「嚥下」を含む日記 
はてなキーワード: 嚥下とは
2025-02-12
■「オナラの多重構造に関する研究――生理学・化学・社会的観点からの分析」
オナラ（腸内ガス）は、ほとんどの動物に共通する生理現象である。しかし、その存在は多くの社会においてタブー視される一方、ユーモアの題材としても頻繁に扱われる。本研究では、オナラを単なる排泄行為ではなく、科学的・社会的な視点から多層的に分析することを目的とする。
オナラは主に嚥下された空気（外因性ガス）、腸内細菌の発酵（内因性ガス）、血液中のガス拡散という三つの要因によって発生する。特に腸内細菌の活動が、オナラの主成分と匂いの決定要因となる。オナラの成分には窒素（N₂）、水素（H₂）、二酸化炭素（CO₂）、メタン（CH₄）、硫化水素（H₂S）などが含まれる。なかでも、硫化水素やメタンチオール（CH₃SH）が強い臭気を持つため、オナラの「匂い」の決定要素となる。
オナラの成分は食事内容に大きく依存する。高タンパク食品（肉、卵）は硫黄化合物を増やし、炭水化物中心の食事（豆類、野菜）は水素やメタンの割合を増やす。特に硫化水素（H₂S）は「腐った卵の匂い」、メタンチオール（CH₃SH）は「腐ったキャベツの匂い」を持ち、これらの濃度が高いと悪臭が強まる。また、水素（H₂）とメタン（CH₄）は可燃性を持ち、オナラに火をつける行為（俗に「オナラ火炎放射」）が可能である。この現象は、ガスの化学組成と密度に依存する。
多くの社会では、オナラは礼儀に反する行為とされるが、一方で歴史的には異なる価値観も存在する。例えば、古代ローマではオナラを我慢することは健康に悪いとされ、中国の一部の伝統医療では「体内の邪気を出す行為」とも考えられていた。また、オナラは喜劇の定番ネタとして世界中で扱われている。日本の「屁合戦」、フランスの「ペトマーヌ（オナラ芸人）」、アメリカの映画における「トイレ・ユーモア」など、多様な文化に見られる。
近年では、腸内フローラ研究の発展により、オナラが健康指標の一つとして扱われることが増えた。また、炭酸ガス排出に関連したエコ視点からの研究も行われている。
本研究では、オナラの多重構造を生理学、化学、社会学の視点から考察した。オナラは単なる排泄物ではなく、腸内環境の指標であり、文化的意味を持つ現象である。今後は、オナラの科学的研究が進むことで、腸内環境改善や医療分野での応用が期待される。
2025-01-13
■妻がもうすぐ亡くなるらしい
妻のがん治療を続けてきたが、どの治療も効果を上げることができず、先月から自宅で終末期の緩和ケアを行っていた。
訪問看護の助けを借りながらも、落ち着かない日々が続いていたが、とうとうその時が来たようだ。
妻とは二人暮らしで、お互いの家族とは遠距離に住んでいるため、すっかり疎遠になっている。
妻ががんと診断されてからは、毎回診療に付き添い、できる限りの支えを続けてきた。
しかし、治療の甲斐なくがんの進行を抑えることができず、病状が急激に悪化して入院。その後、自宅で緩和ケアを行うことになった。
自分は毎日、家事と妻の介護をこなしながら、訪問看護師の対応や手伝いに追われる日々を送っていた。
毎日数回、看護師が来るという生活は思いのほか慌ただしく、自分も妻も十分に休むことができず、心身ともにしんどい日々だった。
それでも、クリスマスには少し奮発して豪華な食事とケーキを楽しみ、年末は年越しそばを作り、正月には鍋物を作ってあげたりした。
しかし、次第に妻が眠る時間が増え、食事も少ししか摂れなくなり、次第に水や果物だけが頼りの生活になっていった。
この頃、自分も妙に疲れてしまい、看護師が来る時間以外は寝てしまうことが多かった。
起きている時は二人でYouTubeを見たりして、わずかな時間を過ごしていた。
妻のアレフガルドに来たばかりのプレイ中のドラクエ3HD2Dを起動したままで。(ラーミヤがもっさりし過ぎて数日やめなかったらクリア出来ていただろうか？)
世間は長い連休だったようだが、その休みが明けた頃、妻との意思疎通が急にできなくなった。
がんが脳に転移して、その症状が出たのだろう。
それ以降は水分補給も難しくなり、弱っていく妻を見守るしかなかった。
1日に数秒だけ、言葉を理解しているように見える瞬間があるが、意識が覚醒するたびに「体が痛い」「苦しい」という訴えが繰り返される日々だった。
最後に妻が口にした食事は冷凍の果物だった。意思疎通があやふやな状態でも少しだけ食べることができたのだ。
水はもう飲めなくなっていたが、氷や冷凍果物はなんとか口にできた。
氷を口に含ませながら、「これで水分補給ができるね」と話していたことを思い出す。
その夜、冷凍みかんと冷凍イチゴを用意すると、妻は「おいちい、おいちい」と嬉しそうに食べていた。
「ごちそうさま、もういい」と言うので冷凍庫に片付けたが、戻ってくると妻は手をテーブルに置き、「もうない、残念。もっと食べたい。残念」と哀しそうにつぶやいた。
「まだまだあるよ、食べる？」と聞くと、妻は「もっと食べたい。眠い。1時間後に食べる。起こして」と言って眠りについた。
しかし、1時間後に起こした時には意識が朦朧としており、氷を食べるか尋ねると「食べたい」と答えたものの、嚥下が難しくなっていたため、すぐに口から取り出した。それ以来、意識がはっきりすることはなかった。
今思い出しても悲しくなる。すぐに果物を出していっぱい食べたと言わせるべきだった。今も冷凍庫の中にたくさん残っているというのに…。
その後の日々では、意識が覚醒するたびに体の痛みを訴える妻に麻薬を追加投与する生活が続いた。機械のボタンを押せば投与できるのだ。
さらに、痰が詰まる苦しみが加わり、ひどくなった時に看護師を呼んで吸引器で対応してもらったが、妻はそれをとても嫌がった。苦しいし気持ち悪いし辛いと言うのを前に入院した時に聞いていたので良く分かるが、それでも少しでも痰を取り除くしかなく、その間、妻の苦しむ表情を見るのがつらかった。
そんな日々でも、一日の中でほんの数秒でも、言葉を理解して反応してくれる瞬間があったことは、ささやかな救いだった。
そんな日々に何もできない自分が悔しくて、泣きながら「苦しませてごめん」と謝るしかなかった。
それに「愛してるよ」「大好きだよ」と元気なうちに最も伝えるべきだったと後悔した。
麻薬の効果が十分ではなく、体の痛みを完全にコントロールできない中、昼夜を問わず追加投与する日々が続き、自分もほとんど寝られなかった。
心身ともに追い詰められる中で、先日、点滴で眠らせるような薬を追加することになり、ようやく妻は安らかに眠れるようになった。
その穏やかに眠る姿を見て、久しぶりに自分も体を休めることができた。
妻の脈は次第に弱くなっていき、今日か明日にも…と医師から告げられた。
子供はおらず妻が居るからと生きてきた数十年。自分はこれからどう生きたものかな。
よく分からないや。
疲れてしまったのでここまで。
他に、家族に容体を伝えたこと、妻の友人に伝えたがちょっと迷惑な反応で心労が溜まったこと。看護師さんの何気ない言葉が妻をひどく悲しませたこと。終活の準備が全然出来ていないことなどを書くつもりだった。
元気や機会があれば書くかもしれない。
長文書ける人ってすごいな。
追記:
みなさん、本当にありがとうございました。
https://anond.hatelabo.jp/20250117215558
追記:
2024-11-06
■食事
「ひと口30回噛んで、美味しく楽しく頂きましょう」と学校で聞いたことがある人が多いと思うのだが、結構過酷じゃないか？言ってることが。ひと口30回噛む、ということがどれだけ難易度が高いことか。
適量の白米を箸で取り、口の中に入れて、ひと噛み、ふた噛みと噛み進めていく。すると、ご噛みほどで「ちょっと嚥下させろ！！嚥下嚥下嚥下！！！」と本能が暴れ出してしまう。「ひと口30回」を実現するには、本能を何とかして抑え込まなければならない。しかし無理に抑え込むと食物が逆流し、「うぷっ」となってしまう可能性がある。これは避けたい。
そうとなれば、やはり高速咀嚼ではないだろうか。1秒間に何度も咀嚼をし、本能が暴れ出す前に30回のノルマを達成するのだ。やはりこれしかないだろう。これならば、確実にノルマも達成できるし、食物の逆流も防げるし一石二鳥である。
これで「ひと口30回噛んで美味しく頂きましょう」は達成できた。しかし、「楽しい」かと言われると、それはどうなんだろうか。高速咀嚼に意識が集中しすぎて、楽しくはないんじゃないか？食事において「楽しい」とは、「触覚、味覚、嗅覚、視覚(聴覚)を活用して、目の前の食べ物を味わうことに意識を使うこと」だとしたら、高速咀嚼は「目の前の食べ物を噛むことに意識を使うこと」だ。うーん、たぶん、楽しくない。それはただひたすら噛んでいるだけだもんな。味は分かるけど、ゆっくり食べるより味が薄く感じそうだ。
2024-10-13
■anond:20241013170755
医療系っぽい人からのXへのポストで時々無意味な治療の話が出るんだけれど、そういうのってまれってこと？
医療的措置をしても本人が苦しむ期間が延びるだけで、やっても復活する可能性はないのに老人にその手の治療をして数か月・数年生かされるみたいな話を見るんだけれど
ああいのはフェイクなんだろうか。それとも、その数か月の延命は安いものなのでどんどんやれって話？
まれだね。逆にまれで珍しい話になっているからバズると言うことになる。今は治る見込みがなく苦しむ場合には、医師から事前に話があって、これ以上延命治療はせずに、終末期医療に移行することを勧められ、それを受け入れる患者と家族が大半。
で、玉木はその延命治療をせずに移行する先である終末期医療を見直すと言うと同時に、尊厳死と言う名の殺人の例外事項を作ると言う。しかもそれでは社会保障費の削減には繋がらない。
あと、延命医療で代表的なものは、胃瘻だよね。
スウェーデンとかだと胃瘻はあり得ない話で、自力で口から食事をとれなくなったら、あとは老衰を待つだけらしいのだが、日本だと胃から無理やり食事を入れる。
もちろん、そうならないためにかの国では老人に嚥下のトレーニングを相当やると聞く。
この話は1990年代に一部で問題視された話が都市伝説みたいに残っているだけ。今ではこんなことは無い。というかそう言うガイドラインになって20年以上たつ。
患者のQOLが向上すると言う時にしか胃瘻はしない。また胃瘻は無理矢理食事を入れている訳ではない。嚥下トレーニングは日本でも徹底的にやる。というか、胃瘻は嚥下トレーニングの補助として行われる。
スウェーデンは例外すぎて（直る病気まで放置する低医療社会で、それ故に経済社会が低迷している）それが理想ではないこと、スタンダードではないこと理解してほしい。
そして、日本は他国の参考になることはあっても、参考にできるような他国が存在しないような状況になっており、比べられる国は存在しない。
若い人が胃瘻をしてでも生きていくはまあわかる。その人たちはそれから回復するかもしれんし、50年以上の時間がある。
平均寿命を超えたような人たちにその手術を1割負担でやるのは何？
状態が改善し、QOLが向上し、回復するから。一割負担にするのは、その人がそれまでの人生で払ってきた社会保険税などよって得られた権利だから。
結果回復しない事もあるが、多くの医療は回復またはQOLが向上する事も目的として行うし、そうでない場合は行ってはいけない…行っても保険が適用されない仕組みになっている。
従って、よく「治療開始から半年で死んだから医療費が無駄だった。半年しかもたないなら安楽死させるべきだった」と言うような理論をみるが、これは結果論に過ぎない。
確実に半年で死ぬ事が分かっていたら治療から看取りに切り替えたし、そう言うガイドラインになっている。
例えば癌などではもう治療が不可能なレベルというのがわかりきっていて、延命ではなく終末期の医療に切り替わっていく。最近癌患者が直前まで元気で働いていて、いきなり亡くなって驚くことがあるだろうが、これは延命治療ではなく苦痛を取り除き、QOL向上をメインとする医療の成果だ。こう言うことが今は可能だ。
しかし、看取りに切り替えなかったのは当時は治療することで回復やQOLの向上が見込めるからだ。
神ではない我々はいつ誰が死ぬかわからなんてわからない。基準に従って全力で治療をする。しかし、死ぬこともある。
■anond:20241013110516
医療系っぽい人からのXへのポストで時々無意味な治療の話が出るんだけれど、そういうのってまれってこと？
医療的措置をしても本人が苦しむ期間が延びるだけで、やっても復活する可能性はないのに老人にその手の治療をして数か月・数年生かされるみたいな話を見るんだけれど、
ああいのはフェイクなんだろうか。それとも、その数か月の延命は安いものなのでどんどんやれって話？
スウェーデンとかだと胃瘻はあり得ない話で、自力で口から食事をとれなくなったら、あとは老衰を待つだけらしいのだが、日本だと胃から無理やり食事を入れる。
もちろん、そうならないためにかの国では老人に嚥下のトレーニングを相当やると聞く。
若い人が胃瘻をしてでも生きていくはまあわかる。その人たちはそれから回復するかもしれんし、50年以上の時間がある。
2024-09-26
■anond:20240925173522
もともと真面目なお父様がセクハラしまくっている姿を見るのは、多かれ少なかれショックだと思います。
（が、こんなセリフがすらっと出てくるぐらいにはあるあるです。）
認知症や、脳神経などの疾患による高次機能障害によって、セクハラの他にも、徘徊、暴言や暴力、
夜間に大声で騒ぐ、などなどの問題行動が出てくることもよくあります。
投薬を増やしたりと頑張っていたのだが、収まる気配はない
この辺りがどの程度「アグレッシブ」に行われたのかわかりませんが、施設での集団生活が続けられない場合、
かと言って他に行くところもなく、やむを得ずに薬剤的に「鎮静」を行うこともあります。
薬にも軽いものから強いものまで色々あり、軽いものでうまく行かない場合には強めの薬を使うこともあります。
ただ、長く使うと副作用で、目に光がなくぼーっとしている、体がうまく動かなくなる、嚥下の働きが落ちる
（誤嚥性肺炎を起こしやすくなる）、転びやすくなる、等々あり、
結果として鎮静しない場合（可能かは別として）よりも寿命が縮んだかもと言えることもあります。
上記副作用の可能性も承知している旨をアピールし（変なアドバイスになりますが、患者の家族が熱心なのは
良いのですが、全部最高の結果にしろというモンスターペイシェントの臭いがすると医師は警戒します）、
次に進まないかなあと思った次第です（ある程度の鎮静を是とする前提ではありますが）。
うまくいけば、動けなくなる程でない鎮静で、セクハラがゼロにならなくても施設職員が軽くいなせるぐらいで
生活が送れる様になればよいと思いますが、仰る様に難しいのかも知れません。
実際のところ、精神科の認知症病棟の様なところに入院する場合も同様で、集団生活ができないと
「場合によっては身体拘束することがあります、というか9割がた最終的には身体拘束すると思います」と精神科医には言われている。
この辺りも同じ話なのではと思います。
この話はよくわかりませんでした。私は癌の診療にも携わっていましたが（田舎なので、これ以上治療できない
段階になっても専門の緩和病棟などないので、緩和医療もやります）、認知症でもコミュニケーションが困難でも、
癌性疼痛があれば、表情からでも苦痛の程度を判断して医療用麻薬を使用します。
麻薬でせん妄を引き起こすこともありますが、せん妄も苦痛なので何とかコントロールします。
お父様と皆様にとって良い方向に行くことを願っております。
2024-07-18
■進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
2023-11-24
■水の二次創作
1
彼らは「もうこの地に夜は来ない」という意味の言葉で朝の挨拶を交わしていた。
私がその街に滞在する間、彼らは私と同じ時間に寝て起き、同じ服を着て、同じ食べ物を食べ、同じ腹痛に襲われた。水も私と同じ量を飲み、同じ身長でいようとし続けた。
それは見ず知らずの東洋人である私に対して、彼らが家族のように接した結果だった。それがこの廃墟同然の街を街たらしめる理由であり、彼らにとって家族と呼べるのももはやそのような存在以外になかった。彼らは全員、はじめは私と同じ観光客だった。
ある日、夜中に目が覚めた私は水を飲むために彼らを起こした。最初に起きた二人を連れ添って、私は台所へ向かった。彼らは名前を持たないから、その二人をここでは「赤い男」、「白い男」と呼ぶことにする。由来は伏せる。
私は水を飲んだ。隣に立つ赤い男が水を飲みながらこう言った。
「このまちにはかみがいる」
白い男が続く。
「かみはこのまちと、われわれをつくった」
「なぜおなじようにするのか」
もちろん無駄だった。
「なぜおなじようにするのか」
「なぜおなじようにするのか」
私は性懲りも無くまた尋ねた。
「かみはどこにいるのか」
「かみはどこにいるのか」
「すきま」
赤い男が白い男を驚いたように見た。
2
その街の教会には長い蛇が巻き付いていた。
処刑は日の出と同時に行われる。彼らによって目隠しを付けられ、広場の中央に連行された白い男は、地面から生えた低い棒に手首を拘束されていた。その間一言も発することなく抵抗も命乞いもしなかった白い男は、少し俯いて正座していた。そして罪人と向かい合う位置に教会がある。表情は見えなかったが、白い男の姿は祈っているようにも、一切祈ってなどいないようにも見えた。
次に彼らはどこからともなく大量の水を汲んできた。各々の器に水が注がれ、それを持って広場に出る。彼らは広場の縁に等間隔に並び、円をなして白い男を囲むように立った。私は少し離れた場所で水の入ったボトルを持って座っていた。早朝の空気は冷たく、やや湿っており、絶え間なく弱い風が流れていた。
私は水を飲んだ。彼らも一斉に水に口をつけた。白い男に教会の蛇の口から水が噴射された。私はボトルの水を飲み干した。彼らは器の半分ほどを飲み終えたようだった。白い男の体にまんべんなく水が当たっている。私はじっと広場を見ていた。彼らが水を飲み終えるころ、白い男は動かなくなっていた。
あっという間だった。彼らはずぶ濡れの白い男を抱えて教会の中に入っていったが、まだ太陽は昇りきっていなかった。
しばらく経って赤い男が教会から出てきた。近づいてくる私を認めると赤い男は微笑んだ。私は言った。
「もうこの地に夜は来ない」
赤い男は言った。
「もうこの地に夜は来ない」
それから私たちは短い会話をした。赤い男によると、白い男が教えに反した理由には心当たりがなく、あの処刑法は彼らの宗教にしかない特殊な死因を引き起こすのだという。
3
彼らの宗教については結局わからないままのことが多い。架空の宗教なだけあってその街には聖職者はおらず、教典もなかった。彼らの話から知ることができたのは、儀式を含むいくつかの慣習と断片的な神話のみだった。
その中でも最も多く話をしてくれたのが、街で唯一の老人だった。私は水を飲んでから耳を傾けた。
4
かみのいばしょはだれもしらない。ふたつのたまごがあって、かたほうだけにかみがはいっている。それをわってもかみがでてくることはない。それをたべてもかみのあじがすることはない。にんげんもかたほうのたまごにしかいない。たまごをくべつすることはむずかしい。にわとりのたまごをしっているか？とてもまぎらわしい。それとおなじだ。
ゆうれいはみずのなかにいる。しろいおとこはみずのなかにいる。すべてのしにんはみずのなかにいる。みずはおまえのなかにはいり、かれらはすきまからわれわれをみる。もっとみずをのめ。しにんのすがたがみえるか？みえるはずはない。みずをのぞくとじぶんのすがたがみえるだけだ。ははははは。
このまちのきたにふかいもりがある。つぎのきせつをしっているか？きせつのめぐりかたは、うまれるまえのこどもたちがきめている。このまちでうまれたこどもがすぐにいなくなってしまうのは、おとずれなかったきせつのうらみをかって、そこへとじこめられてしまうからだ。そこでかれらはみずにとけ、つぎのこどもたちはそれをのんでそだつ。するとすききらいのないこどもになるが、それでも50ねんいじょうおとずれていないきせつがある。
5
水。水が飲みたい。私は日本に帰らなければならない。もうこの街での目的は果たしただろう。赤い男はまだ私のベッドで寝ている。ボトルはすでにすべて空だが、喉の渇きを抑えられなかった。私は老人の部屋に向かった。
深夜に一人で外に出るのは初めてだった。老人の部屋へは建物の外壁伝いに少し歩くだけで着く。もちろん老人は眠っていて、床にも壁にも天井にも沢山の水があった。私はほとんど無意識にその中の一つに手を伸ばした。
赤かった。だが私はそれを飲んだ。口の中に水の味がすると、老人が寝返りをうった。次の水も赤かった。今度はひどい味がした。その次の水も赤かったが飲んだ。朝になってから気付いたのだが、このとき私はあまりの喉の渇きに手から出血していたのだった。老人は私が水を嚥下するたびに大きく息を吐いたり、うなされたりした。
また水を飲んだ。確かに幽霊は私を見ていた。ちいさな子どもだった。私が一心不乱に壁や天井から水を取って飲んでいるのを部屋の隅から見つめていた。しかし喉を潤さなければまともに怖がることもできない。
また水を飲んだ。彼らはどこから日本の食材を手に入れたのだろう。また水を飲んだ。彼らはどうして一晩で日本語を話せるようになったのだろう。また水を飲んだ。彼らはいつからこの街でこんなことを続けているのだろう。子どもの幽霊はそのすべての問いに対して明確な答えを返した。老人は眠っていたが、子どもの幽霊の回答に対してはすべて首を振った。
私は太陽が昇る前にありったけの水を持って彼らの街をあとにした。
2023-11-09
■賽の河原
「90代女性、老人ホーム入所中、要介護5の方の発熱で救急要請です」
看護師からの連絡を受け、搬送許可を出した後に大きくため息をついた。
きっと、また、だ。
物言わぬ患者への輸液を処方してから救急外来へと足を運ぶ。この足取りがこんなに重くなったのはいつからだろう。
患者のカルテはもちろんない。せめて理解力のある親族がいればと願いながら、救急車を待った。
「３ヶ月くらい前から食べなくなっていて、でもなんとなく食べそうな雰囲気はあるんですよ。診療所の先生は年だなんていうけど、あの先生は信頼できないから。ほら先月には誕生日のお祝いもしたんですよ！」
主観と客観の区別ができない介護士からの病歴をまとめると、数ヶ月前から原因不明の食思不振があり、嘱託医は老衰、あるいは認知症の末期症状として、看取りが望ましいと判断していた様子だ。今朝から特に症状を伴わない38℃の発熱があったため、嘱託医は呼ばずに救急要請した、と。
「施設ではこういう人は見れないんですよー」
独居の息子がいるが、老人ホームに入所してからは面会に来たのは２回だけ。他の親族はいない。
ああ、また、だ。
ストレッチャーの上で小さく横になり、ただ穏やかに虚空を見つめている老婆に目をやる。認知症になっても礼節が保たれているようだ。それか、身体を動かす力も残っていないのか。
入院前の説明は介護士にはできない。翌々日に病院に来る、と息子と電話で約束をし、入院の準備を進める。
「延命治療はしなくていいです。ただ、できることはやってください。熱があるとつらいので。あと点滴も」
培養結果を待つまでもなく、抗生剤を処方して、救急外来を離れる。あの膿尿だ、見なくてもわかる。
この人は２ヶ月で帰れるだろうか。そんな考えが無駄なことを思い出して、今日のジムでのメニューに意識を変えた。
発熱の原因は尿路感染症からの菌血症であった。食事も水分も取らないのだからトイレも行かない。すると尿で洗い流していた尿道にも細菌が群がる。当然のことだ。
治療自体は難しくないが、尿が少ない以上、再発は火を見るより明らかだ。また起きることをわかって治療をしている。賽の河原みたいだ。一つ積んでは父のため、二つ積んでは母のため。そうして鬼に崩される。
加齢に伴い食事を取らなくなる高齢者は多い。認知症や脳の異常で食欲そのものが湧かないこともあれば、口や喉の筋力低下で嚥下機能が廃絶し、飲み込めない、飲み込むとむせるから食べないということもある。
急性期病院に運ばれた以上、一通りの検査はやるが、治療可能なものは見つからない。萎縮した海馬が認知症であることを裏付けただけだった。
「でも点滴はしてほしいです」
饐えた臭いの息子からは3度同じ言葉が出てきた。下を向き記録をつける看護師と天を仰いだソーシャルワーカーを見て、ICは終わった。
治療の先に何があるのか、輸液の先に何があるのか、医者が決めていい時代は終わった。パターナリズムと非難され、医者は決定権を患者と家族に手放した。だから、何も言わない。言ってはいけないのだ。
「自宅ではみれません。仕事があるので。昼間ひとりにはできませんよ」
食事を取らず、点滴をする患者の退院先は少ない。自宅が無理だと言われると、療養型病院くらいになってしまう。
ああ、また、だ。
また、あの列に一人加わった。
食べるでもなく、看取られるでもなく、見舞われるでもなく、ただベッドに横になり点滴を受ける患者が病床をひとつ埋めた。
手足も曲がり、物言わぬ患者の脇に毎朝赴く。何も起きていないことを確認するために。虚空を見つめていた穏やかな目が自分に刺さるのを感じる。
これは罰なのだろうか。
これは罪なのだろうか。
2023-10-07
■「子供放置禁止」のどこが間違っているんだ？
ガイガーカウンターや消化器持ったロリコンがいつ押しかけてきてもおかしくないんだ。
イソップ童話の読み聞かせだけで「知らない人を家に入れちゃいけません」を教えきれるなんて思うべきじゃないし。
入れた後はもう子供に勝ち目なんてないんだよ。
ベランダからの飛び降り、感電事故、火災、包丁やカッターでの裂傷、熱中症、薬品やビー玉の嚥下、いくらでも危険な事故は起きる。
事故ること自体を全部防ぐのは難しくても大人が近くにいれば確立は1/10ぐらいになる。
事故った後の対処だって大人ならすぐに応急処置、初期消火、１１９番通報などいくらでも手はある。
大人が人生のベテランなのかはともかく、子供は人生のど素人だ。
子供でも考える頭があるのと、頭の中の引き出しにすぐに取り出せる手札が入ってるのはまた別の話なんだよ。
じゃあ解決すべきはそっちだろ。
そしてそれを解決するためには「条例違反になるのでこの会社では働けません」を多くのシングルファーザー・シングルマザーが口にし続けることなんじゃないのか？
「子供を放置することを強要する会社」を排除していく、最終的に目指すゴールは同じだろ？
単に今回は特急券が発行されただけだ。
鈍行に乗ってのんびりが無理になっただけだ。
結局辿り着くべき場所に辿り着くんだよ。
2023-09-21
■【映画】クライムズ・オブ・ザ・フューチャー
映画観に行って寝て帰ってきた
・良いとか悪い以前によくわからないから「お、おう」ってやり過ごす所が多すぎて気づいたら意識が飛んでた
・見たかったもの→白人のシュッとした男性を無機物・有機物で孕ませるの大好き監督による観てて「ハ、ハワワ〜」ってさせられるようなスポンサーの財力を作って作成された濃厚なフェチ動画
・見たもの→主人公おじいさんage会話 ようわからんけど意味深そうな言葉のやりとり
・エイジズムではないけど嚥下機能が難しいくらいご高齢のお爺さまがそこらの美女にモテるわけないだろ…普通に同じ年頃の同じ位の顔面偏差値の男かひとふたまわり年上のお金持ち男性あたりとくっつくだろ…
・いちいち禍々しい家具
・地方の映画館で封切りからどんだけ経っての公開だよこれだから地方の「文化」はよぉ〜とかスネねてたけどこれを公開しようと判断してくれた、それだけで感謝