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    Valoracion CG

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    Vianey Martínez
    Este documento presenta la historia clínica y valoración de una paciente femenina de 45 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y leucocitosis. La paciente tiene antecedentes quirúrgicos abdominales complicados y actualmente tiene una colostomía. Tras su examen y pruebas, se diagnostica una hernia incisional no complicada y posible fístula entero cutánea. Se indica su ingreso hospitalario con antibióticos y monitoreo para evaluar la fístula.

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    Este documento presenta la historia clínica y valoración de una paciente femenina de 45 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y leucocitosis. La paciente tiene antecedentes quirúrgicos abdominales complicados y actualmente tiene una colostomía. Tras su examen y pruebas, se diagnostica una hernia incisional no complicada y posible fístula entero cutánea. Se indica su ingreso hospitalario con antibióticos y monitoreo para evaluar la fístula.

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    Valoracion CG

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    Vianey Martínez
    Este documento presenta la historia clínica y valoración de una paciente femenina de 45 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y leucocitosis. La paciente tiene antecedentes quirúrgicos abdominales complicados y actualmente tiene una colostomía. Tras su examen y pruebas, se diagnostica una hernia incisional no complicada y posible fístula entero cutánea. Se indica su ingreso hospitalario con antibióticos y monitoreo para evaluar la fístula.

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    HOSPITAL CENTRAL NORTE

    SERVICIO DE URGENCIAS

    NOTA DE VALORACIÓN E INGRESO DE CIRUGÍA GENERAL

    FECHA 18.11.19
    16:30 HORAS FICHA: 389590-08 PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

    CIRUGÍA GENERAL

    CUBICULO 8
    FEMENINOI DE 45 AÑOS DE EDAD POR QUIEN SE ME SOLICITA VALORACIÓN POR DOLOR ABDOMINAL + LEUCOCITOSIS
    POR EL MOMENTO NO SE CUENTA CON ACCESO AL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO.
    PACIENTE PROCEDENTE DE TABASCO

    APP: NIEGA CRÓNICO DEGENERATIVOS, ALERGIGAS. TRAUMATICOS: FRACTURA DE RODILLA DERECHA LA CUAL REQUIRIÓ INTERVENCIÓN
    QUIRÚRGICA. QUIRÚRGICOS: 2 CESÁREAS (2002, 2010). ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA EN JUNIO 2018 QUE REQUIRIÓ INTERVENCIÓN
    QUIRÚRGICA MEDIANTE PROCEDIMIENTO DE HARTMAN. FEBRERO 2019 RESTITUCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL EN UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN,
    COMENTA FUGA INTESTINAL LA CUAL REQUIRIÓ NUEVAMENTE INTERVENCIÓN DE URGENCIA, ACTUALMENTE PERMANECE ESTATUS DE
    COLOSTOMIA. TRANSFUSIÓN POSITIVA SIN EVENTUALIDADES.
    PA: REFIERE COMO ANTECEDENTE PRESENTAR HACE UNA SEMANA EPIGASTRALGIA, TIPO CÓLICO, INTENSIDAD 10/10 ASOCIADO A NÁUSEA Y
    VÓMITO, ASÍ COMO EVACUACIONES LIQUIDAS, ACUDE A MÉDICO EXTRAPEMEX QUIEN INDICA DOSIS ÚNICA DE KETOROLACO, BUTILHIOSCINA Y
    TREDA CON REMISIÓN DE SINTOMATOLOÍA.
    ACTUALMENTE PRESENTA DESDE EL DÍA DE AYER, POSTERIOR A INGESTA COPIOSA Y RICA EN COLECISTOQUINETICOS, EPÍGASTRALGIA TIPO CÓLICO,
    INTENSIDAD 10/10, DISTENSIÓN ABDOMINAL, POSTERIORMENTE NÁUSEA Y VÓMITO DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO POR LO QUE SE
    AUTOMETICA BUTILHIOSCINA Y OMEPRAZOL CON MEJORÍA PARCIAL POR LO QUE ACUDE A VALORACIÓN MÉDICA.

    TA 127 MMHG, FC 75 LPM, FR C20 RPM, TEMP 36.5, SATURACIÓN 98%


    NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, ALERTA, COOPERADORA, MUCO TEGUMENTARIA CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN, CRÁNEO FACIAL,
    CUELLO Y CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO AGUDO APARENTE. ABDOMEN PERISTALSIS AUMENTADA EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA. BLANDO,
    DEPRESIBLE, SE OBSERVA HERIDA QUIRÚRGICA CICATRIZADA, EXTREMO DISTAL CON PRESENCIA DE SECRECIÓN TURBIA, NO FÉTIDA, PRESENCIA DE
    BORDES DE ASPECTO MUCOSO. COLOSTOMIA EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO FUNCIONAL, CON EVACUACIONES FORMADAS. PRESENCIA DE ANILLO
    HERNIARIO DE APROXIMADAMENTE 10 * 15 CENTIMENTROS, LOCALIZADO EN MESOGASTRIO, CON SACO HERNIARIO DE CONTENIDO INTESTINAL
    QUE INCLUYE CASI TODA LA CAVIDAD ABDOMINAL, REDUCCIÓN ESPONTÁNEA, INDOLORA. SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDAD
    INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN ALTERACIONES NEUROVASCULARES.

    18.11.19 LEU 18.94, NEU 16.41, HB 14.2, HTO 42.4, PLAQ 369, CR 0.67, UREA 21.1, BUN 9.9, GLU 127.5, NA 140, K 3.84, CL 100.5
    US HEPATOBILIAR. REPORTE: Se realizó estudio sonográfico hepatobiliar en tiempo real y con transductor convexo de multifrecuencia 2-6 MHz,
    observando lo siguiente:
    Hígado de situación, forma y tamaño normal, de ecogenicidad conservada sin evidencia de lesiones sólidas ní quísticas.
    Las venas supra hepáticas y portales muestran trayecto, calibre y distribución normal. Las vías biliares intrahepáticas de calibre normal.
    Vesícula biliar de situación normal, con dimensiones aproximada de 6.3x1.9x3.1 cm, paredes delgadas, de contenido anecoico.
    Vena porta de 1.0 mm, conducto colédoco de 3.0 mm, ambos de calibre y trayecto normal.
    La porción visualizada del páncreas de forma normal, de ecogenicidad hiperecoica y homogénea.
    Riñones de situación, forma y tamaño normal, el derecho con dimensiones de 9.3 x 4.8 x 4.5 cm y el izquierdo con dimensiones de 10.2 x 4.3 x 4.3
    cm de contornos lisos, relación córtico medular conservada. Sistema colector sin evidencia de ectasia o litos.
    Espacio hepatorrenal y hueco pelvico conservado.
    CONCLUSIONES:
    1. ESTUDIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.
    2. VENA PORTA, COLÉDOCO, PÁNCREAS, RIÑONES Y BAZO SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN ESTRUCTURAL.

    18.11.19 RX DE ABDOMEN: AUSENCIA DE AIRE LIBRE, PRESENTA DE ADECUADA DISTRIBUCIÓN DE GASTA HASTA DISTAL. NIVELES HIDROAEREOS EN
    FLANCO DERECHO Y MESOGASTRIO.
    18.11.19 MOCO FECAL NO SE OBSERVA, AMIBA EN FRESCO NEGATIVO.
    18.11.19 EGO ERITRO 125, LEU 15, PROT 25, NITRIT NEG, CELS EPITE ESCASAS
    FEMENINO DE LA QUINTA DÉCADA DE LA QUINTA DÉCADA DE LA VIDA QUIEN PRESENTA LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILIA, POR EL
    MOMENTO SIN DATOS DE PATOLOGÍA ABDOMINAL QUIRÚRGICA. SOLICITO LABORATORIOS DE EXTENSIÓN EN BUSCA DE FOCO INFECCIOSO.
    PRESENTA HERNÍA POSINCISIONAL NO COMPLICADA ASI COMO PROBABLE FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA. SE INGRESA PARA MANEJO MÉDICO CON
    BASE ANTIBIOTICOTERAPIA ASI COMO REALIZAR TRÁNSITO INTESTINAL PARA VALORAR PROBABLE FÍSTULA. EGO PRESENTA ERITROCITURIA.
    PACIENTE NO EXENTA DE COMPLICACIONES, PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN. SE DAN INFORMES
    DRA AVILA R2CG

    DRA TERESA CALVILLO 369193


    CIRUGIA GENERAL
    HOSPITAL CENTRAL NORTE

    FECHA 18.11.19
    16:30 HORAS FICHA: 389590-08 PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

    CIRUGÍA GENERAL

    INDICACIONES MÉDICAS DE INGRESO

    1. DIETA
    LIQUIDOS, AYUNO A LAS 22 HORAS

    2. SOLUCIONES
    SOLUCION SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS INTRAVENOSO PARA 24 HORAS, AJUSTAR PARA 8 HORAS ALTERNANDO CON
    SOLUCIÓN MIXTA 1000 MILILITROS INTRAVENOSO.

    3. MEDICAMENTOS
    OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO
    CEFTRIAXONA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 12 HORAS, FI 18.11.19
    KETOROLACO 30 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN CASO DE DOLOR
    ONDANSETRON 8 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN CASO DE NÁUSEA O VÓMITO
    3.1 ALTO RIESGO: NO
    3.2 LASA: NO

    4. MEDIDAS GENERALES
    SIGNOS VITALES POR TURNO
    CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
    CUANTIFICAR URESIS POR TURNO
    CUIDADOS DE COLOSTOMÍA.

    5. MEDIDAS ESPECIFICAS
    DEAMBULACIÓN ASISTIDA POR FAMILIAR
    MEDIDAS DE AISLAMIENTO ESTÁNDAR
    BAJO RIESGO DE CAIDAS, BARANDALES EN ALTO
    TOMAR EKG Y RX DE TÓRAX EN URGENCIAS
    SE INGRESA A CARGO DE CIRUGÍA GENERAL
    REPORTAR EVENTUALIDADES
    GRACIAS
    DRA AVILA R2CG

    DRA TERESA CALVILLO 369193


    CIRUGIA GENERAL
    HOSPITAL CENTRAL NORTE
    RAYOR X

    FECHA 18.11.19
    14: 30 HORAS

    FICHA: 389590-08

    PACIENTE: LETICIA LUNA MENESES

    A CARGO DE: CIRUGÍA GENERAL

    RX TORAX
    URGENTE: SÍ

    MOTIVO: VPO
    HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

    SOLICITUD DE ULTRASONIDO

    NOMBRE DEL PACIENTE: TOMAR LOPEZ HERNANDEZ


    FICHA 094522-00

    FECHA 18.11.19
    ESTUDIO: ULTRASONIDO DOPPLER INGUINOESCROTAL IZQUIERDO

    MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD CON APP HAS, PLASTIA INGUINAL DERECHA.

    A DESCARTAR TORSIÓN TESTICULAR


    A LA E.F. DOLOR EN CORDON ESPERMÁTICO IZQUIERDO, VALSALVA CON DOLOR.

    DRA TERESA CALVILLO 369193


    CIRUGIA GENERAL

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