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Guia Operativa

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DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD

Guía Operativa para el Manejo


Integral de Urgencias en Salud
Mental: Código Morado

20 de septiembre 2021

DIRECCIÓN
NORMATIVA
DE SALUD
DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD

Dirección Normativa de Salud

Subdirección de Prevención y Protección a la Salud

Ciudad de México

VERSIÓN: 04 de octubre 2021.

Este instrumento es de nueva creación con base en lo estipulado por la Ley del
ISSSTE publicada en el Diario Oficial de la Federación, el 31 de marzo de 2007, el
Estatuto Orgánico del Instituto el 18 de junio de 2014, así como del Manual de
Organización General del ISSSTE.

Las disposiciones, lineamientos y recomendaciones incluidos en el presente


documento están en continua revisión y podrán ser modificados de acuerdo a la
evolución de la situación epidemiológica, a las pautas de prevención, aislamiento,
protección o terapéuticas según las evidencias de las que se disponga. Versiones
posteriores especificarán las modificaciones, páginas y comentarios.

VERSIÓN MODIFICACIÓN PÁGINA COMENTARIO

1 04 de octubre Totalidad Publicación


2021

Correspondencia:

saludmental@issste.gob.mx
lucia.ledesma@issste.gob.mx

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DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE


LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

Mtro. Luis Antonio Ramírez Pineda


Director General

Dr. Ramiro López Elizalde


Director Normativo de Salud

Gral. Jens Pedro Lohmann Iturburu


Director Normativo de Administración y Finanzas

Dra. Elsa Eréndida García Díaz


Subdirectora de Gestión y Evaluación en Salud

Dr. Miguel Ángel Nakamura López


Subdirector de Prevención y Protección a la Salud

Subdirección de Regulación y Atención Hospitalaria

Dra. Laura Minerva Hernández Herrera


Subcoordinadora en la Dirección Normativa de Salud

Mtra. Judith Edith García de Alba Verduzco


Subcoordinadora en la Dirección Normativa de Salud

3
Grupo Técnico

Mtra. Judith Edith García de Alba


Subcoordinadora de la Dirección Normativa de Salud

Dra. Lucia Amelia Ledesma Torres


Jefa Nacional de Salud Mental Dirección Normativa de Salud

Dra. Karla Cristina Barrera Marín


Médico Psiquiatra adscrito a la Dirección Normativa de Salud

Dr. Javier Zambrano Ramos


Médico Psiquiatra adscrito a la Dirección Normativa de Salud

Dr. Carlos Alberto Mendoza García


Coordinador Médico Hospital General Querétaro ISSSTE

Dr. Benigno Valdez Castro


Coordinador de Urgencias Hospital General Querétaro ISSSTE

Dr. Pedro Alejandro Elguea Echavarría


Coordinador de Enseñanza e Investigación Hospital General Querétaro ISSSTE

Dr. Luis Homero Vargas Torrescano


Jefe de Medicina Interna Hospital General Querétaro ISSSTE

Dr. Rafael Basurto Méndez


Médico Psiquiatra Hospital General Querétaro ISSSTE

Dr. Jesús Enrique Chávez Jaimes


Médico Urgenciólogo Hospital General Querétaro ISSSTE

Mta. Daymi Rodríguez Pérez


Neuropsicóloga Nuevo Hospital del ISSSTE Tláhuac

Dr. José Manuel Hernández Salas


Médico Psiquiatra Nuevo Hospital del ISSSTE Tláhuac

Dra. Angélica García Hernández


Médico Psiquiatra Nuevo Hospital del ISSSTE Tláhuac

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Dirección Normativa de Salud

CONTENIDO

1. Introducción ................................................................................... 6
2. Marco jurídico ................................................................................ 7
3. Justificación ..................................................................................... 8
4. Objetivo .............................................................................................. 9
General ............................................................................................... 9
Específico .......................................................................................... 9
5. Características y Adecuaciones ......................................... 9
6. Código Morado ............................................................................. 12
6.1 Técnica de De-escalada .................................................... 13
6.2 Estrategias Farmacológicas ......................................... 17
6.3 Recomendaciones generales del
Procedimiento ............................................................................... 19
6.3.1 Indicaciones para restricción ............................. 19
6.3.2 Contraindicaciones para restricción ............ 19
6.3.3 Restricción física ........................................................ 19
Anexos ................................................................................................. 21
Referencias ...................................................................................... 24

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Dirección Normativa de Salud

1. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de


completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”. Y de acuerdo a esta definición, es que consideramos la salud mental,
un componente fundamental de la salud. Cuando la persona cuenta con una buena
salud mental, se verá reflejado en la conciencia de sus propias capacidades, de manera
que pueda afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y
ser miembro activo de su comunidad.

Por tanto, la salud mental es un aspecto primordial para el bienestar y el desarrollo de


las personas y los países. No hay salud sin salud mental. Los trastornos mentales son
un grupo de patologías que afectan a toda la población sin distinción de edad, género
o nivel socioeconómico. La prevalencia en el mundo de cualquier diagnóstico de
trastorno mental es de 22.3% en mujeres y de 15.1% en hombres. Esta prevalencia es
mayor en adultos jóvenes entre los 18 a 25 años reportada en 25.8% (Organización
Mundial de la Salud,2013).

Según cifras oficiales del INEGI el 11.1% de la población mexicana tiene alguna limitación
para sus actividades cotidianas, el 4.9% tiene una discapacidad y el 1.3% algún problema
o condición mental. (INEGI, censo población y vivienda 2020).

Esta estadística es significativa ya que son factores que se relacionan a la conducta


suicida y las muertes debidas a ella constituyen una creciente preocupación mundial.
De acuerdo a la OMS, en el mundo mueren aproximadamente 700 000 personas a
causa del suicidio, lo que se podría traducir en que cada 40 segundos una persona
consuma el suicidio y 20 quedan en intentos fallidos. Entre el 1 y 2% de la población
adulta ha intentado suicidarse (Hernández-Bringas & Flores-Arenales, 2011) y la tasa de
suicidios en nuestro país se reportó en 5.2 por cada 100 mil habitantes en el año 2017,
de acuerdo al INEGI, siendo los trastornos mentales y adicciones los principales factores
de riesgo.

TRASTORNOS MENTALES, RIESGO DE SUICIDIO Y ENFERMEDADES MÉDICAS

De acuerdo a la OMS, la relación entre los componentes físico y mental de la salud es


múltiple y bidireccional. Hay una influencia mutua entre los trastornos mentales y otras
enfermedades crónicas como cáncer, enfermedades cardiovasculares y la infección por
el VIH. Se sabe que los trastornos mentales aumentan el riesgo de padecer
enfermedades transmisibles y no transmisibles. También, muchas condiciones
patológicas aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales y esta comorbilidad se
asocia con disminución en el autocuidado, poca adherencia al tratamiento y las
barreras para el acceso a la atención.

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Dirección Normativa de Salud

Además, la aparición conjunta de trastornos mentales y enfermedades crónicas


contribuye a que las tasas de mortalidad sean mayores en los pacientes con trastornos
mentales comparado con el resto de la población. La probabilidad de muerte
prematura entre las personas con depresión grave y esquizofrenia es de 40% a 60%
mayor que en la población general, debido a problemas de salud física que a menudo
no son atendidos. De manera paralela el riesgo de suicidio o los intentos autolesivos se
incrementan en estas poblaciones clínicas por lo que resulta fundamental emprender
acciones acordes a las necesidades de las personas en las que su salud mental se
encuentra vulnerada (Organización Mundial de la Salud, 2009).

Una de esas acciones es dar atención a las urgencias en salud mental que se presentan
dentro de nuestra institución, con el objetivo de mejorar la intervención que se realiza
por el equipo de salud mental, dando a conocer las características de un paciente con
trastornos mentales o del comportamiento y que se encuentran psiquiátricamente
descompensados o con sintomatología aguda que represente un riesgo para su
integridad o la de terceros.

Es por ello que la Dirección Normativa de Salud del ISSSTE, a través de la Jefatura
Nacional de Salud Mental establece como prioritaria la implementación de las
directrices plasmadas en el Programa Integral de Salud Mental aprobado por la Junta
Directiva el 25 de marzo del 2021 a fin de fortalecer la atención integral y biopsicosocial
de nuestros derechohabientes.

2. MARCO JURIDICO
INTERNACIONAL
 Declaración de Caracas, 1990
 Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la
Resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de
1948
 Declaración de México para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica,
suscrita el 12 de octubre de 2006
 Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad
 Objetivos de Desarrollo Sostenible

NACIONAL
 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
 Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación
 Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad
 Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
 Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012 que establece las características
mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atención médica especializada
 Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013 Regulación
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Dirección Normativa de Salud

de los servicios de salud, que establece los criterios de funcionamiento y


atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención
médica.
 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012 para la atención integral a
personas con discapacidad. DOF 14-IX-2012
 Reglamento de los Servicios Médicos del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
 Plan Nacional de Desarrollo
 Programa Institucional 2020-2024 del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
 Programa Integral de Salud Mental 2021, Dirección Normativa de Salud, ISSSTE,
2021.

3. JUSTIFICACIÓN

Para garantizar el derecho a la protección a la salud que la Constitución Política


establece en su artículo 4°, es necesario que existan servicios de salud que tengan la
capacidad de atender a toda la población que así lo requiere y que brinden la atención
con buena calidad.

Las urgencias en salud mental son todas las situaciones transitorias que alteran las
funciones psíquicas, es decir cualquier alteración emocional y de la conducta que
puede producir daños a otras personas o a sí mismo/a, por lo que requieren de una
atención inmediata y eficaz por parte del equipo de salud, dirigida a mitigar dicha
situación. Esta alteración del afecto, pensamiento o conducta es en tal grado disruptivo
que la persona misma, la familia o comunidad considera que requiere atención
inmediata. En urgencias de salud mental, la demanda más frecuente de atención está
relacionada con conducta suicida, depresión severa, episodios de manía,
automutilación, fallas severas en el juicio, intoxicación y estados de abstinencia, así
como agitación psicomotriz y episodios de agresión.

Los episodios de agitación psicomotriz o conducta violenta pueden presentarse en


diversos escenarios clínicos, incluyendo la consulta externa de cualquier especialidad,
el servicio de urgencias, o el hospital general. Por este motivo, es importante que
personal de medicina, enfermería, administrativo, de seguridad y trabajo social estén
capacitados para su reconocimiento, manejo oportuno. Lo anterior requiere del
establecimiento de un sistema de reconocimiento y manejo del paciente o usuario que
presenta agitación psicomotriz y/o agresividad.

La Dirección Normativa de Salud del ISSSTE, a través de la Jefatura de Salud


Mental y por primera vez del Instituto, propone acciones contundentes para el
manejo integral de urgencias en salud mental en los tres niveles de atención a
través de la presente guía, mismas que se articula con el
Programa Integral de Salud Mental.
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Dirección Normativa de Salud

4. OBJETIVOS

General
Establecer un protocolo de reconocimiento y manejo integral intrahospitalario del
derechohabiente que se encuentra psiquiátricamente descompensado, con la
finalidad de brindar atención oportuna, incluyente y con pleno apego a los derechos
humanos, atendiendo la urgencia en salud mental de los pacientes del Instituto, en
Unidades Médicas, Hospitales Generales, Regionales y de Alta Especialidad.

Especifico
Implementar camas y protocolo de manejo en urgencias, admisión continua y/o áreas
intrahospitalarias para el manejo integral de urgencias en salud mental de
derechohabientes con sintomatología aguda, que pueda poner en riesgo su integridad
o la de terceros y garantizar su seguridad.

5. CARACTERISTICAS DEL ESPACIO FÍSICO Y


ADECUACIONES

La existencia de la atención integral en salud mental en los tres niveles de atención


desde un enfoque integral, contribuye a mitigar los problemas de salud y fortalece la
adherencia a los tratamientos. La inclusión de la atención en salud mental en nuestro
instituto, garantiza un mejor abordaje de la urgencia, disminuye tiempos de
internamiento favoreciendo la inclusión en la comunidad y presenta, además, los
siguientes beneficios:

 No estigmatiza ni excluye al paciente, pues se trata de un servicio más


incorporado al hospital a los que se ofrecen diversas atenciones médicas y/o
paramédicas.
 Facilita el ejercicio interdisciplinar de personal directamente vinculado al campo
de salud mental, y de aquel que coadyuva a la atención integral.
 Permite una mejor interacción entre el derechohabiente y el equipo tratante.
 Incorpora a la familia de manera activa, en la atención del usuario al mismo
tiempo que sensibiliza sobre la problemática que se aborda como un problema
de salud sin estigmas.
 Disminuye la brecha de atención en salud mental.

Acorde a lo anterior se requiere de implementar como requisito mínimo, una cama


para la atención de pacientes con sintomatología psiquiátrica descompensada o
agitación en las áreas de urgencias (estancia 24-48 horas), ya que éste es el principal
servicio al que recurren aquellos pacientes y/o familiares que
buscan atención médica.

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Dirección Normativa de Salud

También es requerido contar con al menos una o dos camas en áreas de hospitalización
para un manejo de corta estancia (6-8 días) para búsqueda de respuesta al tratamiento
con remisión de síntomas agudos y/o contención de riesgo suicida.

Para las unidades de salud mental en hospitales del Instituto, se requiere de personal
sanitario facultativo, es decir, personal de medicina especialista en psiquiatría,
urgencias, medicina interna, entre otros; y personal tanto de psicología como
paramédico, como es el caso de enfermería y trabajo social. Así como personal no
sanitario (auxiliares, administrativos y seguridad).

Adecuaciones
En la adecuación de los espacios deben tenerse en cuenta tres aspectos relevantes:
características del espacio, ubicación y seguridad, de acuerdo con el análisis de la
morbilidad y la disponibilidad de los recursos.
De preferencia debe localizarse en los primeros pisos del edificio (idealmente primer
piso o planta baja), en caso de que la unidad cuente con espacios exteriores para
actividades terapéuticas y encuentros familiares, de no ser así ubicarse en un piso que
cuente con interconexiones con el resto del hospital para el acceso del equipo
interdisciplinar.
Se deben considerar una variedad de incidentes relacionados con la seguridad,
incluyendo la conducta suicida y otras formas de autolesión, heteroagresión, fugas y
caídas. Es elemental maximizar la observación visual de los pacientes desde la estación
de enfermería y minimizar cualquier punto ciego donde el paciente no pueda ser
observado.
A continuación, se enlistan recomendaciones generales derivadas de guías de
seguridad y seguimiento de incidentes:
 Número de camas por habitación: los estudios en el área no han demostrado un
beneficio clínico o de seguridad en el uso de habitaciones con una cama (Shepley
et al., 2013), excepto en pacientes con riesgo alto situados en unidades de atención
especial. Por otro lado, el hacinamiento se asocia con un mayor riesgo de conductas
agresivas, la recomendación es procurar no más de dos pacientes por habitación.

 Las puertas no deberán contar con cerrojo ni manija.

 Espacios libres de anclajes: el ahorcamiento se reporta como el método de suicidio


en medio hospitalario en el 70% de casos, seguido de corte, estrangulación y
sobredosis, en el 7.8%. La mayor parte de eventos de ahorcamiento se realizaron en
alturas menores a la cintura y en el 52% se asoció a la puerta como punto de anclaje.
En él 58% las sabanas o ropas de cama fueron utilizadas como cuerda(Mills et al.,
2013).

 Sistema de alumbrado y mobiliario: limitar el acceso de los pacientes a los focos y a


los contactos eléctricos. Se prefiere utilizar muebles de

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Dirección Normativa de Salud

materiales resistentes y en caso de que así se estime o sea viable pueden anclarse
al piso.

 Baño: el baño es el lugar en donde el paciente pasa un mayor tiempo totalmente


solo. Se recomienda no usar barras para toallas, se deberá prescindir de accesorios
como ganchos así como retiro de espejos. Se desaconseja el uso de cortinas de
baño, ya que proporcionan simultáneamente un punto de fijación y una ligadura
en forma de cortina.

 Sistema de ventanas: realizar adecuaciones que permitan resistir impactos


(ejemplo, película de protección, como un tipo de vidrio que evite romperse en
pedazos pequeños y que pueda ser utilizado para lesiones. Restringir apertura de
ventanas colocando límite (tope) para evitar que el paciente se asome.
Para evitar los riesgos, en algunas unidades se han implementado protocolos de
recolección de objetos potencialmente peligrosos, así como la implementación de
listas de chequeo o listas de evaluación del riesgo (Watts et al., 2012) (Figura 1)

Fig 1. En la figura se muestran todos los puntos a considerar con la finalidad de


mantener la seguridad del paciente. (Tomado de: “Diligence and Design in
Behavioral Health Impact Patient Safety.”)

Además, los pacientes con padecimientos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de


caídas asociado en parte a la prescripción de medicamentos psicotrópicos, los cuales
aumentan el riesgo en un 78% (Bayramzadeh et al., 2019), por lo que deben fortalecerse
los protocolos de prevención.

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Dirección Normativa de Salud

Finalmente, el efecto del estrés puede tener un impacto mayor en pacientes con
padecimientos psiquiátricos y adicciones comparado con el resto de la población
hospitalaria. La evidencia muestra que un ambiente propicio para la reducción de
estrés en medio hospitalario implica elementos que favorezcan la sensación de control
sobre el cuerpo y el ambiente, el acceso a apoyo social y el acceso a distracciones. La
presencia de la familia tiene un impacto positivo en la evolución, así como el acceso a
distracciones positivas.

Señalética

Las Unidades Hospitalarias de Salud Mental, integradas a los Hospitales Generales,


Regionales, Centros Médicos de Alta Especialidad u Hospitales que cuenten con equipo
de Salud Mental, deberán incorporar para la ubicación de las camas designadas para
este fin, la señalética que se propone en el Anexo B.

La Unidad Hospitalaria de Salud Mental, deberá estar conformada por al menos una
cama en el área de urgencias y una o dos camas en el área de hospitalización designada
(ej. Medicina Interna).

6. CÓDIGO MORADO

El Instituto en el tenor salvaguardar la integridad y seguridad de sus


derechohabientes, así como proporcionar una atención integral e incluyente propone
la implementación del código morado, destinado a la atención del paciente
psiquiátricamente descompensado que se encuentre en riesgo o pudiera representar
un riesgo a terceros.

Se distinguen tres ejes importantes para la seguridad hospitalaria: seguridad del


paciente, gestión de riesgos de emergencias, urgencias o desastres, así como la
seguridad interna y externa ante una contingencia. Por lo que una intervención
hospitalaria para identificar los riesgos se centra en identificar los componentes
funcionales, que puedan poner en peligro al paciente y/o al personal de salud. Es por
ello que el manejo de urgencias en salud mental, como puede ser la agitación
psicomotriz, intento suicida, entre otros, se vuelve una necesidad primordial de
atención con pleno apego a los derechos humanos y para la identificación de dicha
urgencia, se retoma el código morado propuesto por el Sistema Nacional de Protección
Civil, en donde dicho código se asocia a la conducta violenta.

A través de la siguiente mnemotecnia el personal detectará un paciente en código


morado:
HI GI GA
• Grado I: Hostil, irritable.
• Grado II: Grita, insulta.
• Grado III: Golpea, amenaza.

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Dirección Normativa de Salud

En cuanto el personal de salud identifique dicha conducta en un derechohabiente,


activará de manera verbal el código morado y de contar con alarmas instaladas en el
servicio de urgencias, medicina interna o consulta externa (Consultorio de psiquiatría)
hará sonar la alarma, con la intención de informar al personal y favorecer su
participación en el manejo oportuno del paciente. En donde se definirá a una persona
para ser encargada de la difusión vía perifoneo por altavoces del requerimiento de
atención del “código morado” y su ubicación (Figura 2).

A corto plazo, la finalidad del tratamiento es el reconocimiento temprano, la


estabilización de las condiciones que amenazan la vida y el control rápido de la
agitación, idealmente calmando al paciente sin fuerza excesiva o induciendo sedación
significativa para prevenir o minimizar el daño.

La intervención ambiental que crea un entorno que promueve la seguridad y minimiza


la estimulación de un paciente agitado puede ser particularmente difícil. Se debe
mantener un área que ofrezca un espacio silencioso y menos estimulante para los
pacientes cuando sea necesario.

6.1 Técnica de De-escalada


En conjunto a proporcionar un ambiente seguro y tranquilo, las técnicas de de-
escalada se consideran estrategias de primera línea en el manejo de personas agitadas
que no están inminentemente en peligro de lastimarse a sí mismos o a otras personas.
En adición a un comportamiento no violento, las técnicas de de-escalada funcionan
mejor en el paciente agitado pero cooperador. La de-escalada implica estrategias
verbales y no verbales para ayudar a calmar a un paciente. El primer paso para tratar
con éxito a un paciente es establecer una buena relación, reconociendo y abordando
las necesidades básicas, de una forma simple pero efectiva para lograr esto;
asegurando al paciente que se encuentra en un ambiente confiable, ofreciendo y
proporcionando comida, agua, seguridad y comodidad. A menudo se pasa por alto,
pero es igualmente importante garantizar un control adecuado del dolor.

Algunas estrategias comunes para de-escalada efectiva, incluyen mantener la calma y


una conducta respetuosa, teniendo en cuenta el espacio personal, con una distancia
segura, evitando amenazar o presentar comportamiento de confrontación (evitando
cruzar los brazos, pararse cerca del paciente o prolongar el contacto visual) y mostrar
empatía e interés profesional. Las técnicas verbales importantes incluyen abordar la
violencia directa, estableciendo límites, ofreciendo opciones e informando al paciente
de las consecuencias de presentar un comportamiento inapropiado.

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Dirección Normativa de Salud

DIAGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL CÓDIGO MORADO

CÓDIGO
MORADO

Activar señal de
alarma/voceo

Personal
sanitario Trabajo Social

Psicología

Iniciar contención
verbal
Registra y corrobora
datos de dos familiares
Iniciar intervención
familiar
Contención
farmacológica

Evaluación Egreso a
Restricción física Psiquiátrica domicilio

Pasa a
hospitalización

Figura 2. En el presente diagrama se establece una propuesta para la implementación


del Código Morado de pacientes en situación de descompensación aguda del estado
mental o cursando sintomatología psiquiátrica grave.

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Dirección Normativa de Salud

IDENTIFICACIÓN DE LA PROBABLE ETIOLOGÍA DE LA


AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Es indispensable identificar la probable etiología de la agitación psicomotriz, sea por


descompensación metabólica como en el caso del síndrome confusional, neurológica
como el caso de la demencia, secundario a un estado de intoxicación por sustancias o
descompensación de síntomas psiquiátricos (Figura 3). Se sugiere durante la
valoración implementar la Escala de Agresión Explícita que se encuentra en el Anexo
A.

Figura 3. Diagrama tomado de:


Madoz Gúrpide, C., Martínez Moreno, M. (2008). El paciente agitado. Libo electrónico de temas de
Urgencia Psiquiatrica. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
Goena, J. (2018). Paciente agitado. Guías de actuación en urgencias. Hospital de
Navarra. Servicio Navarro de Salud.

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Dirección Normativa de Salud

Una vez que ya se identificó el origen de la urgencia en salud mental, es indispensable


conocer el tratamiento para mitigar dicha sintomatología, por lo que en el siguiente
diagrama se establecen las fases de intervención (fig.4)

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA EN SALUD MENTAL

Figura 4. En el presente diagrama establece una propuesta para el tratamiento de la agitación


psicomotriz en el contexto de una Urgencia en Salud Mental.

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Dirección Normativa de Salud

6.2 ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS

Cuando fallan los esfuerzos de intervención y de-escalada, el siguiente paso es el uso


de agentes farmacológicos. Un agente ideal sería aquel de acción rápida, rentable, bien
tolerado, no invasivo y sedante, con mínimas interacciones medicamentosas. Estos
agentes pueden usarse en monoterapia o en combinación, y se pueden administrar en
una variedad de formulaciones que incluyen tabletas, tabletas de rápida
desintegración, medicaciones intravenosas e intramusculares y nuevos agentes
inhalatorios. En pacientes cooperadores se prefieren los medicamentos orales, ya que
son menos invasivos y traumáticos. Para los pacientes menos cooperadores y más
agitados, a menudo se usan agentes parenterales.

Preferentemente se requiere de dos maletines de código morado, uno ubicado en el


área de urgencias y otro en el servicio de hospitalización de Medicina Interna, cada uno
de los cuales tendrá el siguiente contenido:

• 1 frasco de 10 ml de clonazepam solución oral 2.5 mg/ml.


• 10 tabletas de lorazepam 1 mg.
• 10 tabletas de olanzapina orodispersable 10 mg.
• 5 tabletas de diazepam 10 mg.
• 5 tabletas de haloperidol 5 mg.
• 5 tabletas de haloperidol 10 mg.
• 5 ámpulas de lorazepam solución inyectable 1 mg/1 ml.
• 5 ámpulas de lorazepam solución inyectable 2 mg/2 ml.
• 5 ámpulas de olanzapina solución inyectable 10 mg/2 ml.
• 5 ámpulas de diazepam solución inyectable 10 mg/2 ml.
• 5 ámpulas de haloperidol solución inyectable 5 mg/1 ml.
• Equipo homologado de restricción física.

**De no contar con equipo homologado se requiere del siguiente material:


• 8 paquetes de venda de algodón de 5 cm x 5 metros.
• 1 paquete de venda de algodón de 15 cm x 5 metros.
• 1 paquete de 300 gramos de algodón plisado.
• 1 paquete de huata de algodón de 10 cm x 3.6 metros (25 piezas).
• 1 rollo de 5 cm x 10 metros de tela adhesiva de acetato.
• 1 rollo de 5 cm x 9.14 metros de cinta Micropore.

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Dirección Normativa de Salud

PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


(RESTRICCIÓN QUÍMICA)

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA NO AGITACIÓN ORGÁNICA O PSICÓTICA


PSICÓTICA
Pauta 1: Alprazolam 0.5-2 mg. Pauta 1: Olanzapina (bucodispersable) 5-30
Iniciar con dosis de 0.5 mg. mg/día.
Empezar con 1 comprimido de 10 mg
Bucodispersable en adultos y la mitad de la dosis
en personas adultas mayores.
En caso de no aceptar vía oral Olanzapina 5-
10mg i.m., repetible a las 2-4 horas, con un
máximo de 30 mg/día.

Pauta 2: Lorazepam 2-5mg oral. Pauta 2: Haloperidol 5-10 mg cada 30-45 min.
Iniciar con 1 mg vía oral. hasta mejoría.
En caso de no aceptar vía oral Empezar con la mitad de dosis en personas
Lorazepam: 0,5-2mg i.v. o i.m., adultas mayores.
pudiendo repetir cada 30 min. En caso de no aceptar vía oral Haloperidol 2,5-
10mg i.m. o iv. cada 30-45 min. hasta mejoría,
con un máximo de 100 mg/día.
Empezar con la mitad de dosis en personas
adultas mayores.
Pauta 3: Diazepam 1mg i.m. Pauta 3: Ziprasidona (capsulas) dosis máxima de
40mg/día.
Indicar 1 cápsula de 40 mg.
Evitar su uso en adultos mayores o en
adolescentes.
En caso de no tolerar vía oral Ziprasidona () 10-40
mg i.m.
La dosis recomendada es de 10 a 20 mg
administrados según se requiera, hasta dosis
máxima den 40 mg/día.
La dosis de 10 mg puede administrarse cada dos
horas; la dosis de 20 mg cada cuatro horas.
Evitar en niños y personas adultas mayores.

18
Dirección Normativa de Salud

6.3 RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO


ANTE EL CÓDIGO MORADO

1. La restricción química o física solo deben utilizarse cuando esté clínicamente


justificado y después de considerar otras opciones de tratamiento, será indicado
únicamente por personal médico.
2. Un médico o un profesional autorizado debe evaluar al paciente dentro de la
primera hora de haber iniciado la intervención.
3. Los pacientes deben tener monitoreo continuo y evaluación periódica con la
intención de interrumpir la intervención lo antes posible.
4. Previo al consentimiento informado del paciente, la familia debe ser notificada
con prontitud o bien en caso de que el derechohabiente no se encuentre en
condiciones de otorgar su consentimiento, la familia, el familiar o tutor responsable,
estará a cargo de las decisiones a tomar, previa orientación del equipo médico o de
salud mental.
5. Se debe realizar retroalimentación con el paciente y el personal después de haber
concluido la intervención.

6.3.1 INDICACIONES PARA RESTRICCIÓN

Al considerarla como prevención de daño inminente a sí mismo u otros, cuando otros


medios son ineficaces, como forma de prevención de daño sustancial al ambiente
físico, como forma de prevención ante una probable interrupción grave del
tratamiento, para reducir la estimulación y a petición del paciente.

6.3.2 CONTRAINDICACIONES PARA RESTRICCIÓN

Encefalopatías que podrían agravarse por la disminución de la información sensorial,


su empleo como un sustituto del tratamiento, como castigo, como respuesta al rechazo
de tratamiento o actividades, como respuesta al comportamiento desagradable, para
la conveniencia del personal y cuando el paciente lo experimenta como un refuerzo
positivo para la violencia.

6.3.3 RESTRICCIÓN FÍSICA

El equipo debe tener al menos cinco miembros, de ser posible al menos alguno de ellos
del sexo femenino e incluir a un líder designado que explica el proceso al paciente en
un lenguaje claro. Antes de ingresar a la habitación de un paciente e iniciar el
procedimiento de restricción física, se deben quitar todas las pertenencias personales
que podrían usarse como arma o causar lesiones, incluidos objetos aparentemente
benignos; así como contar con el maletín previamente mencionado en donde se
especifican los insumos necesarios para el procedimiento de restricción física (pag. 17).

19
Dirección Normativa de Salud

Durante el procedimiento de restricción, el líder del equipo mantiene la seguridad de


la cabeza del paciente mientras que cada uno de los otros miembros toma el control
de una extremidad previamente asignada, debe ser a través de una articulación
principal (codo o rodilla). La sujeción debe ser atada a la base de la cama, no a los
pasamanos. Todas las posiciones de restricción conllevan ciertos riesgos, y es esencial
una supervisión cuidadosa del paciente restringido. Si la aspiración es un riesgo, el
paciente debe ser restringido en posición decúbito lateral, de lo contrario la restricción
en posición supina puede facilitar el examen médico y ser más cómoda para el
paciente; considerar que la cabeza debe estar libre para girar hacia un lado y, cuando
sea posible, la cabecera de la cama debe ser elevada. La restricción en posición de
decúbito prono predispone a asfixia, motivo por el cual las vías respiratorias deben
permanecer despejadas en todo momento y debe permitirse la expansión completa
de los pulmones.

Si se usan restricciones de cuatro puntos, los brazos deben estar restringidos, de modo
que un brazo se encuentre arriba y el otro abajo, tal posición hace que sea difícil para el
paciente generar la fuerza suficiente para invertir la camilla. Si se usan restricciones de
dos puntos, el brazo y la pierna contralateral deben estar restringidos. En caso de
necesitar una sujeción adicional, se puede colocar una sábana alrededor del tórax y
atarla a la camilla, teniendo cuidado de que la sábana no esté tan apretada que impida
una expansión adecuada.

El cambio de posición es importante para prevenir la rabdomiólisis, las úlceras por


presión y las parestesias.

De ser posible, el médico tratante no debe participar en el proceso de restricción, para


preservar la relación médico-paciente. También se espera que el personal procure
regresar al entorno anterior a la crisis, evaluando la necesidad de apoyo emocional, para
el paciente, los testigos u observadores y el personal involucrado.

Mientras este restringido, el paciente debe estar bajo observación y monitoreo


continuo, realizado por un médico, enfermera u otro personal capacitado y
competente, lo que es crucial para la prevención de lesiones o muerte del paciente y
para garantizar que el uso de la restricción o aislamiento se interrumpa lo antes posible,
garantizando durante el proceso su seguridad y comodidad física, bienestar
psicológico y el derecho del paciente a la privacidad. La revisión posterior a la restricción
y aislamiento es una intervención compleja, que requiere una documentación
cuidadosa y que tiene lugar después un episodio de restricción o aislamiento dirigido
al paciente y realizado por los proveedores de atención médica, con la finalidad de
mejorar la experiencia de cuidado del paciente, evitar futuros eventos de restricción,
mejorar la calidad y la seguridad de la atención del paciente con comportamiento
agresivo y documentar el episodio. Todo esto, puede contribuir a minimizar los efectos
adversos de la restricción y restablecer la relación de confianza entre el paciente y el
personal.

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ANEXO A
ESCALA DE AGRESIÓN EXPLÍCITA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: _____________________________________________________________
Nombre del evaluador: ____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________
Sexo: Masculino ( ) Fecha: / / (día/mes/año) Hora:__ __:__ __
Femenino ( ) Turno: Matutino____ Vespertino ____ Nocturno_____

COMPORTAMIENTO AGRESIVO (Marcar todo lo que ocurra).

Agresión verbal. Agresión física en contra de él mismo.


__0 Sin agresión verbal __0 Sin agresión física contra si mismo
__1 Hace mucho ruido, grita con enojo __1 Se pica o se araña la piel, se golpea, se jala el cabello (sin
ningún o con solamente un mínimo de daño
__2 Grita con insultos personales leves: por ejemplo: __2 Se golpea la cabeza, golpea los puños contra objetos, se
“Eres un estúpido”. avienta al suelo/contra objetos (se lastima sin daños serios)
__3 Maldice repetidamente, usa un lenguaje __3 Pequeñas cortaduras o raspaduras, quemadas menores
antisonante cuando se enoja, hace moderadas
amenazas a otros o a el mismo

__4 Hace claras amenazas de violencia hacia otros o __4 Se mutila el mismo, se causa cortadas profundas,
hacia el mismo (“Te voy a matar”) o pide ayuda mordeduras que sangran, daños internos, fracturas,
para controlarse pérdida de conciencia, pérdida de dientes.

Agresión física contra objetos. Agresión física contra otras personas.


__0 Sin agresión física contra objetos __0 Sin agresión física contra otras personas
__1 Da portazos, desparrama la ropa, hace tiraderos __1 Hace gestos amenazadores, gira en torno a personas,
jaloneos a la ropa.
__2 Avienta objetos, patea muebles sin romperlos, pinta __2 Golpea, patea, empuja o jala el cabello (sin ningún daño
las paredes. a los demás)
__3 Rompe objetos, quiebra ventanas __3 Ataca a los demás causando daños de leve a moderada
consideración (raspaduras, hematomas , torceduras)
__4 Prende fuego, avienta objetos peligrosamente __4 Ataca a los demás causando severo daño físico (huesos
rotos, profundas laceraciones, daños internos).

Hora en que empezó el incidente: ____ ____:____ _____(am/pm)


Duración del incidente _____ _____: ____ ____ (horas:minutos)

Intervenciones:
__0 No exhibe conductas agresivas __6 Medicación inmediata vía intramuscular
__1 Ninguna, se tranquiliza solo __7 Aislamiento sin reclusión
__2 Entrevista con el paciente __8 Reclusión
__3 Vigilancia estrecha __9 Uso de restricción física
__4 Contención verbal __10 Los daños requieren tratamiento médico inmediato para el
paciente
__5 Medicación inmediata vía oral __11 Los daños requieren tratamiento para otras personas

PUNTUACION TOTAL:_____________
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________

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ANEXO B
SEÑALÉTICA

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REFERENCIAS

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