Qualità dello spazio e diritto alla salute. Una ricerca interdisciplinare nei presidi ospedalieri Nicoletta Setola, Dipartimento di Architettura DIDA, Università di Firenze Abstract. L’articolo presenta i risultati e la metodologia di una ricerca interdisciplinare che riguarda lo studio della relazione tra tutela del diritto alla salute e progettazione e uso degli spazi delle strutture ospedaliere, con l’obiettivo di fornire criteri per la valutazione e la progettazione spaziale e organizzativa in rapporto alle politiche regionali e nazionali sulla salute. L’approccio della ricerca assume quale riferimento la teoria dei diritti sociali come diritti fondati sulla “relazione”, alla cui effettività contribuisce la qualità degli spazi nei quali tali relazioni si attuano. Chiave di lettura dell’approccio è il flusso esperienziale del paziente negli spazi pubblici dell’ospedale. Gli strumenti dell’analisi configurazionale in architettura sono stati interrelati con metodologie sociologiche e giuridiche finalizzate al dettato costituzionale del diritto alla salute del cittadino. I risultati della ricerca sono un insieme di conoscenze che ha permesso la costruzione di un modello, di schede di processo e di indicatori per la valutazione dei flussi ospedalieri. Parole chiave: Diritto alla salute, Ospedale, Flusso, Layout, Space syntax L’articolo presenta i risultati e l’approccio della ricerca “SPACES, Lo spazio dei diritti. Studio Interdisciplinare per la valutazione degli spazi delle strutture ospedaliere”, una ricerca che ha visto coinvolte culture disciplinari diverse, quali: diritto costituzionale, sociologia dell’ambiente, sanità pubblica, tecnologia dell’architettura. La ricerca si è svolta presso l’Università di Firenze con la partecipazione di esperti di livello internazionale1. L’attenzione di questo scritto si concentrerà sul contributo del team di ricerca di architettura al quale ho personalmente preso parte. Nell’attuale contesto delle politiche sanitarie, l’ospedale va incontro a nuove prospettive e criticità, tra le quali la tendenza ad integrarsi in diversi modi nella rete territoriale e il moltiplicarsi di servizi e cure per i pazienti esterni (Decreto Legge n.158/2012, PSN 2011-2013). In questo contesto diventa fondamentale che nell’ambito delle politiche sanitarie emerga l’importanza di quei fattori concreti che contribuiscono alla tutela del diritto alla salute. Qui l’archiIntroduzione Quality of space and right to health. An interdisicplinary research in hospital facilities *Le analisi spaziali sono state condotte con i software conigurazionali Depthmap UCL e Confeego e con il supporto scientiico della Space Syntax Ltd The spatial analyses were performed with Depthmap UCL and Confeego software and with the support of the Space Syntax Ltd **La fonte originale delle immagini numero 1, 2, 3, 4, 5 è il report di ricerca SPACES citato in bibliograia The original source of igs. 1-5 in Italian is the SPACES Report cited in the References 157 164 Abstract. This paper presents the results and the approach of an interdisciplinary research that deals with the study of the relationship between the protection of the right to health and the design and use of space of hospitals. The research aims to provide criteria for the evaluation and design of space and organization in relation to regional and national policies on health. The approach takes as a reference the theory of social rights as rights based on the "relationship", whose effectiveness contributes to the quality of the spaces in which these relations take place. Key to the reading of the approach is the patient’s flow of experience in the public spaces of the hospital. The tools of configurational analysis in architecture were intertwined with sociological methods and investigation methodologies on the constitutional protection of rights. The research results are a set of knowledge articulated in a model, process data sheets and indicators for the evalua- RICERCA/RESEARCH nicolettasetola@gmail.com tettura, che si occupa della concezione degli spazi in cui il diritto viene goduto, assume un ruolo di grande responsabilità. La ricerca SPACES porta un contributo in termini di conoscenze e operatività a questo tema, proponendo un approccio alla valutazione delle politiche2 che mette in campo gli spazi e chi di essi si occupa. Ma qual è la relazione tra la tutela del diritto alla salute e la progettazione e l’uso degli spazi delle strutture ospedaliere? La ricerca SPACES risponde a questo quesito con l’obiettivo di fornire criteri per la valutazione e la progettazione spaziale e organizzativa in rapporto alle politiche pubbliche sulla salute. La ricerca ha sviluppato un approccio che assume quale riferimento la teoria dei diritti sociali come diritti fondati sulla “relazione” (Longo, 2012), alla cui efettività contribuisce la qualità degli spazi nei quali tali relazioni si attuano. Tale riferimento è stato coniugato con la teoria in sanità della centralità della persona, con la teoria dei lussi nella gestione ospedaliera e con i requisiti esigenziali che da tali approcci derivano. E proprio a tali temi i risultati della ricerca portano un contributo interessante in termini di conoscenze e di strumenti. Due elementi innovativi che la ricerca mette in luce all’interno del tema della centralità della persona in rapporto al diritto alla salute, sono il concetto di “spazi pubblici” nell’ospedale e il concetto di “lusso” inteso come percorso isico-esperienziale. L’introduzione degli spazi pubblici dentro l’ospedale è uno dei fattori che contribuisce maggiormente a dare forma all’ospedale contemporaneo e che rende l’ospedale un luogo non solo dedicato alla cura, ma alla urbanità, alla relazione tra città e funzione sanitaria, un luogo che si vorrebbe fosse integrato con la città in modo da costituire un vero e proprio “urban ecosysitem” tion of the flows in hospital. Keywords: Right to health, Hospital, Flow, Layout, Space syntax Introduction he article presents the results and approach of “SPACES, Lo spazio dei diritti. Studio Interdisciplinare per la valutazione degli spazi delle strutture ospedaliere” (SPACES, he Space of Rights. Interdisciplinary Study to Evaluate Spaces in Hospitals), the interdisciplinary research project (involving constitutional law, environmental sociology, public health and technology of architecture) carried out at the University of Florence with the participation of experts of international standing1. In particular, the article focuses on the contribution of the architecture research team in which I personally partook. In the current context of health policies, hospitals are encountering new perspectives and ISSN online: 2239-0243 | © 2011 Firenze University Press | http://www.fupress.com/techne issues, amongst which the tendency to become integrated in diferent ways into the local network and the multiplication of services and clinical treatments (Law Decree no.158/2012, 2011-2013 National Health Plan). In this context, it becomes fundamental that the importance of those concrete factors that contribute to protecting the right to health emerge in the sphere of health policies. Here, architecture, which deals with the conception of spaces where the right is enjoyed, assumes a role of great responsibility. he SPACES research makes an interesting contribution to this topic in terms of know-how and operability, as it proposes an approach to policy evaluation2 that brings into play spaces and those who deal with them. But what is the relationship between protecting the right to health and planning and using spaces in the hospital facilities? he response of the SPACES research to this TECHNE 07 2014 01 | 01 | Rappresentazione dell’ambito FIELD OF SPACES RESEARCH FLUSSO REHAB H GP STEP STEP STEP LT SERVICE FACILITIES DAY CARE (Verderber, 2010). Oggi questi spazi sono parte integrante di ogni ospedale e ne rappresentano una porzione molto rappresentativa, contribuiscono fortemente a crearne l’immagine che quell’ospedale dà di sé al pubblico, alla comunità, al paziente, al cittadino, al visitatore occasionale, al suo staf. Possiamo deinire spazi pubblici dell’ospedale quegli spazi che sono accessibili all’utenza pubblica dell’ospedale, cioè quegli spazi che un visitatore o un paziente possono raggiungere autonomamente. Questi sono identiicati con lo spazio antistante l’ingresso, la hall di ingresso, i punti di accoglienza, la hospital street, i corridoi di distribuzione, i collegamenti verticali, le sale di attesa. Tali spazi fungono da iltro tra la parte prettamente sanitaria dell’ospedale e la città. Rappresentano una soglia che accompagna e introduce l’utente dalla città all’intorno urbano dove si trova l’ospedale, passando dall’ingresso ino alla fruizione degli spazi sanitari. Sono spazi dove il paziente è autonomo ed esercita i propri diritti, sono spazi di circolazione e spazi di socializzazione. Essi sono dunque parte integrante e non accessoria di quello che è il percorso di cura di un paziente e dei suoi familiari. Ed è qui che introduciamo il concetto di lusso così come utilizzato nella ricerca, cioè un “lusso di esperienza che coinvolge question aims to provide criteria for spatial and organizational evaluation and planning that can be adopted in public health policies. he research developed an approach that takes as its benchmark the theory of social rights as rights based on the “relationship” (Longo, 2012), which efectiveness is aided by the quality of the spaces in which these relationships come into being. his reference is combined with the health sector personcentered theory, with low theory in hospital management, and with the requirements and demands that derive from these approaches. And it is to these very topics that the research results give an interesting contribution in terms of knowledge and tools. Two innovative elements highlighted by the research on the topic of the person’s centrality in the right to health are the concept of “public spaces” in the hospital and the concept of “low” meant as a physical-experiential path- 158 way. he introduction of public spaces to hospitals is one of the factors that has most contributed to giving the contemporary hospital a form and that make the hospital a place not just devoted to care, but to urban life, and the relationship between city and health. It becomes a place that we would like to be integrated into the city in order to form a genuine “urban ecosystem” (Verderber, 2010). Today these spaces are an integral part of every hospital and make up a very representative portion of them. hey make a large contribution to creating the image given by the hospital to the public, community, patients, citizens, visitors and staf. We can deine as public those spaces that are accessible to the hospital’s public users, in other words, those spaces that a visitor or a patient can get to on their own. hese are the space in front of the entrance, the entrance hall, the reception points, hospital street, corridors, lits and N. Setola di ricerca adottato nella ricerca SPACES: in un concetto più ampio di lusso che interessa non solo l’ospedale ma l’intero territorio con le sue strutture, la ricerca ha individuato quella porzione di lusso che interessa gli spazi pubblici dell’ospedale, dall’accesso ino al momento prima della prestazione Field of SPACES research: in a broader concept of low that affects not only the hospital but the whole territory with its facilities, the research has identiied that portion of the low that concerns the public spaces of the hospital, from the access up to the time before the service le relazioni in uno spazio isico”. Il punto di vista è quello di un utente che compie un’esperienza isico-percettiva attraversando spazi diversi mentre si reca nel luogo dove potrà ricevere la prestazione di cui ha bisogno. Gli spazi di passaggio tra le varie unità ambientali e le stesse unità ambientali sono visti come un continuum formato da step intermedi che coincidono con gli step procedurali del percorso sanitario (ad esempio per una prestazione ambulatoriale: arrivo, informazioni, accettazione, attesa, visita, pagamento prestazione). La chiave di lettura del lusso sta nell’individuare le relazioni spaziali – che hanno in sé una forte componente spaziale legata al diritto – tra i vari step, tenendo in considerazione gli spazi di transizione che li collegano. Da questa breve descrizione si capisce in che senso parliamo di lusso: non lusso sanitario-organizzativo, non lusso spaziale, ma lusso esperienziale dell’utente che viene descritto tramite una materializzazione delle procedure e delle relazioni tra persone nello spazio. Entrambi gli elementi innovativi – spazi pubblici e lusso – emersi nel corso della ricerca, sono stati utilizzati l’uno come oggetto della ricerca, l’altro come metodo per indagare il nesso tra spazi e diritti (Longo and Setola, 2013). stairs, and waiting rooms. hese spaces act as a ilter between the part of the hospital strictly dedicated to health and the city. hey are a threshold accompanying and introducing the user from the city to the urban context where the hospital is found, right from the entrance to the health areas. hey are spaces where patients are autonomous and exercise their rights, they are spaces of circulation and socialization. hey are, therefore, an integral and not accessory part of the patients and their family members’ care pathway. And it is here that we introduce the concept of low as used in the research, namely a “low of experience that involves relationships in a physical space”. he viewpoint is that of users having a physical-perceptive experience as they pass through diferent spaces on their way to the place where they can receive the service that they need. he spaces of transition between the various rooms, and the ambiences themselves, are seen as a continuum made up of intermediate steps that correspond to the steps in the health procedure (for example, for a clinical service: arrival, information, registration, waiting, examination, payment for the service). he key to reading the low lies in singling out the spatial relations – which in themselves have a strong spatial component linked to the right to health – among the various steps, while taking into consideration the transition spaces that connect them. From this short description, one can understand the sense in which we are speaking of a low: not the healthorganizational low, not a spatial low, but the user’s low of experience that is described by materialising into space the procedures and relationships between people. he innovative elements – public spaces and low – that emerged during the research were used the former as the TECHNE 07 2014 02 | Mappe delle proprietà conigurazionali che interessano il primo punto di relazione tra paziente e struttura ospedaliera Maps of conigurational properties concerning the irst point of relation between patient and hospital facility Per lavorare interdisciplinarmente su spazi pubblici e lussi la ricerca ha adottato un framework comune e, all’interno di questo, si sono inseriti i contributi specialistici delle singole discipline in relazione alle dimensioni del diritto alla salute individuate: privacy, prossimità, accesso all’informazione, relazione (tra paziente e struttura e tra paziente e personale sanitario) (Torricelli et al., 2013). Per quanto riguarda la nostra disciplina vi sono due modi in cui lo spazio entra in relazione con il diritto alla salute. Il primo è una relazione diretta tra spazio e diritto. Esso interessa quelle proprietà degli spazi che permettono il raggiungimento della prestazione da parte dell’utente. Lo spazio permette all’utente di “accedere a”. Il secondo è una relazione indiretta; indiretta perché è mediata dalle relazioni sociali che accadono nello spazio. Questo secondo modo interessa le proprietà spaziali, e specialmente quelle conigurazionali, che sono capaci di generare e promuovere l’emergere di relazioni sociali tra persone. Essendo il diritto alla salute basato sulle relazioni, queste proprietà sono essenziali per il pieno godimento di questo diritto. Entrambi questi modi non sono così distinti come qui sono descritti, ma agiscono simultaneamente negli stessi spazi (Setola and Borgianni, 2013). Possiamo raggruppare le proprietà spaziali in tre cluster: proprietà sintattiche, proprietà architettoniche e proprietà ambientali. Le proprietà sintattiche sono quelle proprietà del layout spaziale non direttamente visibili ad occhio nudo: esse interessano la conigurazione dello spazio (Hillier, 2007), cioè permeabilità e connessioni topologiche tra ogni singolo spazio di un sistema spaziale. Durante la ricerca è emerso come alcune proprietà sintattiche come visibility, intelligibility e integration sono partico- Approccio e metodologie 02 | First point of contact Accessibility - Public Model pubblico Accessibilità primo punto di contatto Modello [acc. globale – RN] irst point of contact Primo punto di contatto patient-facility paziente-struttura larmente rilevanti per il godimento del diritto alla salute. Chiamiamo invece proprietà architettoniche quegli elementi che caratterizzano l’ediicio come facciate, tettoie, portici, pensiline e quelle proprietà geometriche che danno forma allo spazio (altezza, lunghezza, volume, ecc). Inine deiniamo proprietà ambientali la presenza di luce naturale e artiiciale, vista sulla natura, il clima interno, il rumore (Evans, 2003; Ulrich et al., 2008). Per esempio, scendendo nel dettaglio, le aree di attesa sono spazi signiicativi in cui avvengono relazioni tra persone. Nella progettazione occorre prestare attenzione a: 1) la collocazione della sala di attesa in relazione ai lussi di circolazione che inluenza l’accesso per il paziente; 2) la morfologia e visibilità della porta di entrata alla prestazione dalla sala di attesa che inluiscono sul bisogno di presa in carico del paziente; 3) elementi come luce, disposizione degli arredi, vista verso l’esterno irst point of contact  che inluiscono direttamente sul comfort del paziente e indirettamente sull’andamento delle interazioni sociali tra pazien  ti. Il team di ricerca di architettura si è servito in particolare della metodologia di analisi conigurazionale dello spazio Space Syntax3 in quanto permette di conoscere le proprietà sintattiche dello spazio che condizionano i pattern di comportamento delle persone nello spazio – incontrarsi, comunicare, dare e ricevere informazioni, concentrarsi (Hillier, 2007) – e, data la domanda di ricerca, permette quindi di avvicinarsi alla risposta su quali proprietà spaziali inluenzano il godimento del diritto alla salute. Lo studio delle proprietà conigurazionali permette di determinare infatti il grado di accessibilità all’ospedale, la raggiungibilità degli spazi di accoglienza, la integrazione di questi spazi nel sistema dei lussi, il ruolo degli spazi iltro nella interfaccia tra categorie di utenza (Fig. 2). Proximity of desk tocore the di accessibility - Public Model Prossimità del desk dal accessibilità core Modello pubblico ediicio [RN] Santa Maria Nuova    accessibility dell’ediiciocore building core di accessibilità welcome desk desk accoglienza accessibilità spaziale alta Accessibility High _527_AX_e x_00 High Alta Accessibility accessibilità Bassa accessibilità Low Accessibility 27.02.2013 accessi accesses high circulation paths percorsi alta percorrenza visibility area from infopoint point area di visibilità dall’info Dato intelligibi lità R2 N. Setola 159 Proximity of desk to the accessibility core - Public Model Modello pubblico ediicio 7.1 5.7 5.2 4.8 4.3 3.8 3.4 2.9 2.5 2.0 1.5 1.1 0.6 0.2 Low Accessibility bassa 10 10 TECHNE 07 2014 L’analisi conigurazionale analizza lo spazio nelle sue caratteristiche topologiche (distanze, direzioni, connessioni, compattezza, continuità ecc.) adottando il principio, confermato e consolidato da una copiosa letteratura, della inluenza di queste caratteristiche sui processi cognitivi spaziali (Hillier, 2007; Penn, 2003; Penn, 2008; Hillier and Raford, 2010). Tale inluenza si manifesta conseguentemente sui comportamenti spontanei delle persone nello spazio, sulla loro capacità di muoversi al suo interno, raggiungendo un obiettivo, seguendo un ine, svolgendo attività. Attraverso l’analisi conigurazionale emerge la valenza ecosistemica dello spazio: il suo essere spazio dove si muovono, interagiscono, vivono le persone che a quello spazio fanno riferimento; uno spazio in cui il conine tra utente e sistema architettonico scompare (Penn, 2005). Gli strumenti dell’analisi conigurazionale in architettura sono stati interrelati con metodologie sociologiche e di indagine sulla tutela costituzionale dei diritti appartenenti alle altre discipline. Data la complessità del tema trattato, la metodologia interdisciplinare generale è stata messa a punto a partire dalle evidenze desunte da osservazioni empiriche compiute all’interno di tre ospedali toscani selezionati come casi di studio (AOU Careggi, Santa Maria Nuova, Montepulciano). Si è ritenuto necessario utilizzare le evidenze emergenti nell’indagine sui casi studio per veriicare e selezionare quei risultati signiicativi in termini di relazione tra procedure, spazi, diritti nell’esperienza del paziente. Questo atteggiamento basato sulle evidenze (EB) e la collaborazione diretta con il personale sanitario implicato nello studio dei lussi (ambulatoriale, prelievi, preospedalizzazione, emergenza, permeabilità), ha fatto emergere dei key-elements signiicativi per ogni step del lusso. Tali key-elements sono identiicati da un 03 | object of the research, and the latter as the method to investigate the connection between spaces and rights (Longo and Setola, 2013). Approach and methodologies In order for the diferent disciplines to work on public spaces and lows, the research adopted a common framework which the specialist contributions from the single disciplines slotted into. hey pinpointed and dealt with the facets of the right to health: privacy, proximity, access to information, and relationships – between patients and hospital, and between patients and health professionals (Torricelli et al., 2013). As far as our discipline is concerned, there are two ways in which space relates to the right to health. he irst is a direct relationship between space and rights. It concerns those properties of spaces that permit the user to arrive at the 160 luogo e da una categoria spaziale che interagisce con l’esperienza dell’utente: accessibilità dell’ingresso all’ediicio, accessibilità dell’entrata, riconoscibilità dell’entrata, continuità del lusso isico, accessibilità del desk accettazione, relazionabilità del desk accettazione, riconoscibilità del desk accettazione, accessibilità dell’attesa, controllo del processo sanitario, supporto alla qualità dell’attesa, accessibilità alla stanza visita, supporto alla qualità della cura, accessibilità al servizio di pagamento, accessibilità dell’uscita. Ai key-elements sono collegate delle proprietà spaziali, sociali e giuridiche che costituiscono una serie di conoscenze poi riordinate nei risultati seguenti per porle agli occhi degli stakeholders. Gli output della ricerca sono riassumibili in: 1) un modello per la valutazione dei lussi ospedalieri in riferimento ai diritti che vi sono esercitati (in particolare è stato afrontato più nel dettaglio il lusso ambulatoriale); 2) schede di deinizione di processi legati alle politiche riguardanti gli spazi della salute (in particolare sono stati indagati gli spazi “pubblici” dell’ospedale); 3) un set di indicatori del lusso ambulatoriale. Il diagramma in Fig. 3 rappresenta il modello che suggeriamo di seguire per la valutazione di un lusso e per applicare gli indicatori e le schede di processo. Il modello parte dalla deinizione di un obiettivo che può essere una riorganizzazione di un lusso esistente, una valutazione del livello di privacy di un lusso di progetto, la valutazione della continuità nel lusso, ecc. Idea fondamentale del modello è la spazializzazione del lusso, cioè l’identiicazione del percorso procedurale che interessa il paziente nello spazio isico dell’ospedale. Attraverso la spazializ- I risultati Objective definition Flow identification Temporal procedure representation Procedure spatialization Spaces of transition identification Graph construction 03 | Modello per la valutazione del lusso e per l’uso degli indicatori Model for the evaluation of the low and for the application of indicators N. Setola Indicators application Evaluation TECHNE 07 2014 04 | Scheda DeS (Diritti e Step) che 04 | illustra i nessi nello step “ATTESA” del lusso ambulatoriale RaS (Rights and Step) data sheet showing links in the WAITING step of the outpatient low OUTPATIENT FLOW Step Waiting Key-elements Accessibility; Control of health process; Support to emotional experience Legal proiles Respect for the patient time; Quality of the waiting; Comfort zazione avviene la presa di coscienza di quali sono gli step procedurali che compongono il lusso e i punti precisi in cui questi step si svolgono dentro e fuori l’ospedale. Occorre quindi disporre di una pianta aggiornata dell’ospedale e mappare il percorso isico del paziente rispettando la procedura temporalmente. A questo punto occorre identiicare gli spazi di transizione, ove esistenti, tra uno step e l’altro, perché proprio in questi spazi, per ciò che è stato detto all’inizio, si gioca molta della qualità del lusso. Un passaggio ulteriore è dato dalla costruzione del grafo correlato al lusso in esame. Il grafo è un disegno geometrico che rappresenta le relazioni di permeabilità tra gli spazi di un ediicio o di una porzione di esso. Esso rappresenta dunque non solo gli spazi relativi agli step procedurali, ma anche tutti gli spazi necessari per raggiungere tali step. È una rappresentazione che permette di rilevare alcune caratteristiche degli spazi diicilmente leggibile in una pianta, come ad esempio una conigurazione degli spazi ad anello e ad albero. Ultimo passaggio prima della valutazione è l’applicazione degli indicatori di valutazione del lusso. Il nesso tra obiettivi, indicatori, diritti e politiche è costituito da schede di processo chiamate schede di Diritti e Step (DeS) e schede di Diritti e Flusso (DeF) (Fig. 4). Esse sono articolate, così come gli indicatori, per singoli step del lusso (arrivo, connettivo, reception, accettazione, attesa, visita) oppure seguendo una lettura verticale della continuità nell’intero lusso. Tali schede mettono in evidenza i diritti implicati in ogni step e i relativi key-elements derivanti dal lavoro interdisciplinare. Così, deinendo la natura dei key-elements e ponendo quesiti per la valutazione dei diritti (a cui poi gli indicatori rispondono) viene creato un nesso tra questi elementi. service. he space permits the user to “gain access to”. he second is an indirect relationship; indirect because it is mediated by the relationships that happen in the space. his second way concerns spatial properties, and especially the conigurational ones which are able to generate and promote the emergence of social relations between people. Since the right to health is based on relationships, these properties are essential for the full enjoyment of this right. Neither of these ways are so distinct as described here. Instead, they act in the same spaces at the same time (Setola and Borgianni, 2013). We can group together the spatial properties in three clusters: syntactical properties, architectural properties, and environmental properties. he syntactical properties are those properties of the spatial layout that are not directly visible to the naked eye: they concern the coniguration of space (Hillier, 2007), 161 that is, the permeability and topological connections between every single space in a spatial system. During the research it emerged how some syntactical properties such as visibility, intelligibility and integration are particularly important in order to fulil the right to health. Instead, we call those elements that characterize buildings, such as façades, porticoes, projecting roofs, and those geometrical properties that give shape to space (height, length, volume, etc.) architectural properties. Lastly, we deine as environmental properties the presence of natural and artiicial light, views over the landscape, room temperatures and noise (Evans, 2003; Ulrich et al., 2008). For example, in more detail, waiting areas are signiicant spaces where relationships between people occur. In designing, it is necessary to pay attention to: 1) the location of the waiting room in relation to the circulation lows that inluences N. Setola Elements for deinition • The waiting is a moment in which visibility and comprehensibility of the processes are presorted to avoid the occurrence of situations of stress due to anxiety and discomfort (organization and "management" of waiting). • Spatial proximity to acceptance and consultant room are therefore designed to ensure psychological comfort and increase the quality of waiting. • In this step of the low there may be a conlict between the right to privacy and the expectation of socialization. Therefore the physical structure must be designed in order to allow a fair balance between these two values. • The furniture is designed according to the guarantee of psychological comfort and socialization. • The Regulation of the Tuscany Region n. 61/2010 states for each structure: - the minimum provision of spaces for outpatient activity must provide waiting spaces appropriately dimensioned compared to the offered services; - spaces of waiting must be distinct for outpatients and inpatients; - a time schedule of visits in order to minimize the waiting time and discomfort for users should exist. Questions for assessment • Are health care processes, taking place in the outpatient department, visible and understandable? • What is the degree of integration of waiting spaces with respect to welcome and consultant room? • What is the degree of integration of waiting spaces with respect to other services (bar, newsagent)? Policies’cluster Indicators Perception (even spatial) of the taking charge of the patient (Indicators 1, 2, 3) • Indicator 1: Value of integration of the waiting area (Annex F- 3.1) • Indicator 2 : Value of proximity of the waiting area at the accessibility core (Annex F- 3.2) • Indicator 3: Visibility of the door of the next step (Appendix F- 3.3) • Indicator 4: Presence and visibility of the display with numbers (Annex F- 3.4) • Indicator 5: Degree of environmental quality of waiting - deined boundary and intersection with other pathways (Annex F- 3.5) • Indicator 6: Degree of environmental quality of waiting - hierarchy, furniture, natural light, exterior views, comfortable furnishings (Annex F- 3.6) • Indicator 7: Ability to listen (and understand) from the waiting areas to the conversations between staff and patients that take place in dedicated welcome and reception spaces • Indicator 8: Ability to listen (and understand) from the waiting areas to the conversations that take place between staff and patients in the consultant room • Indicator 9: Presence of devices/services allowing the distraction/entertainment during the waiting (eg . news, books, magazines, telephone availability) • Indicator 10: Dimension of personal relationship sphere in waiting area (Annex F-3.7) Paying attention to multiple points of contact with the users and the information foundation in view of the generation of thousands of daily relations between citizens and the Health Service (Indicator 4) Qualitative improvement of patient low from the point of view of the rights of users (Indicators 5, 6, 9) Protection of the privacy (uditive) (Indicators 7, 8) patient access; 2) the morphology and visibility of the examination room door from the waiting room that inluence the evaluation of the patients’ treatment needs; 3) elements such as light, arrangement of furniture and views outside that directly inluence the patient’s comfort and indirectly inluence the social interactions between patients. he research team made particular use of the Space Syntax3 conigurational analysis methodology since it allows to ind out the syntactical properties of space that condition people’s behavioural patterns in space – meeting, communicating, giving and receiving information, concentrating (Hillier, 2007). Moreover, in our case it enabled us to come close to an answer as to which spatial properties inluence the enjoyment of the right to health. Indeed, by studying the conigurational properties, we can calculate how accessible the hospital is, how easy it is to reach the reception areas, how these spaces are integrated into the low system, and the role of the ilter spaces in the interface between categories of users (Fig. 2). Conigurational analysis looks at the topological characteristics (distances, directions, connections, compactness, continuity, etc.) of the space by adopting the principle, as conirmed and consolidated by abundant literature, that these characteristics inluence the spatial cognition (Hillier, 2007; Penn, 2003; Penn, 2008; Hillier and Raford, 2010). his inluence consequently becomes evident in the spontaneous behaviour of people in space, in their capacity to move inside it, reach an objective, pursue a goal, or carry out an activity. Conigurational analysis casts light on the ecosystemic value of space: that it is space where the people who make reference to that space move, interact and live; space where the boundary between user and architectur- TECHNE 07 2014 authors: S.Borgianni, N.Setola, M.C.Torricelli - DIDA FLOW | OUTPATIENT CONTINUITY | Accessibility RIGHTS | Access; Information; Autonomy INDICATOR F.1.1 [ 05 | [ Visual continuity of low steps DEFINITION It shows the physical continuity in the user’s journey before to get to service. The visual continuity is the irst requirement in creating physical-relational continuity in the low. STEP 3 STEP 4 lusso ambulatoriale Continuity Indicators sheets of the outpatient low STEP 1 Is every steps of the low visually linked to the following step? (visual continuity) STEP 2 visual ield ASSESSMENT OBJECT Areas of the visual ields (360°) in every step are the object of assessment. The phisical-relational continuity can be measured starting from the visual continuity and measuring the continuity of visual ield in every step toward the following step. When visual ield areas overlap we have visual continuity. METHODOLOGY FOR ASSESSMENT The presence of overlapped areas among consecutive steps are measured. It is evaluated whether there are interruptions and why. The assessment of the continuity is: high, medium, low. DATA COLLECTION Architectural plan with furnitures. authors: S.Borgianni, N.Setola, M.C.Torricelli - DIDA FLOW | OUTPATIENT CONTINUITY | Accessibility RIGHTS | Autonomy; Orientation INDICATOR F.1.3 [ Degree of spatial-procedural complexity of the low DEFINITION It shows how the procedures of the low steps are complementary to the spatial characteristics of the low. This complementarity makes the level of complexity of the low. One would expect that a low follow a linear path from outside the building to the place of performance, moving from more integrated to less integrated spaces without crossing several times from the same place. depth 05 | Schede degli indicatori di continuità del QUESTIONS [ Nella parte inale della scheda sono enunciati gli indicatori; ogni indicatore fa capo ad un cluster in cui sono esplicitate le politiche di riferimento. Una parola in più va spesa per le schede DeF che sono articolate in “continuità dell’accesso”, “continuità nella relazione” e “continuità nell’informazione”. Tali schede prendono in esame i diritti e i key-elements non di un singolo step, ma del lusso nella sua interezza. In tal senso la proprietà più interessante che caratterizza un lusso è la sua continuità. Tale continuità è letta secondo tre parole chiave del diritto: accesso, relazione e informazione. Gli indicatori spaziali enunciati nelle schede DeS e DeF hanno poi una scheda di approfondimento in cui viene data una deinizione dell’indicatore, viene deinito l’oggetto isico della valutazione e vengono date indicazioni sulla metodologia da adottare, anche tramite diagrammi di riferimento. Nella costruzione degli indicatori le proprietà dello spazio utilizzate sono di tre tipi: conigurazionali, architettoniche e ambientali. Gli indicatori sono costruiti spesso in modo problematico, cioè evidenziano e permettono di misurare quali fattori dello spazio, a seconda delle scelte compiute, “hanno inluenza su” comportamenti sociali e godimento di diritti (Fig. 5). QUESTIONS What is the degree of complexity, from a space -procedural point of view, of the outpatient low? integration MP_blood test path of Valore di step (asse y), valore di integration (asse x)degree dall’arrivo al raggiungimento della prestazione, e sequenza delle attività 6 ASSESSMENT OBJECT The object of assessment is the relation that exist between the order of procedural steps and their spatial position. complexity: low 5 4 depth to the emergence of some signiicant key elements for every step of the low. hese key elements are identiied by a place and a spatial category that interact with the user’s experience: accessibility of the entrance to the building, accessibility of the entrance, recognizability of the entrance, continuity of the physical low, accessibility of the reception desk, relationability of the reception desk, recognizability of the reception desk, accessibility of the waiting area, control of the health process, quality of waiting time, accessibility of the examination room, quality of care, accessibility to the payment service and accessibility of the exit. he key elements were connected to spatial, social and juridical properties to make up a series of pieces of knowledge. hese were then reordered to come up with the following results to present to the stakeholders. 2 3 1 2 3 4 5 6 1 METHODOLOGY FOR ASSESSMENT integration You need to build a diagram that relates procedural steps and spatial characteristics of the environments in which these steps occur. This diagram represents with a dot every space belonging to the low in question. In abscissas integration values of each space crossed and as ordinates the depth of each space by the irst step of the low (point of arrival at the hospital). The procedural steps are indicated with numbers, with arrows the consequential order in which they should be executed. The trend of the arrows indicates the complexity of the low. The assessment of the complexity is: high, medium, low. degree of complexity: medium depth al system disappears (Penn, 2005). he architectural conigurational analysis tools were combined with sociological methodologies and investigations into the constitutional protection of rights by the other disciplines. Given the complexity of the topic, the general interdisciplinary methodology was drawn up on the basis of evidence deduced from empirical observations carried out inside three Tuscan hospitals selected as case studies: Careggi University Hospital, Santa Maria Nuova and Montepulciano. We deemed it necessary to use the evidence that emerged from the case studies to check and select which results were signiicant in terms of relations between procedures, spaces and rights in the patient’s experience. his evidencebased approach and the direct collaboration with the health staf involved in the lows study (outpatient, blood tests, pre-admission, A&E, permeability) led DATA COLLECTION Accessibility map of spatial public model with calculation of the depth from entrance. integration degree of complexity: high notes 162 N. Setola TECHNE 07 2014 1. ARRIVAL 06b | OUTPATIENT FLOW OUTPATIENT FLOW 2. TICKET NUMBER 3. WAITING 4. RECEPTION T 5. WAITING 6. CONSULTANT ROOM T T 7. PAYMENT 8. EXIT 1. ARRIVAL 2. TICKET NUMBER 3. WAITING 4. RECEPTION T T 5. WAITING 6. CONSULTANT ROOM T 7. PAYMENT T 8. EXIT T KEY-ELEMENTS 1 Value of integration of the waiting area 2 Value of proximity of the waiting area at the accessibility core 3 Visibility of the door of the next step 4 Presence and visibility of the display with numbers 5 Degree of environmental quality of waiting - defined boundary and intersection with other pathways 6 Degree of environmental quality of waiting hierarchy, furniture, natural light, exterior views, comfortable furnishings 7 Ability to listen (and understand) from the waiting areas to the conversations between staff and patients in dedicated welcome and reception spaces 8 Ability to listen (and understand) from the waiting areas to the conversations between staff and patients in the consultant room 9 Presence of devices/services allowing the distraction/entertainment during the waiting 1 2 Visual continuity of flow steps Position of access to outpatient area in relation to the entrance of the hospital 3. 2. 1. Continuity of access Indicators of flow Indicators of step: waiting area 06a Continuity of information Continuity of relation 1 Degree of possible interface between health professionals and patients 1 Location of “socialized and institutionalized information points” within the flow 2 Degree of comprehensibility of external and internal signs of hospitals 3 Degree of spatial-procedural complexity of the flow 4 Degree of depth of significant spaces 3 Types and number of transition spaces crossed between the point of arrival and consultant room Dissemination of the Charter of services 5 4 Information on healthcare procedures 10 Dimension of personal relationship sphere in waiting area 06a | Diagramma del lusso ambulatoriale con gli indicatori di step (in questo caso “attesa”) Outpatient low diagram with Indicators of steps (here WAITING) La duplice lettura del lusso (Fig. 6a e 6b) è un elemento innovativo che permette sia di leggere ogni step in relazione allo step precedente e a quello successivo (ad esempio: visibilità della porta della stanza visita dalla sala di attesa), sia di avere dei parametri di valutazione che riguardano l’intero lusso mettendone in evidenza problemi e criticità in relazione alla percezione dell’utente (ad esempio: continuità visiva nell’intero percorso e complessità del lusso). L’intero modello di valutazione del lusso rappresenta un iniziale tentativo di colmare il gap che attualmente esiste tra organizzazione sanitaria del lusso e sua dimensione spaziale. È un primo passo perché molto deve essere ancora studiato in merito al rapporto tra modelli gestionali e spazio, soprattutto in quegli spazi meno proceduralizzati come gli spazi pubblici. Tuttavia attraverso l’applicazione degli indicatori e delle schede di processo è possibile conoscere qualcosa in merito alla “materializzazione” di relazioni tra persone e istituzioni nello spazio e nel tempo. he results he research output can be summed up as: 1) a hospital low evaluation model referring to the rights exercised there (in particular we dealt with outpatient low in more detail); 2) deinition sheets for processes linked to health space policies (in particular we investigated the hospitals’ “public” spaces); 3) a set of outpatient low indicators. he diagram in Fig. 3 shows the model that we suggest following in order to evaluate a low and apply the indicators and process sheets. he model starts by deining an objective, which could be the reorganization of an existing low, evaluation of the level of privacy in a project low, evaluation of low continuity, etc. he fundamental idea behind the model is to spatialize the low, that is, to identify the procedural pathway involving the patient in the physical space of the hospital. his spatialization raises awareness of which procedural steps make up the low and 163 the precise points where these steps take place inside and outside the hospital. herefore, we needed to create an updated map of the hospital and to map the patient’s physical route while also taking into account the time phases of the procedure. At this point we needed to identify the spaces of transition, where existent, between one step and the next, because it is precisely in these spaces, for the reasons set out at the beginning, that a lot of the low quality is played out. In a further passage we built a graph correlated with the low under examination. Graphs are geometric drawings that depict the relationships of permeability between the spaces in a building or a portion of it. herefore, they do not just depict the spaces relative to the steps in the procedure, but also all the spaces necessary to reach these steps. hrough this depiction it is possible to point out some characteristics of the spaces that are diicult to read in a loorplan, such N. Setola 06b | Diagramma del lusso ambulatoriale con gli indicatori di continuità del lusso Outpatient low continuity Indicators I risultati contribuiscono dunque a fornire conoscenze strutturate su un tema che sembra carente sia in ambito sanitario che progettuale. Gli output si rivolgono ai responsabili delle politiche sanitarie, del management degli ospedali e ai progettisti. La contestualizzazione dei risultati è da leggersi con un taglio che va a innestarsi in quelli che sono oggi gli strumenti di supporto per le decisioni di programmazione e progetto già a disposizione: cioè gli strumenti di accreditamento e di valutazione, con particolare riferimento alle recenti politiche nazionali e regionali e ai processi collaborativi e partecipativi (Torricelli, 2013). Si è preferito non andare a creare un altro strumento omnicomprensivo che avrebbe appesantito il panorama già esistente. Sviluppi futuri, che si stanno proponendo a strutture competenti a livello nazionale e regionale, porteranno ad indagare, esportando il metodo interdisciplinare sperimentato, altri lussi e spazi dell’ospedale nonché il rapporto con il territorio, in relazione alla valutazione dei caratteri strutturali e organizzativi del sistema sanitario. Conclusioni as a ring or tree coniguration. hen, we applied the low assessment indicators in the last step before the evaluation. We outlined the nexus between objectives, indicators, rights and policies in process sheets that we called Rights and Step (RaS) and Rights and Flow (RaF) sheets (Fig. 4). hese were organized, like the indicators, into single low steps (arrival, orientation, reception, registration, waiting, examination) or into a vertical reading of the continuity of the whole low. hese sheets highlight the rights implied in every step and the relative key elements deriving from the interdisciplinary work. hus, by deining the nature of the key elements and asking questions to evaluate the rights (which the indicators then respond to), we created a nexus between these elements. he inal part of the ile sets out the indicators; every indicator is grouped under a cluster which clariies the policies in question. A few more words need to be said on the RaF iles, which are divided into “continuity of access”, “continuity of the relationship” and “continuity of information”. hese iles examine the rights and key elements not of a single step, but of the low as a whole. In this sense, the most interesting property that characterizes a low is its continuity. his continuity is read according to three keywords of the right to health: access, relationships and information. he spatial indicators mentioned in the RaS and RaF are then speciied in detail in an additional data sheet which gives a deinition of the indicator and the physical object of the assessment as well as indications on the methodology to adopt, also through diagrams of reference. hree types of property of the space were used to build the indicators: conigurational, architectural and environmental. he indicators were oten built according to the diferent problems; in other words, they highlight and make it possible to measure which TECHNE 07 2014 NOTE La ricerca è stata inanziata dalla Regione Toscana su fondi PAR-FAS Regione Toscana Ministero Sviluppo Economico MIUR e si è svolta nel periodo 2010-2013. Capoila il Dip. di Diritto dell'Economia, prof. A. Simoncini. Per Architettura il gruppo di ricerca era formato da MC. Torricelli, N. Setola, S. Borgianni. Maggiori informazioni e approfondimenti possono essere reperiti sul sito web www.rightspaces.eu. 2 Nell’ambito della ricerca SPACES le politiche prese come riferimento a livello Regionale sono in particolare il Piano Sanitario Regionale 2010-2012 e il regolamento di attuazione della Legge regionale n.51/2005 in materia di accreditamento. A livello nazionale alcuni riferimenti fanno capo ai temi trattati su Monitor (trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali). In particolare al n. 32/2013, per quanto riguarda la centralità del paziente e gli indicatori di umanizzazione e al n.30/2012 per le attività di valutazione. 3 La metodologia Space Syntax è stata messa a punto presso la Bartlett School dell’UCL a Londra ed oggi conta un folto network di ricerca internazionale ed una società di consulenza a Londra (Space Syntax Limited) in cui la ricerca è al servizio della pratica professionale. 1 REFERENCES AGENAS, Monitor n. 32/2013, Trimestrale per l’agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Evans, G. W. (2003), “he built environment and mental health”, Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, No. 80 (4), pp. 536-541. Longo, E. and Setola, N. (2013), “Parte I. Innovatività”, in Simoncini, A., Torricelli, M.C., Chiesi, L. and Surrenti, S. (Eds.), SPACES. Lo spazio dei diritti. L’efettività del diritto alla salute nelle strutture ospedaliere, Editoscana, Firenze, pp. 19-30. Penn, A. 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Torricelli, M.C., Borgianni, S. and Setola, N. (2013), “How Architecture promote Right to Health in Hospital”, in Kajewski, S., Manley K., & Hampson, K. (Eds.), Proceedings of the 19th International 7CIB World Building Congress, Brisbane: Queensland University of Technology, Australia, pp 1-14. Hillier, B. (2007), Space is the Machine, Edizione elettronica, Space Syntax, London. Torricelli, M.C. (2013) “La contestualizzazione degli indicatori in tool di valutazione e guida”, in Simoncini, A., Torricelli, M.C., Chiesi, L. and Surrenti, S. (Eds.), SPACES. Lo spazio dei diritti. L’efettività del diritto alla salute nelle strutture ospedaliere, Editoscana, Firenze, pp. 340-357. Hillier, B. and Raford, N. (2010), “Description and Discovery in Socio-spatial Analysis: he Case of Space Syntax”, in Walford G. et al. (Eds.), he Sage Handbook of Measurement, SAGE, London. Ulrich, R.S. et al. 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Reading the low (Fig. 6a and 6b) in a dual manner is an innovative element that makes it possible both to read every step in relation to the previous and the next one (for example: visibility of the examination room door from the waiting room), and to have evaluation parameters for the whole low which highlight problems and issues regarding user perception (for example: visual continuity along the whole route and complexity of the low). he entire low evaluation model is an initial attempt to ill the gap that currently exists between the organization of the low in terms of health care and its spatial dimension. It is a irst step because a lot still needs to be studied concerning the relationship between management models and space, above all in those spaces that are less 164 proceduralized, such as public spaces. Nevertheless, the application of indicators and process sheets give us some knowledge as to how relations between people and institutions “materialize” in space and in time. Conclusions he results help to provide structured knowledge on a topic that seems to show shortcomings both in the health and planning ield. he research outputs are aimed at health policy makers, hospital managers and planners. he results can be contextualized by slotting them into the currently available set of tools to back up programming and planning decisions, in other words, the accreditation and evaluation tools used in particular in the recent national and regional policies and the collaborative and participative processes (Torricelli, 2013). We preferred not to strive to create another N. Setola all-encompassing tool that would only have weighed down the existing set. he future developments that we are putting forward to the national and regional decision makers will lead – making use of the interdisciplinary method experimented – to investigations of other hospital lows and spaces and also relationships with the territory, so as to evaluate the structural and organizational characteristics of the health system. NOTES he research was funded by the Tuscany Regional Government with EU PAR-FAS funds (Regione Toscana, Ministero Sviluppo Economico, MIUR) and was developed in the period from 2011-2013. Department Leader "Law and Economics", prof. A. Simoncini. he architecture research group was composed by: MC. Torricelli, N. Setola, S. Borgianni. Additional information and 1 in-depth analysis can be found on the website www.rightspaces.eu. 2 In the ield of the SPACES research the policies taken as a reference at the regional level are in particular the Regional Health Plan 2010-2012 and the regulation issued to implement the Regional Law no. 51/2005 on “accreditation”. At national level some references refer to the topics covered in Monitor (Quarterly of the National Agency for Regional Health Services). In particular, in no. 32/2013 with regard to the centrality of the patient and the indicators of humanization and in no.30/2012 with regard to evaluation activities. 3 he Space Syntax methodology was developed at the Bartlett School of UCL in London and now has a large network of international research and a consulting irm in London (Space Syntax Limited) in which the research is at the service of professional practice. TECHNE 07 2014