantes:

diuréticos -bloqueantes
Liberación de renina. Contracción del Disminuyen la renina.
volumen plasmático.
Estimulo simpático. Disminuyen el efecto simpático.
Efectos metabólicos Efectos metabólicos.
hipokalemia Hiperkalemia o no influyen en el K+
Disminuyen capacidad de ejercicio. No disminuyen capacidad de
ejercicio.
Hay que tener cuidado por los efectos metabólicos y la disminución de la
capacidad de ejercicio.

ASOCIACONES CONTRAINDICADAS: NO SON EFICACES.

DIURÉTICOS Y CALCIO ANTAGONISTAS:

- Aumentan la renina.
- Aumentan la actividad simpática.
BETA BLOQUEANTES Y IECA/ARA II:

- Disminuyen la renina.
- Esta asociación es eficaz en pacientes con CI e IC.

INDICACIONES OBLIGADAS:

DBT tipo I y II con proteinuria. IECA, ARA II

ICC IECA, ARA II, D, BB, MRA.
HTA sistólica aislada. D, BCC DHP, IECA, NITRATOS.
IAM BB, IECA.

INDICACIONES PREFERENCIALES:

Isquemia miocardica BB, BCC

Arritmias SV BB, BCC no DHP
Ciclosporina. BCC
Dislipemia -bloqueantes.
Temblor esencial. BB
Migraña BB, BCC no DPH
Osteoporosis Tiazidas
Hiperplasia prostática -bloqueantes.
Insuficiencia renal (excepto HTA IECA.
renovascular o IR grave, creatinina
>3
Hiperaldosterismo D antialdosteronicos.
Embarazo BB, BCC, metildopa.

CONTRAINDICACIONES:

Broncoespasmo BB
Depresión BB, agonistas alfa centrales,
reserpina.
DBT BB (atenolol), D alta dosis
Dislipemia BB (atenolol), D alta dosis
GOTA D
BAV BB, BCC no DHP
ICC BCC no DHP
Insuficiencia hepática Labetalol alfa metil dopa
 Enfermedad vascular periférica BB
Embarazo IECA. ARA II
Insuficiencia renal D ahorradores de K+
Enfermedad renovascular IECA, ARA II.

EFECTOS SOBRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y TOLERANCIA A

LA GLUCOSA: Disminuyen la sensibilidad (aumentan la resistencia a insulina)

Tiazidas DISMINUYEN
BB no selectivos DISMINUYEN
BB selectivos DISMINUYEN
BCC SIN EFECTO
IECA AUMENTAN
ARA SIN EFECTO
ALFA BLOQUEANTES AUMENTAN