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Osteosíntesis intraoral asistida por endoscopia en las fracturas del proceso

condilar de la mandíbula: revisión de 53 casos

Article  in  Revista Espanola de Cirugia Oral y Maxilofacial · October 2012

DOI: 10.1016/j.maxilo.2012.02.002

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4 authors, including:

Daniel Pastor-Zuazaga Cristina sebastian lopez

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Hospital Universitario San Juan De Alicante
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 r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c . 2 0 1 2;3 4(4):156–165

Revista Española de
Cirugía Oral y
Maxilofacial
www.elsevier.es/recom

Original

Osteosíntesis intraoral asistida por endoscopia en las

fracturas del proceso condilar de la mandíbula: revisión
de 53 casos夽

Carlos Cristobal Goizueta-Adame ∗ , Daniel Pastor-Zuazaga, Elena Agüero-de Dios

y Cristina Sebastián-López
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitari Sant Joan Dı̌Alacant, Alicante, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivos: La reducción anatómica con fijación rígida de la fractura extracapsular del cóndilo
Recibido el 12 de noviembre de 2011 de la mandíbula es esencial para asegurar la correcta función articular. El abordaje intraoral
Aceptado el 20 de febrero de 2012 ha demostrado ser una vía segura y de escasa morbilidad. Los autores revisan una serie
On-line el 16 de abril de 2012 de 53 pacientes con fracturas extracapsulares de cóndilo mandibular tratados mediante
reducción abierta y fijación interna rígida a través de un acceso exclusivamente intraoral
Palabras clave: asistido por endoscopia.
Fractura de cóndilo de mandíbula Material y métodos: El objetivo de la cirugía fue la reducción anatómica y la fijación interna
Osteosíntesis intraoral por mediante osteosíntesis rígida a través de una incisión intraoral. Se realizó una revisión de
endoscopia los casos intervenidos entre 2007 y 2011.
Reducción anatómica de fractura de Resultados: Treinta y cinco fracturas subcondíleas y 20 fracturas de cuello de cóndilo fue-
cóndilo ron intervenidas por este método. Un 55% de las fracturas presentaron una o más fracturas
asociadas. A partir del control postoperatorio con ortopantomografía, se constató la correc-
ción o mejoría del alineamiento de los fragmentos en 51 fracturas (92%). En 37 pacientes
(69,8%) se evitó la fijación intermaxilar. En estos pacientes se recuperó la apertura oral a las
5 semanas y media de la cirugía. En el resto, el plazo fue de casi 9 semanas de media tras la
retirada del bloqueo. Cinco pacientes presentaron alteraciones oclusales, mientras que una
paciente presentó limitación de apertura oral.
Conclusiones: La reducción abierta con fijación interna rígida de las fracturas extracapsu-
lares de cóndilo mandibular mediante abordaje intraoral asistido por endoscopia es un
tratamiento eficaz, seguro y reproducible.
© 2011 SECOM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

夽
El presente trabajo ha sido presentado en versiones más reducidas como comunicación oral en el congreso de la societat catalano-
balear, Barcelona 2008 (Dra. Agüero); en el congreso nacional de la especialidad, Bilbao 2009 (Dra. Agüero), en el congreso de la sociedad
europea de cirugía maxilofacial Brujas 2010 (Dr. Goizueta), y las complicaciones de la serie se presentaron en el último congreso nacional,
Valladolid 2011(Dr. Pastor).
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: goizu15@hotmail.com (C.C. Goizueta-Adame).
1130-0558/$ – see front matter © 2011 SECOM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.maxilo.2012.02.002
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Endoscopically assisted intraoral osteosynthesis in mandibular condylar

process fractures: a review of 53 cases

a b s t r a c t

Keywords: Objectives: The anatomic reduction with rigid fixation of an extracapsular mandibular
Mandibular condyle fracture condyle fracture is essential to ensure that the joint functions correctly. The intraoral
Endoscopically assisted intraoral approach has been shown to be safe and with a low morbidity. The authors review a series of
osteosynthesis 53 patients with extracapsular mandibular condyle fractures treated using open reduction
Condyle fracture anatomical and rigid internal fixation by an exclusively endoscopically assisted intraoral access.
reduction Material and methods: The purpose of the surgery was the anatomical reduction and internal
fixation by means of rigid osteosynthesis via an intraoral incision. A review is presented of
the cases where this procedure was used between 2007 and 2011.
Results: Thirty five sub-condyle fractures and 20 condylar neck fractures repairs were made
using this method. Over half of the fractures (55%) had one or more associated fractures.
The correction or improved alignment of the fragments were observed in 51 (92%) using
orthopantomography. Inter-maxillary fixation was avoided in 37 (69.8%) of the patients. In
these patients the oral aperture recovered at five and a half weeks form the surgery. In the
rest, the period was almost 9 weeks after the removal of the block. Five patients had occlusal
changes, while one patient had an oral aperture limitation.
Conclusions: Open reduction with rigid internal fixation of extracapsular mandibular condyle
fractures using an endoscopically assisted intraoral approach is an effective, safe, and repro-
ducible treatment.
© 2011 SECOM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

el trabajo en quirófano. El endoscopio de 4 mm ofrece una

Introducción visión detallada del alineamiento de los fragmentos y los sis-
temas de contra-ángulo, cada vez de menor perfil, permiten
El tratamiento de las fracturas de mandíbula persigue la reduc-
ubicar osteosíntesis a nivel subcapital. La combinación de
ción anatómica y la fijación de fragmentos para conseguir
visión directa y visión en 2 dimensiones durante el acto qui-
la restitución de la oclusión, de la funcionalidad articular y
rúrgico, así como el manejo del sistema de contra-ángulo,
del contorno facial. Estos principios se aplican a las distin-
requieren un adiestramiento previo para el cirujano, que
tas regiones de la mandíbula con excepción del área articular,
no siempre es fácil de adquirir.
localización para la cual no existe consenso sobre cuál es
El presente trabajo describe con detalle el método qui-
el método de elección. El tratamiento clásico basada en la
rúrgico, así como de los resultados clínicos de una serie
reducción cerrada obtiene resultados satisfactorios en un alto
53 pacientes tratados de fractura extracapsular de cóndilo
porcentaje de pacientes1 , a expensas de una fijación inter-
mandibular mediante ORIF con AIAE.
maxilar (FIM) con inmovilización ciega de los fragmentos y
una rehabilitación funcional y oclusal prolongadas. Aquel tra-
tamiento que acorta o evita esta fijación es mejor tolerado; la Material y métodos
función masticatoria, la reintegración social y la incorporación
a la actividad laboral se producen antes; y en general se redu- Se revisaron los archivos clínicos y de imagen de los pacientes
cen los costes asignables al sistema sanitario, a pesar de que, con fractura del proceso condilar de la mandíbula interveni-
en un principio, pueden incrementarse el tiempo y la agresión dos en nuestro servicio desde Abril de 2007 hasta Julio de 2011.
quirúrgicos. Cincuenta y tres de 65 pacientes (81,65%) con fractura condílea
Para la reducción abierta anatómica y fijación interna rígida (45 varones y 8 mujeres; edad media: 31 años (rango: 15-78
(ORIF, de las siglas en inglés) de las fracturas del cóndilo años)) fueron intervenidos mediante ORIF con AIAE. Dos de
mandibular existen clásicamente varias vías de acceso: retro- estos 53 pacientes presentaron fracturas condíleas bilatera-
mandibular, preauricular, y transparotídea2–4 . Todas estas vías les, por lo que el número de fracturas intervenidas mediante
son útiles, pero no están exentas de riesgos: lesión del vii par esta técnica ascendió a 55. Los 12 pacientes restantes sufrie-
craneal, fístula salival, cicatrices visibles e inestéticas, etc. Con ron fractura de la cabeza del cóndilo, que fue tratada mediante
el fin de evitar estos abordajes y sus posibles complicaciones fijación intermaxilar (FIM) con o sin osteosíntesis por vía
peri- y postoperatorias se describió el abordaje intraoral asis- preauricular o que no precisaron actuación (observación).
tido por endoscopia (AIAE)5 . Una incisión sobre la rama de Todos los casos recogidos en la presente serie presentaban
la mandíbula, como si de una osteotomía rutinaria se tratara, síntomas y/o signos al ingreso: dolor, impotencia funcional,
parece la vía más natural para acceder a esta región de la man- disoclusión, asimetría, acortamiento de rama, retrusión man-
díbula. El problema fundamental es lo estrecho y profundo dibular o fracturas asociadas, que justificaron el tratamiento
del campo, aunque la experiencia quirúrgica de los últimos quirúrgico. Cuatro pacientes eran extranjeros no residentes.
15 años6–8 y las innovaciones técnicas de la industria facilitan Cuatro pacientes eran internos de centros de reclusión.
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Valoración preoperatoria largos de extremo curvo y un separador de Langenbeck inver-

tido.
Para el estudio preoperatorio se realizaron ortopantomografía Para la osteosíntesis se utilizó un sistema de perforación-
y teleradiografía AP de cráneo al ingreso. Cuando existieron destornillador de contra ángulo (Synthes® GmbH, Solothurn,
dudas sobre el trazo, el desplazamiento o las fracturas asocia- Switzerland) que presenta una pestaña móvil, muy útil en la
das, se realizó TC facial con reconstrucción 3D, aunque este fijación de la primera placa. Como placas de osteosíntesis se
no se hizo de forma rutinaria. Según el estudio de imagen usaron miniplacas de 2 mm de 4 o 2 agujeros, con o sin puente
prequirúrgico las fracturas fueron clasificadas atendiendo a: y tornillos de 6 mm. No se utilizó ningún fijador de placas
específico. También se empleó en 2 ocasiones las nuevas
• Grado de desplazamiento: placas Lambda (Synthes® GmbH, Solothurn, Switzerland),
◦
1. Desplazas (D:) borde posterior en ángulo <10 , superposi- diseñadas específicamente para la osteosíntesis de este tipo
ción de los fragmentos menor de 2 mm. de fracturas.
2. Severamente desplazadas (SD): borde posterior en ángulo
◦
>10 , superposición de los fragmentos mayor de 2 mm. Técnica quirúrgica
3. Luxadas (LX): cabeza de cóndilo fuera de fosa glenoidea.
• Altura del trazo de fractura: Todas las cirugías fueron realizadas por el cirujano principal y
1. Subcondíleas (SC): trazo de fractura por debajo de la esco- uno o 2 ayudantes. Bajo anestesia general e intubación naso-
tadura. traqueal se realizó reducción abierta y osteosíntesis de todas
2. De cuello (DC): trazo de fractura a nivel o por encima de las fracturas asociadas, de encontrarse presentes, dejando
la escotadura. para el final el abordaje endoscópico para el tratamiento de
la fractura condílea. Se utilizaron tornillos de bloqueo ipsila-
Todos los pacientes fueron informados de forma individual terales para el control de la oclusión con alambre.
por medio de un consentimiento informado de las opcio- La técnica quirúrgica comienza con una incisión a nivel de
nes terapéuticas según las pruebas de imagen: osteosíntesis la mucosa oral sobre la rama mandibular, a nivel de la línea
extraoral (OE) o AIAE para las fracturas LX o SD; AIAE o FIM oblicua y, mediante disección subperióstica, se separan los
para las fracturas D. Todos los pacientes recogidos en esta serie tejidos blandos de la cara externa de la rama hasta exponer
fueron sometidos a AIAE. el ángulo mandibular en dirección caudal, el trazo de frac-
tura y el fragmento proximal en dirección craneal, exponiendo
Seguimiento y recorriendo con periostotomo curvo el borde posterior
de la rama mandibular. Se introduce el separador invertido,
Se revisó restrospectivamente el seguimiento clínico postope- que retirará el músculo masetero y creará un espacio de tra-
ratorio (semanas 1, 4, 8, 12, 24) registrado en la historia clínica bajo. Se introduce el endoscopio y se recorre todo el trazo
del paciente, recogiendo las siguientes variables: alteraciones de la fractura evidenciando posibles fragmentos libres, trazos
de la motilidad, alteraciones de la sensibilidad facial, chequeo secundarios y superposición de fragmentos, que podrán tener
de la oclusión, limitación de la máxima apertura oral (MAO), una localización lateral o medial con respecto a la rama man-
latero-desviación durante la apertura oral, y dolor. Cuando el dibular. Con ayuda de los periostotomos y mediante tracción
paciente consiguió una apertura de 36 mm o superior se consi- manual del cuerpo de la mandíbula, se reducen los fragmen-
deró restituida la apertura oral, por lo que la variable registrada tos hasta conseguir una correcta alineación anatómica, que
fue el plazo de tiempo posquirúrgico en que se tardó en con- debe ser visualizada en el monitor. En este momento se tensa
seguir dicha apertura oral. el alambre de la FIM hasta conseguir una oclusión correcta y
Se revisaron las ortopantomografías (OPG) de control a las estable. En este paso, las fracturas favorables permanecerán
24 horas y a los 3 meses de la cirugía, para evaluar el grado estables, las desfavorables deberán ser mantenidas con ayuda
de reducción, la pérdida de osteosíntesis o los cambios sufri- de un periostotomo curvo. En los casos de edentulismo, la
dos por remodelamiento. Se consideró el alineamiento como: reducción es mantenida a mano alzada. Se introduce el contra-
1) corregido (C), continuidad de líneas de cortical ósea sin esca- ángulo perforador y se practica un primer agujero craneal al
lones; 2) mejorado (M), continuidad de líneas de cortical ósea trazo y lo más próximo posible al borde posterior (con el fin
con algún escalón; 3) igual (I), sin cambios respecto a la OPG de colocar una miniplaca en la línea de fuerza posterior del
pre-quirúrgica; y 4) peor (P), empeoramiento de la posición del cóndilo) (fig. 1). Se introduce ahora la primera mini placa de 4
cóndilo respecto a la OPG previa. agujeros con puente junto al primer tornillo, haciendo ambos
Los objetivos de la cirugía fueron, en orden decreciente: cuerpo con el destornillador con ayuda de la pestaña, y se ator-
conseguir una reducción anatómica de los fragmentos, conse- nilla. Se retira la pestaña, se aprieta el tornillo y se reubica
guir una fijación interna de los fragmentos con osteosíntesis la placa en posición definitiva. El resto de los tornillos resul-
y evitar la FIM. tan mucho más sencillos de colocar. Si hay hueso remanente
por delante de esta placa se coloca otra divergente de 2 agu-
Instrumental quirúrgico específico jeros, reforzando la línea de fuerza anterior del cóndilo. En 2
ocasiones se han fijado primero los 2 tornillos del fragmento
Para la exposición, visualización y reducción de la frac- craneal antes de la reducción, con el fin de manipular el cón-
tura se empleó una óptica de 4 mm (Karl Storz® Endoscopes, dilo luxado de forma más eficiente (fig. 2). Si la osteosíntesis lo
KARL STORZ® GmbH & Co. KG, Tuttlingen) con una vaína de permite se retira la FIM, se chequean oclusión y función y se
retracción de lifting endoscópico, una serie de periostotomos cierra la incisión de la forma habitual. Se instaura tratamiento
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Figura 1 – Captura de imágenes que muestran la secuencia de osteosíntesis en monitor: A) Perforación en el fragmento
craneal una vez reducida la fractura. B) Colocación de placa y primer tornillo, formando cuerpo unidos por la pestaña del
sistema. C) Ubicación del último tornillo. D) Las 2 placas colocadas en sentido divergente según las líneas de fuerza del
cóndilo.

antibiótico y antinflamatorio como en cualquier fractura 2 placas de 4 y 2 agujeros. En 2 casos, se retiró la osteosíntesis
facial. Dependiendo del caso, el paciente es dado de alta a las durante la cirugía por la inestabilidad de la reducción. Se ins-
24- 48 horas con un primer control de imagen. tauró FIM elástica en 13 pacientes y rígida en 2: en 7 de ellos, la
osteosíntesis fue con una sola placa y en 2 no se realizó osteo-
síntesis. Se produjeron 3 episodios de sangrado del músculo
Resultados masetero que obligaron a hacer hemostasia con pinza bipolar.
En los 3 casos, el trazo involucraba el cuello del cóndilo.
Las fracturas condíleas se clasificaron en: 1) fractura de cuello, En la OPG de control postoperatorio (24 horas), se consideró
en 20; y 2) fractura subcondílea, en 35 casos. Treinta pacien- que el alineamiento estaba corregido en 43 fracturas (78,1%),
tes (55%) presentaron una fractura de mandíbula asociada: mejorado en 8 (14,5%), igual en 2 (3,6%) y peor en 2 (3,6%). Se
1) parasínfisis contralateral: 25; 2) ángulo mandibular ipsi- consideró que el resultado radiológico era exitoso en el 92%
lateral: 3) cóndilo ipsilateral 3: 2. Seis pacientes tuvieron de los casos. De las 8 fracturas con control de imagen M, se
una fractura múltiple de mandíbula (3 o más trazos). Cua- reintervino una fractura de cuello luxada; en la nueva OPG
tro pacientes presentaron fracturas bicondíleas (2 pacientes de control mejoró el alineamiento, pero mantuvo la clasifica-
presentaron fractura intracapsular contralateral no abordada). ción M. De las 2 fracturas con control de imagen i, un paciente
Un paciente tuvo una fractura panfacial con afectación de los fue reintervenido y en la nueva OPG de control se consideró
3 tercios faciales que requirió acceso coronal, orbito-malar C. El otro paciente rehusó la reintervención por considerarla
e intraoral. Dos pacientes estaban completamente desdenta- innecesaria. De las 2 fracturas con control de imagen P, una
dos. La etiología de las fracturas incluidas en esta serie fue: fue reintervenida y en la nueva OPG se consideró C. El otro
1) agresión, en el 44%; 2) accidente de tráfico, en el 23%; y 3) paciente llevó un curso clínico favorable sin necesidad de rein-
accidente casual o deportivo, en el 33%. En el estudio preope- tervención. En el control radiológico a los 3 meses (N = 44), se
ratorio se clasificaron las fracturas como D en 25 casos (45,4%), consideró que 40 fracturas (90,9%) tenían un control de imagen
SD en 23 casos (41,8%) y LX en 7 casos (12,7%) (tabla 1). C, 3 fracturas M y 1 fractura i.
El tiempo medio quirúrgico global fue de 184,5 minu- En 16 pacientes se mantuvo la FIM (15 en primera ciru-
tos (85-465). Obviando la fractura panfacial, el tiempo medio gía y una en reintervención), con una duración media de 18,2
fue 171,8 minutos (85-240). Se realizó osteosíntesis en días (7-35). En este grupo de pacientes el tiempo medio en
53 fracturas: se colocó una sola placa de 4 agujeros en conseguir 36 mm de máxima apertuta oral (MAO) fue de 8,8
13 fracturas; una placa de 2 agujeros en 2 fracturas; en 2 ocasio- semanas (1-20) desde que se retiró la FIM. Tres pacientes de
nes, una placa Lambda; en el resto (36 fracturas) se colocaron este grupo presentaron alteraciones oclusales: 1) un paciente
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Tabla 1 – Resumen de resultados clínicos y de imagen

Subcondílea De cuello AO > 36 Alineamiento Total

C M I P

D 24 1 25 25 25
SD 10 13 23 15 6 2 23
LX 1 6 6 3 2 2 7
Total 35 20 52a 43 8 2 2 55

AO > 36: apertura Oral> 36 mm; C: corregida; D: desplazada; I: igual Lx: luxada; M: mejorada; P: peor; SD: severamente desplazada.
a
pacientes, la paciente con AO < 36 presentaba una fractura de cuello bilateral.

con fractura bicondílea reintervenida por pérdida prematura paciente con fractura LX, que en la OPG de control posquirúr-
de osteosíntesis presentó una ligera mordida abierta anterior; gico no mostró cambios, desestimó una segunda cirugía, y en
2) 2 pacientes presentaron un ligero acortamiento de dimen- el seguimiento se constató una falta de contactos contralateral
sión vertical ipsilateral, con laterodesviación de 2 mm y falta y una ligera laterodesviación en apertura que no preocuparon
de contactos contralaterales. En ambos casos la osteosíntesis al paciente.
había sido retirada durante la cirugía. Los pacientes fueron dados de alta entre los 6 meses y el
En los restantes 37 pacientes, el tiempo medio en conseguir año de control posquirúrgico. No se observaron cambios en el
36 mm de MAO fue de 5,5 semanas (0-12). Dos de estos pacien- seguimiento clínico, salvo en una paciente que está pendiente
tes presentaron alteraciones oclusales: 1) un paciente con de la retirada del material de osteosíntesis por vía preauricular
fractura LX reintervenida por superposición de fragmentos (figs. 1-4).
presentó falta de contactos contralateral y una ligera latero-
desviación en apertura en el seguimiento a 6 meses; 2) un Complicaciones/Reintervenciones (tabla 2)

Diez pacientes presentaron al menos una complicación intra-

o postoperatoria con una tasa global del 18,8%. Tres pacientes
(5,6%) presentaron una paresia temporal de la rama orbito-
frontal del vii par craneal. No se observaron alteraciones de
la sensibilidad facial directamente relacionadas con la frac-
tura de cóndilo. En 2 casos se observó un tornillo en el foco de
fractura. También en 2 casos, la osteosíntesis del fragmento
condilar se realizó con un solo tornillo. Dos pacientes requi-
rieron tratamiento miorrelajante durante el seguimiento por
presentar dolor en relación con la musculatura masticatoria.
Cinco pacientes precisaron la realización de un tallado selec-
tivo para acomodar su oclusión.
Se reintervino a 4 pacientes (7,5%), tras el control radioló-
gico postoperatorio:

1) Una paciente con fractura de rama-cóndilo con múltiples

trazos, en la que se observó una fractura de cóndilo despla-
zada del lado contralateral que no había sido diagnosticada
previamente. La paciente fue reintervenida para reducción
y osteosíntesis en ese lado. En una nueva OPG de con-
trol se observó la pérdida de osteosíntesis de la primera
fractura y el desplazamiento del fragmento, por lo que se
retiró el material de osteosíntesis y se realizó FIM durante
3 semanas. En sucesivas OPG de control se observó un
alineamiento adecuado, aunque la paciente requirió la rea-
lización de un tallado selectivo por presentar una discreta
Figura 2 – Fractura de cuello luxada y conminuta. Imagen mordida abierta anterior.
3D en donde se aprecia el severo desplazamiento, luxación 2) Un paciente con fractura SC con un grado de desplaza-
de la cabeza y el cuello y conminución del foco. En este caso miento SD presentó un empeoramiento de la posición del
se colocaron primero los 2 tornillos del fragmento craneal cóndilo. Se reintervino por la misma vía practicada en el
para poder manipular este fragmento. OPG de control a los primer procedimiento, consiguiendo una adecuada reduc-
6 meses, en la cual se observa una ligera hipercorrección ción anatómica y una fijación con 2 miniplacas sin FIM,
del cuello del cóndilo. La fractura se sujetó con una sola constatada en la OPG de control postoperatoria.
placa y se mantuvo una FIM elástica de 18 días. La paciente 3) Un paciente con fractura DC con luxación medial de la
presentaba una apertura oral normal sin laterodesviación. cabeza del cóndilo formando ángulo de 90◦ con la rama,
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Figura 3 – Fractura triple de mandíbula; incluso en estos casos es posible evitar la FIM consiguiendo adecuada reducción
y osteosíntesis de todos los trazos.

presentó un mal alineamiento de los fragmentos con acor- meses después de la cirugía mantenía una MAO de 29 mm.
tamiento de la rama mandibular. Se reintervino por la En las imágenes de TC se observó la interposición de una
misma vía practicada en el primer procedimiento, consi- placa de osteosíntesis entre el cóndilo y la cara externa de la
guiéndose una adecuada altura de rama y simetría pero fosa glenoidea, que limitaba el movimiento. En el momento
con rotación del fragmento condilar. El paciente presentó de la redacción de este manuscrito, la paciente está progra-
una ausencia de contactos contralateral y una ligera late- mada para la retirada del material de osteosíntesis por vía
rodesviación con la apertura oral. preauricular (fig. 5).
4) Una paciente con fractura SC bilateral, con uno de los lados
lx, presentó una persistencia de la luxación en el control
postoperatorio. Se reintervino por la misma vía practicada
en el primer procedimiento, objetivándose una reducción, Discusión
osteosíntesis y alineamiento adecuados en la nueva OPG
de control postoperatorio. La paciente presentó una evo- Los trabajos clásicos de Mac Lennan9 o los de Blevins &
lución tórpida, debido a una infección posquirúrgica que Gores10 apoyan el uso de FIM para todas las fracturas de cón-
se resolvió con tratamiento antibiótico prolongado. Seis dilo, con independencia del nivel del trazo o del grado de

Tabla 2 – Resumen de complicaciones y secuelas

◦
Complicaciones Nivel de fractura Desplazamiento Total

cuello subcond D SD LX Fracturas/

Pacientes

Al menos una complicación 8 3 8 3 11/10

Complicaciones intraoperatoriasa 3 2 3 2 5/5
Problemas técnicosb 1 1 1 1 2/2
Daño a N. Facial 3 2 1 3/3
Osteosíntesis deficiente 1 3 1 3 4/3
No osteosíntesis 1 1 2 2/2
Reintervenciones 2 3 3 2 5/4
SECUELAS
Maloclusión 3 3 2 2 2 6/5
Laterodesviación 3 2 1 3/3
Limitación apertura oral 1 1 1c

D: desplazada; LX: luxada; SD: severamente desplazada.

a
sangrado que impide visualización, tornillo en foco de fractura no retirado, incapacidad para reducción.
b
rotura de instrumentos o de aparatos.
c
pendiente de cirugía abierta para retirar osteosíntesis.
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Figura 4 – A) Fractura de cuello con luxación de la cabeza a medial pero con el trazo de la fractura hacia afuera. OPG de
control donde se observa el trazo corregido y el correcto alineamiento con las placas divergentes, intentando reforzar las
líneas de resistencia. B) Fractura subcondílea severamente desplazada, con superposición de fragmentos y contactos
prematuros ipsilaterales. En la OPG de control se observa la fractura corregida.

desplazamiento de los fragmentos. Para estos autores es lla- año, el 10% de los pacientes presentaron una MAO reducida,
mativa la ausencia de complicaciones relevantes. Autores más que los autores no precisan.
recientes mantienen posiciones parecidas, aunque no tan Estos trabajos aportan resultados con seguimiento de un
categóricas. Smets et al.11 revisaron 60 pacientes con 71 frac- año, válido para fracturas de otras zonas de la mandíbula, pero
turas condíleas tratados de modo conservador mediante FIM corto para fracturas de cóndilo, no alineadas y sin osteosínte-
durante 21 días observaron un 8% de resultados insatisfac- sis.
torios en la serie. En sus resultados el 17% abría menos de Los estudios a más largo plazo no ofrecen resultados tan
39 mm la boca y 3 de ellos menos de 30 mm. Los autores con- optimistas. Rutges et al.13 reevaluaron 28 pacientes 3 años des-
cluyeron que las fracturas subsidiarias de abordaje abierto pués del tratamiento conservador con FIM. Observaron unos
y fijación interna rígida deben ser seleccionadas, reserván- resultados favorables, acordes con los criterios de consenso de
dose esta cirugía exclusivamente para los casos de severo 1999 descritos por Bos et al.14 en solo un 46% de los casos.
desplazamiento y/o luxación y para aquellos casos con un Eulert et al.15 revisaron 1.812 pacientes tratados mediante
acortamiento de la rama mandibular de 8 mm o superior. tratamiento conservador con FIM y ORIF con miniplacas. En
Marker et al.12 revisaron 348 pacientes con fractura con- el grupo de tratamiento conservador, a los 3 años de segui-
dílea unilateral tratados mediante FIM. Observaron una baja miento, un 28,6% de los pacientes presentaba maloclusión,
tasa de complicaciones (2-13% según el parámetro evaluado), y a los 10 años el 64%. Observaron que existían diferencias
con una duración media de la FIM de 36 días, aunque el 19,6% estadísticamente significativas a favor de ORIF en términos
de los pacientes tuvo que estar otros 30 días con elásticos. Al de resultados funcionales y, por tanto, recomiendan el uso
 r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c . 2 0 1 2;3 4(4):156–165 163

de ORIF en pacientes con fracturas condíleas altas o fracturas

luxadas.
Ellis et al.16 observaron un porcentaje de maloclusion
tras el tratamiento conservador con FIM significativamente
superior que el observado para la ORIF, junto con un mayor
acortamiento de la rama mandibular del lado afecto, pero
también un 17,2% de paresia facial y un 7,5% de cicatrices
hipertróficas en el grupo de ORIF. En el 2009, Ellis17 publicó
una serie de 332 fracturas en la que propuso un sencillo test
de oclusión para valorar qué fracturas necesitaban ser abier-
tas de forma intraoperatoria y cuáles no, con el fin de utilizar
la osteosíntesis solo en los casos con severo desplazamiento
o acortamiento de la rama mandibular.
Para evitar las posibles secuelas de la ORIF con abordaje
extraoral y, en concordancia con los avances de otras espe-
cialidades, se describió el acceso intraoral. Lee et al5 , en
1998, publicaron la primera serie de 22 fracturas tratadas
mediante ORIF con acceso intraoral, un portal transcutá-
neo para la osteosíntesis y la ayuda de un endoscopio de
4 mm de diámetro y 30◦ de angulación del visor, refiriendo
excelentes resultados: 43 mm de apertura y 7,9 mm de tras-
lación contralateral a las 8 semanas de la cirugía. A partir
de aquí otros autores como Lauer & Schmelzeisen18 o Chen
et al.19 publicaron sus experiencias con esta técnica. En el
año 2000, Lee et al.20 publicaron resultados aún mejores
en una serie de 40 fracturas tratadas mediante ORIF con
abordaje intraoral asistido por endoscopia, reduciendo los
tiempos quirúrgicos y las complicaciones. Posiblemente, la
mejor muestra de la curva de aprendizaje referida en la
literatura sea la aportada por la series de Schön et al.21,22
desde el año 2002. En la primera serie21 , los autores reali-
zan una comparativa de 2 métodos asistidos por endoscopia
(submandibular y transoral), utilizando un portal transbu-
cal, aunque ya emplean el contraángulo en 4 pacientes. Los
autores abogan por el uso de la vía submandibular para las
fracturas más desplazadas, luxadas o con mayor conminu-
ción. En la segunda serie22 , publicada en 2005, estos autores
revisaron 62 casos resueltos de forma excelente con un acceso
exclusivamente intraoral y realizando la osteosíntesis con
contraángulo. Los autores concluyen que esta es la vía de
elección para las fracturas, tanto de cuello como subcondí-
leas, aún en el caso de encontrarse severamente desplazadas y
luxadas.
La introducción de una técnica nueva, con visión en
2 dimensiones y un espacio reducido para la manipulación,
Figura 5 – Fractura bicondílea y parasinfisaria. Se observa conlleva una curva de aprendizaje más o menos prolongada
en la imagen 3D la luxación completa a medial del cuello y para el cirujano. La evaluación postoperatoria es también
la cabeza del cóndilo izquierdo. Tras la primera cirugía, la parte de esa curva de aprendizaje. Existen algunos elemen-
OPG de control mostró la cabeza del cóndilo fuera de la fosa tos limitantes del presente estudio. En la presente serie, al
glenoidea. En la segunda cirugía se consiguió una adecuada realizar una revisión retrospectiva de los archivos clínicos,
reducción y alineamiento, objetivada en una nueva OPG. La se ha constatado un patrón variable entre los cirujanos que
TC (corte coronal) demuestra la afectación de la medular de evaluaban el seguimiento. Las fracturas de cóndilo no fueron
la cabeza del cóndilo (flecha larga), a consecuencia de una revisadas como patología de la articulación temporomandibu-
infección posquirúrgica y el material de osteosíntesis lar sino como fracturas de mandíbula. Esta revisión recoge los
impactado en el borde externo de la fosa glenoidea (flecha signos negativos (maloclusión, laterodesviación, limitación de
corta). En el momento de la redacción de este manuscrito, la apertura oral) como típicas secuelas de las fracturas de
la paciente estaba pendiente de la retirada de la placa. mandíbula, pero no aporta medidas exactas de la apertura y
lateralidad propias del seguimiento en la cirugía de la articula-
ción temporomandibular. Se midió el tiempo de recuperación
de la traslación del cóndilo, considerando esta como signo
164 r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c . 2 0 1 2;3 4(4):156–165

inequívoco de la recuperación funcional de la articulación. bibliograf í a

Se evaluaron las fracturas mediante durante un periodo de
3-6 meses, pero no se hizo un exhaustivo seguimiento radio-
lógico de todos los pacientes durante todo el primer año 1. Assael LA. Open versus closed reduction of adult mandibular
posterior a la intervención. condyle fractures: an alternative interpretation of the
En la presente serie se intervinieron mediante ORIF con evidence. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1333–9.
AIAE algunas fracturas que, en base a la literatura previa y a 2. Ellis 3rd E, Dean J. Rigid fixation of mandibular condyle
fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76:6–15.
la propia experiencia clínica, hubieran podido ser tratadas de
3. Choi B-H, Yoo J-H. Open reduction of condylar neck fractures
forma conservadora mediante reducción cerrada con una FIM
with exposure of the facial nerve. Oral Surg Oral Med Oral
de 2 semanas sin secuelas. En el otro extremo del espectro, se Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88:292–6.
intervinieron también mediante esta técnica las fracturas de 4. Vesnaver A, Gorjanc M, Eberlinc A, Dovsak DA, Kansky A. The
cóndilo luxadas de difícil reparación sin acceso a cielo abierto. periauricular transparotid approach for open reduction and
La mayoría de los autores se refiere a fracturas de al menos internal fixation of condylar fractures. J Cranio-Maxillofac
10◦ de desviación para tener una actitud intervencionista. Sin Surg. 2005;33:169–79.
5. Lee C, Mueller RV, Lee K, Mathes SJ. Endoscopic subcondylar
embargo, cabe preguntarse: ¿por qué se debe bloquear un
repair: functional, aesthetic, and radiographic outcomes.
paciente con una fractura de cóndilo con leve desplazamiento Plast Reconst Surg. 1998;102:1434–43.
o superposición si no se hace con una de sínfisis, o de cualquier 6. Lo J, Cheung L. Endoscopic-assisted rigid fixation of condylar
otra zona de la mandíbula? Hace décadas, antes del uso de fracture: a technical note. J Oral Maxillofac Surg.
placas de osteosíntesis, prácticamente todas las fracturas de 2006;64:1443–6.
mandíbula tenían un único tratamiento, la reducción cerrada 7. Lauer G, Pradel W, Schneider M, Eckelt U. A new
con FIM con o sin alambre de osteosíntesis. Con la introduc- 3-Dimensional plate for transoral endoscopic-assisted
osteosynthesis of condylar neck fractures. J Oral Maxillofac
ción de las placas de titanio se abandonó la FIM en una fractura
Surg. 2007;65:964–71.
de cuerpo o parasínfisis mandibular. Al incorporar la ayuda de 8. González-García R, Sanromán JF, Goizueta-Adame C,
un sistema óptico se ha conseguido abandonar la reducción Rodríguez-Campo FJ, Cho-Lee G-Y. Transoral
cerrada con FIM para el tratamiento de la fractura extracapsu- endoscopic-assisted management of subcondylar fractures in
lar de cóndilo mandibular en numerosos pacientes. Incluso, 17 patients: an alternative to open reduction with rigid
en algunas fracturas subcondíleas, no es necesaria la visión internal fixation and closed reduction with
maxillomandibular fixation. Int J Oral Maxillofac Surg.
endoscópica, como ya han reseñado otros autores23 , aunque
2009;39:19–25.
no encontramos ninguna razón de peso para evitar su uso.
9. MacLennan WD. Consideration of 180 cases of typical
En el presente trabajo solo una paciente mantenía una fractures of the mandibular condylar process. Br J Plast Surg.
apertura oral limitada y 5 pacientes presentaron cambios 1952;5:122–8.
oclusales menores. De estos 6 pacientes, 3 presentaron una 10. Blevins C, Gores RJ. Fractures of the mandibular condyloid
luxación de la cabeza del cóndilo con un severo desplaza- process: results of conservative treatment in 140 patients. J
miento y angulación de fragmentos. Los otros 3 pacientes Oral Surg Anesth Hosp Dent Service. 1961;19:28.
11. Smets LM, Van Damme PA, Stoelinga PJ. Non-surgical
fueron tratados con tratamiento conservador (reducción
treatment of condylar fractures in adults: a retrospective
cerrada con FIM). La tasa de secuelas fue similar o menor analysis. J Cranio-Maxillofac Surg. 2003;31:162–7.
que las series mencionadas con tratamiento cerrado, pero 12. Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fractures of the mandibular
37 pacientes no sufrieron FIM y solo 3 presentaron latero- condyle. Part 2. Results of treatment of 348 patients. Br J Oral
desviación en la apertura oral. La falta de experiencia motivó Maxillofac Surg. 2000;38:422–6.
algunas de las complicaciones que se produjeron en el grupo 13. Rutges JP, Kruizinga EH, Rosenberg A, Koole R. Functional
de fracturas con mayor desplazamiento. results after conservative treatment of fractures of the
mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg. 2007;45:30–4.
14. Bos RR, Ward Booth RP, De Bont LG. Mandibular condyle
Conclusiones fractures: a consensus. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:
87–9.
15. Eulert S, Proff P, Bokan I, Blens T, Gedrange T, Reuther J, et al.
La reducción abierta con fijación interna rígida (ORIF) con
Study on treatment of condylar process fractures of the
abordaje intraoral asistido por endoscopia (AIAE) para el tra- mandible. Ann Anat. 2007;189:377–83.
tamiento de las fracturas de cóndilo mandibular constituye 16. Ellis 3rd E, Simon P, Throckmorton GS. Occlusal results after
una técnica segura, reproducible y eficaz en la mayor parte open or closed treatment of fractures of the mandibular
de las fracturas extracapsulares. Es necesario que el cirujano condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:260–8.
maxilofacial incremente su experiencia y adiestramiento en 17. Ellis 3rd E. Method to determine when open treatment of
condylar process fractures is not necessary. J Oral Maxillofac
el uso de esta técnica, con el fin de reducir la tasa de compli-
Surg. 2009;67:1685–90.
caciones y equiparar la osteosíntesis rígida de estas fracturas
18. Lauer G, Schmelzeisen R. Endoscope-assisted fixation of
por vía intraoral a las de otras zonas de la mandíbula, inde- mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg.
pendientemente del grado de desplazamiento o luxación que 1999;57:36–9.
presenten. 19. Chen CT, Lai JP, Tung TC, Chen YR. Endoscopically assisted
mandibular subcondylar fracture repair. Plast Reconstr Surg.
1999;103:60–5.
Conflicto de intereses 20. Lee C, Stiebel M, Young DM. Cranial nerve VII region of the
traumatized facial skeleton: optimizing fracture repair with
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. the endoscope. J Trauma. 2000;48:423–31.
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21. Schön R, Gutwald R, Schramm A, Gellrich NC, Schmelzeisen R. 23. Kanno T, Sukegawa S, Fujioka M, Takabatake K, Furuki Y.
Endoscopy-assisted open treatment of condylar fractures of Transoral open reduction with rigid internal fixation for
the mandible: extraoral vs intraoral approach. Int J Oral subcondylar fractures of the mandible using a small
Maxillofac Surg. 2002;31:237–43. angulated screwdriver system: is endoscopic assistance
22. Schön R, Fakler O, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Five-year necessary. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:e372–84.
experience with the transoral endoscopically assisted
treatment of displaced condylar mandible fractures. Plast
Reconstr Surg. 2005;116:44–50.

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