Carmen Sempere Valverde

Bloque IV. Tema 1: Aspectos conceptuales de la psicoterapia.

A. El marco socio-cultural de la psicoterapia

→ Desarrollo histórico-social

El principio de la psicoterapia puede remontarse a la época de los chamanes. En este periodo

se trabajaba a través de la oralidad y del simbolismo ancestral para realizar rituales o trabajar
con sueños e imágenes. Estos procesos también incluían técnicas corporales, danza y catarsis.

Posteriormente, con el desarrollo de la escritura se creo una cierta estabilidad de la

personalidad y de los contextos al poder fijar conceptos en el tiempo (escribiéndolos), además
de desarrollar el pensamiento paradigmático. Además, las religiones monoteístas en este
periodo destacaban la esencialidad del individuo, que tiene un alma individual y única, además
de la importancia de los valores personales. Estos conceptos serán esenciales para desarrollar
lo que hoy conocemos como psicoterapia.

-Ciencia moderna: Esta ciencia consiste en la búsqueda de una identidad única y cierta,
comprobable. Los objetos de investigación para ello son la mente y la conducta. En ella, se
destaca la racionalidad de los individuos y se entiende patología como anormalidad, es decir,
como una conducta no normativa. Se caracteriza por el uso del pensamiento paradigmático
(que supone un esfuerzo cognitivo a la hora de tratar la información y se pone en
funcionamiento cuando hay necesidad de realizar una verificación lógica) y por su esencialismo
característico (que es la tendencia de las personas a asignar a los objetos o a pensar que los
objetos tienen una esencia o una naturaleza subyacente que hace que sean lo que son)

-Capitalismo reciente/postmodernidad: Actualmente la globalización ha provocado la ruptura

de identidades tradicionales en las terapias y la adecuación a múltiples contextos. También se
ha exaltado la relevancia de los sistemas expertos y se ha catalogado la psicoterapia como un
sistema experto que busca cuidar, conservar y preservar la salud mental. Por último, cabe
destacar que la tecnología ha cobrado mayor importancia al servir a la sociedad que la ciencia.

→ Desarrollo histórico: de los antecedentes a la psicoterapia como disciplinas específicas

Los hechos terapéuticos, con función terapéutica, existen desde hace mucho tiempo. Estos
podían ser sistemas informales de ayuda (como los amigos o la familia), los sistemas religiosos
(que es un tipo de ayuda experta no científica) o la educación (que es una ayuda experta
entrenable o comunicable). Posteriormente, surgió la psicoterapia como profesión reciente,
que proporciona una comprensión científica del trastorno, desarrollando un trabajo científico
y profesional. La PTP se une a otras disciplinas como la psiquiatría, psicología, biología, …

Esta ciencia recalca la importancia de entender a las personas desde su propia realidad. Todas
las personas son diferentes, aunque tengan el mismo trastorno. La ayuda debe estar
personalizada y ser individualizada y no mecanizada. Todos presentan una realidad diferente.

→ Desarrollo de la disciplina

La psicoterapia consta de tres periodos diferentes:

• Periodo clínico: La psicoterapia nace de la psiquiatría y consiste en el estudio de la

anormalidad. Se produce una diversificación de escuelas: nacen escuelas conductistas
o cognitivistas que se basan en medir conductas meramente observables, objetivas y

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medibles. Posteriormente, se hablará de la conducta como observable y no

observable, aunque este cambio se desarrolla poco a poco entre los profesionales.
• Periodo experimental: Incorpora criterios de validez-eficacia y hay una mayor
diversificación.
• Periodo tecnológico: La psicoterapia es una tecnología que busca producir un bien
necesario como es la salud mental (PTP como sistema experto). Se crean sistemas de
salud y asociaciones como las instituciones de autoayuda para intervenir en grupos de
personas especificas con algún problema psicológico (ej. Centros especializados en
anorexia nerviosa). Estos centros aumentan nuestra profesionalización (los psicólogos
nos estamos formando en ámbitos más específicos y así podemos ayudar a más
personas de diferentes formas y de forma más efectiva). En esas asociaciones o
sistemas de ayuda se desarrollan actividades que no son PTP (ej. Llevárselos de
excursión), pero ayudan al paciente a mejorar. Sin embargo, cuando el psicólogo
experto está preparado para ello y desarrolla terapias en grupo o individuales, si es
PTP.
Encuadre terapéutico: Se firma al principio de
la terapia por el terapeuta y el paciente. En
B. La psicoterapia como disciplina y profesión él, se establecen los honorarios establecidos,
el tiempo de consulta, el tipo de relación con
La PTP abarca muchos campos del ser humano
los pacientes, … (Contrato terapéutico: ej. Si
(actualmente toma una posición biopsicosocial). Se
no vienes y no avisas con 24h de antelación,
encarga de problemas multidisciplinarios, por lo tanto,
se cobra igual. Son las “normas del
son necesarias las soluciones multidisciplinarias.
terapeuta”). El encuadre son las condiciones
Las bases científicas de la psicoterapia son: de ese contrato y el contexto formal en el
neurociencia, farmacología, lingüística, antropología, … que se desarrolla terapia, que no cambia de
un paciente a otro.
→ Elementos para una definición

La PTP tiene una gran diversidad de objetivos (guían la intervención y establecen hasta donde
podemos llegar y lo que queremos conseguir, a corto plazo, largo o medio). Deben ser
realistas, alcanzables y consensuados entre el paciente, cliente y terapeuta. Mientras más
tiempo estemos intentando lograr un objetivo, más valor le concederemos y más se preservará
cuando lo consigamos, por lo que hay que poner objetivos a largo plazo pero también a corto
plazo, para no perder la atención del paciente. También hay diversidad en la modalidad (un
tratamiento no es igual aquí que en Sudamérica o África) y en los enfoques teóricos que se
usen.

Elementos que constituyen la PTP → técnicas [dependen del enfoque teórico del que
partamos, (si es psicoanalista, cognitivista, humanista,…)], tratamiento de naturaleza
psicológica (no podemos meternos en otros temas de los que no seamos expertos por falta de
conocimiento), experto (psicólogo), cliente, cambio de procesos psicológicos, relación
(psicólogo-paciente) y comunicación.

→ Elementos de la PTP

El terapeuta se debe basar en competencias teóricas que ha ido adquiriendo y competencias

personales (si somos cordiales, nos portamos bien, dejamos hablar al paciente, somos
comprensivos, empáticos). También influye la educación recibida, la ideología política, clase
social o experiencia del terapeuta en la relación psicólogo-paciente.

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El paciente es el que porta el problema, pero no tiene porqué ser también el cliente, ni quien
demanda la ayuda. También pueden influir en la relación las expectativas que tiene el paciente
de la terapia, su motivación al cambio, de las necesidades reales que tiene, su clase social, …

→ La PTP como tecnología

La PTP no sólo se basa en la producción de conocimiento, si no también produce bienes

materiales o sociales o de servicios. La PTP se considera tecnología solo si se busca maximizar
la eficacia, eficiencia y efectividad (las 3E). Esto se sabe a través de la contrastación con datos
científicos y empíricos, la investigación de procesos y la práctica basada en la evidencia.

• Eficacia (es importante a nivel tecnológico): capacidad de surtir efecto o logro en las
mejores condiciones posibles o experimentales
• Efectividad: impacto alcanzado en condiciones habituales.
• Eficiencia (comparación costes-beneficios): impacto alcanzado al menor coste posible.

→ La PTP como tecnología social (se basa en los conceptos de las 3E)

La PTP parte de la psicología, pero toma cosas de la biología, estadística, bioquímica, …Para
que se den cambios es importante usar la narratividad como objeto de trabajo (experiencia
vital subjetiva del paciente). También hay q darle importancia al lenguaje como un
instrumento de cambio en PTP.

C. LA COMPROBACIÓN CIENTÍFICA DE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.

Cuando tratamos de evaluar la eficacia de una terapia, lo podemos hacer comparando el grupo
tratado con los grupos controles. Estos grupos controles pueden ser placebo o de espera. La
eficacia de una terapia se centra en entender cómo se dan una serie de cambios gracias a la
intervención psicológica.

Para realizar comparaciones específicas, debemos tener mínimo dos grupos de sujetos.
Debemos instaurar TEV en la terapia (TEV=tratamientos empíricamente validados), que se
desarrollan normalmente en contextos experimentales, de laboratorio. Estos prueban la
eficacia diferencial de dos técnicas o intervenciones diferentes. Se debe realizar en contextos
controlados, para conocer la eficacia real de los mismos.

Por otro lado, con respecto a la atención a las variables intervinientes, debemos realizar una
PBE (=Práctica basada en la evidencia), intentando realizar la terapia en contextos clínicos
reales, no tan controlados como los contextos experimentales. Estas intervenciones ponen el
foco en la efectividad (en el proceso, en el llevar a cabo la terapia o la intervención en
contextos reales).

Hay un gran número de variables que explican el éxito terapéutico. Una de ellas sería basarse
en una teoría firme y ser buenos profesionales (en el sentido de que se siga una buena práctica
profesional), pero esa no es la más importante según un metaanálisis; las más importante son
las variables propias del cliente (su motivación, su predisposición al cambio, etc ).

Por otra parte, hay una serie de factores comunes y específicos que pueden explicar la eficacia
de un tratamiento. Podemos identificar 9 factores comunes y 4 factores específicos. Los
primeros están presentes en todas las terapias, o al menos, deberían estar. Los segundos son

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factores relacionados con las tendencias concretas o la tipología de tratamiento que se le da a

un paciente en concreto.

Factores comunes Factores específicos

- Consenso de metas (los objetivos deben ser - Diferencias entre tratamientos
aceptados tanto por el terapeuta como por - Competencia (capacidad del terapeuta de
el paciente) aplicar el tratamiento según está indicado)
- Empatía - Adherencia (la capacidad del terapeuta
- Alianza (acuerdo de los objetivos, las tareas para adherirse a lo establecido, sin añadir ni
a realizar, establecer un vínculo y asumir un quitar componentes al protocolo)
compromiso común) - Desagregación de componentes
- Aceptación positiva (e incondicional) del (Comprobar la eficacia diferencial de uno de
paciente los componentes de una técnica, viendo de
- Factores del terapeuta (relacionado con la forma controlada cuales son más eficaces en
práctica basada en la evidencia, en comparación a los demás)
contextos clínicos reales)
- Congruencia (entre lo verbal y no verbal,
entre la base teórica elegida al principio y la
mantenida al final, …)
- Factores del terapeuta (basado en
contextos clínicos de experimentación, de
investigación)
- Adaptaciones culturales (para tratamientos
empíricos validados)
- Expectativas de cambio (compartidas por el
paciente y el terapeuta)

Los factores comunes siempre son más importantes que los específicos (que son propios de
diferentes teorías)

D. Algunos modelos generales de cambio terapéutico

El modelo contextual de Wampold (2015) dicta que debe crearse una relación real entre el
terapeuta y el paciente, empática y significativa. Las expectativas de la terapia deben ser
explicadas al principio de la terapia de forma que al paciente no le quede ninguna duda y
deben tener sentido y un procedimiento específico de superación, el cual también se le
explicará al paciente. Además, debemos instaurar componentes concretos, aceptables por el
paciente y que generen acciones positivas para la salud del mismo.

Estos factores anteriormente mencionados permitirán generar el cambio que busca la terapia.

Por otro lado, el modelo transteórico de Porchaska y Diclemente (1984) consta de cinco etapas
fundamentales:

1. Precontemplación: La persona no reconoce tener un problema ni hace nada por

cambiar. 1 y 2: Fases
2. Contemplación: En esta fase el paciente sabe que tiene un problema, pero no hace motivacionales
nada por solucionarlo (típico de adicciones)
3. Preparación: La persona ya ha adquirido un compromiso para cambiar, pero no sabe
cómo hacerlo y/o aún no ha comenzado. 3, 4 y 5:
4. Acción: La persona comienza un tratamiento o algún tipo de cambio para solucionar su Fases más
problema. activas

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5. Mantenimiento: EL paciente realiza estrategias consolidadas de eliminación del

problema, poniendo en práctica lo aprendido para obtener un cambio duradero en el
tiempo.

Las dos primeras son fases motivacionales Las siguientes fases son más activas ante el cambio

Prep = ya ha adquirido un compromiso para cambiar, pero no sabe como hacerlo y todavía no
ha empezado.

Acción = ya ha empezado un tratamiento o algún tipo de cambio

Mantenimiento = la idea es que ponga en practica todo lo que ha aprendido para tener un
cambio mantenido en el tiempo, duradero

→ Momentos innovadores (Gonçalves et al, 2010) MI=momentos innovadores

Hay que centrarse no sólo en el problema del paciente sino también en las formas para
resolverlo, reducirlo y minimizarlo. Este modelo se centra tanto en la parte negativa como la
positiva de las personas (más en la positiva).

Las acciones son conductas destinadas a afrontar problemas y pueden ser concretas (se dirigen
contra el problema directamente, a nivel concreto, intentan solucionar problemas o extinguir
síntomas concretos) o estratégicas (de 2º nivel, buscan conseguir metas generales en la vida
del paciente). Las reflexiones son cogniciones o sentimientos que explican el problema y cómo
afrontarlo. También hay dos tipos; las concretas (intentan entender cada uno de los síntomas a
nivel particular) y las estratégicas (tratan de ver aspectos de la vida general del paciente y
tienen en cuenta las actitudes del paciente ante el problema que muestra). Las protestas son
quejas o desafíos ante el problema, y también pueden ser concretas/quejas (se centran en un
síntoma en particular, quejas concretas del paciente) o estratégicas/reivindicaciones (sobre
objetivos que al paciente le gustaría alcanzar pero que no puede por el problema que tiene).
Por último, las reconstrucciones son el nivel más alto de cambio y requieren que el paciente
vea diferencia entre dos momentos de su vida (lo que quiere conseguir vs lo que no quiere) y
que perciba pautas para pasar de un momento a otro.

Cabe destacar que sólo hay cambio si el paciente representa una protesta o una queja y hace
algo para cambiar el problema. Es importante centrarse en los aspectos positivos (momentos
innovadores) del paciente que le permiten solucionar sus problemas y no verlo al contrario (no
centrarse en lo malo, centrarse en lo bueno para resolver lo malo). A medida que avanza la
terapia aumenta el número de MI en el paciente.

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E. Modelos terapéuticos

En primer lugar, las escuelas de psicoterapia se centran en el modelo cognitivista-conductual.

El recuadro que se muestra en la imagen engloba la perspectiva psicodinámica que es lo que
vamos a ver en la asignatura. Los otros dos vamos a hablar de ello en otros temas, pero no tan
a fondo.

Cabe destacar que, con respecto a los modelos epistémicos, el modelo objetivista se desarrolla
a partir de los modelos cognitivo-conductual, y el modelo irracionalista/hermenéutico está
muy relacionado con el psicoanálisis freudiano clásico.

→ Componentes activos de las distintas PTPs

Hay distintos tipos de PTPs, las cuales desarrollaremos más tarde en los siguientes temas.
Algunas de ellas son: la terapia cognitivo-conductual, la terapia psicoanalítica, centrada en el
cliente, la gestáltica, … Todas ellas son diferentes pero ciertas. Podemos compararlo con un
grupo de ciegos tocando un elefante, que cada uno describe la parte que toca y está en lo
cierto, porque forma parte del elefante, pero no lo está describiendo en su totalidad, sólo una
parte. Pasa lo mismo con las escuelas de PTP, cada una da una visión diferente sobre la
explicación de procedimientos que se pueden llevar a cabo para solucionar el problema del
paciente. Todas son reales pero parciales, porque se basan sólo en una parte del problema.

F. La PTP hoy

Hoy en día, se realizan estudios sobre eficacia/eficiencia (se utiliza la investigación como
procedimiento de validación), hay un alto grado de institucionalización/profesionalización
(instituciones como el colegio oficial de psicólogos, organismos nacionales o internacionales de
psicólogos, y la profesionalización que nos permite crear un marco común de actuación), hay
factores comunes (que hacen que las diferentes formas de PTP se unan, son lo que tienen en
común las diferentes terapias y guían nuestra profesión), se da un gran énfasis en la
positividad y los recursos, y no en el déficit (nos centramos en evaluar y tirar de los recursos
del paciente y no en su déficit, que se soluciona potenciando las cosas positivas), hay terapias
grupales y colaborativas (donde se potencia el papel del paciente) y, por último, se revisa
teórica y críticamente el trabajo (para que no haya conflictos entre los modelos utilizados).