Enfermedades y afectaciones e implicaciones en odontología

Artritis reumatoide (AR)

Enfermedad sistémica crónica inflamatoria, se caracteriza principalmente por ser una
reacción autoinmune, la afectación principal son las articulaciones. En donde es muy
importante ofrecer un tratamiento oportuno y no dejar que esta afectación prolifere porque
ya puede definitivamente comprometer la función de las mismas.

La manifestación clínica más característica es la inflamación de la membrana sinovial, lo

que generaría dolor, dificultad para el movimiento.

Cuando el paciente llega a nuestra consulta la manera más fácil de identificarlo es con
sus manos o pies, se les nota el deterioro.

La AR tiene manifestaciones a nivel orofacial, afectación de la articulación

temporomandibular, xerostomía, síndrome de sjogren que es un trastorno autoinmune, se
habla que se da a un nivel secundario, también esta siendo muy investigado el tema del
problema periodontal,
2. Isabella 9:00- 18:00
en cuanto al problema periodontal, lo que se ha descrito es que del problema periodontal
puede proporcionar muchas enfermedades, entonces puede ser que la enfermedad
periodontal produzca la artritis o viceversa.
➢ La primera connotación importante es que son pacientes que tienen dificultad para
hacerse una buena higiene oral por problemas en el movimiento y en las manos, al
no hacer buena higiene empieza el decaimiento de las piezas dentales por
problemas de caries y el no uso de seda dental, por lo que son pacientes con
tendencia a enfermedad periodontal.
➢ Estos pacientes toman AINES (aspirina, ibuprofeno) para aliviar estos síntomas,
entonces tenemos que tener la precaución dependiendo de cómo nos llegue de
que le vamos a hacer, porque como ya vienen con ese consumo de analgesicos y
antiinflamatorios nos puede afectar de cierto modo el tratamiento, por ejemplo,
cuando tienen la coagulación afectada por lo que toca mandarle exámenes (TP,
TPT, recuento de plaquetas). No es solamente que el paciente venga con
afectación de movilidad en manos y pies sino que eso influye en la consulta
odontológica.

ARTROSIS:
Es una enfermedad degenerativa crónica que a menudo afecta las manos y a las
articulaciones que soportan peso como los pies y la columna, sin embargo cualquier otra
articulación puede verse afectada como es el caso de ATM.
➢ Se caracteriza por la destrucción del cartílago articular seguido de su posterior
remodelación volviendolo blando y delgado.
➢ También provoca disminución de líquido sinovial lo que provoca dolor.
Criterios diagnósticos para identificar la artrosis en la ATM:
➢ Sonidos crepitantes en la auscultación de la articulación
➢ Rango de movimiento articular limitado
➢ Desviación mandibular hacia el lado afectado
➢ Cambios óseos estructurales evidenciados radiográficamente.

Causas:
 ➢ La edad pues mientras más tiempo de vida tenga una persona son más los
movimientos de masticación que ha realizado, por lo que esta más predispuesta a
sufrir artrosis.
➢ Desequilibrio funcional de la ATM como lo es el bruxismo, la masticación
unilateral, maloclusión y todo lo que implica fuerzas bruscas anormales.
➢ También puede ser primaria o secundaria a un trauma.
Radiográficamente:
➢ Se observa reabsorción erosiva
➢ Esclerosis
➢ Atrición
➢ Formación de osteofitos
➢ La característica normal de la artrosis en la ATM es que el cóndilo se ve muy
aplanado.

El tratamiento consiste en disminuir los síntomas, detener el progreso de la enfermedad

o restaurar las funciones, los tratamientos van desde:
➢ No invasivo, que es controlar los factores contribuyentes a la parafunción,
entonces usar la placa estabilizadora o la mio relajante, terapias físicas, masajes,
etc.
➢ Mínimamente invasivo, que es la artrocentesis y la artroscopia
➢ Invasiva o quirúrgica, que es la artroplastia
➢ Modalidades de salvamento donde ya hay mucha degeneración de la
articulación y que consiste en el reemplazo total de la articulación mediante
implantes

OSTEOMIELITIS:
Es una infección del hueso que afecta al hueso o a la médula ósea.
➢ Lo más importante de esta afectación es determinar primero la historia de la
enfermedad (cuáles son los síntomas, desde cuándo empezó y cuando
empezaron a experimentar los rasgos más característicos como el dolor)
➢ La principal etiología son los Estafilococos aureus pero de ahí se deriva muchas
otras y es muy importante dependiendo de la clasificación que tiene : AGUDA o
CRÓNICA.

Las dos formas de clasificar la osteomielitis son la aguda y la crónica.

 ➢ En la aguda son rasgos que son rápidos, síntomas que se presentan en dos
semanas aproximadamente.
➢ En la crónica es un tiempo más largo donde la degeneración puede ser más
comprometedora, se habla de crónica un tiempo mayor a tres semanas.
➢ La hematógena es aquella que se da porque el germen o la bacteria llega al
hueso arrastrado por el torrente sanguíneo.
➢ La directa es por impactación, esta osteomielitis obedece usualmente a cuando
hacemos exodoncias o procedimientos odontológicos donde no se llevó un
correcto manejo de la higiene por parte del paciente o durante el procedimiento,
entonces son pacientes donde se le miro es compromiso sistémico, si tenía
problema periodontal, no se realizó profilaxis antibiótica o el paciente fue
descuidado y no tomo la medicación o fumo.
Es muy destructiva y los síntomas son:
➢ Dolor
➢ Inflamación
➢ Supuración, hay casos donde se puede presentar o no.
➢ Fiebre elevada, que es el síntoma de que esta la infección.
➢ Vómitos que son muy ocasionales.
Podemos ver un cuadro (diagrama rosado) donde muestra que en paciente pediátrico se
presenta mucho, cuales son los síntomas que más se presenta y en este estudio siempre
había una fístula que en la clasificación entraría como crónico.

Ayudas diagnósticas:
➢ Laboratorio: Un hemograma donde lo que principalmente buscamos es un
aumento de los leucocitos que nos evidencie una infección, todo esto es
correlacionado pero el aumento de los leucocitos
3. Heidy 18:00- 27:00
unan infección grave, que el BSG, que es un estudio que mira la velocidad de
sedimentación, se usa con la sangre, usualmente tiene un tiempo, si este tiempo es
elevado, es lo que nos diagnostica unan infección grave.
Las ayudas dx, de forma rápida una panorámica o unan de cuerpo y rama de mandíbula,
ya que esas zonas son predilectas, la tomografía es la que nos ayuda mucho ya que nos
da una reconstrucción en 3D, nos muestra la afectación, ya que la osteomielitis grave no
es focal, si no que usualmente se empieza a diseminar.

La afectación principal es que se inicia primero el cuadro de infección, toma todo el tejido
óseo y lo que primero afecta es su articulación próxima, una osteomielitis séptica, se va a
circulatorio, seguido a la cortical, en un absceso perióstico es cuando ya el paciente
empieza a sentir lo síntomas:
● dolor agudo
● fiebre
● mal sabor
● halitosis
lastimosamente en ese momento es cuando el paciente suele acudir a la consulta porque
ya presenta molestia.

TRATAMIENTO.

Siempre son situaciones muy complejas, se usa profilaxis antibiótica de forma inmediata,
llega al grado de hospitalización, no solo vemos afecciones en cavidad oral, estos suelen
preferir los huesos largos, puede presentarse en pacientes en las piernas, en los brazos.
El tratamiento es con antibiótico, hay que mirar si el paciente es alérgico a las penicilinas,
si no se le receta una clindamicina, usualmente cuando se tiene un dx de:
una osteomielitis aguda el tratamiento con antibiótico tratamiento de 6 semanas
osteomielitis crónica, supera a veces las 4-6 semanas y puede llegar hasta 2 meses
porque tienden a reaparecer, cuando se empieza el tratamiento hay que hacer un
constante seguimiento con estos pacientes y después del tratamiento quirúrgico hay que
mirar si el paciente puede reincidir o no.

Se hace una intervención en cuanto a antibiótico, se procede a intervención quirúrgica

cuando son lesiones muy graves que afectan maxila, se realiza a nivel hospitalario.
Lo que se hace es que se elimina el factor que me está ocasionando todo el cuadro,
extirpación o eliminación del defecto.

Cuando se hace un abordaje como en el video que fue a nivel de premolar que hay una
afectación por osteomielitis aguda, lo que se busca es hacer curetaje, retirar el factor
etiológico, retirar el tejido afectado, exodoncia del diente y se procura mantener el
tratamiento con antibiótico el tiempo que sea necesario, usualmente son dos semanas
después, pero es un paciente que debe seguir un control muy estricto porque es una
afectación que suele reincidir.

Arnulfo Arias dice: Staphylococcus aureus de dorado, no de aire.

1) Levantamiento de un colgajo total que comprende hasta el periostio, procurando

acceder a la zona afectada, la forma de acceder a esta zona es por medio de
curetaje y ellos utilizan un escoplo o en escaler para acceder al área afectada, se
entra con un cavitron y se tira el material afectado.
2) Retira las raíces afectadas
3) Lavado con solución salina
4) Aspiración del área

En pacientes con osteomielitis avanzada es muy destructiva, cambia la calidad de vida,

cambia la función, el tratamiento es más complejo por lo cual es importante el dx
temprano

La osteogénesis imperfecta

Se da principalmente en niños y es genética, se le conoce como la enfermedad de los

huesos de cristal, hay 6 tipos, la clase 2 es la más grave y puede ser mortal, la clase uno
es la más común y es más leve, tiene mejor pronóstico, se puede diagnosticar en
exámenes que se le hacen a la madre.

Estos tipos tienen divisiones, por ejemplo, en la 1 hay una que afecta más los dientes

● Presenta escleras azules

● Escoliosis o sifosis (tipo jorobado)
● Deformación ósea
● Brazos cortos
● Barriga en forma de barril
● Fragilidad ósea (más en la tipo 2)

El tratamiento va enfocado a terapia física

El diagnóstico se hace con rx en donde vemos la afectación del hueso, se describen
como huesos en forma de acordeón (en clase 2)

Estos pacientes pueden sufrir de hipoacusias por la deficiencia en su formación ósea y

puede afectar la formación del oído

A nivel intrauterino se puede ver a través del líquido amniótico, con las vellosidades
coriónicas se puede detectar esta mutación del gen
5. Tania 36:00- 45:00

la forma más característica odontogénica que podemos ver es la dentinogénesis

imperfecta que son pacientes con deficiencia en formación del esmalte

Cuando son en niños la tipo 2, son niños en que la dentición primaria son muy afectadas,
frágiles, se fractura muy fácil y muy susceptibles a caries y depende a la atención
oportuna que se le den o a hábitos puede dar caries rampante, o su mordida son niños
que sus dientes se desgastan tan fácil que se va a ver afectada.

EN ADULTOS.
● lo que esta indicado para ellos son rehabilitacion completa

Tratamiento: HAY VARIOS EN NIÑOS CUANDO SE DETECTA DE FORMA TEMPRANA

 ❏ administración temprana de bifosfonatos: es un tema controversial se ha
encontrado afectación, la principal función del bifosfonato es reemplazar estas
falencias en la formación ósea, le ayuda a donde no hay hueso a que se mejore
esa calidad de hueso . también hay casos donde llega a haber necrosis por el
bifosfonato
❏ dx y tto de fracturas rehabilitación en estos pacientes, coronas metálicas en
poste y sellantes con operatoria dental resinas. pasa algo que cuando se le da tto
oportuno sus dientes permanentes pueden no necesitar ningún tipo de tto y tener
un correcto desarrollo y esa dentinogénesis imperfecta solo afecta en sus dientes
deciduos.
❏ en el caso diferente de un pct adulto que ya tiene un desgaste, fracturas donde se
ve afecta su estética, su función esta indicado un trato más agresivo rehabilitación
total
podemos ver unos tipos de tratamiento:
en este artículo ósea en el cuadro de arriba habla más de la rehabilitación de esos
pacientes, se miraba ventajas y desventajas, hay una predilección por la rehabilitación
fija, que pasaba con la removible, tiende a que la removible tiene un mayot manejo, no es
indicado para todo paciente, las resinas ejerciendo un buen protocolo, pero siempre por lo
general buscaban prostodoncia fija por el mayor pronóstico.

DICE EL PROFE ARNULFO QUE AQUÍ HAY UNA CONFUSIÓN, MANDA A PIPE A
INVESTIGAR SOBRE OSTEOGÉNESIS Y DENTINOGÉNESIS IMPERFECTA PORQUE
SON 2 PATOLOGÍAS APARTE .

DISPLASIA FIBROSA ÓSEA

algo muy característico que a veces puede presentarse es el síndrome de Mccune

albright, son manchas pigmentaciones faciales

se cataloga de 3 formas:
● MONOSTÓTICA
● POLIOSTÓTICA
● CRANEOFACIAL

● esta patología va de la mano con el sist endocrino

SÍNTOMAS
● Mov de balanceo al caminar
● dolor como consecuencia de la expansión del tejido fibroso en el hueso

6. Sury 45:00 - 54:00

● Dolor en consecuencia a la expansión del tejido fibroso

● Deformidad ósea
● Fractura del hueso (porque el material óseo ha sido reemplazado por fibroso y no
tiene la misma resistencia)
● Escoliosis
● Asimetría facial

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Las radiografías, aunque para este tipo de afectación se recomienda mucho la
gammagrafía ósea que es un examen donde se le administra un elemento radioisótopo
con el que se puede ver en el estudio la densidad ósea y las afectaciones de forma
general.

EVOLUCIÓN
El problema con esta afectación es que usualmente es indoloro y no presenta ningún
síntoma de forma inicial, es un aumento del volumen unilateral, es lento, progresivo y se
empieza a generar una asimetría. Cuando vemos una afectación del hueso temporal se
empieza a presentar una pérdida de audición. El hueso frontal, esfenoides o etmoides,
son los huesos comprometidos principalmente y en donde se genera una obstrucción
nasal (el paciente no puede respirar), lo podemos identificar en pacientes jóvenes o niños
que son respiradores orales.

TRATAMIENTO
 ➔ En el tratamiento de estos pacientes también se utiliza el bifosfonato
➔ Rehabilitación física con fisioterapia
➔ Cirugía conservadora con remodelación
➔ Manejo del dolor

PREGUNTA ARNULFO: ¿Cuál es el problema mayor aparte del estético con estos
pacientes de displasia, hay una complicación severa, cuál es? Estos pacientes
terminan en fibrosarcoma (osteosarcoma), primero tiene displasia, termina
osteomielitico, les realizamos curetajes, muchas veces los llevamos a cirugía y el paciente
termina con fibrosarcoma. El papa de un paciente de arnulfo tenía displasia como el hijo y
había perdido toda la mandíbula y el cirujano le había hecho una mandíbula artificial en
1965, luego apareció una hija y un hijo con displasia, el hijo termino con fibrosarcoma. NO
HAY UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO QUIRÚRGICO, se le puede quitar el hueso y
volver a aparecer el problema en otro lado. Hay que controlarlo, porque es un problema
de toda la vida.
IMPLICACIONES DEL USO DE BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son unos fármacos que se usan para controlar las patologías óseas, los
bifosfonatos son análogos no metabolizados del pirofosfato que actúan sobre los
osteoclastos inhibiendo quimiotaxis, acortando su vida media, frenando su actividad e
induciendo su apoptosis. Detienen la reabsorción ósea.

Generalmente están indicados para estabilizar la pérdida ósea en mujeres

postmenopáusicas con osteoporosis y se toman por vía oral, también existe la vía
intravenosa que queda reservada a casos de metástasis ósea. También se recomienda su
uso en lesiones osteolíticas causadas por cualquier tumor sólido.

También se recomienda su uso en lesiones osteolíticas causadas por cualquier tumor

sólido.
7. Oscar 54:00 - 1:03

Se ha documentado que los bifosfonatos producen osteonecrosis como consecuencia de

su uso. Esta osteonecrosis es de etiología incierta pero se cree que unos de los
mecanismos potenciales incluyen la sobre supresión brusca del tejido óseo, la disfunción
autoinmunitaria y supresión de la angiogénesis.

Los bifosfonatos tiene una acción sistémica por lo que da osteonecrosis puede ocurrir en
cualquier hueso pero se ha encontrado que la mandíbula es la localización más frecuente,
especialmente a la cresta milohioidea y la rama horizontal. El mayor porcentaje se
atribuyó a la administración intravenosa de pamidronato y zoledronato (debido a que
inhiben la angiogénesis), y un menor porcentaje se atribuye a los bifosfonatos orales
especialmente en alendronato.
Tratamiento

El tratamiento se basa en la consulta al cirujano maxilofacial y al odontólogo para hacer

seguimiento. Esto acompañado de un tratamiento antibiótico ya sea intermitente o
continuo; el tratamiento estándar es la amoxicilina + clorhexidina. Sí ya es muy refractario
se debe sumar el metronidazol y mirar el costo beneficio para ver si se suspende el uso
de estos bifosfonatos o se continúa.

Intervención de Dolly: Todo lo que veamos en el pacientes es diagnóstico, desde la

forma de caminar hasta su respiración. Hay que mirar la esclera para analizar la
dentinogénesis y osteogénesis (es azul). NO SE DEBEN TOCAR PACIENTES CON
MEDICAMENTOS DE ESTE NIVEL, REVISEN BIEN LA HISTORIA Y REMITAN.

8. Leidy 1:03- 1:12

Busquen sobre bifosfanatos y otros medicamentos que producen osteonecrosis Para que
vean que no es sólo el bifosfonato.
En cuanto a la displasia fibrosa ósea Hay dos tipos:
 ● monostótica
● poliostótica
Hay que mirar el paciente que no tenga manchas ni hongos en las uñas Porque eso da un
reflejo de su sistema inmune, Pero existen displasias fibro óseas Que no son propiamente
asimétricas Sino que son intraóseas Y muy ubicada en el ápice de un diente, Y parece
una lesión apical Pero no lo son porque las displasias fibrosas Pueden asemejarse
a una lesión apical, Estas son las que a simple vista no se notan Y creen que tiene un
problema periapical y le hacen un tratamiento de conducto Pero resulta que el diente no
tiene nada que ver Sino que genéticamente hay una alteración ósea ahí o de pronto un
medicamento.

Las patologías óseas bucales Son más agresivas y óseas Saltándonos la displasia fibrosa
ósea Qué puede ser sarcomatosa ( se le va el internet a dolly , no termina la idea)....
saltando el puente la displasia fibrosa Qué puede llegar a un sarcoma, Tengo en cuenta
que cuando una lesión ósea es Radiolúcida es más peligrosa qué Una radiopaca,
Porque radiolucidez me indica que hay osteoclastia, que hay pérdida de hueso y es
más grave porque me esta indicando que el hueso esta reaccionando o con esclerosis O
con cambios, Entre la displasia que son tres fases Una fase que es lítica Una mixta y otra
que es Esclerótica, Esto lo podemos ver ahí en la radiografía,La radiolucidez les está
diciendo que hay osteoclastia Y puede ser activa en cambio la Radiopacidad es callo óseo
Positivas Que pueden generar una estabilidad así sea aumentando de tamaño Y no
puede dar una reacción de perderse hueso sino que se da Mal formando hueso.

BEATRIZ: Las personas que mandan bifosfonatos Son los endocrinos Que controlan por
ejemplo la menopausia y la osteoesclerosis, Pero pienso que los endocrinos están
abusando De estos medicamentos y se han tenido inconvenientes, Porque siempre que
formulan esos bifosfonatos, NO el alendronato, Porque este si se está formulando sin
problema pero los otros bifosfonatos Qué son inyectados Y aplican de 3 a 6 meses Y no
se mira qué otras enfermedades tiene el paciente que pueden agravar Todo, Pero hemos
mandado de evidencias de las consecuencias que producen en cavidad oral pero la
farmacéutica se justifica en que Eso es como el 1% nomas que suceden problemas en
cavidad oral, Pero ese 1% está mal calculado porque los odontólogos no tenemos la
costumbre De reportar los casos que se están presentando, Pero hay un subregistro de
esas lesiones en cavidad oral Por qué clínicamente están aumentando más en pacientes.

Lo primero que le hacen a un paciente que le mandan bifosfonatos es pasar por

odontología Y ahí Tienen que darle el visto bueno Osea que la responsabilidad de
nosotros es muy grande porque hay que hacerle una historia clínica Un buen análisis y
ver cómo ésta los tratamientos de conducto que ya tenga en boca, Que no tenga lesiones
apicales, Que no tenga caries y enfermedad periodontal Porque con estos medicamentos
se van a grabar más las cosas.

Esta es una controversia entre los endocrinólogos, los odontólogos, Y los laboratorios, Por
eso eso está produciendo muchísimo problema Y hay que tener mucho cuidado en la
historia clínica de cómo vamos a Proceder con estos pacientes que toman bifosfonatos Y
si es nuestra responsabilidad cuándo lo manden a controlar....

9. Dayana 1:12 - 1:21

… debemos hacerle un control eficiente, con un control radiográfico y examinarlo muy
bien para que no se nos escape. hay que hacerle un diagnóstico previo a que le aplicaran
estos medicamentos al paciente.

Duda de Dolly: Acerca del diagnóstico de la dentinogénesis imperfecta, no entiende por

qué son diagnósticos de la proteína coriónica ¿Eso es cuando la madre está en embarazo
o por qué el médico se da cuenta que tiene dentinogénesis u osteogénesis?

La toma de muestra de vellosidades coriónicas es un análisis prenatal mediante el

cual se extrae una muestra de vellosidades coriónicas de la placenta para analizar.
La muestra se toma a través del cuello del útero, se hace de forma transcervical o a
través de la pared abdominal (transabdominal). Ser una persona portadora significa
que no tiene la enfermedad pero que… esto ya es dominante o recesivo (no termina
esa idea del todo). En el procedimiento se detectaba, cuando se hacía la medición
del niño en donde usualmente hay unas medidas estándares, siempre empiezan a
detectar cuando son niños que tienen una discrepancia en tamaño en lo que
debería ser normal, ESTÁ INDICADO ESTE TIPO DE EXAMEN para verificar si puede
haber una mutación.

Arnulfo pregunta: ¿Cómo es el nombre de esos pacientes, como los reconoce la ciencia
médica? Pacientes de hueso de cristal

Beatriz dice: Está considerado dentro de las enfermedades huérfanas porque son muy
difíciles de tratar y traen bastantes complicaciones.

Arnulfo dice: Cuando se habló de Osteomielitis al video le falta un detalle ¿cual será el
detalle más importante? porque yo vi que mostró la foto de una fístula extraoral ¿cual es
el detalle para que podamos recuperar a ese paciente? ¿que debe de hacerse? porque en
términos sencillos un paciente tiene una lesión fistulosa en la zona submandibular ¿que
es lo que va a hacer en términos reales, como se manejaria?

Primero una fistulografia, mirar cuál es el origen, si es por un tratamiento pasado o

una afectación del diente como caries, antes de entrar a discutir si es una
osteomielitis o no. Ahí es cuando viene el diagnóstico diferencial, uno podría
pensar que es una lesión apical, entonces habría que determinar si la lesión es
directamente en el diente y habría que hacer las pruebas endodónticas, con
endofroz, mirara si hay dolor a la percusión, a la palpación, o sea empezar a
discriminar si es una lesión endodóntica o llegado el caso unan osteomielitis. En la
radiografía puede llegar a confundirse con una lesión apical.
¿entonces cómo se haría un diagnóstico de ese paciente que tiene la fístula con una
actinomicosis? porque es que las actinomicosis dan fístulas extraorales, igual que la
osteomielitis ¿cómo se diferencia? Las actinomicosis tienen normalmente varias
fístulas, y si le hacemos un frotis vamos a encontrar una coloración como plata en
esa área donde sale la fístula, casi siempre son múltiples y también vienen desde
los dientes porque hay que RECORDAR QUE EL ACTINOMYCES ESTÁ METIDO
CERCA AL PERIODONTO. Entonces el diagnóstico diferencial sería:

1. Actinomyces
2. Una fístula por un diente
3. Fístula osteomielitica (se da cuando pasa de hueso, de mucosa y pasa piel,
vamos a encontrar un trayecto fistuloso)

Entonces hay que identificar la fístula, seguirla y eliminar desde el origen hasta
donde termina la fístula, porque SI ESO NO SE HACE NO SE VA A CURAR EL
PACIENTE. (IGUAL SE LE MANDA ANTIBIOTICOS)

NO HAY QUE DECIRLE AL PACIENTE QUE SE LE VA A QUITAR LA

OSTEOMIELITIS, hay involucros, secuestros, fases agudas, fases crónicas...
10. Lucy 1:21- 1:30
...Y no vayan a quedarse con dar antibiótico operar y listo, es un problema de huesos que
esta ahí, tendríamos que quitar prácticamente la mandíbula y eso no lo hacemos,
quitamos por partes esperando que no se necrose ese tejido óseo porque hay un
problema en los conductos de Havers y se va a producir la osteomielitis.
A estos pacientes hay que hacerles un seguimiento constante, porque si quedan rezagos
de bacterias en estos conductos, se vuelve a generar un daño.
Arnulfo: Hay que saber que es una necrosis, por proceso inflamatorio causada por una
infección de la necrosis del hueso, o sea, es como si hubiera una obstrucción, un
taponamiento por bacterias o virus, recuerden que la osteomielitis puede ser bacteriana o
viral o cualquier otro agente que causa inflamacion o infeccion, que obstruye el hueso y
como no drena por eso se muere el hueso. Si no hay circulación dentro de ese hueso hay
trombosis y hay muerte del hueso y por tanto hay un proceso de osteomielitis severo.
Dolly: La osteomielitis por tuberculosis también es dada, no solamente por estafilococo o
actinomyces, también entender que hay unas osteonas, hay una condición estructural,
¿por que da osteomielitis más en mandíbula que en maxila? agregando que la
osteomielitis no es focal, es sanguínea, esta afecta todo el sistema sanguíneo.
Felipe: Por la misma formación Ósea, el maxilar superior tiende a ser más esponjoso que
el hueso de la mandíbula.
Respuesta Dolly: La condición ósea de la mandíbula es más compacta, por lo cual los
microorganismos tienden a anidarse en las criptas óseas, en los huequitos, mientras que
en la parte superior es más porosa y hay más vascularización y por eso ahí no hay
anidación de bacterias.
Arnulfo: ¿Cómo hace un odontólogo que extrae una muela para que no le de
osteomielitis a su paciente?
Felipe: Cuando uno hace una exodoncia simple, lo primero es evitar una alveolitis, se
debe hacer un buen manejo, hacer un buen curetaje en caso de infecciones para evitar
que queden bacterias, indicar antibiótico, esto depende de la exodoncia (si fue por
proceso infeccioso)
Arnulfo: Ya tiene alveolitis, ¿como evita que le de osteomielitis?
Beatriz: En qué otra parte del organismo da osteomielitis, ¿en qué otro sitio de los
huesos tiene predilección esta osteomielitis?
Dolly: Una de las primeras defensas biológicas de la osteomielitis biológica es que hay
una pared, que es un hueso fasciculado que me protege para que vaya al hueso basal,
por eso primero da alveolitis, por eso hay que revisar el alveolo, si esta afectada lo debo
cubrir, si el paciente esta desnutrido, se puede inducir a una alveolitis y de ahí a una
osteomielitis.
Arnulfo: Primero, si tiene alveolitis hay que tratarla porque de ahí sigue osteítis y de ahí
osteomielitis. Hay que actuar a tiempo sobre estas afecciones, al paciente hay que citarlo
a los 8 días para ver como va. Hay que controlar al paciente aunque sea un procedimiento
sencillo.

11. Jorge 1:30- 1:39

Arnulfo: Cuidados , control de la laveolitis, control de la osteitis, es un tejido central, muy

vascularizado alli, unas trabeculas muy vascularizadas, luego tenemos unan capa osea,
alli en esa capa osea es donde tenemos ya la osteitis y luego ya cuando se necrosa lo
interno y lo externo del hueso tenemos la osteomilitis.
Cuando el paciente tiene osteitis estamos a 1mm de osteomielitis
Beatriz: que examen de laboratorio se le debe enviar para saber si es osteomielitis
Arnulfo: como se ve unan rx en unpaciente así?

Pipe: se aumentan los leucocitos y neutrofilos, entonces se enviaria un hemograma,

vsg(velocidad de sedimentacion globular) se espéra que este elevada en estos casos,
muy elevado indicaria unan infeccion grave.

Beatriz:; se debe mandar muy importante un cultivo, tenemos unan fistula, no sabemos
en ese momento que origen es, desde que haya fistula esta drenando, la fistula nos indica
que es un proceso demasiado cronico, entonces como esta drenando por ahí, el paciente
no se nos va a inflamar porque ya esta drenando, se manda entonces un cultivo y un
antibiograma de unan vez para no esperar y alli vamos a ver que tenemos adentro y como
lo vamos a combatir sin esperar.
Hacemos el cultivo, como este se demora unos días, podemos mientras llega el resultado
del antibiograma, enviar unos de los atbs que siempre enviamos en nuestra practica
clinica
Arnulfo: yo tengo unan disparidad con la Dra, la fístula no es ninguna urgencia, yo mando
el cultivo y en el caso de esa señora llevaba 1 año con la fistula, entonces mejor no
mande antibiótico sino espere los 10 días que se demora el cultivo porque esos diez días
no van a pesar mucho, entonces yo espero a cual atb es sensible una vez llegue el
resultado y de una vez aplico el que es, beatriz dice que esta de acuerdo con el, peor que
ella habla es de la fase aguda, donde hay un absceso grande.

Casos de osteonecrosis por bifosfonatos

Dentinogénesis imperfecta

Dentinogénesis imperfecta
Es una consecuencia directa de la osteogénesis imperfecta. La dentinogénesis imperfecta
es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, es decir sería del padre o de la
madre. Tiene como características las piezas dentales con un esmalte normal pero con
su dentina defectuosa, por esta razón el esmalte pierde soporte y tiende a fracturarse por
eso da esa apariencia traslúcida, azulado grisáceo o marrón que es algo propio de la
enfermedad. Muy usual en niños.

Signos:
- Corona bulbosas
- Constricción cervical
- Raíces cortas
- Progresiva obliteración pulpar

Esta dentinogénesis tiene 3 tipos:

➔ Tipo I: es la que esta asociada directamente con la osteogénesis imperfecta, no
necesariamente el paciente tiene que tener esta anomalía para presentar esta
afectación dental. y puede ser recesiva. Usualmente son niños que tienen talla
baja
➔ Tipo II y III: ambas están restringidas a dentina y no tiene que ver con la
osteogénesis imperfecta.

Entonces vamos a ver que son pacientes que presentan escleróticas azules, es un rasgo
con el que se puede diagnosticar o un rasgo particular en estos niños. Pero la tipo II es
conocida como una dentina opalescente hereditaria, es un desorden genético que afecta
el desarrollo de la dentina.

Lo que va a generar es que esta dentina sea más blanda o más débil por lo cual perjudica
la estabilidad con la unión al esmalte. Que es cuando usualmente los niños cuando se
fractura facilmente ese esmalte, que son dientes que son muy fáciles de que se prolifere
una caries, es muy fácil que haya una destrucción coronal de los dientes, se ve
disminuida su dimensión vertical, son ese tipo de anomalías que se presentan en los
dientes que no necesariamente obedece a una osteogénesis imperfecta.
 - Tipo III: que es una abrasión muy rara, es de las más raras de los tres tipos que
existen, esta como más tipificado a una población específica en estados unidos de
Maryland, en donde se ve la atrofia de la dentina, su característica es que
presenta unas cámaras pulpares muy amplias.

“La tipo I esta asociada a la osteogénesis imperfecta”

Los niños que presentan tipo I, tienen una contextura reducida usualmente, niños de bajo
peso y muy común la esclerótica con tintes azulados.

Caso clínico Osteonecrosis por bifosfonatos:

Paciente mujer de 68 años con antecedente de mieloma múltiple que fue tratada con
quimioterapia y posteriormente se le realizó un autotrasplante de progenitores
hematopoyéticos de sangre periférica. Esta mujer presentaba múltiples aplastamientos
vertebrales y lesiones focales óseas secundarias al mieloma por lo cual recibía el
tratamiento con el alendronato que es uno de los bifosfonatos.

Entonces entre diciembre del año 2004 y febrero del 2005 el odontólogo le realizó una
exodoncia de todas las piezas dentales, incisivos, caninos y premolares superiores e
inferiores para una prótesis removible pero fue remitida en julio del 2005 por presentar
áreas de exposición ósea con necrosis en los cuadrantes 1, 2 y 3, molestias a nivel local.

Entonces wms, da a la sospecha clínica y radiológica de osteomielitis se le aconsejo

prescindir temporalmente de la prótesis, se le pautó tratamiento con clindamicina y se le
hizo un secuestrectomía, se le hizo regularización ósea y cierre directo del defecto,
después se hizo un despegamiento mucoperióstico vestibular y palatino y se logró cubrir
por completo el hueso expuesto.
En este no se hizo estudio histopatológico y un mes después luego de múltiples
revisiones, las áreas de osteonecrosis aparecieron en la misma área de localización, este
caso no se pudo seguir porque la paciente falleció peor fue a causa de un infarto cerebral

2. Isabella (9:05 -18:11)

Caso clínico 2:

Es una mujer de 73 años con osteoporosis la cual es tratada hace 4 años con una dosis
de risedronato, asistio a odontología por control y se observó ulceración de la mucosa
yugal, no tenía dolor y se podía ver que recubría el maxilar inferior. En su interior se notó
hueso necrótico pero no refería antecedentes de tratamientos odontológicos, se solicitó
radiografía panorámica y una tomografia computarizada de los maxilares, en las que se
notó una lesión osteolítica de bordes irregulares afectando ambas corticales del hueso del
maxilar inferior.

La paciente fue derivada a cirugía maxilofacial donde se le tomó la biopsia del estudio
histopatológico, se informó de la presencia de osteonecrosis e infección por gérmenes
anaerobios, debido a la extensión de la lesión se decidió realizar un injerto con una
placa de reconstrucción mandibular para prevenir una posible fractura.

Actualmente este paciente presenta evolución favorable y permanece bajo controles

periódicos.

Caso clínico 3:
Aquí no hay exposición de hueso, es un hombre de 68 años que se presentó al servicio
odontológico con dolor e inflamacion de la región mandibular en la zona del premolar
derecho, tenía antecedente de mieloma múltiple diagnosticado en el 2004 y fue tratado
con zoledronato que es otro bifosfonato, fue sometido a extracción de premolares
mandibulares derechos en un centro asistencial odontológico.
En el examen intraoral se reveló la inflamacion e infección del mismo sitio donde se
extrajo el diente pero no se observó la infección ósea. Las imágenes de la tomografia
computarizada revelaron un secuestro óseo importante.
El tratamiento incluyó amoxicilina, clavulanato y fluconazol que continuó durante 15 días,
también se le sumó los enjuagues bucales con clorhexidina y peróxido de hidrógeno.
Después de dos semanas no se observó regresión de la lesión, por lo tanto la
secuestrectomía mínima se realizó con anestesia local, no hubo necesidad de anestesia
general. Después de 18 meses no se observaron nuevas lesiones orales por lo que hasta
ahora el tratamiento fue exitoso.
Caso clínico 4:
 Mujer de 58 años a al que se le diagnosticó cáncer de mama y que en el momento de la
consulta estaba recibiendo zoledronato por la enfermedad metastásica que tenía, se
presenta a consulta odontológica con una historia clínica de un mes de dolor severo en el
maxilar anterior izquierdo, presentaba hinchazón, movilidad de los dientes, infección en la
región, placa dental severa en la región maxilar posterior izquierda pero no se observa
exposición del hueso.
● En la tomografia computarizada se mostró el secuestro óseo en la región anterior
del maxilar.
● En el tratamiento se hizo secuestrectomía, extracción de los dos incisivos
centrales superiores, de los incisivos laterales y del canino, se hizo desbridamiento
quirúrgico y antibioticoterapia con amoxicilina clavulánico.
● Los estudios histopatológicos mostraron necrosis ósea con contaminación
superficial de microorganismos.
● No hubo evidencia de enfermedad metastásica
● Después de tres semanas el dolor había desaparecido por completo y su higiene
bucal había mejorado.
● En una cita de seguimiento 8 semanas después no reveló otras lesiones orales y
la resolución de la patología fue completa.
Hay otros medicamentos que aparte de los bifosfonatos se ha documentado que también
puede causar osteonecrosis, esto se ha atribuido a agentes como:
● Anticuerpos mononucleares que son los Denosumab y Bevacizumab
● Antineoplásicos inhibidores de la multiquinasa que son los Sunitinib, Sorafenib y
Doxorubicina.

Las manifestaciones clínicas del Denosumab son similares a las reportadas con el
bifosfonato zoledrónico:
● La quimiotaxis de los macrofagos y la diferenciación osteoclástica se ven
disminuidos en el tratamiento con este medicamento, quizá eso sea la aparición de
la osteonecrosis.

GRADOS DE OSTEONECROSIS:
 ● Grado 0: No hay exposición de hueso necrótico pero hay síntomas clínicos
inespecíficos como el dolor sin una causa.
● Grado 1: Exposición de hueso necrótico, asintomático y sin signos de infección
aguda.

●
Lee la diapositiva
Dolly: Hay que reconocer a los pacientes, los medicamentos porque así se va
aprendiendo de farmacología. Esto lo digo porque se me presento de las osteonecrosis
uno que no era alendronatos sino un bisumat y
3. Heidy (18:11-27:16)
por eso mismo presentaba eso y tocó hacer el soporte, entonces a uno lo llaman a junta
médica, (usted que opina y porqué lo hace o no lo hace), entonces afortunadamente de
los casos que presentó, uno no tuvo recurrencia, pero estos casos no son tan fáciles.

¿Queda claro?
- La osteonecrosis es complicada, no vamos a intervenir si no tenemos la capacidad
y la competencia de manejar osteomielitis manejados por estos medicamentos, ya
sabemos que remitimos, peor que nosotros como profesionales, debemos manejar
los casos y saber cómo guiarlos.

Arnulfo: dice que si no somos muy atentos en el manejo de estos pacientes podríamos
ser demandados jurídicamente o al hacerle un procedimiento quirúrgico cuando no está
indicado, recuerden que estos fármacos tienen un tiempo en el cual el paciente debe
suspenderlos para que nosotros podamos hacer las exodoncias y en caso de que llegue y
no nos dé la respuesta debemos hacer una buena historia donde ponemos los fármacos
que el paciente toma, cuando los toma, porque una demanda puede caernos
tranquilamente ante un caso de osteorradionecrosis, radionecrosis, osteomielitis, en el
HUV se ve muchos casos de osteorradionecrosis por los tratamientos, son muy
diferentes, pero también llegan pacientes con mieloma múltiple, entonces a esos
pacientes los manejan mucho con estos fármacos, pacientes que tengan patologías
óseas, son muy frecuentes que tomen el fármaco, así que hay que preguntarlo, si hay
dudas… unan exodoncia no es una urgencia, para que no se estresen tienen que
planificarla, premedicar, todo lo que necesiten hacer previamente, prescripción de
analgésicos, hay que preparar todo antes de hacer un procedimiento que vaya a causar
una complicación posterior tanto al paciente como jurídica, es muy importante:
- la historia
- preguntar los fármacos
- No acelerar el procedimiento, preparar prerrequisitos antes.
- Si hay absceso, de drena
- un dolor de molar pasa, pero unas necrosis son inmanejables… (muy poco por
hacer).

Dolly: Debemos saber que un paciente para intervenir, debe tener mínimo un 2 años
dicen en el protocolo, mínimo 1 ½ , menos de 1 año no puede intervenir, toca con
especialista.