Historia Clinica. Ejercicio

4.1.
HISTORIA CLINICA PARA PACIENTES…

Una historia clínica común para pacientes que requieren entrenamiento
asertivo incluiría varias secciones clave que proporcionan una visión completa
de la situación del paciente. Aquí te presento un ejemplo de cómo estructurar
una historia clínica para estos pacientes:
Historia Clínica
1. Datos Personales
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupación:
Fecha de consulta:
2. Motivo de Consulta
Descripción breve del motivo principal por el cual el paciente busca ayuda (e.g.,
"Dificultades para expresar opiniones en el trabajo", "Problemas para decir 'no'
a las solicitudes de amigos y familiares").
3. Historia del Problema Actual
Duración: ¿Cuánto tiempo ha estado experimentando estas dificultades?
Intensidad: ¿Cómo afectan estas dificultades su vida diaria y su bienestar?
Frecuencia: ¿Con qué frecuencia ocurren estos problemas?
Situaciones específicas: ¿En qué contextos se presentan más frecuentemente
(trabajo, familia, relaciones sociales)?
4. Historia Personal y Social
Antecedentes familiares: Presencia de trastornos de ansiedad, depresión u
otros problemas de salud mental en la familia.
Historia educativa: Nivel educativo alcanzado, experiencias escolares
significativas.
Relaciones interpersonales: Calidad de las relaciones con familiares, amigos, y
colegas.
Eventos significativos: Acontecimientos importantes en la vida del paciente
(traumas, pérdidas, cambios significativos).
5. Historia Médica
Enfermedades previas: Enfermedades crónicas, hospitalizaciones, tratamientos
previos.
Medicación actual: Medicamentos que el paciente está tomando actualmente.
Alergias: Cualquier alergia conocida.
6. Historia Psiquiátrica
Diagnósticos previos: Cualquier diagnóstico previo de trastornos mentales.
Tratamientos previos: Terapias psicológicas o psiquiátricas recibidas
anteriormente.
Hospitalizaciones: Hospitalizaciones previas por problemas psiquiátricos.
7. Evaluación Psicológica
Evaluación inicial: Observaciones sobre el comportamiento, la actitud y el
estado emocional del paciente durante la consulta.
Instrumentos de evaluación: Resultados de cuestionarios o pruebas
estandarizadas (por ejemplo, Inventario de Ansiedad de Beck, Inventario de
Depresión de Beck, Escala de Asertividad Rathus).
8. Objetivos del Tratamiento
Objetivos a corto plazo: Mejorar la capacidad del paciente para expresar sus
opiniones de manera asertiva en situaciones específicas.
Objetivos a largo plazo: Fomentar un estilo de comunicación asertivo en todas
las áreas de la vida del paciente.
9. Plan de Tratamiento
Intervenciones recomendadas: Detalles del entrenamiento asertivo, técnicas de
manejo de la ansiedad, y otras terapias pertinentes.
Frecuencia y duración: Frecuencia de las sesiones (semanales, quincenales) y
duración estimada del tratamiento.
Seguimiento y evaluación: Plan para evaluar el progreso y ajustar el
tratamiento según sea necesario.
10. Notas y Observaciones
Cualquier otra observación relevante que no haya sido cubierta en las
secciones anteriores.
Ejemplo de Historia Clínica
Nombre: Juan Pérez
Edad: 30 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Ingeniero de software
Fecha de consulta: 30 de mayo de 2024
Motivo de consulta: Juan busca ayuda para mejorar su capacidad de decir 'no'
a las demandas excesivas en el trabajo y manejar su ansiedad social en
reuniones y presentaciones.
Historia del problema actual: Juan ha estado experimentando dificultades para

ser asertivo durante los últimos dos años, lo que ha llevado a un aumento en su
carga de trabajo y estrés. Las situaciones más problemáticas incluyen
reuniones con su jefe y solicitudes de colegas para asumir tareas adicionales.
Historia personal y social: Juan es el menor de tres hermanos y reporta una

infancia sin eventos traumáticos significativos. Mantiene buenas relaciones con
su familia, pero describe sus amistades como limitadas debido a su timidez.
Historia médica: Sin enfermedades crónicas conocidas. Actualmente no está

tomando ninguna medicación.
Historia psiquiátrica: No tiene antecedentes de diagnósticos psiquiátricos ni

tratamientos previos.
Evaluación psicológica: Durante la consulta inicial, Juan se mostró ansioso

pero cooperativo. Se administró el Inventario de Ansiedad de Beck, obteniendo
una puntuación moderada.
Objetivos del tratamiento:
A corto plazo: Aprender y practicar técnicas de asertividad en situaciones

laborales específicas.
A largo plazo: Desarrollar un estilo de comunicación más asertivo en todas sus
interacciones sociales.
Plan de tratamiento:
Intervenciones recomendadas: Sesiones semanales de entrenamiento asertivo,
incluyendo role-Playing y técnicas de relajación.
Frecuencia y duración: Sesiones semanales durante los próximos tres meses,
con evaluaciones mensuales del progreso.
Seguimiento y evaluación: Revisión mensual de los objetivos y ajuste del plan
según sea necesario.
Notas y observaciones: Juan expresó una disposición positiva hacia el
tratamiento y está motivado para mejorar sus habilidades de comunicación y
manejo de la ansiedad.
Esta estructura te proporciona un marco completo para recopilar y documentar

la información necesaria sobre los pacientes que requieren entrenamiento
asertivo y manejo de la ansiedad.
TECNICAS DE RELAJACION:
Respiración profunda: Consiste en inhalar lenta y profundamente por la nariz,
retener el aire por unos segundos y luego exhalar lentamente por la boca. Esta
técnica ayuda a reducir la frecuencia cardíaca y a calmar el sistema nervioso.
Relajación muscular progresiva: Esta técnica implica tensar y relajar

progresivamente los músculos del cuerpo. Se comienza por un grupo muscular
(como los de la mano) tensándolos durante unos segundos y luego
relajándolos. Se continúa con distintas partes del cuerpo hasta alcanzar una
relajación general.
Visualización o Imaginería: Consiste en crear imágenes mentales relajantes.

Puedes guiar a la persona a imaginar un lugar tranquilo y seguro, como una
playa o un bosque, e invitarla a sumergirse en los detalles de esa escena.
Mindfulness o atención plena: Implica prestar atención al momento presente de

manera consciente y sin juzgar. Esto se puede hacer mediante la concentración
en la respiración, en sensaciones corporales o en el entorno, para reducir el
estrés y aumentar la conciencia del momento presente.
Meditación: Existen diversas prácticas meditativas, como la meditación
enfocada en la respiración, la meditación caminando, la meditación guiada o la
meditación con mantras, que ayudan a calmar la mente y a reducir la ansiedad.
Yoga y estiramientos: La práctica de yoga combina posturas, respiración y

meditación, lo que puede ayudar a relajar el cuerpo y la mente. Los
estiramientos suaves también pueden aliviar la tensión muscular y promover la
relajación.
La oración en el cristianismo es una excelente forma de relajarse y tener paz
completa.
Biofeedback: Esta técnica utiliza dispositivos para medir las respuestas

fisiológicas del cuerpo, como la frecuencia cardíaca o la tensión muscular,
permitiendo a la persona aprender a controlar esas respuestas y reducir el
estrés.
Escuchar música relajante: La música suave y calmante puede reducir el estrés

y promover la relajación. Elegir música que agrade y genere sensación de
calma puede ser una excelente técnica de relajación. Música cristiana.

Historia Clinica. Ejercicio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica. Ejercicio

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica. Ejercicio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

4.1.

HISTORIA CLINICA PARA PACIENTES…

Historia del problema actual: Juan ha estado experimentando dificultades para

Historia personal y social: Juan es el menor de tres hermanos y reporta una

Historia médica: Sin enfermedades crónicas conocidas. Actualmente no está

Historia psiquiátrica: No tiene antecedentes de diagnósticos psiquiátricos ni

Evaluación psicológica: Durante la consulta inicial, Juan se mostró ansioso

Objetivos del tratamiento:

A corto plazo: Aprender y practicar técnicas de asertividad en situaciones

Esta estructura te proporciona un marco completo para recopilar y documentar

Relajación muscular progresiva: Esta técnica implica tensar y relajar

Visualización o Imaginería: Consiste en crear imágenes mentales relajantes.

Mindfulness o atención plena: Implica prestar atención al momento presente de

Yoga y estiramientos: La práctica de yoga combina posturas, respiración y

Biofeedback: Esta técnica utiliza dispositivos para medir las respuestas

Escuchar música relajante: La música suave y calmante puede reducir el estrés

También podría gustarte