Encuesta Dietética

Manual de Nutricin y Diettica
Anexo.
Protocolos y modelos estandarizados de valoracin y programacin de dietas y
encuestas dietticas
o Valoracin nutricional
o Actividad fsica
o Raciones recomendadas para la poblacin adulta espaola
o Ejemplos de mens
o Ficha de la receta
o Descripcin del men
o Plan semanal de mens
o Gua para la seleccin de alimentos
o Raciones recomendadas
o Encuestas dietticas:
Ingesta lquida
Diario diettico / Registro de tres das
Recuerdo de 24 horas
Historia diettica
o Ficha de calidad de la dieta
ngeles Carbajal Azcona. Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
https://www.ucm.es/nutricioncarbajal/ 1
Valoracin nutricional
Fecha / /
N Historia:
Nombre:
Apellidos:
Edad: Gnero: Fecha de nacimiento: / /
Ocupacin:
Datos generales Datos antropomtricos

Motivo de la consulta:
Peso (kg): Talla (cm):
2
IMC (kg/m ):
Tratamiento diettico:
Hora a la que se han tomado las medidas:
Pliegues cutneos (mm)

Fecha inicio: Bicipital: ...........
Tricipital: ...........
...........
...........
Tratamiento/s anterior/es: ...........
Fecha inicio: ...........
- media: ...............
media: ...............
- Suprailaco: ...........
Subescapular: ...........
...........
...........
- ...........
...........
media: ...............
media: ...............
-
Circunferencias (cm)
Brazo: ...........
Antecedentes familiares: ...........
media: ...............
Cadera: ...........
Cintura: ...........
...........
...........
media: ...............
media: ...............
Relacin cintura/cadera:
Patologa actual:
Medicacin: Observaciones:
En ropa interior? S NO
Sin zapatos? S NO
Otros hbitos de vida

Fumador: N cigarrillos/da:
Desde:
Actividad fsica
Gasto energtico total (GET)
Tasa metablica en reposo (TMR)
Factor de actividad (FA)
GET (kcal/da) = TMR (kcal/da) FA
TMR (kcal/da) a partir de peso (P) (kg), talla (T) y edad. FAO/WHO/UNU (1985)
Edad (aos) Hombres Mujeres
0-2 (60,9 P) 54 (61,0 P) 51
3-9 (22,7 P) + 495 (22,5 P) + 499
10-17 (17,5 P) + 651 (12,2 P) + 746
(15,3 P) + 679 (14,7 P) + 496

18-29
(15,4 P) [27 T (m)] + 717 (13,3 P) + [334 T (m)] + 35
(11,6 P) + 879 (8,7 P) + 829

30-59
(11,3 P) + [16 T (m)] + 901 (8,7 P) [25 T (m)] + 865
(13,5 P) + 487 (10,5 P) + 596

60
(8,8 P) + [1.128 T (m)] 1.071 (9,2 P) + [637 T (m)] 302
Estimacin individual del factor de actividad fsica (FA) (NRC, 1989) mltiplo de la Tasa Metablica en
Reposo (TMR). Anotar el tiempo dedicado a cada una de las actividades y multiplicar por el coeficiente de la
columna de TMR (Recuerde que el tiempo tiene que sumar 24 horas):
Tipo de actividad x TMR Tiempo (horas) Total

Descanso: dormir, estar tumbado, .... 1.0
Muy ligera: estar sentado, conducir, estudiar, trabajo de
ordenador, comer, cocinar, ... 1.5
Ligera: tareas ligeras del hogar, andar despacio, jugar al
golf, bolos, tiro al arco, trabajos como zapatero, sastre, ... 2.5
Moderada: andar a 5-6 km/h, tareas pesadas del hogar,
montar en bicicleta, tenis, baile, natacin moderada,
trabajos de jardinero, peones de albail, .. 5.0
Alta: andar muy deprisa, subir escaleras, montaismo,
fbol, baloncesto, natacin fuerte, leadores, ... 7.0
24 horas A=
Factor medio de actividad fsica (FA) = A / 24 horas
Raciones recomendadas para la poblacin adulta espaola
Modificado de SENC, 2004
Grupos de alimentos Frecuencia recomendada Peso de cada racin (en Medidas caseras
crudo y neto)
Leche y derivados 2-4 raciones/da 200-250 mL leche 1 vaso/taza de leche
200-250 g yogur 2 unidades de yogur
40-60 g queso curado 2-3 lonchas de queso
80-125 g queso fresco 1 porcin individual
Pan, cereales, cereales 4-6 raciones/da 40-60 g pan 3-4 rebanadas o un panecillo
integrales, arroz, pasta, ( formas integrales) 60-80 de pasta, arroz 1 plato normal
patatas 150-200 g patatas 1 patata grande o dos
pequeas
Verduras y hortalizas 2 raciones/da 150-200 g 1 plato de ensalada variada
1 plato de verdura cocida
1 tomate grande, 2
zanahorias
Frutas 3 raciones/da 120-200 g 1 pieza mediana
1 taza de cerezas, fresas, ..
2 rodajas de meln
Aceite de oliva 3-6 raciones/da 10 mL 1 cucharada sopera
Legumbres 2-4 raciones/semana 60-80 g 1 plato normal individual
Frutos secos 3-7 raciones/semana 20-30 g 1 puado o racin individual
Pescados y mariscos 3-4 raciones/semana 125-150 g 1 filete individual
Carnes magras, aves 3-4 raciones/semana. 100-125 g 1 filete pequeo
Alternar su consumo 1 cuarto de pollo
1 cuarto de conejo
Huevos 3-4 raciones/semana Mediano (53-63 g) 1-2 huevos
Embutidos y carnes Ocasional y moderado
grasas
Margarina, mantequilla, Ocasional y moderado
bollera
Dulces, snacks, refrescos Ocasional y moderado
Agua de bebida 4-8 raciones/da 200 mL 1 vaso o botellita
Vino/cerveza Consumo opcional y Vino: 100 mL 1 vaso
moderado en adultos Cerveza. 200 mL 1 copa
Actividad fsica Diariamente > 30 minutos de actividad
moderada
Raciones recomendadas para la poblacin adulta espaola (modificado de SENC, 2004). En esta plantilla puede ir anotando y contabilizando (1 1 1 1) las
raciones que incluir el men. Para este fin, se han preparado las 7 columnas de la izquierda que hacen referencia a 7 posibles comidas a lo largo del da.
De = Desayuno / Mm = media maana / Co = Comida / Me = merienda / Ce = Cena / Re = Resopn / O = otras comidas
Peso medio de la racin

Grupo de alimentos Alimentos del grupo Raciones / da o semana Comidas
(en crudo y neto)
Leche y derivados 2 4 / da ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Leche 200 250 mL 1 vaso/taza
Yogur (2) 200 250 g 2 unidades
Queso fresco 80 125 g porcin individual
Queso semicurado o curado 40 60 g 2 3 lonchas
Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pasta, patatas 4 6 / da ( 1 1 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Pan 40 60 g 34 rebanadas / 1 panecillo
Bollera casera o galletas 40 50 g unidad pequea / 4-5 galletas
Cereales para el desayuno 30 40 g 1 bol
Arroz, pasta (macarrones, ...) 60 80 g en crudo 1 plato normal
Patatas 150 200 g en crudo 1 grande / dos pequeas
Verduras y hortalizas 2 / da ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Acelgas, espinacas, judas

150 200 g en crudo 1 plato de verdura cocida
verdes, etc.
1 plato de ensalada variada

Ensaladas (lechuga, tomate, ..) 150 200 g en crudo
1 tomate grande, 2 zanahorias
Frutas 3 / da ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Pera, manzana, pltano, naranja, 1 pieza mediana, 1 taza de cerezas, 2

120 200 g
fresas, . rodajas de meln
Aceite de oliva 3 6 / da ( 1 1 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Aceite de oliva 10 mL 1 cucharada sopera
Agua 4 8 / da ( 1 1 1 1 1 1 1 1) De Mm Co Me Ce Re O
Agua 200 mL 1 vaso / botellita
Legumbres 2 4 / semana ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Lentejas, garbanzos, judas, 60 80 g en crudo 1 plato normal
Frutos secos 3 7 / semana ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Cacahuetes, almendras,
20 - 30 g 1 puado o racin
avellanas,
Pescados y mariscos 3 4 / semana ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O
Magros y grasos 125 - 150 g 1 filete individual
Carnes magras, aves Alternar su consumo 3 4 / semana ( 1 1 1 1) De Mm Co Me Ce Re O
1 filete pequeo
100 - 125 g
1 cuarto de pollo, conejo
Huevos 3 4 / semana ( 1 1 1 1) De Mm Co Me Ce Re O
Mediano (53-63 g) 1-2 huevos
Embutidos y carnes grasas Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O
Mantequilla, margarina y bollera industrial Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O
Dulces, snacks y refrescos Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O
Ejemplos de mens
Desayunos Media maana y media tarde

Leche Leche
Caf, malta o cacao Caf, malta o cacao
Infusiones Infusiones
Azcar/miel Azcar/miel
Pan Pan
Mantequilla/mermelada Galletas
Galletas Bollera, magdalenas, bizcochos
Bollera, magdalenas, bizcochos Fruta
Cereales Queso
Queso Yogur
Yogur Zumos
Fruta
Zumos
Comidas / cenas Segundos platos

primeros platos / plato nico Albndigas
Acelgas con patatas Bacalao al ajo arriero
Alcachofas rehogadas Bonito con tomate
Arroz al horno con garbanzos Calamares a la romana
Arroz blanco con tomate Calamares en su tinta
Cocido Chuletas de cerdo con salsa de tomate
Consom Cordero asado
Ensaladilla rusa Croquetas de pollo
Espinacas a la crema Empanadillas de carne
Judas verdes con patatas Filetes empanados
Lentejas guisadas Hgado de ternera estofado
Macarrones con tomate Merluza en salsa verde
Menestra de verduras Pechuga de pollo a la plancha
Paella Pescadilla rebozada
Patatas guisadas Pescadilla al horno
Pisto Pescado frito
Potaje de garbanzos Pescado rebozado
Pur de legumbres Pollo asado
Pur de verduras Ragout de ternera
Purrusalda Sardinas fritas
Sopa castellana Ternera guisada
Sopa de fideos Tortilla francesa
Sopa de pescado Tortilla de patatas
Guarniciones / ensaladas / complementos Postres

Berenjenas rebozadas Fruta, fruta en almbar, compota de fruta
Ensalada mixta Fruta asada
Pur de patata Arroz con leche
Verduras Flan
Arroz Natillas
Patatas fritas Queso
Yogur
Pan Bebidas: agua / leche / zumos / refrescos / vino
Ficha de la receta
Ejemplo
N: 39
Nombre del plato: Macarrones con carne y tomate
N de raciones: 1
Tipo de plato: Primero
Proceso culinario: Cocido
Ingredientes Cantidad (g del alimento entero y crudo)

Macarrones 70
Tomate frito 50
Carne de cerdo picada 30
Queso rallado 20
Aceite de oliva 10
Sal 3
gramos
Peso por racin 183
Gramos comestibles 183
Composicin nutricional del plato
Energa (kcal) 532 Minerales Vitaminas

Protena (g) 21,5 Calcio (mg) 288 Tiamina (mg) 0,11
Hidratos de carbono (g) 56,3 Hierro (mg) 2,3 Riboflavina (mg) 0,14
Fibra diettica (g) 4,3 Yodo (g) 4,8 Eq. de niacina (mg) 5,5
Grasa total (g) 26,1 Magnesio (mg) 66,6 Vitamina B6 (mg) 0,15
AGS (g) 8,1 Cinc (mg) 2,9 cido flico (g) 27,8
AGM (g) 12,3 Selenio (g) 0 Vitamina B12 (g) 0,53
AGP (g) 4,2 Sodio (mg) 1.543 Vitamina C (mg) 5
AG cis (g) 13,7 Potasio (mg) 414 Retinol (g) 0
AG trans (g) 0,19 Fsforo (mg) 320 Carotenos (g) 247
AGP/AGS 0,52 Vit. A: eq. de retinol (g) 131
(AGP+AGM)/AGS 2 Vitamina D (g) 0,092
Colesterol (mg) 37,7 Vitamina E (mg) 0,7
Agua (g) 71,8
Alcohol (g) 0 AG = cidos grasos
Modo de preparacin:
Hervir la pasta al dente. Enfriar.

En una sartn con aceite sofrer la cebolla y la carne picada, aadir el tomate frito.
Salpimentar.
Mezclar con los macarrones.
Espolvorear con queso rallado y gratinar.
Descripcin del men
Los mens tienen que estar perfectamente descritos, relacionando:

Todos los alimentos incluidos, detallando su calidad (pan blanco, de molde o integral, leche entera o desnatada,
margarina o mantequilla, aceite de oliva o de girasol, carne de cerdo, ..., magra o grasa, pollo entero o pechuga,
pescado blanco o azul, etc.).
Cantidad (especificando si se trata del peso del alimento entero o slo de la parte comestible, en crudo o cocinado)
(usar preferiblemente raciones, identificando el tamao).
Condimentacin (sal, especias, hierbas, vinagre, zumo de limn, etc.).
Proceso culinario (coccin, rehogado, fritura, empanado, guisado, estofado, microondas, asado, etc.).
Tipo de textura, temperatura, etc.
Listas de alimentos aconsejados / limitados / etc.
Es necesario acompaar la planificacin diettica con una adecuada explicacin de los motivos del cambio y de la
correspondiente educacin nutricional.
Mens Ingredientes: alimento y calidad Cantidad (g)

Desayuno
Azcar
Media Maana
Comida
Aceite
Pan
Bebidas
Merienda
Cena
Aceite
Pan
Bebidas
Resopn
Plan semanal de mens

Desayuno Comida Merienda Cena
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Ampliar columnas segn nmero de comidas.

Incluir pan, bebidas, ...
Gua para la seleccin de alimentos

Recomendados Limitados o a controlar Desaconsejados
Cereales
Verduras y hortalizas
Frutas
Leguminosas
Lcteos
Carnes
Huevos
Pescados
Aceites y grasas
Azcar, dulces, etc.
Bebidas
Condimentos
Preparacin culinaria
Textura
Raciones recomendadas
Raciones / da Tamao de la racin
Lcteos
Cereales, legumbres y patatas
Frutas
Carnes, pescados, huevos
Aceites y grasas
Azcares y dulces
Encuestas dietticas
Ingesta lquida
Hora del da Bebida. Tipo. Marca Cantidad (mL/g)

Da 1
Total da 1
Da 2
Total da 2
Da 3
Total da 3
Diario diettico / Registro de tres das (Incluye un festivo)

Fecha: Edad:
Nombre: Gnero:
Actividad fsica (baja, moderada, alta): Peso (kg):
Consumo de suplementos (tipo y cantidad): Talla (m):
Circunferencia de cintura (cm): IMC (peso (kg) / Talla2 (m)):
Por favor, antes de comenzar, lea las siguientes observaciones que le ayudarn a optimizar la recogida de los datos.
En este cuestionario deber ir anotando todos los alimentos y bebidas consumidos durante tres das, incluyendo un
festivo.
Es muy importante no cambiar el rgimen habitual de comidas.
Para evitar que se olvide alguno de los alimentos, conviene anotarlos inmediatamente despus de comerlos.
Recuerde anotar todos los ingredientes de cada receta.
Tambin deber anotar todas las comidas realizadas fuera de casa.
El cuestionario consta de dos hojas para cada da. En la primera deber anotar todos los mens y procesos culinarios
y en la segunda tendr que describir con detalle todos los ingredientes y cantidades (pesando o mediante medidas
caseras: cucharada sopera, de postre, vaso de agua, vino, plato hondo, .......). Trate de estimar el aceite en
cucharadas soperas o de postre.
Indique si el peso del alimento se refiere al alimento crudo o cocinado, con o sin desperdicios.
Cada hoja deber estar identificada con la fecha y el da de la semana.
En la parte posterior de la hoja, anote las recetas de los platos muy elaborados.
No olvide anotar: azcar, pan, aceite, tapas, refrescos, bebidas alcohlicas, dulces, chocolate, frutos secos, patatas
fritas,...
Es importante mencionar la calidad y tipo del alimento: tipo de leche, carnes, pescados, pan, mantequilla o
margarina, etc.
Siempre que sepa el nombre comercial del producto, antelo.
Anote el tipo y marca del aceite/s utilizados.
Anote si se trata de un alimento precocinado, listo para comer, ..
Anote todas las dudas que le hayan surgido al rellenar el cuestionario.
Aade sal en las comidas antes de probar el plato, cuando ste ya est en la mesa?
S NO A VECES
Ingesta de bebidas alcohlicas: S NO Frecuencia:

Cantidad:
Hoja de Mens PRIMER DA
Fecha:
Da de la semana:
Hora: 7.00 h Desayuno
Lugar: Casa Caf con leche y azcar

Pan con aceite, tomate y jamn
Zumo de naranja
Hora: Media maana
Lugar:
Hora: Comida
Lugar:
Hora: Merienda
Lugar:
Hora: Cena
Lugar:
Hora: Otras
Lugar:
Repetir para segundo y tercer da
Relacin de alimentos, calidad y cantidad de la dieta
Alimento/calidad Cantidad (g)

Leche entera de vaca 250 mL
Caf soluble 2g
Azcar 12 g
Pan blanco de barra 115 g
Tomate fresco 55 g
Aceite de oliva virgen 8g
Sal 1g
Jamn serrano 60 g
Zumo de naranja natural 200 mL
Repetir para segundo y tercer da
Recuerdo de 24 horas
Fecha: Edad:
Nombre: Gnero:
Actividad fsica (baja, moderada, alta): Peso (kg):
Consumo de suplementos (tipo y cantidad): Talla (m):
Circunferencia de cintura (cm): IMC (peso (kg) / Talla2 (m)):
Por favor, antes de comenzar, lea las siguientes observaciones que le ayudarn a optimizar la recogida de los datos.
El objeto de esta encuesta es conocer su consumo diario de alimentos y bebidas.
Anote con la mayor precisin posible todos los alimentos y bebidas consumidos en las ltimas 24 horas o durante el da
anterior. Puede empezar por el desayuno del da anterior y continuar hasta completar el recuerdo de la dieta del da
entero. Anote los alimentos consumidos entre horas. Escriba la calidad del alimento (leche entera o desnatada, pan
blanco o integral, tipo de carne, etc.) y estime la cantidad consumida en medidas caseras o en raciones (grande,
mediana, pequea). Indique si la cantidad se refiere al alimento crudo o cocinado; al alimento entero (tal como se
compra en el mercado) o a la parte comestible (ej. naranja pelada).
La informacin que figura en el envase de muchos alimentos puede ser muy til para este fin. No olvide anotar el aceite
empleado (cantidad y tipo) en las preparaciones culinarias, el pan, el azcar o las bebidas consumidas (agua, refrescos,
leche, cafs, bebidas alcohlicas, etc.). Registrar el mtodo de preparacin culinario (cocido, frito, asado, etc.) resulta
muy til para estimar posteriormente la cantidad de aceite utilizado, si ste no se conoce con exactitud.
Para facilitar el recuerdo, escriba inicialmente el men consumido en cada comida y luego describa detalladamente los
ingredientes. Igualmente, para ayudar a la memoria, es muy prctico recordar dnde comimos, con quin, a qu hora,
quin prepar la comida. Todos estos detalles nos ayudan a entrar en situacin.
DESAYUNO Hora: Lugar:

Men y Alimentos (calidad y cantidad)
Proceso culinario
Azcar:
MEDIA MAANA Hora: Lugar:
Proceso culinario
COMIDA Hora: Lugar:

Proceso culinario Macarrones (1 racin mediana, peso en crudo: 60g)
Cebolla (1/3 de cebolla mediana)
Macarrones con chorizo Chorizo (3 rodajas)
gratinados Tomate frito (2 cucharadas soperas)
Pollo asado con Queso emmenthal rallado (racin)
ensalada de lechuga y Pollo (racin)
tomate Lechuga iceberg (racin)
Melocotn en almbar Tomate (unidad mediana)
Agua y pan Melocotn en almbar (racin)
Bebidas: agua (2 vasos)

Pan: Pan blanco de barra (2 rebanadas)
Aceite (tipo): Aceite de oliva virgen para ensalada (cucharada sopera rasa)
MERIENDA Hora: Lugar:
Proceso culinario
CENA Hora: Lugar:

Proceso culinario
Bebidas:
Pan:
Aceite (tipo):
ENTRE HORAS Hora: Lugar:
Proceso culinario
La comida anterior, ha sido diferente por algn motivo? S NO

Si S, indique por qu:
Relacin de alimentos, calidad y cantidad de la dieta
Alimento/calidad Cantidad (g)

Macarrones 70 (en crudo)
Cebolla 50 (en crudo y neto)
Chorizo 40
Tomate frito 30
Queso emmenthal 40
Pollo 200 (en crudo, peso bruto)
Lechuga iceberg 100 (peso neto)
Tomate 150 (peso bruto)
Melocotn en almbar 150
Pan blanco de barra 60
Aceite de oliva virgen (para ensalada) 10
Agua 400
Historia diettica
Se ofrece un modelo de cuestionario que habr que adaptar a las caractersticas del individuo o grupo encuestado.
Frecuencia de consumo referida al ltimo mes (7 das x 4 semanas = 28 das) (X veces / da; X das / semana; X das / 14
das; X das / mes; rara vez o nunca). Es imprescindible realizar un control de las frecuencias de consumo en cada
comida, para evitar la sobrestimacin.
Ejemplo: Teniendo en cuenta que el periodo de referencia es el ltimo mes, Con qu frecuencia consume leguminosas?
En alimentos de consumo diario o semanal, la pregunta es cuntas veces al da o a la semana?, pero sin perder el
periodo de referencia: el ltimo mes.
Estimar las cantidades en medidas caseras, unidades, porciones o raciones. Estructurar en desayuno, media maana,
comida, merienda, cena y otras horas (el diseo horizontal de la pgina es ms prctico)
Es til anotar la descripcin de las recetas. Para simplificar la recogida de datos puede anotarse en una sola casilla el
consumo total de aquellos alimentos que se consumen varias veces al da como, por ejemplo, leche, pan, aceite, azcar.
Las cantidades totales de alimentos y bebidas, expresadas en gramos por persona y da, pueden transformarse en
energa y nutrientes.
Fecha N
Nombre y apellidos
Ha modificado su dieta durante el ltimo mes? S NO

En caso afirmativo Quin le aconsej el cambio? Mdico especialista
Mdico de cabecera
Dietista
Por propia iniciativa
Otros (nmbrelos)
Qu tipo de dieta?
Desde cundo sigue esta dieta?
Cuntas veces a la semana come fuera de casa? ............. das / semana
Dnde come?
Cunto le dura un litro de aceite?

Cunto tira de 1 litro de aceite?
Cuntos comen en casa?
Descripcin de recetas y mens (Indique ingredientes, procesos culinarios, cantidades y nmero de

comensales cuando se prepara para ms de 1 persona)
Desayuno Cuntas veces desayuna a la semana? ( ) Es igual los fines de semana? S ( ) NO ( )

Alimento Tipo Frecuencia Tamao de medida, Observaciones Gramos/da
porcin o racin / marcas
Leche Entera 1 vaso/da Vaso = 200 ml 200 g/da
Semidesnatada
Desnatada
Yogur Entero 5 unidades 1 unidad = 125 g Natural, sin 5 x 125 g = 625 g /7 das = 89
/semana azcar g/da
Desnatado
Zumos
Infusiones
Aade algo a lo anterior?
Caf 1 /da 1 cucha. de postre Soluble 10 g/da
Cacao
Azcar 1 cucharada 1 cucharada de Azcar moreno Leche: 1 x 10 g = 10 g/da
para la leche postre Yogur: 5 x 10 g = 25 g/7 das =
y otra para el 3.6 g/da
yogur Total = 10 + 3.6 g = 13.6 g/da
Miel
Otros
Pan Blanco de barra
Integral
De molde
Bollera
Galletas
Cereales
Frutas
Otros
Unta algo en el pan o en la bollera? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Aceite
Mantequilla
Margarina
Mermelada
Otros
MEDIA MAANA Toma algo a media maana? S NO

Alimento Tipo Frecuencia Tamao racin, Observaciones/ gramos/da
medida o porcin Marca
Leche Entera/semi/ Enriquecida, .....
desnatada
Yogur, .... Entero/ Con o sin azcar,
desnatado frutas, .....
Infusiones
Zumos Ctricos/otros
Otras bebidas
(Refrescos)
Frutas
Caf / cacao /t
Miel / azcar
Otros (referido a lo
anterior)
Pan Barra/molde/
integral
Bollera
Galletas
Cereales para desayuno
anterior)
Con qu frecuencia unta algo en el pan? Siempre A veces Nunca
Mantequilla / margarina
Aceite
Mermelada / miel
Otros
Bocadillos/sandwiches
Fritos
Aperitivos (aceitunas, ..)
Bebidas alcohlicas
COMIDA
Alimento Tipo Frecuencia Tamao racin, Observaciones/ gramos/da

medida o Marca
porcin
Primeros platos
Sopas y caldos
Purs, cremas (verduras/
leguminosas/ ...)
Pasta (macarrones, pizza, ....)
Arroz
Legumbres
Verduras
Ensalada
Entremeses (embutidos, huevo,
marisco, ....)
Fritos (empanadillas, ..)
Otros (mayonesa, ..)
Platos nicos
Paella
Cocido
Fabada
Potaje
Guisos con patatas y ...
Otros
Segundos platos
Carnes
Vacuno
Cerdo
Pollo / pavo Con o sin piel
Cordero
Vsceras
Embutidos
Otros
(salchichas, ...)
Pescados
Azul
Blanco
Huevos
Fritos (croquetas,
empanadillas)
Otros
Toma guarnicin con la comida?
Ensalada
Patatas Fritas
Cocidas/asadas
Arroz/pasta
Verduras
Mayonesa
Otros
COMIDA (continuacin)
Alimento Tipo Frecuencia Tamao Observaciones/ gramos/da

racin, Marca
medida o
porcin
Postres
Fruta fresca
Fruta en conserva
Lcteos
Helados
Postres lcteos (Flan, ...)
Repostera
Otros (Chocolate, ..)
Pan
Bebidas
Agua
Refrescos
Zumos
Leche
Cerveza
Vino
Aperitivos
Otros
MERIENDA Toma algo para merendar? S NO
Alimento Tipo Frecuencia Tamao Observaciones/Marca gramos/da

racin,
medida o
porcin
Leche Entera/semi/desnatada Enriquecida, .....
Yogur, .... Entero/desnatado Con o sin azcar, frutas, .....
Infusiones
Zumos Ctricos/otros
Otras bebidas (Refrescos)
Frutas
Caf / cacao / t
Miel / azcar
anterior)
Pan Barra/molde/integral
Bollera
Galletas
Cereales para desayuno
anterior)
Con qu frecuencia unta algo en el pan? Siempre A veces Nunca
Mantequilla / margarina
Aceite
Mermelada / miel
Otros
Bocadillos/sandwiches
Fritos
Aperitivos (aceitunas, ..)
Bebidas alcohlicas
CENA
Alimento Tipo Frecuencia Tamao racin, Observaciones/Marca gramos/da

medida o porcin
Primeros platos
Sopas y caldos
Purs, cremas (verduras/
leguminosas/ ...)
Pasta (macarrones,
pizza, ....)
Arroz
Legumbres
Verduras
Ensalada
Entremeses (embutidos,
huevo, marisco,
....)
Fritos (empanadillas, ..)
Otros (Mayonesa, ..)
Bocadillos/Sandwiches/platos nicos
CENA (continuacin)
Alimento Tipo Frecuencia Tamao Observaciones/Marca gramos/da

racin,
medida o
porcin
Segundos platos
Carnes
Vacuno
Cerdo
Pollo / pavo Con o sin piel
Cordero
Vsceras
Embutidos
Otros (salchichas, ...)
Pescados
Azul
Blanco
Huevos
Fritos (croquetas,
empanadillas)
Otros
Toma guarnicin con la cena?
Ensalada
Patatas Fritas
Cocidas/asadas
Arroz/pasta
Verduras
Mayonesa
Otros
CENA (continuacin)

medida o
porcin
Postres
Fruta fresca
Fruta en conserva
Lcteos
Helados
Postres lcteos (Flan, ...)
Repostera
Otros
Pan
Bebidas
Agua
Refrescos
Zumos
Leche
Cerveza
Vino
Aperitivos
Antes de acostarse
Hay algn alimento que haya comido o bebido en el ltimo mes que no se haya mencionado?

medida o
porcin
Alimentos enriquecidos/suplementados
Ficha de calidad de la dieta
Dieta: Ingestas Recomendadas (IR) u

Nutriente Aporte I/IR (%)
Ingesta (I) /da Objetivos Nutricionales (ON)
Energa (kcal)
Protenas (g)
Lpidos (g)
Hidratos de C (g)
Fibra diettica (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Magnesio (mg)
Cinc (mg)
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Fsforo (mg)
Selenio (g)
Vit. B1 (mg)
Vit. B2 (mg)
Eq. niacina (mg)
Vit. B6 (mg)
Ac. flico (g)
Vit. B12 (g)
Vit. C (mg)
Vit. A: Eq. retinol (g)
Vit. D (g)
Vit. E (mg)
Alcohol (g)
AGS (g)
AGM (g)
AGP (g)
Colesterol (mg)
Dieta ON
Protenas (% kcal)
Lpidos (% kcal)
Hidratos de carbono (% kcal)
Alcohol (% kcal)
Alcohol (g/da)
AGS (% kcal)
AGP (% kcal)
AGM (% kcal)
AGP/AGS
AGP+AGM/AGS
Colesterol (mg)/1000 kcal
Relacin vitamina E (mg) / AGP (g)
Relacin vitamina B6 (mg) / protena (g)
Consumo por grupos de alimentos (g/da)
Grupo Totales Comestibles %

Cereales
Lcteos
Huevos
Azcares y dulces
Aceites y grasas
Legumbres
Frutas
Carnes
Pescados
Bebidas alcohlicas
Bebidas no alcohlicas
Salsas y condimentos
Precocinados
Aperitivos
Comentarios:
Bibliografa
Valoracin del estado nutricional. Innovadieta

https://www.ucm.es/innovadieta/valoracion-estado-nutricional
Arbons G, Carbajal , Gonzalvo B y col. (2003). Nutricin y recomendaciones dietticas para

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Espaola de Nutricin Comunitaria 2011. Rev. Esp. Nutr. Com., 17(4): 178-199. Coordinadores:
Javier Aranceta y Lluis Serra Majem.

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Manual de Nutricin y Diettica

Edad: Gnero: Fecha de nacimiento: / /

Datos generales Datos antropomtricos

Pliegues cutneos (mm)

Otros hbitos de vida

Edad (aos) Hombres Mujeres

0-2 (60,9 P) 54 (61,0 P) 51

3-9 (22,7 P) + 495 (22,5 P) + 499

10-17 (17,5 P) + 651 (12,2 P) + 746

(15,3 P) + 679 (14,7 P) + 496

(11,6 P) + 879 (8,7 P) + 829

(13,5 P) + 487 (10,5 P) + 596

Tipo de actividad x TMR Tiempo (horas) Total

Factor medio de actividad fsica (FA) = A / 24 horas

Raciones recomendadas para la poblacin adulta espaola

Modificado de SENC, 2004

Peso medio de la racin

Leche 200 250 mL 1 vaso/taza

Yogur (2) 200 250 g 2 unidades

Queso fresco 80 125 g porcin individual

Queso semicurado o curado 40 60 g 2 3 lonchas

Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pasta, patatas 4 6 / da ( 1 1 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O

Pan 40 60 g 34 rebanadas / 1 panecillo

Bollera casera o galletas 40 50 g unidad pequea / 4-5 galletas

Cereales para el desayuno 30 40 g 1 bol

Arroz, pasta (macarrones, ...) 60 80 g en crudo 1 plato normal

Patatas 150 200 g en crudo 1 grande / dos pequeas

Acelgas, espinacas, judas

1 plato de ensalada variada

Pera, manzana, pltano, naranja, 1 pieza mediana, 1 taza de cerezas, 2

Aceite de oliva 10 mL 1 cucharada sopera

Agua 200 mL 1 vaso / botellita

Lentejas, garbanzos, judas, 60 80 g en crudo 1 plato normal

Frutos secos 3 7 / semana ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O

Pescados y mariscos 3 4 / semana ( 1 1 1 1 ) De Mm Co Me Ce Re O

Magros y grasos 125 - 150 g 1 filete individual

Carnes magras, aves Alternar su consumo 3 4 / semana ( 1 1 1 1) De Mm Co Me Ce Re O

Mediano (53-63 g) 1-2 huevos

Embutidos y carnes grasas Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O

Mantequilla, margarina y bollera industrial Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O

Dulces, snacks y refrescos Ocasional y moderado De Mm Co Me Ce Re O

Desayunos Media maana y media tarde

Comidas / cenas Segundos platos

Guarniciones / ensaladas / complementos Postres

Pan Bebidas: agua / leche / zumos / refrescos / vino

Ingredientes Cantidad (g del alimento entero y crudo)

Composicin nutricional del plato

Energa (kcal) 532 Minerales Vitaminas

Hervir la pasta al dente. Enfriar.

Descripcin del men

Los mens tienen que estar perfectamente descritos, relacionando:

Mens Ingredientes: alimento y calidad Cantidad (g)

Plan semanal de mens

Ampliar columnas segn nmero de comidas.

Gua para la seleccin de alimentos

Raciones / da Tamao de la racin

Hora del da Bebida. Tipo. Marca Cantidad (mL/g)

Diario diettico / Registro de tres das (Incluye un festivo)